Mirakelmedicinen som är tillgänglig för alla

Mirakelmedicinen som är tillgänglig för alla Bernt Lindahl Docent, överläkare Inst. för folkhälsa och klinisk medicin, yrkes- och miljömedicin Ni har säkert redan gissat att med mirakelmedicinen menar jag fysisk aktivitet. Jag tänkte tala om fyra olika områden. Först diskuterar jag de hälsofrämjande effekterna av fysisk aktivitet och hur fysisk aktivitet kan minska risken för sjukdom. Det andra området är vilka doser av fysisk aktivitet man behöver för att nå de hälsofrämjande effekterna. Det tredje området är hur det står till i olika länder vad gäller fysisk aktivitet på den hälsofrämjande nivån. Hur ser det ut i Sverige och hur ser det ut i Västerbotten? Sedan tänkte jag avsluta med mitt lilla specialområde, hur man får människor att bli mer fysiskt aktiva. Jag kommer hela tiden att hålla mig till folkhälsoaspekten på fysisk aktivitet. Frågan om fysisk aktivitet för att främja hälsa blev högaktuell strax efter millennieskiftet. En orsak var att Statens folkhälsoinstitut visade ett väldigt stort engagemang för detta. Bland annat gav institutet, tillsammans med yrkesföreningarna för fysisk aktivitet, ut den så kallade FYSS. Läkarna har ju FASS, där de läkemedel som kan användas i behandlingen finns listade. Tanken med FYSS var att göra en motsvarande bok för träningsråd, där man med hjälp av fysisk aktivitet både kan förebygga och behandla specifika sjukdomar. Den första versionen av FYSS kom 2001. Den låg då på nätet och var tillgänglig för dem som gick in med dator. 2003 kom den första upplagan av FYSS i tryckt version med en uppdatering 2008, se Figur 1 nästa sida. Folkhälsoinstitutet lanserade i samband med den första FYSS en stor nationell kampanj som jag tror att många av er kommer ihåg: Sätt Sverige i 9

Figur 1. 2008 års upplaga av FYSS, en motsvarighet till FASS men för fysisk aktivitet. rörelse 2001. Det var en väldig aktivitet just 2001. Kampanjen startade med en nationell konferens om hälsofrämjande fysisk aktivitet, som hölls i Falun på hösten 2000 med ca 900 inbjudna. Många av dem skulle sedan ut och arbeta med kampanjen i hela Sverige. Jag fick möjlighet att vara med på avslutningsdagen och talade då om beteendeförändringar och livsstil. Från den här konferensen vill jag lyfta fram förre generaldirektören för Folkhälsoinstitutet, Gunnar Ågren. Han höll ett lysande kampanjtal där han verkligen försökte elda styrkorna att gå ut och göra ett gott arbete med Sätt Sverige i rörelse 2001. Det är från honom jag har lånat jämförelsen av fysisk aktivitet med en potent medicin, ett starkt läkemedel. Ågren sade i sitt anförande bl.a. Hade ett stort, multinationellt läkemedelsföretag kommit med ett preparat med följande vetenskapligt säkerställda verkningar då kan man vara övertygad om att det hade uppmärksammats. Man kan också vara alldeles övertygad om att mycket ansenliga summor, sannolikt i miljardklassen, hade satsats på preparatets marknadsföring Nu är det inte ett läkemedel, men man kan ändå förstå att det finns väldigt stora pengar att vinna genom att få befolkningen att bli mer fysiskt aktiv. Min fundering är hela tiden: Satsar vi tillräckligt mycket pengar på detta? Får vi ut full valuta idag? Vad är det då för vetenskapligt säkerställda verkningar som Gunnar Ågren pratar om? För att beskriva det vill jag gå till ett symposium som hölls samma år, 2000, där man tittade på de vetenskapliga bevisen för att fysisk 10

