Diabetes och alkohol Mikael Lehtihet Alkoholförsäljning Antal patienter, E-E14 Diabetes, Riket, ålder: 0-85+, Slutenvårdsdiagnos Kön 2003 2004 2005 2006 2007 Antal patienter Män 6976 6873 6596 6659 6482 Antal patienter Kvinnor 5926 5703 5128 5177 5095 Antal patienter Båda könen 13527 12902 12576 11836 11577 www.fhi.se 2,75L 26 L 40 L Socialstyrelsens statistikdatabaser 2009-09-04 Antal patienter, F Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade av alkohol, Riket, ålder: 0-85+, slutenvårdsdiagnos Pekka 55 år Kön 2003 2004 2005 2006 2007 Män 473 2 161 639 509 Kvinnor 12685 12556 12284 13279 13298 Båda könen 23158 22766 22445 23918 23807 Inkommer med ambulans, u.d sänkt medvetande. I status somnolent, suspekt svaghet i vä kroppshalva. Temp 35,3, puls 96. Bltr 150/95. Babinskis tecken finns på vä sida. Magerlagd. Ingen känd diabetes. pustar 0 promille B-glukos 1.1 Socialstyrelsens statistik databas 2007-09-04 1
Pekka 55 år Inkommer med ambulans, u.d sänkt medvetande. I status somnolent, suspekt svaghet i vä kroppshalva. Temp 35,3, puls 96. Bltr 150/95. Babinskis tecken finns på vä sida. Magerlagd. Ingen känd diabetes. pustar 0 promille B-glukos 1.1 mm Åtgärd: Får 50 ml 30 % glukos och vaknar till. Får därefter smörgås och mjölk. Läggs på övervak för observation. Efter en timme ser du patienten igen. Babinskis tecken saknas, Ter sig desorienterad till tid och rum. Viss horisontell nystagmus. B- glukos 12 mm Åtgärd:? Tiamin/Tiaminpyrofosfat Tiaminbrist: Accumulering av pyruvat, Ökning av laktat, Ökning av glutamat? Brist på NADPH via minskad HMP-shunt ger: Minskad syntes av FFA, hemolys, minskad uppbyggnad av nukleotider. Minskad detoxifieringsförmåga via cytocrom P450 Minskad syntes av Ach Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) Alkoholinducerad hypoglykemi Wernickes syndrom: Global konfusion Ataxi Ögonrubbning Hjärtsvikt, neuropati Upprepade perioder med Wernickes syndrom kan ge Korsakoffs syndrom: Progredierande demens Polyneuropati Antal patienter, E51 Tiaminbrist, Riket, ålder: 0-85+, slutenvårdsdiagnos 2006 2007 Män 27 30 Kvinnor 19 13 Uppträder oftast 1-2 dygn efter alkoholförtäring Neuroglukopen dominans Vanligast hos medelålders, magra Obesa oftast resistenta Socialstyrelsens statistikdatabaser 2009-09-04, www.internetmedicin.se Kronisk pankreatit Lurig diagnos. Efter års diagnos har 50 % diabetes Efter 25 års diagnos har 75% diabetes. Täta mål. Enzymer innan måltid. Ev tillägg av antidiarroika. Vid diabetes alltid insulinbehandling. Hypoglykemi hur reagerar friska? Glukagon: aktiverar glukoneogenes och glykogenolysen. Adrenalin: (som glukagon) samt direkt hämmande effekt på insulininsöndringen. Kortisol och GH: hämmar glukosutnyttjandet samt verkar glukagonliknande. 2
Hypoglykemi hur reagerar typ 1 diabetiker? Glukagon: ingen större endogen effekt hos typ 1 diabetiker. Adrenalin: Patienter med frekventa hypoglykemier har dåligt svar på adrenalininsöndringen. Cortisol och GH: Vid frekventa hypoglykemier kommer det ändrade cortisolsvaret påverka glukagon och Adrenalininsöndringen Hypoglykemi hur reagerar typ 2 diabetiker? Vid typ 2 diabetes är insulininsöndringen hög vid hypoglykemi. Glukagoninsöndringen och GH insöndringen är reducerad vid hypoglykemi hos typ 2 diabetiker. Metabolism Clinical and Experimental, May 2006, Pages 593-598 Per 26 år Etanolintag prekliniskt Inkommer kl 8 lördagmorgon efter att sambon inte kunnat väcka honom. I ambulansen kallsvettig och komatös. Blodsocker 1,2 mm Anamnestiskt diabetes sedan 15 års ålder. Använder direktverkande insulin till måltiderna samt 30 E Lantus till kvällen. Senaste HbA 1c 45 Kvällen innan druckit ca 25 cl starksprit (0 g alkohol) Glukos 6-P Glukos Fruktos 6-P Fruktos 1, 6-bis-P Glyceraldehyd 3-P 1, 3-bis-fosfoglycerat 3-fosfoglycerat 2-fosfoglycerat PEP pyruvat NADH NAD + NADH NAD + Oxaloacetat Laktat Malat Glukoneogenesen hämmas redan vid 4 mm alkohol = 0.18 1 Am J Physiol 1988;254:175-180 1 NAD + NADH NAD+ NADH Etanol Acetaldehyd Acetat Alkohol-typ 1 diabetes Hur skulle Per göra? A) Reducera insulindoserna? På SÖS akutmottagning bedömdes alkohol stå för ca 16 % av orsaken till hypoglukemi hos typ 1 diabetiker som behövde extern hjälp. B) Fylla på med kolhydrater? C) A+B? 3
