Strategier och hjälpmedel som kan förbättra munhälsan hos äldre personer inom äldreomsorg

Examensarbete Kandidatexamen Strategier och hjälpmedel som kan förbättra munhälsan hos äldre personer inom äldreomsorg En litteraturöversikt Strategies and Measures to Improve the Oral Health of Elderly People in Elderly Care A Literature Review Examensarbete nr: Författare: Gulnara Artikulova & Susan Martinez Vasquez Handledare: Ingrid From & Marika Marusarz Examinator: Granskare: Charlotte Hillervik Ämne: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet är att belysa vilka strategier och hjälpmedel som kan förbättra munhälsan hos äldre personer inom äldreomsorg. Metod: En litteraturöversiktsstudie baserad på befintlig kunskap. Studien innefattade 15 artiklar med såväl kvalitativ som kvantitativ ansats och söktes i databaserna Cinahl och Pubmed. Resultat: Resultatet visade att de strategier som framkom till följd av bearbetning av de femton valda vetenskapliga artiklar i denna studie var munvårdsutbildning till vårdgivarna, uppföljning av befintliga rutiner samt införandet av nya rutiner och anpassad kommunikation. Dessa strategier visade sig vara mycket effektiva för förbättrad munhälsa hos vårdtagarna inom äldreomsorg. I studien beskrivs även effekter av användning av hjälpmedel som elektrisk tandborste och munvårdskort. Konklusion: Resultatet visade att bland annat munvårdsutbildning ger ett bättre munvårdsresultat. Nyckelord: Geriatrik, kunskap, munvård, omvårdnad, omvårdnadspersonal. Keywords: Geriatrics, knowledge, nursing, nursing staff, oral care. 2

Innehållsförteckning INTRODUKTION... 4 Äldres munhälsa och dess påverkan på livskvalitet... 4 Riskgrupper och sjukdomar relaterade till munhälsa... 5 Konsekvenser på grund av dålig munhygien... 6 Orsaker till dålig munvård och etiska aspekter... 6 Sjuksköterskans ansvar för munhälsa och munvård... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 Frågeställningar... 9 Definition av begrepp... 9 METOD... 9 Design... 9 Urval av litteratur... 9 Värdering av artiklarnas kvalitet... 10 Tillvägagångssätt... 10 Analys... 10 Forskningsetiska aspekter... 11 RESULTAT... 11 Vikten av munvårdsutbildning till vårdgivarna... 11 Vikten av rutiner och ansvarsfördelning... 14 Vikten av anpassad kommunikation och bemötande... 15 Hjälpmedel som kan förbättra munhälsan... 16 DISKUSSION... 16 Sammanfattning av huvudresultaten... 16 Resultatdiskussion... 17 Metoddiskussion... 20 Slutsats... 21 Förlag till vidare forskning... 22 REFERENSLISTA... 23 BILAGOR... 27 Bilaga I... 27 Bilaga II... 28 Tabell 1.... 29 Tabell 2... 30 3

INTRODUKTION Antalet äldre i Sverige ökar. År 2009 fanns det 1,6 miljoner personer som var över 65 år, vilket är 18 % av befolkningen (Statistiska centralbyrån, 2009). Många äldre personer klarar inte av att sköta sin egen hygien och behöver hjälp i form av stöd från omvårdnadspersonal (Andersson, 2009a). På grund av omfattande dagliga problem kan dessa behov oftast inte tillfredsställas i hemmiljön och därför flyttar många till särskilda boenden (Andersson, 2006a). Munvård ingår i det dagliga omvårdnadsarbetet inom äldreomsorgen och är en av de viktigaste förutsättningarna för ökad livskvalitet och välbefinnandet (Huff, Kinion, Kendra & Klecan, 2006). Många äldre behöver hjälp med tandborstning och rengöring av munhålan på grund av minskning av kognitiva och/eller nedsatta fysiska förmågor. Dålig munstatus innebär ökad risk för sjukdomar som aspirationspneumoni och kan vara livsfarliga för äldre med dåligt immunförsvar (Klinge, 2010 s. 73-92). Trots vikten av god munvård försummas den ofta eller utförs på otillfredsställande sätt. Äldres munhälsa och dess påverkan på livskvalitet Alla människor åldras med tiden, de fysiska och psykiska egenskaperna försämras. Det är något som inte kan påverkas eller undvikas. Med stigande ålder utsätts kroppen för olika påfrestningar, huden tappar sin elasticitet, leder blir stela och munhålan påverkas negativt (Dehlin & Rundgren, 2007, s. 37-46). Tänder och slemhinnor i munnen slits, påverkan av värme och ph-balansen förändras flera gånger om dagen under en persons livstid. Tändernas emalj blir skörare, små sprickor i den gör tänderna känsligare för olika ämnen i födan, vissa tänder går det inte att bevara. Allt detta leder till försämrad livskvalitet och utveckling av olika sjukdomar (Holm-Pedersen, 2005). God livskvalitet kan innebära olika för olika individer och därför är det svårt att förstå vad som kan ge en god livskvalitet hos var och en. Huff et al. (2006) har visat att en god munhälsa är en fördel, som påverkar välbefinnandet och självkänslan. Fungerande socialt liv är en viktig aspekt för livskvalitet och är beroende på det första intrycket vi gör i omgivningen (Wårdh, 2010). Det är genom munnen vi kommunicerar och visar känslor och därför är god munhälsa en av grunderna till ett bra socialt liv och en god livskvalitet (Andersson, 2006a). Tandvården förbättras hela tiden och kostvanorna förändras positivt. Därför är det allt vanligare att äldre personer har sina egna tänder upp till hög ålder (Björkman & Karlsson, 2006, s. 40-41; Wårdh, 2010). Det finns även nackdelar med denna utveckling eftersom bakteriella beläggningar på naturliga tänder ändå ökar lika mycket 4

