Svensk Idrottsforskning nr 1 * 1997 Posttraumatisk artros - En studie av styrfaktorer, prognos och prevention I stora populationsbaserade studier på artros visar det sig att kvinnligt kön i sig utgör en riskfaktor för knäartros (Felson 1988), och dessutom finns det belägg för att risken för posttraumatisk artros ökar med tiden efter skadan (Roos et al 1995). Sålunda finns det flera faktorer som talar för att kvinnliga kontaktidrot- Sjukdomar i leder och skelett har stor ekonomisk och social betydelse. I Sverige orsakas 40% av all förtidspensionering av sjukdomar i rörelseapparaten, där ledförslitning (artros) är den dominerande orsaken. Till detta kommer stort lidande och kostnader för individen. Dessa sjukdomar ökar kraftigt i prevalens med ökande ålder. Med i framtiden förväntad ökande medelålder kommer antalet individer med dessa sjukdomar att ytterligare öka. g tare utgör en riskgrupp för utveckling av tidig knäartros: att kvinnor Harald Roos har större risk att drabbas av korsbandsskador, att dessa skador Ortopediska kliniken, Lund inträffar vid lägre ålder och att kvinnligt kön i sig är en riskfaktor för artros. Knäskador, såsom menisk- och korsbandsskada ökar risken för en tidig artrosutveckling. Efter en tidsperiod på 5-15 år har upp emot hälften av dessa patienter utvecklat radiologiska tecken på artros (Lohmander & Roos 1994). Korsbandsskadoma inträffar framför allt i 20-25 års åldern, medan meniskskadoma inträffar dels i 25 års åldern men de är också vanliga i 35-40 års åldern. Flera undersökningar på senare tid har visat att kvinnor som deltar i kontaktidrotter har en större risk att råka ut för allvarliga knäskador än män, och dessutom tycks kvinnorna få sina knäskador vid lägre ålder (Arendt & Dick 1995, Roos et al 1994). Orsaken till detta är inte klarlagd, men faktorer såsom relativt sett sämre muskelstyrka, trängre interkondylär notch i knäleden*och ökad generell ledlaxitet har diskuterats. Tidigare studier har visat att manliga fotbollsspelare har en ökad risk för att utveckla artros i knä- och höftled jämfört med en icke fotbollsspelande normalpopulation (Lindberg et al 1993, Roos et al. 1993). Detta gäller oavsett om det finns tidigare kända skador. Det har vida- re spekulerats i om ett fortsatt deltagande i kontaktidrott med en instabil knäled efter en skada kan öka risken för en ddig broskpåverkan genom en ökad risk för nya traumata med meniskrupturer som följd. Intressant nog finns det en rapport om att korsbandsrekonstruerade individer har högre artrosbenägenhet än icke opererade patienter (Daniel et al 1994) Den forskning som bedrives på området posttraumatisk artros i Lund har följande generella målsättningar: # att identifiera sjukdomsmekanismer och styrfaktorer för posttraumatisk artros # att identifiera skademekanismernas betydelse vid posttraumatisk # att utveckla och utvärdera förbättrade metoder för diagnostik, uppföljning och behandling av dessa patienter. Prevalensen artros i högriskgrupp I detta arbete studerades prevalensen höft- och knäartros hos f.d. damfotbollsspelare och hypotesen var att kvinnor som har spelat fotboll har högre prevalens knäartros jämfört med både åldersmatchade kvinnliga kontrollpersoner och manliga fotbotbollsspelare. Studien utvärderades genom enkätutskick, röntgenundersökning inkluderande höft och knäleder xmder belastning, klinisk undersökning och funktionell utvärdering. Som kontrollgrupp användes en åldersmatchad grupp icke tidigare idrottsaköva kvinnor ingående i den MRf Wd av a6wf twwtoda. Def z/ffa pj Mde» represewferar e» ö&ad mängd z/ätsta, sammo/ftf g» 6/oda»- sarm/mg akofm eff fedkerz pd ew 6ros6/6efK6dda f;// /o//d ai/ er* 6orMpressxoM a%/ yffre /edtammarew.
