C-UPPSATS. Sjuksköterskors upplevelser av stressrelaterade faktorer i omvårdnadsarbetet. Carina Lantto Annika Lundström. Luleå tekniska universitet

C-UPPSATS 2009:014 Sjuksköterskors upplevelser av stressrelaterade faktorer i omvårdnadsarbetet Carina Lantto Annika Lundström Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2009:014 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--09/014--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Sjuksköterskors upplevelser av stress relaterade faktorer i omvårdnadsarbetet Nurse s experiences of stress related factors in nursing care Carina Lantto Annika Lundström Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2008 Sjuksköterskeprogrammet 180 p Handledare: Daniel Wahlberg

2 Sjuksköterskors upplevelse av stress relaterade faktorer i omvårdnadsarbetet - en litteraturstudie Nurse s experience of stress related factors in nursing care - a literature study Carina Lantto Annika Lundström Institutionen för Hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Abstrakt Stress är idag ett vanligt problem och en orsak till psykisk ohälsa. Sjuksköterskor är en yrkesgrupp som är mycket utsatta för stress i deras arbete. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av stress relaterade faktorer i omvårdnadsarbetet. En systematisk litteratur översikt utfördes. Elva vetenskapliga artiklar analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Analysen resulterade i fyra kategorier; att tidsbrist medför frustration och maktlöshet, att arbetsbördan är stor, att sakna stöd från ledningen, att påverkas kroppsligt och mentalt av arbetsmiljön. Litteraturstudien visade att de kände sig otillräckliga och beskrev en ökad arbetsbörda och tidsbrist. Resultatet i studien kan bidra till en djupare förståelse och medvetenhet för sjuksköterskors upplevelse av stress i relation till faktorer som påverkar detta. Genom att lyfta fram sjuksköterskors egna upplevelser kan kunskap framkomma om hur stress i sjuksköterskors omvårdnadsarbete kan förebyggas och undvikas. Betydelsen av hur stress påverkar sjuksköterskans arbete behöver lyftas fram och förtydligas. Nyckelord: stress, sjuksköterskor, upplevelse, omvårdnadsarbete, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie

3 Stress är idag ett vanligt fenomen och har blivit ett allt större samhällsproblem. Den psykiska ohälsan växer såväl i Sverige som i andra länder (Levi, 2005, s. 59).Ökningen av långtidssjukskrivningar som har skett i Sverige sedan 1997 har till stor del orsakats av att den psykiska ohälsan ökat. Detta är ett problem främst inom den offentliga sektorn och speciellt inom yrken som innefattar människokontakt och ansvar över andra människor. Ofta är sjukskrivningen releterad till arbetet, vilket har sina orsaker i upprepade omorganisationer, nedskärningar och ökande arbetsbörda. Arbetet kan upplevas positivt och som en hälsofrämjande faktor i tillvaron, men är också en stor anledning till stress (Socialstyrelsen, 2003, s. 7-8, 21). Stress definieras som: Stress är organismens reaktion på obalans mellan belastningar som den utsätts för och de resurser den har för att hantera dessa (Socialstyrelsen, 2003, s. 15). Vårdpersonal förekommer ofta i studier om arbetsrelaterad stress. Det har visat sig att det är en yrkesgrupp som upplever mycket stress. I en studie av Rodham och Bell (2002) identifierades fyra kategorier som ansågs vara en bidragande orsak till stress hos vårdpersonal; En hög arbetsbelastning, ständiga avbrott, relationer med övriga medarbetare samt ansvarsfördelningen över arbetsuppgifterna. Vidare skriver Kittel och Leynen (2003) att krav på arbetet, brist på kontroll, dåligt socialt stöd och samarbete och även otillräckliga resurser är stressorer som kan leda till känslomässig utmattning. Arbetssituationen och hälsan påverkas av dessa stressorer. Stress uppstår när det blir obalans mellan de upplevda kraven och den egna förmågan. Kombinationen mellan höga krav och små möjligheter att påverka sin arbetssituation samt ett dåligt socialt stöd är bidragande orsaker till stress (Lundberg & Wentz, 2004, s. 39). Arbetsmiljöverket (2008) visar statistik om att arbetsskador åstadkomna av stress ökar. Stress och stor arbetsbelastning var orsaken till 60 procent av dessa. Arbetsmiljöverkets rapport visar att var femte arbetsför person i Sverige har under de senaste 12 månaderna haft någon typ av besvär som de anser vara relaterat till arbetet. Besvären kan vara fysiska eller bero på andra orsaker som stress. Hos kvinnor är det vanligare att besvären är orsakade av stress medans de hos mannen är besvär relaterade till fysiska orsaker som dominerar följt av stress. Alla organ och organsystem kan drabbas positivt eller negativt av stress. Stress är inte något farligt i sig men kroppen kan ta skada om stressen blir långvarig och därför är det betydelsefullt att kroppen får tid att återhämta sig. Hos människan har stress alltid funnits som en instinktiv försvarsreaktion (Socialstyrelsen, 2001, s. 63). I grunden är stress något som är

4 bra och den gör kroppen rustad för fysisk aktivitet. Långvarig stress påverkar människan negativt och kan få varaktiga följder i det dagliga livet (Lundberg & Wentz, 2004, s. 37). Omvårdnad är sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007, s. 3-5) innebär omvårdnad att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande. Sjuksköterskan är ansvarig för att ge en god vård som grundar sig på evidensbaserad kunskap. Sjuksköterskan ska också övervaka och utveckla en tillfredställande arbetsmiljö samt sköta sin egen hälsa så att arbetet inte äventyras. En studie av Callaghan, Tak-Ying och Wyatt (2000) visade att en otillfredställd arbetsmiljö påverkade vårdpersonalens hälsa. Den vårdpersonal i studien som upplevde arbetet påfrestande var oftare sjukskrivna, vilket innebar kostnader för hälso- och sjukvården. Även en studie gjord av Spooner-Lane och Patton (2007) bekräftade att vårdpersonal regelbundet exponeras i en väldigt stressfull arbetsmiljö. Vårdpersonalen beskriver att de försökte möta de krav och behov som organisationen och varje enskild patient hade, vilket medförde att de blev emotionellt utmattade. Enligt Nilsson (2005) förväntas det att sjuksköterskor ska kunna anpassa sig efter den tid som är utsatt för att utföra aktiviteten. Det är individuellt vilken tidsåtgång som behövs för att utföra en aktivitet och den är också varierande efter sjuksköterskors egna förutsättningar. Tekniken som finns har drivit upp tempot på arbetsplatserna och arbetstempot i anslutning till det. Nilsson fann också att arbete som innefattar vård och omsorg om människor medför en belastning på den fysiska och mentala kapacitet som människan har. Stora krav ställs i detta arbete på mänskliga förmågor som empati, inlevelse och ansvar. Arbetet inom vård och omsorg innebär också att förhindra ohälsa och olyckor, att använda bra lyftanordningar samt att arbetsplatserna är utformade efter ergonomiska principer kan förhindra detta. Den viktigaste faktorn för att underlätta arbetet inom vård och omsorgsverksamheten är tillräcklig bemanning (Nilsson, 2005, s. 12-13, 63-64, 82). Stress är därför betydelsefullt att studera ur ett sjuksköterskeperspektiv eftersom stress är något sjuksköterskor stöter på i arbetslivet. Hög arbetsbelastning och stress orsakar många gånger också de misstag som sker i vården. Som sjuksköterska är det viktigt att vara medveten om vilka konsekvenser stress kan ge. Genom att öka förståelsen för sjuksköterskors upplevelse av stress, kan stress i sjuksköterskors omvårdnadsarbete förebyggas och undvika

