HÖRSEL Allmänt Det är viktigt att upptäcka hörselskador så tidigt som möjligt. Redan under barnets första levnadsår är det en förutsättning för bästa möjliga samspel mellan barn och vårdare att barnet uppfattar tonlägen i vårdarens röst och själv kan svara med ett normalt joller. Även mycket små barn kan numera få hörselhjälpmedel eller opereras. Alla barn hörselundersöks redan på BB med OAE, men många hörselnedsättningar kommer senare. Det är därför viktigt att vi på BVC vid upprepade tillfällen tar reda på om barnet hör. Följande barn bör remitteras till Hörcentralen Från BB/neonatalavdelning: Inte normala svar på hörselscreening (OAE) Ärftlighet för hörselnedsättning Barn med syndrom kopplade till hörselnedsättning, t ex Downs syndrom har ett eget vårdprogram där hörselkontroller ingår Vissa infektioner under graviditeten, t ex CMV, toxoplasmos, rubella, herpes simplex Barn med missbildningar i huvud/ansikte Missbruk under graviditeten De flesta barn som vårdats länge på neonatalavdelning Från BVC: Föräldrar/vårdnadshavare oroliga för barnets hörsel Försenad talutveckling Ej godkänd BVC-screening (BOEL- eller 4-årstest) Ärftlighet för hörselnedsättning (om inte redan remitterade från BB) Adoptivbarn under 4 års ålder Tänk på att barn med kontaktsvårigheter och andra beteendeproblem kan ha hörselnedsättning! Från läkare ansvarig för barnets nyföddhetsperiod eller senare sjukdom: Barn med syndrom kopplade till hörselnedsättning Neurodegenerativa sjukdomar eller sensoriska motorneuropatier Barn som får kemoterapi enligt särskilt schema (oftast remiss från barnonkolog) Allvarlig postnatal infektion, t ex meningit eller sepsis Skalltrauma med misstänkt hörselnedsättning Komplikationer till otit/otosalpingit 1
Var särskilt uppmärksam på följande barn - Barn som vistas mycket på sjukhus och inte kontrollerats regelbundet på BVC - Barn med handikapp - Invandrarbarn och adoptivbarn från annat land som inte hälsoövervakats lika ofta och även utsatts för större risker Hur bedömer vi hörseln? Hör barnet? Ta för vana att på ett tidigt stadium, redan från 3 månaders ålder, ställa denna enkla fråga: Hör barnet? Svaret ger nyckeln till ett kort samtal om barns joller, barns intresse för språk och hur barnet reagerar för föräldrarnas prat osv. I olika åldrar bör man ställa mera preciserade frågor - se nedan: 2 veckor - 2 månader Slutar barnet suga vid plötsliga ljud eller när någon börjar tala? Tittar upp samtidigt som det suger vid plötsliga ljud? Gråter för plötsliga ljud? Slutar gråta vid tilltal? Är medveten om mammas och pappas röst? Spritter till när någon kommer in i rummet? 3-4 månader Lystrar barnet? Om svaret är ja, hur märker Du det? Känner barnet igen din röst? Jollrar mer och mer och med nya ljud? Tycker barnet om leksaker som piper eller skallrar? Gråter vid plötsliga och starka ljud? 5-6 månader Jollrar med flera ljud, road av sitt språk? Jollrar av glädje när det hör mammas, pappas och syskons röst? Försöker rikta blicken mot nytt ljud eller när någon börjar tala eller sjunga? Försöker prata med den som tar kontakt? 2
8-10 månader, BOEL-prov i Västmanland införde våren 1992 BOEL-provet (Blicken Orienterar Efter Ljud). Det är en särskild metodik för tidig identifiering av hörselskada hos barn. Den är avsedd för hörselundersökning av 8-10 månaders gamla barn och ger dessutom ett visst utfall av barn med kontaktstörning och psykomotorisk retardation. Metoden förutsätter en viss mognad hos barnet (7-10 månader), varför bedömning av kontaktförmågan och den psykomotoriska utvecklingen på ett naturligt sätt byggs in i provet. Idealisk ålder för barnet är 8-10 månader (korrigera för prematuritet). BOEL-provet kan med fördel göras vid ett hembesök eller i en lugn miljö på BVC. OBS! Kalla barnet med hänsyn till sov- och mattider! Screeningprov för bedömning av: a) Hörsel b) Kontakt (blickkontakt, leende m m) c) Finmotorik (gripförmåga) d) Grovmotorik (sittförmåga) Utrustning Låda innehållande: 2 silverklockor 2 silverkulor Greppare Silversnurra Från både klockor och kulor: ljudtryck mindre än 45 db, mätt 20 cm från örat. Frekvens 4 000-12 000 Hz Utförande Undersökaren bör inte ha klocka eller andra smycken som kan fånga barnets uppmärksamhet. Lådan med greppare och snurra ställs öppen och lättåtkomlig men så att barnet inte ser innehållet. OBS! Använd endast de bjällror som finns i lådan och är specialkonstruerade för ändamålet. Andra leksaksljud kan ha för höga decibeltal eller felaktiga frekvenser och är svåra att kalibrera. 1. Börja med en hörselanamnes: - Tycker föräldrarna att barnet hör normalt? - Vänder sig barnet om när någon kommer in i rummet? - Reagerar på telefonsignal, dörrklocka? - Reagerar på röster, musik? - Kan barnet lokalisera varifrån ett ljud kommer? - Börjat jollra med stavelser (t.ex. da-da, ma-ma)? - Pratar med kända personer? 3
2. Barnet placeras i förälderns knä, vänt mot undersökaren. Sjuksköterskan sätter sig på en stol som är lägre än förälderns och nära föräldern och barnet. 3. Fånga barnets blick, etablera en god kontakt. Ta grepparen i ena änden och kontrollera att barnet kan följa föremålet med blicken och med huvudvridning, först horisontellt, sedan vertikalt uppåt och nedåt. Notera barnets ögonställning. 4. Ge barnet grepparen, se att det griper, intresserar sig. Barnet tar ofta grepparen till munnen. 5. Fånga barnets blick, för obemärkt upp båda händerna knutna på var sida cirka 20 cm snett bakom barnets öron (grepparens längd = 20 cm). Få kulan att ljuda kort, en sida i taget, genom en lätt rörelse av pekfingret, ev. genom en stöt från tummen. Upprepa proceduren med andra handens kula, därefter höger respektive vänster hands klocka. OBS! Mellan varje ljudstimulering ska blickkontakten med barnet återknytas. Normalt vänder sig barnet om omedelbart efter ljudet. Det är mycket viktigt att barnet inte ser vad man gör. Särskilt hörselskadade barn lär sig mycket tidigt att med synen observera rörelser och blickar. För att undvika den största felkällan, nämligen att barnet vänder sig efter armrörelsen i stället för efter ljudkällan, ska man hålla kvar armarna i samma läge under provet, d.v.s. inte höja och sänka armarna mellan varje ljudstimuli. Berätta för föräldrarna vad du har undersökt (hör efter om det finns någon hörselnedsättning i släkten. Om så är fallet erbjud remiss till audiologen). Vid avvikelse Om ett barn inte reagerar på punkt 3, 4, och 5 kan man misstänka sen utveckling eller kontaktstörning. Försök relativt snart igen - gärna i hemmet. Om samma resultat, konsultera barnläkare! Om barnet inte uppfattar kulan eller klockan kan detta ha en tillfällig orsak, t.ex. otosalpingit eller svårigheter till koncentration. BOEL-prov bör då göras om inom 14 dagar. Om BOELprovet fortfarande inte är bra trots att barnet verkar hänga med för övrigt - remiss till audiolog. Ange i remissen föräldrarnas uppfattning om barnets hörsel och vad ni funnit vid BOEL-provet. Om barnet inte klarar provet och man får anamnes på dåligt joller eller nästan avsaknad av andra ljud än skrik, sänd remiss till audiolog direkt. Om förälder misstänker hörselnedsättning ska remiss sändas direkt utan att BOEL-provet görs om. Var alltid lyhörd inför föräldrars oro, och erbjud remiss även om BOEL-provet var u a. BOEL-prov ska inte ersätta eller utesluta riskbarnsuppföljning. Barn som flyttar in till länet och inte erbjudits BOEL-prov tidigare ska erbjudas ett hörselprov på Hörcentralen före 1 ½ års ålder. Dokumentera resultatet i BHV-journalen. 4