^^nsk^r^ttsforskn^nr1d1997 sktvilling studien från England i samarbete meddr.timspector, St Thomas hospital, London, I^IK. Den manliga jämförelsegruppen hämtades från tidigare publicerade arbeten (Lindbergetal.l993,Roosetal.l993). Studiegruppen bestod av^kvixmor med en medelålder på 43 år (3^-^), alla tidigare aktiva fotbollsspelare underigenomsnitt!3år. I^esul^at Den radiologiska utvärderingen avseende studiegruppen visade att ingen av de kvixmor som tidigare spelat fotboll hade teckenpåhöftledsartros, till skillnadfrån ålders matchade manliga f.d. fotbollsspelare där prevalensen höftartros var ^.^.Däremot var pre^alensenröntgenologiskaförändringariknäleden ökad jämfört med åldersmatchade män, med röntgenologiska tecken på knäledsartros hos 1B^ av de f.d. fotbollsspelandekvirxnorna. Irland de manliga fotbollsspelamaxsamma ålder fanns ett fall av knäartros (1.^). Röntgen materialet på kontrollgruppen har bedömts a^ tre oberoende personer, men resultatet är ärxnu ej färdigbearbetat. Oiskussio^ Studienvisar attk^ixxnor soxnvarit fotbollsaktiva löper en större risk att utveckla röntgenförändrxngariknäleden redan 140 årsåldern jämfört med manliga f.d. fotbollsspelare. De artrosförändringar som sågsihöftleden hos mäniderxna ålder återfanns ejhos dekvixmligaf.dfotbollsspe- I^Oårs åldern, alltså ^0 år senare än den aktuella studien är prevalensen artrosihöft-ochknäleddensaxnxna hos manliga f.d. fotbollsspelare enligt våra tidigare refererade xmdersökningar. Intressant voreatt studera om kvixmomaockså kommer att utveckla en ökad prevalens höftartrosjämförtmedenickefotbollsakti^ kontrollgrupp med tiden, l^n arman fråga att besvara är om dessa kvinnorkoxnxner att utveckla en mer avancerad knäartros an männen om^oår och om ytterligare relä tivt sett fler kvixmor som spelat fotboll kommer att ha utvecklat knäar tros vid det lagets *5fterenmeniskektomi ^ia databaserade diagnosnummer har alla patienter som opererats i Lund med meniskektomi under åren 19^3,19^,19^3 och 19^ lokali serats. Drygt ^0^,10^ st, av de tillgängliga patienterna som uppfyllde alla mgångskriteriernakomförefterundersökning. Rå samtliga patienter! kohorten somopereratsl9b^3utfördes röntgen avknäleder (belastade frontal- respektive sidoprojektion samt patella a^xalprojektion) dessutom röntgen av handskelettet, vidare gjordes blodprovstagning, ledvätskeaspiration, funktionell utvärdering och klinisk undersökning. Ratienter med artritsjukdom och knäxnstabilxtete^kluderades. elders och könsmatchade kontroller, tidigare ej meniskektomerade har framtagits från folkbokföringsregistret och ^ stycken intogs för samma typ av genomgång som studiegruppen. Röntgenbilderna har lästs dubbelt, dels a^ en ortoped och dels av en radiolog med bedömning enligt x^rsatlas (Osteoarthrithxs ^ cartilage 199^3,suppl^).l^and-bilderna bedömes i enlighet med rekoxnmendation från professor Raul Dieppe, Dept. of Rheumatologi, Bristol, L^K och räknas som antal leder med förekomst av minst^a^ vardera ledspringesänkning, osteofyter eller skleros(bedömxxxng enl atlas ovan). Rndast DIR och R1R leder räknas, ^4^R1 värderas separat. resultat ^m även mycket lätta röntgenologiska förändringar togs mediberäkningenbefarxns^l ^oavdemeniskektomerade patienterna ha artros efteråt årjämförtmedl2^avkontrollerna, ^m gränsen sätts vid mer avancerade röntgenförändringar (ledsprxngesärxkrxinggradl^osteofyterellerledspringesänkninggrad 2 eller mer) blir siffrorna 4^ respektive ^. Könstillhörighet påverkade i detta materialet inte förekomsten av artros, inte heller uppskattad arbetstyngdeller fritidsaktivitet. IVIan finner alltså enhög andel artrosförändringar efter total öppen mexxiskektomi,varavca hälften av patienterna har symtom från knät. Det firms inga hittills säkra belägg för att enmodembegränsadmeniskresektion ger mindre röntgenologiska förändringar än en total. ^Bårakom xnande undersökningar av meniskektomerade kohorter kan ge ytterligare information angående hur behandlingen påverkar förloppet av post meniskektomiartros, eftersom de artroskopiska begränsade menis kresektioner började på ^O-talet. förekomst av artrosidet kontralate rala knät samt handartros redovisas inteidetta materialet, men avsikten är att studera om en generell artrosbenägexxhet (handartros) ger ökad risk för posttraumatisk artros eller om meniskektominisig ökar risken för artros äveniandra leder. Identifiering ^kuthemartrosiknäledenäriöver kolavfallen liktydigt med en fram-
