UTVECKLING AV INNOVATIVA OCH FOKUSERADE BESTÄLLARSTRATEGIER FÖR BÄTTRE HANTERING AV VÅRDTUNGA PATIENTER

UTVECKLING AV INNOVATIVA OCH FOKUSERADE BESTÄLLARSTRATEGIER FÖR BÄTTRE HANTERING AV VÅRDTUNGA PATIENTER 2 november 2009

SLUTSATSER OCH ÅTGÄRDSFÖRSLAG Denna rapport utgör en sammanställning av det arbete kring vårdtunga patienter som bedrivits under hösten 2009 av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f), under ledning av Ann Fjellner, medicinsk rådgivare och Patrik Hansson, stabschef. Arbetet har genomförts av Scandinavian Health Partner AB (SHP) med stöd av HSN-f. Rapporten ska förse HSN-f med ett faktabaserat perspektiv och fungera som ett beslutsstöd i det fortsatta utvecklingsarbetet för att förbättra beställarorganisationens arbete med vårdtunga patienter. Rapporten är ett verktyg för strategiska ledningsbeslut och ska inte betraktas som ett vetenskapligt dokument. Det är välkänt att en liten andel av befolkningen står för en stor del av sjukvårdskostnaderna. kostnaderna. Dock har en analys och riskstratifiering av patienterna, kopplad till ett strategiskt investeringsperspektiv med tydliga rekommendationer på vilka patienter som samhället underinvesterar i, inte gjorts av SLL/HSN-f tidigare eller enligt vår kännedom av något annat landsting ng i Sverige. Den analys som nu genomförts visar att: Nya analysmetoder och analysverktyg gör det möjligt att skapa fokuserade program för de mest vårdtunga patientgrupperna. Investeringar i dessa patientgrupper ger avkastning i form av bättre hälsa och bättre ekonomiskt resursutnyttjande. HSN-f kan implementera tre strategier för att förbättra vården för dessa patientgrupper och samtidigt förbättra resursutnyttjandet. Dessa slutsatser beskrivs kort i det följande och fördjupas i rapporten. NYA ANALYSMETODER OCH ANALYSVERKTYG GÖR DET MÖJLIGT ATT SKAPA FOKUSERADE PROGRAM FÖR DE MEST VÅRDTUNGA PATIENTGRUPPERNA SHP:s analysmetodik gör det möjligt att identifiera de få patienter som driver största delen av kostnaderna och möjliggör därigenom en investering i dessa patienters hälsa på ett tidigt stadium. Ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården. Kartläggningen av de mest vårdtunga patienterna (de mest resurskrävande patienterna som har högst sjukvårdskostnader per individ) som nu genomförts, visar att under 2008 stod ca 10% av befolkningen inom SLL (200 000 individer) för uppskattningsvis 79% av den sjukvårdskostnad på ca 22 miljarder kronor som genom interna databaser (VAL) går att koppla samman med ett visst vårdtillfälle 1 ; ca 1% av befolkningen (20 000 individer) stod för ca 33% av kostnaderna. Inom den slutna somatiska vården står en liten andel vårdtunga patienter för en ännu större del av totala resursinsatsen de 1% mest vårdtunga patienterna (20 000 individer) står för 48%, eller knappt 6 miljarder, av den totala slutenvårdskostnaden om ca 12 miljarder kronor. De 1 000 mest vårdtunga patienterna inom SLL får vård till en snittkostnad på 1,25 miljoner kr per person per år (jämfört med ca 15 000 kr per år i genomsnitt per invånare). De mest vårdtunga patienterna kan identifieras och beskrivas för att förstå vad som driver deras vårdbehov. De 20 000 mest vårdtunga patienterna under 2008 var typiskt multisjuka, vårdfrekventa patienter, med en medianålder av 71 år, hos vilka hjärt-kärlsjukdomar var kraftigt överrepresenterade. Båda könen var lika representerade i gruppen: 51% kvinnor/49% män till skillnad från sjukvården i övrigt totalt sett där 60% av patienterna är kvinnor. 1 Totala kostnader för somatisk specialistvård, psykiatri, primärvård och geriatrik inom SLL uppgick till ca 32 miljarder kronor 2008. 1

