SEXUALITET EN KÄNSLIG FRÅGA

Hälsa och samhälle SEXUALITET EN KÄNSLIG FRÅGA EN LITTERATURSTUDIE OM ALLMÄNSJUK- SKÖTERSKANS FÖRHÅLLNINGSSÄTT TILL PATIENTENS SEXUALITET PERNILLA CARLSSON WINCRANTZ JOSEFIN WAHLBERG Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SEXUALITET - EN KÄNSLIG FRÅGA EN LITTERATURSTUDIE OM ALLMÄNSJUK- SKÖTERSKANS FÖRHÅLLNINGSSÄTT TILL PATIENTENS SEXUALITET PERNILLA CARLSSON WINCRANTZ JOSEFIN WAHLBERG Carlsson Wincrantz, P & Wahlberg, J. Sexualitet en känslig fråga. En litteraturstudie om allmänsjuksköterskans förhållningssätt till patientens sexualitet. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011. Sexualitet är en del av att vara människa och berör själva meningen med livet. Den finns med oss i alla åldrar och livssituationer. Vid sjukdom och behandling påverkas sexualiteten på olika sätt och det är därför viktigt att allmänsjuksköterskan uppmärksammar och berör patientens sexualitet i omvårdnadsarbetet. Trots vetskapen om detta väljer många sjuksköterskor att borste från patientens sexualitet, vilket kan orsaka mycket onödigt lidande för patienten. Sexuell dysfunktion kan även vara det enda tecknet på allvarlig sjukdom och det är därför av stor vikt att sjusköterskan införlivar sexualiteten i omvårdnadsarbetet. Syftet med litteraturstudien var att undersöka allmänsjuksköterskans förhållningssätt kring sexualitet i mötet med patienter i olika åldrar. Studien genomfördes som en litteraturstudie där elva vetenskapliga artiklar samlades in och granskades. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades i studien. Resultatet visade att det fanns ett antal faktorer som påverkade sjuksköterskans förhållningssätt till patientens sexualitet. Många av deltagarna i studierna var medvetna om att det låg inom deras ansvarsområde att uppmärksamma och beröra patientens sexualitet i omvårdnadsarbetet, men få gjorde det. Av de hinder som identifierades, var brist på sexologisk kunskap och utbildning det mest framträdande hindret bland såväl sjuksköterskor som sjuksköterskestudenter. Nyckelord: attityd, patientomvårdnad, sexualitet, sjuksköterska, utbildning. 1

SEXUALITY - A SENSITIVE ISSUE A LITERATURE REVIEW CONCERNING NURSES ATTITUDE TOWARDS PATIENTS SEXUALITY PERNILLA CARLSSON WINCRANTZ JOSEFIN WAHLBERG Carlsson Wincrantz, P & Wahlberg, J. Sexuality a sensitive issue. A literature review concerning nurses attitudes towards patients sexuality. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. Sexuality is integral to every person and affects the individual in all developmental stages. Sexuality is affected by both illness and treatments, which is a reason why nurses ought to incorporate sexuality into nursing practice. Despite being aware of the importance of patients sexuality, many nurses choose not to address the issue, which could possibly cause the patient unnecessary suffering as sexual dysfunction can be the only symptom indicating severe illness. The aim of this study was to explore nurses attitude towards patients sexuality throughout life. The study was conducted as a literature review based on eleven scientific articles. Qualitative as well as quantitative articles were included in the study. Results showed that there are a number of barriers that affect nurses attitudes towards patients sexuality. The majority of all informants were well aware that addressing patients sexuality formed part of their duties as nurses, however, only a small number of nurses actually did address the issue. The most prominent barrier identified by both nurses and nursing student was their self-reported lack of education in sexology. Keywords: attitude, education, nurse, patient care, sexuality. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Sexualitet 4 Folksjukdomar 5 Hjärt- och kärlsjukdom 5 Cancer 6 Diabetes 6 Övervikt och fetma 6 Läkemedel 6 Information och dokumentation 7 Omvårdnadsdokumentation 7 PLISSIT-modellen 8 SYFTE 9 METOD 9 Datainsamling 9 Databearbetning 10 RESULTAT 11 Sjuksköterskans yrkesteoretiska kunskap 11 Sjuksköterskans ansvarsområde 12 Kunskap om sexualitet 12 Påverkan av sjukdom och behandling 13 Sjuksköterskans förhållningssätt till sexualitet i arbetsutövningen 13 Patientens inställning till att diskutera sexualitet 13 Sociokulturella aspekter 13 Sjuksköterskans självkännedom 14 Tiden räcker inte till 14 Rekommendationer för framtiden 14 Sexologisk utbildning 15 Behov av forskning 15 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 18 SLUTSATS 22 REFERENSER 23 BILAGOR 26 3

INLEDNING Sexualitet är en del av att vara människa och berör själva meningen med livet. Den finns med oss i alla åldrar och livssituationer. Vid sjukdom och behandling påverkas sexualiteten på olika sätt, och det är därför viktigt att allmänsjuksköterskan uppmärksammar och berör patientens sexualitet i omvårdnadsarbetet (Hulter, 2004). Möjligheten till en trygg och säker sexualitet är grundläggande för individens upplevelse av hälsa och välbefinnande. Trots vetskapen om sexualitetens betydelse, väljer många allmänsjuksköterskor att bortse från patientens sexualitet. Detta kan få ödesdigra konsekvenser då sexuella dysfunktioner kan vara det enda tecknet på allvarlig sjukdom (Gamnes, 2006; Ranch, 1995). För att kunna ge patienterna den holistiska omvårdnad de förtjänar, behöver allmänsjuksköterskan bli bättre på att tillvarata sexualitetens återhämtande och läkande kraft. BAKGRUND I nedanstående avsnitt ges en definition av sexualitet, vad den är och vilken innebörd den har för individen. Detta följs av en beskrivning av hur sjukdom och behandling, främst i form av läkemedel, kan påverka sexualiteten. Eftersom allmänsjuksköterskan i stor utsträckning kommer i kontakt med patienter som lider av de vanligaste folksjukdomarna, är det dessa som valts att presenteras. Slutligen beskrivs vikten av att uppmärksamma patientens sexualitet genom att informera och dokumentera i patientjournalen, samt de hjälpmedel som finns att tillgå för att underlätta för sjuksköterskan att förhålla sig till patientens sexualitet. Sexualitet Sexualitet förknippas ofta med människans erotiska aktiviteter, men sexualitet innebär så mycket mer (Gamnes, 2006). Människan föds med en sexualitet som utvecklas och förändras under livets gång men utgör ändå alltid en viktig del av varje människas identitet (Gamnes, 2006; Hulter, 2004). Nedan följer en definition av sexualitet som uttrycker en vidare syn på begreppet. Den kommer ursprungligen från WHO (Världshälsoorganisationen) och återfinns i Ehnfors m fl (2000, s 142): Sexualitet är en integrerad del i varje människas personlighet och det gäller såväl man och kvinna som barn. Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är inte synonym med att ha samlag, den handlar inte om huruvida vi kan ha orgasmer eller inte, och är heller inte summan av våra erotiska liv. Dessa kan men behöver inte vara en del av vår sexualitet. Sexualitet är mycket mer: den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet; den uttrycks i vårt sätt att känna och väcka känslor samt i att röra varandra. Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och därigenom vår psykiska och fysiska hälsa. 4