Svensk Idrottsforskning nr 1 * 1997 i&y re korsbandsskada (DeHaven 1980). Genom att med olika diagnostiska instrument (artroskopi, MRI, scinögraö och broskmarkörer) undersöka dessa patienter i det akuta skedet var avsikten att identifiera inte bara den uppkomna korsbandsskadan utan också associerade skador. Den typ av våld som oftast leder öll en korsbandsskada ger en axial kompression i laterala kompartment, vilket visar sig som ett subchondralt ödem på MRI. Metodemas känslighet i diagnosöken av menisk- och korsbandsskador samt broskskador utvärderades och korrelaöonen mellan de olika metoderna studerades. Fyröo paöenter med akut traumatisk hemartros undersöktes med klinisk undersökning vid 2 öllfällen samma vecka, samt med MRI, scinögrafi och artroskopi. De tre senare undersökningarna gjordes helt oberoende av varandra.» %»we /ea^atmfmare» pd eff 6?%ä Resultat Av 40 undersökta paöenter befanns 34 ha en främre korsbandsskada och av dessa hade 28 associerade meniskskador. De associerade meniskskadoma var, öll skillnad från den isolerade meniskskadan, företrädesvis lateralt belägna. Detta fynd är i enlighet med andra studier (Rosen et al 1991). I diagnosöken av en främre korsbandsskada kom undersökaren mycket långt med endast klinisk undersökning, som med fördel gjordes om efter 3-5 dagar. Kliniskt undersöknigsfynd och artroskopisk undersökning korrelerade i alla fall utom 1, varken stabilitesprövning i narkos eller MRI gav ytterligare informaöon. Korsbandsskadan bedömdes som paröell på MR bilderna i 12 fall, när den kliniskt och artroskopiskt var total Diagnosöken av meniskskadoma överensstämde relaövt väl mellan MRI och artroskopi. Om endast de meniskskador som innebar kirurgisk intervenöon togs med i beräkningeh så var känsligheten 94%, å andra sidan fanns 23 fall av genomgående meniskruptur (grad 3) på MR som ej upptäcktes artroskopiskt. Av dessa var 15 mediala och 8 late- Det förelåg tecken på kompressionsskada lateralt i knälederna i form av brosködem (bone bruise) på MR i ca Mer Mffafa^ brostreabtfzo» f gamtma /edta/mware. 80% av fallen. Detta ödem korrelerade väl öll ett ökat scinögrafisk upptag. De makroskoipska broskförändringar som sågs artroskopiskt diagnosöcerades sällan radiologiskt och MR fynden i form av bone bruises återfanns inte artroskopiskt. Broskmakördata redovisas inte i denna rapport. Studien belyser betydelsen av en adekvat klinisk undersökning vid korsbandsdiagnosök. I denna studie där artroskopisten ej kände öll resultatet av MR undersökningen var det många meniskskador som diagnostiserats på MR som ej noterades artroskopiskt, dvs det förelåg en låg specificitet. Detta kan vara menisksskador som ej är av klinisk valör, men de kan också representera de första tecknen på de sekundära meniskskador som regelmässigt uppträder vid korsbandsinsufficiens. Studien visar också på vikten av att ta med MR vid iniöering av studier på korsbandsskador, då förekomst av brosködem kan ha en betydelse för framöda artrosutveck- Riskfaktorer För att identifiera orsaken Öll kvinnors högre benägenhet att få knäskada har vi initierat en prospeköv studie på kvinnliga fotbollsspelare i Skåne. Hypotesen var att låg muskelstyrka,
Svensk Idrottsforskning nr1d1997 låg funktionell kapacitet och låg generell fysisk kapacitet (kondition) är faktorer som ökar skaderisken samt att dessa faktorer dessutom är åldersrelaterade. Istudien ingår 123spelaremeden medelålder på 20.B år (14-39), 33 av spelarna spelar på elitrxxvå (elitserie ^divisxonl)och övriga 94 spelar på en lägre nivå. Totalt är åtta klubbar representerade. Spelarna blev föremålför enundersökning, inkluderande balansbkoordinationstest, ledlaxitetsmätning, konditionstest i form av Beep-test och isokinetisk muskelstyrkemätning i ^ybex 11 Dynamometerixman säsongsstarten, ^lla skador registrerades fortlöpande under säsongen. Samma kriterium för skada, dvs frånvaro från match eller träning en vecka, som tidigarebeskrivits av^an ekstrand (1982) användes Resultat lämförelser mellangruppen som är xmder 20 år (^S st) och de som är över 20 år (58 st) gjordes. Bodymass index(blvli) var signifikant högrex den äldre gruppen. Ledlaxitetenvar densammaiåldersgruppema,men nästanl^3 av de xmdersökta spelar na hade ökad generell ledlaxitet erxligtbeighton(19^3). Konditionen varlikafördebådaåldersgrupperna. Denisokinetiskastyrkemätning en visade att den äldre gruppen hade högre totala resultat för båda benenbådeuttrycktsompeaktorque och total xvork. Om muskelstyrkan uttryckes som peak torque% av Body height så fanns skillnader i extension ^00 och 1800 vinkelhastighet,numed högre värden för den yngre åldersgruppen. länder säsongen registrerades5skadorb1000h,med2skadorb1000h xmder träning och 13 skador^loooh xmder match. Tre korsbandsskador inträffade, alla xmder matchspel. Det finns tecken på att den yngre gruppen har en lägre muskelstyrka! absoluta tal, dock gäller detta inte om man korrigerar för kroppsvikten. Rn lägre muskelstyrka kan ixmebäraen ogynnsam situationur skadesynpunkt i en kontaktidrott som fotboll. Deflestakorsbandsskador hos kvinnor inträffar utan kon takt med en motspelare (^rendt ^ Dickl995), varför möjligen kombi xxationen hög ledlaxitet och trång interkondylärnotch är av betydelse, ^xäxxmar att fortsätta med skaderegistreringen minst en säsong till. Utveckling och validering ^år hypotes är att vi genom analys av prover från ledvätska, serum och urin erhållna från patienter med hög risk för artrosutveckling kan identifiera artrosmarkörer. Dessa marko rer,molekylfragment,skullekxmna användas för en framtida riskbedömning, tidig diagnostik av artros samt för att följa effekten av en behandling. ^Bår grupp har tidigare visat en kraftigt ökad frisättning av fragment av aggrecan, oligomert broskprotein ochpropeptid^avkollagenllvid ledskadaoch artros (Lohmanderet al 1989, Lohmanderet al 1994a, Lohmanderetal.l994b,Lohmander ^Shinmeil994) l^ör att kxmna använda dessa marko reridiagnostiskt syfteeller för att påvisa effekt av artrosterapi på bros komsättning, krävs kunskap om normalavariationerikoncentration ^^^f^o^.x^ofole^^arf^^^o^^^^yr^^^e^o^.
Svensk Idrottsforskning nr1d1997 3fi inom paöenöcohorter, såväl longitudinellt som vid enstaka tillfälle. Vidare krävs normalvärden från friska försökspersoner. Vi analyserar för närvarande provserier från såväl tvärsnittstudier som prospeköva studier och jämför med värden för prover från friska personer. Vi fortsätter även att prospekövt följa ödigare påbörjade paöentserier. Allmän diskussion För att ytterligare belysa problemen kring den främre korsbandsskadan, planeras en multicenter studie där paöentema med akut diagnosöserad främre korsbandsskada skall randomiseras öll anöngen operaöv eller icke-operaöv behandling. Dessa paöenter skall studeras avseende möjligheten att återgå i idrott på samma nivå, livskvalitet, andelen följdskador och på längre sikt angående artrosförekomst. Det fortsatta arbetet med att påvisa vilka faktorer som bidrar Öll kvinnors högre risk att råka ut för skador, framför allt allvarliga knäskador, syftar öll att hitta och helst kunna påvisa ett sätt att förebygga dessa skador. Detta skulle i förlängningen innebära en form av artrosprofylax. Referenser Arendt E, Dick R. Knee injury pattems among men and women in colleglate basketbali and soccer. Am I Sports Med 1995; 6: 694-701. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Aröcular mobilty in an African population. Ann Rheum Dis 1973; 32: 413-418. DanieL DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Kaufman KR. Fäte of the ACL injured patient. A prospecöve outcome study. Am I Sports Med 1996; 22: 632-644 DeHavenK: Diagnoae of acute knee injuries with hemarthrosis. Am I Spöns Med 1980;8: 9-14,1980 Ekstrand I. Soccer injxiries and their prevention. Thesis Linköping University, Linköping, Sweden 1982. Felson D T. Epldemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol Rev 1988;10:1-28. Lindberg H, Roos H, Gärdsel! P. Prevalence of coxarthrosis in former soccer players: 286 players compared with matched controls. Acta Orthop Scand 1993;64:165-167. Lohmander L S, Dahlberg L, Ryd L, Heinegård D. Increased levels of proteoglycan