På en övergripande nivå drivs dessa patienters vårdkostnad av en kombination av flera olika faktorer: Flera diagnoser, varav många kroniska patienterna har i genomsnitt nio olika diagnoser konstaterade i slutenvården per år, där de vanligast förekommande är: hjärtsvikt, lårbensfraktur och cerebral infarkt. Många inläggningar, varav merparten akuta drygt fyra inläggningar per år i snitt (varav 60% akuta), och fler än 500 patienter som har över 10 akuta inläggningar inom slutenvården per år. Totalt stod de 20 000 mest vårdtunga patienterna för drygt 50 000 akuta inläggningar. Långa vårdtider över hälften av vårdtillfällena varar mer än sex dygn (genomsnittlig vårdtid: nio dygn). Hög ålder drygt 60% över 65 år (genomsnittsålder: 65 år, medianålder: 71 år) Dessa patienter är ingen statisk grupp över tid, dock finns det betydligt högre risk för denna grupp än för populationen som helhet att finnas kvar i en vårdtung grupp över tid. Av de 20 000 mest vårdtunga patienterna år 2008 återfanns 20% bland de mest vårdtunga 2007, och 6% år 2004. En slumpmässigt utvald invånare har per definition en risk på 1% att återfinnas i denna grupp. SHP:s analysmetodik och beslutsverktyg kan förutspå de framtida mest vårdtunga patienterna med mycket större precisionsnivå än i dag och därmed kan investeringar i deras hälsa göras på ett tidigare stadium. SHP identifierar och beskriver de patientgrupper som i en mer oprecis analys ofta kallas för kroniker och multisjuka. Nyheten i den analysmetodik och de verktyg som SHP använder är att precisionen i modelleringen gör att patienter i riskgruppen som löper förhöjd risk att försämras, akut hospitaliseras och öka sin vårdtyngd kan prediceras med avsevärt förbättrad precision (en faktor 30 relativt en tillfällig selektion av patienter) med första generationens modelleringsverktyg som används. Dessa identifierade högriskpatienter kan således hanteras proaktivt, genom direkt förebyggande insatser, som i bästa fall kan förhindra ett försämrat tillstånd i närtid eller på längre sikt. Som en följd av riktade och proaktiva insatser kan patienter undvika onödigt lidande (t.ex. kan många oplanerade akutsjukhusbesök sannolikt undvikas i dessa patientgrupper om patienten får rätt vård tidigare och oftast på en lägre och mindre kostsam nivå, i enlighet med LEON-principen 2 ). INVESTERINGAR I DESSA PATIENTGRUPPER GER AVKASTNING I FORM AV BÄTTRE HÄLSA OCH BÄTTRE EKONOMISKT RESURSUTNYTTJANDE Riktade program för så kallad Aktiv Hälsostyrning (vars utformning och innehåll närmare beskrivs i rapporten) för dessa patientgrupper kan försvaras enbart baserat på de positiva hälsoeffekterna som skapas för befolkningen, men utöver detta tillkommer de ekonomiska vinsterna i form av bättre resursutnyttjande som gör att programmen kan vara självfinansierande på 1-2 års sikt. Redan små förbättringar för de patienter som har identifierats kan ge en mycket stor förbättring i livskvalitet och hälsa. De patientgrupper som har identifierats i analysen är patienter som generellt anses prioriterade i vården. Internationella erfarenheter av riktade program för dessa patientgrupper visar att betydande förbättringar är möjliga att uppnå, både i direkta kvalitetsmått och i självupplevd livskvalitet. Exempel ifrån USA med riktade program för hjärtsviktspatienter visar på uppemot 65% färre akuta inläggningar och 5% förbättrad 1-årsöverlevnad. SHP:s analys har inte haft som syfte att försöka översätta dessa resultat till svenska förhållanden, och det finns faktorer som tyder på att det svenska systemet generellt kan vara bättre på att hantera dessa patientgrupper än många andra länder. Dock finns en generell övertygelse inom vården att det borde vara möjligt att vårda dessa grupper på ett bättre sätt som ger bättre hälsa och bättre livskvalitet for patienterna, inte minst för de kroniskt sjuka som har många akuta vårdkontakter. 2 LEON-principen = lägsta effektiva omhändertagande nivå. 2

Fokuserade program för dessa grupper kan frigöra ekonomiska resurser för SLL. SHP:s preliminära bedömning är att direkta ekonomiska effekter i form av förbättrad resursanvändning är stora nog för att fokuserade program för vårdtunga patienter kan vara självfinansierande inom en period på 1-2 år. Analysen indikerar att resurser särskilt kan frigöras inom den kostsamma och ködrabbade akutsjukvården genom förebyggande av undvikbara akuta vårdkontakter. Varje procentenhets minskning av akuta inläggningar hos de 20 000 mest vårdtunga patienterna skulle innebära 500 färre inläggningar eller ca 4 500 färre vårddygn. Ett vårddygn inom SLL kostar i dag i genomsnitt ca 9 000 kronor, vilket medför att varje procents förbättring frigör resurser motsvarande ca 40 miljoner kronor per år. Välfungerade och riktade program för vårdtunga patienter inom t.ex. diagnosgruppen hjärtsvikt har visat sig kunna resultera i uppemot 65% färre akuta inläggningar och 60% sänkta hälso- och sjukvårdskostnader. 3 Om motsvarande resultat skulle uppnås för de 5 000 mest vårdtunga hjärtsviktspatienterna inom SLL så skulle 3 700 akuta inläggningar undvikas, 20 000 vårdygn frigöras och 180 miljoner kronor antingen kunna sparas eller er den frigjorda kapaciteten utnyttjas till att kapa köer inom de mest prioriterade vårdområdena eller ta hand om det ökade vårdbehovet som inflyttningen av 25 000 30 000 nya invånare till SLL innebär. Erfarenheter från andra program som fokuserar på de mest vårdtunga patienterna, oavsett diagnos, visar på liknande resultat (30-40% färre akuta inläggningar och vårddygn) 4 och skulle dessa resultat uppnås för de 20 000 mest vårdtunga patienterna inom SLL så skulle ca 19 000 akuta inläggningar undvikas och ca 170 000 vårddygn frigöras, vilket motsvarar ett minskat resursbehov, eller frigjord behandlingskapacitet för att kapa vårdköer, för slutenvård med ca 1,5 miljarder kronor per år. Även utan att ta hänsyn till hälsovinsten, visar kalkylen ovan att SLL borde vara beredd att investera 40 miljoner kronor för varje procentenhet som de akuta inläggningarna hos de 20 000 mest vårdtunga kan minskas (kostnadsneutralitet uppnås). Vår uppskattning, som stöds av internationella studier och erfarenheter av dessa program som inhämtats i flera länder, är att riktade program kan minska de akuta vårdkontakterna i de mest vårdtunga målgrupperna till en bättre kostnadseffektivitet än så. Program för vårdtunga patienter bedrivs kostnadseffektivt och med största möjliga hälsovinst för befolkningen genom effektiva verktyg för prediktiv modellering som ser till att programmen riktar sig till de individer där effekten är störst i form av t.ex. undvikbara akuta vårdkontakter och undvikbar försämring. Programmen utformas sen efter den stora internationella erfarenhet som finns inom s.k. disease management och case management, som på svenska kan benämnas Aktiv Hälsostyrning (AHS). AHS fungerar genom en aktiv motivering av båda patienter och vårdproducenter, samt en styrning och samordning för patienten och de vårdgivare som ingår i dennes vårdkedja för att öka hälsa och förebygga försämring. Programmen är uppbyggda på internationella erfarenheter r av diagnosfokuserad hälsostyrning (disease management), individfokuserad hälsostyrning (case management) ) samt folkhälsostyrning (population health management), och anpassad av SHP till svenska förhållanden. AHS syftar inte till att förändra vårdens organisering eller dess medicinska innehåll utan fokuserar på riktad koordinering/ samordning av vårdgivare och patient, en mer sammanhållen vårdkedja och en mer proaktiv hantering av vårdtunga patienter. 3 Galbreath, et al. Long-term healthcare cost outcomes of disease management in a large, randomized, community-based population with heart failure, American Heart Association, 2004: 3518-3527. Knox, et al. Implementing a congestive heart failure disease management program to decrease length of stay and cost, Journal of Cardiovascular Nursing,, 1999: Oct, 14 (1):v-vii. DMAA. 4 Sweeney, et al. Patient-centered management of complex patients can reduce costs without shortening life, American Journal of Managed Care, 2007: 84-91. 3

