Nationella kvalitetsregistret

Nationella kvalitetsregistret för för kärlkirurgi kärlkirurgi

Omslag illustration: Dobbertin illustration, www.erikadobbertin.se, info@erikadobbertin.se Grafisk Form: Ateljen Åtta.45, Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB

Swedvasc s årsrapport 2015 för 2014 års verksamhet Redaktion: Joakim Nordanstig INNEHÅLL Swedvascregistret i god form! Joakim Nordanstig, ordf. 4 Bästa medicinska terapi till kärlkirurgiska patienter A Gottsäter 6 Volymer E Wellander 10 Karotisingrepp Björn Kragsterman 12 Aorta Katarina Björses 16 Benartär Lena Blomgren och Joakim Nordanstig 22 Popliteaaneurysm Joakim Nordanstig, 28 Kärlkirurgiska ingrepp på venerna Lena Blomgren 30 Dialysaccess Birgitta Sigvant och Gunilla Welander DiAD/SNR 32 Landets kärlkirurgiska enheter får koll på läget Joakim Nordanstig 36 Validering Björn Kragsterman 39 Swedvasc och forskning Birgitta Sigvant 40 Patientfall 45 Nya horisonter inom modern bilddiagnostik Pelle Törnqvist och Giasemi Koutouzi 48 Ledningsgruppen i Swedvasc 2014 Joakim Nordanstig (ordförande), Björn Kragsterman (registerhållare) Joachim Starck, Birgitta Sigvant, Katarina Björses, Ann J:son Wigelius, Marlene Hensäter, Lena Blomgren och Erik Wellander. Senior Advisory Board David Bergqvist, Lars Norgren, Thomas Troëng. Bedömargruppen för Swedvasc projekt David Bergqvist, Lars Nordgren, Anders Gottsäter och Birgitta Sigvant. 3

Swedvascregistret i god form! Det nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi är ett av landets äldsta kvalitetsregister. När nu 2014 års verksamhet summeras får man konstatera att gamlingen fortfarande är i god form! I denna årsrapport erbjuds intressant och varierande läsning när det föregående kärlkirurgiska verksamhetsåret nu summeras. Föregående års ansats med ett övergripande tema för rapporten föll väl ut och konceptet återkommer även i år. Årets tema är bästa medicinska terapi, utvalt för att sätta fokus på den medicinska behandlingen som är så viktig för den kärlsjuke patientens prognos. Rapporten inleds med ett mycket läsvärt översiktskapitel i detta ämne skrivet av Doc Anders Gottsäter, överläkare i kärlmedicin i Malmö. Här finns något att lära för alla som i sin vardag vårdar och behandlar patienter med kärlsjukdom! Därefter följer de ämnesspecifika kapitlen och, utöver detaljerade uppgifter om produktion och resultat av genomförda kärlkirurgiska behandlingsåtgärder, så återfinns även här spännande information om sekundärpreventiv medicinsk behandling. I vår nya benartärmodul inmatas uppgifter om medicinsk behandling direkt i registret, men för att kunna belysa frågan kring bästa medicinska terapi även hos patienter med carotis- respektive aortasjukdom så har vi i år, med stöd från Registerservice, även samkört Swedvasc med Socialstyrelsens läkemedelsregister. Uppgifter om förskrivna och uthämtade läkemedel före och efter det kärlkirurgiska ingreppet tjänar i dessa kapitel som ytterligare underlag för kapitelförfattarna. I stort kan man konstatera att förskrivningen av viktiga läkemedel vid kärlsjukdom är hög och ökande i landet, men fortsatt finns troligen utrymme för ytterligare förbättringar. I årets venkapitel presenteras det pågående arbetet med att utveckla en ny registreringsmodul. Vensjukdom är vanligt i befolkningen, men Swedvasc har hittills erbjudit begränsade möjligheter för datainsamling för dessa patienter, en brist vi förhoppningsvis kan råda bot på under senare delen av 2015. Resultatet för dialysaccesskirurgin följs och dokumenteras i Svenskt Njurregister och även i år har vi generöst fått ta del av data för publicering i vår rapport. Årets årsrapport avslutas med ett stimulerande och fantasieggande kapitel om nya horisonter inom modern bilddiagnostik vid kärlsjukdom och är ett resultat av Swedvascs goda samarbete med Seldingersällskapet för vaskulär och interventionell radiologi. Swedvascåret 2014 bjöd på flera höjdpunkter. I början av året genomgick Swedvasc en omfattande validering, utförd av två oberoende internationella observatörer. Swedvasc befanns ha en hög validitet i både extern och intern bemärkelse. Endast tre av över 600 patienter som kontrollerades vid de fem undersökta sjukhusen kunde inte återfinnas i Swedvasc i granskningen som omfattade 36% av samtliga karotisingrepp samt 28% av alla operationer för aortaaneurysm i landet under 2012. Intern validering indikerade en 95-procentig överensstämmelse mellan Swedvasc och journalförda uppgifter. Även data avseeende postoperativa komplikationer överensstämde väl vid jämförelse mellan Swedvasc och sjukhusjournalerna. Ytterligare information om valideringen återfinns längre fram i denna rapport men sammantaget får man konstatera att resultatet var mycket uppmuntrande, och ett väldigt gott betyg åt alla er som matar in uppgifter i Swedvasc! Andra höjdpunkter var införandet av den nya benartärmodulen, där vi nu samlar uppföljningsdata för alla patienter med benartärsjukdom, oavsett var i benets 4

artärträd som behandlingen har ägt rum. Detaljerade uppgifter om kärlförändringarnas svårighetsgrad och komplexitet insamlas för att förbättra case-mix-justeringar i analyser vilket är ytterligare en viktig förbättring. En annan nyhet är att vi samtidigt introducerat ett nytt patientrapporterat utfallsmått för patienter med benartärsjukdom, vår numerärt viktigaste patientgrupp. I ett försök att förbättra informationen till allmänhet och patienter har Swedvasc hemsida uppdaterats och innefattar nu även en sida med information om registret för personer utan fackkunskap i kärlkirurgi (www.ucr.uu.se/ swedvasc). Pågående utvecklingsarbete innefattar ett större projekt för att förbättra användbarheten av registerdata i den kliniska vardagen. Tio kvalitetsmått som brett belyser kvaliteten av den kärlkirurgiska vården i landet har framtagits i detta syfte. Dessa mått införlivas i Swedvasc kommande koll på läget -rapport som Du kan läsa mer om längre fram i denna årsrapport. På forskningssidan gläds vi åt flera publikationer från olika grupper baserat på Swedvascdata. Även såväl nordiskt som internationellt forskningssamarbete har resulterat i viktig ny kunskap där Swedvasc bidragit. Vår hittills största forskningssatsning, en stor registerbaserad randomiserad prövning (SWEDEPAD, www.ucr.uu.se/swedepad) inkluderade de första patienterna i november. Detta uppmärksammades även i riksmedia och studien, som jämför en ny teknik för att genomföra ballongvidgning i benets artärer (s.k. drug-elution-teknologi), med konventionell ballongvidgning, kommer att bli världens största randomiserade kontrollerade prövning av endovaskulär teknologi som någonsin genomförts vid benartärsjukdom. Mer om verksamhetsårets forskningsaktivitet finns att läsa längre fram i denna framställning. Sammantaget får man konstatera att verksamhetsåret 2014 ur ett Swedvascperspektiv varit ett innehållsrikt och ganska framgångsrikt år. En meriterande oberoende validering har återigen bekräftat Swedvasc goda datakvalitet, stora insatser har gjorts för att förbättra såväl inmatningsfunktionalitet som utdatas användbarhet i registret och vi har startat SWEDEPAD världens hittills största pågående studie av endovaskulär behandlingsteknik vid benartärsjukdom. Som nytillträdd ordförande för registret kan man därmed med viss tillförsikt se fram även mot Swedvascåret 2015. Inget av ovanstående hade dock varit möjligt utan plikttroget och uthålligt arbete av alla landets kärlkirurger, interventionsradiologer och övrig personal som bidrar med data till registret, stort tack till Er alla. Det är min förhoppning att vårt pågående arbete med förbättrad användbarhet i den kliniska vardagen kan medföra ett fortsatt stort intresse hos Er alla att bidra till registret! Joakim Nordanstig Ordförande Swedvasc 5

