Vårdprogram för Läkemedelassisterad behandling vid opiatberoende (LABO)

Vårdprogram för Läkemedelassisterad behandling vid opiatberoende (LABO) Berörda enheter Beroendemottagningen Luleå Smedjegatan 3, vån 4 972 33 Luleå Tel: 072 587 90 42 samt 0920-714 10 mån-sön 8-15 Missbruks- & Beroendeavd. (dygnet runt) tel: 0920-714 28 Läkemedelsmottagningen Piteå älvdals sjukhus Vuxenpsykiatrin Piteå Lasarettsvägen 14 941 50 Piteå Tel: 0911-754 60 mån-tors 08,00-16,00, fre 8-12 Gällivare Psykiatri jourmottagning/ affektiva mottagningen Källgatan 14 982 82 Gällivare Psykiatri jourmottagning tel: 0970-19426 Affektiva mottagningen tel: 0970-193 96 8-10 och 13-15 mån-fre. Inledning Enligt missbruksutredningens beräkningar finns i Sverige idag närmare 30 000 personer med tungt missbruk av narkotika. Om man antar att narkotikamissbrukets omfattning i Norrbotten är av ungefär samma omfattning som i riket innebär det att cirka 800 personer i länet har ett tungt missbruk av narkotika. Siffror från 2003 visar att ca 0,15 procent av Sveriges befolkning i åldern 15-57 år är beroende av opiater. Opiater förekommer dels i naturlig form, till exempel morfin och kodein, dels som halvsyntetiska substanser heroin och etylmorfin. Dessa preparat utvinns samtliga ur opium. Det gemensamma från flertalet opiater är att de redan efter en kort tids tillförsel i små mängder leder till toleransökning. Ruseffekten vid användning av opiater är en kortvarig känsla av upprymdhet (eufori). Opiater är även smärtstillande och dämpande följt av ett allmänt välbefinnande. Några timmar efter rustillståndet inträder abstinensfasen som Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 1 av 8

kan vara i flera dagar. Symtomen kan vara mycket plågsamma och vanligast är kräkningar, muskelvärk, ökat tårflöde eller rinnande näsa, svettningar, diarré, sömnsvårigheter och dysforisk sinnesstämning. Abstinenssymtomen driver vanligen den beroende till ett fortlöpande droganvändande. Opiatberoende är en livshotande sjukdom som framförallt drabbar unga människor. Vanliga följdsjukdomar till missbruket är bland annat endocardit, hepatit och HIV som i sig kan medföra livshotande tillstånd och ska adderas till den risk för dödlighet som alltid föreligger vid ett heroinberoende. Läkemedelsadministrering i kombination med psykosociala insatser har i internationella studier visat sig vara en mycket framgångsrik behandling. Ur ett samhällsperspektiv är det viktigt att behandlingen sker på ett tryggt och medicinskt säkert sätt. Regler och riktlinjer måste vara så utformade att riskerna för en felanvändning/ett läckage av de i behandlingen ordinerade narkotikaklassade preparaten undviks/minimeras. Syfte Ett vårdprogram beskriver vårdens kliniska arbete inom ett visst problemområde för en bestämd patientgrupp. Syftet med detta vårdprogram är att tydliggöra psykiatrins ansvar och insatser till patienter när det gäller läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende Vårdprogrammet innehåller utgångspunkter, mål och checklistor för underhållsbehandlingen. Mål Verksamheten bedrivs enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27). Målet med verksamheten är att: 1. Reducera dödlighet och sjuklighet relaterad till opiatmissbruket. 2. Minska kriminalitet. 3. Förbättra social situation. 4. Bygga förutsättningar för långsiktig rehabilitering utan sidomissbruk. 5. Ge psykosocial behandling med tonvikt på återfallsprevention. Social rehabilitering sker genom samverkan med kommunens företrädare och syftar till: Eget boende Återskapande av eventuella familjerelationer och föräldraskap samt nätverk av betydelse för individen. Återfå arbetsförmåga/sysselsättning En viktig grund är ansvar och respekt för varandra och att alla arbetar som ett team. I teamet ingår personal från sjukvård, socialtjänst, frivård, anhöriga eller annan närstående till patienten. Arbetet bedrivs utifrån helheten kring patienten och alla delar är lika viktiga för att behandlingen ska fungera. Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 2 av 8

