Patofysiologi: ischemi, infarkt och EKG Kjell Nikus, kardiolog Hjärtcentret Tammerfors Universitetssjukhus Professor i kardiologi, Tfors univ. Stockholm 13.11.2014
Cabrera ledningssystem och traditionellt Båda kommer att användas i presentationen
EKG-exempel med Cabrera system från: EKG i klinisk praxis, Olle Pahlm, Studentlitteratur (författarens tillstånd) EKG-exempel från Falu Lasarett (Iwar Sjögren)
Hjärtmuskelischemi Hjärtats näringsbehov kan inte mötas av dess näringstillförsel Symptomatisk eller symtomfri ischemi (silent ischemia) Resulterar i metaboliska, elektriska och mekaniska förändringar i hjärtat Vid akuta koronara syndrom leder ischemi ofta till hjärtmuskelnekros, myokardinfarkt 4
Elektrisk registrering av myokardischemi Standard EKG 12/14/15/24 avledningar Kontinuerlig registrering Telemetri Telemedicin: eccu (=virtuelll CCU) Body surface mapping Intrakoronart elektrogram (PCI) Elektrogram via implanterade device (EGM) Defibrillatorer (ICD) Diagnostiska device 5
Faktorer som påverkar ischemiska EKGförändringar Patofysiologiska mekanismerna Supply vs. demand iskemi Total occlusion vs. partiell, spasm Ischemiduration Transmural vs. subendokardiell ischemi Ischemins svårighetsgrad Myocardieskydd (kollateralflöde, preconditioning) Ischemilokalisation i förhållande till enskilda EKG-elektroder Riktning, avstånd Tidigare/bestående förändringar Grenblock, pacemaker, LVH, WPW, rotation, horisontellt vs. vertikalt hjärta) Variationer i koronaranatomin 6
Metaboliska konsekvenser av koronarocklusion Cellernas syrehalt praktiskt taget noll inom 1 minut Celldöd begynner inom 15-40 min. Efter ~6 h nästan inga levande celler Ca 2+ and Na + ökar intracellulärt Försämrad relaxation av vänster kammare (diastolisk dysfunktion) K + ökar extracellulärt depolarisation av iskemiska celler Långsammare överledning Negativ inotropisk effekt (systolisk dysfunktion) Arytmirisk 7
Akut totalocklusion transmural ischemi EKG-förändringar: 1) Prominent T-våg Prominenta T-vågor uppstår troligen på basen av ökat K+ extracellulärt Courtesy: P. Kosonen 8
Förändringar i aktionspotentialen vid myokardischemi förorsakad av akut totalocklusion I to (transient outward current) dominerar i epikardiet förkortad aktionspotential ST-höjning Ökad dispersion av repolarisationsfasen mellan normalt och ischemiskt epicardium samt mellan endooch epikardium Substrat för arytmier Lukas & Antzelevitch. Circulation 1993;88:2903 9
Transmembran aktionspotential en logisk förklaring till ST/T-förändringar vid ischemi Courtesy: A. Bayés de Luna 10
Koronarocklusion i försöksdjur A=anterior wall; AL=anterolateral wall; C=cavity; P=posterior wall Rakita L et al. Am Heart J 1954;48:351 Reciprocal Epikardiella, intramurala and intrakavitära avledningar. LAD ligerades. 11
EKG-förändringar: 2) ST-elevation Sclarovsky S. ECG of acute ischaemic coronary syndromes. Martin Dunitz Ltd, 1999 Olika grader av ST-höjning beroende bl.a. på svårighetsgraden av ischemin Moderat korrelation mellan storleken på ischemireviret och graden av ST-höjning och hur många avledningar som har ST-höjning 12
EKG-förändringar: 3) ST-resolution och inverterad T-våg med eller utan Q-vågor T-inversion utan ST-sänkning är inte tecken på aktiv ischemi Fingeravtryck som berättar vilka delar av myokardiet som varit ischemiska Reperfusionsarytmier (AIVR) Tecken på större infarkt (biomarkör för reperfusionsskada?) Majidi M et al. Eur Heart J 2009;30:757 13
Reciproka ST-förändringar Spegelbilds -förändringar är regeln då det finns ST-höjningar i extremitetsavledningarna Inte lika vanliga vid ST-höjningar enbart i bröstavledningarna Anatomiskt motsatta (reciproka) avledningar (inte strikt 180 motsatta) III och avl V1 och V6 (avr och V5/V6)
Boineau JP. Textbook 2001 Q-vågor är vanligen tecken på ärrförändring
Delewi R mfl. JACC CV imaging 2013
OBS: inte ovanligt med Q-vågor som försvinner inom 24 h -beror på förändrad elektrisk aktivering av vänster kammare pga ischemi
Ischemiförändringar då kranskärlet inte är helt ockluderat Vanligen är det fråga om subendokardiell ischemi I de flesta fall kan man inte lokalisera ischemin, utan maximala ST-sänkningarna lokaliseras till V4-V6 Vanligen är T-vågen positiv i avledningarna med STsänkningar Mekanismen i de flesta fall är troligen förhöjt slutdiastoliskt tryck i vänster kammare
Regional och global (cirkumferentiell) subendokardiell ischemi (Sclarovsky S et al. Am Heart J 1988;116) 19
Utbredda ( 6 avledningar) ST-sänkningar, maximalt i V 4 -V 5 + inverterade T-vågor +ST-höjning 0.5 mm in avr (= ST-sänkning i avr) CIRKUMFERENTIELL SUBENDOKARDIELL ISCHEMI Stor sannolikhet för trekärlssjukdom eller huvudstamsstenos om: 1) Kliniska bilden förenlig med ACS 2) Övergående/ny EKG-förändring 3) Pulsfrekvens <100/min 4) Ingen LVH 20
Sammanfattning ST-höjningar representerar transmural ischemi Subendokardiell ischemi speglas vanligen som STsänkningar i EKG T-inversioner utan ST-sänkningar representerar inte pågående hjärtmuskelischemi Q-vågor är vanligen tecken på infarktärr, men kan också vara akuta, övergående