Granskning av kvalitetsledningssystem inom Hemvårdsnämnden samt granskning av hantering av frågor kopplat till anmälningar om missförhållanden

Revisionsrapport Granskning av kvalitetsledningssystem inom Hemvårdsnämnden samt granskning av hantering av frågor kopplat till anmälningar om missförhållanden Halmstads kommun Januari 2009 Christel Eriksson certifierad kommunal revisor Jean Odgaard certifierad kommunal revisor

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...2 1.1 Rutiner och organisation för kontroll och uppföljning av kvalitet...2 1.2 Hantering av frågor kopplat till anmälningar om missförhållanden...3 1.3 Sammanfattad bedömning...4 2 Bakgrund...5 Avgränsning...5 Metod och genomförande...5 Utgångspunkter för revisionsfråga om kvalitetsledning och kontroll...6 Tidigare revision...8 3 Granskningsresultat...9 3.1 Kvalitetsledning och kontroll inom Hemvårdsnämndens verksamhet...9 3.1.1 Mål för verksamheten...9 3.1.2 Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet...10 3.1.3 Kvalitetssäkring av sociala tjänster...11 3.1.4 Tillgänglighet...11 3.1.5 Samverkan och samarbete...13 3.1.6 Handläggning och dokumentation m.m. av ärenden som rör enskilda/spårbarhet...14 3.1.7 Fel och brister i verksamheten/avvikelsehantering...15 3.1.8 Synpunkter och klagomål på verksamheten...16 3.1.9 Personal- och kompetensförsörjning/kompetens...17 3.1.10 Försörjning av varor och tjänster...18 3.1.11 Uppföljning och utvärdering av verksamheten...19 3.1.12 Bemötande av patienter...21 3.1.13 Metoder...22 3.1.14 Riskhantering...22 3.1.15 Kvalitetsutveckling...22 3.1.16 Övrigt om nämndens kvalitetsarbete...23 3.2 Hantering kopplat till ärende, Bäckagård...23 3.2.1 Tid före omorganisation av Bäckagård...24

3.2.2 Omorganisation av Bäckagård...24 3.2.3 Under 2007...25 3.2.4 Våren 2008...27 3.2.5 Sommar och höst 2008...28 3.2.6 Rapporterade avvikelser och anmälningar under den aktuella perioden...30 3.2.7 Genomförda kontroller och jämförelsestudier vid Bäckagård...30 4 Analys och bedömning...31 4.1 Kvalitetsledning och kontroll inom Hemvårdsnämndens verksamhet...31 4.2 Hantering av ärende, Bäckagård...34 4.3 Sammanfattande bedömning...38 1

1 Sammanfattning Under hösten 2008 har Hemvårdsförvaltningen utrett en anmälan om missförhållanden på Bäckagårds äldreboende, avdelning 2. Utredningen har resulterat i ett antal åtgärder. Hemvårdsförvaltningen har också tagit upp diskussion om behov av en oberoende utredning av kvalitetssäkrings- och ansvarsfrågor. Med anledning av händelserna har revisorerna i Halmstads kommun beslutat uppdra åt Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att genomföra en granskning av Hemvårdsnämndens kvalitetsledningssystem samt granska hanteringen kring de händelser som föregick anmälan av missförhållanden. Granskningen av kvalitetsledningssystem är även en uppföljning av en tidigare granskning genomförd år 2004. Revisionsfrågor: 1. Finns ändamålsenliga rutiner och organisation för kontroll och uppföljning av kvalitet i särskilt boende samt praktiseras dessa på avsett sätt? 2. a) Har det funnits tidigare information om brister i vård och omsorg på Bäckagårds äldreboende, avdelning 2? b) Hur har sådan informationen i så fall hanterats och kommunicerats i chefsledet och av Hemvårdsnämnden? c) Vilka åtgärder har vidtagits? I granskningsuppdraget ingick även att belysa behov av ytterligare åtgärder 1.1 Rutiner och organisation för kontroll och uppföljning av kvalitet Granskningen visar att det inom Hemvårdsnämndens verksamhet finns ett ledningssystem för kvalitet i enlighet med socialstyrelsens författningar även om det inte är helt komplett. Det finns mål, dokumenterade rutiner och arbetsformer som i många delar är ändamålsenliga och väl fungerande. För insatserna till enskilda vårdtagare finns rutiner och arbetsformer som, om de används rätt, ger möjlighet att upptäcka kvalitetsbrister. Granskningen visade goda exempel på att det finns enheter som använder kvalitetsrutinerna rätt och följer upp löpande. I granskningen bedöms också att de former som finns för kvalitetssäkring och kontroll är tillräckliga om förutsättningar skapas för att kunna använda dem rätt. Granskningen visar också att det finns ett omfattande arbete för att utveckla kvalitén i verksamheten. 2

