Verksamhetsberättelse och årsstatistik

Verksamhetsberättelse och årsstatistik 2014 Smittskydd Västra Götaland

Innehåll Förkortningar och förklaringar 3 Sammanfattning av verksamheten 2014 4 Anmälningspliktiga sjukdomar 5 Smittskydd Västra Götalands mål och organisation 7 Antibiotikaresistens 8 Om arbetsgruppen 8 ESBL (extended spectrum beta-lactamase) 9 ESBLCARBA-bildande tarmbakterier 10 MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus) 11 PNSP (pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G) 13 VRE (vancomycinresistenta enterokocker) 14 Barninfektioner och vaccinationer 16 Om arbetsgruppen 16 Difteri 16 Grupp A-streptokocker invasiva (igas) 17 Haemophilus influenzae invasiv infektion 18 Kikhosta 19 Meningokockinfektion 20 Mässling 21 Pneumokocker invasiv infektion 22 Påssjuka 22 EPI Epidemi, pandemi, influensa, luft- och vattenburna infektioner 23 Om arbetsgruppen 23 Influensa A(H1N1)pdm09 24 Legionella (legionärssjuka) 25 Hepatit 28 Om arbetsgruppen 28 Hepatit A 29 Hepatit B 30 Hepatit C 32 Hepatit D 33 Hepatit E 33 Hiv och STI 34 Om arbetsgruppen 34 Gonorré 39 Hiv 41 Klamydia 43 Syfilis 46 KomIn Kommunikation och information 47 Om arbetsgruppen 47 Tuberkulos 48 Om arbetsgruppen 48 Tuberkulos 50

Zoonoser 53 Om arbetsgruppen 53 Amöbainfektion Entamoeba histolytica 54 Brucellos 54 Campylobacter 55 Cryptosporidier 57 Denguefeber 58 Echinokocker (dvärgbandmask) 58 EHEC (enterohemorragisk E. coli) 59 Giardia 61 Harpest (tularemi) 62 Listeria 63 Malaria 64 Papegojsjuka 65 Paratyfoidfeber 65 Q-feber (Coxiella burnetii) 65 Salmonella 66 Shigella 68 Sorkfeber 68 Tyfoidfeber 69 Vibrioinfektion (exklusive kolera) 69 Viral meningoencefalit TBE (tick borne encephalitis) 70 Virala meningoencefaliter övriga 71 Yersinia 71 HYFS Hygienarbete i förskolan 72 Om Hyfs 72 Hygienveckan vecka 38, 2014 73 Barnens sjukfrånvaro 73 IFAU 73 Publikationer 75

Förkortningar och förklaringar BCG BVC EHEC ESBL hiv IFAU MIC MIRU-VNTR MLVA MRB MRSA MSM RNA Sminet SmL spa-typning STI Strama TBE Vektor Zoonos Vaccin mot tuberkulos Barnavårdscentral Enterohemorragisk E. coli Extended spectrum beta-lactamase Humant immunbristvirus Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering Minsta inhiberade koncentration Mycobacterial Interspersed Repetitive Units - variable number of tandem repeats (genetisk typningsmetod för mykobakterier) Multiple Loci VNTR Analysis Multiresistenta bakterier Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (gula stafylokocker) Män som har sex med män Ribonukleinsyra Elektroniskt informationssystem för smittskyddsanmälningar Smittskyddslagen Sekvensbaserad typningsmetod som bygger på analys av en variabel del av Staphylococcus aureus artspecifika gen, spa Sexuellt överförbara infektioner Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, Samverkan mot antibiotikaresistens Fästingburen hjärninflammation (tick borne encephalitis) Till exempel fästing eller insekt som överför smitta Infektionssjukdom som kan överföras från ryggradsdjur till människa 3

Sammanfattning av verksamheten 2014 14000 13000 12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 ANTAL RAPPORTERADE ANMÄLNINGSPLIKTIGA SJUKDOMAR TILL SMITTSKYDD VÄSTRA GÖTALAND 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 BLODBURNA RESISTENTA BAKTERIER TARMSMITTOR SEXUELLT ÖVERFÖRBARA ÖVRIGA SJUKDOMAR TOTALT ANTAL Antalet anmälningar till Smittskydd Västra Götaland ökade under 2014 till drygt 12 400, en nivå motsvarande pandemiåret 2009. Det var huvudsakligen gruppen resistenta bakterier som ökade mest. Till antal är det liksom tidigare år den sexuellt överförbara sjukdomen klamydia som står för den numerärt största andelen. Trots ett stort antal anmälda fall och cirka 1 300 inkomna myndighetsärenden rörande klamydia, är det ytterst få fall som leder till tvångsåtgärder. Hög tillgänglighet, strukturerat arbetssätt och utåtriktad undervisning i smittspårning är troliga framgångsfaktorer. Under året har arbetet med kvalitetssäkring fortsatt och kommer att vidareutvecklas tillsammans med övriga storregioner. Under senare delen av året höjdes beredskapen, och planeringen intensifierades för att kunna handlägga eventuella fall av ebola från Västafrika. I dessa frågor har vi samverkat, såväl lokalt som regionalt och nationellt. Arbetet med att sammanfatta sex års hygienarbete i förskolan slutfördes under året. I en delrapport omfattande 11 000 barn visades att sjukfrånvaron signifikant sänktes i den grupp som erhöll hygienåtgärder. Fördjupade studier på ett betydligt större antal barn fortsätter nu tillsammans med forskningsinstitutet IFAU i Uppsala. Göteborg den 31 mars, 2015 Per Follin Smittskyddsläkare 4

Anmälningspliktiga sjukdomar rapporterade till Smittskydd Västra Götaland 2006-2014 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Amöbainfektion 52 51 61 46 79 57 61 88 72 Atypiska mykobakterier 66 75 94 114 92 86 72 72 75 Botulism 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Brucellos 1 2 2 1 4 1 4 2 3 Campylobacter 1 122 1 291 1 483 1 284 1 528 1 542 1 414 1 370 1 427 Cryptosporider 0 2 1 11 26 16 21 15 30 Denguefeber 16 6 11 18 24 8 26 37 13 Difteri 0 0 1 0 0 0 2 0 2 Echinokocker 0 1 1 1 4 3 3 2 2 EHEC 65 74 83 69 113 165 169 160 151 ESBL 321 491 674 801 992 1 244 1 531 1 649 ESBLCARBA 4 11 5 Fågelinfluensa 0 0 0 GAS (grupp A-streptokocker, invasiva) 44 71 58 62 45 65 86 119 100 Giardia 173 191 225 176 204 165 152 171 156 Gonorré 79 99 88 101 96 99 113 127 141 Gula febern 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Haemophilus influenzae 23 24 27 23 26 42 24 34 24 Harpest (tularemi) 30 34 22 6 11 14 20 12 18 Hepatit A 9 10 18 35 10 4 20 20 7 Hepatit B 166 232 194 227 222 212 201 257 263 Hepatit C 320 343 457 332 299 301 324 273 237 Hepatit D 5 3 4 2 3 4 4 2 1 Hepatit E 2 1 1 1 1 2 2 4 5 Hivinfektion 57 53 39 55 68 57 81 58 79 HTLV I eller II 0 3 2 1 0 3 2 1 4 Influensa A(H1N1)pdm09 1 806 20 195 30 495 311 Kikhosta 128 67 121 49 43 15 38 29 65 Klamydia 5 304 6 531 6 447 5 820 5 710 5 842 6 073 5 706 6 044 Legionella 21 19 24 15 17 14 13 23 15 Leptospiros 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5