Figur 2. I den här bilagan till tidskriften Medicine and Science in Sports and Exercise från 2001 sammanställs vetenskapliga rön om hälsoeffekterna av fysisk aktivitet. aktivitet kan främja hälsa. Man engagerar sig också i frågan om hur mycket aktivitet som behövs för att åstadkomma detta, det vill säga det vi kallar dosresponsförhållande. Allt finns publicerat i en bilaga till tidskriften Medicine and Science in Sports and Exercise, som utkom 2001 se Figur 2. I tidskriften beskrivs ett linjärt och omvänt förhållande mellan fysisk aktivitet och insjuknande i både hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes (tidigare kallat åldersdiabetes), se Figur 3. Det betyder att ju mer fysiskt aktiv man är, desto mindre är risken att insjukna i båda sjukdomarna. Däremot ville man göra ett undantag för stroke (slaganfall), som också är en hjärt-kärlsjukdom. Litteraturen visar att det där kanske mera handlar ett U-format samband, dvs. att både väldigt lite och väldigt mycket fysisk aktivitet kan öka risken för stroke. Man sade dessutom att fysisk aktivitet kraftigt kan påverka de riskfaktorer som finns för hjärt-kärlsjukdom, t.ex. högt blodtryck. Figur 3. Ett linjärt och omvänt förhållande gäller mellan fysisk aktivitet och insjuknande i hjärt-kärlsjukdom (dock inte för stroke) och typ 2-diabetes. Med andra ord: Ökad fysisk aktivitet minskar risken för att utveckla sjukdom. När bilagan kom ut 2001 fanns det 44 randomiserade kliniska studier i ämnet, dvs. studier där man låtit lotten slumpa ett visst antal individer till att träna och ett visst antal till att inte träna, och sedan följer man effekterna. 11

Utifrån resultaten kunde man säga att bland de personer som hade normalt blodtryck från början minskade blodtrycket med 2 3 mm hos dem som tränade. För dem som redan hade högt blodtryck minskade det mera, med 6 8 mm, vilket motsvarar ungefär verkan hos en blodtryckstablett. Det är ju ingen jättestor effekt, men fysisk aktivitet har fler positiva verkningar än så. Det är styrkan med att förändra ett beteende: Att det så ofta slår på väldigt många olika riskfaktorer. Vad gäller blodfetterna fanns det 28 randomiserade studier som, när man väger samman dem, visar att det goda kolesterolet ökar med 5 % i genomsnitt. Det handlar då om det kolesterol som skyddar mot hjärtkärlsjukdom. Det onda kolesterolet, LDL-kolesterolet som ökar risken för hjärt-kärlsjukdom, minskade med cirka 4 % enligt samma studie. Triglyceriderna, som också är en hjärt-kärlriskfaktor, minskade med 5 %. Fysisk aktivitet verkar med andra ord påverka också blodfetterna i en gynnsam, hjärtskyddande riktning. Hur hänger då fysisk aktivitet samman med fetma eller övervikt? För att titta på detta delade man in materialet i korta (4 månader eller mindre) och längre studier. Det fanns 20 korta randomiserade studier som hade tittat just på vad som händer om man ökar sin fysiska aktivitet går man då ner i vikt? De längre studierna på ett halvår eller mera var 11 till antalet. I de korta studierna kunde man se ett dos-responssamband, dvs. om man ökade den fysiska aktiviteten gick vikten ner. I de längre studierna syntes inte det sambandet. Då kan man förstås fundera på hur det kan komma sig. En trolig förklaring är att när man ökar sin fysiska aktivitet under en ganska kort tid, då kan man öka rejält. En del motionerade kanske flera timmar per dag, men det klarar man inte när man ska hålla på att gå ner i vikt med hjälp av fysisk aktivitet under väldigt lång tid. Den genomsnittliga energiförbrukningen i fysisk aktivitet var i de kortvariga studierna i genomsnitt mer än 2 000 kcal per vecka, vilket är ganska mycket fysisk aktivitet. I de långvariga studierna hamnar man närmare 1 000 kcal per vecka. Det stärker vad många med mig tycker: För de allra flesta går det inte att gå ner i vikt enbart genom att vara fysiskt aktiv. Man måste kombinera fysisk aktivitet med att minska kaloriintaget. Vad säger man om fysisk aktivitet och cancer? Generellt kan man säga att ökad fysisk aktivitet är förenad med minskad risk för att utveckla cancersjuk- 12