Det saknas dock en överblick över de system och arbetsformer som används i kvalitetsarbetet och över ansvarsfördelningen. Det saknas också en samlad bild av formerna för uppföljning, utvärdering och kontroll. Formerna för att göra riskbedömningar behöver också utvecklas. I granskningen anges förslag till ett antal utvecklingsåtgärder för att långsiktigt säkra kvalitén i verksamheten. Granskningen anger även att det är en viktig fråga för nämnden är att uppmärksamma ledarnas situation och möjligheter för att skapa förutsättningar för ett nära ledarskap kring kvalitetsarbetet. Ledarna har en nyckelroll både för att driva kvalitetsutveckling och att följa upp, kontrollera och säkra kvalitet. Ett närvarande ledarskap krävs också för att skapa det förtroende som är nödvändigt för att medarbetare och chefer ska kunna och våga reagera på olämpliga beteenden eller brister i vård- och omsorgsinsatserna. 1.2 Hantering av frågor kopplat till anmälningar om missförhållanden Det har inte i granskningen framkommit att det under åren 2006 2008 funnits information eller signaler till chefsledet om mer systematiska brister i vård och omsorg på Bäckagårds äldreboende avdelning 2. Däremot framkommer i granskningen att det fanns signaler våren 2007 om en situation på avdelningen som vid en riskanalys borde ha inneburit en bedömning att det fanns risk för att brister i vård och omsorg kunde uppstå. Dessa var bl.a. hög sjukfrånvaro, ej uppgjorda och inarbetade rutiner och ett svagt ledarskap på grund av hög arbetsbelastning, byten av ledare och begränsade erfarenheter. Vidare fanns en upplevd hög vårdtyngd och konflikter i personalgruppen samt signaler om ett visst informellt ledarskap. Även under hösten 2007 fanns signaler på en situation som vid en riskbedömning borde lett till mer kraftfulla åtgärder. Under åren 2006-2008 har ett antal åtgärder vidtagits i form av bl.a. stöd till enhetschefen, samt resursförstärkning för personal att klara tvätt och för att underlätta arbetssituationen. Företagshälsovården kopplades in och förslag till åtgärder togs fram. Ett s.k. förflyttningsteam gav instruktioner och stöd för att underlätta arbetet med vårdtagarna i syfte att minska vårdtyngden. Beslut togs också om att utarbeta nya rutiner för avdelningen. Av de uppgifter som framkommit i granskningen är bedömningen att det inte under någon längre tid funnits generella eller mer systematiska brister i den fysiska vården och omsorgen. Trots den beskrivna situationen prioriterades insatser till vårdtagarna även om det funnits enskilda medarbetare som brustit i inställningen till vårdtagarna och arbetsuppgifterna och handlat felaktigt vid tillfällen framförallt under 2008. 3

I granskningen bedöms att det ter sig svårt att peka på någon enskild ledare som brustit i ansvarstagande eller information. Kombinationen av täta byten av både enhetschefer och boendechefer samt befattningshavare med begränsad erfarenhet och en hög arbetsbelastning innebar att det sannolikt fanns begränsade möjligheter för var och en att se helheten i de signaler som framkom. Var och en har vidtagit åtgärder och informerat inom ramen för sin erfarenhet och bedömning. Åtgärderna kom att fokusera mer på personalproblem än på vårdkvalitet. Redan den planerade omorganisationen på Bäckagård år 2006 borde, enligt granskarnas bedömning, lett till en riskbedömning inför förändringen så som anges i författningen. Riskbedömningen borde sedan följts upp successivt under genomförandet. 1.3 Sammanfattad bedömning Granskningens bedömning är att det hos Hemvårdsnämnden finns rutiner och kontrollsystem för kvalitetssäkring som är tillräckliga om förutsättningar skapas för att kunna använda dem rätt. För insatserna till enskilda vårdtagare finns rutiner och arbetsformer som ger möjlighet att upptäcka kvalitetsbrister. Händelserna på Bäckagård visar dock att det finns brister som gjort att en risksituation inte uppmärksammades. Hemvårdsnämnden har alltid som vårdgivare ett yttersta ansvar för att säkra kvaliteten och upprätthålla en god intern kontroll. Även förvaltningschefen i sin egenskap av utsedd verksamhetschef har ett ansvar. Varje kvalitetsbrist som uppstår i verksamheten visar på brister i kvalitetsledningen och att uppföljning och intern kontroll inte är tillräcklig. Bedömning är dock att händelseförloppet på Bäckagård inte berodde på bristande ansvarstagande eller underlåtenhet att vidta åtgärder i chefsledet. Ett antal omständigheter gjorde att situationen bedömdes ha fokus på personalproblematik och vårdkvalitetsaspekterna underskattades. I granskningen framhålls att det är av yttersta vikt att nämnden och förvaltningschef, med den erfarenhet som händelserna gett, använder det för ett lärande i hela organisationen. Det är angeläget att nämnd och förvaltningschef vidtar åtgärder för att öka kunskapen om kvalitetssäkring och riskbedömning. Åtgärder behöver även vidtas för att förbättra och fördjupa framförallt uppföljningen av hur kvalitetsledningssystemets olika delar används i syfte att förebygga att liknande händelser kan uppstå igen. 4

2 Bakgrund Under hösten 2008 har Hemvårdsförvaltningen utrett en anmälan om missförhållanden på Bäckagårds äldreboende, avdelning 2. Utredningen har resulterat i ett antal åtgärder. Hemvårdsförvaltningen har också tagit upp diskussion om behov av en oberoende utredning av kvalitetssäkrings- och ansvarsfrågor. Efter kontakter mellan revisorerna i kommunen, stadskontoret och hemvårdsförvaltningen har revisorerna beslutat uppdra åt Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers att genomföra en granskning i frågan. Revisionsfrågor: 1. Finns ändamålsenliga rutiner och organisation för kontroll och uppföljning av kvalitén i särskilt boende samt praktiseras dessa på avsett sätt? 2. a) Har det funnits tidigare information om brister i vård och omsorg på Bäckagårds äldreboende, avdelning 2? b) Hur har sådan informationen i så fall hanterats och kommunicerats i chefsledet och av Hemvårdsnämnden? c) Vilka åtgärder har vidtagits? Granskningen skulle även belysa behov av ytterligare åtgärder Granskning avseende revisionsfrågorna 2 a-c avgränsas att röra tiden från år 2006 fram till nuläge. Avgränsning Granskningen avgränsades inledningsvis till Bäckagårds äldreboende i de delar som rör praktisk kontroll och uppföljning av kvalitet. För att få ett jämförelsematerial och för att kunna se mer generellt på kvalitetsledningssystemet utvidgades denna del till att omfatta två ytterligare boenden, Krusbäret och Andersberg. Granskning avseende revisionsfrågorna 2 a-c avgränsas att röra tiden från år 2006 fram till nuläge. Metod och genomförande För revisionsfråga 1 Granskningen genomförs via kartläggning av Hemvårdsförvaltningens rutiner och organisation för kvalitetsledning och kontroll. Dokumentstudier och intervjuer med ordförande och vice ordförande i Hemvårdsnämnden, förvaltningschef, utvecklingschef, 2 5

medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS), vikarierande boendechef, chef för särskilda funktioner, 3 biståndshandläggare samt med enhetschefer och personalgrupper vid de tre granskade enheterna. Vi vill uppmärksamma läsaren på att verifiering av den praktiska användningen av kvalitetsledningen har begränsats till tre enheter. Det innebär att en viss försiktighet krävs för mer generella slutsatser. För revisionsfråga 2 Kartläggning av avvikelserapporter och anmälningar. Studier av i frågan förekommande övriga dokument. Intervjuer med ordförande och vice ordförande i Hemvårdsnämnden, förvaltningschef, 2 medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS), boendechef och vikarierande boendechef, chef för särskilda funktioner, enhetschef för sjuksköterskor, läkare med ansvar för läkarmedverkan vid Bäckagård, 3 biståndshandläggare samt enhetschefer och sjuksköterskor som varit verksamma vid aktuell enhet. Totalt har 35 personer intervjuats. Rapporten har stämts av med de som intervjuats. Utgångspunkter för revisionsfråga om kvalitetsledning och kontroll Utgångspunkt för granskningen rörande revisionsfråga 1 har varit lagstiftning och författningar. Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen I Socialtjänstlagen (SoL) kap 3 3 anges: Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Motsvarande skrivning finns i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) för hälso- och sjukvårdsverksamhet. Äldreomsorgsverksamheten omfattas av båda lagstiftningarna. Socialstyrelsens författningar Sedan föregående revision (se avsnittet Tidigare revision) har Socialstyrelsen gett ut författningar om kvalitetsledning i ny version. Nu gällande författningar som bildat utgångspunkt för granskningen kopplad till revisionsfråga 1 är Föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU; LVM och LSS (SOSFS 2006:11), samt Föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). 6

Nedan beskrivs i sammanfattning innehållet i författningarna. SoL 1 / LSS 2 Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2006:11 skall nämnden inrätta ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet. Ledningssystemet skall säkerställa att - Uppföljningsbara mål utifrån SoL och LSS fastställs - Kvalitetsarbetets inriktning och omfattning är anpassad till vad som krävs för att uppnå verksamhetens mål, - Ansvarsfördelningen i kvalitetsarbetet fastställs - Enskilda och grupper ex. brukarorganisationer ges möjlighet att vara delaktiga i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten - Personalen görs delaktig i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten - Kvalitetsarbetet dokumenteras och kontinuerligt följs upp Nämnden bör verka för att ledningssystemet integreras med de befintliga system för budget- och verksamhetsplanering som nämnden har. Författningen anger ett antal områden som ska omfattas. Områdena redovisas under avsnitten 3.1.3-3.1.11 i avsnittet Granskningsresultat. HSL 3 Enligt Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2005:12) ska vårdgivaren 4 inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Det systematiska kvalitetsarbetet skall: - Syfta till att förebygga vårdskador - Utgå från syftet med verksamheten, identifierade och prioriterade vårdbehov samt vårdprocesser - Vara anpassat till verksamhetens inriktning, storlek och omfattning - Utgå från mätbara mål, dokumenteras och kontinuerligt följas upp - Vara väl förankrat bland medarbetare i organisationen Vårdgivaren skall - fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen - ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt 1 Socialtjänstlagen 2 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade 3 Hälso- och sjukvårdslagen 4 Med vårdgivare avses i detta fall Hemvårdsnämnden 7

Verksamhetschefen 5 skall - Fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten - Ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås - Ansvara för uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården Hälso- och sjukvårdspersonalen 6 skall inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i - framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder - risk- och avvikelserapportering - uppföljning av mål och resultat Även denna författning anger ett antal områden som ska omfattas. Områdena redovisas under avsnitten 3.1.5-3.1.13 i avsnittet Granskningsresultat. Ytterligare en författning som bildat utgångspunkt för granskningen är Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5). Denna författning beskriver bl.a. krav på handläggning av ärenden, att en genomförandeplan bör upprättas för varje enskild vårdtagare, att planen ska följas upp regelbundet och att händelser av betydelse ska dokumenteras. Tidigare revision Revisorerna genomförde år 2004 en granskning av kvalitetsledningsarbetet inom Hemvårdsnämnden. Granskningen visade att Hemvårdsnämnden hade utvecklat former för kvalitetsledning som en del i sin verksamhetsstyrning. Nämnden angav mål och utvecklingsområden för kvalitén, samt genomförde utvärdering av kvaliteten både i den egna verksamheten och hos anlitad entreprenör. I verksamheten fanns ett tydligt kvalitetstänkande kopplat till de mål som nämnden angett. Många aktiviteter för kvalitetsutveckling pågick. Men granskningen visade också att det för Hemvårdsnämnden saknades en överblick över de system och arbetsformer som användes i kvalitetsarbetet, samt över ansvarsfördelningen. Kommunrevisionen rekommenderade att det kvalitetssystem som fanns 5 Hemvårdsnämnden har utsett förvaltningschefen till verksamhetschef enligt HSL 6 Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i detta fall all omvårdnadspersonal 8

skulle samlat beskrivas i en dokumentation som ger en överblick av både formerna för kvalitetsarbetet och ansvarsfördelningen för olika åtgärder/aktiviteter. 3 Granskningsresultat 3.1 Kvalitetsledning och kontroll inom Hemvårdsnämndens verksamhet Nedan redovisas granskningsresultatet med en struktur kopplat till de områden som författningarna om ledningssystem för kvalitet anger. Eftersom det finns likheter mellan författningarna för flera av de angivna områdena har dessa i vissa fall sammanvävts i samma avsnitt. Ytterligare en anledning till detta är att Hemvårdsförvaltningen har vissa rutiner gemensamma för båda författningarna. I de fall området är mer specifikt för en av författningarna har detta redovisats för sig. Författningstexten kring de områden som kvalitetsledningssystemet ska omfatta inleder respektive avsnitt. Granskningsresultatet redovisas uppdelat i styrning, praktisk användning och uppföljning. Under rubriken praktisk användning redovisas främst den verifiering som gjorts i de tre verksamheter där enhetschefer och personalgrupper intervjuats. 3.1.1 Mål för verksamheten Styrning Hemvårdsnämnden har fastställt övergripande mål för verksamheten; orden vård och omsorg av god kvalitet, tryggt boende med god tillgänglighet finns i målen. Praktisk användning Enhetschefer och personal beskriver att de diskuterar nämndens mål, vad de innebär för den egna verksamheten och fastställer sedan mål för enheten. Vid en av enheterna har inte personalen varit delaktig i nedbrytning av mål (kan bero på att flera av de intervjuade hade kort anställningstid eller var vikarier). Flera beskriver att målen tas upp i samband med medarbetarsamtal (några anställda uppger att de aldrig haft medarbetarsamtal). Uppföljning Funktionscheferna (t ex boendechef) begär in redovisning av de nedbrutna målen för respektive enhet. Dessa används bl.a som underlag för utvecklingssamtal med enhets- och områdeschefer. Enhetschefer och personal beskriver att de följer upp målen vid ett par tillfällen per år samt i slutet av året. Mål som ej uppfyllts förs över för att arbetas med kommande år. 9