2006 2007 2008 2009 2010 2011 Listeria 10 13 7 12 16 9 9 16 17 Malaria 13 15 8 15 23 11 7 24 31 Meningokocker 9 6 10 9 9 6 19 13 10 Mjältbrand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MRSA 179 177 247 257 264 347 360 439 463 Mässling 3 0 10 1 0 4 2 4 3 Papegojsjuka 0 1 4 0 3 0 1 0 3 Paratyfoidfeber 7 3 1 1 4 2 2 3 2 Pest 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PNSP (pneumokocker med nedsatt känslighet) 35 37 31 36 30 26 27 1 4 Pneumokocker (invasiva) 223 246 308 267 242 208 198 198 171 Polio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Påssjuka 20 13 15 5 3 6 11 3 3 Q-feber 0 0 0 1 0 2 1 2 1 Rabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Röda hund 0 2 0 0 0 1 0 0 0 Salmonella 744 792 769 577 637 561 540 502 397 Shigella 47 54 61 65 108 72 53 67 31 Sorkfeber 2 8 5 0 1 1 0 0 3 Stelkramp 0 0 0 1 0 1 0 0 0 Syfilis 9 19 11 11 10 25 37 28 17 Trikinos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tuberkulos 76 84 87 82 110 110 103 128 139 Tyfoidfeber 2 1 2 3 9 1 3 0 3 Vibrioinfektion (exkl. kolera) 7 5 10 5 7 7 3 6 8 Virala meningoencefaliter (inkl. TBE) Viral meningoencefalit - endast TBE Virala hemorragiska febrar (exkl. dengue och sorkfeber) VRE (vancomycinresistenta enterokocker) 64 79 70 64 104 108 112 121 147 20 17 21 24 20 27 23 15 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 4 6 8 6 17 42 20 Yersinia 58 55 65 44 32 44 30 39 32 6

Smittskydd Västra Götalands mål och organisation Samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar (smittskyddslagen, SFS 2004:168 1 kap. 1 ). Varje landsting eller region ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas. Inom Västra Götalandsregionen är Smittskyddsläkaren den förvaltningsmyndighet som har den lagstadgade uppgiften att minimera smittsamma sjukdomars utbredning bland regionens befolkning. Smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar och skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet (6 kap. 1 ). Smittskyddsarbete bedrivs på många olika sätt och i Smittskyddsläkarens uppgifter ingår att se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv och hälsa ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk se till att förebyggande åtgärder vidtas stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskydd i arbetet mot smittsamma sjukdomar och, när det behövs, ge råd om lämpliga åtgärder följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk, samt att råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken fortlöpande följa smittskyddsläget i området. Smittskydd Västra Götaland består av fyra kontor (Borås, Göteborg, Skövde och Uddevalla). Vid enheten arbetar läkare, smittskyddssjuksköterskor, hygiensjuksköterskor med inriktning mot förskolan (Hyfs), epidemiolog, administratörer, kommunikatör samt utvecklingsledare för asyl- och flyktingfrågor, totalt 31 personer. Kontoret i Göteborg har regionalt samordningsansvar för verksamheten. Verksamhetsberättelsen för 2014 omfattar en beskrivning av arbetet i de nio arbetsgrupper som finns inom vår enhet och som sinsemellan fördelar arbetsuppgifter och sjukdomsområden. Till varje avsnitt bifogas statistik över anmälda fall för de sjukdomar som ligger inom respektive grupps ansvarsområde. 7

Antibiotikaresistens Om arbetsgruppen Det övergripande målet är att verka för ett gemensamt och samordnat arbete för att minska spridningen av antibiotikaresistenta bakterier. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: ESBL-producerande tarmbakterier, ESBLCARBA, MRSA (meticillinresistenta gula stafylokocker), PNSP (pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G), VRE (vancomycinresistenta enterokocker) Arbetet under 2014 Sedan juni 2010 finns nationella riktlinjer för avskrivning av kontroller och förhållningsregler vid MRSA (Socialstyrelsens rekommendationer). Det betyder att när en MRSA-bärare uppfyller vissa, förutbestämda, kriterier kan smittrisken jämställas med risken i normalbefolkningen. Hen kan då avskrivas från förhållningsregler för MRSA-bärarskap och från fortsatta kontroller. Arbetet med avskrivning av kontroller och förhållningsregler vid MRSA har systematiserats under året. Alla avskrivningar har utförts av behandlande infektionsläkare i samråd med smittskyddsläkare. Vid avskrivning gällande vårdpersonal med MRSA har infektionsläkaren dessutom samrått med vårdhygienläkare. Handlingsprogrammet för MRSA inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård samt omsorg i Västra Götaland har reviderats. Prioriterade åtgärder för framtiden Hantering av ESBLCARBA med fokus på smittspårning. Förmedla information om antibiotikaresistenta bakterier. Samverka med andra aktörer inom området multiresistenta bakterier (MRB). Utvärdera resultat av MRB-typningar. Samverkan med Strama. Förenkling av rutiner vid avskrivning av kontroller och förhållningsregler vid MRSA. 8

ANTAL FALL ESBL (extended spectrum beta-lactamase) Kvinnor 846 1 011 1 028 Män 398 520 619 Okänt 0 0 2 Totalt 1 244 1 531 1 649 Totalt anmäldes 1 649 fall av ESBL-producerande tarmbakterier. Det innebär drygt 100 fall per 100 000 invånare under året (incidens). Sedan anmälningsplikt för positiva laboratoriesvar infördes år 2007 har ökningen i princip varit linjär, något avtagande 2014, med åtta procents ökning jämfört med 23 procent året innan. Att två tredjedelar utgörs av kvinnor speglar att fler kvinnor urinodlas, eftersom de oftare drabbas av urinvägsinfektioner. Ålder, smittland och smittväg Små barn, vuxna yngre kvinnor och äldre personer dominerar, det vill säga de grupper där det tas mest urinodlingar. Ökningen 2014 finns bland småbarn, medelålders kvinnor och äldre män. 160 140 Kvinnor 2014 Män 2014 120 100 80 60 40 20 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 >80 ÅLDERSINTERVALL Figur 1. Anmälda fall av ESBL per kön och ålder. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Urinodling dominerar de kliniska odlingarna, men ESBL-producerande tarmbakterier hittas också i tarmflora vid screening efter utlandsvård, och i mindre mängd i blod- och sårodlingar. Hos 89 patienter hittades ESBL-bildande tarmbakterier i blodet, 15 av dessa patienter hade haft ESBL tidigare år. Över 90 % av de ESBL-producerande tarmbakterierna är Escherichia coli. 9

ESBLCARBA-bildande tarmbakterier Kvinnor 1 5 1 Män 3 5 4 Totalt 4 11 5 Under 2014 anmäldes fem nya fall, vilket är en minskning jämfört med föregående år. Det innebär 0,3 nya fall per 100 000 invånare under året. Bakterierna är resistenta mot de mest potenta intensivvårdsantibiotika vi har, och denna resistens innebär en ökad risk för dödlighet i svåra infektioner. Ålder, smittland och smittväg Medelåldern var 59 år (41-83 år). Ett av fallen hade sannolikt smittats utomlands i samband med sjukhusvård. För fyra av fallen anges Sverige som smittland. Tre av dem har haft omfattande utlandskontakter. Smitta på sjukhus i annan region i landet har utretts i tre fall, men smittväg har inte kunnat klarläggas. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning I två fall anmäldes ESBLCARBA-bildande tarmbakterier i odling från avföring, i två fall från urin och i ett fall från sårsekret. Tre av fallen hade sjukdomssymtom och två upptäcktes i samband med screeningodling på grund av tidigare utlandsvård. NDM New Delhi Metallo-beta-lactamase KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase OXA Oxacillinase-type beta-lactamase VIM Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase 1 6 3 2 1 0 1 2 2 0 1 0 VIM + KPC 0 1 0 Figur 2. Fördelning av art inom gruppen Enterobacteriaceae av anmälda fall av ESBL CARBA. 10