Även om en persons sexualitet är beständig livet igenom, förändras den med åldern. Det som är viktigt i ett barns sexualitet har kanske ingen relevans för en tonåring, en medelålders kvinna eller en 70-årig man. Eftersom allmänsjuksköterskan stöter på alla dessa individer i sitt yrke, är det viktigt att hon eller han har vetskap om de kroppsliga förändringar som påverkar människans fortplantning under pubertet och klimakterium, och de val av sexuella uttryck och aktiviteter som fortgår och omprövas livet igenom (Gamnes, 2006; Hulter, 2004). När en människa drabbas av sjukdom, skada eller funktionshinder, påverkas inte bara dess kroppsliga funktioner utan även hans eller hennes upplevelse av hälsa och välbefinnande. Även den egna känslan för vem hon eller han är och de roller personen brukat upprätthålla i olika sammanhang kan komma att rubbas och bli annorlunda (Hulter, 2004). Sexualitet är ett livsområde som är grundläggande för människors identitet, upplevelser och relationer genom hela livet (a a). Därmed påverkas även sexualiteten vid olika sjukdomstillstånd och behandlingar (Ranch, 1995). Folksjukdomar Olika sjukdomar och behandlingar kan påverka människans sexualitet (Hulter, 2004). Inom ramen för denna C-uppsats finns inte möjlighet att redovisa ett större antal sjukdomars inverkan på sexualitet. Därför fokuseras detta avsnitt på de sjukdomar som allmänsjuksköterskan framförallt kommer i kontakt med, d v s de stora folksjukdomarna. Nedan redovisas vilken påverkan de valda folksjukdomarna kan ha på sexualiteten. Folksjukdom är en populär benämning på sjukdomar som drabbar många i ett samhälle (Medicinsk miniordbok, 2004). Enligt Socialstyrelsen (2009; 2010) klassas bl a hjärt- och kärlsjukdom, cancer, övervikt och fetma, diabetes samt psykisk ohälsa till de stora folksjukdomarna. Hjärt- och kärlsjukdom och cancer är de valigaste dödsorsakerna i Sverige idag, medan övervikt och fetma har blivit allt vanligare under de senaste två decennierna (Socialstyrelsen, 2010). Övervikt och fetma räknas inte som sjukdomar i sig, men har en central betydelse för utveckling av andra sjukdomar, speciellt diabetes och hjärt- och kärlsjukdom (Socialstyrelsen, 2009). Anledning till detta är att övervikt medför ett flertal förändringar i kroppen; glukosregleringen störs, blodtryck och kolesterolhalter förhöjs och tillsammans leder dessa förändringar till att bildningen av ateroskleros påskyndas (a a). Enligt Socialstyrelsen (2009; 2010) har den psykiska ohälsan ökat under den gångna 20-årsperioden och allt fler personer vårdas för depression och ångestsyndrom. Det är särkilt unga personer som drabbas och hos dessa är psykisk ohälsa vanligare bland kvinnor än bland män (Socialstyrelsen, 2010). Den medicinering som ges i behandlingssyfte vid psykisk ohälsa, påverkar i stor utsträckning sexualiteten och därför behandlas dessa sjukdomstillstånd under rubriken Läkemedel. Hjärt- och kärlsjukdom Efter hjärt- och kärlsjukdom, som exempelvis hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke, är det vanligt att män och kvinnor drabbas av sexuella problem och svårigheter. Orsakerna kan vara fysiska såväl som psykiska (Dahlström & Strömberg, 2005; Gamnes, 2006). Bröstsmärta, andfåddhet, orkeslöshet och rädsla för exempelvis en ny infarkt är faktorer som leder till nedsatt libido och impotens (Ranch, 1995). Att återuppta ett aktivt sexualliv skapar ofta så mycket bekymmer och oro för patienten och partnern, att många väljer att bortse från den biten av sexualiteten (Gamnes, 2006; Ranch, 1995). Att genomföra ett samlag betraktas som mer an- 5

strängande än att gå i trappor eller ta en rask promenad, och kunskapen om att dessa former av aktiviteter har samma verkan på hjärtmuskeln, verkar många patienter sakna (Gamnes, 2006). Det är viktigt att patienterna får information om att sexuell dysfunktion inte är ovanlig vid hjärt- och kärlsjukdom och att det finns hjälp att få. De behöver t ex få veta att samlag inte är förbjudet och att det finns bekväma ställningar som är mindre ansträngande för hjärtat (Mårtensson, 2005). Cancer Cancersjukdom påverkar en människas sexualitet på flera olika sätt och orsakerna är många. Sjukdomsprocessen i sig och den behandling som ges, kan påverka patientens möjligheter till ett sexualliv (Hulter 2004; Ranch 1995). Det sexuella intresset kan försvinna, män kan drabbas av erektionsstörningar och kvinnor kan få lubrikationsproblem. Såväl kvinnor som män kan få problem med orgasm om tumören sitter i bäckenregionen, och kvinnor kan även drabbas av infertilitet på grund av den tuffa behandlingen vid bröst- och äggstockscancer (Hulter, 2004). Sjukdomen i sig, samt den behandling som används idag, kan ge direkta skador på könsorganen medan smärta, svaghet och trötthet indirekt kan hindra patienten från att leva ut sin sexualitet (Hulter, 2004; Ranch, 1995). De psykologiska reaktioner som uppstår i samband med diagnos och behandling kan leda till förändrad kroppsuppfattning och att patienten får nedsatt libido (Ranch, 1995). De vanligaste cancersjukdomarna påverkar de könsspecifika organen, prostatan hos män och brösten hos kvinnan (Hulter, 2004). Diabetes Diabetespatienter besväras ofta av kandidainfektioner p g a kroppens förhöjda glukoshalt. Infektioner kan uppkomma i olika delar av kroppen, men i samband med sexualitet uppmärksammas främst genitala och perianala kandidainfektioner, då dessa kan orsaka smärta och obehag vid samlag (Hulter, 2009; Ranch, 1995). De metabola förändringarna som sker i kroppen kan påverka lustcentrum negativt och leda till nedsatt sexuell lust (Hulter, 2009). Problem som specifikt drabbar kvinnliga diabetiker är exempelvis nedsatt lubrikation, vaginit, urinvägsinfektion, orgasmiska svårigheter och för tidig menopaus hos kvinnor med Typ-1 diabetes (Hulter, 2009; Ranch 1995). Ungefär hälften av alla manliga diabetiker drabbas av erektil dysfunktion, en siffra som stiger i takt med ökande ålder (Hulter, 2009; Ranch, 1995). Övervikt och fetma Enligt Edén (2003) har det genom olika studier visat sig att överviktiga kvinnor löper större risk att drabbas av menstruationsstörningar, nedsatt fertilitet samt högt blodtryck under graviditet. Det har även framkommit att infertilitetsbehandlingar har gett sämre resultat bland överviktiga kvinnor vid jämförelse med normalviktiga. Orsaken till att överviktiga och feta kvinnor har en ökad risk för att drabbas av nedsatt fertilitet och infertilitet är ännu inte helt klarlagd, men kunskapen finns om att störningar i ovulationen är en faktor som påverkar chanserna att bli gravid. Det finns även forskning som visar på att övervikt och fetma kan störa själva endometriefunktionen hos kvinnan (a a). Läkemedel De flesta läkemedel har en positiv och helande effekt, men det finns alltid en anledning att uppmärksamma en patients medicinering då många kan ge sexuella biverkningar som påverkar patientens livskvalité (Bygdeman m fl, 1994; Hulter, 6

