Kariesprevalens i Irak och Sverige

Kariesprevalens i Irak och Sverige En jämförelse och analys av faktorer Laith Hassan Fathalla Handledare: Jayanthi Stjernswärd Examensarbete 7,5 hp Tandhygienistprogrammet K4 VT 2010 Malmö Högskola Odontologiska fakulteten 205 06 Malmö

SAMMANFATTNING Som tandhygienist är det mycket intressant att studera karies-epidemiologiska undersökningar på både nationell och internationell nivå. Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva och jämföra kariesstatus (DMFT) hos 12-åringar i Sverige och Irak, och några av de faktorer som kan påverka DMFT komponenternas roll och inverkan. För att besvara syftet användes information från litteratur och tidskrifter samt WHO:s databas om länderna. Resultatet visar att DMFT för 12-åringar i Irak var 1.7 (2003) och i Sverige 1.0 (2005). DT-komponenten, d.v.s. obehandlad karies, var hög hos irakiska barn medan FT- komponenten var hög för danska barn (inga data tillgängliga för Sverige). DMFT-medelvärde, sockerkonsumtion, ekonomiska resurser för tandvård, antal tandvårdpersonal och fluorprogram var mycket olika i Sverige och Irak, men differensen i DMFT var ändå inte markant. ABSTRACT As a dental hygienist it is relevant to study caries epidemiological studies on both national and international levels. The purpose of this literature study has been to describe and compare dental caries status (DMFT) of 12 years olds in Sweden and Iraq and the factors underlying the DMFT and DMFT components and facilitating role. To achieve the objective information from scientific literature and publications, and data from WHO database on these countries were used. Results showed that the DMFT for 12 year olds in Iraq and Sweden was 1.7(2003), 1.0 (2005) respectively. DT component was high among Iraqi children (untreated caries) while the FT component was high in Denmark, (no data was available for Sweden). DMFT mean, sugar consumption, economic resources for dental care, number of dental health professionals, and fluoride applications were very different in Sweden and Iraq, yet DMFT difference was not marked and serious. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 1. INTRODUKTION 4 2. SYFTE 5 2:1 Frågeställningar 5 3. METOD OCH MATERIAL 5 4. RESULTAT 5 4:1 Karies 5 4:2 Ekonomi - Tandvård 7 4:3 Sockerkonsumtion 8 4:4 Fluorprofylax 8 4:5 Tandvårdspersonal 9 5. DISKUSSION 10 5:1 Karies 10 5:2 Ekonomi - Tandvård 12 5:3 Sockerkonsumtion 13 5:4 Fluorprofylax 13 5:5 Tandvårdspersonal 13 6. SLUTSATS 14 ACKNOWLEDGMENT 14 REFERENSER 15 3

1. INTRODUKTION Tandhygienistens yrkesområde är brett och spännande. I yrket ingår bland annat utbildning, information och vetenskapligt förhållningssätt. Ett av tandhygienistens kompetensområden består av forskning, utveckling och utbildning [1]. Att söka, analysera och kritiskt granska relevant litteratur ingår i detta. En tandhygienist bör ha bra kunskap om hur tandhälsan ser ut i Sverige och varför, samt vilka faktorer som kan påverka och även känna till hur kariessituationen ser ut i omvärlden. Karies är en av världens vanligaste folksjukdomar men prevalensen varierar mellan olika samhällsgrupper. Det har uppskattats till att 90 % av skolbarnen i världen och de flesta vuxna har haft karies [2,3,4,5]. Fattiga länder med begränsad tillgång av sockerprodukter och rika länder som Sverige, med bra organiserad offentlig tandvård, är relativt förskonade från karies [4,6]. Karies är en multifaktoriell sjukdom. Följande faktorer kan öka risken för karies; Kariesrelaterade bakterier. Bristfällig munhygien. Frekvent konsumtion av fermentabla kolhydrater, särskilt sackaros. Lång elimineringstid av födan i munhålan. Låg salivsekretion. [3,7,8,9] Det finns även andra faktorer som ökar kariesrisken såsom frånvaro av fluoranvändning till exempel fluortandkräm, kroniska sjukdomar och medicinering som minskar salivflödet. På nationell nivå kan statligt tandvårdsstöd, tillräckligt med tandvårdspersonal och tillgång till kariesprofylaktiska program påverka och minska kariesförekomsten. På individnivå måste det finnas insikt och kunskap om kariessjukdomen, positiv attityd till god munhygien, tandborstning med fluortandkräm två gånger dagligen samt ett undvikande av frekventa sockerhaltiga kostintag [9]. För att analysera hur kariesskador är fördelade i olika befolkningsgrupper och vilka faktorer som påverkar dem, brukar forskningsgrupper och myndigheter i många länder utföra kariesepidemiologiska studier [7,10]. Anledningen till att dessa studier görs är bland annat för att kartlägga hur förekomsten av kariesskador förändras med åren. Ökar eller minskar kariesskadorna? Vilka kan orsakerna i så fall vara? Man vill också veta vilka geografiska skillnader som finns. När man vet det kan kariesförebyggande åtgärder sättas in där kariesförekomsten är hög. I Sverige och andra länder finns kariesprofylaktiska program med varierande innehåll. Epidemiologiska data kan användas för att utvärdera de kariesprofylaktiska programmen. Flera epidemiologiska undersökningar i västvärlden har visat ett samband mellan socioekonomiska faktorer och tandhälsa [7,8]. 4