Bästa medicinska terapi till kärlkirurgiska patienter med benartärsjukdom, carotissjukdom eller aortasjukdom ANDERS GOTTSÄTER, docent, överläkare i kärlmedicin, Kärlcentrum, Skånes Universitetssjukhus, 205 02 Malmö anders.gottsater@med.lu.se Swedvascregistrets styrgrupp har i årsrapporten 2015 valt att fokusera på bästa medicinska terapi (BMT) till patienter som behandlats kärlkirurgiskt för artärsjukdom. Kvaliteten på den medicinska terapi som erbjuds denna patientgrupp har under de senaste åren förbättras avsevärt, men utrymme för ytterligare framsteg finns. Förutsättningarna att uppnå detta är goda då BMT-variabler framöver kommer att aktualiseras för alla kollegor som loggar in i Swedvascregistret. Ett par av de punkter som redovisas i registrets kommande koll på läget rapport avspeglar nämligen BMT. BAKGRUND Indikation för medicinsk sekundärprevention föreligger hos alla patienter med etablerad aterosklerossjukdom, inklusive de som aktualiseras hos kärlkirurg för öppen eller endovaskulär kirurgi. Individuell riskfaktorprövning med scoresystem behöver därför inte göras i dessa fall. Detta gäller även patienter med dokumenterad benartärsjukdom, sänkt ABI i frånvaro av symtom. Patienterna bör bli föremål för både icke-farmakologisk och farmakologisk sekundärprevention för att minska risken för framtida ischemiska händelser. Kontraindikationer såsom speciellt blödningsrisk, men även tidigare medicinbiverkningar, kognitiv dysfunktion eller handikapp bör dock alltid vägas in i bedömningen av med vilken intensitet behandlingen ska bedrivas. Trots att de studier på vilka nedanstående rekommendationer baserar sig i mycket måttlig utsträckning har inkluderat patienter över 80 års ålder avstås från att ange åldersgränser i rekommendationerna, rimligare är att bedöma patientens biologiska ålder. LIPIDSÄNKANDE BEHANDLING Patienter med aterosklerotisk sjukdom ska behandlas med statiner. Europeiska riktlinjer avseende patienter med aortaaneurysm rekommenderar statinbehandling även till dessa, även om specifika studier saknas. Förutom LDLsänkande effekt har statinerna flera gynnsamma effekter på kärlväggsfunktionen. Statinbehandling i sekundärprevention leder till cirka 25-30 % minskning av risken för hjärtinfarkt, stroke eller vaskulär död. Hos kärlkirurgiska patienter har statiner även fördelaktiga effekter avseende gångsträcka, graftpatency, postoperativ komplikationsrisk och minskar möjligen även aneurysmexpansion. Både svenska och internationella riktlinjer rekommenderar numera i sekundärprevention LDL-värden under 1,8 mmol/l (tabell 1). För att uppnå detta är det ofta nödvändigt med mer intensiv statinbehandling än sedvanliga simvastatin 40 mg; till exempel atorvastatin 40-80 mg eller rosuvastatin 20-40 mg. Vid intensiv statinbehandling ökar risken för biverkningar, och försiktighet bör iakttas hos patienter med riskfaktorer för statinbiverkningar såsom hög ålder, låg kroppsvikt eller nedsatt lever- eller njurfunktion. Statiner är alltid förstahandsmedel för lipidsänkning i sekundärprevention av kardiovaskulär sjukdom, då övriga grupper av lipidsänkande läkemedel har begränsad eller ingen dokumentation i detta avseende. Vid biverkningar av statinbehandling bör därför i första hand antingen lägsta tolererbara dos av statin titreras fram, eller byte till annan statin eller kombination av låg dos statin med kolesterolabsorptionshämmare eller resin övervägas. 6

BLODTRYCKSSÄNKANDE BEHANDLING Arteriell hypertension definieras som ett blodtryck 140/90 mm Hg. Blodtrycksreduktion för förebyggande av kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom är väl dokumenterad åtminstone upp till 85 års ålder. Ett 20 mm Hg lägre systoliskt blodtryck hos patienter i åldrarna 40 69 år innebär relativa riskreduktioner på 65 70 procent avseende stroke och 54 58 procent avseende ischemisk hjärtsjukdom. Liksom för statinbehandling gäller att behandlingsvinsterna är större ju större bakgrundsrisken är i den behandlade populationen. Både svenska och europeiska behandlingsrekommendationer anger i normalfallet målblodtryck < 140/90 mm Hg, och 140/85 mm Hg vid diabetes (tabell 1). Även patienter med perifer arteriell insufficiens och aneurysmsjukdom ska på grund av sin ökade risk att insjukna i hjärtinfarkt eller stroke blodtrycksbehandlas enligt dessa riktlinjer. Vid aortadissektion är måltrycken t.o.m. lägre; i akutskedet 100-120 mm systoliskt och i kroniskt skede 130/90 mmhg. Hos patienter med symptomgivande carotisstenos och bilaterala carotisstenoser 70 % har kraftig trycksänkning däremot visat sig förenat med ökad strokerisk. Blodtrycket bör därför inte sänkas under 150 mmhg systoliskt i denna grupp. I första hand rekommenderas antingen angiotensin converting enzyme (ACE)-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB), kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiaziddiuretikum. Vid otillräcklig effekt bör ACE-hämmare eller ARB kombineras med kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiaziddiuretikum. Hos de flesta patienter krävs en kombination av flera läkemedel för att uppnå målvärden. Betablockerare är indicerade vid till exempel samtidig ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier, eller som tillägg vid otillräcklig blodtryckssänkande effekt av de tre ovannämnda preparatgrupperna. Betablockad anses också vara förstahandsbehandling för blodtryckssänkning i det akuta skedet av aortadissektion och förordas även i kroniskt skede av dissektionssjukdomen. Claudicatio intermittens utgör ingen kontraindikation mot betablockad, medan underlaget för behandlingsrekommendationer vid kritisk ischemi är bristfälligt. DIABETESBEHANDLING Vid typ 2-diabetes finns övertygande gynnsamma långtidseffekter på mortalitet och hjärtinfarktincidens genom genom intensiv blodsockerkontroll syftande till god metabol kontroll. Svenska riktlinjer för HbA1c-mål vid diabetesbehandling framgår i tabell 1. TROMBOCYTAGGREGATIONSHÄMMARE Effekten av sekundärprofylaktisk behandling med trombocytaggregationshämmare är väl dokumenterad i studier med främst acetylsalicylsyra (ASA), men även av clopidogrel och dipyridamol. Trombocytaggregationshämmare bör därför erbjudas alla patienter med aterosklerossjukdom vilka inte har en kardiell embolikälla (och därmed uppfyller kriterierna för antikoagulantiabehandling), eller ökad blödningsbenägenhet. Undantaget är patienter med icke-symtomgivande benartärsjukdom där behandlingsnytta inte har kunnat dokumenteras. Hos patienter med aneurysmsjukdom utan samtidig symtomgivande ateroskleros finns ej heller övertygande stöd för trombocytaggregationshämmning, men behandlingsprincipens eventuella effekter på aneurysmtillväxt utvärderas för närvarande vetenskapligt. Förstahandsalternativ är ASA i doserna 75 150 mg vilka är lika effektiva som högre doser men medför lägre risk för gastrointestinala biverkningar. Clopidogrel har marginellt bättre effekt än ASA som sekundärprofylax hos patienter med myokardinfarkt, ischemisk stroke eller perifer ateroskleros, men är dyrare varför det inte är förstahandsmedel. Det utgör däremot ett alternativ till ASA vid allergi, samt till kombinationen ASA plus protonpumpshämmare hos patienter som inte tolererar ASA på grund av gastrointestinala biverkningar. Kombinationen ASA+dipyridamol vid cerebrovaskulär sjukdom innebar i ESPRIT-studien minskad risk för 7