2004). De vanligaste sexuella biverkningarna är bristande sexuell lust hos kvinnor och impotens hos män. Andra problem kan vara svårigheter att få orgasm, utebliven eller fördröjd sädesuttömning, erektionsnedsättning, dyspareuni, underlivssmärtor och priapism. Det finns också läkemedel som kan påverka kroppsformerna, som t ex gynekomasti hos män, vilket kan leda till förändrad könsidentitet (Bygdeman m fl, 1994). De läkemedel som visat sig vara mest problematiska är hypertensiva- och lipidsänkande läkemedel, icke-steroida antiinflammatoriska preparat, neuroleptika, antidepressiva läkemedel, cellgifter och läkemedel i form av könshormoner (Bygdeman m fl, 1994; Gamnes, 2006; Hulter, 2004). De läkemedel som idag ges mot depression, har olika effekt på patientens sexualitet. En vanlig biverkning är nedsatt libido, men det finns även preparat som ökar lusten hos patienten (Bygdeman m fl, 1994). Vid behandling med vissa antidepressiva läkemedel kan förmågan att uppnå orgasm hos kvinnor försvåras eller helt utebli, och män kan få problem med fördröjd sädesavgång, utebliven ejakulation eller impotens (Gamnes, 2006). Det är viktigt att patienten får tillräckligt med information om ett läkemedels biverkningar. Detta för att kunna väga hälsobringande effekter gentemot biverkningar eftersom sistnämnda kan inverka negativt på patientens sexualitet. Därför bör val av läkemedel alltid ske i samråd mellan läkare och patient (Hulter, 2004; Patientsäkerhetslagen, 2010:659) Viktigt att nämna är att det även finns läkemedel som kan öka libido och främja den sexuella funktionen hos patienten (Gamnes, 2006). Både kvinnor och män kan få hjälp med nedsatt libido i form av luststödjande läkemedel. För män finns exempelvis erektionsfrämjande och ejakulationshämmande läkemedel, medan det för kvinnor finns smärtstillande preparat vid dyspareuni och lubrikerande läkemedel vid nedsatt lubrikation i underlivet (Hulter, 2004). Information och dokumentation Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har patienter rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. Gamnes (2006) hävdar att denna information även gäller de konsekvenser en eventuell behandling kan ha på sexuallivet. Informationen ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) ges av den som ansvarar för vården, antingen en läkare eller sjuksköterska. Patienten ska få information utan att själv behöva ta initiativ till att bli informerad och all information som ges ska dokumenteras i patientens journal (Dahl, 2006; Gamnes, 2006; Patientdatalagen, 2008:355; Ranch, 1995). Även International Council of Nurses etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2007) uttrycker att det är sjuksköterskan som ansvarar för att den enskilda individen får information som ger förutsättningar till samtycke för vård och behandling. Omvårdnadsdokumentation Omvårdnadsdokumentation används för att på ett tydligt sätt beskriva patientens situation så att omvårdnadens kvalitet och kontinuitet säkerställs (Dahl, 2006). Det finns ett flertal system för omvårdnadsdokumentation, exempelvis fritext, VIPS (Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet), NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) och NOC (Nursing Outcomes Classification) (Dahl, 2006). 7

VIPS (Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet) är den modell för omvårdnadsdokumentation som främst används i Sverige. Modellen bygger på ett antal sökord som sjuksköterskan använder sig av i sin dokumentation i patientjournalen. Under omvårdnadsstatus återfinns sökordet sexualitet/reproduktion. Modellen ger förslag på aspekter som kan dokumenteras och dessa är enligt Ehnfors m fl (2000, s 142): Samlevnad. Störningar, krav, förväntningar. Preventivmedel. Biverkan av läkemedel. Pubertet, menstruation, graviditet, amning, klimakterium. Gynekologiskt status. Obstetriskt status. Bröst. Fosterutveckling. Blödningar, vaginala besvär. Egenvård och hjälpmedel som används. Med sexualitet avser Ehnfors m fl (2000) den vidare syn av begreppet som citerats i uppsatsens inledande avsnitt. De menar att det därför kan vara lika relevant att dokumentera fysiologiska funktionshinder på organ och reproduktion som psykologiska och interpersonella dimensioner, vilka bl a innefattar attityder, kunskap, könsroller, relationer, krav och förväntningar. För att kunna ge omvårdnad till patienter under rehabilitering anser Ehnfors m fl (2000) att det är särskilt viktigt att sjuksköterskan upptäcker och dokumenterar problem inom detta område. Även om de förslag som ges under sökordet sexualitet/reproduktion är både omfattande och ger en bra vägledning, är de inte lika väl utvecklade som de förslag som ges under andra sökord. Möjligtvis är detta en bidragande faktor till att många allmänsjuksköterskor väljer att inte dokumentera under just detta sökord. Ranch (1995) menar att det finns flera skäl till att det oftast är tomt under sökordet. Som exempel nämner hon att samtal om sexualitet, i synnerhet sexuella problem, är tabu för många människor. Inte minst hos äldre människor är sexualitet ofta förknippad med skam (a a). Det faktum att sexualitet berör människans mest intima och privata delar, kan göra att det känns svårt för allmänsjuksköterskan att närma sig patient och anhöriga i frågor som rör sexualitet (Hulter, 2004). Det är dock en nödvändighet för att sjuksköterskan ska kunna dokumentera aspekter som rör patientens sexualitet. För att underlätta för sjuksköterskan vid samtal om sexualitet rekommenderas vanligen PLISSIT- modellen i Sverige (Ehnfors m fl, 2000; Gamnes, 2006; Hulter, 2004; Ranch 1995). PLISSIT-modellen PLISSIT står för Permission (P), Limited Information (LI), Specific Suggestions (SS), Intensive Therapy (IT) och utgör en beskrivning i fyra nivåer av en patients informations- och rådgivningsbehov. Modellen är formad som en upp- och nervänd pyramid, där basen motsvarar P och toppen IT. På P-nivån (tillåtelse), som är den lägsta nivån, befinner sig flertalet av de patienter som har behov av sexuell information och rådgivning. Sjuksköterskan behöver ingen sexologisk utbildning på den här nivån, enbart ett förhållningssätt som signalerar till patienten att det är tillåtet att diskutera frågor som berör sexualitet (Ehnfors m fl, 2000; Gamnes, 2006; Hulter, 2004; Ranch, 1995). Ett steg upp i pyramiden, på LI-nivån (begränsad information), befinner sig något färre patienter. Dessa har behov av mer specifik information och rådgivning som exempelvis rör den inverkan sjukdomar och behandling kan ha på den sexuella funktionen. Sjuksköterskan behöver fortfarande ingen särskild kompetens inom sexologi och bör därför remittera patienten vidare till en specialist vid avancerade frågor (a a). På SS-nivån (specifika förslag) krävs sexologisk utbildning för att sjuksköterskan ska kunna ge råd till patienten 8