domar. Det finns en cancerform där sambandet verkar vara speciellt starkt, och det är tjocktarmscancer. Där har vi ett rent dos-responssamband, dvs. att ju mer fysiskt aktiv man är desto mindre risk löper man för att insjukna i tjocktarmscancer. Fysisk aktivitet och benskörhet då? Ikka Vuori, som är en finländsk forskare på området fysisk aktivitet och som skrev den här delen av rapporten, säger att intensiv fysisk aktivitet med hög belastning ökar bentätheten och kan sannolikt användas för att förebygga urkalkning av skelettet, det vi kalllar osteoporos. Men bevisen för att låg eller måttlig fysisk aktivitet kan klara detta är svagare, så det är möjligt att man här måste träna mer intensivt än vad jag beskrivit hittills. Fysisk aktivitet påverkar också det psykologiska välbefinnandet. Man har t.ex. sett att ökad fysisk aktivitet minskar risken för depression och risken för att man ska gå in i ängslan och oro. Bevisen verkar något starkare när det gäller att motverka depression. Man har inte heller sett något säkert samband mellan dosen av motion och graden av påverkan på depression, oro och ängslan, men det finns en effekt. Vad händer om man inte är fysiskt aktiv och kombinerar det med överätande? Då är risken stor att man utvecklar det som kallas metabolt syndrom, Figur 4. Det kännetecknas av det vi kallar bukfetma eller kalaskula. Då finns en störning i flera av hjärt-kärlriskfaktorerna och vi vet att ungefär 20-25 % av befolkningen har metabolt syndrom. Vi vet också att risken är mångfaldigt ökad för typ 2-diabetes, det som vi förr kallade åldersdiabetes men numera kanske hellre vill kalla vuxendiabetes. Det är nämligen inte enbart åldringar som får det. Figur 4. Fysisk inaktivitet kombinerat med överätande leder till det s.k. metabola syndromet. 13

Figur 5. Fysisk inaktivitet är enligt Världshälsoorganisationen (WHO) en av de tio viktigaste orsakerna till för tidig död i industrialiserade länder. Bilden hämtad från The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. WHO: Geneva, 2002. De rangordnade orsaksfaktorerna är uppifrån räknat: Tobak, blodtryck, alkohol, blodkolesterol, övervikt, lågt intag av frukt och grönsaker, fysisk inaktivitet, olagliga droger, oskyddat sex samt järnbrist. Bland dem som har metabolt syndrom är risken för hjärt-kärlsjukdom trefaldigt ökad. Det här är någonting som vi verkligen skall försöka förebygga. WHO har faktiskt särskilt för industriländerna utsett fysisk inaktivitet till en av de tio ledande orsakerna till för tidig död, se Figur 5. I u-länder kommer det in en mängd andra faktorer, men just för i-ländernas del är fysisk inaktivitet en av riskerna. Vilken nivå eller dos av fysisk aktivitet behöver vi då för att uppnå alla de här goda effekterna? Det budskap vi hade på 1970- och 1980-talen handlade ofta om att man genom träning skulle skaffa sig god kondition, alltså få hög syreupptagningsförmåga. För att nå detta mål fick man ofta rådet att ge sig ut och jogga eller springa i skogen 20-40 minuter tre gånger i veckan, vilket också skulle förbättra hälsan. Samtidigt avstod många från att över huvud taget bedriva någon form av fysisk aktivitet eftersom man tyckte att det var jobbigt att byta om och att det var en alltför intensiv fysisk aktivitet för att man skulle klara det. Under 1990-talet ändrade vi därför budskapet en del. Man lyfte fram fakta som visade att den grad av fysisk aktivitet som behövs för att åstadkomma hälsa ligger betydligt lägre än den som behövs för att åstadkomma hög syreupptagningsförmåga. 14

Figur 6. Det starka sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa, mätt i dödlighet, som det framgår av en brittisk studie. (Modifierad från Wannamethee et al., Lancet 1998; 351:1603-1608). Genom att vi skilde på de här två sakerna kan man säga att det blev ett paradigmskifte man ändrade tolkningsmönster. Budskapet ändrades från att man ska byta om och träna för att få hög syreupptagningsförmåga och god kondition till att istället puffa för att vara fysiskt aktiv i vardagen för att vinna hälsa. En engelsk studie som publicerats i The Lancet, en väldigt prestigefylld medicinsk tidskrift, stärker det här synsättet, se Figur 6. I den studien ingår fler än 4 000 män i åldrarna 50-70 år. De har svarat på hur fysiskt aktiva de var vid starten av studien. Sedan följde man dem i fyra år och under den tiden dör ett antal av de här personerna. När man då jämförde dödligheten, åldersjusterad dödlighet per 1 000 personår, med hur fysiskt aktiva de var vid starten såg man att kurvan gick brant neråt ju mer aktiva personerna var. Slutsatsen är att om man går från att vara helt inaktiv till att bli lätt eller måttligt aktiv minskar risken för förtida död rejält. Om man sedan går från att vara måttligt till väldigt aktiv händer inte så mycket mer. En energiförbrukning på ungefär 1 000 kcal per vecka i fysisk aktivitet räcker för att få den här skyddseffekten på 20-30% mot för tidig död. Det innebär inte att det är meningslöst att vara fysiskt aktiv på lägre nivå än så, men då kan man inte säkerställa effekten med statistiska mått. 15