HSN-F KAN IMPLEMENTERA TRE STRATEGIER FÖR ATT FÖRBÄTTRA VÅRDEN FÖR DESSA PATIENTGRUPPER OCH SAMTIDIGT FÖRBÄTTRA RESURSUTNYTTJANDET HSN-f kan följa tre möjliga strategier för att utnyttja den insikt som analyserna genererar: A. Dela analysen med existerande vårdgivare och uppmuntra existerande vårdgivare att själva vidta åtgärder för att förbättra vården för de patientgrupper där analysen har påvisat stora förbättrings- möjligheter vad gäller hälsoresultat och ekonomiskt resursutnyttjande. B. Vidareutveckla beställarens strategiska arbete för att ge dagens vårdproducenter (sjukhus, vårdcentraler, etc.) konkreta incitament till att förbättra hanteringen av dessa patienter inom den existerande vårdstrukturen. Dessa incitament kan innehålla både ekonomiska och icke-ekonomiska ekonomiska komponenter, och bygger fullt ut på den existerande vårdstrukturen. C. Komplettera dagens vårdproducenter genom att skapa möjligheter för nya aktörer att introducera konkreta program för s.k. Aktiv Hälsostyrning (AHS) som är anpassad för svenska förhållanden. SHP:s rekommendation är att HSN-f använder sig av alla dessa tre strategier parallellt. Om 2-3 år bör en noggrann utvärdering av resultaten göras, både för att utvärdera de resultat som skapats inom den existerande vården, och för att utvärdera de resultat som skapas av potentiella nya aktörer som bidrar till att vidareutveckla området med nya tjänster. 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Slutsatser och åtgärdsförslag... 1 Bakgrund och metodik... 6 Projektorganisering... 7 Definitioner och avgränsningar... 7 Metodik för analys av vårdtunga patienter och hantering av brister i tillgängliga data... 8 Metodik för utvärdering av internationella erfarenheter av Aktiv Hälsostyrning... 9 Resultat av kartläggningen av de mest vårdtunga patienterna... 11 Fokuserade och innovativa strategier för förbättrad hantering av vårdtunga patienter... 21 Strategiska implikationer av kartläggningen för HSN-f... 27 Appendix: Information om Scandinavian Health Partner... 28 5

BAKGRUND OCH METODIK Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) strävar efter att kontinuerligt förbättra beställningen, styrningen och uppföljningen av sjukvården inom Stockholms läns landsting (SLL). Som ett led i detta arbete har HSN-f i samarbete med Scandinavian Health Partner (SHP) kartlagt vårdtunga patienter och koncept som kan förbättra och effektivisera omhändertagandet och vården av denna grupp. Hälso- och sjukvården är idag organiserad och finansierad utifrån ett befolkningsperspektiv. Primärvårdsenheterna tar hand om de stora massorna och sjukhusen tar hand om dem med akuta behov och komplicerade tillstånd. En organisering och finansiering av hälso- och sjukvården utifrån ett individ- och hälsoinvesteringsperspektiv skulle fokusera mycket mer på ett fåtal mycket vårdtunga patienter som har störst behov av resurser och där t.ex. en ökad samordning av vårdkedjan kring patienten har störst potential att förbättra individens hälsa och effektivisera resursutnyttjandet. Med begränsade resurser blir det allt viktigare att hantera vårdtunga patienter på ett bättre sätt framöver för att säkerställa bästa hälsa och bästa resursutnyttjande för hela befolkningen. Kartläggningen har omfattat följande områden: Detaljerad analys av de mest resursdrivande/vårdtunga patienterna inom SLL; en så kallad stratifiering (analytiskt driven segmentering) av de mest resursdrivande patienterna inom SLL. Vilka är dessa patienter/populationer av patienter? Varför driver just dessa patienter så stora kostnader? Analys av de största sjukdomsgrupperna inom SLL. Vad är kostnaden per sjukdomsgrupp t.ex. vad kostar diabetesvården, hjärtsviktsvården, etc. Beskrivning av Aktiv Hälsostyrning (AHS) och internationella erfarenheter av att arbeta med AHS. Urval av 1-3 lämpliga sjukdomsgrupper/patientgrupper för utveckling av AHS. Identifiering av utmaningar för introduktion av AHS och förslag på eventuella åtgärder för att överkomma dessa. Slutsatserna från kartläggningen som presenteras i denna rapport syftar till att förse HSN-f med ett faktabaserat perspektiv och fungera som beslutsstöd i det fortsatta utvecklingsarbetet. Rapporten ska inte betraktas som ett vetenskapligt dokument och de slutsatser som presenteras här gör inte anspråk på att vara vetenskapligt underbyggda i alla sina delar. 6