ANTAL FALL MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus) Kvinnor 194 234 234 Män 166 205 229 Totalt 360 439 463 Under 2014 anmäldes 463 fall av MRSA, vilket är en viss ökning jämfört med 2013. Ökningen noterades främst i Skaraborg (73 fall jämfört med 30 under 2013). Antalet fall i Göteborg var väsentligen oförändrat jämfört med 2013, och minskade i Borås och Uddevalla. Under 2014 genomfördes 76 avskrivningar från förhållningsregler och fortsatta kontroller vid MRSA-bärarskap. Sedan 2012 har totalt 181 avskrivningar genomförts. 400 350 2009 2010 2011 300 285 250 200 150 100 73 67 50 38 0 Borås Skövde Uddevalla Göteborg Figur 3. Anmälda fall av MRSA, till respektive smittskyddskontor. 11

ANTAL FALL ANTAL FALL Ålder, smittland och smittväg Medianåldern för kvinnor var 30 år och för män 29 år. Barn samt vuxna i familjebildande ålder dominerar bland fallen. En orsak till detta är att många gravida kvinnor fångas i screening inom mödravården på grund av tidigare sjukhusvård utomlands. I smittspårningen som utförs i deras familjer hittas ofta fler fall. 50 45 Kvinnor Män 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 >80 ÅLDERSINTERVALL Figur 4. Anmälda fall av MRSA, per kön och ålder. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Enligt smittskyddsanmälan provtogs 178 av fallen på grund av sjukdomssymtom. Av dessa var två positiva i blod. Genom smittspårning hittades 116 fall. Positiv MRSA-odling vid screening efter sjukhusvård rapporterades i 162 fall. I sju fall saknades uppgift om provtagningsorsak. 600 500 400 Infektion/utredning av sjukdomssymtom Smittspårning Screening p.g.a. utlandsvård Annan orsak Uppgift saknas 300 200 100 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 5. Anmälda fall av MRSA, orsak till diagnos enligt smittskyddsanmälan. 12

Epidemiologisk typning Typning av nya isolat har under 2014 skett på Folkhälsomyndigheten. Metoden som används är en så kallad spa-typning. I Västra Götaland görs dessutom en epidemiologisk typning med pulsfältgelelektrofores (PFGE). Den vanligaste spatypen under året i Västra Götaland för nya fall var t223. Ej Spa-typade (15 fall) t223 (37) t008 (34) t044 (31) t002 (29) t019 (19) t127 (15) t690 (13) DE TIO VANLIGASTE SPA-TYPERNA TOTALT 206 t304 (11) Övriga Spa-typade ( < än 8 fall per typ) (242 fall) t437 (9) t012 (8) Figur 6. Anmälda fall av MRSA, spa-typning (antal) från Folkhälsomyndigheten, preliminära uppgifter. PNSP (pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G) Kvinnor 9 0 2 Män 18 1 2 Totalt 27 1 4 Varav MIC > 1,0 1 1 4 Under 2014 anmäldes fyra fall av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (MIC för PcG > 1 mg/l). De hade MIC-värden på mellan 2 och 4. Ett fall hittades i samband med smittspårning, de övriga till följd av symtom. Ingen smittspridning finns dokumenterad runt fallen. Tre av fallen hade smittats i Sverige. I ett fall var smittland okänt. Från juni 2012 ändrades gränsen för anmälningsplikt från MIC > 0,5 mg/l till > 1,0 mg/l. I Sverige har de flesta stammar med nedsatt känslighet för penicillin ett MIC-värde på 0,5 mg/l. Detta har medfört att få fall blir anmälningspliktiga med den nya gränsen. Andelen fall med MIC-värde > 1,0 mg/l ligger på samma nivå som de senaste åren, och utgör endast enstaka fall per år. Ålder, smittland och smittväg Ett av de anmälda fallen var ett 5-årigt barn. Övriga var medelålders eller äldre. 13

ANTAL FALL VRE (vancomycinresistenta enterokocker) Kvinnor 5 18 11 Män 12 24 9 Totalt 17 42 20 Under 2014 anmäldes 20 fall, vilket är en minskning jämfört med föregående år. Förra året redovisade vi ett utbrott där 16 patienter ingick. 50 45 40 42 35 30 25 20 15 17 20 10 5 0 8 6 6 4 4 3 3 2 1 1 1 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 7. Anmälda fall av VRE. Ålder, smittland och smittväg Majoriteten är äldre personer. Medianålder var 63 år (18-82 år). Tolv av fallen bedöms sannolikt ha smittats i samband med sjukvård utomlands. Flera av dessa har genomgått intensivvård och ofta även koloniserats med andra multiresistenta bakterier. Även i sju av de åtta fall, där Sverige anmälts som smittland, har smitta skett inom sjukvården. Geografisk fördelning av anmälda fall Av de 20 fallen anmäldes nio fall till smittskyddskontoret i Borås, tio fall till Göteborg och ett till Uddevalla. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Två fall av VRE i blododling anmäldes. I två fall upptäcktes VRE vid utredning av sjukdomssymtom. För övriga fall upptäcktes VRE i samband med smittspårning eller provtagning i grupp med högre förväntad prevalens, ofta efter sjukhusvård utomlands. Epidemiologisk typning Samtliga VRE-fall orsakades av Enterococcus faecium. Genotyp vana rapporterades i elva fall och vanb i åtta fall. I ett fall saknas uppgift om genotyp. 14

Vancomycinresistenta enterokocker smittspridning på sjukhus Under februari-mars hittades vancomycinresistenta Enterococcus faeciumstammar i kliniska odlingar från två patienter vid ett av regionens sjukhus. Båda patienterna vårdades inneliggande på en avdelning under samma tidsperiod. Vid smittspårning av övriga inneliggande medpatienter hittades ytterligare två VREfall. Sjukhuset sammankallade den epidemiska styrgruppen och gick in i stabsläge. Åtgärder infördes med begränsad intagning, förstärkt städning samt inskrivnings-, utskrivnings- och veckoodlingar. Ungefär 200 patienter, som vårdats på avdelningen någon gång under de tre närmast föregående månaderna innan det första fallet diagnostiserades, fick information om VRE-smitta. I utbrottsutredningen, som hanterades av sjukhusets epidemiska styrgrupp och vårdhygieniska enhet, hittades totalt sex fall av VRE med identisk stam. Dessutom upptäcktes ytterligare ett fall med en annan stam. Totalt genomfördes 730 odlingar i smittspårningen. Avdelningen hade begränsad intagning i fyra veckor. 15

Barninfektioner och vaccinationer Om arbetsgruppen Gruppen arbetar med att följa den epidemiologiska bilden i Västra Götaland, dels genom det elektroniska anmälningssystemet Sminet och dels genom kontakter med barnmedicinska mottagningar, barnhälsovård, förskole- och skolverksamhet samt allmänheten. Gruppen ska initiera och bidra med utbildning och information inom området barninfektioner samt vara stöd för Hyfs (Hygienarbete i förskolan). Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Difteri, Grupp A-streptokocker invasiva (igas), Haemophilus influenzae invasiv, Kikhosta, Meningokockinfektion invasiv, Mässling, Pneumokockinfektion invasiv, Polio, Påssjuka, Röda hund, Stelkramp Arbetet under 2014 En representant för arbetsgruppen har deltagit som medförfattare i uppdateringen och omarbetningen av barnhälsovårdens PM Riktlinjer för komplettering av vaccination för ofullständigt vaccinerade barn och unga under 18 år i Västra Götaland. Representanter för arbetsgruppen har medverkat som författare till Hyfsprojektets slutrapport. Under året har omarbetningen av vårt PM Mässling - utbrottshantering och smittspårning pågått. Publicering planeras under våren 2015. Prioriterade åtgärder för framtiden Skriva PM och informationsblad på lätt svenska. I samråd med arbetsgruppen Antibiotikaresistens färdigställa en lathund för hanteringen av PNSP hos förskolebarn. Initiera utbildning och information samt samverka med Strama, terapigrupp Vaccin, barnhälsovårdsöverläkarna, skolhälsovårdsöverläkarna med flera. Difteri Under året drabbades två personer av sårinfektion med toxinbildande Corynebacterium diphtheriae efter utlandsresa. Båda var fullvaccinerade och hade smittats under semesterresa i Thailand. Provtagning och vaccination av personer i deras omgivning genomfördes. Inga sekundärfall hittades. Sårdifteri kan uppkomma hos vaccinerade personer, men ger sällan allvarliga komplikationer. 16