Förvaltningen begär in en redovisning av måluppfyllelse från enheterna vid årets slut. Denna redovisning lämnas till nämnden. Vid studier av årsredovisningarna de senaste åren noteras att enheternas redovisning av måluppfyllelsen har stark betoning på personal, ekonomi och verksamhetsutveckling men få uppgifter om resultat kring kvalitén. 3.1.2 Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet Styrning Uppdragsbeskrivningarna för respektive funktionschefer och enhets- och områdeschefer anger ansvar för kvalitetssäkring. Det har inte i granskningen redovisats en samlad översikt i ansvarsfördelningen för kvalitetssäkring. I intervjuerna uppges att det, efter den tidigare revisionen (2004), i förvaltningen lämnades ett uppdrag till utvecklingschefen att utarbeta ett kvalitetsledningssystem. Detta har fördröjts i avvaktan på ett nytt IT-baserat verksamhetssystem. Praktisk användning Intervjuade personer uppger att de har ett ansvar för kvalitetssäkring. Vissa rutiner beskrivs där ansvaret tydliggjorts t.ex. avvikelsehantering. Vissa av undersköterskorna är något osäkra på sitt ansvar. För den yrkesgruppen beskrivs vissa uppgifter/ansvar kopplat till uppgiften som kontaktperson t ex. ansvar för att upprätta genomförandeplan (arbetsplan), ansvar för vårdtagarens kontanta medel, ansvar för att inköp om ingen anhörig kan göra det m.m. Det beskrivs också finnas vissa ansvarsområden kopplade till särskilda arbetsuppgifter som fördelas mellan personal exempelvis förrådsansvar. Medicinskt ansvariga sjuksköterskor uppger att det finns en viss otydlighet om ansvarsfördelningen mellan MAS:ar, förvaltningschef och funktionschefer exempelvis om vem som ska ansvara för implementering av nya rutiner samt följa upp hur de används. Enhetscheferna anger att det i vissa fall kommer anvisningar om rutiner från olika håll i ledningen och att anvisningarna inte alltid överensstämmer med varandra. Uppföljning Uppföljning av ansvarsfrågor sker främst i utvecklingssamtal för enhetschefer, funktionschefer och i viss mån för undersköterskor (särskilda arbetsuppgifter). 10

3.1.3 Kvalitetssäkring av sociala tjänster SoL/LSS Ledningssystemet bör säkerställa att de viktigaste sociala tjänsterna och tillhörande arbetsprocesser beskrivs. Det systematiska kvalitetsarbetet bör även omfatta analyser av hur tjänsterna svarar mot enskilda och gruppers behov samt mot lagstiftningens krav. Resultatet av analyserna samt forskning och erfarenheter från bl.a. tillsynsverksamhet bör ligga till grund för arbetet med att utveckla och säkra tjänsternas kvalitet. Styrning Det har i granskningen inte framkommit att det finns beskrivningar av sociala tjänster exempelvis kvalitetsdeklarationer eller motsvarande. Det finns vissa riktlinjer och preciseringar av insatser i hemtjänst, samt arbetsprocessbeskrivningar på några områden t.ex. larm. Det finns också angivet vissa målsättningar för anhörigstöd. I granskningen framkommer att det finns en planering för att utarbeta s.k. serviceåtaganden. Praktisk användning Insatserna till varje vårdtagare preciseras i beslutet för vårdtagare med hemtjänst. Personalen upprättar sen en genomförandeplan. För vårdtagare i särskilt boende specificeras inte insatserna i beslutet. Kontaktmannen vid boendet gör en genomförandeplan tillsammans med vårdtagaren och eventuellt anhörig eller god man. Uppföljning Insatser till enskilda vårdtagare med hemtjänstinsatser följs upp av biståndsbedömarna om än inte alltid regelbundet eller enligt plan på grund av tidsbrist. I vissa fall görs uppföljning då personal påtalat att insatserna inte längre stämmer med behoven. För vårdtagare i särskilda boenden görs inte någon uppföljning av biståndsbedömarna men en sådan planeras (se vidare 3.1.11). Avsikten är att uppföljningen av enskildas insatser ska göras vid personalens uppföljning av genomförandeplanen. På en av de enheter som ingick i granskningen görs uppföljning av insatserna i mycket begränsad omfattning. Det har inte framkommit att det görs någon mer systematisk analys av hur de sociala tjänsterna motsvarar behov och lagstiftning. 3.1.4 Tillgänglighet SoL/LSS För att garantera en systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av verksamhetens kvalitet bör ledningssystemet säkerställa att det finns arbetsformer för hur verksamheten skall göras tillgänglig. Med tillgänglighet avses bl.a. tillgänglighet till lokaler och byggnader, hur besök och andra kontakter organiseras och hur information om verksamheten ges. 11