Viktiga utgångspunkter Behandlingen ska utföras i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27). Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende får bara bedrivas av personal vid vuxenpsykiatrin, LABO- mottagningarna i Luleå, Piteå och Gällivare. Behandlingen ska ske i samråd med beroendeenheten Luleå/Boden inom Psykiatrin Sunderbyn, Psykiatrin Piteå, Psykiatrin Gällivare och i samarbete med berörda kommuner. Ansvarig för vården är medicinskt ansvarig läkare med specialistkompetens inom psykiatri. Även ST- läkare inom psykiatri med kompetent handledning från specialist kan kopplas till verksamheten. Patienter som kan bli föremål för behandling ska vara bosatta och folkbokförda i Norrbottens län. Vården ska riktas till patienter med dokumenterat opiatberoende (morfin, opium, heroin) sedan minst ett år. Förutsättningar för vård Före igångsättande av vård ska medicinsk och social bedömning göras. Endast medicinskt ansvarig läkare med specialistkompetens i psykiatri får avgöra om patienten ska erhålla läkemedelsassisterad behandling. Läkaren ansvarar för uppföljning. Vården får bara ges till personer som fyllt 20 år om inte andra synnerliga skäl föreligger. Vården ska bedrivas från LABO- mottagningarna i Luleå, Piteå och Gällivare och dispensering får ske där. Om särskilda skäl föreligger får den ansvarige läkaren besluta att läkemedlen får överlämnas av hälso- och sjukvårdspersonal på någon annan sjukvårdsinrättning. Den ansvarige läkaren har dock alltid det övergripande ansvaret för behandlingen. Innehållet i vården är av medicinsk, psykologisk och social natur, alla delar i behandlingen är nödvändiga. Beslut om avbrytande av behandling fattas av medicinskt ansvarig läkare. Inträde i läkemedelsassisterad behandling Intresseanmälan kan göras av patienten själv eller med hjälp av socialtjänst, kriminalvård eller annan sjukvårdsinrättning och lämnas till LABO- mottagningen. När ansökan inkommit till LABO- mottagningen kontaktas patienten av sjuksköterska på telefon och ett kort frågeformulär gås igenom (bilaga1). Patienten kallas sedan till ett möte med sjuksköterska på LABO- mottag- Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 3 av 8

ningen och patienten ska legitimera sig. Sjuksköterskan går tillsammans med patienten genom dennes bakgrund vad gäller missbruk, kontakt med socialtjänst, kriminalvård och tidigare behandling, bland annat läkemedelassisterad behandling. Patienten får även skriva på en fullmakt som häver sekretessen mellan landsting och kommun (bilaga 2). Detta för att underlätta inhämtning av handlingar. Patienten får redogöra för var dokumentation kring missbruket kan hämtas. Handlingarna inlämnas till LABO- mottagningen. Patienten kallas till läkarbesök med sjuksköterska och eventuellt socialsekreterare och/eller personal från annan remitterande myndighet. Patienten får information om vad programmet innebär, att minska ett eventuellt sidomissbruk, samt vikten av att lämna urinprover och kommande vårdplanering. Under detta möte gås följande igenom: 1. Missbruksbilden (eventuellt sidomissbruk, patientens erfarenhet av läkemedelsassisterad behandling, tidigare behandlingar, överdoser) 2. Psykisk hälsa 3. Fysisk hälsa 4. Socialtjänstkontakt 5. Kriminalvårdskontakt 6. Sociala förhållanden (familj, sysselsättning, försörjning) Utifrån detta samtal beslutas om patienten kan påbörja behandling samt vilket preparat som är aktuellt. Före inledande behandling En läkarundersökning inklusive blodprovstagning och vikt görs inledande. Patienten lämnar därefter urinprov 3 gånger/vecka. Under denna kontakt eftersträvas att höja motivationen hos patienten för att