5 att sjuksköterskor själva bli drabbade och förlorar sin förmåga att kunna ge en god och säker vård (Corey, 2002). Mot denna bakgrund var syftet med litteraturstudien att beskriva sjuksköterskors upplevelse av stress relaterade faktorer i omvårdnadsarbetet. Metod Litteratursökning och kvalitetsgranskning En systematisk litteratursökning användes som datainsamlings metod till vår studie. Inklusionskriterier innefattade kvalitativa vetenskapliga artiklar som skulle beskriva ett inifrånperspektiv, det vill säga sjuksköterskors upplevelser. Artiklarna var publicerade mellan 1998-2008. Tidsintervallet valdes för att få fram den senaste forskningen inom det valda ämnet. Artiklarna skulle också vara vetenskapligt granskade. Exklusionskriterier var artiklar inriktade mot sjuksköterskor som arbetade inom rättpsykiatri, vårdhem och hemsjukvård. Databaserna Academic Search och Cinahl användes till litteratursökningen. Även manuell sökning av de relevanta artiklarnas referenslistor utfördes och en artikel valdes ut. Artiklarna som valdes ut skulle svara mot syftet med studien. Urvalet av artiklar gjordes i första hand utifrån titel och abstrakt med syftet i åtanke. I enlighet med Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 66-69) använde vi den booleska söktermen AND för att begränsa sökningen. Vi valde också att kombinera sökorden så att resultatet skulle vara mer hanterbart. Sökorden var: stress, nurses, experience, work, work environment, work related, consequences och qualitative, vilka presenteras i tabell 1. De artiklar som verkade intressanta lästes i sin helhet. Elva vetenskpaliga artiklar valdes ut och analyserades. En kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes enligt givna kriterier utifrån Willman et al., (s. 94,156-157). I protokollet för kvalitetsbedömning granskades urval, metod, datainsamlig, analys och om det fanns etiska överväganden. Genom att använda protokollet så kunde vi studera om syftet var tydligt angivet, hur de hade gått tillväga i urvalet, hur datainsamlingen hade gjorts, samt om det var tydligt angivet hur dataanalysen hade gått tillväga. Vi granskade även hur tillförlitligheten av analysen kontrollerats, och hur data redovisats, samt om det framgick uttryckligen vad resultatet av forskningen visade och om det verkade rimligt och hållbart. Studier som hade en noggrann beskrivning av nämnda kriterier fick höga poäng, studier som saknade något av dessa kriterier eller som var dåligt beskrivna fick mindre poäng. Poängen räknades sedan ihop och utifrån en procentindelning fick varje studie sitt betyg där

6 80-100% innebar högt betyg, 70-79% medel och 60-69% lågt. Endast studier med medel eller hög kvalitet användes till analysen (Willman et al., s. 156-157). Tabell 1 Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: upplevelser av stress i omvårdnadsarbetet Söknr: *) Söktermer Antal ref. Utvalda Academic Search, Limits: Peer review, full text, 1998-2008 1 FT nurses and stress 1109 2 FT 1 and qualitative 81 3 FT 1 and work environment 10 5 4 FT 1 and consequences 5 2 5 FT 1 and work related 3 1 6 FT 1 and experience and work 18 3 Cinahl, Limits: Peer Review, full text, Research article, 1998-2008 7 FT nurses and stress 1031 8 FT 1 and qualitative 158 9 FT 1 and work environment 13 3 10 FT 1 and consequences 7 2 11 FT 1 and work related 4 1 12 FT 1 and experience and work 14 1 FT = fritext sökning *Sökning av artiklar i Cinahl resulterade i redan funna artiklar i databasen Academic Search. Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=11) Författare/år Berland et al. (2008) Typ av studie Deltagare Metod Datainsamlig/analys Kvalitativ 23 ssk* Intervjuer / kvalitativ innehållsanalys Huvudfynd Arbetsmiljön, brist på kontroll och tidsbristen var orsaker till stress hos ssk* Kvalitet Hög Billeter-Koponen & Fredén (2005) Kvalitativ 10 ssk* Halvstrukturerade intervjuer/ grounded theory Relationen mellan ssk* och patient och långvarig stress i arbetsmiljön Hög

7 Tabell 2 (forts.) Översikt över artiklar ingående i analysen (n=11) Författare/år Typ av studie Deltagare Metod Datainsamlig/analys Huvudfynd Kvalitet Gillespie & Melby (2003) Kvalitativ & kvantitativ 30 ssk* Frågeformulär och intervjuer/ kvalitativ innehållsanalys Stress och utbrändhet kan ge bestående skador. Medel Khowaja et al (2005) Kvalitativ 45 ssk* Frågeformulär/ Tematisk innehållsanalys Stress leder till missnöje på arbetsplatsen Medel Murphy (2004) Kvalitativ 10 ssk* Semistrukturerade intervjuer/grounded theory Stress orsakas av arbets -uppgifter, resurser och relationer Hög Olofsson et al. (2003) Kvalitativ 4 ssk* Semistrukturerade intervjuer/ grounded theory Stress i arbetsmiljön. Känsla av maktlöshet och förlorad arbetsglädje. Hög Roberts (2005) Kvalitativ 20 ssk* Semistrukturerade intervjuer och observationer/ konstant jämförande analys Sherman (2000) Kvalitativ 12 ssk* Intervjuer och observationer/ Analys metod baserad på Carini Stress i arbetssituationer, relationer och arbetsmiljö. Känslomässig stress i arbetet. Hög Hög Taylor & Barling (2004) Kvalitativ 20 ssk* Semistrukturerade intervjuer/ Tematisk innehållsanalys Stress påverkar arbetet. Hög Taylor et al. (1999) Kvalitativ & kvantitativ 70 ssk* Frågeformulär/ Innehållsanalys Stressig arbetsmiljö, ssk* börjar tidigare för att hinna och har inte tid för rast. Medel Williams (1998) Kvalitativ 10 ssk* Semistrukturerade intervjuer, litteratur och observationer/konstan t jämförande analys Stress uppstår när ssk* inte kan ge en tillfredställande vård på grund av tidsbrist Hög Ssk* = sjuksköterskor