vaskulär död, stroke, myokardinfakt eller större blödning jämfört med enbart ASA. Studien var öppen med varierande ASA-doser, men kombinationen av ASA+dipyridamol är ett rekommenderat sekundärprofylaktiskt alternativ efter stroke eller TIA. Clopidogrel ensamt är likvärdigt med denna kombination, och i europeiska rekommendationer förordas efter stroke eller TIA utan kardiell embolikälla antingen kombinationen av ASA (t ex 75 mg x 1) och dipyridamol 200 mg x 2 eller enbart clopidogrel 75 mg x 1 oavsett om patienten insjuknat med eller utan pågående ASA-behandling. Vid stora funktionsbortfall rekommenderas dock enbart ASA. Kombination av ASA och clopidogrel bör däremot undvikas efter ischemisk stroke då den hos dessa patienter innebär ökad blödningsrisk. Denna kombination bör förbehållas speciella patientgrupper med till exempel akut coronart syndrom eller nyligen genomgången arteriell endovaskulär stentning. I den senare situationen bygger behandlingsprinciperna dock på extrapolationer ifrån kardiologiska studier. Kombinationen ASA+clopidogrel har inom kärlkirurgin testats endast efter öppen bypasskirurgi och innebar då inga fördelar jämfört med ASA ensamt annat än i subgruppsanalysanalys av patienter med syntetiska grafter. De nya trombocytaggregationshämmarna som lanserats inom kardiologin är ännu under utvärdering i kärlkirurgiska patientgrupper. I EUCLID studien jämförs effekten av ticagrelor med klopidogrel på patienter med benartärsjukdom, och resultaten förväntas 2016. RÖKSTOPP Rökningens negativa effekter på aterosklerotisk sjukdom gör att råd om rökstopp bör ges till alla rökare. Rökstopp minskar riskerna för aterosklerotiska manifestationer som myokardinfarkt, stroke och symtom från benen redan efter ett till två år, och efter fem till tio år är riskerna endast marginellt förhöjda jämfört med hos icke-rökare. Även aneurysmtillväxt påverkas gynnsamt av rökstopp. Olika former av nikotinersättningsterapi (tuggummin, plåster, nasalspray, inhalatorer och sublinguala tabletter) ökar möjligheten till bestående rökstopp cirka 1,5 till 2 gånger. Det antidepressiva medlet bupropion kan i depåtablettform lindra symtom på nikotinabstinens och vareniklin påverkar även nikotinreceptorerna så att belöningseffekterna av rökning reduceras. ÖVRIGA ICKE-FARMAKOLOGISKA REKOMMENDATIONER Rekommendationer om exempelvis ökad fysisk aktivitet, alkoholvanor och kostråd bör ges till alla patienter med aterosklerotisk kärlsjukdom, anpassade för den enskilda patientens fysiska förutsättningar. Strukturerad regelbunden gångträning bör erbjudas patienter med claudicatio intermittens. SAMMANFATTNING Ett flertal sekundärpreventiva åtgärder bör enligt tabell 2 nedan aktualiseras för alla patienter som skrivs ut efter ett öppet kirurgiskt eller endovaskulärt ingrepp för arteriell kärlsjukdom. Till skillnad från det kärlkirurgiska ingreppet vilket ofta är tänkt som en engångsåtgärd kräver de medicinska behandlingsparametrarna långtidsuppföljning tills vidare, något för vilket svensk kärlsjukvård idag inte alltid har resurser. Det åligger därför utskrivande läkare att med hjälp av adekvata remisser och journalkopior säkerställa att patienten får uppföljande behandling med vetenskapligt väldokumenterade effekter i form av minskad framtida sjuklighet och dödlighet. Vid vilken typ av sjukvårdsinrättning detta sköts bäst kan debatteras, men vi är skyldiga patienten att se till att det sker! Tabell 1. Rekommenderade svenska målnivåer för medicinsk behandling av patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom. Riskfaktorer LDL-kolesterol < 1,8 Blodtryck Hos diabetespatienter Behandlingsmål < 140/90 mmhg HbA1c 52 mmol/mol ( 6,0 %) Blodtryck <140/85 mmhg Tabell 2. Vid utskrivning av patient efter öppen eller endovaskulär kärlkirurgisk åtgärd för artärsjukdom bör behandling av följande sekundärpreventiva parametrar aktualiseras. Lipidsänkande behandling Blodtrycksbehandling Diabetesbehandling Trombocythämmning/antikoagulation Råd om och hjälp till rökstopp 8

REFERENSER Alhadad A, Wictorsson C, Lindblad B, Gottsäter A. Medical risk factor treatment in peripheral artery diseases - need for further improvement. Int Angiol 2013;32:332-8. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849 60. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;24(5). Belch JJ, Dormandy J, Biasi GM, et al. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825-33, 833 CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329 39. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. The Task Force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. Eur Heart J 2014;35:2873-926. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227-76. Gottsäter A, Björck M. Aterosklerotisk kärlsjukdom. I: Jeppsson B, Nordenström J, Sund M, Naredi P (red). Kirurgi, 4:e upplagan. Studentlitteratur, Lund in press 2015. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-219. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:S1-S58. Perk J, DeBacker G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012;33:1635-1701. Rothwell PM, Howard SC, Spence JD, et al for the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke 2003;34:2583-90. The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ES- PRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665 73. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457 507. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837 53. 9

Volymer ERIK WELLANDER KOMMENTARER TILL TOTALTABELLEN Fortsatt tendens till sjunkande totalantal när det gäller ingrepp i SWEDVASC, men i år är minskningen bara 3,5 %. Antalet operationer för AAA sjunker, men bara med 2-3 %, medan däremot carotis ligger helt oförändrat med ca 950 operationer. Infrainguinal, som vi i år har slagit ihop med BAS, där den senare står för nästan hela volymen visar en minskning avseende öppen kirurgi på drygt 10 %, medan den endovaskulära delen stiger kraftigt med 28 %. Även hybridoperationerna, även om de fortfarande är antalsmässigt få, har stigit kraftigt med 38 %. Detta motsvarar väl Swedvasc 2014 Thorakal öppen Thorakal endo Thorakal hybrid AAA öppen AAA endo Carotis öppen Carotis endo Övrig artär öppen Övrig artär endo Övrig artär hybrid Reop öppen Reop endo Karolinska Universitetssjukhuset 5 21 2 35 70 71 4 55 14 103 28 87 Skånes universitetssjukhus. 64. 2 71 84 11 16 26 54 9 71 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2 19 4 55 66 87 2 91 6 32 27 23 Universitetssjukhuset i Linköping. 25 3 25 52 41 2 17 6 54 5 55 Norrlands universitetsjukhus 4 3. 52 25 114. 26 3 40 3 15 Akademiska sjukhuset. 32 6 13 22 40 2 53 3 20 21 31 Universitetsjukhuset Örebro. 12. 1 43 18. 13 8 19 9 27 Södersjukhuset. 10. 35 58 92 11 40 6 29 21 47 Centralsjukhuset i Karlstad... 24 18 32. 17 6 19 13 3 Västmanlands sjukhus Västerås. 1. 28 31 36. 18 3 29 18 38 Norra Älvsborgs länssjukhus... 27 27.. 24 1 39 10 52 Helsingborgs lasarett 1.. 5 36 36 7 15 3 24 9 36 Länssjukhuset Ryhov Jönköping... 23 11 41. 16 2 25 2 11 Mälarsjukhuset Eskilstuna. 1. 12 19 23. 11 2 15 7 9 Falu lasarett... 30 21 40. 19 3 29 3 9 Sjukhuset i Gävle... 21 15 40. 12 7 18 2 10 Sunderby sjukhus... 37 2.. 3 4 22 2 23 Södra Älvsborgs Sjukhus... 20 8 31. 10. 10 10 15 Skaraborgssjukhus Skövde... 3 16.. 39 2 8 6 19 Länssjukhuset i Kalmar... 4 15 31. 12 1 20 3 9 Centrallasarettet Växjö... 6 21 14. 19 1 27 3 16 Centralsjukhuset Kristianstad. 2. 12 6 24. 6 1 30 3 11 Hallands sjukhus Halmstad... 8. 6. 1. 12 2 9 Sundsvalls sjukhus... 36 11.. 9 3 6 8 2 Blekingesjukhuset... 5 11 11. 5. 1.. Östersunds sjukhus... 22 8.. 2. 9 3 1 Höglandssjukhuset Eksjö... 3 5.. 14. 16 2 4 Västerviks sjukhus... 4... 4 1 3 2 4 Sjukhuset i Hudiksvall... 6... 4. 12 9 1 Värnamo sjukhus....... 2.... Total 12 190 15 554 688 912 39 573 112 725 241 654 10