PROJEKTORGANISERING Kartläggningen har utförts av en projektgrupp med externa resurser från SHP med stöd från medarbetare från Utvecklingsavdelningen och Medicinska staben inom HSN-f. Projektgruppen har rapporterat till en styrgrupp bestående av Ann Fjellner, medicinsk rådgivare, Birger Forsberg, beställarläkare, Patrik Hansson, stabschef, Henrik Gaunitz, CFO, och Gunilla Malmefeldt, enhetschef (enheten för geriatrik inom avdelningen för närsjukvård), samtliga från HSN-f. Arbetet har genomförts under perioden 31 augusti till 2 november (totalt 9 veckor). Slutsatserna har presenterats för HSN-f:s ledningsgrupp den 2:a november. Bild 1: Styrgruppen har utgjorts av representanter från HSN-f:s ledning och avdelningar. Projektmedarbetare inom HSN-f. Projektorganisering och gruppen har utgjorts av ett team från SHP som har fått kontinuerligt stöd av roller Styrgrupp Ann Fjellner Birger Forsberg Patrik Hansson Henrik Gaunitz Gunilla Malmefeldt Roller Diskutera analysunderlag och fokusera arbetet Fatta beslut om nästa steg Projektgrupp Team från Scandinavian Health Partner: Anna Dalgaard Emma Mårtensson Marit Vaagen Joachim Werr Erik Wiklund med stöd från HSN-f, särskilt: Eva Jensen Tore Johansson Göran Lord Håkan Lenhoff Amanda Waleh Åström Samla in data och genomför analyser Ta fram slutsatser och rekommendationer DEFINITIONER OCH AVGRÄNSNINGAR Vårdtunga patienter har här definierats som de mest resurskrävande patienterna inom SLL, dvs. de patienter som har högst sjukvårdskostnad per individ. Kostnader för vård och omsorg i kommunal regi har inte analyserats i detta projekt. Kartläggningen och utvärderingen av ett förbättrat omhändertagande av vårdtunga patienter har fokuserat på individfokuserade koncept för bättre samordning och styrning av patienter och vårdgivare, s.k. aktiv hälsostyrning (inom engelsk litteratur ofta beskrivet som disease management eller case management och i viss mån population health management). 5 5 Disease management är enligt WHO: En bred syn på lämplig koordinering av hela behandlingsprocessen, i vilken ofta ingår övergivande av dyrbar sjukhus- och akutvård till förmån för t.ex. förebyggande medicin, patientrådgivning och utbildning, och öppenvård. I denna syn ingår också bedömning av inverkan av lämplig kontra olämplig behandling på totalkostnaden och det kliniska utfallet för en enskild sjukdom. Case management är enligt WHO: Ett samlingsbegrepp för alla de åtgärder som en läkare eller annan medicinskt ansvarig vidtar för att t koordinera nödvändiga insatser för en patient. Det omfattar utredning, behandlingsplanering, remittering och uppföljning, så att kontinuerlig, effektiv och kostnadseffektiv behandling uppnås. 7

METODIK FÖR ANALYS AV VÅRDTUNGA PATIENTER OCH HANTERING AV BRISTER I TILLGÄNGLIGA DATA Kartläggningen av de mest vårdtunga patienterna och de största sjukdomsgrupperna inom SLL har gjorts genom utdrag av statistik för åren 2004 till 2008 från databasen VAL. Data för slutenvård och öppenvård (mottagning på sjukhus, primärvård och privatläkare) har inkluderats i analyserna men inte läkemedelsanvändande i öppenvården, då dessa data är sekretessbelagda och inte tillgängliga för HSN-f. Projektgruppens bedömning är att avsaknad av individbaserad läkemedelsstatistik försvagat analysresultat för de mest vårdtunga patienterna och att tillgång till sådana data är viktig för framtida liknande analyser. Totalt uppgår läkemedelskostnaderna inom öppenvården år 2008 till ca 4,5 miljarder kronor, eller ca 11% av HSN-f:s totala hälso- och sjukvårdsbudget för SLL. Förutom avsaknad av läkemedelsstatistik för öppenvården finns flera svagheter i tillgängliga data. Registrerade kostnadsdata i VAL skiljer sig något från de data som finns registrerade i HSN-f:s ekonomisystem, dels eftersom kostnaderna i VAL inte är faktiska kostnader utan endast uppskattningar baserat på DRG, men också för VAL helt saknar kostnadsdata för sluten psykiatrisk vård och ca 60% av psykiatriska öppenvårdskontakter, ca 25% av primärvårdskontakter, ca 22% av kontakter inom öppenvårdssomatik samt ca 62% av öppenvårdskontakter inom geriatriken en och ca 28% av geriatriska slutenvårdskontakter, se Bild 2 nedan. Projektgruppen har baserat analyserna alyserna på de 21,7 miljarder kronor i kostnader som kan hänföras till ett visst vårdtillfälle eller besök och inte gjort kostnadsuppskattningar för övriga kostnadsposter som inte registreras i VAL. Bild 2: I VAL-databasen saknas kostnadsdata för vissa vårdkontakter varför analyser baserat på statistik från VAL inte omfattar hela sjukvårdskostnaden inom SLL. Jämförelse av kostnader registrerade i VAL vs. ekonomisystemen Miljarder SEK, 2008 40,6 8,5 32,1 4,3 3,8 1,7 0,6 21,7 HSN-f:s totala kostnader enligt ÅR Uteslutna kostnadsposter* Somatisk specialistvård Psykiatri** Primärvård** Geriatrik** Primärvård Psykiatri Somatisk specialistvård Geriatrik Differens mellan VAL och ekonomisystemen pga. att Kostnader i VAL inte är faktiska kostnader utan endast uppskattningar baserat på DRG Kostnadsdata saknas helt och hållet för ca 25% av primärvårdsbesöken, all sluten psykiatrisk vård och ca 60% av psykiatriska besöken, ca 22% av somatiska besöken samt ca 62% av geriatrikbesöken VAL: slutenvård och öppenvård inkl privatläkare*** Not: Genom VAL data täcks 91% av somatisk vård, 14% av psykiatri, 38% av primärvård och 68% av geriatrik * Läkemedel (4,5 miljarder), Tandvård (0,8), Egen verksamhet (0,3) och Övrig vård och verksamhet (3,0) ** Exkl. läkemedel *** SLV, ÖVR och ARV Källa: HSN-f Årsredovisning 2008; VAL I den segmentering av vårdtunga patienter som gjorts har projektgruppen utgått från den somatiska slutenvårdsstatistiken där kostnadsdata är mer heltäckande än inom primärvården. Diagnosdata i VAL finns i stor utsträckning för slutenvården (97%) men är bristfällig inom öppenvården (endast 35% av läkarbesöken diagnossatta), se Bild 3 nedan. Projektgruppen har valt att inte komplettera dessa diagnosdata med vad som 8