2. SYFTE Syftet är att beskriva och jämföra kariesstatus i Sverige och Irak genom att besvara följande frågeställningar. 2:1 Frågeställningar: Finns det någon skillnad i kariesprevalens mellan Sverige och Irak? Hur ser det ut för några respektive grannländer? Finns det skillnader vad gäller kariesrelaterade faktorer som sockerkonsumtion, fluor, BNP per capita och antal tandläkare per capita, mellan Sverige och Irak och några respektive grannländer? 3. MATERIAL OCH METOD Metoden är en litteraturstudie, baserad på information från PubMed (www.pubmed.com), WHOs databas (www.whocollab.od.mah.se) och Google (www.google.se). I sökningen användes följande sökord; caries epidemiology Sweden, caries epidemiology Iraq, Oral Health Surveys Sweden, Oral Health Surveys Iraq, Dental caries in Sweden och Dental caries in Denmark. Målgruppen för undersökningen var 12-åringar vilken är en huvudgrupp enligt WHO. Anledningen till att WHO har valt att följa och presentera kariesstatus just för 12-åringar är att gruppen oftast slutar skolan vid denna ålder [7,10]. Sökningen på PubMed gav 8 irakiska studier men endast 5 artiklar som omfattade den angivna åldersgruppen, däremot var antalet träffar för svenska studier många men ingen av dem omfattade värden för DMFT komponenterna. Informationen kompletterades med ytterligare artiklar från Socialstyrelsen [11,19], läroböcker, samt två rapporter från SBU [6,11]. 4. RESULTAT 4:1 Karies DMFT är ett index för att mätta antalet kariesskador i bettet. För att ange kariesfrekvens (kariesprevalens) används DMF index som är en förkortning av Decayed, Missing, Filled och måttenheten är tanden därför tillkommer T för Teeth. Om måttenheten är tandytor (surfaces) då läggs S i slutet av DMF. Beroende på måttenheten används DMF-T eller DMF-S [7]. DMFT för svenska 12-åringar var 1.0 år 2005 och 1.7 för irakiska 12 åringar år 2003. Fördelningen D- M- och F-värden finns redovisade för Irak år 2003 enligt WHO, medan dessa värden inte var tillgängliga för epidemiologiska studier i Sverige. D-komponenten representerar endast karies som når in i dentinet. M står för tand som saknas på grund av karies och F för fyllda tänder, således räknas individer med initial kariesskada som kariesfria [12]. 42 procent av 12-åringarna har karies i Sverige och 62 procent av barn i Irak har karies. 12 åringar i Danmark har det lägsta DMFT i Norden medan Irak har det lägsta värdet jämfört med sina grannländer (se tabell 1). 5