8 Dataanalys Den analysmetod som användes var en manifest kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004), vilket betyder att själva innehållet i texten är i fokus. Denna metod gav möjlighet att fokusera på människors subjektiva upplevelser från ett inifrånperspektiv. Downe-Wamboldt (1992) anser att denna analysmetod lämpar sig väl vid omvårdnadsforskning eftersom den fokuserar på upplevelser. Downe-Wamboldt beskriver vidare att analysmetoden är systematisk och objektiv, vilket medför att informationen blir trovärdig och lik original data. De valda artiklarna lästes igenom flera gånger för att få en djupare förståelse av innehållet. Det som i texten motsvarade syftet markerades, som sedan extraherades som textenheter och kondenserades. Burnard (1991) beskriver vidare att kondensering innebär att överflödig text tas bort men kärnan i texten behålls. Varje textenhet som hade något gemensamt kodades och sammanfördes i olika kategorier. Kategoriseringen skedde i flera steg och pågick tills ett antal kategorier med ett gemensamt innehåll hittades. Kategorierna var rena och uteslöt varandra. Resultat Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i fyra kategorier som redovisas i tabell 3. Dessa presenteras nedan med brödtext som styrks med citat från de artiklar som har analyserats. Tabell 3 Översikt över kategorier (n=4) Kategorier Att tidsbrist medför frustration och maktlöshet Att arbetsbördan är stor Att sakna stöd från ledningen Att påverkas kroppsligt och mentalt av arbetsmiljön Att tidsbrist medför frustation och maktlöshet I ett flertal studier beskrev sjuksköterskor att de inte fann tillräckligt med tid att ta hand om patienter på ett tillfredställande sätt (Berland, Natvig & Gundersenb, 2008; Billeter-Koponen & Freden, 2005; Murphy, 2004; Olofsson, Bengtsson & Brink, 2003). Arbetet var styrt efter tiden och uppgifterna, vilket ledde till frustration hos både sjuksköterskor och patienter. Detta kunde ge konsekvenser i arbetet (Murphy, 2004). I Taylor och Barlings (2004) studie kände

9 sig sjuksköterskor arga och oroliga över att de inte hade tid att prata med och hjälpa patienter. Sjuksköterskor i Murphys (2004) studie kände sig psykiskt och fysiskt utmattade på grund av att inte ha tid att prata med patienterna. Olofssons et al., (2003) studie beskrev att sjuksköterskor har en känsla av emotionell maktlöshet när de inte hann med sina patienter. Att behöva skynda sig för att hinna med alla patienter kunde ha konsekvenser för patientsäkerheten (Berland et al., 2008). Sjuksköterskor upplevde att tidsbristen begränsade deras möjlighet att kunna ge patienter en god vård (Khowaja, Oléni & Fridlund, 2005; Murphy, 2004). Höga stressnivåer hos sjuksköterskor skapade en oförmåga att ge en kvalitetssäker vård och de blev ofta pressade att frångå rutiner i arbetet (Berland et al., 2008; Williams, 1998). Sjuksköterskor beskrev vidare att de kände sig frustrerade av att inte kunna ge patienter den vård de behövde och att de inte kunde förbättra för patienter (Olofsson et al., 2003; Taylor & Barling, 2004). Sjuksköterskor var ofta ansvariga över flera patienter samtidigt vilket var en bidragande orsak till tidsbrist (Billeter-Koponen & Freden, 2005). Det var svårt för dem att räcka till när flera personer behövde deras hjälp. Den negativa stressen förstärktes och deras dåliga samvete gjorde sig påmint när det inte fanns någon tid över (Billeter-Koponen & Freden, 2005; Olofsson et al., 2003). Att inte kunna fullgöra sina arbetsuppgifter bidrog till stress (Khowaja et al., 2005). There s never enough time. You have to finish you know, what you thought you would during the day. If there s been too much then when I come home I can start, did I do that, did I talk to her oh god I didn t say that about that patient. Things like that (Olofsson et al., 2003, s. 354) You have no time to talk to your patients and provide the care you would want to provide them. It is literally a mad rush to get them on dialysis. It leaves you physically as well as mentally exhausted (Murphy, 2004, s. 426). Ständiga avbrott av telefonsamtal, kollegor, andra patienter och ronder medförde att mindre tid fanns att vara hos sina patienter, vilket innebar att sjuksköterskor fick dåligt samvete. De blev ofta avbrutna i sitt arbete och fick gå ifrån (Olofsson et al., 2003). Sjuksköterskor upplevde att det administrativa arbetet hade tagit över vården av patienter och att prioritera var stressande (Billeter-Koponen & Freden, 2005; Olofsson et al., 2003). Sjuksköterskor i Khowajas et al., (2005) studie upplevde att underbemanning, frånvaro, dokumentation och att utföra icke sjuksköterske relaterade uppgifter ökade arbetsbördan. Konsekvenser av detta var att de inte hann ta ut sina raster (Billeter-Koponen & Freden 2005; Murphy, 2004; Taylor,