ANTAL FALL JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEPT OKT NOV DEC PER MÅNAD Grupp A-streptokocker invasiva (igas) Kvinnor 35 58 59 Män 51 61 41 Totalt 86 119 100 Under året anmäldes 100 fall, vilket är en minskning jämfört med 2013. En viss årstidsvariation noterades med flest fall under april-maj, men även en ökning under december månad. Även 2013 sågs en ökning under våren, och då av T-typ 1. En ökning av antal fall under vårmånaderna noterades även nationellt. 140 30 20 10 0 2013 2014 120 119 100 86 100 80 60 71 58 62 65 40 43 44 45 20 14 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 8. Anmälda fall av igas, per år 2004-2014 samt per månad 2013-2014. Ålder, smittland och smittväg Åldersfördelningen var 3-95 år (medianålder 67 år). Störst andel fall rapporterades i åldersgrupperna över 60 år. Geografisk fördelning av anmälda fall Till smittskyddskontoret i Göteborg anmäldes 50 fall, till Borås 15 fall, till Uddevalla 22 fall och till Skövde 16 fall. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Blod var undersökningsmaterial i 94 av fallen. I två fall rapporterades grupp A-streptokocker i pleura och i ett fall i ledvätska. Tre fall är endast kliniskt anmälda. Även kliniska manifestationer av igas ska anmälas. Nekrotiserande fasciit anmäldes i nio fall och toxic shock syndrome (TSS) i tre fall. Troligen finns en underrapportering av dessa kliniska manifestationer i anmälningar av invasiv GAS-infektion. 17

ANTAL FALL Epidemiologisk typning Under årets första nio månader typades igas-stammarna för specifik T-typ på Folkhälsomyndigheten. De vanligaste T-typerna under denna period var T-typ 28 (15 fall), T-typ 1 (13 fall) och T-typ B3264 (10 fall). Under oktober månad byttes dock typningsmetod från T-typ till bestämning av specifik emm-typ. Metoderna har ingen absolut överensstämmelse och därför kan inte hela årets typningsresultat jämföras med tidigare år. Totalt typades 86 % av stammarna. Haemophilus influenzae invasiv infektion Kvinnor 14 18 11 Män 10 16 13 Totalt 24 34 24 Ålder, smittland och smittväg Under året konstaterades totalt 24 fall av invasiva infektioner, varav tre var barn under 9 år. Cirka två tredjedelar var över 60 år. 20 15 2009 2010 2011 10 5 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-70 >70 ÅLDERSINTERVALL Figur 9. Antal fall av invasiv Haemophilus influenzae, per ålder. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Ett fall av meningit konstaterades hos en medelålders person, medan övriga 23 isolat var från blod eller serum. Epidemiologisk typning Sju stammar (29 %) typades på Folkhälsomyndigheten, varav fem var icke kapslade (NT). Av de två kapslade isolaten var båda typ f. 18

JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEPT OKT NOV DEC Kikhosta Totalt 38 29 65 Antal anmälda fall under 2014 uppgick till 65, vilket är mer än en fördubbling sedan föregående år. Detta har varit en trend även i riket. Så gott som samtliga fall (med undantag av tre) anmäldes under andra halvan av året, det vill säga mellan juli och december. Trenden med en ökning av fall ser ut att fortsätta in i 2015. ANTAL FALL 1000 900 800 PER MÅNAD 30 20 10 0 2013 2014 700 651 600 500 400 300 200 100 0 545 407 310 263 188 128 121 67 49 65 43 38 15 29 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 10. Antal fall per år. Ålder, smittland och smittväg Av de 65 fallen var nio barn, yngre än sex månader. Fyra av dem var ovaccinerade, fyra hade fått en vaccinationsdos och ett barn hade fått två doser. Hälften av fallen var fördelade i åldersspannet 21-89 år. 19

ANTAL FALL Meningokockinfektion Kvinnor 8 8 5 Män 11 5 5 Totalt 19 13 10 Totalt anmäldes tio fall, vilket är en fortsatt minskning jämfört med 2012-2013. Tre av fallen hade infektion orsakad av meningokocker med intermediär känslighet för penicillin G. Inget dödsfall orsakat av meningokockinfektion har rapporterats under året. Ålder, smittland och smittväg Medianåldern var 20 år med en stor åldersspridning (0-87 år). Tre av fallen var barn under två års ålder. Samtliga var smittade i Sverige. Inga epidemiologiska samband mellan fallen i Västra Götaland, eller andra fall i landet, har kunnat påvisas. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Sex av meningokockisolaten kom från cerebrospinalvätska och fyra från blod. Epidemiologisk typning Serogrupp C var den vanligaste orsaken till meningokockinfektion (5 fall). En ökning av fall med serogrupp Y, främst bland äldre personer, uppmärksammades under 2012-2013, men 2014 noterades endast tre fall med denna typ. Endast i ett av dessa tre fall drabbades en äldre person. 30 25 Ej grupperbar eller uppgift saknas Y W135 C B A 29E 20 19 15 10 10 9 9 13 10 6 6 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 11. Antal fall av meningokockinfektion, per serogrupp. 20

Mässling Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Totalt 2 4 3 3 0 0 Ålder, smittland och smittväg Tre fall anmäldes under året. De var alla vuxna och de hade smittats i Sverige. De två första hade en koppling till varandra som redovisas nedan. Det tredje fallet hade smittats av en släkting på kortvarigt besök från Bosnien. Mässling en mycket smittsam sjukdom En man född 1973 (fall I) sökte den 10 augusti på grund av buksmärtor och blev inlagd på kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA). Den 12 augusti flyttades han till infektionsavdelning, där han vårdades till den 17 augusti. Den 15 augusti började man misstänka mässling, och positivt provsvar kom den 20 augusti. Den 28 augusti sökte en ovaccinerad man född 1986 (fall II), med klara mässlingssymtom, på infektionsmottagningen på samma sjukhus. Han hade också varit inlagd på KAVA den 10-12 augusti, och informerats om mässlingssmittan. Trots detta hade han (av annan orsak) besökt dels akutmottagningen på sjukhuset den 24 augusti och dels en vårdcentral den 26 augusti. Vårdcentralen delade väntrum med BVC, MVC och tandvården. Den 7 september sökte en kvinna född 1968, på infektionsmottagningen på grund av misstänkt mässling. Hon arbetade på den vårdcentral som fall II hade besökt. Hon hade inte arbetat dagarna före insjuknandet, men varit på släktkalas och på barngymnastik. Provtagning visade senare att kvinnan inte hade mässling. AUGUSTI M T O T F L S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SEPTEMBER M T O T F L S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 SMITTSAMHET SISTA DATUM MED RISK FÖR SEKUNDÄRFALL Fall I Man född 1973 smittsam 6/8-15/8 VÅRDKONTAKTER UNDER SMITTSAMHETSPERIODEN Infektionsavdelning KAVA ANTAL EXPONERADE PERSONER SOM KONTAKTADES 170 Fall II Man född 1986 smittsam 24/8-2/9 KAVA Akutmottagning Vårdcentral 362 Kvinna född 1968 40 Ett mässlingsfall genererar en stor arbetsinsats för sjukvården. I den här utredningen, som krävde stora informationsinsatser, togs drygt 570 kontakter med exponerade personer. Totalt vaccinerades 80 personer och 10 fick immunglobulin. Många som behöver kontaktas i samband med mässlingsutbrott är ofta sjukvårdspersonal. Detta kan undvikas om all personal är verifierat immun. Det hade både varit arbetsbesparande och minskat oron för alla inblandade. 21