Tabell 1. DMFT-värde för 12-åringar i Norden samt för Irak och några av dess grannländer. DMFT-värde för 12-åringar i Norden DMFT År Land 1.0 2005 Sverige 0.7 2008 Danmark 1.2 2000 Finland 1.7 2004 Norge DMFT-värde för 12-åringar i Irak och grannländer DMFT År Land 1.7 2003 Irak 2.3 1998 Syrien 2.6 2000 Kuwait 5.9 2002 Saudiarabien Källa: http://www.whocollab.od.mah.se/index.html En irakisk kariesepidemiologisk studie gjord 2003 vilken visade att kariesindex för studiegruppen som helhet var 1.7 och det var i huvudsak DT-komponenten som bidrog till värdet av DMFT både för pojkar och flickor. FT-medelvärdet var signifikant högre för barn vars föräldrar hade högre utbildning samt för barn som bodde i områden med högre socioekonomiska status jämfört med dem vars föräldrar hade låg utbildning (Tabell 2). Det totala FT-värdet var också högre hos flickor än hos pojkar medan DT- och MT-värdena visade små variationer oavsett kön, geografiskt område eller socioekonomisk status. DMFT- värdena varierade med föräldrarnas utbildningsnivå och var betydligt högre hos barn till mammor med högre utbildning jämfört med barn vars mammor hade lägre utbildning [5]. 6

Tabell 2. Totalt DMFT- medelvärde för 12-åringar med sociodemografiska faktorer och kön för Irak 2003. (Sammanfattning av data från referens 5) Mammans utbildning DT MT FT DMFT Låg 1.3 0.09 0.1 1.5 Mellan 1.2 0 0.2 1.4 Hög 1.4 0.06 0.5 2.0 Pappans utbildning Låg 1.4 0.09 0.1 1.7 Mellan 1.2 0.02 0.2 1.4 Hög 1.3 0.05 0.4 1.7 Socioekonomiskt område Lågt 1.2 0.08 0.01 1.3 Mellan 1.5 0.05 0.3 1.8 Högt 1.2 0.04 0.4 1.7 Kön Pojkar 1.4 0.04 0.2 1.6 Flickor 1.2 0.07 0.4 1.7 Totalt 1.3 0.1 0.3 1.7 4:2 Ekonomi - Tandvård Mängden statsfinansierad vård varierar kraftigt mellan olika länder och anslagen för munvård likaså. Varje stat avsätter en viss del av sin statsbudget till allmänvård varje år och från denna tas en mindre del till munvård. Storleken på dessa varierar starkt mellan olika länder och även från år till år. Sverige satsade 2.1 miljarder EUR på tandvård 2006. De flesta arabstaterna har inte publicerat uppgifter om sin finansiering av munvård [4]. Värdena anges som andel av den totala BNP (Bruttonationalprodukten). (Tabell 3) 7

Land Tabell 3. Kostnader för allmänvård och tandvård i Irak, Sverige och deras grannländer. % Av BNP vård Sjukvårdskostnader % av BNP Oral hälsa Årliga kostnader tandvård År Källa Sverige 8.9-9.1 0.68 2.1 miljarder EUR (2004) 2006 1 Danmark 9.5 0.19 413 miljoner EUR 2006 1 Finland 8.3 0.42 703 miljoner EUR (2006) 2005 1 Norge 8.9 0.41(2005) 588 miljoner EUR (2001) 2007 1 Irak 3.8-2006 2 Kuwait 2.2-2006 2 Saudiarabien 3.4-2006 2 Syrien 3.9 2.5-2006 1 1. Manual of Dental Practice. The Council of European Dentists, Nov 2008. 2. http://www.who.int/countries/en/#s BNP-Per Capita 2009: Sweden * 36,800 $ BNP-Per Capita 2009: Irak * 3,600 $ * https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/iz.htm 4:3 Sockerkonsumtion Sockerkonsumtionen varierade stort från land till land. Respektive länders faktauppgifter om sina medborgares sockerkonsumtion för åren 2002 och 2005 visade en sjunkande trend för de skandinaviska länderna, medan konsumtionen ökade i Irak. Konsumtionen av socker i kg per capita för Irak var 20.7kg (2002) och för Sverige var 43kg (2002), [4]. Sockerkonsumtion, i form av söta mellanmål och drycker som sockrat te/mjölk sker 2-3 ggr/dag [5]. 4:4 Fluorprofylax Fluor är ett av de ämnen som har en hämmande effekt i kariesprocessen. Fluortandkräm som har en kariesförebyggande effekt, finns både lättillgängligt och i ett brett sortiment i Sverige[13]. Fluor kan förekomma i tandkräm som basprofylax men även som tilläggsprofylax i munsköljning, fluorlack, sugtabletter, fluortuggummi [13]. Fluorprodukterna och organiserade fluorprogram från allmäntandvård/privata kliniker är inte tillgängliga för irakiska barn och vuxna [14]. Det finns heller inte någon detaljerad information om fluorprogram för Irak i litteraturstudierna, Pubmed eller andra forskningsstudier [4,5,15,22]. Enligt flera irakiska studier var Fluorhalten i drickvatten mycket låg och varierade från 0.11 ppm i huvudstaden Bagdad till 0.38 ppm i region norr av Irak [15]. 8