Styrning Styrning kring den fysiska sker via det handikappolitiska programmet och en handlingsplan kopplat till detta. Det finns rutiner för att biståndshandläggarna ska ge information om verksamheten. Skriftlig information finns om hemtjänst respektive särskilt boende som lämnas tillsammans med muntlig information. Det finns rutiner för hur vårdpersonal ska komma i kontakt med medicinsk kompetens när inte sjuksköterska finns närvarande i verksamheten exempelvis under kvällar och helger. Det finns en målsättning för handläggningstid av ärenden, tre veckor. Vi har inte funnit någon samlad informations- och kommunikationsplan. Praktisk användning Särskild handläggare inom förvaltningen bevakar fysiska tillgänglighetsfrågor i samarbete med fastighetskontoret och privata hyresvärdar samt i samband med ny- och ombyggnation. Hemvårdsnämnden har regelbundna möten med Fastighetsnämnden där bl.a. tillgänglighetsfrågor tas upp. Biståndshandläggarna lämnar information i samband med utredning, beslut och samordnad vårdplanering (se nedan under 3.1.5). Vissa av de särskilda boendena kompletterar med egen information om det specifika boendet och dess rutiner. Enhetschef/områdeschef och kontaktman lämnar information till vårdtagare och anhöriga i samband med s.k. ankomstsamtal. I vissa fall ges denna information redan före inflyttning till särskilt boende. I de intervjuade personalgrupperna framkommer att rutinerna för att komma i kontakt med sjuksköterskor under kväll och helg inte alltid fungerar p.g.a. att dessa har hög arbetsbelastning. I förvaltningen har nyligen inrättats en funktion som ÄldreLots vilken bl.a. ska kunna ge information till äldre om de tjänster som erbjuds och vart man kan vända sig. Information om tjänster och verksamhet lämnas även vid information i pensionärsföreningar, vid s.k. Äldredagar och vid andra kommunala arrangemang för allmänheten. Allmän information om äldreomsorgen har även att skickats ut till alla personer över 75 år. 12

Uppföljning Den fysiska tillgängligheten följs upp av ovan angiven handläggare. Särskild uppföljning av informationsinsatserna och tillgänglighet har inte framkommit. Däremot planeras uppföljning under 2009 av hur informationen som angetts ovan har uppfattats. Kvalitetsbarometern (enkätundersökning till vårdtagare) innehåller vissa frågor om tillgänglighet men inga frågor om information. 3.1.5 Samverkan och samarbete SoL/LSS Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som tydliggör ansvaret för samarbete, internt och externt, som gäller den enskildes behov av insatser vad avser t.ex. överföring av information, och hur samverkan skall bedrivas såväl internt, inom och mellan nämnder, som externt med myndigheter och andra aktörer HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, och för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare. Styrning Det finns rutiner för informationsöverföring och samordnad vårdplanering med andra vårdgivare. Det finns också rutiner för överlämnande från beslut till verkställighet för hemtjänsten. HEMDOC (se nedan under 3.1.6) reglerar information mellan sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster och övrig vårdpersonal. Praktisk användning Rutinerna för samverkan med andra vårdgivare och internt används i det dagliga arbetet även om det förekommer en hel del avvikelser. I intervjuerna beskrivs att samarbetet mellan enhetschefer och sjuksköterskor samt rollfördelningen dem emellan har på vissa håll varit föremål för diskussioner och fungerar inte alltid på ett bra sätt. Det har påbörjats ett arbete med diskutera och klargöra rollfördelningen mellan enhetschef och sjuksköterska men denna beräknas inte fullföljas förrän våren 2009. 13

Uppföljning Rutinerna för informationsöverföring och samordnad vårdplanering är föremål för kontinuerlig uppföljning i samarbete med landstinget. Rutiner för intern rapportering via HEMDOC och mellan personal följs upp löpande vid bl.a. omvårdnadsmöten, arbetsplatsträffar och vid avvikelser. 3.1.6 Handläggning och dokumentation m.m. av ärenden som rör enskilda/spårbarhet SoL/LSS Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för handläggning och dokumentation av ett ärende, dokumentation av genomförandet av en beslutad insats, hur uppgifter skall lämnas mellan den som fattar beslut om en insats och den som ansvarar för det praktiska genomförandet av en insats samt uppföljning och utvärdering av en beslutad insats. HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för hur alla åtgärder som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras i dokumentationen. Styrning För biståndshandläggningen finns dokumenterade rutiner avseende handläggning och dokumentation kopplat till IT-stödet. Det finns skriftliga rutiner för socialtjänstdokumentation i verkställigheten. Nämnden har tagit beslut om målsättning att alla vårdtagare ska ha en upprättad plan för genomförandet av insatser. Det finns skriftliga rutiner för omvårdnadsdokumentation enligt HSL (riktar sig främst till sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster). Det finns också rutiner för dokumentation som del i rutinerna för samordnad vårdplanering, samt i rutinerna kring s.k. HEMDOC som är ett samlat material kring vårdtagarens medicinska insatser som överlämnande av läkemedel (bl.a. signeringslistor) samt eventuella andra hälso- och sjukvårdsinsatser. Dessa rutiner används även som kommunikation med sjukhuset när vårdtagare läggs in. Vidare finns en policy för samverkan mellan dokumentation enligt SoL och HSL. Praktisk användning Handläggningsrutinerna används. I stort samtliga vårdtagare har en upprättad genomförandeplan (kallas arbetsplan /individuell plan i verksamheten). Vid en av de granskade enheterna används inte 14

genomförandeplanen i det dagliga arbetet och uppföljning samt revidering görs i begränsad omfattning. Uppföljning Nämnden har följt upp målsättningen om genomförandeplaner för samtliga vårdtagare. MAS gör uppföljning av omvårdnadsdokumentation i samband med träffar med sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, samt i samband med utredning kring avvikelser och vid tillsyn av verksamheten (se vidare under 3.1.11). 3.1.7 Fel och brister i verksamheten/avvikelsehantering SoL/LSS Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för hur fel och brister i verksamheten skall identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt hur vidtagna åtgärder skall följas upp. De erfarenheter som gjorts i samband med uppkomna fel och brister skall utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet. Kvalitetsarbetet skall vidare omfatta en bedömning av vilka fel och brister som kan komma att uppstå vid planerade förändringar i verksamheten. Den bedömning som gjorts skall användas som ett underlag för att minimera risken för att fel och brister uppkommer. HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar, identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt, sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda, använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet, och ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal. Styrning Det finns dokumenterade rutiner för hantering av både sociala och medicinska avvikelser och ärenden enligt Lex Maria 7 samt Lex Sara 8. Samma rutinbeskrivning anger även hantering av synpunkter och klagomål (s.k. Å-sikter). Rutinerna har reviderats och omarbetats inför 2009. 7 Anmälan om allvarlig händelse enligt HSL 8 Anmälan om missförhållanden enligt SoL 15