10 White & Muncer, 1999) och tillgodogöra sina egna behov (Taylor & Barling, 2004), samt att de fick arbeta övertid (Billeter-Koponen & Freden, 2005). You never get any peace, never get done with anything, always interrupted by ringing telephones. During all this an assistant nurse comes and some patient is ill and you have to run. Then run from that to talk on the phone with a relative who s calling and worried. Then rounds have to be done. These constant interruptions. While I m supposed to do these things I want to get out and see the patients, what am I sitting here and documenting? How is the patient? How is he or she really feeling? (Olofsson et al., 2003, s. 354) De kände att de inte längre fick utöva sina uppgifter som sjuksköterskor, i stället var det det administrativa arbetet som tog en stor del av deras tid (Billeter-Koponen & Freden, 2005; Olofsson et al., 2003). Att arbeta med datorer var tidskrävande, det var nya rutiner som tog mycket tid och krävde stöd. Dock förväntades det att sjuksköterskor skulle sköta all dokumentation och att de var tvungna att förlita sig på undersköterskan (Billeter-Koponen & Freden, 2005). Sjuksköterskor i Billeter-Koponen & Fredéns (2005) och Olofsson et al., (2003) beskrev att sjuksköterskor inte längre kände sig delaktiga i vården och att de slets mellan olika uppgifter. De önskade att de skulle få utöva sitt yrke och göra det de var bäst på, att vara sjuksköterskor. Yes, I feel stress inside me, I m torn between different things. I wish there was someone who could take care of such things, so that I who after all has experience and knows certain things for the patients if I was just allowed to be a nurse more than I have time to be today (Olofsson et al., 2003, s. 355). Att arbetsbördan är stor Ökad arbetsbörda visade sig vara en stor orsak missnöje (Khowaja et al., 2005; Williams, 1998). Sjuksköterskor i Billeteer- Koponen och Fredens (2005) studie ansåg att sparandet lett till ökat ansvar och arbete samt att arbetet skulle utföras med färre antal sjuksköterskor men dock vara effektivt, de skulle också vara flexibla och acceptera sin situation. Sjuksköterskor förväntades kunna möta specifika stressfaktorer och samtidigt arbeta (Roberts, 2005). I Olofsson et al., (2003) beskrevs att sjuksköterskor mådde dåligt, de kände sig trötta och irriterade på grund av den tunga arbetsbördan samt personalbristen. Många sjuksköterskor kände också att skiftarbete skapade problem (Murphy, 2004). En hög arbetsbelastning innebar att patienterna fick mindre uppmärksammhet (Taylor & Barling, 2004).

11 After completing our duties when we go home, the tension is still there. It always bothers us if we have left something pending. Sometimes after night duty we receive a call at our home that certain tasks have been left incomplete. This gives us stress. Little things are exaggerated which are not life-threatening and which can be done by next shift but we receive a file note and written counseling is done. No matter how busy we are, but it is said that if some work is pending, it is left intentionally in order to give us more stress (Khowaja et al., 2005, s. 36). Sjusköterskor i Williams (1998) studie kände att de inte hade ork att ta hand om mer patienter och att de prioriterade sig själva framför patienter. Patienter förvandlades till objekt istället för människor och sjuksköterskor kände sig otillräckliga trots hårt arbete (Billeter-Koponen & Freden, 2005). Sjuksköterskor menade att det var en svår situation att slitas mellan olika uppgifter, patienter och anhöriga (Murphy, 2004). Att inte veta vad de skulle koncentrera sig på medförde känslan av att de inte utfört ett bra jobb. De förväntades kunna hantera stressfyllda situationer och behandla saker lugnt utan att påverkas (Roberts, 2005). I feel like I think I haven t done a good job either, and then I feel guilty. I mean, it s a question of being professional and sufficing for the job. You re supposed to be able to give, that s your desire. It s sort of like, for me, that s what nursing is about. That s where the conflict lies. (Olofsson et al., 2003, s. 354) Underbemanning var ett problem och bidrog också till att sjuksköterskor kände sig osäkra, vilket var en stressfaktor (Murphy, 2004; Olofsson et al., 2003). Arbetsbelastningen fördubblades om någon var borta (Billeter-Koponen och Freden, 2005) och sjuksköterskor beskrev att de upplevde arbetsbelastningen påfrestande (Murphy, 2004). Sjuksköterskor upplevde sig pressade och stressade när de tillfrågades om de kunde arbeta dubbla skift (Khowaja et al., 2005; Roberts, 2005; Taylor et al., 1999). De ansåg inte att det var bra att täcka sjukfrånvaro med redan överarbetad personal. Sjuksköterskor kunde bli tvungna att stanna kvar på arbetet trots att de hade arbetat klart sitt skift för att täcka upp sjukfrånvaro (Taylor et al., 1999). De kände att de var tvungna att prioritera arbetet framför privatlivet. Ingen hänsyn togs till att de var lediga eller hade semester (Roberts, 2005). Sjuksköterskor önskade mer personal när arbetsbelastningen var hög (Billeter-Koponen & Freden, 2005) och att samma personer skulle vikariera om någon var borta, detta skulle minska på arbetsbördan (Billeter-Koponen & Freden, 2005).

12 Being late going off-duty knowing my child was waiting at school (Roberts, 2005, s. 980). Ny utbildade sjuksköterskor kände sig oroliga och upplevde påtryckningar att ta ansvar trots att de inte var redo för det (Murphy, 2004). Inhyrda sjuksköterskor var en källa till stress eftersom de inte kunde alla arbetsmoment som bidrog till att detta arbete fick utföras av fast anställda sjuksköterskor (Murphy, 2004). Att andra inte gjorde sitt jobb var en orsak till ökad arbetsbörda (Taylor et al., 1999). I felt under pressure to take charge when I knew I wasn t ready (Murphy, 2004, s. 427). Att sakna stöd från ledningen Sjuksköterskor upplevde att de inte fick stöd av ledningen och att de inte förstod hur stressfullt deras arbete var. De kände att de inte fick några sympatier och att de inte blev tagna på allvar. Detta orsakade missnöje i arbetet (Khowaja et al., 2005; Murphy, 2004; Olofsson et al., 2003). Sjuksköterskor beskrev att de kände att det alltid fanns något som hängde över dem och att ledningen inte var tillmötesgående (Olofsson et al., 2003). Stressfaktorerna ökade eftersom det fanns en ovilja hos ledningen att bemöta oron angående arbetsbördan och arbetsfördelningen (Roberts, 2005). Sjuksköterskor uppgav att endast praktiska detaljer som arbetstider och tidtabellsändringar diskuterades på möterna. De upplevde att signalerna av deras tunga arbetsbörda gick obemärkt förbi ledningen och att de inte fick någon sympati för sina åsikter (Olofsson et al., 2003). I en studie av Khowaja et al., (2005) kände sjuksköterskor att det var ett långt avstånd till ledningen och de upplevde att ledningen gav minsta prioritet till deras problem. De kände också dåligt samvete över att relationen till ledningen inte var bra. But I still think in a way, I ve complained several times but it s not taken seriously. It s swept under the rug. So then it really feels, what you say, it s not worth much. In the long run I don t think this is good for people. You need to feel involved and that you can change things (Olofsson et al., 2003, s. 355). We talk every day about our situation at work, we do. Then you feel hopelessness. It feels like you can t do anything about it (Olofsson et al., 2003, s. 355).