4:5 Tandvårdpersonal Antalet tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor skiljer mycket mellan de olika länderna (Tabell 4). Sverige har ett stort antal tandvårdspersonal jämfört med många andra länder. Antal invånare per tandläkare är dessutom avsevärt högre i Irak än i Sverige. Tabell 4. Antal tandvårdspersonal i Sverige, Irak och deras respektive grannland enligt WHO. Antal tandvårdspersonal Land Totalt Antal/ invånare År Källa Sverige (9 mil) Tandläkare 7 414 1: 1 238 2005 1) Hygienister 3 194 1: 2 817 2005 1) Tandsköterskor 11 274-2005 1) Danmark (5.4 mil) Tandläkare 4 800 1: 1 141 2008 2) Hygienister 800 1: 7 650 2008 2) Tandsköterskor 4 400-2008 2) Irak (28.5 mil) Tandläkare 11 489 1: 2 437 2004 3) Kuwait (2.7 mil) Tandläkare 673 1: 4 011 2001 3) Hygienister 77 1: 35 064 2000 4) Tandsköterskor 870-2000 4) Uppgifterna är publicerade vid olika tider och Irak anger endast tandläkare som tandvårdspersonal. 1) Swedish Dental Association 2) Manual of Dental Practice. The Council of European Dentists, Nov 2008. 3) WHO Estimates of Health Personnel 4) Kuwait Dental Association. Tandsköterskor. 9

5. DISKUSSION 5:1 Karies En del av den detaljerade informationen gällande kariesprevalensen var bristfällig eller saknades. För Iraks del var information om fluortillförsel otillgänglig och för Sveriges del fanns ingen information om DMFT komponenterna att tillhandahålla. Därför gick det inte fullt ut att göra de jämförelser som definierades i frågeställningarna. Karies i Sverige DMFT-medelvärdet är ett index för att beskriva karies [12]. Det är ett mått för icke intakta, saknade och fyllda tänder i en population. I Sverige har den procentuella andelen kariesfria 12-åringar ökat från 22 % 1985 till 58 % 2005. DMFT-medelvärdet har under samma period minskat från 3,1 till 1.0 vilket är en positiv utveckling [7,8,12]. Förbättringarna gäller både primära och permanenta tänder, vilket är resultatet av systematisk tillämpning av preventiva åtgärder [6]. I Ahmed et al (2007) studie framgår det att förbättrat deltagande i orala hälsoprogram, förändringar i munhygien och sockerintagsvanor i västländer är en annan anledning till låg kariesprevalens [5]. WHO:s mål för Europa är att DMFT-medelvärdet hos 12-åringar inte ska överstiga 1,5 år 2020. Sverige nådde målet redan 1995 och 2008 sjönk DMFTmedelvärdet till 0,9 i Sverige, vilket är en minskning jämfört med tidigare värde, vilket var 1,0 år 2005 [7,12]. Karies i Irak I Irak, precis som i västländerna, är sociopsykologiska faktorer avgörande för kunskaper inom prevention, beteenden och attityder till tandvård. Även socioekonomiska faktorer har stor betydelse i detta sammanhang. I de studier som berörde beteende och attityd till kariesprevention hos 12-åringar varierade resultatet, men i genomsnitt var inställningen till kariesprevention positiv. I en studiegrupp bestående av 14-åringar hade 73 % positiva attityder till preventiv tandvård [16]. Enligt en studie på 950 elever hade de flesta tonåringar framför allt pojkar brister i kunskaperna om kariesetiologin, dess prevention. De underskattar betydelsen av andra bidragande faktorer som kosten, mellanmål, felaktig tandborstteknik, regelbundna tandläkarbesök och preventiva effekten av fluor [17]. Tonåringar från familjer med hög inkomst, hög utbildning och prestigefyllda karriärer verkade ha mer kunskap och bättre attityd till tandvård jämfört med tonåringar i familjer med låg socioekonomisk status [16]. Enligt den senaste undersökningen som gjordes 2003 i Irak, alltså efter krigen och de ekonomiska sanktionerna, var attityden till god oral hälsa och kunskap om prevention hög för båda könen [5]. Endast 81 % av 12-åringarna använder dock tandborste och tandkräm för att rengöra sina tänder. I många utvecklingsländer prioriterar tandvården symtomatisk behandling på bekostnad av förebyggande arbete och prevention [5]. Ökad kariesprevalens hos irakiska 12-åringar är ett resultat av ohälsosamma kostvanor, okunskap om risken av söta mellanmål, dålig tillgång på fluortandkräm, okunskap om fluorens nytta, avsaknad av förebyggande strategier samt dåliga statliga tandvårdstjänster. Urbanisering och anammande av västerländsk livsstil utan offentliga förebyggande program, har också orsakat ökningen av kariesprevalensen [5]. 10