fragments in knee joint fluid after iryury. ArthriÖs Rheum 1989^2:1434-1442. Lohmander L S, Roos H, Dahlberg L, Hoermer L A Lark M W. Temporal pattems of stromelysbx, tissue inhibitor and proteoglycan fragments in synovial Huid after injury to knee cruciate ligament or meniscus. j Orthop Res 1994a;1221-2B. Lohmander L S, Saxne T, Heinegård D. Release of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) into joint fhiid after injury and in osteogrthrosis. Ann Rheum Dis 1994b^3:8-13. Lohmander L S, Roos H. Knee ligament injury, surgery and osteoarthrosis - Truth or Consequences? Acta Orthop Scand 1994*5:605-609. Lohmander L S, Shinmei M Procollagen II C-propeptide in joint fluid - changes in concentraöon with age and öme after injury. Träns Orthop Res Soc 1994;19:196. Roos H, Lindberg H, Cårdsell P, Lohmander L S, Wingstrand H. The prevalence of gonarthrosis in former soccer players and its relation to meniscectomy. Am I Sports Med 199322219-222. FAKTARUTA Roos H, Omell M Cärdsell P, Lohmander L S, Lindstrand A Anterior cruciate ligament injury and soccer - an incompaöble combina- Öon? A national survey of incidence and risk factors and a 7-year follow-up. Acta Orthop Scand 1995;66:107-112. Roos H, Adalberth T, Dahlberg L, Lohmander L S. Osteoarthrosis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus. The influence of time and age. Osteoarthritis and Cartilage 1995;3:261-267. Rosen MA Douglas W, Berger PE: Occult lesions documented by magnetlc resonance imaging associated with anterior cruciate ligament ruptures. Arthroscopyl991;7:45- Artroskopi = undersökning av en led med så kallad titthålsteknik artro* = en försämrad ledfunktion med en degenerativ påverkan på ledens beståndsdelar. Ofta förenad med en reduktion av broskvolymen. Röntgenologiska tecken ar sankt ledspringa, pålagringar (osteofyter) och benfortåtnlng (skleros). Symtomen på artros är smarta, svulluad och funktionsinskränkning. Menisk = halvmånformad broskliknande beståndsdel i knäleden, med en stötupptagande och stabiliserande funktion. Meniskektomi = avlägsnande av menisk. Total meniskektomi gjordes framfor allt tidigare då öppen kirurgisk teknik användes. Med titthålsteknik begränsas borttagandet av menisken till den skadade delen, vilket benämnes partiell meniskektomi. Kohort» grupp av personer med gemensamma egenskaper. Exempelvis alla med en specifik åkomma som under ert viss tidsperiod har genomgått samma behandling. Axialprojektion = en patella axialprojektion innebär en röntgenbild där knäskålsleden friprojiceras. Frontalprojektion är en bild av leden framitrån och en sidoprojektion är en bild av leden rakt från sidan. Artrit = inflammatorisk ledsjukdom, som kan förekomma vid reumatoid artrit, gikt och psoriasis. DIP = distala interfalangialleden, dvs den yttersta finger- eller tå leden. MP - proxlmala interfalangialleden, dvs den inre finger- eller tåleden MCP * metacarpofalangialleden, dvs leden som utgör knogen. MCP 1 = tummens grundled MRI» magnetic resonance imaging, dvs magnetkamera undersökning. En radiologisk teknik som framställer mjukdelar, såsom muskler, senor, menisker och ledband till skillnad från vanlig skelettröntgen. Även ledbrosk kan framställas med denna teknik. Sdntlgrmfl = isotopundersökning. Genom att spruta in ett bensökande radioaktivt märkt ämne kan man med en sk gammakamera mäta ämnaesomsåttningen (upptaget) i olika skelettdelar. Ett benbrott uppvisar t.ex. ett ökat upptag av isotopen. Tekniken kan därför användas till att diagnostisera skelettförändringar/skador som är svåra att påvisa med konventionell röntgenteknik. Aggmcan» ledbrosket består fönxtom vatten av företrädesvis proteoglykan och kollagen. Proteoglykanema hålles ihop av hyaluronsyra och bildar stöne enheter som benämnes aggrecan. Dessa kan nedbrytas till aggrecanfragment som försvinner ut i ledvätskan, och koncentrationen av dessa frgament i ledvätskan kan mätas med speciella metoder. Oligomert broskprotein = förekommer i ledbrosket och kan analysreas i både ledvätska och blod. Har visat sig förekomma I högre koncentration i blod vid mer aggressiv ledförstöring i samband med reumatisk ledsjukdom, och möjligen också hos patienter med risk for artros.