få delta i programmet. Om eventuellt sidomissbruk finns informeras patienten om att när detta upphört kan behandling påbörjas. Alternativt kan en inneliggande abstinensbehandling planeras om patienten uppvisar ett sidomissbruk av hög intensitet. Behandlingskontrakt upprättas och innehåller de regler som gäller under behandlingen avseende medicinavhämtningsrutiner, urinprovskontroller samt uteslutningskriterier enligt SOSFS 2009:27. Kontraktet undertecknas av patienten för respektive mottagning enligt lokala rutiner. Genomförande av behandling Vårdplan utformas i samråd med patienten, LABO- mottagningen, och de aktörer som patienten vill ska medverka, eller som är av vikt för patientens behandling. Vårdplaneringen består av olika livsområden där man gemensamt går igenom behov och vem som är ansvarig för genomförandet. En kopia av den aktuella vårdplanen lämnas till alla medverkande. Dialog förs alltid med patienten gällande vilket preparat som är aktuellt, både utifrån patientens och utifrån mottagningens erfarenheter. Metadon och Suboxone används i första hand, i undantagsfall används även buprenorfin. Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 4 av 8

Särskild information om användning av preventivmedel och graviditet ges till kvinnliga patienter med hänsyn till att under behandling sker en normalisering av hormoncyklerna. Inför insättning av läkemedel bedömer läkaren om behandlingen ska påbörjas i öppen- eller slutenvård. Om inställningen görs i öppenvård är dialogen med patienten av största vikt. Fortlöpande kontroller görs, där patientens mående beaktas, med möjlighet till justeringar utifrån det enskilda preparatets farmakologiska profil. Inställningen är individuell. Under inställningsfasen görs abstinensbedömning (Himmelsbach), med fortlöpande bedömning av patientens craving/abstinens. Därefter kommer patienten till mottagningen enligt rutin. Dosen ska kontinuerligt utvärderas av patient och personal vid mottagningen. Recept och läkemedel förvaras av mottagningen och får inte utlämnas på annat sätt än dispensering. Urinprover/utandningsprover ska genomföras regelbundet. Vid behov genomförs görs tätare provtagning initialt, därefter rekommenderad screening, minst 2 prov/vecka. Bevakade urinprov är en självklarhet. Berörda enheter ansvarar för urinscreening. Slumpmässiga urinprover och/eller utandningsprover kan förekomma. Motiverande samtal sker i samband med medicinutdelning. Socialtjänsten kan bidra med psykosocial behandling med tonvikt på återfallsprevention. Patienter som bedöms behöva medicinska eller terapeutiska insatser ska remitteras till respektive instans. Arbete/sysselsättning är en viktig del i rehabiliteringen och ska vara ett inslag i behandlingen. Målsättningen är att patienten påbörjar någon form av sysselsättning/arbete så fort som tillståndet bedöms som stabilt. Vid behov kan planering ske med hjälp av socialtjänst, arbetsförmedling och försäkringskassa. Socialtjänsten ansvarar för att erbjuda stöd i boendet. Familj och andra närstående ska fortlöpande aktivt erbjudas information om behandlingen om patienten godkänner detta. Möjlighet till uppföljande nätverksmöte ska ske kontinuerligt. Vid dessa möten medverkar patienten, personal från mottagningen och andra som är viktiga för patientens vård. Vårdplanen ska utvärderas fortlöpande minst en gång per år. Medicinhämtning Faser i programmet Underhållsbehandling på mottagningen sker i olika faser som följer Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Bortsett från fas 1 är tidsaspekterna i de olika faserna referenstider. Överflyttning sker inte automatiskt utan varje förflyttning sker efter teambeslut, undantag är dock återfall. Hur patientens sociala rehabilitering framskrider med bland annat sysselsättning och studier, är viktiga faktorer att beakta när det gäller praktisk användning av nedan beskrivna faser. Tidsaspekterna syftar till stabilitet och de Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 5 av 8