DMFT- komponenter Värdet för DMFT-komponenter saknas i svenska studier [4]. Möjligen för att detta är mindre intressant eftersom det totala medelvärdet för DMFT är lågt. Däremot är kontroll av DMFS-index mera intressant och där är medelvärdet fortfarande högt (DMFT 1.5 och DMFS 1.7,1995 [21]). Vid en jämförelse av DMFT-komponenterna för 12-åringar användes data från Danmark och Norge istället för Sverige eftersom svensk data saknades (Tabell 5). Tabell 5. Visar D- M- F- och DMFT-värde för 12-åringar i Irak och Sveriges grannländer. Ålders grupp Procentuell och DMFT för 12-åringar % med karies DMFT D M F År Land 12 År - 0.7 0.2 0.01 0.45 2008 Danmark 19 12 År 59.8 1.7 0.7 0.02 1.0 2004 Norge 4 12 År 42 1.0 - - - 2005 Sverige 4 12 År 62 1.7 1.3 0.1 0.3 2003 Irak 4 12 År 74 2.6 1.9 0.1 0.6 2005 Kuwait 20 DMFT-värdet för Sverige och dess grannländer är relaterat till FT-komponenten, vilken är hög jämfört med Irak. I skandinaviska länder domineras DMFT hos 12 åringar av antalet fyllda tänder. Anledningen till dessa fyllningar är antingen behandlingskrävande kariesangrepp i dentin eller revision av fyllningar. En förändring i antal fyllda tänder följer oftast förändringar i kariesprevalens. Den verkliga kariesprevalensen underskattas på grund av att initiala karies skador inte finns med i tandhälsodata vilka brukar presenteras vid epidemiologiska studier. Data för FT från Sverige saknas men hade ifall de funnits säkert varit lika höga som i Norge och Danmark. Detta beror på att vi har ganska likt tandvårdssystem för barn och ungdomar. Vilket bland annat bidrar till ökat antal operativa behandlingar tack vare goda tillgängliga resurser. Fler fyllningar innebär ökat DMFT medelvärde hos 12 åringar. Ökat antal fyllda tänder påverkar och minskar i sin tur värdet på DTkomponenten. Här finns inga tydliga sociopsykologiska eller socioekonomiska skillnader för 12-åringar. I samband med revisionsbesök får patienter i Sverige en kariesundersökning. Vid diagnos av dentinkaries får patienten tid för helt kostnadsfri fyllningsterapi. Dessa förutsättningar saknas för 12-åringar i Irak. Värdet för FT är lågt medan värdet för DT-komponenten är hög. Ökat värde för DT-komponenten ökar i sin tur kariesindexet, DMFT. Oftast är det barn till högutbildade föräldrar som har möjlighet att besöka tandläkare, medan barn till låg utbildade föräldrar och med låg socioekonomiska status inte besöker tandläkare förrän de har fått tandvärk [5]. En studie från 1995 visade att barn 11