Vad krävs då för att komma upp i 1 000 kcal per vecka? Jag brukar säga att om man promenerar i rask takt på ojämn mark förbrukar man ca 300 kcal per timme. Räknar man om detta per vecka kommer man fram till att någonstans omkring 3 eller 3,5 timmes rask promenad innebär att man kommer över 1 000 kcal. Det var också där som veckorekommendationen lades 1995, framför allt i USA, men den spreds sedan till resten av världen. Man sade att varje vuxen person bör samla på sig minst 30 minuter måttligt intensiv fysisk aktivitet dagligen eller nästan dagligen. Uttrycket samla på sig antyder ju att man kanske inte behöver göra de här 30 minuterna på en gång, utan man kan dela upp dem i flera aktivitetspass under dagen. Man antog också att det här budskapet skulle kunna få väldigt många fler att kunna komma ut och börja röra på sig och få den här skyddseffekten. För cirka två år sedan kom en uppdatering av råden med lite mer detaljerade förklaringar, kanske också en skärpning. Det var organisationerna American College of Sports Medicine och American Heart Association som kom ut med de nya rekommendationerna. Kvar stod att för att främja och bibehålla hälsan bör varje frisk vuxen person samla på sig minst 30 minuter per dag av måttligt intensiv fysisk aktivitet exempelvis promenader, cykling eller simning i fem dagar per vecka eller mer. Alternativt, sade man och det var det nya kan man också ha en mer intensiv fysisk aktivitet. Att t ex springa i skogen i minst 20 minuter tre gånger per vecka ger samma effekt. Man sade också att man kan varva de här två sätten att vara fysiskt aktiv. Men sedan lade man till en passus, och den kanske är viktig: Varje aktivitetspass bör vara minst 10 minuter, det hade man inte klart uttalat i mitten på 1990-talet. Det är alltså OK att dela upp de 30 minuterna i tre gånger 10 minuter, men inte kortare. Sedan kom ytterligare ett tillägg: Varje vuxen bör dessutom utföra aktiviteter minst två gånger per vecka för att bibehålla muskelstyrka och uthållighet. Detta tillsammans bör ses som en miniminivå för vuxna, friska människor, och den som vill nå längre i sin hälsoutveckling måste göra mera. Det här är en väldigt bra nivå då vinner man mycket i förbättrad hälsa, se Figur 7. Figur 7 har jag med för att visa betydelsen av att öka sin fysiska aktivitet speciellt för den som är stillasittande och inte rör på sig. Det ger som synes väldigt god valuta för insatsen. Hälsovinstkurvan visar ju att om man ligger 16

Figur 7. Generellt dos-responssamband vid fysisk träning. Observera att effekterna är störst när man går från ingen eller låg aktivitet. (Modifierad från Pate RR. Physical activity and public health. JAMA 1995; 273:402-407). väldigt lågt i sin fysiska aktivitet från start får man en stor positiv effekt av att öka den fysiska aktiviteten bara något. Man har alltså mycket hälsa att vinna på en ökning. De som ligger högre i sin fysiska aktivitet från början vinner också, men figuren visar dessutom att om man gör en lika stor ökning i den fysiska aktiviteten som vid det lägre utgångsläget, då leder inte det till samma stora ökning i hälsa. Man har alltså redan tagit ut en del av det som man kan vinna på att bli mer fysiskt aktiv. Det innebär att den stora andel av befolkningen som rör sig väldigt lite har väldigt mycket att vinna på att bara bli något mera aktiva. Skaderiskkurvan i figur 7 visar också att alltför intensiv träning ökar risken för skador, framför allt på rörelseapparaten. Med Figur 8 vill jag visa den styrka som ligger i att göra en livsstilsförändring, t.ex. öka sin fysiska aktivitet. Det påverkar nämligen inte bara en faktor. Sätter man in en blodtryckssänkande medicin är det för att sänka blodtrycket. Sätter man in en blodfettssänkande medicin är det för att sänka blodfettet. När man blir mer fysiskt aktiv kanske inte effekten på varje riskfaktor är så stor, men om man väger ihop alla riskfaktorer som man påverkar med den här generella metoden blir summan av detta väldigt stor. Om vi t.ex. vill minska risken för att dö i hjärt-kärlsjukdom som den mellersta linjen i figur 8 visar och därför ökar dosen av fysisk aktivitet på- 17