den allmänna trenden, att vi går mot mer endovaskulär verksamhet jämfört med öppna operationer. Numerärerna i totaltabellen kan skilja sig något från motsvarande siffror i respektive ämnesspecifikt kapitel senare i årsrapporten detta sammanhänger med att vi ställer större krav på kompletta, klarmarkerade operationsregistreringar samt klarmarkerade uppföljningsdata i de ämnesspecifika kapitlen. Totaltabellen avser framför allt att avspegla den totala produktionen av kärlkirurgi i Sverige, accesskirurgin undantagen, och urvalet i registret görs därmed utan krav på klarmarkerade operationsregistreringar eller tillgängliga uppföljningsdata. Reop hybrid Vener öppen Vener endo Vener hybrid Infraing o BAS öppen Infraing o BAS endo Infraing o BAS hybrid BAS Behandlingsförsök-ej revaskulariserad Popliteaaneurysm öppen Popliteaaneurysm endo Popliteaaneurysm hybrid Popliteaaneurysm Behandlingsförsök-ej revaskulariserad Total 2 7 1 20 154 431 15 33 10 1 1. 1170 2 4 5 13 55 277 22 27 6 8 3 1 831 3 1. 2 106 211 10 10 11 1 1 1 771. 2. 2 70 192 19 14 9 5.. 598 1 1 1 8 33 73 5 7 6 2. 1 423 3 10. 30 46 64 14 4 6... 420.... 23 34 10 3 1. 1. 222 4 8 6 14 140 274 10 18 10 1.. 834 3... 63 157 12 15 5... 387 1 1. 5 33 86 21 9 4 1. 1 364... 1 31 140 1 4 2... 359 1. 2 1 38 113 11 4 7 4.. 353 1 1. 1 27 148 4 17 7... 337 1 2. 1 34 145 3 18 7.. 1 311 1... 29 57 5 11 7 1 1 1 267.... 23 97 4 10. 1.. 260.... 27 126 2 2 4 1.. 255... 1 55 66 5 1... 232 1.. 2 23 86 10 5.... 220 2... 21 75 9 4 2 1. 1 210 1.. 1 30 57 5 3 3 1.. 208 3... 26 56 21..... 201.... 25 116 5 13 2 2.. 201.... 37 50 3 9 4 2.. 180.... 12 83 6 16 2 2.. 154.. 1 15 13 63 4 3 4 1.. 149. 2. 2 33 46 7 2 1 1 1. 139... 1 21 49 3 4 2... 98.... 20 23 4 2 4... 85.... 1..... 3 38 39 16 120 1249 3395 245 272 127 36 8 7 11360 11

Karotisingrepp 2014 BJÖRN KRAGSTERMAN Karotisingrepp utförs huvudsakligen för att avlägsna förträngningar i halspulsådern (karotis) i syfte att minska risken för slaganfall. Förträngningen (stenosen) kan leda till bildning av blodproppar som om de lossar och följer blodströmmen upp i hjärnan kan orsakar stopp i mindre pulsådror. En sådan störning i hjärnans cirkulation kan leda till syrebrist/vävnadsdöd och eventuellt neurologiska (övergående eller bestående) symtom. Den huvudsakliga indikationen för ingreppet är symtomgivande stenoser, dvs. tecken på nyligen genomgången proppbildning i form av: 1. övergående förlamning eller talstörning (TIA) 2. övergående blindhet (amaurosis fugax) 3. bestående lindrig förlamning eller talstörning (minor stroke) Den största risken för återinsjuknande finns under de första dagarna efter de första symtomen, så snabb handläggning är av största vikt. Den som har insjuknat skall skyndsamt utredas och om man finner en halspulsåderförträngning skall den åtgärdas snarast (inom 2 veckor enl Socialstyrelsens strokeriktlinjer) för att åstadkomma en meningsfull riskminskning. De patienter som har en karotisstenos som man av olika anledningar hittat utan att den gett symtom, anges som asymtomatiska. Den sammantagna strokeförebyggande vinsten med ingrepp på denna kategori är mindre än på den förra. Nya studier avseende resultat av modern bästa medicinsk behandling gör att de tidigare randomiserade studierna alltmer omvärderas. Viktiga mätvärden for att utvärdera dessa ingrepp är väntetiden från symtomdebut till ingrepp och komplikationsrisken i form av död eller nya slaganfall inom 30 dagar från operationstillfället. PATIENTER OCH METOD Under 2014 har 951 karotisingrepp registrerats komplett i modulen (918 ingrepp 2013). Antalet operationer har således inte sjunkit ytterligare i år, men utveckling de senaste 5 åren har inneburit en minskning på över 10 % (>100 ingrepp) även i gruppen med symtomatiska stenoser. Orsaken till minskningen är inte klarlagd, men liknande trender finns också i andra västerländska länder, och det spekuleras över om det kan vara ett resultat av bättre medicinsk behandling. Datakvalitén har åter förbättrats då hela 97 % (854/951) har komplett rapporterats och klarmarkerats 30 dagar postoperativt, vilket är en klar förbättring mot förra året (2013 hade man vid datauttaget för förra årsrapporten endast 93% klarmarkerade, men glädjande har det efterhand till årets uttag stigit till snygga 99 %). Indikation Andelen som behandlas för symtomgivande stenos är liknande som förra året och utgör 90 % (854/951) av alla karotisingrepp (89 % 2013). Dessa siffror är motsvarande de nivåer som var innan 2003, då de randomiserade studierna av asymtomatisk indikation började implementeras. Andelen med asymtomatisk stenos var som mest ca 28% år 2006. 10,2% 89,8% Figur 1: Indikation för karotisingrepp 2014 Indikation Asymptomatisk Symptomgivande Riskfaktorer Av de behandlade var 69% av män (67% 2013) och medianåldern var liksom de senaste åren 72 år. Komorbiditet redovisas i tabell 1. 12

Tabell 1. Registrerad komorbiditet för åren 2013 och 2014 Resultat Diabetes n(%) 2013 2014 Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Diabetes n(%) Hypertoni n(%) Kardiell riskfaktor n(%) Ja 179 (19) 761 (83) 251 (27) 212 (22) 753 (79) 283 (30) Nej 735 (80) 150 (16) 652 (71) 734 (77) 183 (19) 655 (69) Vej ej 4 (0.4) 7 (0.8) 15 (1.6) 5 (0.5) 15 (1.6) 13 (1.4) Procent (%) beräknas som (n/n)* 100 där N=Antal opererade patienter, 2013 N=963 och 2014 N=913 Mycket glädjande är den även i år påtagligt förbättrade registreringen av riskfaktorer, där det bara är enstaka saknade/vet ej jämfört med tidigare år oftast >10 % (12-13 % 2012 ). Störst andel med missing value har generellt varit registreringen av rökvanor, men även om denna är bättre de senaste åren (tabell 2) så finns här klara möjligheter till ökat intresse av denna viktiga faktor för kvalitetsarbete kring kärlpatienten. RESULTAT Tid från symtom till ingrepp Mediantiden i riket från alarmsymtom, dvs de symtom som gör att patienten söker sjukvård, till operation har nu planat ut på 7 dagar efter flera år av allt kortare väntetider (7 dagar även 2012-2013). Sedan några år har även andelen åtgärdade inom 14 dagar redovisats, men även i detta samma som förra året med 81% av de med symtomgivande stenos som är opererade inom 2v (SoS rekommenderade tidsgränsen - 81% 2013). Det är vid internationellt jämförelse ett väldigt bra resultat, men spridningen mellan sjukhusen är fortfarande relativt stor (figur 3). Tabell 2. Registrerade rökvanor för åren 2013 och 2014 Rökning vid operationstillfället? 2013 Operationsmetod Som de senaste åren står konventionell karotisendartärektomi (CEA) för majoriteten av ingreppen, medan man använder eversionstekniken (EEA) i en knapp fjärdedel av ingreppen (figur 2). Ytterligare en minskning ses på andelen patienter som behandlades med karotisstent (CAS) med i år endast 4,1% (39/951), vilket är en lite lägre nivå än de senaste åren (6,4 % år 2010, 5,2 % år 2011, 5,9 % 2012 och 4,4 % 2013). 24% 4% 1,2% 71% n(%) Figur 1: Fördelning på typ av ingrepp (%), 2014 Typ av ingrepp Annat ingrepp Eversions TEA Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2013 N=963 och 2014 N=913 2014 n(%) Aldrig rökt 200 (22) 179 (19) Slutat röka 411 (45) 417 (44) Röker 196 (21) 221 (23) Vet ej 111 (12) 133 (14) Registrering saknas 1 (0.1) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där N=Antal opererade patienter, 2013 N=963 och 2014 N=913 Endovasculärt ingrepp Konventionell TEA Riket 801 (81 %) Akademiska Sjukhuset Uppsala 35 (71 %) Blekingesjukhuset 11 (73 %) Centrallasarettet i Växjö 14 (64 %) Centralsjukhuset Kristianstad 24 (88 %) Centralsjukhuset i Karlstad 32 (88 %) Falu lasarett 35 (94 %) Halmstads Länssjukhus 6 (83 %) Helsingborgs lasarett 30 (83 %) Karolinska universitetssjukhuset 69 (86 %) Länssjukhuset Ryhov Jönköping 36 (81 %) Kalmar lasarett länssjukhuset 28 (71 %) Mälarsjukhuset Eskilstuna 21 (90 %) Norrlands universitetssjukhus 98 (85 %) Sahlgrenska universitetssjukhuset 41 (93 %) Sjukhuset i Gävle 38 (71 %) Skånes universitetssjukhus 89 (66 %) Södersjukhuset 81 (85 %) Södra Älvsborgs sjukhus 31 (90 %) Universitetssjukhuset Örebro 16 (88 %) Linköping - univer. regionsjukhus 40 (88 %) Västmanlands sjukhus Västerås 20 (80 %) 0 5 10 15 20 25 Väntetid från alarmsymptom till operation vid symptomgivande förträngning av halspulsådern per sjukhus n (%) n=antal operationer per sjukhus, %=andel operationer som sker inom 14 dgr från alarmsymptom Antal dagar från alarmsymptom till operation, Median (Q1, Q3) 13