Föräldrar som misstänker hörselnedsättning hos barn måste tas på största allvar Det finns metoder för hörselmätning för barn i alla åldrar. Det är inte korrekt att avvakta till BOEL-provet eller 4-årsundersökningen om misstanke på hörselnedsättning har uppkommit vid annan ålder. Normalt resultat vid BOEL-prov eller annan hörselkontroll innebär inte någon garanti för att hörseln förblir normal. Flera procent av alla småbarn har under kortare eller längre period hörselnedsättning av s.k. ledningshindertyp i samband med öroninflammationer och öronkatarr, varvid mindre eller större hörselnedsättning kan finnas. Hörselskador på innerörat har ibland en tilltagande utveckling där bestående försämringar kan inträffa när som helst. Alla barn som misstänks ha hörselnedsättning ska omedelbart skickas för undersökning. Detta gäller även barn som klarat screeningundersökningar. 1-4 år Talar barnet? Försenad språkutveckling och försenad talförståelse kan vara ett tecken på hörselnedsättning även om andra orsaker är vanligare (t.ex. allmän eller specifik utvecklingsförsening, bristande stimulans). Barn som kommer till Västmanland efter 4 års ålder och inte har hörseltestats ska testas på BVC. 5
Indikation för remiss till hörselundersökning oberoende av barnets ålder föreligger om: - Du själv, förälder, förskolepersonal eller annan misstänker hörselnedsättning. Detta är inte minst väsentligt under det första levnadsåret. - BOEL-prov inte har utfallit normalt vid två tillfällen. - Försenat joller eller försenad språkutveckling. - Hörselprövning vid 4-6 år inte är normal. - Barn som på något sätt är annorlunda. Många barn med kontaktsvårigheter, beteendeproblem och liknande har visat sig ha en hörselnedsättning. - Misstanke om komplikation till otit/otosalpingit. Hörselprövning vid 4 år Mätmetoden kallas lekaudiometri och utförs på BVC av sjuksköterska. På hörcentralen bestäms den lägsta ljudstyrkan i decibel som barnet kan uppfatta av frekvenserna 250-6 000 Hz. Princip Hörselprövning utförs med en transportabel audiometer med dubbla ljudisolerade hörlurar. För olika tonhöjder (frekvenser) bestämmer man den lägsta ljudstyrka (=decibel) som barnet kan uppfatta. Man behöver dock inte pröva svagare än 20 db. OBS! För att instruera barnet om tekniken lägger man lurarna på bordet. Man kan ställa in ett starkt pip (frekvens 1 000 Hz, 80 db). Barnet ska då samtidigt som det hör pipet flytta en kula så att undersökaren ser att barnet har hört signalen. När man ser att barnet har uppfattat metoden sätts lurarna på och styrkan sänks till 20 db. Varje frekvens prövas två gånger för att man ska vara säker på att barnet verkligen har hört signalen. De frekvenser som undersöks är 250, 500, 1 000, 2 000, 4 000 och 6 000. Resultaten är beroende av bullernivån i undersökningslokalen. Det är också viktigt att man ser till att lurarna sitter perfekt. 6
Bedömning Ett barn med normal hörsel uppfattar 20 db över alla frekvenser. Barn som inte vill medverka eller är mycket osäkra omprövas inom 2-3 månader. I journalen antecknas varför prövningen inte lyckades. BVC har ansvar för att barnet kallas åter. Vid misstänkt hörselnedsättning Barnet undersöks med otoskopi så snart som möjligt för att vaxpropp eller otosalpingit ska upptäckas och vid behov behandlas. Ny hörseltest görs då inom 2-3 månader. Remiss enligt kriterier nedan om även detta test är avvikande. Om normalt status vid otoskopi remiss till Hörcentral enligt kriterierna nedan. Remisskriterier 25 db på minst 2 frekvenser på ett eller båda öronen på frekvenser 500, 1 000, 2 000 eller 3 000 Hz. Dock inte om enbart 25 db bilateralt på 500 Hz. 30 db på en av frekvensen 500, 1 000, 2 000 eller 3 000 Hz. 45 db på en av frekvensen 4 000 eller 6 000 Hz. 7
HANDLÄGGNING AV UTFALL VID HÖRSELSCREENING 4 ÅR PÅ BVC Avvikande resultat på screening ± 40 db Otoskopi Normalt trumhinnestatus Vax, otosalpingit Behandling och uppföljning på FLM Ny screening Screening u a Screening patologisk Remiss till närmaste Hörcentral Utarbetad av Hörcentralen, Centrallasarettet i Västerås 8