Figur 8. Den sammanlagda hälsoeffekten av fysisk träning blir stor även om de enskilda riskfaktorerna inte påverkas särskilt mycket. (Modifierad från Haskell WL. What to look for in assessing responsiveness to exercise in a health context. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: S454-S458). verkas flera riskfaktorer på en gång: Blodtrycket minskar, känsligheten för det egna insulinet ökar, det goda kolesterolet ökar och blodflödet i kranskärlen ökar. Sammantaget ger de här faktorerna en stor effekt på risken att dö i hjärt-kärlsjukdomar. Hur ser det då ut när det gäller fysisk aktivitet i befolkningen? Hur ser det ut i Sverige jämfört med övriga Europa? Hur ser det ut i olika delar av Sverige? Och hur ser det ut i Västerbotten? För att förstå de siffror jag kommer att visa tror jag att man först måste inse lite av svårigheterna med att jämföra studier som tittar på fysisk aktivitet. En svårighet i de stora studier som vänder sig till hela befolkningen är att där mäts ofta nivåerna av fysisk aktivitet via ett frågeformulär. Det handlar alltså om en självskattning hos dem som tillfrågas. Det är ett moment som kan vara en felkälla, eftersom människor förstås har något olika bild av hur aktiva de är. Ibland försöker man med frågeformuläret få ett mått på den totala fysiska aktiviteten, i andra fall är man ute efter den fysiska aktiviteten i arbetssituationen det som Bengt Järvholm var inne på och i åter andra fall försöker man skatta hur mycket fysisk aktivitet det går åt till att transportera sig till och från arbetsplatsen, 18

s.k. commuting physical activity. Oftast handlar det väl ändå om att försöka skatta hur fysiskt aktiva människorna är på sin fritid. Som ni förstår hänger de här sakerna ihop: Är man väldigt aktiv i sitt sätt att förflytta sig till och från arbetet eller har ett fysiskt tungt arbete, då rör man sig sannolikt inte lika mycket på fritiden. Resultaten kan också bero på var man lägger ribban för en hälsofrämjande nivå av fysisk aktivitet. Ett begrepp som är viktigt i sammanhanget är metabolisk ekvivalent, MET. Det är ett mått på intensiteten i en fysisk aktivitet: 1,0 MET är den ämnesomsättningsaktivitet som man har i kroppen under vila. Sedan kan man säga att olika aktiviteter innebär multiplar av den här viloaktiviteten. En rask promenad, t.ex. 5 km per timme, anges ofta till 3,3 MET, alltså 3,3 gånger högre metabol aktivitet än vad man har under vila. Därmed kan man med hjälp av detta mått beräkna volymen av fysisk aktivitet, vilket för oss in på begreppet MET-minuter (eng. MET minutes). Att t.ex. gå 30 minuter i rask takt blir ungefär 100 MET-minuter, dvs. 3,3 MET gånger 30 minuter. Med de här måtten har man ofta angett att det behövs 500 1 000 MET-minuter per vecka för att vinna hälsa. För att koppla tillbaka till de 1 000 kcal per vecka jag talade om tidigare skulle man kunna säga att en person som väger 80 kg och utför 750 MET-minuter på en vecka förbrukar 1 000 kcal i fysisk aktivitet under den veckan. Figur 9 på nästa uppslag kommer från en studie som använder just METminuter, The Eurobarometer Study, där man inom EU-länderna har tittat på hur stor andel av befolkningen som ligger på en nivå av fysisk aktivitet som befrämjar hälsa. I studien satte man gränsen för att nå en hälsofrämjande fysisk aktivitet till 3 000 MET-minuter per vecka, vilket jag faktiskt tycker är en ganska hög nivå. Men man anser att en timme skulle gå till en del vanliga aktiviteter och sedan skulle man ovanpå det lägga en halvtimme med ren fysisk aktivitet där man i 10-minutersperioder är så fysiskt aktiv att man åtminstone blir varm. Mätt på det sättet ligger Sverige sist i ligan. Som Figur 9 visar ligger Holland bäst till. Det är ju ett land där man färdas mycket på cykel till och från arbetet. Jag blev lite fundersam över att Sverige låg så dåligt till: Är det verkligen så illa? Som tur är kan man nästan alltid hitta studier som visar andra saker. Figur 10 på nästa uppslag avbildar resultaten från en studie som kom några 19