som på proteser och därför är det viktigt att sköta och försöka bevara dem, även för personer som inte kan sköta sin egen munhälsa (Klinge, 2010, s.73-92). Munvård är en del av den grundläggande omvårdnaden och handlar om att skapa välbefinnande samt undvika sjukdomar i munhålan och möjliggöra att mat och dryck kan intas utan upplevelser av obehag och smärta (Andersson, 2006b). Det uppnås genom att utföra tandborstning och rengöring av tandproteser och munhålan dagligen (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006, s. 257-262). Riskgrupper och sjukdomar relaterade till munhälsa Det finns sjukdomar och tillstånd som kan bidra till försämrad munhälsa hos äldre vårdtagare De kan kräva individuellt anpassade behandlingsinsatser som utförs under bevarandet av vårdtagarens integritet, autonomi och samtidigt erhållandet av en god munhygien och hälsa i sin helhet (Holm-Pedersen, 2005). Äldre med nedsatt kognitiv förmåga Chen, Clark, och Naorungroj (2011) visade i sin studie att munhälsotillståndet hos äldre personer med demenssjukdom var mycket sämre än hos andra äldre utan demenssjukdom. Andersson (2006a) bekräftade att det fanns ett samband mellan demenssjukdom och dålig munhälsa och visade även att dålig munhälsa hos personer med demenssjukdom kunde bero på att både munvård och tandläkarbesök glömts bort. Polyfarmaci Polyfarmaci är ett stort problem för munhälsan och kan leda till muntorrhet. Därför är det viktigt att uppmärksamma munhälsan hos äldre som tar många läkemedel. Muntorrhet ökar förekomst av blödningar i tandköttet och ger torra slemhinnor, vilket ökar mottaglighet för svampsjukdomar och bakterier och kan framkalla utveckling av karies och infektioner (Andersson, 2006a). Cancerpatienter Även cancerpatienter löper större risk att utveckla dålig munhälsa. Cancerpatienter är infektionskänsliga särskilt efter cytostatikabehandlingar och lider ofta av muntorrhet efter strålbehandlingar (Wahlin, 2006). 5

Patienter med stroke Stroke kan leda till stora förändringar, som förlamningar och sväljningssvårigheter. Det kan påverka vårdtagarens förmåga att utföra sin dagliga livsföring. Det kan även vara besvärligt för patienter med stroke som har halvsidig ansiktsförlamning eftersom de inte känner eller ser tänder på den förlamade sidan. Det är viktigt att anpassa insatserna individuellt utan att förvärra tillståndet och munhälsan (Holm-Pedersen, 2005). Konsekvenser på grund av dålig munhygien Bristande munvård kan leda till flera negativa följder som innebär både tandsjukdomar, aspirationspneumonier, försämrad näringsintag och psykiskt lidande (Klinge, 2010, s.73-92). De vanligaste konsekvenserna av dålig munhälsa är: dålig andedräkt, förhöjt kariesrisk, svampinfektioner samt ät- och talsvårigheter. Dessa åkommor betyder i sin tur försämrad livskvalitet hos äldre vårdtagare (Wårdh, 2010). Hela människans matsmältningsprocess är grundat på välfungerande tuggningsfunktioner, salivens hjälp och tungans rörelser och känslighet. Trots minskat energibehov är behovet av näringsämnena hos äldre ungefär samma som hos friska vuxna människor (Nordenram, 2006). I studien av Jung och Shin (2008) undersöktes munhälsan bland äldre och resultatet visade att bristande munhälsa hos deltagarna ledde till minskad aptit samt ändrade matvanor som i sin tur kunde leda till försämrad nutritionsstatus. Vårdgivare kan ofta märka att valet av föda påverkas av dålig munhälsa och leder till ökat intag av kolhydratrik kost som har negativ inverkan på tänder och hela kroppen (Nordenram, 2006; Wårdh, 2010). En annan allvarlig konsekvens av dålig munhygien är aspirationspneumonier som oftast drabbar personer med sväljningssvårigheter (Wårdh, 2010). Mikroorganismer som frigörs från tandplack har enligt Abe, Ishihara, Adachi och Okuda (2005) ett starkt samband med aspirationspneumoni. Detta tillstånd kan effektivt förbättras genom regelbunden munvård. Klinge (2010) beskriver i sin bok att det finns ett positivt sammanhang mellan förbättrad munhälsa och färre lunginflammationer. Orsaker till dålig munvård och etiska aspekter Om munvården inte utförs som den ska kan munhälsan snabbt försämras och orsaka sjukdomar och smärta i munnen vilket i sin tur kan medföra att vårdtagaren gör motstånd eller uppträder aggressivt på grund av rädsla för smärtan och obehagliga känslor (Rejnefelt, Andersson & Renvert, 2006). 6