bosatta i stadsmiljö med hög socioekonomisk status, hade ett högt FT-tal innan den ekonomiska sanktionen 1990. Under sanktionsperioden ökade antalet obehandlade kariesangrepp (DT) i samma grupp. Anledningen till detta var att levnadskostnaderna under sanktionsperioden 1990-2003 blev höga för medborgarna i Irak, vilket bland annat förändrade förutsättningarna att uppsöka tandvård. Den statliga tandvården som tidigare varit förmånlig för medborgarna drabbades hårt av de ekonomiska sanktionerna. Brist på läkemedel, tandvårdmaterial och instrument blev påtagliga. Alternativet till den statliga tandvården blev istället privata kliniker med högre priser för behandling [22]. Majoriteten av barn med låg socioekonomisk status har inte kunskap om karies, prevention och förebyggande åtgärder och därför är oftast egenvården bristfällig. Föräldrarnas ekonomiska förutsättningar påverkar möjligheten att besöka tandläkare och barnen underskattar även vikten av god tandhälsa och regelbundna tandläkarbesök. En del skolelever i Irak missar flera skoldagar på grund av tandvärk [5]. 5:2 Ekonomi-tandvård Irak och Sverige är två länder med helt olika ekonomiska förutsättningar, grundsyn och prioriteringar av god tandhälsa. Sverige satsar enorma summor av statsbudgeten på tandvård jämfört med Irak. Dessutom har Sverige avsevärt högre BNP. År 1998 var Sveriges totala tandvårdskostnader cirka 12 miljarder kronor. Kostnaderna för kariesprevention för vuxna var 1,1 miljard kronor och för barn cirka 0.2 miljard [6]. Den irakiska staten avsatt 3,8 procent av landets totala BNP för allmänvård. Däremot saknas uppgifter när det gäller budgeten för tandvård och samma förhållande gäller för Iraks grannländer [4]. Historik I Irak har två långa krig och 13 års ekonomiska sanktioner skadat både medborgarnas allmänhälsa, munhälsa och socioekonomiska förhållanden. Nutrition, hälsovård och dagliga levnadsförhållanden har djupt påverkats av dessa krig som lett till politisk och ekonomisk instabilitet. Det har därför inte gjorts många epidemilogiska studier av oralt hälsorelaterade beteenden hos irakiska barn [14]. Under sanktionstid med låg sockertillgänglighet reducerades dock kariesprevalensen för 12-åringar betydligt [5]. Irak har haft ett korrupt politiskt system under de senaste 30 åren, både i statsoch i offentliga sektorer. Medel avsatta för allmäntandvård i statsbudgeten har varit små i Irak. Offentlig tandvård har alltid varit bristfällig med få tandläkare, begränsade kliniska utrustningar och långa patientköer. Därför söker individer med akut tandvårdsbehov hjälp hos privatkliniker, vilka vanligtvis är dyra för en medborgare med låg inkomst och socioekonomisk status [14]. Irak har den största oljereserven i världen, vilket är den enda råvara som drar in pengar till landet. Driftsanläggningarna och raffinaderierna är förstörda dels på grund av Iraq Liberity kriget och dels på grund av sabotage från grannstaterna. Även landets infrastruktur är förstörd på grund av krigen. En miljon soldater, varav hälften var krigsskadade, återvände hem efter senaste krigsslutet. Ytterligare två miljoner irakier i exil flyttade tillbaka från grannländerna. Trots USA:s enorma logistiska, militära och finansiella stöd till den nyvalda regeringen, finns det fortfarande inte något organiserat statligt sysselsättningsprogram för arbetslösa. I en sådan besvärlig situation är inte tand- och egenvård prioriterade hos irakiska föräldrar [12]. Men däremot är kunskapen om karies och intresset för egenvård god bland barnen med föräldrar med hög socioekonomisk status [17]. 12