Figur 9. Andelar av befolkningen i olika europeiska länder som ägnar sig åt hälsofrämjande fysisk aktivitet (minst 3000 MET-minuter per vecka ). Den här studien, The Eurobarometer Study, ger Sverige den lägsta förekomsten i Europa. (Sjöström M. Health-enhancing physical activity across European Union countries: the Eurobarometer study. J Public Health 2006; 14: 291-300.) 20

Figur 10. Andelen fysisk aktivitet (%) på fritiden i Sverige jämfört med övriga Europa. (Modifierad från Martinez-Gonzalez MA. Prevalence of physical activity during leisure time in the European Union. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 1142-1146). år tidigare än den på Figur 9 och gjordes också den inom EU-området. Här tittade man på hur fysiskt aktiva folk är på sin fritid och Figur 10 visar endast dem som har angivit att de är fysiskt aktiva utanför arbetstiden. För Sveriges del är det som synes hela 90 % av befolkningen som säger sig vara fysiskt aktiva på fritiden. Vi kan jämföra med Spanien där det var 64 %. Det är ganska tydligt att det verkar finnas en nord-sydlig axel i Europa med sjunkande grad av fysisk aktivitet. I norr är en större andel av befolkningen fysiskt aktiv på fritiden än i söder, kring Medelhavet. Hur ser det då ut om man går till Sverige? Här finns data från nationella folkhälsoenkäten, som Statens folkhälsoinstitut står bakom. Den senaste enkäten från 2004-2008 publicerades 2008. Figur 11 på nästa uppslag visar resultaten när man med hjälp av ett par frågor om fysisk aktivitet försökt att fånga in hur stor del av befolkningen som är fysiskt aktiv i minst 30 minuter per dag. Nivån skulle ligga så att man åtminstone blev varm och andelen ligger då någonstans mellan 60 och 70 %. Det har inte ändrat sig särskilt mycket från 2004 till 2008. 21

Figur 11. Andel av den svenska befolkningen som uppger sig vara fysiskt aktiv minst 30 minuter per dag. (Nationella folkhälsoenkäten. Hälsa på lika villkor. Statens Folkhälsoinstitut, 2008). Hur ser det då ut i olika delar av Sverige? Figur 12 visar väl att inte särskilt många landsdelar sticker ut. Möjligen kan man säga att männen i Halland och kanske kvinnorna i Kronoberg är lite mer fysiskt aktiva än andra. Men resultaten i Västerbotten avviker varken uppåt eller nedåt i den här nationella folkhälsoenkäten. Om vi nu vänder blicken till Västerbottens län, där vi har genomfört hälsoundersökningar under många år just i syfte att förebygga diabetes och hjärt-kärlsjukdom, har det i det sammanhanget varit viktigt att ta reda på hur fysiskt aktiva folk är. Från början kallades det Norsjö-satsningen, men blev sedan Västerbottens hälsoundersökningar, som numera är en integrerad del av hälso- och sjukvården. I resultaten från 1998 till 2007, se Figur 13, kan man ana att den andel som klassas som aktiv de övre fälten i figuren har ökat och det är tydligast på kvinnosidan. Andelen passiva har också minskat en del och det är också mera tydligt på kvinnosidan. Sammanfattningsvis får man en känsla av att vi har blivit något mer aktiva i Västerbotten över åren. 22