olika faserna ska inte vara en faktor som hindrar patienten gå vidare i sin utveckling/rehabilitering. Aktivt ställningstagande att det inte föreligger någon risk för att patienten säljer, ger bort eller på något annat sätt överlåter läkemedlet till någon annan person ska ske fortlöpande och beaktas inför eventuell take- away. Vid återfall ska patienten komma till mottagningen varje dag tills droganalysen visar negativt resultat. Därefter fattas beslut i teamet om hur hämtningsrutinerna skall se ut. För praktisk information kring medicinutdelning hänvisas till lokala rutiner. FAS 1 Tid i programmet: 0-6 månader. Läkemedelshanteringen bedrivs i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd enligt 5 kap.2 SOSFS 2009:27 med dagliga, övervakade läkemedelsadministreringar och initialt urinprov 3 gånger/vecka. FAS 2 Tid i programmet: 6-12 månader. Om patienten visar negativa droganalyser och anses vara stabil i behandlingen med god följsamhet i behandlingsriktlinjer utan misstankar om diversion, kan patienten påbörja denna fas med att få med sig en take-away dos av sitt läkemedel. Detta drygas sedan ut till 2 take-away doser, dock sker läkemedelsadministreringen övervakad de gångerna patienten hämtar sina doser. Under förutsättning allt fortlöper som det ska övergår patienten efter hand till övervakad läkemedeladministrering 3 gånger/vecka. Urinprov kan glesas till 2ggr/vecka i samband med att take-away doser introduceras. Avhämtning kan glesas ut till 2ggr/vecka i slutet av fasen vid objektiv stabilitet med sysselsättning. Vid återfall återgås till daglig hämtning samt tätare urinprovskontroller. Fortsatt planering görs utifrån individuell bedömning i team. FAS 3 Tid i programmet: 12 månader och framåt. Vid objektiv stabilitet och sysselsättning kan avhämtning glesas ut till 2 gånger/vecka i början av fasen. Övervakad läkemedelsadministrering och urinprov 1 gång/vecka vid konsoliderad stabilitet. Diskussion kring hämtning på apotek kan påbörjas liksom övervägande av övervakad läkemedelsadministration och urinprov på mottagning varannan vecka i slutet av fasen. Vid återfall återgås till daglig hämtning samt tätare urinprovskontroller. Fortsatt planering görs utifrån individuell bedömning i team. FAS 4 Tid i programmet > 18 månader. I denna fas, och utifrån en individuell bedömning, övervägs hämtning av läkemedel på apotek och utglesning av avhämtningar från 1gång/vecka till varannan vecka, sedan var tredje vecka och slutligen 1gång/månad. Antalet urinprover följer med antalet avhämtningar. Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 6 av 8

Vid återfall återgås till daglig hämtning samt tätare urinprovskontroller. Fortsatt planering görs utifrån individuell bedömning i team. Förlorad medicin Om patienten förlorar sin medicin genom att den kräks upp, stjäls eller på annat sätt förkommer, får patienten ingen extra medicin. Vid stöld ska patienten polisanmäla stölden och uppvisa anmälan på mottagningen. Patienten kan dock få låna av sig själv, det vill säga dela upp en dagsdos på två dagar för att komma ikapp. Medicin i hemmet När patienten får ta doser med sig hem ska dessa förvaras i låst skåp och utom räckhåll för obehöriga. Tänk på att det ska vara säkert även för barn! Uteslutning från behandling Enligt 4 kap. 11 SOSFS 2009:27 ska en läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende avbrytas, om en patient trots särskilda stöd- och behandlingsinsatser inte kan förmås medverka till att syftet med behandlingen uppnås och patienten: 1. under längre tid än en vecka inte har medverkat i behandlingen 2. har upprepade återfall i missbruk av narkotika 3. missbrukar alkohol eller narkotika i sådan omfattning att det innebär en