Person-/organisationsnummer Verksamhetens telefonnummer Mobiltelefon. Utdelningsadress (gata, box etc.) Postnummer Ortnamn

Transkript

1 MILJÖ- OCH HÄLSOSKYDDSNÄMNDEN Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av ansvarig förvaltning/nämnd. Anmälan om registrering/ansökan om godkännande av livsmedelsanläggning Uppgifter om anläggningen Företagsnamn (Firma) Anläggningens namn Person-/organisationsnummer Verksamhetens telefonnummer Mobiltelefon Utdelningsadress (gata, box etc.) Postnummer Ortnamn Fakturaadress (gata, box etc.) om ej samma som utdelningsadress Postnummer Ortnamn Besöksadress (gata, box etc.) Postnummer Ortnamn Kontaktperson: (namn) E-postadress, webbsida Verksamheten avser: Ny verksamhet Övertagande av befintlig verksamhet Verksamheten avser att starta den:. Verksamheten avser att avslutas den (endast för tidsbegränsad verksamhet): Fastighetsbeteckning Fastighetsägare (namn/firma) Endast för kommunala förvaltningar i Katrineholms kommun VOF BIF STF Annan Endast för mobil verksamhet Registreringsnummer: Eventuell bakomlokal: Till ansökan ska bifogas: Ifylld blankett som är underlag för riskklassificering Är anmälan/ansökan inte komplett kommer miljö- och hälsoskyddsnämnden begära komplettering. Ofullständiga ansökningshandlingar ökar handläggningstiden. För att ansökan ska behandlas så fort som möjligt är det alltså viktigt att ansökan är komplett. Anmälan/ansökan skickas till Katrineholms kommun, Miljöförvaltningen, Katrineholm i god tid innan ni avser starta verksamheten Underskrift Namnförtydligande Befattning Ort & datum Miljö- och hälsoskyddsnämnden Besöksadress: Vasavägen 16 Miljöförvaltningen Telefon: exp KATRINEHOLM Telefax: miljo.halsoskyddsnamnden@katrineholm.se

2 Underlag för riskklassificering Företagsnamn (Firma) Anläggningens namn Företagsadress Besöksadress Organisationsnummer Ort Fastighetsbeteckning Kontaktperson Restaurang, cafeér, storhushåll, pizzerior, gatukök etc. Antal konsumenter eller portioner per dag < > Butiker, grossister, lager etc. Totalt antal årsarbetskrafter (baserat på heltid) >30 Kött, fågel, äggpackerier, fisk, glass, mjöl etc. Ton utgående produkter per år < > Mjölk och mjölkproduktanläggningar (inklusive osttillverkning) etc. Ton mottagen mjölk per år < > Vattenverk Distribuerat dricksvatten m 3 per år < >

3 Anläggningen skall användas till: Restaurang Pizzeria Café Butik med färdigförpackade livsmedel Bufféservering/självservering Gatukök Storkök i skolor/äldreboende och liknande Bageri/konditori Catering (endast utleverans av mat) Mottagningskök Annan verksamhet:... Personal Hur många arbetar som mest samtidigt i köket: personer Hur många arbetar som mest samtidigt med livsmedelshantering (kock, servitris, diskare, lager etc): personer Vilka typer av råvaror hanteras? KÖTT Malning av rått kött Helfabrikat (färdiglagat) kött Hantering av rått, detaljstyckat kött kommer att filéas, hackas, marineras eller liknande Allt rått kött tas från kyl eller frys och tillagas direkt utan några andra hanteringssteg däremellan (pannfärdigt) Övrigt FISK Rensning och fjällning av fisk Helfabrikat (färdiglagad fisk) Hantering av kyld/fryst rå fisk eller motsvarande kommer att filéas, hackas, marineras eller liknande. All rå fisk tas från kyl eller frys och tillagas direkt utan några andra hanteringssteg däremellan (pannfärdigt) Övrigt SKALDJUR Ska skaldjur (tex räkor) hanteras? Ja, ange eventuell upptiningsmetod..... Hantering av råa skaldjur förekommer inte

4 FÅGEL Plockning och urtagning av fågel Helfabrikat (färdiglagad fågel) Hantering av rå fågel som kommer att filéas, hackas, marineras eller liknande All rå fågel tas från kyl eller frys och tillagas direkt utan några andra hanteringssteg däremellan (pannfärdigt) Övrigt... Vilken typ av livsmedel kommer att hanteras? Smörgåsar, vilken typ?(pålägg, eventuella röror/sallader)... Egentillverkade röror, vilken typ? (t ex rödbetsröra, räkröra).... Sallader, vilken typ? (t ex pastasallad, räksallad)... Kebabkött (här menas kebabspett som värms på särskild kebabgrill) Hamburgare Korv som grillas/kokas/steks Pizza Matlagning från grunden (tillagning av råa livsmedel) Övrigt ange.. Bakning Ingen bakning Endast bake-off Bakning från grunden, ange livsmedelskategori..... Innehåller bakade livsmedel allergener (tex nötter)? allergener:... Separat degrum finns Kommer hantering av livsmedel innefatta något av följande moment? Stekning Fritering Grillning Upptining Varmhållning av livsmedel/maträtter? utrustning... livsmedel/maträtt....

5 Nedkylning av livsmedel/maträtter? utrustning... livsmedel/maträtt.... KALLSKÄNKSHANTERING Beredning av smörgåsar, smörgåstårtor o dylikt. Skivning, skärning, styckning, hackning av köttprodukter (tex rökt skinka) Skivning, skärning, hackning av mjölkprodukter (tex ost) Hantering av helfabrikat av röror? vad:.. Egentillverkning av röror? vad (tex av ägg, majonnäs, räkor, filmjölk etc):..... ROTFRUKTER OCH GRÖNSAKER Hantering av jordiga och otvättade rotfrukter och grönsaker tex potatis eller purjolök. Om ja, vilka?..... Hantering av tvättade och färdigsköljda grönsaker och rotfrukter Hantering av färdigsköljda och färdigskurna rotfrukter och grönsaker från grossist Övriga upplysningar Vattenförsörjning Kommunalt vatten Enskilt vatten Avlopp Kommunalt avlopp Enskilt avlopp Är avloppet anslutet till fettavskiljare? Nej Ja ansvarig När utfördes obligatorisk ventilationskontroll (OVK) senast? datum och vem som utförde kontrollen:.. Avser ni att söka tillstånd för alkoholservering? Nej Ja Tillstånd finns Annat.. Är anmälan/ansökan inte komplett kommer miljö- och hälsoskyddsnämnden begära komplettering. Ofullständiga ansökningshandlingar ökar handläggningstiden. För att ansökan ska behandlas så fort som möjligt är det alltså viktigt att ansökan är komplett.

6 Blankett skickas till Katrineholms kommun, Miljöförvaltningen, Katrineholm i god tid innan ni avser starta verksamheten Underskrift Namnförtydligande Befattning Ort & datum