ANTAL FALL Pneumokocker invasiv infektion Kvinnor 92 91 81 Män 106 107 90 Totalt 198 198 171 Ålder, smittland och smittväg Under året anmäldes 171 fall. Framför allt personer över 60 år drabbades. Endast fem av fallen var barn under 3 år. Sedan 2009 ingår konjugerat pneumokockvaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet, som erbjuds barn på barnavårdscentraler. Pneumokockvaccin rekommenderas också till särskilda riskgrupper, däribland personer över 65 år. 160 140 2009 2010 2011 120 100 80 60 40 20 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-70 >70 ÅLDERSINTERVALL Figur 12. Anmälda fall av invasiva pneumokocker, per ålder. Epidemiologisk typning I den nationella övervakningen har under året 161 (94 %) invasiva isolat serotypats på Folkhälsomyndigheten. De fyra vanligaste serotyperna var 3 (22 fall), 22F (18 fall), 33F (12 fall) och 23A (9 fall). Påssjuka Totalt 11 3 3 Tre fall har rapporterats. Dessa tre var unga vuxna män som kände varandra. En av dem smittades under en resa i Asien, och efter hemkomsten smittade han de andra två. 22

EPI Epidemi, pandemi, influensa, luft- och vattenburna infektioner Om arbetsgruppen EPI-gruppen arbetar med Smittskydd Västra Götalands beredskaps- och epidemiplanering samt utformar interna riktlinjer, checklistor och planer för utbrottshantering. Strategier för arbetet med säsongsinfluensa utformas gemensamt i gruppen, men drivs av ansvarig sköterska, läkare och administratör. Målet är att förbättra vaccinationstäckningen hos personer i riskgrupperna genom information och utbildning. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Fågelinfluensa (H5N1), Influensa A(H1N1)pdm09, Legionella, SARS (svår akut respiratorisk sjukdom) Arbetet under 2014 Planering för omhändertagande av sjuka, alternativt smittade personer enligt internationella hälsoreglementet (IHR) har fortsatt under året. Representanter från arbetsgruppen har deltagit i samverkansmöten, initierade av Socialstyrelsen, om IHR-planeringen gällande Göteborgs hamn och Landvetter flygplats. Även representanter från andra delar av Västra Götalandsregionen deltog, liksom Polismyndigheten och berörda kommuner. Under våren 2014 har gruppen tagit fram en ny struktur för Smittskyddets stabsarbete med mötes- och dokumentationsmallar samt kontaktlistor. Den nya metodiken har praktiserats vid ett antal händelser under året. Representanter för arbetsgruppen har deltagit i planeringen och genomförandet av Kommunikationsavdelningens scenariodiskussion för kommunikatörer inom Västra Götalandsregionens olika förvaltningar. Scenariot handlade om fågelinfluensa med begränsad spridning. Under hösten 2014 har gruppens arbete fokuserats på ebolautbrottet i Västafrika och eventuella regionala konsekvenser av detta. Utbrottet startade i december 2013, men uppmärksammades internationellt först i april 2014, och accelererade under sommaren. De länder som drabbats värst av epidemin är Guinea, Sierra Leone och Liberia. För Sveriges del har planeringen inriktats på högisoleringsenheten i Linköping och på nationella direktiv framtagna av Socialstyrelsen, samt på regional och lokal planering. I den senare har Smittskyddet tillsammans med chefläkare, PKMC samt Kommunikationsavdelningen givit råd, information och stöd. Arbetet med kampanjen för influensavaccination gällande säsongen 2014-2015 har bedrivits tillsammans med personal från Kommunikationsavdelningen. Informationsmaterial och annonserbjudande har tagits fram i linje med föregående års strategi. Som en del i kampanjen har ett bildspel för patienter i väntrum tagits fram. Informationsmöten har hållits vid elva tillfällen runt om i Västra Götaland. Totalt deltog ungefär 900 personer anställda inom vård och omsorg. 23

Prioriterade åtgärder för framtiden Revidera Smittskyddets Risk- och sårbarhetsanalys. Revidera PM om legionella. Vidareutveckla stabsmetodiken. Inleda samarbete med Kunskapscentrum för jämlik vård (KJV) angående influensavaccination. Influensa A(H1N1)pdm09 År Antal fall 30 495 311 Säsong 2011-2012 2012-2013 2013-2014 Antal fall 20 499 311 Influensasäsongen 2013-2014 (oktober 2013 maj 2014) var mild. Den dominerande influensastammen var influensa A(H1N1)pdm09, som stod för nästan två tredjedelar av de rapporterade fallen. De andra stammarna, influensa A(H3N2) och influensa B är inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, och redovisas därför inte här. Den övervägande delen diagnostiserade fall av influensa A(H1N1)pdm09 i Västra Götaland var i åldrarna 15-64 år. 18 % av de rapporterade fallen var personer över 65 år. Under säsongen 2013-2014 rapporterades 165 fall av influensa A(H1N1)pdm09 som behövde sjukhusvård. Av dessa vårdades 15 på intensivvårdsavdelning. De intensivvårdskrävande fallen var övervägande män (10 av 15 fall) och flera av dem var under 65 år. Sedan 2009 har Västra Götalandsregionen uppmanat vaccinerande enheter att registrera givna influensavaccinationer i vaccinationsregistret Svevac. Primärvården och delar av slutenvården använder fortfarande Svevac för registrering. Enligt uppgifter var vaccinationstäckningen i Västra Götaland 42 % bland personer över 65 år säsongen 2013-2014. 24

Legionella (legionärssjuka) Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 4 7 5 2 3 0 Män 9 16 10 5 5 0 Totalt 13 23 15 7 8 0 År 2014 anmäldes 15 fall, vilket är en minskning jämfört med föregående år men i samma nivå som tidigare år. Ålder, smittland och smittväg De flesta var äldre än 60 år. Den yngste var 46 år och den äldste 92 år. En person med allvarlig grundsjukdom avled i anslutning till legionellainfektionen. Hos fyra av årets inhemska fall hittades Legionella i vattnet i deras bostäder. Legionella är ett vanligt fynd i vattenledningssystem. Odling från luftvägssekret eller bronksköljvätska från patienten krävs för att kunna verifiera att det är samma typ av Legionella hos patienten som i vattenproverna. Detta har inte kunnat säkerställas i något av fallen. Åtta personer hade smittats utomlands. Geografisk fördelning av anmälda fall Till smittskyddskontoret i Göteborg anmäldes tio fall. Av dessa hade sex smittats utomlands. Vad gäller de inhemskt smittade fanns inget känt samband. Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Alla fallen är utredda på grund av sjukdomssymtom. Inga odlingar har utförts. Sju fall var positiva i urinantigen, ett fall i serologiskt prov och sju fall diagnostiserades med PCR. 25