En av orsaker till att munvård försummas är ofta att vårdgivarna inte vill kränka personens integritet och värdighet, genom att trots ovillighet hos vårdtagaren genomföra behandlingen. Munnen är en intim del av kroppen, därför är det viktigt att vårdtagaren förstår syftet med munvård. Det är först och främst vårdtagare som lider av kognitiva sjukdomar som visar avvärjande beteende och rädsla i samband med munvård (Holm-Pedersen, 2005). Det är en naturlig reaktion speciellt för personer med demenssjukdom eftersom situationen kanske upplevs som ett hot och de inte förstår meningen med handlingen (Socialstyrelsen, 2010). Omvårdnadspersonal drabbas även av kommunikationssvårigheter i samband med utförande av munvård på vårdtagare med demenssjukdom genom att de inte vill öppna munnen eller vägrar att ta emot hjälp med munvård (Nishi et al., 2010). Enligt Forsell et al. (2010a) är motstånd och aggressivt beteende ett stort hinder för god munvård. Risken för dålig munhälsa är mer än dubbelt så stor hos vårdtagare som visar motstånd vid utförandet av munvård än hos andra vårdtagare (a.a.). Enligt Nordenram (2000) kan vissa vårdtagare med kognitiv nedsättning uppvisa ett så aktivt motstånd att vårdgivarna blir tvungna att hålla fast vårdtagaren för att kunna utföra munvård. Det leder ofta till att vårdgivare ger upp och dokumenterar att vårdtagaren vägrade att ta emot hjälp med munvård. Detta innebär att munvård under dessa omständigheter är ett etiskt dilemma för såväl vårdtagaren som vårdgivaren (Nordenram, 2000). Det finns inga regler för hur vårdgivarna skall hantera situationen med aggressivt beteende och fatta beslut, men det är viktigt att inte glömma autonomiprincipen. Med autonomi menas att varje person har möjlighet att själv bestämma och styra över sitt liv. Vårdtagarens autonomi kan respekteras genom att låta denne agera självständigt eller försöka ge stöd och utrymme så att han/hon kan utföra handlingen så autonomt som möjligt (Sandman & Kjellström, 2013, s. 201-207). Helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt är viktiga begrepp i sjuksköterskans yrke och beskrivs i Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för sjuksköterskor som ska följa med genom hela sjuksköterskans verksamhet (a.a). Sjuksköterskans ansvar för munhälsa och munvård Enligt kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) har sjuksköterskan en ledande roll som innebär att sjuksköterskan ska utifrån vårdtagarens behov samordna arbetet i omvårdnadsteamet. Det ska ske med förståelse för att medarbetarna har olika kompetens inom bland annat munvård. Det innebär att en sjuksköterska kan delegera uppgiften bara till en person som har kunskap och kompetens för att kunna utföra det. 7

Det är sjuksköterskans ansvar att se brister i utförandet av munvården och kunna förbättra situationen för vårdtagare som inte klarar av att sköta munhygienen själv (Socialstyrelsen, 2005). Trots det är det i praktiken oftast omvårdnadspersonal som utför den faktiska munvården. Enligt Socialstyrelsen (2006) definieras omvårdnadspersonal som undersköterskor och vårdbiträden som utför omsorgsarbete genom att ge god omsorg med hög kvalitet. I omvårdnadspersonalens arbetsuppgifter ingår hjälp med sysslor som den äldre vårdtagaren inte klarar av själv, till exempel att få i sig mat, duscha och få tänder skötta. Allt omsorgsarbete ska präglas av gott bemötande och hög kompetens (a.a.). Ett bedömningsinstrument som används i svensk sjukvård och äldreomsorg är Revised Oral Assessment Guide (ROAG) (Andersson, 2006a). Den innehåller bedömning av läppar, röst, munslemhinnor, tunga, tandkött, tänder, eventuella proteser, saliv och sväljning. Med hjälp av bedömningsinstrumentet kan det bli lättare att upptäcka en försämrad munstatus hos äldre vårdtagare. Det är viktigt att bedömningarna utförs korrekt av vårdgivare, för att de ska vara tillförlitliga och att problem ska kunna upptäckas (a.a.). Problemformulering Munhälsan är viktig för människans välbefinnande och ett fungerande socialt liv. Många äldre blir beroende av omvårdnadspersonalens hjälp med dagliga sysslor som oftast även innefattar hjälp med munvård. En ohållbar hemsituation, försämrad rörelseförmåga eller kognitiv svikt kan leda till att äldre personer blir tvungna att flytta till äldreboendeboende/särskilt boende där omvårdnadspersonalen tar hand om det mesta. Flera studier beskriver samband mellan otillräckligt munhälsa och allvarliga tillstånd men trots den stora vikten av munhygienen negligeras detta ofta. Munvården utförs oftast av undersköterskor eller vårdbiträden, men ingår i sjuksköterskans omvårdnadsansvar. Brister i utförande av munvård kan leda till onödigt lidande hos äldre vårdtagare. Detta har väckt ett intresse och en önskan att studera vilka strategier och hjälpmedel som kan förbättra situationen gällande äldres munhälsa. Syfte Syftet är att belysa vilka strategier och hjälpmedel som kan förbättra munhälsan hos vårdtagare inom äldreomsorg. 8

Frågeställningar Vilka strategier kan förbättra munhälsan hos vårdtagare inom äldreomsorg? Vilka hjälpmedel kan förbättra munhälsan hos vårdtagare inom äldreomsorg? Definition av begrepp Vårdgivare definieras i denna studie som sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Vårdtagare i denna studie innebär äldre personer över 65 år som bor på äldreboende/särskilt boende. Strategier definieras i denna studie som organisatoriska metoder och omvårdnadsåtgärder som kan förbättra munhälsa hos äldre vårdtagare inom äldreomsorg. Hjälpmedel definieras i denna studie som utrustning eller instrument speciellt framtagna för munvård och anpassade för att användas i förebyggande och förbättrande syfte. METOD Design Studien genomfördes som en litteraturöversikt. Urval av litteratur Litteratursökning och datainsamling har utförts enligt Fribergs (2012) beskrivning. Två databaser har använts, Cinahl och Pubmed, för sökning av vetenskapliga artiklar. Sökorden har valts utefter studiens syfte och den definition av centrala begrepp som angivits. För korrekt översättning av sökorden har Mesh-termer använts. Sökord som använts är Nursing Home, Elderly, Oral Care, Oral Hygiene och Nursing i olika kombinationer (tabell 1). Inklusionskriterierna var att artiklarna hade förstahandskällor, var på engelska samt att de inte var äldre än 10 år, alltså utgivna mellan 2004-2014. I databasen Cinahl användes peer-reviewed, det vill säga granskade. Exklusionskriterierna var att artiklar som handlade om populationen som var yngre än 65 år användes inte i studien samt översiktsartiklar exkluderades. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes i studien. 9