finns tillgängligt i databasen KON (databas för primärvården) eftersom de vårdtunga patienterna framförallt återfinns i slutenvården där diagnosdata är tillgänglig 82% av de 20 000 mest vårdtunga patienterna inom somatiska slutenvården är också bland de 20 000 mest vårdtunga totalt sett (givet tillgängliga data). Bild 3: VAL-databasen innehåller diagnosstatistik i stor omfattning för slutenvården men mer bristfälligt för öppenvården. Tillgänglighet på diagnosdata i VAL-databaserna 2008 Slutenvård 100% = 329 188 vårdtillfällen Data saknas 3% Öppenvård 100% = 7,1 miljoner läkarbesök Data finns 35% Not: Källa: 65% 97% Data saknas Data finns Läkarbesök står för 58% av registrerade kostnader för öppenvårdsbesök VAL (ÖVR, SLV och ARV) Saknas diagnosdata för många öppenvårdsbesök (både för somatisk specialistvård, psykiatri, primärvård och geriatrik) Det är projektgruppens bedömning att tillgänglig data, trots brister (avsaknad av läkemedelsstatistik inom öppenvården, kostnader inte fullständigt registrerade i VAL samt bristfällig diagnossättning inom öppenvården) är av tillräcklig kvalitet för att genomföra de analyser som presenteras i denna rapport och svara på de för HSN-f viktiga frågorna gällande kartläggningen av vårdtunga patienter. METODIK FÖR UTVÄRDERING AV INTERNATIONELLA ERFARENHETERENHETER AV AKTIV HÄLSOSTYRNING Aktiv Hälsostyrning (AHS) brukar i internationell litteratur delas in i flera nivåer: population health management; framförallt primärpreventiva insatser riktade mot hela befolkningen, disease management; främst sekundärpreventiva insatser för vårdtunga patienter med en viss diagnos i syfte att bättre koordinera patientens vårdutnyttjande samt case management; åtgärder för att identifiera och koordinera nödvändiga insatser för mycket vårdtunga patienter oavsett diagnos. Som en del av kartläggningen av AHS genomfördes sökningar av publicerad litteratur och intervjuer med internationella experter på området. Se Bild 4 nedan som övergripande beskriver den ansats projektarbetet har utgått ifrån. 9

Bild 4: Arbetet har fokuserat på de mest vårdtunga patienterna och utvärdering av AHS för att hantera dessa patienter. Beskrivning av projektets angreppssätt Kartläggning av de mest vårdtunga patienterna VAL-databasen 2004-2008 Selektion och segmentering av 20 000 mest vårdtunga (1% av befolkningen) Analys av diagnoser och kontaktmönster med sjukvården Utveckling av innovativa och fokuserade beställarstrategier för bättre hantering av vårdtunga patienter Kartläggning av innovativa och fokuserade metoder för att hantera vårdtunga patienter baserat på internationella erfarenheter Individfokuserade metoder för att bättre koordinera och incentivera vårdgivare och patienter, inte metoder som kräver förändring av vårdkedjan eller vårdens innehåll Beskrivning av de mest vårdtunga patienterna och perspektiv på hur innovativa och fokuserade strategier kan förbättra deras vård och minska deras vårdtyngd 10

RESULTAT AV KARTLÄGGNINGEN AV DE MEST VÅRDTUNGA PATIENTERNA Det är välkänt att en liten andel av befolkningen står för en stor del av sjukvårdskostnaderna, men det precisa förhållandet däremellan har sällan utretts inom SLL. Kartläggningen av de mest vårdtunga patienterna som nu genomförts visar att under år 2008 stod 10% av befolkningen inom SLL (dvs. ca 200 000 individer) för ca 79% av den sjukvårdskostnad på ca 22 miljarder kronor som genom interna databaser (VAL) gick att koppla samman med ett visst vårdtillfälle. 1% av befolkningen (ca 20 000 individer) stod för ca 33%, se Bild 5. Detta kostnadsförhållande är inte exakt för hela sjukvårdskostnaden eftersom de i analysen ingående kostnadsdata inte inkluderar vissa kostnader för bl.a. primärvård, psykiatri och geriatrik, men ger ändå en indikation om att en liten andel av befolkningen står för en stor del av sjukvårdskostnaderna. Denna relation mellan antal invånare och vårdtyngd är också jämförbar med vad som typiskt ses i andra länder. Bild 5: En liten andel av befolkningen står för en stor del av sjukvårdskostnaderna. Samband mellan antal invånare och sjukvårdskostnad 2008 Sjukvårdskostnader* (SEK miljarder) 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 20 000 patienter = 1% av befolkningen 200 000 patienter = 10% av befolkningen 17,1 miljarder kronor = 79% av kostnaden* 7,2 miljarder kronor = 33% av kostnaden* 500.000 1.000.000 2.000.000 Not: Befolkningen i SLL uppskattas till 2 miljoner * Exklusive vissa kostnader för primärvård, psykiatri, rehab, hemsjukvård, palliativ vård, öppenvårdsläkemedel, tandvård och ambulansverksamhet som inte finns med i VAL Källa: VAL (SLV, ÖVR, ARV); SHP analys Invånare i SLL Inom den slutna somatiska vården är koncentrationen av vårdtyngd ännu högre då de 1% mest vårdtunga patienterna står för 48% av kostnaderna, se Bild 6. Endast ca 10% av befolkningen har fått vård i sluten somatisk vård under 2008, medan ca 77% av befolkningen har haft minst en vårdkontakt med öppenvården. De mest vårdtunga patienterna inom sluten somatisk vård är inte nödvändigtvis vis de mest vårdtunga inom öppenvården ca 22% av de mest vårdtunga individerna inom den somatiska slutenvården är också de mest vårdtunga inom öppenvården 2008. 11

