A N M ÄL A N O M R E G I S T R E R I N G O C H U N D E R L A G F Ö R R I S K K L A S S I F I C E R I N G A V L I V S M E D E L S A N L Ä G G N I N G Anmälan om registrering Observera att anmälan ska inlämnas senast två veckor innan verksamheten startar. Ansökan / anmälan avser Permanent verksamhet, ange planerat startdatum: Tillfällig verksamhet, ange tid: start datum: slut datum: Livsmedelsföretag / sökanden Företagets/sökandens namn (enligt registreringsbevis) Personnummer/organisationsnummer Adress Postnummer Postadress Tel. bostad Telefax Mobiltel. Namn kontaktperson E-postadress Fakturamottagare om annan än innehavaren (c/o, referensnummer eller liknande) Adress Postnummer Postadress Verksamheten Butikens/restaurangens/rörelsens namn Telefon till lokalen Besöksadress Postnummer Postadress Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Fordon, registreringsnummer: Båt Tält / stånd Uppställningsplats(adress) Bakgrundslokal (namn, adress) Hantering i bakgrundslokal (diska, skära, lagra etc) Finns anslutning till: kommunalt avlopp Ja Nej kommunalt vatten Ja Nej fettavskiljare Ja Nej M I L J Ö - O C H H Ä L S O S K Y D D Bygg & Miljö, 801 84 Gävle Besöksadress Förvaltningshuset, Kyrkogatan 22 Tfn 026-17 80 00 (vx), Fax 026-17 83 79 bygg.miljo@gavle.se www.gavle.se
Övrig infromation För att underlätta handläggningen, bifoga gärna: En sammanfattning av verksamhetens egenkontrollprogram. Vid första besöket på din verksamhet kommer bl.a. följande att kontrolleras: Verksamhetens egenkontrollprogram, inklusive dokumentation. Intyg på genomgången utbildning i livsmedelshygien. Lokalens och utrustningens utformning och skick. Exempel på kontakter som ni själva måste ta: Bygglov/Bygganmälan. Tfn 026-17 80 00 (vx). Gästrike Vatten. Tfn 020-37 93 00. Fettavskiljare för avloppet kan krävas. Gästrike Återvinnare. Tfn 026-17 84 15. Frågor gällande hantering av avfall. Köldmediehandläggare. Tfn 026-17 96 01. Om du har luftkonditionering, kylar eller frysar kan köldmedieanmälan krävas. Socialförvaltningen. Tfn 026-17 80 00 (vx). Om du ska servera alkohol krävs tillstånd. Gästrike Räddningstjänst. Tfn 026-17 96 53. Frågor gällande brandskyddet. Sotningsväsendet i Gävle. Tfn 026-62 03 32. Frågor gällande sotningsavtal. Arbetsmiljöverket. Tfn 023-222 69. Frågor gällande arbetsmiljön. Markägare och polisen gällande uppställnings/försäljningsplats. Avgift För anmälan om registrering tas en timmes avgift ut. Årlig avgift faktureras från och med samma år som verksamheten startar. Avgiften bestäms genom en klassificeringsmodell som Livsmedelsverket tagit fram. Vilken avgift du som livsmedelsföretagare ska betala styrs utifrån vilken typ av verksamhet du har och vilka risker som är förknippade med verksamheten. För att Bygg & Miljö ska kunna räkna ut din årliga avgift, fyll i uppgifter om din livsmedelsverksamhet nedan. För aktuell taxa, se www.gavle.se. Underlag för riskklassificering av livsmedelsanläggning Ange det/de alternativ som bäst överensstämmer med anläggningens huvudsakliga inriktning Vid säsongsverksamhet: Driver ni säsongsverksamhet Ja Nej Vid säsongsverksamhet, hur många dagar per år har ni öppet Dagar Typ av verksamhet: Catering av varm mat kall mat Förskola Mottagningskök för färdiglagad varm mat kall mat Skola Fordon Konditori Sushicafé Bageri Restaurang Café Pizzeria Butik med beredning (fyll i uppgifter under B) Gatukök Butik med förpackade livsmedel (fyll i uppgifter under B) Äldreboende Annat:
A. Restauranger, storhushåll, konditorier och caféer Huvudsaklig kundgrupp: Barn under 5 år Vårdtagare inom äldreomsorg/sjukhem Personer i behov av specialkost / allergimat Annan huvudsaklig kundgrupp än de uppräknade Huvudsaklig kundgrupp saknas Övrigt Servering på porslin/diskning av porslin Servering på engångsmaterial Typ av verksamhet: Restauranger, storhushåll, konditorier och caféer Delverksamhet Antal portioner/dag Verksamhetsbeskrivning mindre än 25 portioner Filéskärning/strimling/marinering av rått: 25-250 portioner Kött Fisk Fågel Högrisk 250-2 500 portioner Malning av animaliska produkter 2 500-25 000 portioner Catering av varm mat (transport av varmhållen mat) 25 000-250 000 portioner Beredning av sushi Nedkylning Hantering av opastöriserad mjölk mindre än 25 portioner Endast pannfärdigt: 25-250 portioner Kött Fisk Fågel Mellanrisk 250-2 500 portioner Kokning av potatis/ris/pasta 2 500-25 000 portioner Tillverkning av pastasallad, smörgås/-tårtor, bakelser 25 000-250 000 portioner Skivning skinka/ost Varmhållning Återuppvärmning Gräddning pannkakor/våfflor
mindre än 25 portioner Upptining 25-250 portioner Kylförvaring Låg risk 250-2 500 portioner Försäljning av mjukglass/kulglass 2 500-25 000 portioner 25 000-250 000 portioner mindre än 25 portioner Uppvärmning av fryst färdigmat 25-250 portioner Bakning/deghantering: Mycket låg risk 250-2 500 portioner ex. matbröd, torra kakor Pizzadeg Deg inköpes färdig 2 500-25 000 portioner Försäljning av frysta livsmedel 25 000-250 000 portioner Försäljning av frukt, grönsaker, godis Övrig hantering som inte redovisas ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar B. Butik med försäljning av livsmedel Typ av verksamhet: Butik med försäljning av livsmedel Delverksamhet Årsarbetskrafter Verksamhetsbeskrivning Mindre än 1 Malning av animaliska produkter 1-3 Kryddning/marinering av rått: 4-10 Kött Fisk Fågel Högrisk 11-30 Grillning av ex. kyckling Nedkylning av ex. kyckling Beredning av sushi Hantering av opastöriserad mjölk
Mindre än 1 Varmhållning 1-3 Bakning av konditorivaror (tårtor etc) Mellanrisk 4-10 Tillverkning av pastasallad, smörgås 11-30 Kokning av potatis/ris/pasta Styckning Skivning/packning av rått: Kött Fisk Fågel Korvförsäljning Skivning av skinka/ost Mindre än 1 Försäljning av mjukglass/kulglass 1-3 Försäljning av kylda livsmedel Låg risk 4-10 Upptining 11-30 Mindre än 1 Försäljning av förpackade livsmedel som inte kräver kylförvaring 1-3 Bakning: Mycket låg risk ex. hårt bröd, matbröd, torra kakor 4-10 Försäljning av frukt, grönsaker, godis Endast bake-off 11-30 Uppvärmning av fryst färdigmat för direkt försäljning Försäljning av frysta förpackade livsmedel Övrig hantering som inte redovisas ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar Underskrift: Ort och datum Sökandens underskrift Namnförtydligande Med min underskrift samtycker jag till att mina personuppgifter behandlas enligt personuppgiftslagen, PUL (SFS 1998:204)
2010-01-15