40-årig normalviktig man med nyupptäckt diabetes Inremitteras från VC. B-glukos 18 mm, blodgas visar ph 7,4, BE -1, Kalium 5,0. Hb 165, MCV lätt stegrat, Tg 8,3 ASAT 2.25. Uppger måttlig alkoholkonsumtion. Insättes på 2-dos, totalt ca 44 E. Efter 3 månader kan insulinbehandligen utsättas Alkohol-Diabetes-Hyperlipidemi Vanlig orsak till sekundär hypertriglyceridemi. Dålig korrelation mellan triglyceridnivån och alkoholmängd. Alkoholen förbränns i stället för FFA. Triglycerider ackumuleras i levern Höga FFA ger upphov till insulinresistens. Insulinresistensen ger upphov till minskad lipoproteinlipasaktivitet. Normal Type 2 Diabetes Etanolintag praktiskt 14 typ 2 diabetiker fick alkohol motsvarande 12 mm (22 mm= 1 ) Leverns glukosoxidation mätes Alkohol hos icke diabetiker Slutsats: Oförändrad glukosoxidation Diabetes. 1991 Oct;40():1319-27 22g=en starköl 90 g=en flaska vin Diabetes Metab. 2002 Apr;28(2):116-23 Diabetes Metab. 2002 Apr;28(2):116-23 4
Alkohol och diabetes Diabetes Metab. 2002 Apr;28(2):116-23 ~ 23000 tvillingar 20 års uppföljning 5-30 g dagligen hos män och 5-20 g dagligen hos kvinnor gav en något lägre incidens v.s < 5 g dagligen. > 20 g dagligen hos normalviktiga kvinnor gav ökad incidens av typ 2 diabetes. Binge drinking ökar incidensen av typ 2 diabetes. Kan vi rekommendera alkohol som profylax? NNT är hög. Svår balansgång mellan måttlig/hög konsumtion). I ålderskategorin < 40 åå ej visat minskad incidens av diabetes. Konvergerande resultat. Hur skall alkoholen tas? Dagligen? Är det annat i drycken som har effekt? Skillnad mellan akut och kronisk förtäring! Klasseffekter? Diabetes Care, oktober 2003 Profylaktisk behandling Säkert alkoholintag 150 min fysisk aktivitet/v och 7% viktnedgång, NNT=4-8 2 Obesitaskirurgi, NNT= 6 4 Akarbos, NNT=11 5 Metformin, NNT=14 2 ACE/ARB, NNT=42 4 4-7 koppar kaffe, NNT=66 3 Alkohol, NNT=89 1 Pravastatin, NNT=122 4 Kvinnor < 0 g/vecka Män < 150 g/vecka Diabetes 50:2390-2395, 2001 1, N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403 2. JAMA. 2005 Jul 6;294(1):97-4 3. Int J Clin Pract. 2006 May;60(5):590-4 4, Diabetes Care. 1998 Oct;21():1720-5 5. 5
Alkoholmängd i gram i olika drycker Lättöl (2,2%) 330 ml= 5.9 g (25/v resp 16.6/v) Starköl (5,6%) 500 ml = 22.5 g (6.5/v resp 4.3/v) Vin (12,5%) 750 ml = 90 g (1.6/v resp 1) Starksprit (40%) 375 ml= 150 g (1/v resp 0.65/v) Alkohol som energikälla (I) Dryck Lättöl Folköl Starköl Rödvin Vitt vin, torrt Vit vin, halvtorrt Sherry Punsch Likör Starksprit Alkoholfritt vin Mängd (cl) Alkohol (Vol %) 2,2 3,4 5,6 12,5 12 12,5 20 26 24 40 0 Kolhydrat (gram) 4 4 3 2 0 2 30 25 0-1 6 Kalorier (Kcal) 29 38 47 78 67 79 151 260 232 222 22 Kolhydratinnehållet i olika beredningar med samma alkoholmängd (0g) 83 cl vitt vin, torrt = 0 g kolhydrater 25 cl starksprit= 0-2.5 g kolhydrater 80 cl rödvin = 16 g kolhydrater 179 cl starköl = 54 g kolhydrater 38 cl punsch = 115 g kolhydrater 1 sockerbit = 3 g Eva-Marie 55 år (I) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-02. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA 1c 74. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 2011 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen? Eva-Marie 55 år (II) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-02. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA 1c 74. Insatt på Lantus i 2 dos, samt direktverkande efter måltid. Under 2011 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp (vid ett av tillfällena i samband med bilkörning) Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen? Eva-Marie 55 år (III) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-98. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA 1c 8,2. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 06 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp. Vid sista tillfället som var en Fredag blåste patienten 3,1 när hypoglykemin hävts. (uppgav att hon tagit två glas vin till maten) Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen? 6
Alkohol-diabetes körkort Alkohol-diabetes körkort - Efter hypoglykemiorsakad medvetslöshet i trafiken bör en observationstid utan nya sådana episoder ha uppnåtts för att diabetessjukdomen ska anses vara under godtagbar kontroll. För innehav i grupp I bör denna tid uppgå till sex månader. Alkohol-diabetes körkort Återkallelse av körkort 3 Ett körkort skall återkallas: 5. om körkortshavaren på grund av opålitlighet i nykterhetshänseende inte bör ha körkort, (5 kap. 3 5. körkortslagen) 7