13 Att uppleva press från ledningen och att inte kunna påverka sin egen situation gjorde att sköterskor inte engagerade sig i arbetet. De kände irritation och missnöjdhet (Khowaja et al., 2005; Olofsson et al., 2003). I Berlands (2007) studie beskrev sjuksköterskor att brist på kontroll och inflytande över beslut angående deras arbete var ett problem och att inte ha kontroll upplevdes frustrerande. Att påverkas kroppsligt och mentalt av arbetsmiljön Sjuksköterskor påverkades av att ta hand om svårt sjuka och döende patienter (Murphy, 2004; Roberts, 2005; Sherman, 2000). Att behöva se människor lida och mista livet beskrevs känslomässigt stressande (Roberts, 2005; Sherman, 2000). Sjuksköterskor i Roberts (2005) studie berättade att det inte fanns något värre än att förlora ett barn men också att det var lättare att klara av ett dödsfall om det var väntat än om det skedde oförutsett. Som sjuksköterskor förväntades det att de skulle finnas där för de anhöriga. De skulle kunna hantera sorgen, förlusten och depressionen som de anhöriga upplevde (Sherman, 2000). Sjuksköterskor upplevde att arbetsmiljön kunde påverka deras hälsa (Murphy, 2004; Roberts, 2005). De fysiska reaktionerna till stress beskrevs som hjärtklappning, tryck över bröstet, högt blodtryck och magsmärtor (Billeter-Koponen & Freden, 2005; Olofsson et al., 2003). Sjuksköterskor i Billeter-Koponen och Fredens (2005) studie beskrev huvudvärk, smärta i muskler, nacke, ben och lår, andningssvårigheter, högt blodsocker och feber som fysiska symptom på stress. Att arbetet var psykiskt påfrestande påtalades i Khowajas et al., (2005) studie. Psykiska symptom kunde vara att plötsligt glömma vanliga ord, trötthet som resulterade i personlighets förändringar, lätt till gråt och brist på positiva känslor (Billeter- Koponen & Freden, 2005). Olofsson et al., (2003) förklarade att sjuksköterskor kunde känna rädsla, rädslan bestod av att inte fungera korrekt i stressade situationer. Även minnesförlust var ett symptom på psykisk stress (Olofsson et al., 2003). Who should I concentrate on then? What should I do so that nothing goes wrong. Then you get stomach pains and your pulse rises. That s the kind of stress I feel (Olofsson et al., 2005, s. 354). I get tired really tired and easily irritated. It affects coworkers and to a certain extent patients, everybody really. So that s how you end up, dejected! Lots of

14 times work hangs over me day and night. Sometimes I dream a lot about work (Olofsson et al., 2005, s. 356). Stressorer som sjuksköterskor beskrev i sin arbetsmiljö var relationer mellan personal, rummets storlek, om det fanns fönster och mängden av människor som fanns i rummet (Roberts, 2005) samt bullriga ljud från fläktar och maskiner (Murphy, 2004). The air conditioning would be a bit of a problem, which affects my rhinitis (Murphy, 2004, s. 426). The noise of the machines makes you feel really irritable (Murphy, 2004, s. 426) Sjuksköterskor hade svårt att slappna av och återhämta energi. De kände att arbetet hängde över dem natt som dag, vilket medförde att de var trötta och irriterade. Detta i sin tur hade en negativ effekt på både patienter och personal. Vidare beskrev sjusköterskor att de blev nedstämda, kände sig ensamma och helt utan energi (Olofsson et al., 2005). Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att studera sjuksköterskors upplevelser av stress relaterade faktorer i omvårdnadsarbetet. Analysen av elva vetenskapliga artiklar resulterade i fyra kategorier; att tidsbrist medför frustation och maktlöshet, att arbetsbördan är stor, att sakna stöd från ledningen och att påverkas kroppsligt och mentalt av arbetsmiljön. I resultatet framkom att det var svårt för sjuksköterskor att hinna med sina patienter. De kände sig maktlösa och otillräckliga. Att tiden inte räckte till omvårdnadsarbetet påverkade kvaliten på vården. Litteraturstudien visade också att sjuksköterskor som upplevde sig pressade på grund av tidsbristen var mindre nöjda med arbetet. I en studie av Kälvemark, Höglund, Hansson, Westerholm och Arnetz (2004) beskrev läkare också att tidsbrist är ett problem, vilket kan leda till att tvingas prioritera sin tid mellan uppgifter som är lika viktiga. Att prioritera en patient innebär att den tid och energi som läggs på patienten kommer att få konsekvenser för de andra patienterna. Mötet mellan personal och patient är tänkt att pågå under en viss tid, om för mycket tid tillbringas med en patient måste de andra patienterna vänta. I likhet med vår studie prioriterade de oftast de patienter som var aktuella och de patienter vars behov var uppenbara. Kälvemark et al. (2004) bekräftade också de som vi fått