Praktisk användning Rutinerna är väl kända av enhetschefer och personal. Rutinerna uppges användas vid inträffade händelser. Intervjuerna verifierar att medicinska avvikelser tas upp och diskuteras på s.k. omvårdnadsmöten med sjuksköterska. Medicinska avvikelser (vid behov), sociala avvikelser och å-sikter tas även ibland upp på arbetsplatsträffar för diskussion om behov av att ändra rutiner mm. Nyligen har en datoriserad hantering av avvikelser och å-sikter tagits i bruk som innebär att enhetschef/områdeschef ska skriva in lämnade rapporter i ett IT-system. Avsikten är att på så sätt lättare kunna följa upp och systematisk analysera avvikelser och synpunkter. Medicinskt ansvariga sjuksköterskor beskriver att vissa av enhets-/områdescheferna inte alltid uppfattar att avvikelser och synpunkter är en viktig del i deras ansvar för kvalitetssäkringsarbetet. Det händer att avvikelserapporter bara skickas vidare och att åtgärder inte planeras och vidtas. Uppföljning Nämnden får en rapport om registrerade avvikelser och synpunkter vid varje sammanträde samt en sammanställning vid årets slut. Anmälningar enligt Lex Sara och Lex Maria anmäls alltid till nämnden. De intervjuade enhetscheferna och personal uppger att någon systematisk samlad uppföljning av rapporterade avvikelser på enhetsnivå inte görs men att eventuellt nya rutiner till följd av inträffad avvikelse följs upp. 3.1.8 Synpunkter och klagomål på verksamheten SoL/LSS Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att samla in och använda synpunkter och klagomål från enskilda samt från t.ex. myndigheter och organisationer för att förebygga fel och brister, utveckla verksamheten, och identifiera nya eller ej tillgodosedda behov. Styrning Nämnden har i sina tidigare inriktningsmål angett att det ska finnas s.k. boenderåd och anhörigträffar vid de särskilda boendena. Pensionärsrådet består av representanter för pensionärsorganisationerna och kommunen och är ett forum där bl.a. synpunkter kan framföras. Se i övrigt ovan under 3.1.7 Å-sikten. 16

Praktisk användning Vissa enheter har boenderåd. Vissa enheter uppger att de även har regelbundna anhörigträffar ca 2 ggr/år och erbjuder även anhörigsamtal minst 1 ggr per år Uppföljning De enheter som har boenderåd och anhörigträffar redovisar detta till boendechef. 3.1.9 Personal- och kompetensförsörjning/kompetens SoL/LSS Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att fortlöpande kontrollera att det finns den bemanning som behövs för att utföra socialtjänstens uppdrag, personalen har den kompetens som krävs för att utföra uppgifterna, och personalen ges förutsättningar för fortlöpande kompetensutveckling som svarar mot verksamhetens behov och kunskapsutvecklingen inom verksamhetsområdet. HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifterna, rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter, och planer för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhetens behov. Styrning Hemtjänsten har ett resursfördelningssystem baserat på beslutade insatser som ska säkra att det finns den bemanning som behövs för att utföra uppdragen. För särskilda boenden är personalresurserna fördelade på årsbasis oavsett förändringar i vårdtyngd. Det finns krav på vilken grundutbildning personal ska ha för arbete inom hemvårdsförvaltningen. Introduktionsutbildning ges till nyanställda uppdelat på undersköterskor, enhets-/ områdeschefer och sjuksköterskor. Det finns uppdragsbeskrivningar för boendechef, hemvårdschef, chef för särskilda funktioner, samt för vissa andra funktioner/handläggare inom förvaltningen. Det finns också uppdragsbeskrivningar för enhets- respektive områdeschefer. Det finns ingen generell uppdragsbeskrivning för yrkesgrupperna sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Däremot finns uppdragsbeskrivningar för specifika befattningar. För undersköterskor i hemtjänst finns en arbetsbeskrivning men inte för undersköterskor i särskilt boende. Det finns planering för löpande kompetensutveckling av personalen. 17

Det finns särskild utbildning rörande hälso- och sjukvårdsuppgifter som delegeras. Praktisk användning Hemtjänsten tilldelas resurser löpande i förhållande till beviljade insatser. Vårdtyngdsmätningar genomförs regelbundet för de särskilda boendena då även en bedömning av personalbemanningen i förhållande till vårdtyngden görs. Vid intervjuerna uppges dock att justering av resurser inte görs för särskilda boenden kopplat till vårdtyngdsmätningarna annat än i vissa fall mellan avdelningar inom ett äldreboende. Kraven på grundutbildning kan inte alltid följas för undersköterskor när det gäller vikarier särskilt sommartid och s.k. timanställda under övriga året. Introduktionsutbildning ges alltid inför sommaren. Däremot ges inte introduktion alltid i anslutning till nyanställningen för personal som anställs under övriga delar av året. Några av de vi intervjuat har inte gått introduktionsutbildning trots att de arbetet uppemot ett år. Uppdragsbeskrivningarna som finns uppges av de intervjuade inte vara uppdaterade. Undersköterskorna uppger vid intervjuerna att de önskar att få en uppdragsbeskrivning som grund för sitt arbete. Uppföljning. För obligatorisk kompetensutveckling som planerats görs uppföljning av om alla har deltagit. Närmaste chef följer upp kompetensutveckling och kompetensbehov i samband med medarbetarsamtal. 3.1.10 Försörjning av varor och tjänster SoL/LSS För att garantera en systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av verksamhetens kvalitet bör ledningssystemet säkerställa att det vid formuleringen av kriterier inför en upphandling särskilt uppmärksammas sådana kriterier som bidrar till att de varor och tjänster som tillhandahålls är av god kvalitet. HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för inköp av tjänster, produkter, försörjningssystem (t.ex. el, vatten och gasanläggningar) och informationssystem (t.ex. tele och data) från leverantörer som är bedömda och godkända, och säker användning och hantering av produkter, försörjningssystem och informationssystem. 18