Klövmjöl från Indien I början av april fick jourhavande smittskyddsläkare information från Jordbruksverket om att man på en last med importerat klövmjöl från Indien funnit preliminära resultat som skulle kunna tala för antrax. Det rörde sig om fyra containrar om totalt 64 ton, som ankommit till Göteborgs hamn fem dagar tidigare, och importerats för framställning av ekologiskt gödningsmaterial. Vid omlastning i hamnområdet hade några av säckarna gått sönder, och dammet yrt runt de personer som befann sig i lokalen. Prover hade tagits och skickats till Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA), och lasten hade skickats vidare. Cirka två timmar efter att smittskyddet fått informationen från Jordbruksverket, kontaktades smittskyddsläkaren åter, men nu av den inköpare som på sin gård hade mottagit lasten. Urlastning hade skett, delvis manuellt, av totalt sex personer. Även de hade informerats om den misstänkta diagnosen och var mycket oroliga för sig och sina familjer. På Smittskyddet höjdes beredskapsnivån till så kallat förstärkningsläge, vilket innebar stabsarbete enligt plan med omfördelning av övriga arbetsuppgifter. Kontakter togs med andra berörda myndigheter och aktörer såsom SVA, Jordbruksverket, Livsmedelsverket, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Prehospitalt och katastrofmedicinskt centrum (regional tjänsteman i beredskap), pressjouren i Västra Götalandsregionen samt Miljöförvaltningen i Göteborgs Stad. Under ledning av SVA sammankallades till så kallade zoonossamverkansmöten med inblandade myndigheter. Vid dessa möten gavs uppdaterad information om vidtagna åtgärder och hur laboratorieanalyserna fortskred. Ett nätverk skapades av kommunikatörer vid respektive myndighet. Efter två dygn framkom negativt provsvar för antrax. Dock var hela lasten kraftigt kontaminerad med ett flertal tarmbakteriearter, bland annat tre typer av salmonella. Uppgifter om att lasten, inför transporten från Indien, hade genomgått en certifierad värmesterilisering ifrågasattes. Jordbruksverket beslutade att hela sändningen skulle destrueras. Från Smittskyddets sida kontaktades alla exponerade personer och i avvaktan på slutligt provresultat inleddes förebyggande antibiotikabehandling direkt. Totalt 21 personer, varav fem barn, stod på antibiotikaprofylax kortvarigt. Magsjuka i samband med idrottsevenemang I april samlades ett sällskap om 170 personer (tävlande, funktionärer och familjemedlemmar) på en restaurang för att äta buffé efter en tävlingsdag. Ute på tävlingsområdet hade det tidigare på dagen serverats varmkorv och hamburgare. Ett par dagar senare insjuknade cirka 50 av de 170 buffégästerna i feber, muskeloch huvudvärk, följt av kräkningar efter några timmar och, ytterligare lite senare, även diarré. Många hade magbesvär i flera dagar. Epidemikurvan såg ut som vid en samtidig gemensam smittkälla och många av de sjuka hade bara tävlingsdagen och buffén gemensamt. Ytterligare några små sällskap, som ätit på samma restaurang buffédagen och dagarna däromkring, insjuknade med liknande symtombild. Några säkra sekundärfall kunde dock inte noteras. 26

Utbrottet kom till Smittskyddets kännedom först efter flera dagar och var då så gott som över. En handfull personer, som nästan var symtomfria eller som nyligen haft symtom, fick lämna prov för analys av bakterier, virus och parasiter, men allt utföll negativt. Miljöförvaltningen tog prover på mat, men av det som hade serverats fanns bara kött och några såser kvar. I detta hittades inget. Inte heller inspektionen av kök och rutiner visade något anmärkningsvärt. En enkät skickades till alla, men vi fick bara in svar från cirka 70 personer. Endast ett fåtal hade ätit från serveringen ute på tävlingsområdet. Enkätsvaren gav inte statistiskt utslag för någon specifik maträtt, men mixad bladsallad var gemensamt för både buffégäster och de andra små sällskapen. Någon sallad från den aktuella dagen fanns inte sparad. Utredningen visar på svårigheterna med att utreda denna typ av utbrott. Ofta kommer de sent till smittskyddets och miljöförvaltningens kännedom. Det är svårt att få prov från de sjuka och på den misstänkta maten, och tagna prover blir ofta negativa. Dessutom är det få som svarar på enkäter, vilket gör det svårt att hitta statistiska samband. Smittkällan vid detta utbrott fanns dock med största sannolikhet på restaurangen. 27

Hepatit Om arbetsgruppen Gruppen övervakar laboratorieanmälningar och kliniska anmälningar av hepatit A-E. För epidemiologisk kontroll och som bas för preventivt arbete är en bra klinisk anmälan viktig. Genom bland annat nätverksarbete med personal inom beroendevård, övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst samt frivilligorganisationer sker riktad och allmän information för att öka kunskapen om smittsam blodburen hepatit och preventiva möjligheter. Nätverksarbetet sker lokalt i de fyra smittskyddskontorens upptagningsområde, fullt utbyggt i Göteborg och under uppbyggnad i övriga delar av Västra Götaland. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Hepatit A, Hepatit B, Hepatit C, Hepatit D, Hepatit E Arbetet under 2014 Flera utbildningar har givits under året. Däribland kan nämnas en heldag för kommun- och landstingspolitiker samt personal inom beroendevård, om sprututbyte och infektionssjukdomar vid missbruk. I denna fråga samarbetar Smittskyddet med Kunskapscentrum för sexuell hälsa, Kunskapscentrum för psykisk hälsa och Beroendekliniken. Utbildning om smittskyddslagen, blodburna smittämnen och vaccination har även hållits för flera enheter inom beroendevården. I Göteborg finns sedan flera år en nätverksgrupp där Smittskyddet är sammankallande, med representanter för Beroendekliniken, Närhälsan, Infektion, socialtjänsten, frivilligorganisationer, Kriminalvården samt häktet. Vid gruppens träffar sker utbildning och utbyte av kunskap och erfarenhet. Ett syfte är också att underlätta samverkan mellan enheterna. Under året har primärvården i Västra Götaland fått information om vikten av att erbjuda gratis vaccination mot hepatit A och B till personer som injicerar droger. För att nå denna grupp har det även tagits fram ett litet, lokalt anpassat, informationskort, som personal på socialkontor och socialtjänstens olika boenden och behandlingsmottagningar för missbruk, kan dela ut till dem som injicerar droger. Kortet ska vara till hjälp om de vill vända sig till vårdcentral för vaccination. 28

Myndighetsärenden 2014 När en smittad person bryter mot givna förhållningsregler, eller när en person som vid smittspårning uppgivits som kontakt inte kunnat provtas, anmäler behandlande läkare detta till smittskyddsläkaren. Det blir då ett så kallat myndighetsärende på Smittskyddet. Antal Smittskyddslag (2004:168) 26 Den smittade följer inte givna förhållningsregler (SmL 4 kap. 4 ) Prioriterade åtgärder för framtiden Fortsatt och utvecklat nätverksarbete. Verka för sprututbyte till intravenösa missbrukare. Verka för regelbunden provtagning för hepatit B och C i gruppen intravenösa missbrukare. Verka för vaccination mot hepatit B till personer i riskutsatta grupper. Verka för att ökad kunskap om betydelsen av att barn vaccineras mot hepatit A inför resa till vissa länder. Hepatit A Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 9 11 5 2 3 0 Män 11 9 2 0 2 0 Totalt 20 20 7 2 5 0 Under 2014 anmäldes sju fall, vilket är färre än föregående år. Ålder, smittland och smittväg De sju fallen var fördelade i åldrarna 10-65 år, varav fem smittades utomlands. Av de inhemska fallen var det ena ett sekundärfall som upptäcktes i samband med smittspårning kring ett fall hemmahörande i annat landsting. I det andra inhemska fallet har någon smittkälla inte kunnat fastställas. De som blivit smittade utomlands har blivit det i länder med högre prevalens; Turkiet, Libanon, Indien, Makedonien och Afghanistan. Under 2014 har det inte förekommit några fall av hepatit A bland förskolebarn. Ett fall var i skolåldern där klasskompisar och andra närstående informerades. Någon smittspridning på skolan skedde aldrig. 29

ANTAL FALL Hepatit B Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 81 101 87 7 73 7 Män 117 155 175 11 147 17 Uppgift saknas 3 1 1 0 1 0 Totalt 201 257 263 18 221 24 De senaste två åren ses en ökning. Under året anmäldes 263 fall vilket är det högsta antalet sedan år 2000 (278 fall). De flesta var smittade utomlands och avspeglar provtagning av personer som är födda och uppvuxna i Afrika, Asien och delar av Europa, med högre prevalens av hepatit B. Ålder, smittland och smittväg Av de 263 anmälda fallen var 27 barn i åldrarna 0-17 år. Av dessa var 22 i åldern 14-17 år. Samtliga var smittade utomlands, varav en hade en akut infektion. 50 45 Kvinnor Män 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 >80 ÅLDERSINTERVALL Figur 13. Anmälda fall av hepatit B, per kön och ålder. Information om smittväg gällande kroniska smittbärare saknades i många av anmälningarna, varför uppgift om smittväg inte redovisas här. 30