15 fram i vår studie att den administrativa arbetsbördan var tung och krävde mycket tid. Detta innebar att arbetet inte kunde utföras på ett tillfredsställande sätt vilket ledde till dåligt samvete. Sjuksköterskor i vår studie ansåg att de administrativa arbetsuppgifterna tog för mycket av deras tid, tid som de hade kunnat tillbringa med patienter istället. Sjuksköterskor beskrev också att personlig reflektion som att sitta ned och reflektera över någonting med sina kollegor var en omöjlighet på grund av brist på tid. Det är viktigt inom den internationella hälso- och sjukvården idag att sjuksköterskor, som är en dyrbar resurs används på ett effektivt sätt genom att arbeta direkt med patienterna. De ska använda sina kunskaper som de genomgått utbildning i klinisk praxis. Kompetenta sjuksköterskor som utför uppgifter som andra kan göra tex administrativa uppgifter kan medföra att kvaliteten på vården påverkas. För att motverka detta ska arbetskraften utnyttjas på ett effektfullt sätt. Sjuksköterskor ska arbeta utifrån sin utbildning, erfarenhet och individuella förmåga (Duffield, Gardner & Catling-Paull, 2008). Ett arbetssätt som sprider sig i landet beskrivs av Karlsson (2006), metoden kallas för patientnärmare vård. Metoden innebär att sjuksköterskan arbetar nära sina patienter den största delen av tiden, vilket egentligen borde vara en självklarhet. Detta medför att sjuksköterskan får en bättre kontakt med patienten och ett helhetsperspektiv. De administrativa uppgifterna som att svara i telefon, föra journalanteckningar, ordna hemresor med mera handhas av en receptionist som blir avdelningens sambandcentral. Att behöva arbeta dubbla skift ifall någon var borta bekräftades av läkarna i studien av Kälvemark et al., (2004) liksom av sjuksköterskor i vår litteraturstudie. Läkarna beskriver att arbetet fördubblades om någon är borta samt att de har svårt att ta ut sina raster. Sjuksköterskor i vår studie upplevde också arbetsbelastningen påfrestande eftersom arbetsbelastningen fördubblades när någon var borta. De hade svårt att ta ut sina raster och fick ofta arbeta övertid eller arbeta dubbla skift. Sjuksköterskor beskrev att den ökade arbetsbördan var orsak till både stress och missnöje. I Hays, All, Mannahan, Cuaderes och Wallace (2006) studie framkommer liknande resultat att vårdpersonal upplevde personalbrist stressfullt. De medförde en rädsla för att göra förväxlingar i patienternas behandlingar. Vårdpersonalen upplevde också att personal som inte var fullt kvalificerade i arbetet var en stor stressfaktor. Det understrukna är det från ert resultat eller från ref ovan. Nu är det otydligt, tydliggör det. En studie av Gardulf et al., (2005) bekräftar resultatet i vår studie att användandet av inhyrda sjuksköterskor innebär mer arbete för den ordinarie personalen eftersom de måste upprepade gånger introducera, informera och övervaka de nya. Att arbeta

16 inom vården innebär fysiskt tungt arbete, och identifierade källor till stress är hög arbetsbelastning och personalbrist. Otillräcklig bemanning är en faktor i miljön som påverkar sjuksköterskor (Healy & McKay, 2000). Även Mc Vicar (2003) beskriver att arbetsbelastning, problem med övriga medarbetare, att inte få uppskattning för sitt arbete och därtill även de växlande arbetstiderna som förekommer är de vanligaste förekommande stressfaktorerna. Sjuksköterskor upplevde att de inte hade stöd från ledningen gällande deras arbetssituation. De beskriver också att ledningen inte tog deras signaler och åsikter på allvar angående den tunga arbetsbördan och arbetsfördelningen. I likhet med vår litteraturstudie beskriver Severinsson (2003) och Muncer, Taylor och Mc Manus (2001) i sina studier att brist på kontroll och stöd samt känslan av att inte kunna påverka sitt arbete som stressorer. I en studie av Muncer et al., (2001) berättade sjuksköterskor att brist på stöd från ledningen och övrig personal innebar att de kände sig ensamma och att de skulle klara sig på egen hand. Callaghan, Tak-Ying och Wyatt`s (2000) studie om vårdpersonal i Hong Kong visade att hälften av vårdpersonalen upplevde att de var nöjda med ledningen medans hälften inte var det. Den i personal som fick stöd av ledningen upplevde mindre stress än de som rapporterade att de fått lite eller inget stöd alls. Vidare beskriver studien att personal som kunde diskutera sina problem på arbetet hade lättare att hantera stressen än de som kände att de inte hade möjlighet att göra detta. Resultatet i vår litteraturstudie visade att personal som var stressade och som kände sig mindre trygga i arbetet oftare var sjukskrivna, vilket var en stor kostnad för hälso- och sjukvården. Gardulf et al., (2005) beskriver att sjuksköterskor att en anledning till att de vill sluta deras arbete är att deras profesionella kunskap inte respekteras. De vill ha ett arbete som återspeglar deras kompetens. De kände också att de inte fick stöd av ledningen gällande utvecklingen och/eller forskningen av omvårdnad. Vidare beskriver Gardulf att en hög omsättning på sjuksköterskor betyder att kompetens går förlorad vilket innebär att vården får en sämre kvalite och patientens säkerhet äventyras. I vår litteraturstudie beskrev sjuksköterskor att behovet av stöd från ledningen var stort i synnerhet om arbetsbördan var stor. Sjuksköterskor upplevde att stressen ökade när de inte fick något stöd. De beskrev att ledningen inte tog deras åsikter på allvar och att de inte var tillmötesgående. En studie av Begat, Ellefsen och Severinssons (2005) visade att

17 sjuksköterskor som var engagerade och motiverade på arbetet var mindre frånvarande. Sjuksköterskor i studien berättade att de ville vara delaktiga i beslut och att deras åsikter skulle höras och respekteras. I en studie av Kinman och Jones (2005) visade det sig att de sjuksköterskor som hade delaktighet och en ökad kontroll av sin arbetssituation upplevde mindre stress. Gardulf et al., (2005) studie visade också att klimatet inom organisationen kunde förbättras om sjuksköterskor fick vara med och planera arbetet och om resurserna användes effektivt. De var också viktigt att målen med arbetet skulle vara deffinierade. Att ta tillvara personalens önskningar och övertygelser har visat sig minska stressen och arbetsinsatsen har ökat (Muncer et al., 2001). Lambert och Lambert (2001) visade också att stressen som sjuksköterskor upplevde berodde till största del på grund av organisationen och ledningen och inte av själva arbetet i sig. Det framkom också i studien att de sjuksköterskor som fick stöd och uppskattning av ledningen klarade av stress bättre än de som inte hade något stöd. I en studie av Rodham och Bell (2002) lyfts det fram hur viktigt det är att ansvarig ledare inom en organisation kan identifiera faktorer som bidrar till negativ stress. Fokus på organisationsnivå borde vara information om negativ stress för att kunna identifiera stressorer hos personal. Detta är viktigt eftersom det inte är en självklarhet att alla arbetsledare besitter kunskap och erfarenhet om stressreaktioner. I vår litteraturstudie beskrev sjuksköterskor att det var svårt att se människor lida. De förväntades finnas där för de anhöriga och hjälpa dem att hantera sorgen och förlusten. Lambert & Lambert (2001) beskriver att sjuksköterskor upplever det svårt att vårda svårt sjuka och döende patienter. Payne (2001) kom också fram till att det som upplevdes mest problematiskt var att ta hand om svårt sjuka och döende. Enligt Hays et al., (2006) visade det sig dock att sjuksköterskor upplevde att dödsfall inte var det som upplevdes som mest stressfullt. Sjuksköterskor upplevde att arbetsmiljön orsakade stress och ohälsa. Sjuksköterskor kunde, enligt vårt resultat, få både fysiska symtom som till exempel högt blodtryck, magsmärtor och hjärtklappning samt psykiska symtom som till exempel trötthet på grund av arbetsmiljön. Enligt Lambert och Lambert (2001) är arbetsrelaterad stress den ohälsosamma kroppsliga och känslomässiga reaktion som inträder när kraven i arbetet inte går ihop med individens prestationsförmåga att hantera förhållandet. Förklaringen av arbetsrelaterad stress är skillnaden som finns i förhållande till individens tolkning av sin individuella karaktäristiska