om hur sexuella problem kan lösas (Gamnes, 2006; Ranch 1995). Även på den fjärde och sista IT-nivån (intensiv terapi), krävs det specialistkompetens i sexologi och psykoterapi. Där befinner sig endast ett fåtal patienter och dessa har behov av experthjälp i form av sexualterapi (a a). PLISSIT-modellen kan användas till patienter i alla åldrar såväl som vid gruppsamtal med patienter i liknande situation (Gamnes, 2006). Det är inte nödvändigt att vara sexolog för att kunna ge råd och information på modellens första två nivåer, men det är viktigt att sjuksköterskan har förmåga att se människan bakom patienten och respektera hans eller hennes sexualitet. Bara genom att lyssna, visa empati och inbjuda patienten till att tala om sin sexualitet kan sjuksköterskan ge god hjälp (a a). Studier har dock visat att många sjuksköterskestudenter känner sig obekväma i samtal som berör sexualitet då de är rädda för att inte kunna besvara eventuella frågor (Kong m fl, 2009; Magnan & Norris, 2006). Denna rädsla bottnar i bristande sexologisk kunskap och de tillfrågade studenterna uttryckte ett behov av såväl teoretisk som praktisk utbildning (a a). SYFTE Syftet med litteraturstudien var att undersöka allmänsjuksköterskans förhållningssätt kring sexualitet i mötet med patienter med hjälp av följande frågeställningar: hur beskrivs allmänsjuksköterskans förhållningssätt till sexualitet i mötet med patienter i litteraturen? vilken kunskap har allmänsjuksköterskan om sexualitet? vilka rekommendationer beskrivs i litteraturen? METOD Studien var en litteraturstudie som utförts med inspiration av Axelsson (2008) genom att systematiskt söka litteratur som sedan kritiskt granskats och sammanställts. Datainsamling Litteratursökningen inleddes med en fritextsökning i Google scholar. Artiklar och uppsatser som berörde ämnesområdet lästes igenom och ett arbetssyfte formulerades. Syftet var att undersöka vad allmänsjuksköterskan kan ta upp kring sexualitet med patienter i olika åldrar. Extensiva sökningar i olika databaser visade att det fanns sparsamt med forskning som behandlade allmänsjuksköterskan och sexualitet. Av den forskning som fanns berörde endast en obetydlig del den tänkta aspekten av ämnet. Däremot framkom det i sökningarna att det fanns forskning som behandlade sjuksköterskans attityd till sexualitet. Denna insikt gjorde att syftet vidgades och omformulerades för att få ett rimligt material att arbeta med, ett förfarande som stämde väl överrens med Axelssons (2008) beskrivning av framväxten av ett precist syfte. I de fortsatta sökningarna användes orden nurse, attitude och sexuality i olika variationer och kombinationer. Därtill lades nurse-patient relation, nursing practice och patient care eftersom dessa ord visade sig vara 9

nyckelord i de relevanta artiklar som påträffats. På detta sätt växte det slutliga materialet fram. Sökningar gjordes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. Flest artiklar påträffades i CINAHL, någon enstaka i PubMed medan PsycINFO inte tillförde några fler artiklar. Därtill gjordes manuella sökningar i olika referenslistor, främst i litteraturöversikter men även i andra artiklar och uppsatser för att hitta artiklar som borde ingå i studien. Artikelurvalet gjordes med hjälp av ett antal inklusions- och exklusionskriterier. Enbart artiklar som fanns tillgängliga i elektroniskt format inkluderades eftersom tiden för studiens slutförande var begränsad. Vidare inkluderades endast vetenskapliga artiklar som berörde allmänsjuksköterskan, sexualitet och attityd. Databearbetning Av 27 relevanta artiklar valdes nio ut för granskning. Av dessa hittades sju stycken genom databassökningar och två genom manuella sökningar. Granskningen gjordes enligt två granskningsprotokoll, ett för kvalitativa och ett för kvantitativa studier, som modifierats utifrån Polit och Beck (2006), se bilaga 2 och 3. Artiklarna bedömdes enligt 18 olika kriterier och poängsattes utifrån innehåll och kvalitet. Noll (0) poäng innebar att kriteriet antingen saknades eller var otillräckligt beskrivet, ett (1) poäng om kriteriet fanns med men var otydligt eller mindre bra beskrivet och två (2) poäng om kriteriet var tydligt och välbeskrivet. Som högst kunde en artikel få 36 poäng och lägst 22 poäng, se tabell 1. En lägre poängsiffra innebar att artikeln exkluderades. Inspiration till systemet som användes för poängsättning och gradering hämtades från Willman m fl (2006). Tabell 1. Poängsättning och gradering. Poäng Procent Grad 29-36 80-100 I 25-28 70-79 II 22-24 60-69 III I enlighet med det förfarande som rekommenderas av Axelsson (2008), sammanfattades och sammanställdes artiklarna i en tabell där bl a syfte, metod, urval och resultat redovisades, se bilaga 4. Detta gav en övergripande bild av artiklarna. Bearbetningen av artiklarna fortsatte med individuell genomläsning. Under arbetets gång framträdde möjliga huvud- och subteman, vilket enligt Axelsson (2008) skapar en meningsfull struktur av materialet. Dessa skrevs ned, bearbetades individuellt och därefter lästes artiklarna igenom ännu en gång. Teman tydliggjordes genom att relevanta resultat färgkodades. I nästa skede fastställdes alla teman och subteman gemensamt. Härnäst fördes alla resultat in i den struktur som utarbetats under respektive rubrik (a a). För att översättningen av vissa nyckelord från de engelska artiklarna skulle få samma innebörd och tyngd på svenska, användes en kombination av översättningar från Nordstedts engelska ordbok (1998) och Karolinska institutets svensk MeSH (2011-04-20). Concern översattes till bekymmer, patient care översattes 10

till patientomvårdnad, nursing practice till omvårdnadsarbete och sexual issue till sexuella frågor. Ett flertal av artiklarna diskuterade barriers som kan översättas till antingen hinder eller barriärer. Av dessa två ansågs hinder som den lämpligaste översättningen då hinder enligt Bonniers svenska ordbok (2002) betyder något som hämmar en verksamhet. RESULTAT Resultatet i den här studien delades in i tre huvudteman som behandlade sjuksköterskans yrkesteoretiska kunskap, sjuksköterskans förhållningssätt till sexualitet i arbetsutövningen och rekommendationer inför framtiden. Tillsammans med underrubrikerna beskrev de den utbildning och kunskap om sexualitet som allmänsjuksköterskorna ansåg sig ha i teorin, de problem som uppstod när de skulle omsätta teorin i praktiken och de förslag till åtgärder som samtliga artikelförfattare rekommenderade. Sjuksköterskans yrkesteoretiska kunskap I den text som följer redovisas de resultat som tangerade sjuksköterskornas uppfattning om sitt yrkes- och ansvarsområde, samt den kunskap de ansåg sig ha om sexualitet och eventuell påverkan på denna av sjukdom och behandling. Sjuksköterskans ansvarsområde Flertalet av de granskade artiklarna undersökte sjuksköterskornas uppfattning om huruvida de ansåg att uppmärksamma patientens sexualitet låg inom deras yrkesoch ansvarsområde. Magnan m fl (2005) genomförde en studie i USA, där de med hjälp av frågeformuläret SABS (Sexual Attitudes and Beliefs Survey) undersökte vad som hindrade sjuksköterskor från att införliva sexualitet i omvårdnadsarbetet. Majoriteten av sjuksköterskorna (72 %) ansåg att det ingick i sjuksköterskans ansvarsområde att ge patienterna tillåtelse att prata om sexuella bekymmer. Även Saunamäki m fl (2009) använde sig av SABS för att studera svenska sjuksköterskors attityd till att diskutera sexualitet med sina patienter. Av deltagarna tyckte 63 % att det låg i sjuksköterskornas ansvar att uppmuntra patienterna till att prata om sexuella bekymmer. Majoriteten (83 %) av de sjuksköterskor som ingick i en enkätundersökning genomförd av Rana m fl (2005), ansåg att de borde diskutera sexualitet med sina patienter, och 69 % ansåg att diskussioner om sexualitet borde ingå som en rutinmässig del av patientomvårdnaden. Sexuell rådgivning är ett annat sätt att införliva sexualitet i omvårdnadsarbetet. Av de brittiska sjuksköterskor som besvarade frågeformuläret SKAT (Sex, Knowledge and Attitude Test) i en studie av Lewis och Bor (1994) tyckte 87 % att sexuell rådgivning ingick i sjuksköterskans ansvarsområde. I sexuell rådgivning ingick att ställa och besvara frågor om sexualitet. I en brittisk enkätstudie av Haboubi och Lincoln (2003) ansåg 90 % av deltagarna att det ingick som en del av den holistiska omvårdnaden att besvara sexuella frågeställningar. Då Guthrie (1999) djupintervjuade tio sjuksköterskor i Storbritannien, för att ta reda på deras uppfattning om sexualitet i relation till patientomvårdnaden, fram- 11