Värdering av artiklarnas kvalitet Artiklarna analyserades med granskningsmallar för kvalitativ och kvantitativ bedömning enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) och Forsberg och Wengströms (2008) modifierade mall (bilaga I & II). Granskningsmallen för kvalitativa artiklar bestod av 25 frågor och mallen för kvalitativa artiklar innehöll 29 frågor med Ja och Nej svar. Varje Ja -svar gav en poäng, Nej -svar gav noll poäng. Poängen omvandlades sedan till procent där artiklarna som fick 0-59% hade låg kvalité, artiklar med 60-79% hade medel kvalité, och artiklar med 80-100% räknades som hög kvalité. Artiklar som valdes ut till resultat hade medel eller hög kvalité och inga studier med låg kvalité har använts i litteraturöversikten. Tillvägagångssätt Ämnet till uppsatsen valdes gemensamt av uppsatsförfattarna som upplevde att problemet med bristande munvård var aktuellt inom äldreomsorg. Sedan formulerades syftet och frågeställningarna utifrån problemformuleringen genom diskussioner sinsemellan. Vetenskapliga studier till litteraturöversikten söktes av båda uppsatsförfattarna i var sin databas, som sedan jämförde resultaten tillsammans. Sökresultaten sållades genom att leta efter relevanta titlar som utgick från det uttalade syftet. Artiklar vars titel uppfattades relevant valdes ut och abstrakten lästes. Om abstrakten överensstämde med studiens syfte och frågeställningarna samt uppfyllde kriterierna lästes hela artikeln och gick vidare till granskning. De artiklar vars abstrakt upplevdes som irrelevant utifrån litteraturöversiktens syfte exkluderades. Artiklarna lästes först var för sig av uppsatsförfattarna. Sammanfattning och summering skrevs och jämfördes med varandra för att välja ut relevanta artiklarna till arbetet för att sedan diskuterades, kvalitetsgranska samt sammanställas artiklarna tillsammans. Uppsatsförfattarna har därefter fokuserat på resultatdelen och diskuterat resultatets innehåll för ett gemensamt slutresultat. Skrivningen av studien har skett gemensamt. Valda artiklar har sammanfattats i en matris. Analys Artiklar som ansågs vara relevanta för studiens syfte valdes ut och lästes noggrant igenom upprepade gånger. En övergripande sammanfattning om var och en av de valda artiklarna har gjorts, som gav en bättre förståelse och inblick för vad artiklarna handlade om. Sedan identifierades likheter/skillnader i de olika studierna genom 10

sammanställning av artiklarnas syfte, metod, analys, urval och resultat (Axelsson, 2008; Friberg, 2012). Resultatet av sammanställningen redovisas i Tabell 2. Det eftersträvades att inte fokusera sig på små detaljer utan försökte se övergripande förbättringsmöjligheter som kunde leda till tydliga mål i framtida munvårdsarbete. En diskussion fördes mellan uppsatsförfattarna under hela arbetets gång. Valda artiklar granskades med hjälp av granskningsmallar för både kvalitativa och kvantitativa studier vilket bidrog också till bättre överblick om artiklarna var relevanta för studiens syfte. Artiklarnas resultat lästes igenom återigen, sammanfattades och sorterades olika teman. Slutligen gjordes det en sammanställning av artiklarnas huvudresultat för att få helhetsperspektiv av alla beskrivna organisatoriska strategier och omvårdnadsåtgärder (Axelsson, 2008; Friberg, 2012). Denna strukturerade analysmetod har använts för att kunna arbeta gemensamt och presentera resultatet utifrån studiens syfte och frågeställningarna på ett trovärdigt sätt (Axelsson, 2008). Forskningsetiska aspekter Det är viktigt att utgå från etiska synsätt när forskning inom omvårdnad utförs. De artiklar som använts i litteraturöversikten har varit skrivna på engelska och för att inte förvränga fakta som framkom i artiklarna har de noggrant översatts till svenska. Enligt Forsberg och Wengström (2008) ska uppsatsförfattarna förhålla sig objektiva och försöka avstå från att göra egna tolkningar av artiklarnas resultat. Alla resultat även de som inte stödjer uppsatsförfattarnas egna åsikter ska presenteras. Det innebär att det också inkluderar fakta som talar emot andra delar i resultatet (a.a.). RESULTAT Femton vetenskapliga artiklar ligger till grund för resultatet i denna litteraturöversikt. Under bearbetningen av de utvalda artiklarna framkom tre kategorier inom strategier och ett inom hjälpmedel: Vikten av munvårdsutbildning till vårdgivarna; Vikten av rutiner och ansvarsfördelning; Vikten av anpassad kommunikation samt Hjälpmedel som kan förbättra munhälsan. Dessa kategorier presenteras utifrån studiens två frågeställningar. Vikten av munvårdsutbildning till vårdgivarna Studier av Webb, Whittle och Schwarz (2013), Wårdh, Jonsson och Wikström (2011) och Willumsen, Karlsen, Næss och Bjørntvedt (2011) visade att det fanns en begränsad 11