Figur 12. Fysisk aktivitet uppdelat per län i Sverige (Nationella folkhälsoenkäten. Hälsa på lika villkor. Statens Folkhälsoinstitut, 2008). Det finns inga stora variationer i riket. Figur 13. Sammanställning av förändringar i mönstret för fysisk aktivitet 1998-2007 (Från Lars Weinehall, Västerbottens hälsoundersökningar). 23

Hur ser det då ut om man tittat på personer som har gjort flera hälsoundersökningar? Man blir ju inbjuden under de år när man fyller 40, 50 och 60. Därför har vi data om 16 000 individer som var 40 år vid första undersökningen och sedan blev inbjudna till ny undersökning när de var 50 eller de som var 50 år vid första tillfället och blev inbjudna till ny undersökning när de var 60. Hur har det gått för dem? Jo, 30 % har faktiskt minskat sin fysiska aktivitet på de 10 åren enligt vad de rapporterar själva, 26 % har blivit mer fysiskt aktiva medan huvuddelen, 44 %, inte har ändrat sin mängd av fysisk aktivitet. Man kan väl säga att det sker vissa individuella förändringar, men trenden för hela befolkningen ändras inte särskilt mycket. Jag kommer nu in på en studie som har samband med både Västerbottens hälsoundersökningar och den s.k. MONICA-studien kring hjärt-kärlsjukdomar som vi har drivit i norra Sverige under många år. Syftet var att försöka se om fysisk aktivitet hade påverkat risken för att få hjärtinfarkt. Vi fann att om man delar in deltagarna i den grupp som antingen åker buss, går eller cyklar till arbetet och jämför den med de personer som åker bil till jobbet hela året eller delar av året och sedan justerade för annan fysisk aktivitet och dessutom för en mängd hjärt-kärlriskfaktorer som rökning, kroppsvikt, kolesterol, diabetes, högt blodtryck och utbildning. Med allt sådant borträknat återstod ändå en säkerställd skillnad. Det var faktiskt så att de som åker bil till och från jobbet, en årstid eller alla årstider, har en nästan fördubblad risk att utveckla hjärtinfarkt jämfört med dem som åker buss, cyklar eller promenerar. Att åka buss innebär ju att man måste gå till och från hållplatserna. Därför är det nog så att man blir mera fysiskt aktiv som bussåkare. Jag ska sluta med att berätta kort om hur man kan få människor att bli fysiskt aktiva. Då kommer jag först in på ett arbete gjordes av SBU, Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. Jag var själv med där och vi försökte titta på metoder för att främja fysisk aktivitet. Det var alltså inte fråga om effekterna av fysisk aktivitet, utan vilka metoder som finns för att få människor mer fysiskt aktiva. Man kom fram till några slutsatser. En sådan slutsats var att enkel rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö, t.ex. på en vårdcentral, faktiskt leder till att de här personerna ökar sin fysiska aktivitet med 12-50 % i minst 6 månader framåt. Bevisstyrkan för detta var ganska hög. Kombinerar man den enkla rådgivningen med t.ex. recept på fysisk ak- 24

tivitet eller med en stegräknare (pedometer) ökar den fysiska aktiviteten ned ytterligare 15-50% det fanns bevis för det också. Slutligen fann vi också bevis för att en tillit till den egna förmågan att förändra sitt beteende, self-efficacy, är en betydelsefull faktor för att nå ökad fysisk aktivitet. Det är just det som vi har arbetat mycket med vid Beteendemedicinska kliniken, att få människor att känna tilltro till att det går att göra något åt sin situation. Att det är möjligt att anta en utmaning, genomföra en beteendeförändring, klara en uppgift. Vad styr detta? De tidigare erfarenheterna är nog den viktigaste faktorn och då blir ju frågan hur man skapar en positiv erfarenhet. Ett sätt är att sätta upp ett litet delmål, registrera att man har nått det målet, få återkoppling av någon annan person eller i en grupp och sedan få reflektera över detta. Det ökar tilliten till den egna förmågan och då kan man sätta ett nytt delmål. Det är så vi arbetar på Beteendemedicinska kliniken. Vi kunde också visa i ett nyligen publicerat arbete att fysisk aktivitet är det beteende som vi kan bevara bäst över fem år. Det framgick genom att patienterna själva rapporterade det och genom att det goda kolesterolet visade sig vara signifikant högre i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen. Vi som arbetar med det här tror inte att man kan tala om för människor vad de ska göra i de kommande 20-30 åren. Människor gör inte det man säger till dem, utan det som de själva kommer fram till är bra för dem eller som de anser att de kan genomföra. Därför är det väldigt viktigt att skapa en dialog mellan den som ska behandlas och den som behandlar. Man måste hitta något slags fokus där man kommer fram till att det här är möjligt att genomföra. Den bästa beskrivning av detta som jag har sett är egentligen två enkla meningar som skrevs av ett par forskare från USA, Catherine Feste och Robert M. Anderson: Questions move people along their journey through life Answers stop the process of searching. Så jag tror inte så mycket på att komma med snabba svar på människors problem. Jag tror i stället på att ställa frågan och tillsammans med individen hitta någon slags lösning som individen själv vill komma fram till. Det är så vi oftast arbetar. 25