Bild 6: Vårdtyngden är mer koncentrerad inom den somatiska slutenvården än inom öppenvården. Kostnader (SEK miljarder) Samband mellan antal patienter och sjukvårdskostnader uppdelat i slutenvård och öppenvård 2008 12 10 8 6 4 2 0 Slutenvård* 1% av befolkningen står för Öppenvård** 1% av patienterna står för 48% av kostnaden 25% av kostnaden 5,7 miljarder kronor = 48% av kostnaden 0 50.000 100.000 20 000 individer = 1% av befolkningen 150.000 200.000 Not: Befolkningen i SLL uppskattas till 1,945 miljoner. Ca 22% överlapp mellan 20 000 mest vårdtunga individerna i slutenvården och 20 000 i öppenvården * Inkluderar sluten somatisk vård och viss dagvård (ej besök i öppen vård) samt viss geriatrik ** Inkluderar mottagningsverksamhet på sjukhus, viss primärvård, viss psykiatri och viss geriatrik Källa: VAL (SLV, ÖVR, ARV); SHP analys 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Antal patienter 2,5 miljarder kronor = 25% av kostnaden 0 500.000 1.000.0001.500.000 20 000 individer = 1% av befolkningen De mest vårdtunga patienterna inom sluten- och öppenvård är inte en statisk grupp. Av de 20 000 mest vårdtunga patienterna år 2008 återfanns endast 20% bland de mest vårdtunga 2007, se Bild 7. Av de 200 000 mest vårdtunga patienterna 2008 återfanns 35% bland de mest vårdtunga 2007. Bild 7: Det är en hög omsättning av patienter i det mest vårdtunga segmentet över tiden. Andel av 1% mest vårdtunga patienter (20 000 individer) år 2008 som återfanns bland 1% mest vårdtunga tidigare år Procent 2008 2007 20% 2006 11% 2005 8% 2004 6% 100% 80% 89% 92% 94% 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 327 individer återfinns i toppsegmentet under samtliga 5 år, framförallt är de patienter med njursjukdomar, som kräver dialys eller njurtransplantation 100% Källa: VAL (SLV, ÖVR, ARV); SHP analys 12

Patienter som tidigare år inte tillhört de 1% mest vårdtunga men som 2007 tillhörde den gruppen hade oftast (i 90% av fallen) konsumerat vård året innan (2006) men i betydligt mindre utsträckning. Patienterna som lämnar den mest vårdtunga gruppen gör så primärt för att de blir friskare och har ett mindre vårdbehov (totalt 67% har lägre vårdkostnader eller inga vårdkostnader påföljande år), men också för att de avlider (32%) eller flyttar från Stockholm (1%), se Bild 8. Bild 8: De 20 000 patienter (1% av invånarna) som är mest vårdtunga ett år är inte en statisk grupp utan ca 15 900 patienter lämnar gruppen och ersätts av 15 900 nya som tidigare ej tillhörde gruppen. Flöden till och från den 1% mest vårdtunga gruppen Antal patienter Inflöden var kommer patienterna ifrån 2006 26% stor vårdtyngd (50-170 tkr) 4 210 1% mest vårdtunga patienterna 2007* Utflöden vad händer med patienterna 2008 4 000 25% fortsatt stor vårdtyngd (50-175 tkr) 21% viss vårdtyngd (15-50 tkr) 3 280 2 980 19% viss vårdtyngd (15-50 tkr) 15 900 3 080 19% ej vårdtunga (1-15 tkr) 43% ej vårdtunga (1-15 tkr) 6 870 5 130 32% avlidna 9% inga vårdkontakter 1% nyinflyttade 1 440 100 560 150 4% inga vårdkontakter 1% utflyttade 4 100 Totalt inflöde = Totalt utflöde * Genomsnittskostnad per patient: 327 000 kr. Här inkluderas kostnader för somatisk slutenvård, dagvård och öppenvård (inkl. geriatrik, primärvård och psykiatri). Exklusive kostnader för läkemedel i öppenvården samt övriga vårdtjänster (t.ex. ambulans) Källa: VAL (SLV, ÖVR, ARV); SHP analys För att ytterligare fördjupa kunskapen om de mest vårdtunga patienterna genomfördes en stratifiering av dessa utifrån vårdtyngd i fem olika segment, se Bild 9. Segment A-D motsvarar de 1% mest vårdtunga patienterna (20 000 patienter). Segment E motsvarar nästkommande 2% (40 000 patienter). Dessa fem segment med sammanlagt 60 000 individer står för ca 75% av de i VAL registrerade kostnaderna för den slutna somatiska vården, varför övriga patienter grupperats i ett Övrigt segment. 13