kunskap om munvård bland vårdgivarna och att mer undervisning kunde förbättra munhälsan hos vårdtagarna inom äldreomsorg. Webb et al. (2011) använde ett frågeformulär i sin studie som visade att vårdgivarna var ivriga att få undervisning och identifierade sex områden som upplevdes som betydelsefulla: effekten av läkemedel tagna via munnen, munvård vid kognitiv svikt hos vårdtagare, igenkännande av gomsjukdom, igenkännande av munsjukdomar, upptäckandet av cancer i munhålan och igenkännande av tandförfall. Även i studien av Forsell, Kullberg, Hoogstraate, Johansson och Sjögren (2010b) uppgav vårdgivarna att de ville ha regelbundna undervisningstillfällen för att ständigt ha evidensbaserade kunskaper om munvård. Studien av Forsell et al. (2010b) belyste effekten av ett munvårdsprogram för vårdgivarna inom äldreomsorg. Studien beskrev en evidensbaserad utbildningsmodell som var utvecklad för att försöka öka motivationen bland vårdgivare att utföra daglig munvård på äldre vårdtagare. Genom att använda evidensbaserad kunskap fick vårdgivarna uppmaning att själva hitta lösningar till de olika problemen med munvård. Resultatet visade att vårdtagarna fick bättre munhälsa vilket även ledde till minskning av antalet av lunginflammationer och gingivit (Forsell et al., 2010b). I studien som presenterades av Nicol, Sweeney, McHugh och Bagg (2005) visade resultatet att slemhinnesjukdomar minskade signifikant och andelen gingivit hos vårdtagarna som använde tandprotes reducerades också. De vårdtagare som bar tandproteser hade efter genomfört utbildningsprogram fått bättre proteshygien och användning av tandproteser nattetid minskade signifikant. Författarna fann att endast teoretisk utbildning förbättrade inte munhälsan hos vårdtagarna men i kombination med praktiskt utbildning syntes en markant förbättring av munhälsan (a.a.). I likhet med Forsell et al. (2010b) studie påvisade även Nicol et al. (2005) att det var viktigt med upprepande undervisningstillfällen för att fräscha upp vårdgivarnas kunskaper om betydelsen av noggrann munvård. Även Samson, Berven och Strandet (2009) påvisade också i sin studie att utbildning hade positiv inverkan på vårdtagarnas munhälsa och kunde förbättra eller behålla munhälsa. Både Nicol et al. (2005), Forsell et al. (2010b) och Samson et al. (2009) lyfte fram betydelsen av diskussion, återkoppling och delaktighet under utbildningens gång av deltagarna. Överraskande resultat visade att munhälsan hos vårdtagarna med 12

demensdiagnos blev bättre än munhygienen hos de kognitivt friska vårdtagarna, ett konstaterande i motsats till tidigare studier (Samson et al., 2009). I studien av Grimoud et al. (2005) beskrevs hur ett utbildningsprogram ledde till minskning av antalet vårdtagare med svamp i munhålan. Förekomsten av svampinfektionen sjönk avsevärt efter det att vårdgivarna fått utbildning. Tandproteshygienen hade förbättrats signifikant och andelen vårdtagare med acceptabel proteshygien hade ökat från 31,8 % till 75,0 %. Munstatusen blev mycket bättre hos 86 % av deltagarna som varken hade egna tänder eller tandproteser. Bara 54,1 % av vårdtagarna som hade sina egna tänder med partiella avtagbara proteser hade förbättrat munhälsan (a.a.). En betydande andel av deltagarna i studien som Sloane et al. (2013) har genomfört hade en demensdiagnos. Resultatet av studien visade en markant förbättring av utförandet av munvård efter genomförd undervisning där en förändring noterades i vårdgivarens sätt att borsta tänderna på vårdtagarna, 33 % av vårdtagarna fick innerytorna på tänderna borstade innan undervisning och 88 % efter undervisning. Ännu större skillnader noterades i användning av tandtråd som aldrig observerats vid början av studien. Tiden som munvården tog ökades med i genomsnitt 3,2 minuter, från 3,5 minuter innan utbildningen till 6,7 minuter efter den. Personcentrerad omvårdnad krävde mer tid och därför påpekade författarna att det var viktigt att förändra rutiner för att varje vårdtagare skulle kunna få personcentrerad munvård av hög kvalitet varje dag (Sloane et al., 2013). I studien av Zenthöfer et al. (2009) fick vårdgivarna en tvåtimmars lektion, inklusive en Power Point-presentation, en film och undervisning på demonstrationsmodeller. Efter tolv veckor jämfördes munhygienen i alla fyra grupper och resultatet visade att proteshygienen blev bättre, uppkomst av plack och tandköttsblödningar markant lägre i interventionsgrupper efter en tolvveckorsperiod. Alla tre typerna av åtgärder som testades var kliniskt framgångsrika och resulterade i förbättrad munhygien i jämförelse med kontrollgruppen (Zenthöfer et al., 2009). I likhet med studien av Zenthöfer et al. (2009) hade deltagarna i studien av Fjeld, Mowe, Eide och Willumsen (2013) fått undervisning om munvård samt råd och instruktioner om hjälpmedel. En märkbar förbättring gällande plack registrerades efter individuell munvårdsutbildning. Av de 40 deltagarna som hade dålig munstatus hade 30 förbättrat sin munstatus till acceptabel nivå (a.a.). 13