Komplikationsfrekvens I tabell 3 redovisas olika kombinerade komplikationsutfall avseende slaganfall (lindriga/invalidiserande) och/eller död inom 30 dagar: A) Antal reg ingrepp i karotismodulen 2014 (med svenskt personnummer). B) Alla med slaganfall (ipsi- och kontralaterala) och/eller död under 2014. C) Komplikationsfrekvensen (alla slaganfall/död) på de senaste 50 ingreppen* Mortalitetssiffror hämtas ur befolkningsregistret och utgör således robusta och tillförlitliga data. *som ett mått för att minska effekter relaterat till antal ingrepp under året. Sjukhus A. Antal utförda ingrepp B. Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) C. Senaste 50 operationerna Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%) Akademiska sjukhuset 41 2 (4.9) 2 (4.0) Blekingesjukhuset 11 0 (0) 1 (2.0) Centrallasarettet Växjö 14 0 (0) 4 (8.0) Centralsjukhuset Kristianstad 24 0 (0) 1 (2.0) Centralsjukhuset i Karlstad 32 0 (0) 0 (0) Falu lasarett 40 5 (13) 5 (10) Hallands sjukhus Halmstad 6 0 (0) 3 (6.0) Helsingborgs lasarett 43 0 (0) 0 (0) Karolinska Universitetssjukhuset 72 2 (2.8) 2 (4.0) Länssjukhuset Ryhov Jönköping 41 1 (2.4) 1 (2.0) Länssjukhuset i Kalmar 31 0 (0) 0 (0) Mälarsjukhuset Eskilstuna 23 1 (4.3) 1 (2.0) Norrlands universitetsjukhus 114 2 (1.8) 0 (0) Sahlgrenska Universitetssjukhuset 89 2 (2.2) 1 (2.0) Sjukhuset i Gävle 40 2 (5.0) 4 (8.0) Skånes universitetssjukhus 95 3 (3.2) 0 (0) Södersjukhuset 101 2 (2.0) 0 (0) Södra Älvsborgs Sjukhus 31 0 (0) 0 (0) Universitetsjukhuset Örebro 18 1 (5.6) 3 (6.0) Universitetssjukhuset i Linköping 43 1 (2.3) 1 (2.0) Västmanlands sjukhus Västerås 36 0 (0) 1 (2.0) Totalt 945 24 (2.5) 36 (3.3) Tabell 3: Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. N=Antal utförda ingrepp, N=910 st. B-Andel (%) beräknas som (n/n)*100. C-Andel (%) beräknas som (n/50)*100 förutom % av totala som beräknas som (n/antal sjukhus med fler än 50 ingrepp*50)*100 NA=Not applicable, färre än 50 ingrepp har utförts. Komplikationsanalys baserat på indikation asymtomatisk eller symtomatisk stenos respektive av typ av alarmsymtom, med utfall slaganfall (lindriga och invalidiserande) och/eller död visas i figur 4. Fig. 4. Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar Figur 4: Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar. % 3 Andel komplikationer (%) 2 1 0 2,7% 1,0% Asymtomatisk Symtomgivande Preoperativ indikation 14

Vi har i år väldigt låga komplikationstal för båda grupperna av patienter, och då vi också har många klarmarkerade på 30 dagars uppföljning, är det mycket uppmuntrande resultat. Eftersom det ändå rör sig om registerdata går det ju inte att direkt relatera till randomiserade studier men trenden är ändå positiv och de genomförda valideringarna/ monitoreringen stärker resultaten. Årets tema bästa medicinska behandling inom karotiskirurgi Som en del av årets tema har en samkörning med läkemedelsregistret för samtliga patienter i registrerade i karotismodulen 2013 genomförts. Resultaten visas som andelar med behandling för: I) diabetes (po och insulin) gula kolumner (i registret 19 % 2013) II) hypertoni bruna kolumner (i registret 79 % 2013) Dessa som en sorts intern validering av riskfaktorregistreringen. Vidare hur många som har: III) trombocythämmande behandling, blå kolumner IV) statinbehandling, lila kolumner V) Waranbehandling, gråa kolumner Siffror för hur många som hade det före ingreppet respektive vid 1år redovisas på landstingsnivå i tabell 4. 2013 N DMprep Preop DMprep 1år BTprep Preop BTprep 1år ASAprep Preop ASAprep 1år Riket 911 18% 20% 68% 77% 64% 86% 62% 86% 8% 9% Stockholm 167 15% 16% 66% 71% 60% 82% 56% 81% 13% 11% Uppsala 35 23% 17% 83% 86% 77% 71% 66% 66% 9% 17% Södermanland 19 5% 5% 63% 79% 63% 84% 47% 79% 5% 0% Östergötland 44 18% 20% 73% 77% 57% 84% 50% 86% 9% 11% Jönköping 33 12% 18% 55% 82% 55% 94% 48% 82% 3% 0% Kronoberg 18 22% 22% 78% 89% 56% 72% 67% 78% 17% 28% Kalmar 25 4% 8% 64% 60% 72% 96% 68% 88% 0% 0% Blekinge 12 8% 8% 75% 75% 92% 92% 100% 75% 8% 8% Skåne 150 21% 22% 67% 79% 67% 87% 61% 89% 5% 7% Halland 6 0% 0% 83% 83% 67% 67% 50% 83% 0% 0% V Götaland 134 18% 20% 69% 75% 58% 89% 60% 90% 9% 9% Värmland 19 5% 5% 47% 84% 84% 95% 68% 89% 0% 0% Örebro 21 33% 33% 57% 81% 71% 95% 62% 86% 5% 0% Västmanland 42 12% 14% 79% 86% 83% 86% 90% 93% 5% 5% Dalarna 52 23% 25% 67% 81% 52% 92% 42% 87% 2% 4% Gävleborg 30 27% 33% 60% 70% 67% 83% 60% 90% 7% 7% Västerbotten 104 21% 24% 67% 76% 63% 83% 76% 87% 15% 19% Statin Preop Statin 1år Waran Preop Waran 1år Figur 4. Andel med förskriven läkemedelsbehandling i Karotismodulen 2013 fördelat på landsting. Preop innebär pågående behandling vid tillfället för inskrivning och 1år innebär behandling vid 1 år efter operation. DMprep=antidiabetesmedicin (tablett/insulin). BTprep=hypertonimedicinering. ASAprep=trombocythämmande medicin. StainPrep=stainbehandling. Waran=Waran. Intressant är den förbättrade medicinska sekundärprofylaxen som ses de preoperativa andelarna (Preop) till andelarna 1 år efter ingreppet (1år), ffa avseende trombocythämning och statinbehandling med 86 % på nationell nivå. Detta är en mycket positiv analys men det varierar en del inom landet - en del landsting har dock ett relativt litet antal patienter och det ger viss osäkerhet i deras resultat. SAMMANFATTNING Karotiskirurgin visar 2014 en ganska stabil nivå jämfört förra året, både av antalet opererade för symtomgivande stenos samt väntetiden till åtgärd. Komplikationssiffrorna var förra året 2,7 % hos de med symtomgivande stenoser, vilket är en mycket positiv utveckling, samtidigt som resultaten också är fortsatt låga för den mindre andel som opererats för en asymtomatisk stenos. Samkörning med läkemedelsregistret visade på god överenstämmelse med riskfaktorerna diabetes och hypertoni samt en glädjande hög andel patienter med sekundärprofylax efter 1år med 86 % behandlade med trombocyhämning och statiner. 15