5:3 Sockerkonsumtion Under 2002 var svenskarnas sockerkonsumtion nästan dubbelt så hög som irakiernas. Under krigen och de ekonomiska sanktionerna mot Irak var konsumtionen av socker (sötade produkter) minimal hos barn med låg socioekonomisk status, medan stadsborna både hade råd och tillgång till socker och sötade produkter. Sockerkonsumtionen per person/år minskade från 50 kg (1990), det vill säga före sanktionen, till 12 kg under sanktionen (1994). Detta ledde till att kariesprevalensen minskade från 5.4 till 2.5 [22]. Efter 2003 började Irak importera mycket socker och konsumtionen av söta produkter ökade vilket i sin tur gav ökad kariesförekomst. 12-åringar i Irak äter oftast sötade mellanmål två gånger om dagen. Att äta sötade produkter är en daglig vana som av föräldrar med lägre utbildningsnivå, betraktas som en ny livsstil och lyx. I mellanmålen ingår även intag av söt dryck som sockrat te/mjölk och läskedrycker [5]. Socker är den viktigaste näringen för kariesrelaterade bakterier. För att bidra till och behålla en god tandhälsa bör man minska konsumtionen och intagsfrekvensen av socker. I Sverige ger tandvårdspersonal kostinformation till barn, ungdomar och föräldrar vid regelbundna tandläkarbesök [6,13]. 5:4 Fluorprofylax För att hålla huvudförutsättningarna för kariesförekomst under kontroll hos unga och vuxna bör man ha regelbunden fluorexponering. Fluor är en viktig försvarsfaktor och det effektivaste ämnet mot kariesangrepp då det motverkar demineraliseringsprocessen samt medverkar till och påskyndar remineraliseringen [7,8,13]. Korrekt och effektiv fluorhalt kan man få via tandkräm (1500ppm för vuxna/dag) i samband med tandborstning två gånger dagligen. Valet av form och fluorhalt är individuellt och baseras på. Hur omfattande kariesskadan är. Kariesrisk. Patientens ålder. Om det finns andra källor för fluorintag t.ex. genom dricksvatten. [13] Tillgängligheten av fluorprodukter i Sverige för egenvård, basprofylax eller tilläggprofylax, håller kariesprevalensen låg trots den höga sockerkonsumtionen. I nuläget är sambandet mellan sockerkonsumtion och kariesskador svagt och detta kan bero på ökad fluorexponering [11]. Dessa fluorprodukter är inte tillgängliga i Irak. Importen av fluortandkräm är oregelbunden och kostsam [17]. Även fluorhalten i drickvatten är för låg för att förebygga karies. Medelvärdet för fluorhalten är 0.14 ppm [5]. Det optimala värdet är 0.7-1.2 mg/l drickvatten för att få kariesförebyggande effekt [7]. WHO har vid flera tillfällen rekommenderat alla länder att ha vattenfluoridering [8]. 5:5 Tandvårdspersonal Generellt är antalet tandläkare i Irak för litet i förhållande till populationen. Proportionen mellan antal invånare och antal tandläkare är hälften jämfört med Sverige [4]. Ytterligare problem är avsaknaden av tandhygienister vilket bidrar till bristen på information och instruktion för god munhygien och kariesprevention. Tandläkarbesök är oftast relaterat till smärtbehandling och operativ behandling [5]. En del av tandläkarna är endast tillgängliga inom den privata sektorn och därför är det bara patienter med hög inkomst som kan söka tandvård. Detta är tydliga brister i den irakiska tandvårdsorganisationen. 13

7. SLUTSATS Kariesprevalensen i Irak är måttligt högre än i Sverige men orsakskomponenterna är olika. Det som påverkar DMFT-medelvärdet för irakier är DT-komponenten. Värdet för FT är lågt medan värdet för DT-komponenten är högt. I den svenska modellen är det FT-komponenten som mest påverkar medelvärdet för karies. Det har att göra med att det svenska tandvårdssystemet erbjuder barn gratis behandling vid diagnostisering av dentinkaries i samband med revisionsinterval. Karies är en multifaktoriell sjukdom. Sockerintag och socioekonomiska faktorer påverkar kariesprevalensen. Irakiska 12-åringar med låg socioekonomisk status hade oftast hög förekomst av obehandlade kariesskador. Däremot hade barn till högutbildade föräldrar fler fyllningar i sina tänder. Ytterligare indirekta faktorer som bidrog till ökad kariesprevalens i Irak var landets politiska och ekonomiska instabilitet som lett till marginalisering av tandvården. För att kunna reducera kariesprevalensen hos irakier bör uppmärksamheten riktas mot Tidig prevention. Ökade kunskaper och insikt om orala sjukdomar. Mera positiv attityd till god munhälsa hos barn, ungdomar och föräldrar. Kostnadsfri tandvård för barn och ungdomar. Övervakande (kontrollerande) program för fluortillskott. Fluor i tandkräm. Tandborstningsprogram i skolorna. Information om munvård till föräldrar och grundskollärarna vid regelbundna möte. Vattenfluoridering. ACKNOWLEDGMENT Jag känner den största tacksamhet för min handledare, Jayanthi Stjernswärd, WHO Office, Odontologiska fakulteten, vars kompetens, stöd, tålamod och engagemang i stor utsträckning bidragit till detta examensarbete. Jag uppskattar hennes stora kunskaper och insikt i ämnesområdet. Tack vare hennes konstruktiva kritik, vägledning och uppmuntran har jag kunnat slutföra detta arbete. Jag är för evigt tacksam. 14