Styrning Det har inte framkommit någon styrning av detta område specifikt för Hemvårdsnämnden. För produkter som köps eller hyrs via Hjälpmedelsnämnden finns styrning kring inköp via denna nämnd (gemensam nämnd för kommunerna och landstinget i Halland). Det finns även vissa anvisningar när det gäller kost. Praktisk användning Upphandling av vissa varor till hemvården sker via andra enheter i kommunen exempelvis kost. Nämnden/förvaltningen har oftast då möjlighet att ange krav. Medicinskt ansvariga sjuksköterskor uppger att det tidigare gjordes inköp av medicintekniska produkter av respektive enhet (t.ex. liftar). Med anledning av ett antal avvikelser kring liftar har förvaltningen numera valt att hyra dem från Hjälpmedelscentralen för att säkra kvalitén. Uppföljning Det har inte framkommit att någon systematisk uppföljning görs inom detta område förutom att Servicenämnden och Hemvårdsnämnden gemensamt följer upp kosten. När det gäller kost finns även kostråd utsedda på boendena som följer upp kvaliteten på maten till de äldre. Det sker även spontan uppföljning inom respektive enhet då personal diskuterar om hur varor och tjänster fungerar. 3.1.11 Uppföljning och utvärdering av verksamheten SoL/LSS Ledningssystemet skall säkerställa att det systematiska kvalitetsarbetet omfattar metoder för uppföljning och utvärdering av verksamhetens planering, genomförande, resultat och utveckling HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat, regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocessernas ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen, hur resultatet av granskningar skall dokumenteras och återföras till berörda, och att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder. Nämnden anger att målen ska följas upp vilket görs i samband med årsredovisningen. Vidare fastställs bl.a. ett antal områden kopplat till verksamheten för uppföljning i nämndens internkontrollplan. Förvaltningen har dessutom en utökad internkontrollplan 19

med fler uppföljningsområden. Internkontrollplanen följs upp och resultatet dokumenteras. MAS:arna gör förutom uppföljning av områdena i internkontrollplanen även uppföljning av metoder m.m. i samband med träffar med sjuksköterskor ca två ggr per år. Dessa har även genomfört vissa kontroller i verksamheten där hela enheter har omfattats. För närvarande har ett system testats på en enhet där kvalitetskontroller av hälso- och sjukvårdsrutiner genomförs via enkät till personal. Uppföljning och kontroll av det särskilda boende som drivs i privat regi görs via kontakter mellan kommunens MAS och entreprenörens, samt genom att biståndsbedömarna gör uppföljning kring respektive brukare. En mer systematisk kontroll planerades vid tiden för föregående granskning (2004). Denna har genomförts och slutrapporterades till nämnden i februari 2007. Uppföljning av hur vårdtagarna upplever vården görs vart annat år i den s.k. Kvalitetsbarometern, en enkätundersökning. Enkätresultatet redovisas till nämnden samt till respektive enhet, både hela verksamhetens och respektive enhets resultat. Enheterna arbetar vidare med resultatet för att göra förbättringar. Förvaltningen har ett samarbete med fyra andra kommuner och inom ramen för detta samarbete görs jämförande studier inom ett antal områden. Exempelvis har jämförande uppföljningar gjorts av resultatet i Kvalitetsbarometern, kvalitets- och kostnadsjämförelser (nyckeltal), handläggning av ärenden och av fallskador. Under 2008 har planering startat för att biståndsbedömarna ska göra uppföljningar av insatser i särskilt boende. Ett urval av ärenden, 5 st, på respektive boende kommer att granskas via dokumentation och frågor till enhetschef avseende: - genomförandeplan; upprättad, innehåll, uppföljning och revidering samt vårdtagarens delaktighet - om kontaktman finns utsedd - information till vårdtagare och ev anhöriga om genomförandeplan och kontaktman 20

Förvaltningen deltar även i två nationella kvalitetsregister för Palliativ vård 9 respektive Senior Alert 10. Uppföljning och jämförelser görs via uppgifter ur dessa register. Förvaltningen deltar även i Sveriges kommuner och landstings (SKL:s) Öppna jämförelser. Se vidare under avsnitt 3.2.7. Övrig uppföljning redovisas under respektive kvalitetsområde ovan och nedan. 3.1.12 Bemötande av patienter HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner så att patientens värdighet och integritet respekteras, patienten och närstående visas omtanke och respekt samt informeras och görs delaktiga. Styrning Under år 2007 påbörjades planering av ett arbete för en gemensam värdegrund inom Hemvårdsförvaltningen. En arbetsgrupp arbetade fram en gemensam värdegrund som informerades till nämnden. De som ingått i arbetsgruppen ska även vara behjälpliga som stöd vid implementeringen. Utbildning av ledningspersonal inleddes. Därefter har personal under år 2008 genomgått en dags utbildning. All personal ska underteckna en förbindelse att följa värdegrunden. Uppdrag har lämnats till enhets- och områdeschefer att tillsammans med sina medarbetare diskutera innebörden av värdegrunden och hur det ska påverka det dagliga arbetet. MAS:arna uppger att bemötandefrågor finns invävda i flera av de rutiner som finns t.ex. om samordnad vårdplanering, vård i livets slut och omhändertagande vid dödsfall. Praktisk användning Enhetschefer och personal bekräftar att utbildning genomförts men vissa av enheterna har inte ännu hunnit diskutera innebörden på arbetsplatsen. Flertalet av de intervjuade uppger att de skrivit på värdegrundsförbindelsen. En del av dem som intervjuats uppger att de sedan lång tid diskuterat bemötandefrågor regelbundet på arbetsplatsen. De uppger även 9 Nationellt register för Palliativ vård är en databas dit förbestämda uppgifter rapporteras om vårdinsatser till personer som vårdats i livets slut. Uppgifter kan hämtas ur detta register för att systematiskt följa upp vårdinsatser och få jämförelser med andra kommuner och landsting. 10 Senior Alert är en databas för uppgifter om bl.a. fall, sår och kost 21