18 arbetsroll och vad individen åstadkommer genom sin arbetsroll. Stress inträffar när skillnader finns mellan vad som uppfattas och vad som faktiskt uppnås genom arbetsrollen. Stress kan leda till sjukskrivningar och med detta stegrade hälsokostnader och en uppfattning av otillräcklighet hos personalen. För att sjuksköterskorna ska må så bra som möjligt är det viktigt att skapa en hälsosam arbetsmiljö. Idag är arbetsrelaterad stress ett stort bekymmer för hela sjukhusledningen. Enligt Hochwälder (2007) visade det sig att arbetsmiljön förändrades genom att vårdpersonal fick mer delaktighet. Genom mening, kompetens, resultat och självbestämmande kunde vårdpersonal känna delaktighet. Det visade att det finns ett samband mellan delaktighet och arbetsmiljö och ansågs vara hälsofrämjande på arbetsplatsen. Detta kunde ske genom att förbättra tillgången på information och resurser, förbättra socialt stöd och genom att se över den organisatoriska kulturen. Johansson, Oléni och Fridlund (2002) menar att genom att tillhandahålla sjuksköterskor en bra arbetsmiljö så ökas samtidigt patienters välbefinnande. Metoddiskussion Metoden som vi använt till vår litteraturstudie var en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Fördelen med en litteraturstudie är att insamlandet av data går relativt snabbt. Metoden är tidssparande, kostnadseffektiv och olika studier kan jämföras med varandra (Polit & Beck, 2001, s. 196). Kvalitativa studiers trovärdighet värderas enligt följande kriterier; tillförlitlighet, överförbarhet, pålitlighet och bekräftelsebarhet (Holloway & Wheeler, 2002, s. 254). Tillförlitligheten i vår studie bekräftas av att metod delen är detaljerat beskriven. Hur vi har gått tillväga med litteratursökningen, vilka databaser, sökord och artiklar vi använt till resultatet finns tydligt beskrivet. Enligt Holloway och Wheeler, (s. 255) ska läsaren kunna upprepa författarnas steg i processen. För att bibehålla en textnära fokus är det viktigt enligt Burnard (1991) under kategoriseringen att återgå till de ursprungliga textenheterna för att kontrollera att det överensstämmer med original texten. Dock kan tillförlitligheten ha påverkats av att de artiklar som vi använt oss av i vår analys är skrivna på engelska, vilket inte är vårt modersmål. Detta är en begränsning eftersom våra kunskaper i språket inte är fullkomliga. Därav kan feltolkningar skett i översättningen till svenska och informtion kan ha gått förlorad. Detta kan ha haft en inverkan på resultatet. Resultatet presenteras i text och stryks med citat vilket ger läsaren möjlighet att bedöma

19 analysens tillförlitlighet. En annan begränsning är att endast elva (n=11) artiklar ingått i analysen, hade vi funnit fler artiklar hade trovärdigheten ökats, men studien kan öka läsarens förståelse för sjuksköterskors upplevelse av stress relaterade faktorer i omvårdnadsarbetet. Ett fåtal artiklar beskrev förhållanderna i Sverige därav kan vi inte säga att resultatet är representativt för svenska sjuksköterskor. Enligt Holloway och Wheeler (s. 255) är det en begränsning i kvalitativ innehållsanalys att egna värderingar och tolkningar kan tolkas in, vilket innebär att bekräftelsebarheten påverkas. För att undvika detta har vi försökt hålla oss nära den ursprungliga texten i analys arbetet. Eftersom vi inte är erfarna kvalitetsgranskare kan artiklarnas kvalitet felbedömts vilket kan påverka trovärdigheten. Slutsatser Sjuksköterskor idag blir allt mer stressade och i allt högre grad sjukskrivna av stressrelaterade sjukdomar. Inom vården idag är det en stor arbetsbelastning på sjuksköterskorna och många slutar sina arbeten på grund av detta. De känner sig otillräckliga, eftersom de har svårt att ge en god och säker vård. Resultatet av vår litteraturstudie belyser sjuksköterskors upplevelser av stressrelaterade faktorer i omvårdnadsarbetet. I resultatet framkom det att brist på tid var en stor orsak till missnöje. Att inte ha tid att utföra sitt arbete på ett förnöjsamt sätt och inte kunna ge en god vård visade sig vara ett stort problem. Vår förhoppning är att denna studie ska få en ökad medvetenhet för de orsaker som finns till stress i sjuksköterskans arbete. Vår studie visar att stress är något vi mer eller mindre kommer att stöta på i vårt arbete som sjuksköterska och vi vill medvetandegöra vilka konsekvenser det kan få i omvårdnaden. Genom att förändra arbetsmiljön för sjuksköterskor kan den negativa stressen minskas. Minskad arbetsbörda och krav samt mer tid till att utföra sitt arbete tillfredställande kan innebära att sjuksköterskan känner sig mer nöjd med sitt arbete. Att ha en ledning som är stödjande och att det finns tydliga mål i verksamheten samt att vara delaktig och ha kontroll stärker sjuksköterskor i deras arbete, vilket också bidrar till att den negativa stressen minskar. Vi anser att det finns ett behov om vidare forskning i ämnet och då främst vilka stressorer som finns och hur de kan minskas. Genom mer kunskap om stress kan sjuksköterskan lära sig att hantera detta på ett bra sätt och därmed koncentrera sig på att hjälpa och stödja patienterna och utöva sitt arbete på ett tillfredställande sätt.