Till skillnad mot ovannämnda studiers resultat som konstaterade att munvårdsutbildning gett positiv effekt på de äldres munhälsa visade studien MacEntees et al. (2007) att trots munvårdsutbildning för vårdgivarna förändrades ändå inte munhälsan eller munvården hos vårdtagarna. Författarna genomförde en experimentell studie genom att testa ett utbildningsprogram för sjuksköterskor som var utvecklat för att förbättra munhälsan hos äldre vårdtagare. En erfaren tandhygienist undersökte vårdtagarnas mun- och tandstatus vid studiens början och på nytt igen tre månader efter utbildningen. Det som undersöktes var: munhygien, grad av tandköttsinflammation, tuggförmåga samt nutritionsstatus. Resultatet utvärderades efter tre månader och forskarna fann att det inte förelåg några signifikanta förändringar i den kliniska bilden som kan hänföras direkt till utbildningsprogram (MacEntee et al., 2007). Vikten av rutiner och ansvarsfördelning I studien av Lindqvist, Seleskog, Wårdh och von Bultzingslöven (2012) utförde författarna intervjuer bland vårdgivarna med hjälp av beskrivande och öppna frågor om individuella uppfattningar om munvård inom äldreomsorgen. Resultatet av intervjun visade att deltagarna ansåg att munvårdsrutiner och befintliga strategier uppföljs för lite. Det som enligt deltagarna behövs för att förbättra munhygien i framtiden är uppföljning av befintliga riktlinjer, utförande av munhälsobedömningar, noggrann omvårdnadsdokumentation och tydlig ansvarsuppdelning (Lindqvist et al., 2012). Även Sonde, Emami, Kiljunen och Nordenram (2011) och Wårdh et al. (2011) lyfte i sin studie upp betydelsen av tydlig ansvarsuppdelning. I studien av Sonde et al. (2011) framkom det att vårdgivarna inte visste vem som hade huvudansvaret för vårdtagarnas munvård. Författarna utförde intervjuer bland vårdgivarna vilka visade att sjuksköterskor saknade förståelse av ansvaret för vårdtagarnas munvård. De lade ofta över ansvaret för munvården på undersköterskor och vårdbiträden och litade på att munvården utfördes. Vårdgivarna upplevde att orsaken till detta förhållningssätt kan vara brist på riktlinjer och rutiner för munvård (a.a.). Således belyste Sonde et al. (2011), Lindqvist et al. (2012) och Wårdh et al. (2011) i sina studier att ett fungerande samarbete mellan vårdgivarna samt bättre ansvarsfördelning skulle kunna vara en strategi för munvårdsförbättring. Studier av Samson et al. (2009) och Fjeld et al. (2013) beskrev hur förändringar i rutiner kunde förbättra munhälsan hos vårdtagarna i kombination med andra åtgärder och strategier. I studierna av Samson et al. (2009) och Fjeld et al. (2013) infördes nya 14

rutiner i form av skriftliga instruktioner angående arbetsuppgifter, ansvarsfördelning inom munvård för att förbättra vårdtagarnas munhälsa. Det finns likheter mellan Samsons et al. (2009) och Fjeld et al. (2013) studier där författarna studerade effekten av ha en utvald munhygiensansvarig vårdgivare, som visade att effekt genom minskad tandplackansamling hos vårdtagarna. I studien av Samson et al. (2009) var en person utvald till munhygiensansvarig kontaktperson som hade till uppgift att kontrollera att rutinerna följdes upp och hjälpte övrig vårdgivarna om frågor om munvård uppstod samt förmedlade utbildningen vidare till ny eller vikarierande vårdgivare. Om det fanns ett behov av tandläkare för någon av vårdtagarna kontaktades tandläkare av den munhygiensansvarige. Den ansvariga vårdgivaren mötte upp nyinflyttade vårdtagare och undersökte munhälsan samt utvecklade lämpliga åtgärder för munvård och skaffade ett individ anpassat munvårdskort och utrustning. Vårdtagarnas munstatus utvärderades efter interventionen och resultatet visade att införandet av munhygiensansvariga vårdgivaren kan i kombination med andra organisatoriska strategier samt omvårdnadsåtgärder förbättra vårdtagarnas munhälsa signifikant (Samson et al. 2009). Vikten av anpassad kommunikation och bemötande Studien av Jablonski Kolanowski och Litaker (2011) gällde specifikt för vårdtagare med demenssjukdom och handlade om hur anpassat bemötande och kommunikation med vårdtagaren med hänsyn till deras kognitiva status kunde förändra vårdgivarnas utförande av munvård, bevara integritet och möjligen förbättra munhälsan hos vårdtagarna. Av alla 128 deltagarna krävde 68 verbalt stöd och 60 fysiskt stöd. Forskarna har identifierat att deltagarna i gruppen som krävde fysiskt stöd med munvård var mycket passiva vid utförandet av aktiviteter i dagliga livet och målet för vårdtagarna med liknande problem var att ge minsta möjliga fysiska stödet som behövdes. Rekommenderade insatser för munvård i denna grupp kan innefatta de ickeverbala tekniker som innebär kroppsspråk, ansiktsuttryck eftersom det verbala språket kan vara svårare att förstå. Vårdgivaren kunde hjälpa dessa vårdtagare med minimala insatser; till exempel starta tandborstningen och sedan hjälpa vårdtagaren att själv utföra aktiviteten och på detta sätt bevara befintliga funktionella styrkor och undvika att vårdgivarna tog över och låta vårdtagarna utnyttja återstående fysiska funktion. Jablonski et al. (2011) rekommenderade i sin studie att använda korta, ett-stegs kommandon som var lätta att förstå för vårdtagarna med kognitiv svikt. Dessa strategier 15

skulle kunna användas för att främja munvård för de invånare som kunde utföra munvård med verbal vägledning (a.a.). Hjälpmedel som kan förbättra munhälsan En viktig aspekt i Samson et al. (2009) studie var munvårdskort som tillverkades till var och en av vårdtagarna som placerades i vårdtagarens badrum. Korten användes sedan av vårdgivarna som hjälpmedel vid utförandet av munvård. Munvårdskorten uppskattades mycket av vårdtagarna eftersom de var lättillgängliga, enkla och personanpassade. Då vårdgivarna fick ytterligare hjälpmedel som elektrisk tandborste kunde också en tydlig förbättring märkas i vårdtagarnas munstatus (Samson et al., 2009). Effekten av användandet av elektrisk tandborste utvärderades även i studier av Kullberg et al. (2010) som visade att vårdtagarnas munstatus förbättrades och vårdgivarna fick en mer positiv inställning till munvård. Liknande metod användes i studien av Fjeld et al. (2013) där alla deltagare i interventionsgruppen fick en elektrisk tandborste och kontrollgruppen fick introduktion om manuell tandborstning. Slutresultatet visade att användning av både vanlig tandborste och elektrisk tandborste förbättrade munstatusen i kombination med undervisningen (a.a.). Ett annat hjälpmedel för att förbättra munhälsan var klorhexidindiglukonat 1 % gel för munhålan att borsta tänderna med under en vecka i månaden istället för tandkräm (Kullberg, et al., 2010). Uppföljning gjordes efter en tids användning av klorhexidindiglukonat 1 % gel för att se förbättringar på munhälsan med avseende på mindre plack, blödande tandkött och gingivit. Detta gel användes tillsammans med eltandborste som gav önskat resultat efter undervisning om båda hjälpmedlen (Kullberg et al., 2010). I studien av Zenthöfer et al. (2009) instruerades varje deltagare var för sig och undervisades i hantering av tand- och mellanrumsborstar samt fick råd om tandkrämer och munsköljningsprodukter och hur det utfördes. Detta ledde till förbättrad tandproteshygien och minskade blödningar i tandköttet (a.a.). DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultaten Resultatet av denna litteraturöversikt visade att munvårdsutbildning är en viktig åtgärd för att förbättra munhälsa hos äldre personer samt att öka kompetens och kunskap hos 16