REFERENSER 1. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad tandhygienist. 2. Lingström P. Karies och erosioner. Teknologiskt institut; http://www.teknologiskinstitut.se/_root/media/34326_paradontit%20o%20karies_ pdf.pdf ( Hämtad mars 2010) 3. Petersen P (2000) Tandhälsa ur ett folkhälso-perspektiv. Perspektiv: Nr 3. http://perspektiv.nu/files/filer/pdf/perspektiv0003_svensk.pdf (Hämtad mars, 2010) 4. WHO Collaboration Centre. http://www.who.int/countries/irq/en/;http://www.whocollab.od.mah.se/countriesal phab.html (Hämtad mars 2010) 5. Ahmed A, Aström N, Skaug N, Petersen P (2007) Dental caries prevalence and risk factors among 12-year old schoolchildren from Baghdad, Iraq: a post-war survey. Int Dent J, 57:1-36. 6. SBU-rapport (2002) Att förebygga karies, en systematisk litteraturöversikt. 7. Hansson B, Ericsson D (2008) Karies Sjukdom och Hål, 2:a upplagan, Stockholm: Gothia. 8. Widenheim J, Birkhed D, Renvert S (2003) Förebyggande Tandvård, 2:a upplagan, Stockholm: Gothia. 9. 1177. Kost och tänder/vad händer i kroppen. http://www.1177.se/allakapitel.asp?categoryid=37112&allchap=true&preview (hämtad mars 2010). 10. Oral Health Surveys - Basic Method. 4 th Ed (1997) WHO, Geneva. 11. SBU-rapport (2007) Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling: en systematisk litteraturöversikt. 12. Socialstyrelsen. Karies hos barn och ungdomar. En lägesrapport för år 2008; publicerad mars 2010 13. Folktandvården i samverkan, Fluor i kariesprofylaxen. http://www.jll.se/download/18.2011f4811ac4d7352180006269/flour+i+kariesprof ylax.pdf (Hämtad mars 2010). 14. Personlig kommunikation med Irakiska invandrare, bland annat tandläkare som är bosatta i Sverige. 15. Legler D, Al-Alousi W, Jamison H (1980) Dental caries prevalence in secondary school students in Iraq. J Dent Res, 59:1936-1940. 15

16. Saeed W, McDaniel S and Siler W (1985) Dental health attitudes, behavior and knowledge in 14-year-old Iraqi children. Community Dent Health, 2:115-121. 17. L.J Ghose, V. S. Baghdady (1986) Knowledge, attitude and behavior of Iraqi teenagers to oral health. J Int Assoc Dent Child, 17:33-37. 18. Koivusilta L, Honkala S (2003) Toothbrushing as part of the adolescent lifestyle predicts education level. J Dent Res, 82:361-366 19. Socialstyrelse (Sundshedsstyrelsen) Danmark. http://www.sst.dk/planlaegning%20og20kvalitet/tandpleje/kommunal_sundheds ordning/kommunal_tandpleje_tilbud_og_tilskudsordninger/scor.aspx (Hämtad mars 2010). 20. Al-Mutawa S, Maddi S, Al-Duwairi Y (2006) Dental caries experience of Kuwaiti schoolchildren. Community Dent Health, 23:31-36. 21. Källestål C. Wall S (2002) Socio-economic effect caries. Incidence data among Swedish 12-14 year-olds. Community Dent Oral Epidemiol, 30: 108-114. 22. Jamel H, Plasschaert A (2004) Dental caries experience and availability of sugars in Iraqi children before and after the United Nations sanctions. Int Dent J, 54:21-25 16