Akut hepatit B anmäldes i 15 fall, varav åtta hade smittats i Sverige. Heterosexuell smittväg angavs i fyra av de åtta inhemska fallen. Två fall har smittats genom att injicera droger. I två av fallen har det inte gått att fastställa smittvägen. Av de sju fall som smittats utomlands har heterosexuell smittväg angivits i fem av fallen. I två fall har det inte gått att fastställa smittvägen. ANMÄLDA FALL HEPATIT B I VÄSTRA GÖTALAND 2007-2014 2007 2008 2009 2010 2011 Nya fall 232 194 227 222 212 201 257 263 Kronisk infektion 178 152 197 200 197 175 249 245 Uppgift saknas 21 15 7 11 10 9 1 3 Akut hepatit 33 27 23 11 5 17 7 15 Smittade i Sverige 24 20 21 5 2 10 5 8 Smittväg Intravenöst missbruk 7 8 7 2 0 2 0 2 Heterosexuell 11 10 9 2 2 5 4 4 Person till person 2 1 1 1 0 0 0 0 Uppgift saknas/annat 4 1 4 0 0 3 1 2 Provtagningsmaterial och orsak till undersökning Förutom vid tecken på akut hepatit B, erbjuds provtagning bland annat till asylsökande i samband med hälsosamtal och hälsoundersökning på vårdcentral, gravida vid inskrivning på mödravårdscentral, intravenösa missbrukare vid besök inom beroendesjukvård eller liknande, personer som tas in på häkte eller kriminalvårdsanstalt, personer med riskbeteende som besöker STI-mottagning eller ungdomsmottagning samt blodgivare. Epidemiologisk typning Folkhälsomyndigheten (dåvarande Smittskyddsinstitutet) startade år 2013 en tvåårig nationell molekylärepidemiologisk baslinjestudie för inhemska fall med akut hepatit B-infektion. Studien analyserar genotyper, resistens samt "vaccine escape"-mutationer, det vill säga virusstammar av hepatit B-viruset (HBV) som muterat så att vaccin inte skyddar effektivt. Den molekylära typningsmetodiken gör det möjligt att påvisa smittkedjor, vilket kan användas för att rikta preventionsinsatser. I Västra Götaland har samtliga 13 inhemska fall av akut hepatit B under åren 2013-2014 typats. Av dessa tillhörde fyra fall en stam som var helt identisk med en stam, som under denna period återfanns hos tre andra fall i tre helt andra delar av Sverige. Ett fall med vaccine escape -mutation påvisades under 2014. Det är den första vaccine escape -stam som identifierats i Sverige. 31

ANTAL FALL Hepatit C Kvinnor 114 109 84 Män 208 164 153 Totalt 322 273 237 Totalt anmäldes 237 fall under 2014, vilket är färre än de två tidigare åren. Akut infektion anmäldes i 11 fall. Ålder, smittland och smittväg Diagrammet visar ålder när diagnosen ställdes. Åldersgruppen 20-39 år är den vanligaste, och antalet fall inom den åldersgruppen ligger på ungefär samma nivå som tidigare år. I åldersgruppen 40-59 år har antalet fall minskat. 600 500 Totalt antal anmälda 0-19 20-39 40-59 60-80 >80 400 300 200 100 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 14. Anmälda fall av hepatit C (staplar) samt per åldersgrupp (linjer). Av årets inrapporterade fall var 18 negativa avseende RNA och eller antigen, vilket talar för en utläkt infektion. Av de 219 fall som hade en aktiv infektion uppgavs 135 vara smittade i Sverige och 53 smittade utomlands. Uppgift om smittland saknades eller var okänd i 31 fall. Den dominerande smittvägen var intravenöst missbruk. Ett troligt fall av vårdrelaterad smitta i Sverige anmäldes under 2014, där smittotillfället var under 1990-talet. 32

ANMÄLDA FALL HEPATIT C I VÄSTRA GÖTALAND 2007-2014 2007 2008 2009 2010 2011 Nya fall 343 457 332 299 301 324 273 237 Smittväg Intravenöst missbruk 185 206 157 163 145 164 123 115 Sexuell kontakt 8 15 17 7 19 16 15 9 Vårdrelaterad smitta 7 2 11 3 4 3 2 9 Blod och blodprodukter 31 117 33 17 19 19 14 12 Graviditet/förlossning 2 1 1 1 0 0 3 3 Tatuering 5 6 7 6 11 5 3 2 Annan yrkessmitta 2 0 0 2 0 0 0 0 Annan smittväg 10 10 3 11 6 10 9 3 Uppgift saknas/okänd 93 100 103 89 97 107 104 84 Provtagningsmaterial och orsak till undersökning De flesta som anmäldes som smittade via intravenöst missbruk var provtagna vid enheter för beroende och missbruk, inom kriminalvård eller på vårdcentraler. Hepatit D Totalt 4 2 1 Under året anmäldes ett fall, som smittats utomlands. Hepatit E Totalt 2 4 5 Under året anmäldes fem fall, varav tre var kvinnor. Ett fall smittades troligen i Sverige. Övriga har blivit smittade utomlands. 33

Hiv och STI Om arbetsgruppen Gruppen arbetar framför allt med de sexuellt överförbara sjukdomar som lyder under smittskyddslagen, där smitta kan ske sexuellt och via blod. För information om hepatit hänvisas dock till arbetsgruppen Hepatit. Gruppen bedriver fortlöpande övervakning av smittskyddslagens STI-sjukdomar och hiv, huvudsakligen via Sminet. Preventivt arbete sker också via kontakter med specialistkliniker som infektions-, hud- och könskliniker samt ungdomsmottagningar. Samarbete sker också med Kunskapscentrum för sexuell hälsa och samordnarna för sexuell hälsa. Arbetsgruppen är representerad i lokala referensgrupper för sexuell hälsa och regionalt i Referensgrupp hiv. Följande diagnoser ingår i arbetsgruppens ansvarsområde: Gonorré, HTLV I, HTLV II, Hiv, Klamydia, Syfilis Arbetet under 2014 Under 2014 har gruppen anordnat en grundutbildning i STI-smittspårning i Göteborg och Borås, och en påbyggnadsutbildning för redan grundutbildade i Göteborg. Dessutom en årligen återkommande, fördjupande utbildning i juridiska frågor kring smittspårning, given i Skövde. Återkommande samverkansmöten med hiv- och STI-grupperna från Smittskydd Stockholm och Smittskydd Skåne har ägt rum under några år, men det planerade höstmötet fick skjutas på till strax efter årsskiftet. Målet är att utbyta erfarenheter, arbeta fram jämförbar statistik och likartad myndighetsutövning i de tre storstadsregionerna. Någon kvalitetssäkring avseende smittspårning vid klamydia har inte utförts under året. I nära samarbete med Smittskydd Skåne kommer vi under våren 2015 att genomföra en gemensam och jämförbar kvalitetssäkring, där vi utgår från klamydiafall under hösten 2014. I kvalitetssäkringen ingår bland annat att se hur många partners man identifierar och hur många av dessa man lyckas få provtagna, men också hur många myndighetsärenden smittspårningarna genererar. Detta för att kunna följa smittspårningsarbetet över tid och för att vid behov kunna planera utbildningsinsatser. Gemensamt med Kunskapscentrum för sexuell hälsa, Kunskapscentrum för psykisk hälsa och Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) arrangerades under senhösten ett seminarium om vad aktuell forskning visar om sprututbyte till personer som injicerar droger. Deltagande talare var representanter från Folkhälsomyndigheten, Malmö Beroendecenter, Sprututbytesmottagningen i Stockholm samt Infektionskliniken på SU. 34