gick det att sjuksköterskorna generellt inte inkluderade sexualitetsaspekten i patientomvårdnaden. I studien framkom att det berodde på att de arbetade på en akutavdelning, och att det därför inte ansågs vara en prioritet. I en grekisk studie genomförd med hjälp av sju fokusgrupper, framgick det däremot att de sjuksköterskorna inte tyckte att det ingick i deras arbetsuppgifter att diskutera sexualitet med patienterna (Nakopoulou m fl, 2009). Sammanfattningsvis ansåg majoriteten av deltagarna i fem av studierna att det låg inom sjuksköterskornas yrkes- och ansvarsområde att diskutera sexualitet med patienterna (Haboubi & Lincoln, 2003; Lewis & Bor, 1994; Magnan m fl, 2005; Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009), medan deltagarna i en av studierna inte tyckte det (Nakopoulou m fl, 2009). Kunskap om sexualitet Haboubi och Lincoln (2003) identifierade brist på utbildning som ett av de största hindren för vårdpersonal att diskutera sexualitet med patienterna. Generellt var deltagarnas utbildningsnivå låg, endast 14 % hade fått relevant utbildning. Av dessa ansåg ungefär hälften (53 %) av de deltagare som fått utbildning i sexologi att det ökat deras kunskap i teori och praktik. Majoriteten (ca 70 %) av vårdpersonalen ansåg att de behövde utbildning och att utbildning skulle göra att de kände sig mer bekväma med att diskutera sexualitet. Sjuksköterskorna i Nakopoulou m fl (2009) studie upplevde inte heller att de hade tillräckligt med kunskap om sexualitet. I fokusgrupperna uttryckte de ett behov av utbildning inom området. För att kunna ge adekvat omvårdnad i förhållande till sexualitet, förslog de att utbildningen inte bara skulle fokusera på sexuell fysiologi utan även inbegripa samtalsteknik. Sjuksköterskorna ansåg också att kurser i sexologi borde ingå både i grundutbildningen och som kompetensutbildning i yrkeslivet. Liknande resultat presenterades i Rana m fl studie (2005) där knappt hälften (46 %) av deltagarna angav att de gått en kurs som i sexologi under sin vårdutbildning. De sjuksköterskor som vidareutbildat sig eller fått fortbildning hade en mer positiv attityd till att diskutera sexualitet med patienterna (Saunamäki m fl, 2009). I motsats till detta visade det sig i Lewis och Bor (1994) artikel att majoriteten (79 %) av sjuksköterskorna ansåg att de fått tillräckligt med utbildning i frågor som rörde sexualitet. Det framgick att de sjuksköterskor som fått utbildning i hur en sexualanamnes ska tas, tog upp sexualitet under inskrivningssamtalet. I sin studie fann Haboubi och Lincoln (2003) att utbildning resulterade i ökad kunskap, och Lewis och Bor (1994) fann att ökad kunskap påverkade sjuksköterskors attityder till sexualitet. Dock sker attitydförändringar sker långsamt. Ett av de resultat Lewis och Bor (1994) redogjorde för, visade att det endast skett en ytterst liten förändring i sjuksköterskornas attityd under den 20-års period som föregick deras studie. I en studie av Webb (1988), vars syfte var att undersöka brittiska sjuksköterskors kunskap om och attityd till sexualitet med hjälp av en enkät innehållande frågor från tre olika frågeformulär, däribland SKAT, framkom att de tillfrågade sjuksköterskorna hade bristande kunskap inom många omvårdnadsområden. Studien visade också att sjuksköterskorna inte hade den kunskap som behövdes för att kunna 12

informera patienterna om sexualitet. Den information som gavs var ofta vag, missledande, inkorrekt och ospecifik. Sammanfattningsvis upplevde majoriteten av de sjuksköterskor som deltog i de olika studierna att de hade bristande sexologisk utbildning och därmed otillräcklig kunskap om sexualitet (Haboubi & Lincoln, 2003; Nakopoulou m fl, 2009, Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009; Webb, 1988). Påverkan av sjukdom och behandling Omkring 90 % av de tillfrågade sjuksköterskorna i ett antal av studierna, uttryckte att de förstod hur olika sjukdomar och behandlingar kunde påverka patienternas sexualitet (Magnan m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). Likaså ansåg närmare 70 % av sjuksköterskorna att diskussioner om sexualitet utgjorde en väsentlig del av patienternas tillfrisknande (Saunamäki m fl, 2009). Enligt Rana m fl (2005), tyckte 71 % av deltagarna i deras studie att omvårdnadsåtgärder som hade samband med patienternas sexualitet ökade patienternas välbefinnande. De sjuksköterskor som tyckte att sexualitet var en väsentlig del av patientens tillfrisknande hade också en bättre förståelse för hur sjukdom och behandling kunde påverka patientens sexualitet (Saunamäki m fl, 2009). Sammanfattningsvis ansåg majoriteten av deltagarna i studierna att de hade förståelse för hur olika sjukdomar och behandlingar kunde påverka patientens sexualitet, samt att samtal om sexualitet påskyndade patienternas tillfrisknande och ökade deras välbefinnande (Magnan m fl, 2005; Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). Sjuksköterskans förhållningssätt till sexualitet i arbetsutövningen Nedan presenteras de faktorer som i störst utsträckning hindrade sjuksköterskorna och från att införliva sexualitet i patientomvårdnaden. Patienternas inställning till att diskutera sexualitet Den faktor som utgjorde det största hindret för sjuksköterskorna att diskutera sexualitet med sina patienter, var deras uppfattning att patienterna inte förväntade sig att sjuksköterskorna skulle diskutera sexuella bekymmer med dem (Magnan m fl, 2005). Närmare hälften av sjuksköterskorna i ett antal av studierna ansåg också att sexualitet var ett ämne som enbart borde tas upp om patienten själv tog initiativ till det (Guthrie, 1999; Magnan m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). När Waterhouse och Metcalfe (1991) utforskade vilken attityd friska personer hade gentemot sjuksköterskor som pratade om sexualitet med sina patienter, fann de däremot att 92 % av deltagarna ansåg att sjuksköterskor borde diskutera sexuella bekymmer med sina patienter. Sociokulturella aspekter Patientomvårdnaden påverkades av sjuksköterskornas inställning till sexualitet (Guthrie, 1999). Sjuksköterskorna i Webbs (1998) studie hade generellt en konservativ och traditionell attityd till sexualitet. Lewis och Bor (1994) fann att denna attityd kunde sättas i samband med utövandet av en religion, medan Webb (1998) menade att så inte var fallet. Om sexualitet ansågs vara ett tabubelagt ämne i den familj eller i det samhälle sjuksköterskorna växt upp, upplevde deltagarna att det var svårt att prata fritt om ämnet (Guthrie, 1999; Nakopoulou m fl 2009). Vidare rapporterade Guthrie (1999) och Webb (1988) att vissa patientgrupper stereotyperades av sjuksköterskorna, vilket resulterade i att dessa patienter fick en bristfällig omvårdnad. De grupper som omnämndes var speciellt homosexuella, till vilka 13