vårdgivarna och flera artiklar handlade om positivt effekt av munvårdsutbildningar (Nicol et al., 2005; Forsell et al., 2010b; Samson et al. 2009; Grimoud et al., 2005; Sloane et al. 2013; Zenthöfer et al., 2009; Fjeld et al., 2013). Även vårdgivare ansåg att munvårdsutbildningar är en viktig åtgärd som kan förbättra munhälsan hos vårdtagarna (Willumsen et al. 2011; Webb et al., 2013; Wårdh et al., 2011; Forsell et al., 2010b). Förändringar i befintliga rutiner samt införande av nya rutiner relaterade till munvård var en annan organisatorisk strategi som lyftes upp av vårdgivarna och visade positiva resultat för vårdtagarnas munhälsa (Lindqvist et al., 2012; Samson et al., 2009; Fjeld et al., 2013; Wårdh et al., 2011). Anpassad kommunikation och bemötande kan främja god munhälsa hos äldre vårdtagare med kognitiv svikt och samtidigt bevara integritet och autonomi (Jablonski et al., 2011). Även användning av vissa hjälpmedel i kombination med munvårdsutbildning för vårdgivarna och nya rutiner ledde till signifikanta förbättringar i vårdtagarnas munstatus (Samson et al., 2009; Kullberg et al., 2010; Fjeld et al., 2013). Resultatdiskussion Vikten av munvårdsutbildning för vårdgivare Resultaten av flera studier har visat att vårdgivare upplever att de har begränsad kunskap om munvård och att mer undervisning kunde förbättra munhälsan hos vårdtagarna inom äldreomsorg (Webb et al., 2013; Wårdh et al., 2011; Willumsen, 2011; Forsell et al., 2010b). I tidigare studier av Huff et al. (2006) och Wårdh et al. (2010) framgick att munhälsa är en av de viktigaste förutsättningarna för ökad livskvalitet, välbefinnande och ett fungerande socialt liv. Därför kan ökad kunskap hos vårdgivarna leda till bättre liv för många vårdtagare inom äldreomsorgen. Att utbildning inom munvård har gynnsamma effekter för vårdgivarna och vårdtagarna påvisas i flera studier (Nicol et al., 2005; Samson et al., 2009; Forsell et al., 2010b; Grimoud et al., 2005; Sloane et al., 2013; Zenthöfer et al., 2012). Flera olika typer av undervisningssystem har beskrivits med både teoretiska föreläsningar och praktiska demonstrationer. Resultatet visade på vikten av kombinerade utbildningar med både teoretiska kunskaper och praktiska demonstrationer (Nicol et al., 2005; Samson et al., 2009; Forsell et al., 2010b; Grimoud et al., 2005; Sloane et al., 2013; Zenthöfer et al., 2012). Enbart teoretisk undervisning ledde inte till förbättrat munhälsa men i kombination med kliniska demonstrationer syntes en markant förbättring. Även vikten av regelbundna, upprepande undervisningstillfällen beskrevs i studier. Vårdgivarna i 17

studien av Forsell et al. (2010b) uppgav att de ville ha regelbundna undervisningstillfällen för att ständigt ha evidensbaserade kunskaper om munvård. Betydelsen av diskussion, återkoppling och delaktighet av deltagarna under utbildningens gång togs upp i några studier (Nicol et al., 2005, Forsell et al., 2010b & Samson et al., 2009). Dessa slutsatser anses ger förslag till munvårdutbildningar som ska utvecklas i framtiden och kan bli ännu bättre. En annan studie som undersökte effekter av personcentrerad utbildning visade en markant förbättring noterades i vårdgivarens sätt att borsta tänderna på vårdtagarna (Sloane et al., 2013). Ännu större skillnader noterades i tandtrådsanvändning vilken aldrig hade använts innan undervisningstillfällen. Tidigare studier av Abe et al. (2005) och Wårdh et al. (2010) bekräftade att det finns ett starkt samband mellan dålig munstatus och aspirationspneumoni. Studien av Forsell et al. (2010b) visade att vårdtagarna fick bättre munhälsa samt att antalet lunginflammationer minskade bland vårdtagarna efter genomfört munvårdsutbildningar. Det anses bevisa att ökad kunskap hos vårdgivarna kan minska förekomsten av allvarliga sjukdomar i luftvägarna. Studien utfördes på ett äldreboende som var speciellt organiserat för personer med demenssjukdom som hade ständig kontakt med professionell tandvårdspersonal (Forsell et al., 2010b). En intressant iakttagelse var att detta resultat av den rapporterade utbildning inte kan tillämpas på vanliga äldreboende där vårdtagarna har för många somatiska symtom. I motsatsen till studierna av Forsell et al. (2010b), Sloane et al. (2013), Samson et al. (2009), Nicol et al. (2005), Zenthöfer et al. (2012), Webb et al. (2013), Wårdh et al. (2011), Willumsen (2011) och Grimoud et al. (2005) visar studien av MacEntee et al. (2007) att det inte hade blivit någon förbättring i vårdtagarnas munhälsa trots munvårdsutbildning. Det tycks att en av möjliga orsaker till att undervisningen inte ledde till förbättring i munhälsan kunde vara att vårdgivarna inte utförde munvården som de hade fått lära sig eller om brister kom från den organisatoriska delen. Detta bör understrykas att det är viktigt att höja kompetensen kring munvård hos vårdgivarna och införa regelbundna munvårdsutbildningar eftersom bristande kunskap om munvård är en av de orsaker som leder till lidande hos de äldre vårdtagarna och osäkerhet hos vårdgivarna. 18