20 Referenslista *= Artiklar använda i analysen Arbetsmiljöverket. (2008). Stress - Ett allt vanligare arbetsmiljöproblem. [Elektronisk]. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Tillgänglig: <www.arbetsmiljöverket.se> Sökväg: Stress. [2008-09-11] Bégat, I., Ellefsen, B., & Severinsson, E. (2005). Nurses satisfaction with their work environment and the outcomes of clinical nursing supervision on nurses experiences of wellbeing a Norwegian study. Journal of Nursing Management, 13, (3), 221-230. *Berland, A., Natvig, G K., & Gundersenb, D. (2008). Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and Critical Care Nursing, 24, 90-97. *Billeter-Koponen, S., & Fredén, L. (2005). Long-term stress, burnout and patient nurse relations: qualitative interview study about nurses experiences. Scandinavian Journal of Caring Science, 19, 20-27. Burnard, P. (1991). A method of analyzing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, 461-466. Callaghan, P., Tak-Ying, S.A., & Wyatt, P.A. (2000). Factors related to stress and coping among Chinese nurses in Hong Kong. Journal of Advanced Nursing, 31, (6), 1518-1527. Corley, M.C. (2002). Nurse moral distress: a proposed theory and researched agenda. Nursing Ethics, 9, (6), 636-650. Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, 313-321. Duffield, C., Gardner, G., & Catling-Paull, C. (2008). Nursing work and the use of nursing time. Journal of Clinical Nursing, 17, (24), 3269-3274.

21 Gardulf, A., Söderström, I., Orton, M., Eriksson, LE., Arnetz, B., & Nordström, G. (2005). Why do nurses at a university hospital want to quit their jobs? Journal of Nursing Management, 13, (4), 329-337. *Gillespie, M., & Melby, V. (2003). Burnout among nursing staff in accident and emergency and acute medicine: a comparative study. Journal of Clinical Nursing, 12, 842-851. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. Hays, M., Mannahan, C., Cuaderes, E., & Wallace, D. (2006). Reported stressors and ways of coping utilized by intensive care unit nurses. Dimensions of Critical Care Nursing, 25, 185-193. Healy, C M., McKay, M F., & Healy, C. (2000). Nursing stress: the effects of coping strategies and job satisfaction in a sample of Australian nurses. Journal of Advanced Nursing, 31, (3), 681-688. Hochwälder, J. (2007). The psychosocial work environment and burnout among Swedish registered and assistant nurses: The main, mediating, and moderating role of empowerment. Nursing and Health Sciences, 9, 205 211. Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative Research in Nursing. Oxford: Blackwell Sciences. Johansson, P., Oléni, M., & Fridlund, B. (2002). Patient satisfaction with nursing care in the context of health care: a literature study. Scandinavian Journal Caring Sciences, 16, 337-344. Karlsson, M. (2006). Slopad expedition ger patientnärmare vård. Omvårdnadsmagasinet, 3, 34-36.

22 *Khowaja, K., Merchant, R J., & Hirani, D. ( 2005). Registered nurses perception of work satisfaction at a Tertiary Care University Hospital. Journal of Nursing Management, 13, 32-39. Kittel, F., & Leynen, F. (2003). A study of work stressors and wellness/health outcomes among Belgian school teachers. Psychology and Health, 18, (4), 501 510. Kälvemark, S., Höglund, A. T., Hansson, M. G., Westerholm, P., & Arnetz, B. (2004). Living with conflicts-ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science & Medicine, 58, 1075-1084. Lambert, VA., & Lambert CE. (2001). Literature review of role stress/ strain on nurses: An international perspective. Nursing and Health Science, 3, 161-175. Levi, L. (2005). Stress en översikt. Internationella och folkhälsoperspektiv. I R. Ekman., & B. Arntez. (Red.). Stress molekylerna, individen, organisationen, samhället. (pp. 56-71). Stockholm: Liber AB. Lundberg, U., & Wentz, G. (2004). Stressad hjärna, stressad kropp. Wahlström & Widstrand. Mc Vicar, A. (2003) Workplace stress in nursing: A literature review. Journal of Advanced Nursing, 44, 633-642. Muncer, S., Taylor, S., Green, D.W., & McManus, I.C. (2001). Nurses representations of the perceived causes of work-related stress: a network drawing approach. Work & Stress, 15, 40-52. *Murphy, F. (2004). Stress among nephrology nurses in Northern Ireland. Nephrology Nursing Journal, 31, 423-431. Nilsson, C. (2005). Den tärande tiden. Stockholm: Carlsson. *Olofsson, B., Bengtsson, C., & Brink, E. (2003). Absence of response: a study of nurses experience of stress in the workplace. Journal of Nursing Management, 11, (5), 351-358.

23 Payne, N. (2001). Occupational stressors and coping as determinants of burnout in female hospice nurses. Journal of Advanced Nursing, 33, 396-405. Polit, D. F., & Beck, C.T. (2004). Nursing research. Principles and methods (7th ed.). Philadelphia: J. B. Lippincott Company. Rodham, K, & Bell, J. (2002). Work stress: an exploratory study of the practices and perceptions of female junior healthcare managers. Journal of Nursing Management, 10, 5-11. *Roberts, T. (2005). The Certified Registered Nurse Anesthetist: Occupational responsibilities, perceived stressors, coping strategies, and work relationships. American Association of Nurse Anesthetist Journal, 73, 351-356. Severinsson, E. (2003). Moral stress and burnout: Qualitative content analysis. Nursing & Health Sciences, 5, 59-66. *Sherman, D.W. (2000). Experiences of AIDS-dedicated nurses in alleviating the stress of AIDS caregiving. Journal of Advanced Nursing, 31, 1501-1508. Sponer-Lane, R. & Patton, W., (2007). Determinants of burnout among public hospital nurses. Australian Journal of Advanced Nursing, 25, 8-16. Socialstyrelsen. (2001). Folkhälsorapport 2001. [Elektronisk]. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig: <www.socialstyrelsen.se> Sökväg: Stress. [2008-09-14] Socialstyrelsen. (2003). Utmattningssyndrom Stressrelaterad psykisk ohälsa. [Elektronisk]. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig: <www.socialstyrelsen.se> Sökväg: Stressrelaterad ohälsa. [2008-09-14] Swenurse. 2007. ICN:S etiska kod för sjuksköterskor. [Elektronisk]. Stockholm: Swenurse. Tillgänglig: <www.swenurse.se> Sökväg: ICN: S etiska kod. [2008-09-24]

24 *Taylor, B., & Barling, J. (2004). Identifying sources and effects of carer fatigue and burnout for mental health nurses: a qualitative approach. International Journal of Mental Health Nursing, 13, 117-125. *Taylor, S., White, B., & Muncer, S. (1999). Nurses' cognitive structural models of workbased stress. Journal of Advanced Nursing, 29, 974-983. *Williams, A.M. (1998). The delivery of quality nursing care: a grounded theory study of the nurses perspective. Journal of Advanced Nursing, 27, 808-816. Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.