Myndighetsärenden 2014 När en smittad person bryter mot givna förhållningsregler, eller när en person som vid smittspårning uppgivits som kontakt inte kunnat provtas, anmäler behandlande läkare detta till smittskyddsläkaren. Det blir då ett så kallat myndighetsärende på Smittskyddet. Hiv Totalt har 33 myndighetsärenden rörande hiv handlagts under 2014, vilket är samma antal och likartad fördelning som föregående år. Av inkomna anmälningar utgjorde 26 ärenden (79 %) utredning av sjukdomsfall (vid misstanke om hivinfektion, SmL 3 kap.) och 7 ärenden (21 %) gällde brott mot förhållningsregler (vid känd hivsmitta, SmL 4 kap.). Antal (år 2013) 8 (1) 15 (22) 3 (3) 5 (7) 2 (0) Procent (år 2013) 24 % (3 %) 46 % (67 %) 9 % (9 %) 15 % (21 %) 6 % (0 %) Smittskyddslag (2004:168) Ej identifierad/kontaktad (SmL 3 kap. 5 ) Ej kontaktad (SmL 3 kap. 5 ) Kallad, men ej kommit till undersökning (SmL 3 kap. 6 ) Brott mot förhållningsregler (SmL 4 kap. 4 ) Följer ej medicinsk behandling (SmL 4 kap. 7 ) Vid årets slut var 30 myndighetsärenden (91 %) avslutade, medan 3 ärenden (9 %) kvarstod. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2009 2010 2011 Kvarvarande ärenden 9 8 4 3 3 1 Avslutade ärenden 30 40 26 31 30 32 Figur 15. Totalt antal myndighetsärenden rörande hiv. 35

50 45 40 2009 2010 2011 35 30 25 20 15 10 5 0 Göteborg Övriga smittskyddskontor Figur 16. Antal myndighetsärenden rörande hiv, fördelning mellan Göteborg och övriga smittskyddskontor i Västra Götaland. STI Under 2014 har totalt 1 311 myndighetsärenden avseende klamydia, gonorré och syfilis handlagts. Av dessa rörde klamydia 1 282 ärenden, gonorré 26 och syfilis 3, vilket är i stort sett samma fördelning som 2013. Av de 1 311 ärendena var 920 män och 387 kvinnor. I fyra ärenden saknades uppgift om kön. Antal (år 2013) 922 (873) 279 (335) 86 (70) 24 (19) Procent (år 2013) 70 % (67 %) 21 % (26 %) 7 % (5 %) 2 % (2 %) Smittskyddslag (SmL 2004:168) Person som av läkare misstänkts bära på en allmänfarlig sjukdom, samtycker inte till undersökning eller provtagning (SmL 3 kap. 1 ) eller Person som i egenskap av uppgiven kontakt vid smittspårning har kallats till undersökning men inte inställt sig (SmL 3 kap. 6 ) Person som efter smittspårning inte har kunnat identifieras eller kontaktas (SmL 3 kap. 5 ) Patient som inte följer givna förhållningsregler (SmL 4 kap. 4 ) Patient som inte följer erbjuden medicinsk behandling och detta medför smittrisk för andra (SmL 4 kap. 7 ) Från 2012 till 2013 skedde en stor minskning (16 %) av antalet myndighetsärenden för STI. Detta till stor del beroende på att vi på Smittskyddet i ökad omfattning, via telefon, bistått smittspårare med identifiering av uppgivna kontakter, vilket har minskat det administrativa arbetet. År 2014 låg antalet ärenden på ungefär samma nivå som året innan och handlar, liksom tidigare, framför allt om ärenden enligt SmL 3 kap. 1 och 6. Ärendena enligt dessa två paragrafer ökade med 6 %, medan vi haft en ytterligare minskning av oidentifierade kontakter med 17 % (SmL 3 kap. 5 ). 36

Vid årets slut hade 1 210 myndighetsärenden (92 %) hunnit avslutas. I två ärenden skickades ansökan om tvångsprovtagning till förvaltningsrätten och i båda ärendena behövdes polishandräckning för provtagning. 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2009 2010 2011 Kvarvarande ärenden 127 113 77 83 50 101 Avslutade ärenden 1256 1327 1529 1453 1247 1210 Figur 17. Totalt antal myndighetsärenden rörande STI. 283 Fullföljt/provtagna Överflyttade till annat landsting 107 Oidentifierade, oanträffbara, bosatta utomlands, uppfyllde ej kravet för 3:2 820 Figur 18. Antal avslutade myndighetsärenden rörande STI 2014. Myndighetsärendena fördelade sig enligt följande till respektive smittskyddskontor: Göteborg 54 %, Uddevalla 23 %, Skövde 11 % och Borås 12 %. 37

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Göteborg Uddevalla Skövde Borås 2009 798 245 185 155 2010 835 292 145 165 2011 919 297 175 217 2012 879 322 169 166 2013 727 283 132 156 2014 714 296 140 161 Figur 19. Antal myndighetsärenden rörande STI, per smittskyddskontor. Prioriterade åtgärder för framtiden Säkerställa att inkomna laboratorieanmälningar för klamydia också får en klinisk anmälan av behandlande läkare. Eftersom dessa fall anmäls med så kallad rikskod, krävs manuell bearbetning för att få ett tillförlitligt statistikunderlag. Årligen återkommande kvalitetssäkring av klamydiasmittspårningen. Uppföljning av Smittskyddets myndighetsutövning vid hiv- och STI-ärenden genom att analysera utfall av åtgärder och säkerställa samstämmighet i myndighetsutövningen, både inom Västra Götalandsregionen och inom de tre storstadsregionerna. Fortsatt arbete med att förbättra epidemiologisk information både gällande nyanmälda fall och de personer som sedan tidigare lever med hiv i Västra Götaland. Utifrån epidemiologiska data rikta informationsinsatser och samverka med andra aktörer (till exempel Kunskapscentrum för sexuell hälsa, frivilligorganisationer och sjukvården) för att minska spridning av hiv och förbättra tidig testning och diagnostik. 38

ANTAL FALL Gonorré Smittad i Sverige Smittad utomlands Smittland okänt Kvinnor 25 40 35 26 8 1 Män 88 87 106 72 34 0 Totalt 113 127 141 98 42 1 Antalet gonorréfall har under 2000-talet mestadels legat på strax under 100 per år. De sista fyra åren har det skett en ökning och år 2014 rapporterades 141 fall, vilket är det högsta antalet sedan år 2000. Ålder, kön, smittland och smittväg Antalet smittade kvinnor minskade med 12 % jämfört med föregående år. Andelen kvinnor har minskat från 31 % år 2013 till 25 % år 2014. Flest fall ses i åldersgruppen 20-24 år (12). Sverige angavs som smittland för tre fjärdedelar av alla kvinnor. Det totala antalet smittade män har ökat med 22 % jämfört med föregående år. Knappt hälften av männen var homosexuellt smittade. Antalet fall bland MSM fördubblades mellan åren 2011och 2012 (främst på grund av inhemsk smitta), och har sedan dess ökat något ytterligare. Majoriteten (88 %) av alla MSM smittades i Sverige. Av MSM var 30 (61 %) i åldern 15-29 år och alla utom två av dessa smittades i Sverige. Antalet fall bland heterosexuellt smittade män har ökat med 27 % jämfört med året innan. Hälften smittades utomlands. Av alla heterosexuellt smittade män var 24 (43 %) i åldern 15-29 år. Av dessa var hälften inhemskt smittade. Från föregående år ses en ökning i åldersgruppen över 35 år från 14 till 25 fall och av dessa smittades 10 i Sverige. 60 Heterosexuell smitta kvinnor 50 40 Heterosexuell smitta män Homosexuell smitta män Övrigt uppgiften okänd/annat båda könen 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Figur 20. Antal fall av gonorré, per kön och smittväg, smittland Sverige. 39