Aortaoperationer KATARINA BJÖRSES Operationer på aorta utförs huvudsakligen av tre anledningar: aneurysm, dissektion och trauma, varav aneurysm indikationen är vanligast. Aortareparation pga av trauma förekommer i Sverige i relativt låg frekvens. Idag registreras aortaingrepp i två olika moduler: aorta som innefattar abdominella (infrarenala) aneurysm samt övrig aorta där thorakala, thorakoabdominella och suprarenala aneurysm registeras tillsammans med aortadissektioner och trauma. Isolerade iliakaaneurysm registreras i övrig artär modulen och popliteaaneurysm har sedan ett år tillbaka en egen modul. De abdominella aortaaneurysmen (AAA) är vanligast och har en prevalens i Sverige på 1,5-2 % (65 åriga män). Sjukdomen är vanligare hos män, förekommer sällan före 50 års ålder och har ökande prevalens med stigande ålder. Idag erbjuder samtliga landsting screening för bukaortaaneurysm för män som fyller 65 under kalenderåret. Bland livsstilsfaktorerna är rökning starkt associerad till förekomst av samtliga aortaaneurysm. Aortaaneurym lokaliserade i bröstkorgen och/eller övre delen av buken (thorakala/thorakoabdominella aneurysm) förkommer i mindre utsträckning än AAA. Operation av dessa aneurysm är tekniskt mer krävande då hänsyn måste tas till både avgångarna av halskärlen i arcus och visceralkärlen (kärl till inälvor) i bukaorta. När stora delar av aorta ersätts med konstgjorda material finns det risk för påverkan på cirkulationen i ryggmärgen, som försörjs bla via grenar från interkostalartärer, vilket kan leda till paraplegi. Dissektion av aorta innebär att det uppstår en skada i intiman (innersta lagret i kärlväggen) och kärlväggen splittras. Ett blodflöde uppstår i mellanlagret i kärlväggen (median) och ett dubbellumen uppstår. Den vanligaste orsaken till uppkomst av dissektion är hypertoni, och vanligaste lokalisationen är vid avgången av vänster subklavia, vilket benämns typ-b dissektion. BEHANDLING Operation av aorta kan utföras med endovaskulär teknik (EVAR = EndoVascular Aortic Repair), då kärlet repareras inifrån genom att en eller flera kärlproteser (stentgrafter) förs in över ledare (Seldinger teknik) via ljumskpulsådrorna. Alternativt kan öppen operation utföras då aorta repareras utifrån via snitt i buken eller bröstkorgen och det sjuka partiet ersätts med ett konstgjort material (graft). Halskärl och visceralkärl måste bibehållas eller rekonstrueras oavsett operationsmetod. Vid öppen kirurgi re-implanteras dessa i den konstgjorda aortagraften. Vid endovaskulär behandling används specialgjorda stentgrafter med hål (fenestreringar) för och/eller grenar (branch) till visceralkärlen. Man kan också använda sig av parallella stentgrafter till hals och visceralkärl, sk chimney eller sandwich teknik. Operation utförs för att förhindra aneurysmruptur, vilket är ett tillstånd med hög mortalitet (drygt 80 %). Rupturrisken är högre ju större aneurysmet är, varför diametermåttet på ett asymtomatiskt aneurysm anger operationsindikation. AAA har indikation för åtgärd vid en diameter på 55 mm, då bedöms risken för ruptur vara högre än komplikationsrisken vid elektiv åtgärd. Thorakala/thorakoabdominella aneurysm har en högre komplikationsrisk vid åtgärd och tillåts därför bli större innan åtgärd. Rupturrisken ska naturligtvis alltid vägas mot patientens ko-morbiditet och individuella risk för komplikationer vid åtgärd. Indikationen för behandling av aortadissektioner är också att förhindra ruptur. Aorta vidgar sig ofta vid dissektioner, antingen i akutskedet eller successivt under åren som följer. Förekomst av blod i pleura och smärta trots adekvat blodtrycksänkning kan vara tecken på hotande ruptur och behandlas vanligen. Både aortaaneurysm och dissektion är för det mesta manifestationer av avancerad hjärt-kärlsjukdom i form av ateroskleros (åderförkalkning) och hypertoni. Förutom att överväga operativ behandling bör dessa patienter få bästa medicinska sekundär profylax mot åderförkalkning, 16

behandling mot sin hypertoni samt motiveras till rökstopp. Patienterna bör således behandlas till ett normalt blodtryck på 140/90, samt sättas in på trombocythämning och lipidsänkande preparat. Att registrera komorbiditet hos våra patienter har varit svårt under många år, men under senaste år har detta förbättrats avsevärt. Majoriteten av patienterna med aortaaneurysm/dissektion har hypertoni och är aktiva eller före detta rökare. En tredjedel har också någon hjärtåkomma. Genom utdrag ur SoS register över expedierade läkemedel kan vi se att det sannolikt fortfarande råder en underbehandling av våra patienter gällande lipidsänkade medicin och trombocythämning (Tabell 1). Det förefaller vara en stor spridning över landet hur patienterna får sina mediciner förskrivna. Som kirurger behöver vi ödmjukt inse att även om vi utför stor kirurgi med förhållandevis bra resultat får vi inte glömma bort att ge våra patienter bästa möjliga förutsättningar att fortsätta leva med sin ateroskleros. Tabell 1. Läkemedelsexpediering i Sverige 2012 och 2013 i förhållande till patienter registrerade i aorta modulen i Swedvasc. Skillnaden i totalantal mellan Swedvasc och SoS register beror på registreringar av patienter utan svenskt personnummer. Riskfaktorer enligt Swedvasc 2012 2013 N total =1289 Riket % (min-max sjukhus) N total = 1300 Riket % (min-max sjukhus) Diabetes 12 % (0-25 %)** 13 % (7-23 %)*** Hjärtrisk 37 % (0-67 %)** 35 % (4-53 %)*** Hypertoni 69 % (1-100 %)** 77 % (62-88 %)*** Läkemedels expediering enligt SoS N total =1273 N total = 1293 Samtliga vaskulära lm* Riket % (min-max sjukhus) Riket % (min-max sjukhus) Preop 79 % (55-100 %) 87 % (57-97 %) Postop 86 % (78-100 %) 86 % (71-96 %) Antidiabetika Preop 10 % (0-21 %) 12 % (0-33 %) Postop 11 % (0-24 %) 10 % (0-33 %) Antihypertensiv medicin Preop 60 % (44-74 %) 66 % (29-81 %) Postop 68 % (50-83 %) 64 % (43-82 %) Lipidsänkare Preop 54 % (17-78 %) 66 % (43-87 %) Postop 65 % (31-88 %) 66 % (32-91 %) Trombocyt hämmare Preop 53 % (33-81 %) 60 % (42-88 %) Postop 68 % (44-85 %) 66 % (50-93 %) Preop= 180-1 dag innan op Postop= 180-365 dagar postop * vaskulära läkemedel: ATC koder B01AC04, B01AC22, B01AC06, B01AA03, B01AE, B01AF, C10AA, C10AB, C07, C09A, C09C, C09B, C09D, A108, A10A ** registrerat vet ej 2012: - diabetes 10 % (0-99 %) - hjärtrisk 12 % (0-98 %) - hypertoni 12 % (0-99 %) *** registrerat vet ej 2013: - Diabetes 1,1 % (0-4 %) - Hjärtrisk 3,4 % (0-29 %) - Hypertoni 2,8 % (0-21 %) RESULTATREDOVISNING Modul aorta Över hälften av sjukhusen har 100 % klarmarkerade operations registreringar (tabell 2), 8 sjukhus ligger på > 90 % och endast 5 sjukhus har < 90 % klarmarkerade registreringar. Totalt har registret 96 % klarmarkerade operationsregistreringar år 2014. Demografi: Under åren 2008-2014 har totalt 8664 operationer registrerats i modulen, 83 % av patienterna är män med medelålder 73 år. De kvinnliga patienterna är något äldre: 74 år i medel. Sjutton procent (1464) av patienterna var över 80 år vid operationstillfället, 21 % av den kvinnliga kohorten och 16 % av männen. Andel patienter som är drygt 80 har legat stabilt mellan 16-18 % under åren. År 2014 registrerades 1244 operationer, 213 kvinnor (16 %). Medelåldern detta år var könsneutral: 73 år. Komorbiditet och rökvanor redovisas i tabell 3 och 4. Aneurysmpatologi Andel rupturerade aneurysm var 17 % (216), vilket är den lägsta andel sedan 2008, se stapeldiagram 1. Månne har screeningen gett effekt? Sedan 2010 då screeningvariabeln infördes i registret har 980 screeningupptäckta patienter opererats, förra året var de 255 eller 20 % av 2014 års produktion. De symtomgivande aneurysmen ligger stabilt på 10 % (123), inflammatoriska 2 % (29) och 1 % mykotiska aneurysm (11). Majoriteten (59 %) av de opererade aneurysmen 2014 är i storleksintervallet 55-70 mm, se bild 1. Operation Bild 1. Fördelningen av män och kvinnor i förhållande till registrerad aneurysmdiameter i aortamodulen 2014. Drygt hälften (55 %) av patienterna opererades endovaskulärt. (Fördelning av patienter per sjukhus och operationsmetod ses i tabell 2) Majoriteten av rupturerna opereras öppet, 33 % endovaskulärt. 598 patienter (48 %) fick en aortobiiliakal stentgraft och 344 en rak graft (28 %), 169 (14 %) behandlades med bifurkerat intraabdominellt graft. 17