sjuksköterskorna hade en negativ attityd, och personer över 65 år, som antogs vara för gamla för att vara intresserade av sin sexualitet (a a). Sjuksköterskans självkännedom De sjuksköterskor som kände tillit till sin förmåga att prata om sexualitet med patienterna, kände sig mer bekväma i samtal som berörde ämnet (Saunamäki, m fl 2009). I fyra av studierna uppgav mer än hälften av sjuksköterskorna att de kände sig bekväma i att diskutera sexualitet med sina patienter (Haboubi m fl, 2003; Magnan m fl, 2005; Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). Samtidigt uttryckte lika många deltagare att de kände sig osäkra på sin förmåga att diskutera sexuella frågor med patienterna (Magnan m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). Omkring hälften av de tillfrågade sjuksköterskorna uppgav att de kände sig generade i samband med patientomvårdnad som rörde sexualitet (Guthrie, 1999; Haboubi & Lincoln, 2003; Lewis & Bor, 1994). Guthrie (1999) rapporterade att sjuksköterskorna i hennes studie blev generade om patienten kände sig generad. Magnan m fl (2005) fann att majoriteten (ca 85 %) av sjuksköterskorna i deras studier inte ansåg att diskussioner om sexualitet inkräktade på patienternas privatliv. De sjuksköterskor som däremot upplevde sexualitet som ett privat ämne, kände sig antingen obekväma med att prata om det eller ansåg att patienterna var för sjuka för att bry sig om sin sexualitet (Magnan m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). En faktor som försvårade diskussioner om sexualitet var bristen på avskildhet ute på avdelningarna (Guthrie, 1999; Lewis & Bor 1994; Nakopoulou m fl, 2009). För att inte inskränka på patienternas privatliv ansåg sjuksköterskorna att de behövde en ostörd plats där de i lugn och ro kunde prata med patienten om hans eller hennes eventuella sexuella bekymmer, men dessa platser var svåra att finna (a a). Sammanfattningsvis visade artiklarnas resultat att sjuksköterskor med ökad självkännedom kände större tillit till sin förmåga att uppmärksamma patientens sexualitet i omvårdnadsarbetet (Haboubi m fl, 2003; Magnan m fl, 2005; Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). Tiden räcker inte till De flesta sjuksköterskorna (ca 70 %) angav att det som framförallt hindrade dem från att införliva sexualitet i omvårdnadsarbetet var tidsbrist (Guthrie, 1999; Haboubi & Lincoln, 2003; Lewis & Bor, 1994; Magnan m fl, 2005; Nakopoulou m fl, 2009; Saunamäki m fl, 2009). Anledningen till att sjuksköterskorna inte ansåg sig ha tillräckligt med tid var deras pressade arbetsschema och många arbetsuppgifter (Guthrie, 1999; Lewis & Bor, 1994; Nakopoulou m fl, 2009). Emellertid framkom det i studier av Magnan m fl (2005) och Saunamäki m fl (2009) att de sjuksköterskor som kände tillit till sin egen förmåga att införliva sexualitet i omvårdnadsarbetet och/eller ansåg att sexualitet utgjorde en väsentlig del av patientens tillfrisknande tog sig tid att prata om ämnet. Rekommendationer för framtiden Nedan presenteras de förslag på utbildning och forskning som flertalet artikelförfattare rekommenderade (Guthrie, 1999; Haboubi & Lincoln, 2003; Lewis & Bor, 1994; Magnan m fl, 2005; Nakopoulou m fl, 2009; Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009; Webb, 1998). 14

Sexologisk utbildning Utbildning skulle enligt Webb (1988) kunna leda till att sjuksköterskor fick en mer accepterande attityd till sexualitet. Det skulle även kunna leda till att sjuksköterskornas tro på sin förmåga att införliva sexualitet i omvårdnadsarbetet stärktes och att de därmed kände sig mer bekväma med att diskutera ämnet (Magnan m fl, 2005). För att förbättra sjuksköterskans förmåga att ge patienterna den holistiska omvårdnad de förtjänade, ansåg Saunamäki m fl (2009) att det var nödvändigt med vidareutbildning. För en förbättrad utbildning rekommenderade Webb (1988), Rana m fl (2005), Lewis och Bor (1994), Nakopoulou m.fl (2009), Guthrie (1999) att utbildningsplanen borde förändras så att den kom att inkludera sexualitet i dess vidaste bemärkelse. Sjuksköterskorna ansåg även att de behövde mer praktik i form av exempelvis rollspel där de fick möjlighet att öva rådgivning och samtalsteknik (Guthrie, 1999; Magnan m fl, 2005; Nakopoulou m fl, 2009; Webb 1988). Enligt Webb (1988), Saunamäki m fl (2009), Rana m.fl (2005), Haboubi och Lincoln (2003), borde utbildning inte inskränkas till enbart studenter på grundnivå, utan det vore lämpligt om den fortsatte även ute på arbetsplatserna. Likaså ansåg de att också handledare och föreläsare på sjuksköterskeutbildningen behövde en ökad kunskap och förståelse om sexualitet för att kunna uppmärksamma ämnet bättre. Slutligen ansåg Webb (1988) och Haboubi och Lincoln (2003) att all utbildning samt alla eventuella förändringar som gjordes i utbildningsplanen borde utvärderas för att utröna om den gav resultat. Behov av forskning Flertalet av artikelförfattarna ansåg att det behövs mer forskning om sexualitet i omvårdnaden (Lewis & Bor, 1994; Magnan & Norris, 2005 Saunamäki m fl, 2009; Waterhouse & Metcalfe, 1991; Webb, 1998). Webb (1998) ansåg att det krävdes mer forskning om sjuksköterskors kunskap om och attityder till sexualitet inom hälso- och sjukvården, medan Waterhouse och Metcalfe (1991) menade att det behövdes fler och större studier som berörde patienters uppfattning om sjuksköterskor som inkluderade sexualitet i patientomvårdnaden. Saunamäki m fl (2009) hävdade att det behövdes mer forskning för att förstå varför det fortfarande fanns hinder som försvårade införlivandet av sexualitet i omvårdnadsarbetet. Enligt Lewis och Bor (1994) fanns det för lite forskning som undersökte sambandet mellan kunskap om, attityd till, och integrering av sexualitet i omvårdnadsarbetet och föreslog därför att fler och större studier genomfördes. DISKUSSION Nedan diskuteras den metod som ligger till grund för arbetet, med dess fördelar och nackdelar, samt de resultat som bäst svarade mot studiens syfte. Metoddiskussion Som tidigare nämnts i metodbeskrivningen, är allmänsjuksköterskans förhållningssätt kring sexualitet ett relativt outforskat ämne. Den sparsamma forskning som finns inom området påbörjades under tidigt 70-tal. Att begränsa artikelsökningen tidsmässigt hade därmed inneburit att en stor del av den forskning som 15

