Ny verksamhet Befintlig verksamhet Avslutande av verksamhet Annat. Bygg- och miljökontoret Miljö- och hälsoskydd

Transkript

1 Administrativa uppgifter 1(8) ANMÄLAN OM MILJÖFARLIG VERKSAMHET - Enligt 9 kap. 6 i miljöbalken samt 10 i miljöprövningsförordningen (2013:251) Anläggning, namn Organisations- eller personnummer Kund-ID för kommunal verksamhet Besöksadress Postadress Utdelningsadress Postadress Telefon (även riktnummer) Telefax (även riktnummer) Telefon mobil E-postadress Fastighetsbeteckning Kontaktperson Telefon (även riktnummer) Telefon mobil Huvudman/Verksamhetsansvarig Adress Postadress Verksamhetskod 1) 1) Enligt miljöprövningsförordningen (2013:251). Anmälan avser Ny verksamhet Befintlig verksamhet Avslutande av verksamhet Annat Beräknat datum för verksamhetsstart Typ av verksamhet (till exempel motorsport eller plastindustri) Ange vilka bilagor som bifogas anmälan Bilaga 1: Ritning över verksamheten Bilaga 2: Situationsplan, karta eller liknande Bilaga 3: Förteckning över råvaror och kemiska produkter som används Bilaga 4: 16 punkters varuinformationsblad (KIFS 1998:8) Bilaga 6: Förteckning över övrigt avfall som uppkommer, eller material som går till återvinning Bilaga 7: VA-ritning Bilaga 8: Redovisning om hur de allmänna hänsynsreglerna iakttas Bilaga 9: Miljökonsekvensbeskrivning (behöver bara lämnas i de fall där tillsynsmyndigheten kräver sådan) Bilaga 5: Förteckning övrigt farligt avfall som uppkommer Bilaga 10: Postadress Besöksadress Telefon E-post Norrköpings kommun Förvaltningshuset Rosen (rådgivning) byggomiljokontoret@norrkoping.se Bygg- och miljökontoret Miljö- och hälsoskydd Trädgårdsgatan (vxl) Telefax Internet Norrköping BMK/MH Version 6, 2014/12

2 Gällande tillstånd eller beslut Ange om det finns befintliga tillstånd eller myndighetsbeslut av betydelse för anmälan. 2(8) Tillstånd eller beslut finns ej Gällande beslut finns. Ange nedan beslutens datum och beslutsmyndighet samt vad beslutet avser.

3 3(8) Verksamhetsbeskrivning Bifoga ritningar över verksamheten i bilaga 1. Ny verksamhet: Ge en orientering av verksamheten och en kort historik där så är tillämpligt. Beskriv i korthet produktionsmetoder (hur anläggningen är utförd, hur den fungerar), produktionskapacitet/producerad mängd, driftförhållanden, energiförbrukning mm. Befintlig verksamhet: Ge en orientering av verksamheten och en kort historik där så är tillämpligt. Beskriv i korthet produktionsmetoder (hur anläggningen är utförd, hur den fungerar), produktionskapacitet/producerad mängd, driftförhållanden, energiförbrukning mm. Ändring av befintlig verksamhet: Beskriv den ändring som anmälan avser och varför ändringen vidtas samt förväntade miljökonsekvenser, negativa och positiva.

4 4(8) Lokalisering Bifoga situationsplan eller karta över området i bilaga 2. Beskriv den närmaste omgivningen. Ange hur området klassas i gällande detaljplan/områdesbestämmelser. Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder och annan störningskänslig verksamhet.

5 Råvaror och kemiska produkter Ange i bilaga 3 namn, sammansättning, mängd per år och användningsområde på råvaror och kemiska produkter som används. På vilket sätt hanteras och förvaras råvaror och kemiska produkter (invallat, tät yta, under tak, påkörningsskyddat)? 5(8) Farligt avfall Ange i bilaga 5 avfallstyp, *) avfallskod, mängd per år, ursprung, transportör och mottagare av det farliga avfall som uppkommer. Vem ansvarar för journalföring enligt 55 avfallsförordningen? På vilket sätt hanteras och förvaras det farliga avfallet? *) Se bilaga till Avfallsförordningen (2011:927).

6 Övrigt avfall Ange i bilaga 6 vilket övrigt avfall som uppkommer, eller sådant material som går till återvinning. Avfall/Material, mängd/år, ursprung. Av vem och på vilket sätt transporteras respektive omhändertas materialet/avfallet? 6(8) Utsläpp till vatten Bifoga ritning över spill- och dagvattennäten i bilaga 7. Om utsläpp till vatten uppkommer ange volym (m³/år), föroreningsinnehåll (bifoga eventuella analysprotokoll), typ och dimension på eventuell reningsanläggning, samt vart vattnet avleds till. Uppkommer, specificera nedan Uppkommer ej Recipient Sanitärt spillvatten Till allmänt (kommunalt) VA-nät Till enskild reningsanläggning Recipient Om enskild reningsanläggning finns, ange typ, dimension, tömningsintervall samt vem som tömmer avskiljaren etc. Dagvatten Takyta, m² Gårdsyta hårdgjord, m² Gårdsyta belagd med asfalt etc, m² Finns oljeavskiljare Ja Nej Recipient Om oljeavskiljare finns, ange typ, dimension och tömningsintervall. Finns provtagningsmöjlighet efter oljeavskiljare? Ja Nej

7 Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Ange luftflöden, föroreningsinnehåll och utsläppspunkter. Beskriv eventuella reningsanläggningar. 7(8) Buller Beskriv möjliga bullerstörningar (transporter, fläktar, maskiner, driftstider) samt eventuella bullerdämpande åtgärder. Andra störningar eller emissioner Redovisa andra eventuellt förekommande eller förväntade störningar från verksamheten, till exempel damm, vibrationer, dålig lukt etc.

8 Kontrollfrågor Beskriv den kontroll av verksamheten som behövs för att förhindra att onödiga störningar uppkommer. Redogör för mätningar, provtagningar, skötselrutiner, journalföring m.m. 8(8) Driftstörningar och haverier Beskriv de rutiner som finns för att förhindra störningar på yttre miljön i händelse av spill eller haverier. De allmänna hänsynsreglerna Redovisa i bilaga 8 hur de allmänna hänsynsreglerna, 2 kap 1-8 miljöbalken iakttas. Underskrift Jag godkänner att mina personuppgifter behandlas för det ändamål som ansökan avser. Ort och datum Verksamhetsansvarig, namnteckning Namnförtydligande Anmälan ska skickas i två exemplar till bygg- och miljökontoret, miljö- och hälsoskydd, Norrköping. Avgift Bygg- och miljökontoret tar ut en avgift för handläggning av anmälan enligt en taxa som fastställts av kommunfullmäktige Information enligt 23 och 24 personuppgiftslagen (1998:204, PuL) De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Norrköpings kommuns administration av miljö- och hälsoskyddsärenden. Uppgifterna registreras i bygg- och miljökontorets datasystem. Personuppgiftsansvarig nämnd är Byggnads- och miljöskyddsnämnden. Enligt 26 PuL har du rätt att efter skriftlig, egenhändigt undertecknad ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt att få uppgiften rättad. Personuppgifter i allmänna handlingar hos kommunen kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen till den som begär det.