Reinplantation av njurartärer är registrerat för 24 patienter och motsvarande fenestrerad stentgraft för 42 patienter, och 40 fick grenad stentgraft (iliaca interna). Closure device används i 51 % av EVAR patienterna och fasciasutur i 33 %, resten friläggs i ljumskarna. Tabell 2. Fördelning av operationsmetod och andel klarmarkerade operationer per sjukhus. Sjukhus Primärt öppen n (%) EVAR n (%) Total (%) Klarmarkerade n(%) Akademiska sjukhuset 13 (37) 22 (63) 35 27 (77) Blekingesjukhuset 5 (29) 11 (65) 17 17 (100) Centrallasarettet Växjö 6 (22) 21 (78) 27 26 (96) Centralsjukhuset Kristianstad 12 (67) 6 (33) 18 18 (100) Centralsjukhuset i Karlstad 24 (57) 18 (43) 42 42 (100) Falu lasarett 30 (59) 21 (41) 51 51 (100) Hallands sjukhus Halmstad 8 (100) 0 (0) 8 8 (100) Helsingborgs lasarett 5 (12) 36 (88) 41 40 (98) Höglandssjukhuset 3 (38) 5 (63) 8 6 (75) Karolinska Universitetssjukhuset 35 (33) 70 (67) 105 105 (100) Länssjukhuset Ryhov Jönköping 23 (68) 11 (32) 34 34 (100) Länssjukhuset i Kalmar 4 (21) 15 (79) 19 17 (89) Mälarsjukhuset Eskilstuna 12 (39) 19 (61) 31 31 (100) Norrlands universitetsjukhus 52 (68) 25 (32) 77 77 (100) NÄL 27 (49) 27 (49) 55 55 (100) Sahlgrenska Universitetssjukhuset 55 (45) 66 (55) 121 115 (95) Sjukhuset i Gävle 21 (58) 15 (42) 36 36 (100) Sjukhuset i Hudiksvall 6 (100) 0 (0) 6 6 (100) Skaraborgssjukhus Skövde 3 (16) 16 (84) 19 19 (100) Skånes universitetssjukhus 2 (2.7) 71 (97) 73 68 (93) Sunderby sjukhus 37 (95) 2 (5.1) 39 38 (97) Sundsvalls sjukhus 36 (77) 11 (23) 47 46 (98) Södersjukhuset 35 (38) 58 (62) 93 91 (98) Södra Älvsborgs Sjukhus 20 (71) 8 (29) 28 28 (100) Universitetsjukhuset Örebro 1 (2.3) 43 (98) 44 33 (75) Universitetssjukhuset i Linköping 25 (32) 52 (68) 77 76 (99) Västerviks sjukhus 4 (100) 0 (0) 4 4 (100) Västmanlands sjukhus Västerås 28 (47) 31 (53) 59 59 (100) Östersunds sjukhus 22 (73) 8 (27) 30 17 (57) Totalt 554 (45) 688 (55) 1244 1190 (96) Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n är lika med antal operationer/ operationstyp alt. klarmarkerade operationer och N är lika med totalt antal operationer Komplikationer och mortalitet 24 % har registrerat någon komplikation inom 30 dagar, 24 % av EVAR och 28 % av de öppna operationerna. Komplikationsrisken är högre vid ruptur (47 %), samt ålder över 80 år (28 % år 2014, 35 % i hela modulen). Komplikationerna fördelar sig så här: hjärtinfarkt 1,6 %, njursvikt 4,9 %, multiorgansvikt 2,3 %, IVA vård > 5 dygn 6,6 %, tarmischemi 1,8 %, endoläckage 4,4 %, reoperation för blödning 1,6 %. Mortaliteten vid elektiv kirurgi är fortsatt låg: 1,6 % samt 2,2 % vid 30 resp. 90 dagar. Kvinnor har högre mortalitet: 2,8 % och 3,4 % vid 30 resp. 90 dagar. Motsvarande siffror för män är 1,3 % (30 d) samt 2 % (90 d). Vid ruptur är 30 dagars mortaliteten 21,7 % och vid 90 dagar 26,9 %, kvinnor hade lägre överlevnad också vid ruptur. Sjukhus mortalitet vid elektiv kirurgi och ruptur redovisas i tabell 5 och 6. Ettårsmortaliteten varierar mellan 11-15 % under åren 2008-2013, för subgrupper och jämförelse med övrig aorta se tabell 7. Modul Övrig Aorta I modulen har totalt 975 ingrepp registrerats under 2010-2014, fördelat på 19 center, varav 11 center inte har kommit upp i tio operationer under de fem åren modulen har existerat (bild 2). 70 % av patienterna är män (685) och 7 % (69) är över 80 år. Aneurysm är den främsta indikationen för åtgärd (67 %) följd av dissektion 27 %, och trauma 6 %. Fördelningen mellan indikationerna har varit stabil över åren. Demografi År 2014 registrerades 217 patienter, något färre än 2013 (237). Andel kvinnor var 34 % (73). 21 % av patienterna har diabetes, 18 % lungsjukdom, 36 % hjärtrisk och hypertoni 84 %. Samtliga av dessa riskfaktorer har låga vet ej registreringar (< 10 %). Drygt hälften av patienterna är aktiva eller fd rökare. Andel vet ej ligger på 35 %, varför variabeln är svåranalyserad. Rupturfrekvensen ligger oförändrad jämfört med 2013; 11 % (24). Operationsmetod Majoriteten av patienterna behandlades endovaskulärt (88 %), öppen operation och hybridingrepp stod för 5 resp. 6 %. Modulens konstruktion gör det svårt att exakt veta vilket segment av aorta som behandlats, men utifrån angivet proximalt och distalt segment ser fördelningen ut enl. bild 3, där även indikationen framgår. Isolerade aorta descendens operationer är flest förekommande, följt av thoracoabdomella och juxtarenala ingrepp. Revaskularisering av grenar sker i 54 % av ingreppen, varav olika kombinationer av visceralkärl är vanligast. Täckning eller embolisering av gren sker i 23 %, vänster subclavia vanligast. Resultat 31 % registrerade någon komplikation inom 30 dagar, komplikationerna fördelade sig enligt följande: hjärtinfarkt 1 %, stroke 3 %, postop parapares 3 %, varav 2 % övergående, multiorgansvikt 5 %, IVA vård > 5 d 11 %. 30 och 90 dagars mortalitet redovisas i tabell 8, samt ettårs mortalitet i tabell 7. 18