bedrivits hade exkluderats, däribland ett antal nyckelartiklar. Enligt Axelsson (2008) är det vid begränsad forskning lämpligt att vidga tidsperioden för artikelsökningen och eventuellt inkludera allt som gjorts. I föreliggande studie inkluderades endast material som fanns tillgängligt i elektroniskt format, vilket kan ha inneburit att potentiellt bra artiklar utelämnats. Dock var det en nödvändighet att ha med detta inklusionskriterium eftersom tiden för studiens slutförande var begränsad. Att beställa artiklar genom fjärrlån kan ta tid och garanterar inte att artiklarna kommer fram i fullständigt skick. Dessutom var majoriteten av de artiklar som verkade intressanta och fanns tillgängliga genom fjärrlån äldre än den äldsta artikel som inkluderats i studien. Under arbetsprocessen blev det nödvändigt att omformulera syftet och därmed fick nya sökningar göras vilket begränsade tiden för studiens slutförande ytterligare. I avsikt att hitta lämpliga sökord användes Axelssons (2008) metod. Processen inleddes med att göra fritextsökningar utan begränsningar. Därefter gjordes pilotsökningar med hjälp av de ord som antogs vara relevanta. På detta sätt identifierades sökord allteftersom artikelsökningarna fortskred. Sökordet sexuality användes genomgående i alla sökningar eftersom det ansågs vara uppsatsens nyckelord. Av samma anledning var det nödvändigt att alla sökningar inbegrep allmänsjuksköterskan. Tidiga sökningar visade dock att ordet nurse gav ett allt för generellt utslag. Genom att gå igenom artiklar som svarade mot syftet, identifierades lämpliga variationer på ordet nurse och slutligen kom orden nursing practice, nursing, nurse-patient relation och nurse attitudes att användas. Sökorden attitude kom att användas då tidiga sökningar visat att den forskning som hitintills bedrivits inom området huvudsakligen berört sjuksköterskans attityd till sexualitet. Genom en fritextsökning på sexuality and nursing hittades två artiklar varav en inte påträffats under tidigare sökningar. Genom att granska artikelns nyckelord upptäcktes ordkombinationen patient care som visade sig ge väldigt goda resultat i sökningar som följande. Sökningarna begränsades med English för att få en enhetlighet i materialet och NOT review eftersom dessa artiklar inte är primärkällor. Då forskningen inom området är sparsam, gjorde ytterligare begränsningar att ett stort antal relevanta artiklar försvann. Den sparsamma forskningen gjorde också att samma artiklar återkom i flertalet sökningar, vilket enligt Thorén-Jönsson (2008) innebär mättnad, d v s att datainsamlingen inte längre tillför någon ny information. Artikelsökningarna presenteras i bilaga 1. Detta tillvägagångssätt gav ett gott resultat, men ledde inte fram till den enskilda sökning där samtliga relevanta artiklar framkom som borde ligga till grund för litteraturstudien (Axelsson, 2008). För att kontrollera att korrekt sökord används vid sökningar i de respektive databaserna, är det enligt Willman m fl (2006) en fördel att slå upp sökordet och dess definition i databasens uppslagsverk (thesaurus). Alla sökningar i databasen PubMed genomfördes med hjälp av MeSHtermer, som är PubMeds thesaurus. Däremot användes inte motsvarigheten, subject headings, vid sökningar i CINAHL. Inte heller tillvaratogs möjligheten att använda sig av uppslagsverk i PsychInfo och detta kan eventuellt ses som en svaghet. Sökningar utfördes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycInfo eftersom dessa databaser enligt Forsberg och Wengström (2003) täcker ämnesområdet omvård- 16

nad. Möjligtvis kan det ses som en svaghet att sökningar inte gjordes i fler databaser, speciellt i syfte att undvika publiceringsbias, men brist på tid och det faktum att flertalet relevanta artiklar redan påträffats i CINAHL gjorde att detta inte ansågs nödvändigt. Idag förespråkas att alla artiklar som ska ingå i en systematisk litteraturstudie bör kvalitetsbedömas och poängsättas enligt Axelsson (2008). Då hon inte själv ger exempel på möjliga granskningsprotokoll hämtades inspiration till dessa från Polit och Beck (2006). Willman m fl (2006) anser att varje litteraturstudie är unik och att de granskningsprotokoll som används måste utformas och anpassas till varje enskild studie. Därför översattes och modifierades ett kvalitativt och ett kvantitativt protokoll för att passa just den här studien. För att bedöma artiklarnas vetenskapliga styrka poängsattes de med hjälp av en tregradig skala från noll till två poäng. Huvudsakligen fungerade poängsättningen bra eftersom majoriteten av artiklarna var tydliga och därmed lätta att granska, men möjligtvis hade det lämpat sig bättre att använda en femgradig, eller eventuellt tiogradig, skala då den gråzon som emellanåt uppstod mellan poängkriterierna försvårade bedömningen av vissa artiklar. En av studiens styrkor är att allt arbete genomfördes gemensamt. Enligt Polit och Beck (2006) är detta ett sätt att öka en studies trovärdighet samtidigt som risken för bias minskar. Ytterligare en styrka är att både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderats i analysen. Som tidigare nämnts, anser Axelsson (2008) att det är en fördel att litteraturstudier inom hälsoområdet omfattar både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Denna syn delas av Polit och Beck (2006) och Willman m fl (2006) som menar att triangulering, d v s att integrera såväl kvalitativ som kvantitativ data i en enskild studie, ger en komplett bild av verkligheten då problemet studeras med utgångspunkt i lika forskningsansatser. Dock försvårades resultatanalysen eftersom kvalitativ och kvantitativ data redovisas på olika sätt. Enligt Axelsson (2008) kan det vara en fördel om litteraturstudier inom hälsoområdet omfattar både kvantitativ och kvalitativ forskning, dels för att vissa områden kan vara sparsamt utforskade och dels för att problem skulle kunna studeras ur olika perspektiv för att ge en bättre möjlighet att förstå verkligheten. Därför inkluderades både kvalitativa och kvantitativa artiklar i studien. Däremot exkluderades artiklar som behandlade barn och specialistutbildade sjuksköterskor, samt artiklar som berörde sexualitet och specifika sjukdomstillstånd eller handikapp. Likaså exkluderades översiktsartiklar eftersom dessa är att betrakta som sekundärkällor (Axelsson, 2008). Trots dessa kriterier inkluderades en artikel (Rana m fl, 2005) som berörde unga vuxna då landet där dessa ungdomar behandlades inte har specifika barn- och ungdomsavdelningar. En artikel (Rana m fl, 2005) som berörde ungdomar inkluderades, trots att ett av exklusionskriterierna var barn. Artikeln handlade om sjuksköterskors attityd till ungdomars sexualitet i Turkiet och inkluderades då det visade sig att barn- och ungdomar inte vårdas på avdelningar speciellt avsedda för dem. Det innebär att de vårdas av sjuksköterskor som inte har specifik pediatrisk utbildning, och det i sin tur betyder att allmänsjuksköterskor kommer i kontakt med denna patientgrupp, vilket gör artikeln unik i sitt slag. Det var därmed intressant att ta reda på om denna artikel skulle komma att skilja sig märkbart från övriga studier. 17