Rutiner och ansvarsfördelning Deltagarna i studier av Sonde et al. (2011), Wårdh et al. (2011) och Lindqvist et al. (2012) ansåg att rutiner och befintliga strategier följs upp för lite. Det som enligt deltagarna behövs för att förbättra munhygien i framtiden är uppföljning av befintliga riktlinjer, utförandet av munhälsobedömningar, noggrann omvårdnadsdokumentation och tydlig ansvarsfördelning. Införandet av rutiner med kombination av utbildning ger vårdgivarna fler arbetsverktyg (a.a.). Genom att utse en speciell person som har ansvar för munhygienen och har till uppgift att se till att rutinerna följdes kunde munhälsan förbättras signifikant (Samson et al. 2009). Det är oftast undersköterskor och vårdbiträden som utför den praktiska munvården och sjuksköterskan har ansvar att se brister i utförandet av munvård (Socialstyrelsen, 2005). Studierna av Lindqvist et al. (2012), Wårdh et al. (2011) och Sonde et al. (2011) visar att sjuksköterskor saknar förståelse av ansvaret för munvård och att vårdgivarna oftast inte vet vem som har huvudansvar. Avseende med detta så bekräftas det att det finns brister i rutiner och att ett fungerande samarbete mellan vårdgivarna samt bättre ansvarsfördelning skulle kunna vara en strategi för munvårdsförbättring. Anpassad kommunikation och bemötande Sandman och Kjellström (2013) belyste att vårdgivare måste beakta vårdtagarens autonomi genom att låta personen agera självständigt och samtidigt ge stöd och utrymme att utföra handlingen så autonomt som möjligt (Sandman & Kjellström, 2013, 201-207). Detta är anmärkningsvärt intressant, speciellt för vårdtagarna som har kognitiv svikt samt för att kunna ha en välfungerande munvårdsinsats behövs anpassad kommunikation och bemötande. Jablonski et al. (2011) bekräftade att genom att anpassa ett samtal med verbal eller icke verbal kommunikation kan man bevara integritet och möjligen förbättra munhälsan hos vårdtagarna med demenssjukdom (a.a.). Hjälpmedel som kan förbättra munhälsan Flera studier har påvisat en positiv effekt av elektriska tandborstar, munvårdskort samt klorhexidindiglukonat (Samson et al. 2009; Kullberg et al. 2010; Fjeld et al. 2013). Kristoffersen (2006) skrev att god munhälsa inte kan uppnås utan mekanisk rengöring av tänder och tandproteser. Vårdtagare i studier av Samson et al., (2009), Kullberg et al. 19

(2010) och Fjeld et al. (2013) fick en förbättrad munstatus och vårdgivarna fick en mer positiv inställning till munvård. Metoddiskussion Studien är utformad som en litteraturöversikt eftersom den designen ansågs vara relevant för att besvara studiens syfte samt för att jämföra tidigare forskningsresultat inom ämnet munvård hos äldre (Friberg, 2012). Syftet är att belysa vilka strategier och hjälpmedel som kan förbättra munhälsan hos äldre personer inom äldreomsorg. En empirisk studie skulle inte kunna belysa de faktorer som i tidigare studier har visat sig vara framgångsrika för munvården. Litteraturöversikter leder till ett större undersökningsmaterial och som omfattar fler deltagare från olika länder jämfört med en enskild empirisk studie. Enligt Polit och Beck (2010) kan litteraturöversikter inspirera till nya forskningsidéer kring ämnet samt hjälpa att skapa grunden för vidare studier därför ansåg författarna att metoden passar för studiens syfte med tanke på vidare utveckling av ämnet och framtida förbättringsarbete. Forsberg och Wengström (2008) skriver i sin bok att litteraturöversikter har både fördelar och nackdelar. Fördelen är att en litteraturöversikt består av sammanfattningen av tidigare studier vilken kan leda till utveckling av nya synpunkter och strategier för bättre munvård. Nackdelar med litteraturöversikten är att det kan vara svårt att hitta översikts artiklar eftersom flera artiklar inte fanns i fulltext. Även resultat från tidigare studier kan vara av bristande kvalitet eftersom studierna tidigare har genomgått bearbetning av andra uppsatsförfattare och kanske tolkats på fel sätt (Forsberg & Wengström, 2008). Databaserna CINAHL och PubMed valdes för artikelsökning eftersom dessa databaser är relevanta för omvårdnadsforskning och innehåller vetenskapliga artiklar inom medicin och omvårdnad (Axelsson, 2008). Använda sökord bedömdes vara relevanta för det valda syftet men samtidigt hade andra sökord och kombinationer kunnat ge ny information och möjligen annat resultat. Uppsatsförfattarna har använt sökord Oral care och Oral hygiene i sina sökningar för att hitta så många relevanta artiklar för resultatet som möjligt. Alla inkluderade artiklar bedömdes och diskuterades av båda författarna vilket troligen ledde till att studiens resultat blev mer tillförlitligt. De 15 artiklar som valdes till resultatet ansågs vara tillräckliga för att kunna besvara studiens syfte. Under bearbetningen av studierna framkom de kategorier som är redovisade i resultatet. 20