Bild 9: De 60 000 mest vårdtunga patienterna inom sluten somatisk vård har delats in i fem segment för vidare analys och förståelse av vilka dessa patienter är. Segmentindelning av patienter i slutenvården 2008 Kostnad per segment* SEK miljarder Segment A 1,25 1-1 000 Mest vårdtunga patienterna inom sluten vård i ordning: Snittkostnad per patient SEK miljoner 1,25 Segment B 1,63 1 001 5 000 0,41 Segment C 1,20 5 001 10 000 0,24 Segment D 1,61 10 001 20 000 0,16 Segment E 3,20 20 001 60 000 0,08 Totalt 8,9 miljarder** * Exklusive kostnader för rehab, hemsjukvård och palliativ vård ** 75% av totalt registrerade kostnader inom sluten vård (11,9 miljarder) Källa: VAL (SLV); SHP analys De 1% mest vårdtunga patienterna är i högre utsträckning an övriga patienter multisjuka, vårdfrekventa patienter runt 65 år och har ofta hjärt-kärlsjukdomar. Till kostnad är de största diagnoserna som patienterna söker vård för lårbensfraktur, hjärtsvikt och cerebral infarkt. Patienterna har i genomsnitt nio olika konstaterade diagnoser inom somatisk slutenvård per år. De har i genomsnitt drygt fyra inläggningar per år (varav 60% akuta) och fler än 5000 patienter har över 10 akuta inläggningar per år. Den genomsnittliga vårdtiden för dessa patienter är runt 9 dygn, mer än dubbelt så länge som den genomsnittliga vårdtiden för den samlade somatiska slutenvårdens patienter. Båda könen är lika representerade i gruppen: 51% kvinnor/49% män till skillnad från sjukvården i övrigt där 60% av patienterna är kvinnor. Demografiskt har de mer vårdtunga segmenten en större andel äldre och en något större andel män än övriga patientgrupper, se Bild 10 nedan. Patienterna i segment B, C och D är mest lika varandra med ca 60% över 65 år, varav nästan hälften av dem är över 80 år (medianålder: 71 år). De allra mest vårdtunga patienterna (segment A) har lägre genomsnittsålder än övriga segment, vilket både förklaras av att det består av betydligt fler små barn (ålder 0-5) men också färre 65+ (endast 33% mot ~60% i segment B-D). 14

Bild 10: Demografiska data för olika vårdtunga segment inom befolkningen. Ålders- och könfördelning inom de olika segmenten Slutenvård; 2008 Ålder 80+ 65-80 1.000 5% 28% 4.000 23% 5.000 31% 10.000 33% 40.000 25% 131.237 10% 14% 100% 50-65 30% 35% 33% 30% 27% 18% 18% 35-50 20-35 5-20 0-5 Segment 13% 5% 7% 12% A 21% 9% 4% 3% 6% B 20% 7% 4% 3% 2% 19% 5% 2% 2% 20% 12% 10% 4% 3% Genomsnittsålder: 51 62 67 67 61 Andel män: 58% 52% 52% 46% 42% C 9% D E 26% 8% 6% Övriga 46 38% Not: Källa: Totalt 60%/40% kvinnor/män VAL (SLV); SHP analys När det gäller de vanligaste diagnoserna i respektive segment finns det återigen stora likheter mellan segment B, C och D där hjärtsvikt och stroke är bland de fem mest kostnadsdrivande diagnoserna inom samtliga segment. Bland de 1 000 allra mest vårdtunga patienterna (segment A) återfinns prematurt födda barn och blodförgiftningar (septikemi) men även mindre vanliga diagnoser som blodcancer (leukemi) och akut bukspottskörtelinflammation (akut pankreatit). Se Bild 11 nedan. 15

Bild 11: Diagnosdata baserat på huvuddiagnoser för samtliga vårdtillfällen, vilket visar de mest resurskrävande diagnoserna inom respektive segment av befolkningen. De fem mest kostsamma diagnosklasserna inom respektive segment, baserat på huvuddiagnos Slutenvård; Miljoner SEK; 2008 Återfinns bland topp-10 sjukdomsgrupper totalt Segment A Underburna barn Septikemi Intrakraniell skada Myeloiska leukemier Akut pankreatit Segment D Fraktur på lårben Cerebral infarkt Hjärtinsufficiens Anginösa bröstsmärtor Akut hjärtinfarkt 45 43 34 33 Totalt 225 59 56 44 71 74 97 Segment B Underburna barn Hjärtinsufficiens Cerebral infarkt Septikemi Fraktur på lårben Segment E Fraktur på lårben 49 43 40 61 85 Segment C Fraktur på lårben Hjärtinsufficiens Cerebral infarkt Anginösa bröstsmärtor Akut hjärtinfarkt Totalt 277 Totalt 219 Höftledsartros Akut hjärtinfarkt 121 120 Knäartros 113 Kejsarsnitt 107 147 Övriga Vaginal förlossning 35 29 61 47 47 Kejsarsnitt 120 Akut appendicit Förmaksflimmer Smärtor från buk och bäcken 66 53 53 407 Topp 5 diagnoser inom varje segment står för ca 20% av kostnaderna i respektive segment Totalt 330 Totalt 608 Totalt 699 Källa: VAL (SLV); SHP analys Patienter i de mer vårdtunga segmenten har betydligt fler olika diagnoser än övriga patienter, med över 11 konstaterade diagnoser per år i snitt för de 5 000 mest vårdtunga patienterna (segment A och B) jämfört med drygt 2 diagnoser i snitt för majoriteten av de patienter som behandlats i slutenvården (somatik och psykiatri) (ca 130 000 av ca 190 000 totalt), se Bild 12 nedan. Bild 12: Diagnosdata som visar antalet registrerade olika huvud- och bidiagnoser per segment. Genomsnittligt antal olika diagnoser per patient Slutenvård; 2008 Segment A B 11,2 11,0 C 9,1 D 7,0 E 4,4 Övriga 2,4 Källa: VAL (SLV); SHP analys 16

De mest vårdtunga patienterna är inte oväntat även vårdfrekventa patienter. De 20 000 mest vårdtunga (segment A-D) hade i snitt cirka fyra inläggningar under 2008, se Bild 13. Patienterna har också en relativt stor andel (ca 60%) akuta inläggningar. Bild 13: Vårdkonsumtionsdata kring inläggningsfrekvens samt inläggningstyp (akut eller planerad) per segment. Antal sjukhusinläggningar per patient samt typ av inläggning Slutenvård; 2008 6,0 5,9 4,5 3,3 1,3 1,2 100% Akut 55% 62% 63% 62% 62% 75% Planerad 45% 38% 37% 38% 38% 25% Segment A B C D E Övriga Källa: VAL (SLV); SHP analys Vårdtyngden beror inte enbart på inläggningsfrekvens utan även på vårdtider. Inom de mest vårdtunga segmenten (A-D) hade ungefär hälften av patienterna vårdtider över sex dagar mot endast 12% för övriga patienter, se Bild 14 nedan. Den genomsnittliga vårdtiden per vårdtillfälle för patienter i segment A-D var 9 dagar. 17