Slutligen exkluderades en artikel i processen eftersom den inte uppnådde 22 poäng. Därmed återstod de nio artiklar som ligger till grund för studien. Av dessa fick sju artiklar poäng som motsvarade grad I, vilket enligt den skala som inspirerats av Willman m fl (2006) innebar god vetenskaplighet, och två artiklar fick poäng som motsvarade grad II, vilket innebar medelgod vetenskaplighet. Ingen artikel fick poäng som motsvarade grad III, vilket hade inneburit att innehållet hade haft begränsad vetenskaplighet. Resultatdiskussion Syftet med den här litteraturstudien var att undersöka allmänsjuksköterskans förhållningssätt kring sexualitet i mötet med patienter. Med förhållningssätt avsågs den attityd och inställning sjuksköterskan hade till själva ämnet och hur detta gav sig uttryck i det patientnära arbetet. Under förarbetet till den här uppsatsen, framkom det redan på ett tidigt stadium att sexualitet var ett för sjuksköterskan komplext och komplicerat ämnesområde och att det fanns ett otal faktorer som utgjorde hinder för bl a frågor och samtal som rörde sexualitet. Den holistiska omvårdnad som eftersträvas inom den svenska hälso- och sjukvården, utgår från en helhetssyn på människan och innebär att patientens fysiska, psykiska såväl som sociala, kulturella och andliga omvårdnadsbehov tillgodoses (Socialstyrelsen 2005). För att kunna ombesörja dessa behov går det därför inte att bortse från patientens sexualitet eftersom den utgör en del av människan. Sjuksköterskan kan uppmärksamma patientens sexualitet på olika sätt. I ett antal av de studier som låg till grund för den här uppsatsen identifierades att ge tillåtelse och uppmuntra patienten att prata om sexuella bekymmer eller upplysa och ge råd om sexuella frågeställningar som olika sätt att se patientens sexualitet och integrera den i omvårdnadsarbetet (Haboubi & Lincoln, 2003; Lewis & Bor, 1994; Magnan m.fl, 2005; Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). Detta överensstämmer dels med de resultat som framkom i Kong m fl (2009) samt Magnan och Norris (2006) studier om sjuksköterskestudenters attityder till patientens sexualitet, dels med PLISSIT- modellens P- nivå (Ehnfors m fl. 200; Gamnes, 2006; Hulter, 2004; Ranch, 1995). Majoriteten av de tillfrågade sjuksköterskorna i Haboubi och Lincoln (2003), Lewis och Bor (1994), Magnan m.fl (2005), Rana m fl (2005) och Saunamäki m fl (2009) studier ansåg också att det låg inom deras yrkes- och ansvarsområde att uppmärksamma patientens sexualitet (a a). Enligt ICN:s etiska kod (2007) är sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt lindra lidande. Genom att ta upp och diskutera sexualitet med patienten finns möjlighet att exempelvis upptäcka sjukdom som endast manifesterar sig i nedsatt sexuell funktion, lindra lidande genom att informera om effekter av sjukdom och behandling samt återställa hälsa genom hjälpmedel och medicinering som inverkar positivt på den sexuella funktionen (Bygdeman m fl, 1994; Hulter, 2004; Hulter, 2009; Gamnes, 2006; Patientsäkerhetslagen, 2010:659; Ranch, 1995). I enlighet med ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening 2007), tyckte omkring två tredjedelar av sjuksköterskorna att det var väsentligt att uppmärksamma patientens sexualitet i syfte att påskynda patienternas tillfrisknande och öka deras välbefinnande. De som hade denna inställning hade även en bättre förståelse för hur sjukdom och behandling kunde påverka patienten (Magnan m fl, 2005; Rana m fl, 2005; Saunamäki m fl, 2009). 18

Som tidigare beskrivits, ansåg flertalet sjuksköterskor att det låg inom deras ansvarsområde att uppmärksamma patientens sexualitet, men det var inte alla som höll med om detta. Sjuksköterskorna i studien av Nakopoulou m.fl (2009) tyckte inte att det ingick i deras arbetsuppgifter att diskutera sexualitet med patienterna. Istället remitterades dessa patienter vidare till någon som ansågs ha rätt kompetens inom området (a a). I Guthries (1999) studie uppgav sjuksköterskor att de generellt inte inkluderade sexualitetsaspekten i omvårdnadsarbetet då sexualitet inte ansågs vara en prioritet på den akutavdelning de arbetade på. Dessa resultat står i stark kontrast med PLISSIT-modellen som belyser vikten av en människas sexualitet. Enligt dess P-nivå kan alla sjuksköterskor ha ett accepterande förhållningssätt till sexualitet som underlättar för patienten att beröra ämnet om behov finns. Det finns ett otal faktorer som gör att sjuksköterskor väljer att inte integrera aspekter av sexualitet i omvårdnadsarbetet. Några av det mest uttalade hinder som identifierades i de artiklar som låg till grund för det här arbetet var patientens inställning till att diskutera sexualitet, olika sociokulturella aspekter, sjuksköterskans självkännedom och brist på tid (Guthrie, 1999; Haboubi & Lincoln, 2003; Lewis & Bor, 1994; Nakopoulou, 2009; Rana m fl, 2005; Saunamäki, 2009; Webb, 1988). Dock var den mest fundamentala anledningen, och det som i störst utsträckning hindrade sjuksköterskorna från att integrera patientens sexualitet i omvårdnadsarbetet, deras uppfattning om att patienterna inte förväntade sig att sjuksköterskorna skulle samtala om sexualitet med dem (Magnan m fl, 2005). Resultatet förvånade artikelförfattarna själva, möjligtvis eftersom andra studier visat på motsatsen. I den studie av Waterhouse och Metcalfe (1991) där friska personer tillfrågades om deras syn på sjuksköterskor som samtalade om sexualitet med sina patienter, framkom att nästan alla tyckte att det var mycket lämpligt. Studien har kommit att bli något av en nyckelartikel då den är relativt ensam i sitt slag. Även Hulter (2004) menar att mer än tre fjärdedelar av svenska kvinnor och män anser att sexualiteten är ganska eller mycket viktig, och att personer med någon typ av långvarig sjukdom har känt stort behov av information och råd i anslutning till sitt sexualliv. Patienter har i Sverige en lagstadgad rätt till information om sitt hälsotillstånd (Patientsäkerhetslagen, 2010:659). Dock kan sjuksköterskor som har ett problematiskt förhållande till sin egen sexualitet ha svårigheter att förmedla den information som patienterna har behov av eller tillgodose deras behov av att prata om sexuella problem (Gamnes, 2006). En av de studier som ingick i den här uppsatsen fann att sjuksköterskornas inställning till sexualitet inverkade på patientomvårdnaden (Guthrie, 1999). Exempelvis stereotyperades homosexuella och äldre personer vilket resulterade i att de fick en bristfällig omvårdnad (Guthrie, 1999; Webb 1988). Sjuksköterskans attityd till sexualitet påverkades av olika sociokulturella faktorer som t ex huruvida sexualitet ansågs vara ett tabubelagt ämne i den familj eller i det samhälle sjuksköterskorna hade växte upp i eller om sjuksköterskan utövande en religion (Guthrie, 1999; Lewis & Bor, 1994; Nakopoulou m fl 2009). Även Gamnes (2006) har funnit att dessa attityder är förhärskande och poängterar därför hur viktigt det är att sjuksköterskor ifrågasätter sina värderingar och förhållningssätt för att de ska kunna handla på ett yrkesetiskt och professionellt sätt. För att utveckla sin professionella roll, har sjuksköterskan ICN:s etiska kod (2007) till sin hjälp. Denna kod anger att omvårdnad ska ges med respekt och utan hänsyn till ålder, hudfärg, tros- 19