att de fått handledning av enhetschef eller någon extern person rörande enskilda vårdtagare då det varit speciella omständigheter kring bemötande. Uppföljning Uppföljning av värdegrundsarbetet har inte ännu genomförts förutom i vilken utsträckning personal deltagit i utbildningarna. 3.1.13 Metoder HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för hur nya metoder för diagnostik, vård och behandling skall tas fram, provas ut och introduceras så att patientsäkerheten säkerställs, hur fastställda metoder skall tillämpas, kontinuerligt följas upp och vid behov revideras, och vilka åtgärder som skall vidtas när tillämpningen av metoderna behöver förändras och inaktuella metoder skall identifieras och avvecklas. Dokumenterade rutiner finns för ett antal väsentliga områden i den s.k. MAS-pärmen som finns tillgänglig på intranätet exempelvis kring hygien, sårvård m.m. 3.1.14 Riskhantering HSL Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, åtgärda orsakerna till riskerna, och göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten. Vissa rutiner inom området hälso- och sjukvård innehåller även riskbedömning t.ex. arbetet om fallskador. Riskbedömningar görs också av sjuksköterskor och övriga medarbetare i samband med avvikelser. MAS:arna gör en riskbedömning av de inkomna medicinska avvikelserna. En riskbedömning ligger till grund för den interna kontrollplan som finns. Systematiska dokumenterade riskbedömningar vid väsentliga förändringar av verksamheten har inte framkommit i granskningen. 3.1.15 Kvalitetsutveckling Under de senaste åren har ett stort antal projekt för kvalitetsutveckling och verksamhetsförändring genomförts. I intervjuerna beskrivs projekt som genomförts med stöd av statliga stimulansmedel och som ofta omfattat hela förvaltningen. Det finns även projekt som genomförs av medarbetarna direkt i enskilda enheter eller i enskilda verksamheter s.k. genombrottsprojekt. Exempel som anges är projekt för att förebygga fallskador, läkemedelsgenomgångar, sårvård, nutrition, demensvård, vård i livets slut. 22

Flera intervjuade beskriver att omfattningen av projekt och utbildningar bitvis varit så omfattande att det inneburit svårigheter att hinna med kärnverksamheten. 3.1.16 Övrigt om nämndens kvalitetsarbete I samband med intervjuerna ombads ledningspersoner att beskriva verksamhetens kvalitetsledningssystem. Flertalet hade svårt att ge en beskrivning. När frågor ställdes om olika kvalitetsområden som anges i författningarna kunde däremot flera ge en beskrivning. Men många hade svårt att beskriva de viktigaste formerna/arbetssätten för kvalitetssäkring i verksamheten. Vid intervjuerna beskrivs att enhetschefer och även övrig personal periodvis har svårighet att skapa tid för kvalitetssäkring. Enhetschefernas tid fylls med många andra uppgifter som exempelvis vikarierekrytering och uppgifter som begärs in från förvaltningen. I granskningen framkommer att kvalitetssäkringsarbetet med insatser enligt socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen inte alltid samordnas. Även om det finns gemensamma rutiner för t.ex. avvikelser så är det praktiska arbetet kring kvalitetssäkringen delvis skilt åt. 3.2 Hantering kopplat till ärende, Bäckagård Granskningen i denna del skulle avgränsas till perioden från 2006 och framåt. Det har dock visat sig att det i intervjuerna gjorts viss hänvisning till tid dessförinnan varför en viss historik redovisas. Viktigt för läsaren att känna till är att det under 2006 planerades för en förändrad inriktning av verksamheten på Bäckagård, vilket även ledde till väsentliga förändringar av personalbemanning och arbetsuppgifter. Vi har valt att redovisa granskningsresultatet i en form av kronologisk ordning för att underlätta för läsaren att följa händelserna och iakttagelserna. De i redovisningen angivna enhetscheferna, boendecheferna och sjuksköterskorna har markerats med ett nummer inom parantes exempel (EC1) för att underlätta för läsaren att följa händelseförloppet. Nedan beskrivs också, i samma syfte, översiktligt organisationen inom Hemvårdsförvaltningen. 23

Förvaltningschef Boendechef Chef för särskilda Utvecklingschef Hemtjänstchef Enhetschefer funktioner Områdes- Enhetschefer Bistånds- MAS:ar chefer Avdelningar handläggare Sjuksköterskor 3.2.1 Tid före omorganisation av Bäckagård Intervjuerna beskriver att Bäckagård sedan lång tid tillbaka från och till beskrivits som en enhet som haft hög vårdtyngd, en otrivsam fysisk miljö och att arbetsformerna och fokus på vårdtagarna haft vissa brister. Men det finns också exempel på vårdtagare, anhöriga och personal som upplevt att vården på Bäckagård fungerat bra och trivts där. Enhetschefen (EC1), med ansvar för del av Bäckagård bl.a. avdelning 2 från 2003- hösten 2006, beskriver att det under de åren var främst en annan avdelning än avdelning 2 som visade vissa brister i framförallt respekt för vårdtagarnas integritet och självbestämmande. Under dessa år ägnade enhetschefen (EC1) mycket tid åt att förbättra attityder och kultur vid denna avdelning. Enhetschefen upplevde att situationen blev långsamt bättre och att insatserna fått effekt. 3.2.2 Omorganisation av Bäckagård Under 2006 planerades för en förändring av verksamheten på Bäckagård. Beslut togs om att två avdelningar skulle inriktas på korttidsvård och rehabilitering (ersatte delvis Vallås rehabverksamhet när Vallås avvecklades). En avdelning skulle inriktas på växelvård och viss korttidsvård. Den fjärde avdelningen skulle vara ett äldreboende för permanent boende. Under hösten utsågs 2 enhetschefer att ansvara för den förändrade verksamheten. En enhetschef (EC1, samma som ovan ansvarade för avdelning 2) fick ansvar för de två avdelningarna med korttidsvård, avdelning 3 och 4, och en enhetschef (EC2, ny) fick ansvar för växelvårdsavdelningen, avd 1, och avdelningen för permanent äldreboende, avd 2. Under hösten 2006 genomfördes rekrytering till de nya avdelningarna. Personal från tidigare Vallås och från Bäckagård behövde då prioriteras för att kunna erbjuda arbete även fortsättningsvis till dessa. Viss nyrekrytering från annat håll gjordes också. Vid 24