Bild 14: Vårdkonsumtionsdata med fokus på genomsnittliga vårdtider per vårdtillfälle inom respektive segment. Fördelning av vårdtillfällen enligt vårdtid Slutenvård; 2008 Segment 0-1 2-5 6-10 11-20 >21 Genomsnittlig vårdtid (dygn)* A 24% 28% 15% 13% 20% 15 B 20% 31% 21% 16% 11% 10 C 21% 32% 23% 15% 9% 9 D 20% 35% 24% 15% 7% 8 E 25% 44% 18% 9% 4% 6 Övriga 47% 40% 6% 3% 3% 5 100% * Där inläggning och utskrivning skett samma dag har vårdtiden antagits vara 0,5 dygn Källa: VAL; SHP analys Utöver kartläggningen av de mest vårdtunga patienterna generellt sett, är det av intresse att förstå vilka de största sjukdomsgrupperna är eftersom dessa patientgrupper har mycket gemensamt och kan gynnas av en samlad ansats. Inom öppenvården finns begränsat med diagnosinformation varför kartläggningen fick avgränsas till att enbart omfatta somatiska slutenvården. De tio största diagnoserna enligt kostnader utgör nästan en fjärdedel av de totala kostnaderna inom den slutna somatiska vården, se Bild 15. Se Bild 16 för en samlad bedömning av vilka patientgrupper som lämpar sig för AHS. Förlossning är den totalt mest kostsamma diagnosen beroende på det stora antalet patienter. Prematurt födda barn är en vårdtung diagnos beroende på den höga vårdkostnaden per individ som är förknippad med behandlingen. Lårbensfrakturer är också en mycket vårdtung diagnos. I övrigt återfinns många hjärt-kärldiagnoser bland de totalt mest kostsamma; hjärtsvikt, stroke, hjärtinfarkt och bröstsmärtor. För hjärt-kärlsjukdomarna är vårdtyngden koncentrerad till en liten grupp patienter i ungefär samma förhållande som kan ses för befolkningen som helhet, dvs. även inom utvalda sjukdomsgrupper står en liten andel av patienterna för majoriteten av kostnaderna. Hjärt-kärlsjukdomar med cerebral infarkt, hjärtsvikt, akut hjärtinfarkt och anginösa bröstsmärtor står sammantaget för nära 1,1 miljard kronor i kostnader inom slutenvården. Hjärtsvikt utmärker sig, då detta inte är ett akut tillstånd utan en kronisk sjukdom med både höga kostnader per vårdtillfälle, stort antal vårdtillfällen per patient och ett stort antal patienter. Hjärtsvikt den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning hos patienter över 65 år och majoriteten av inläggningarna är akuta, se Bild 17. Drygt 30% av hjärtsviktspatienterna återinläggs inom samma år och nästan 40% av inläggningarna varar mer än 6 dagar, se Bild 18. Sammantaget indikerar detta att hjärtsvikt är ett kroniskt tillstånd för vilket ett antal individer med jämna mellanrum drabbas av akuta försämringar vilket leder till oplanerade inläggningar i slutenvård, vilket också är välkänt inom professionen. 18

Bild 15: Beskrivning av de tio mest vårdtunga diagnoserna inom sluten somatisk vård och dess kostnadsdrivare (antal patienter, antal vårdtillfällen per patient och kostnad per vårdtillfälle). De tio mest vårdtunga diagnoserna inom sluten somatisk vård 2008 Total kostnad* SEK miljoner = Antal patienter Genomsnittligt antal vtf per patient Genomsnittlig kostnad per vtf SEK Förlossning** 447 19.214 1,0 23.261 Fraktur på lårben 368 3.812 1,5 64.523 Cerebral infarkt 310 3.917 1,4 57.349 Hjärtinsufficens 298 4.624 1,6 41.484 Underburna barn*** 280 1.297 1,2 179.742 Akut hjärtinfarkt 264 3.867 1,4 49.828 Kejsarsnittförlossning 245 5.275 1,0 46.346 Anginösa bröstsmärtor 203 3.377 1,3 46.448 Septikemi 202 2.596 1,2 64.447 Pneumoni 188 3.942 1,2 40.361 Totalt 2,8 miljarder 10 största diagnosgrupperna motsvarar 24% av registrerad slutenvårdskostnad* * Exklusive kostnader för hemsjukvård och palliativ vård ** Inkluderar diagnosavsnitt O80, O81, O83, O84 (ej kejsarsnitt) *** Rubbningar i samband med underburenhet och låg födelsevikt som ej klassas annorstädes Källa: VAL (SLV); Klassifikationer av sjukdomar och hälsoproblem (1997) Socialstyrelsen; SHP analys Bild 16: Sammanställning av bedömning av hur väl de största sjukdomsgrupperna (enligt kostnad) lämpar sig för AHS enligt de åtta uppställda kriterierna. Bedömning av lämpliga patientgrupper för AHS Mycket lämplig för AHS Lämplig för AHS Ej lämplig för AHS Bedömning av patientgrupper Kriterier för urval av målgrupper Förlossning Fraktur på lårben Stroke Hjärtsvikt Underburna barn God avkastning på investering i form av hälsoresultat Leder till en mer patientfokuserad och säker vård Reducerar ojämlikheter i vården Har ett flertal evidensbaserade åtgärder som enkelt kan införas inom nuvarande vårdorganisation Går att identifiera med tillgänglig data Utgör en hanterbar population Kostnadsbesparingar i närtid till oförändrad kvalitet Kan följas upp efter insatta åtgärder Källa: SHP analys 19