påtaglig medicinsk risk 4. upprepade gånger har manipulerat urinprov 5. under behandlingstiden döms för narkotikabrott eller grovt narkotikabrott, eller vid upprepade tillfällen dömts för narkotikabrott av ringa art där gärningen begåtts under behandlingstiden Mottagningens exkluderingstillägg: 1. Utsätter personal eller andra patienter för våld eller hot om våld. 2. Att patienten säljer eller ger bort sina tabletter. Innan avbrytande av behandling sker ska den uppkomna situationen diskuteras i ett nätverksmöte. Syftet med mötet är att göra en behovsinventering för att se om ökade stödinsatser eller annat kan hjälpa patienten att bli stabil igen. Vid utskrivning uppstår en spärrtid på (minst) 3 månader innan patienten kan söka behandling igen. Avslutande behandling Behandlingen kan avslutas i överenskommelse med behandlingspersonal. Rekommendationen är att det gått minst 2 år och att tillståndet är stabilt. Oftast behöver patienten mångårig till livslång behandling. Samarbetspartners Ambitionen är att ha ett samarbete med socialtjänsten och frivården samt andra myndigheter. Planering gällande patienten och förändringar diskuteras gemensamt. Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 7 av 8

Anmälningsskyldighet Patienten ska vara väl införstådd med att hälso- och sjukvården har anmälningsskyldighet i vissa situationer där missbruket kan vara skadlig för patienten, egna barn eller tredje person enligt följande: Om personen är under 18 år (14 kap. 1 SoL) Om en minderårig person kommer in till hälso- och sjukvården med misstänkt missbruk av alkohol, narkotika eller tabletter är personalen skyldig att anmäla detta till socialtjänsten. Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten bryter sekretessen mellan myndigheter. Integritetsskyddet får ge vika för barnets behov av skydd. Anmälningsplikten för minderåriga är absolut och får inte bli föremål för tolkningar. Om personen riskerar sitt liv eller sin hälsa ( 6, 13 LVM) En läkare som kommer i kontakt med en person som kan antas vara i behov av missbruksvård eller omedelbart omhändertagande enligt LVM ska anmäla detta till socialtjänsten. Läkaren är alltså skyldig att anmäla om personen: utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, löper uppenbar risk att förstöra sitt liv eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Om läkaren anser att vårdmöjligheterna inom sjukvården är tillräckliga föreligger dock ingen anmälningsskyldighet. Om personen har minderåriga barn ( 14 kap. 1 andra stycket SoL, LYHS, SFS1998:531) Anmälningsplikt gäller även om man bara möter barn indirekt t.ex. genom den oro personalen känner för ett barns situation i mötet med missbrukande eller psykiskt sjuk mamma eller pappa. Personalen är då skyldig att genast anmäla till socialtjänsten. Om personen är gravid ( 25 kap. 12 Offentlighets- och sekretesslag 2009:400) Sekretessen hindrar inte att en uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvård till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntande barnet. Anmälningsansvar körkort (10 kap. 2 Körkortslagen, 1998:488) Läkaren har anmälningsansvar när det gäller körkort och missbruk enligt Körkortslagen. Om en läkare vid undersökning av körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla detta till Transportstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktiga fordon. Anmälningsansvar vapen ( 6 kap. 6 Vapenlagen, 1996:67) Läkaren har anmälningsansvar när det gäller vapenlicens enligt Vapenlag (1996:67) 6 kap 6. En läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska omedelbart anmäla detta till polismyndigheten i den ort där patienten är folkbokförd. Anmälan behöver inte göras om det med hänsyn till omständigheter står klart för läkaren att patienten inte har tillstånd för skjutvapen. Missbruk och beroende Åsa Garmager Harald Segerstedt 8 av 8