Sverker Olofsson: Det var väldigt intressant och många tankar dyker upp. På slutet pratar du om en hel serie delmål, hur kan de se ut? Bernt Lindahl: På väldigt många olika sätt. Jag kan faktiskt relatera till en patient som jag hade en gång. Det var en kvinna med kraftig övervikt och vi pratade om det här med att man skulle röra sig 30 minuter per dag och kanske till och med dela upp det, men vi sade inte exakt hur. Det visade sig att hon aldrig kom igång med den fysiska aktiviteten. Nästa gång vi träffades var hon förstås lite besviken och ledsen över det, ända tills vi en gång kom på att hon skulle pröva att gå ut och gå i 5 minuter. Det var hennes gräns för att så att säga komma över tröskeln och börja röra på sig. Sedan kan man alltid växla upp, så de första framstegen kan egentligen vara hur små som helst. Det viktiga när man ska bygga upp den här tilliten är att man klarar målet. För det är utifrån att man har satt upp ett mål och kan nå det som man får kraften att sätta upp nästa mål. Sverker Olofsson: Det handlar om oerhört individuella mål, det som nästan kan verka lite löjligt? Bernt Lindahl: Exakt. Jag tyckte nog själv att det var en rent homeopatisk dos av fysisk aktivitet, men för henne var det vad som behövdes för att komma över tröskeln. Sverker Olofsson: Ett problem som jag kan tycka att vi har, och som jag märker på min omgivning, är den där mörka tiden på året: Det är kallt, det är mörkt, det är eländigt då är det väl nästan omöjligt?! Bernt Lindahl: Ja, så är det med våra patienter. De har svårare att hålla igång på vintern än under sommarhalvåret trots talesättet att Det finns inget dåligt väder, det finns bara dåliga kläder. Jag tror att man måste hitta något sätt att vara aktiv på ändå. Om det är jättehalkigt och inte hålls rent på gatorna är det svårt för många att komma ut. Sverker Olofsson: En liten detalj: Du visade bild på en väldigt rak koppling mellan att röra på sig och det som har med hjärt-kärlsjukdom att göra, men en U-liknande linje när det gäller stroke. När tränar man så mycket att man riskerar att öka strokerisken? Bernt Lindahl: Jag tror att det är ganska höga träningsnivåer som krävs, men man har sett det i litteraturen. För stroke är den viktigaste riskfaktorn blod- 26

trycket, och det stiger när man tränar kraftfullt och intensivt. Jag skulle kunna tänka mig att man tar en liten, tillfällig risk att det ska hända någonting medan man är fysiskt aktiv. Men då vet man att risken därefter är så väldigt mycket mindre att man ändå tjänar på träningen. Men för de personer som har haft stroke och kanske har ett inte helt balanserat blodtryck kan det finnas en ökad risk för att det ska hända något under själva motionsaktiviteten, en blödning till exempel. I råden stod det också att för vuxna, friska människor, oberoende av ålder, ska det inte vara något problem att motionera på den nivå som vi talar om. Sverker Olofsson: Men visst undrar vi alla hur mycket Bernt tränar? Låt höra nu Bernt Lindahl: Tyvärr arbetar jag för mycket för att träna riktigt bra. För mig handlar det mycket om att gå till och från arbetet. Att sedan kanske få in ett pass i veckan med cykling eller någon form av gymnastik men det skulle egentligen vara mera. 27