Tabell 3. Komorbiditet vid inskrivning för åren 2013 och 2014. Resultat Diabetes n (%) 2013 (n=1300) 2014 (n=1244) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) Diabetes n (%) Hypertoni n (%) Kardiell riskfaktor n (%) Ja 173 (13) 1006 (77) 461 (35) 168 (14) 918 (74) 469 (38) Nej 1113 (86) 258 (20) 795 (61) 1061 (85) 280 (23) 731 (59) Vej ej 14 (1.1) 36 (2.8) 44 (3.4) 15 (1.2) 46 (3.7) 44 (3.5) Diagram 1. Andelen registrerade rupturer i aortamodulen under åren 2008-2014. Tabell 4. Rökvanor för åren 2013 och 2014. Röker vid operationstillfället? 2013 (n=1281 (%) 2014 (n=1289 (%) Aldrig rökt 132 (10) 153 (12) Slutat röka 618 (48) 552 (44) Röker 280 (22) 269 (22) Vet ej 270 (21) 270 (22) Registrering saknas Tabell 5. Mortalitet inom 30 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer, för 2014. Totalt 2014 50 senaste ingreppen Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 30 dgr n (%) Död 30 dgr n (%) Död 30 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset 35 5 1 (20.0) 30 0 (0.0) 6 2 (33.3) 44 0 (0.0) Blekingesjukhuset 16* 1 0 (0.0) 15 0 (0.0) 13 5 (38.5) 37 0 (0.0) Centrallasarettet Växjö 27 4 0 (0.0) 23 0 (0.0) 6 1 (16.7) 44 0 (0.0) Centralsjukhuset Kristianstad 18 2 0 (0.0) 16 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 1 (2.6) Centralsjukhuset i Karlstad 42 11 3 (27.3) 31 0 (0.0) 13 3 (23.1) 37 0 (0.0) Falu lasarett 51 9 3 (33.3) 42 1 (2.4) 9 3 (33.3) 41 1 (2.4) Hallands sjukhus Halmstad 8 2 0 (0.0) 6 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 0 (0.0) Helsingborgs lasarett 41 5 0 (0.0) 36 2 (5.6) 7 1 (14.3) 43 2 (4.7) Höglandssjukhuset 8 0 0 (0.0) 8 1 (12.5) 6 0 (0.0) 44 1 (2.3) Karolinska Universitetssjukhuset 104* 21 5 (23.8) 83 3 (3.6) 11 4 (36.4) 39 0 (0.0) Länssjukhuset Ryhov Jönköping 34 3 0 (0.0) 31 0 (0.0) 6 0 (0.0) 44 0 (0.0) Länssjukhuset i Kalmar 19 1 0 (0.0) 18 0 (0.0) 2 0 (0.0) 48 1 (2.1) Mälarsjukhuset Eskilstuna 31 4 1 (25.0) 27 1 (3.7) 4 1 (25.0) 46 3 (6.5) Norrlands universitetsjukhus 76* 11 3 (27.3) 65 1 (1.5) 9 2 (22.2) 41 1 (2.4) Norra Älvsborgs lasarett 54* 5 0 (0.0) 49 1 (2.0) 4 0 (0.0) 46 1 (2.2) Sahlgrenska Universitetssjukhuset 121 36 10 (27.8) 85 1 (1.2) 16 3 (18.8) 34 0 (0.0) Sjukhuset i Gävle 36 5 1 (20.0) 31 0 (0.0) 10 3 (30.0) 40 0 (0.0) Sjukhuset i Hudiksvall 6 1 0 (0.0) 5 0 (0.0) 16 3 (18.8) 34 0 (0.0) Skaraborgssjukhus Skövde 19 2 0 (0.0) 17 0 (0.0) 8 2 (25.0) 42 0 (0.0) Skånes universitetssjukhus 72* 14 0 (0.0) 58 0 (0.0) 7 0 (0.0) 43 0 (0.0) Sunderby sjukhus 39 8 2 (25.0) 31 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 45* 13 5 (38.5) 32 1 (3.1) 14 5 (35.7) 36 1 (2.8) Södersjukhuset 93 18 4 (22.2) 75 2 (2.7) 10 2 (20.0) 40 1 (2.5) Södra Älvsborgs Sjukhus 28 3 2 (66.7) 25 0 (0.0) 5 2 (40.0) 45 0 (0.0) Universitetsjukhuset Örebro 44 6 1 (16.7) 38 1 (2.6) 7 1 (14.3) 43 1 (2.3) Universitetssjukhuset i Linköping 77 9 3 (33.3) 68 1 (1.5) 7 1 (14.3) 43 0 (0.0) Västerviks sjukhus 4 0 0 (0.0) 4 0 (0.0) 11 3 (27.3) 39 0 (0.0) Västmanlands sjukhus Västerås 58* 5 1 (20.0) 53 0 (0.0) 3 0 (0.0) 47 0 (0.0) Östersunds sjukhus 30 7 1 (14.3) 23 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 1 (2.6) Total 1236 211 46 (21.8) 1025 16 (1.6) 247 56 (22.7) 1177 15 (1.3) Död 30 dgr n (%) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus * enhet där n inte stämmer med produktionsrapporten (tabell 2), i de flesta fall pga man har opererat patienter från utlandet. 19

Tabell 6. Mortalitet inom 90 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer, för 2014. Totalt 2014 50 senaste ingreppen Ruptur Ej ruptur Ruptur Ej ruptur Död 90 dgr n (%) Död 90 dgr n (%) Död 90 dgr n (%) N N N N N Akademiska sjukhuset 35 5 1 (20.0) 30 0 (0.0) 6 2 (33.3) 44 0 (0.0) Blekingesjukhuset 16* 1 0 (0.0) 15 0 (0.0) 13 6 (46.2) 37 0 (0.0) Centrallasarettet Växjö 27 4 0 (0.0) 23 0 (0.0) 6 1 (16.7) 44 0 (0.0) Centralsjukhuset Kristianstad 18 2 0 (0.0) 16 1 (6.3) 12 2 (16.7) 38 2 (5.3) Centralsjukhuset i Karlstad 42 11 3 (27.3) 31 1 (3.2) 13 3 (23.1) 37 1 (2.7) Falu lasarett 51 9 3 (33.3) 42 1 (2.4) 9 3 (33.3) 41 1 (2.4) Hallands sjukhus Halmstad 8 2 0 (0.0) 6 0 (0.0) 8 3 (37.5) 42 1 (2.4) Helsingborgs lasarett 41 5 0 (0.0) 36 3 (8.3) 7 1 (14.3) 43 3 (7.0) Höglandssjukhuset 8 0 0 (0.0) 8 1 (12.5) 6 1 (16.7) 44 1 (2.3) Karolinska Universitetssjukhuset 104* 21 6 (28.6) 83 3 (3.6) 11 4 (36.4) 39 0 (0.0) Länssjukhuset Ryhov Jönköping 34 3 0 (0.0) 31 0 (0.0) 6 0 (0.0) 44 0 (0.0) Länssjukhuset i Kalmar 19 1 0 (0.0) 18 0 (0.0) 2 0 (0.0) 48 1 (2.1) Mälarsjukhuset Eskilstuna 31 4 3 (75.0) 27 1 (3.7) 4 3 (75.0) 46 3 (6.5) Norrlands universitetsjukhus 76* 11 4 (36.4) 65 1 (1.5) 9 3 (33.3) 41 1 (2.4) Norra Älvsborgs lasarett 54* 5 0 (0.0) 49 2 (4.1) 4 0 (0.0) 46 2 (4.3) Sahlgrenska Universitetssjukhuset 121 36 13 (36.1) 85 1 (1.2) 16 6 (37.5) 34 0 (0.0) Sjukhuset i Gävle 36 5 1 (20.0) 31 0 (0.0) 10 3 (30.0) 40 0 (0.0) Sjukhuset i Hudiksvall 6 1 0 (0.0) 5 0 (0.0) 16 3 (18.8) 34 1 (2.9) Skaraborgssjukhus Skövde 19 2 0 (0.0) 17 1 (5.9) 8 2 (25.0) 42 1 (2.4) Skånes universitetssjukhus 72* 14 4 (28.6) 58 1 (1.7) 7 2 (28.6) 43 0 (0.0) Sunderby sjukhus 39 8 2 (25.0) 31 0 (0.0) 9 2 (22.2) 41 0 (0.0) Sundsvalls sjukhus 45* 13 5 (38.5) 32 1 (3.1) 14 5 (35.7) 36 1 (2.8) Södersjukhuset 93 18 4 (22.2) 75 2 (2.7) 10 2 (20.0) 40 1 (2.5) Södra Älvsborgs Sjukhus 28 3 2 (66.7) 25 0 (0.0) 5 2 (40.0) 45 0 (0.0) Universitetsjukhuset Örebro 44 6 1 (16.7) 38 2 (5.3) 7 1 (14.3) 43 2 (4.7) Universitetssjukhuset i Linköping 77 9 3 (33.3) 68 1 (1.5) 7 1 (14.3) 43 0 (0.0) Västerviks sjukhus 4 0 0 (0.0) 4 0 (0.0) 11 3 (27.2) 39 0 (0.0) Västmanlands sjukhus Västerås 58* 5 1 (20.0) 53 0 (0.0) 3 0 (0.0) 47 0 (0.0) Östersunds sjukhus 30 7 1 (14.3) 23 0 (0.0) 12 2 (16.7) 38 1 (2.6) Total 1236 211 57 (27.0) 1025 23 (2.2) 247 66 (26.7) 1177 22 (1.9) Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten. Procent (%) beräknas som (n/n)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus * enhet där n inte stämmer med produktionsrapporten (tabell 2), i de flesta fall pga man har opererat patienter från utlandet. Död 90 dgr n (%) (n aorta, n övrig aorta) Modul aorta 2008-2013 n = 7378 Ettårs mortalitet % Modul övrig aorta 2010-2013 n = 738 Man (6141, 527) 12 % 18,6 % Kvinna (1237, 211) 18,3 % 20,9 % 80 år (6139, 686) 10,7 % 18,2 % >80 år (1239, 52) 24,6 % 32,7 % Tabell 7. Ettårs mortalitet för 2014. * variabeln dålig registrerad, i aortamodulen är det 42 saknade registreringar ** variabeln ruptur infördes först 2013 i övrig aortamodulen, data baseras på enbart 116 registreringar. Ruptur* (1592, 21) 36,5 % 33,3 % ** Ej ruptur* (5743, 95) 6,5 % 18,9 % ** Endovaskulärt op (3804,606) 9,4 % 18,0 % Öppen op (3527, 66) 16,8 % 19,7 % Hybrid (-, 66) - 30,3 % Totalt 13 % 19,2 % 20