Skånevård Sund Division Kirurgi VO Ortopedi Dokumentnamn: Handläggning av intra- och periartikulära knäledsskador Gäller för: Sjukhusvård Psykiatri Primärvård Dokument nr: Gäller fr o m: 2014-10-14 Sida nr: Utfärdat av: Ola Olsson Fastställd av: Niclas Ramberg Gäller t o m: 2016-12-31 Handläggning av intra- och periartikulära knäledsskador Följande grundläggande principer bör tillämpas vid handläggning av skador i och kring knäleden: Akut traumatisk hemartros Patienter med akut knäskada och av ortopedspecialist eller ortopedklinikens utbildningsläkare fastställd hemartros skall remitteras för subakut MR-undersökning av knäleden enligt följande inklusionskriterier: a) Vridvåld mot knäleden med svullnad inom 24 timmar, med eller utan punktionsverifierad hemartros b) Utesluten fraktur via klinisk undersökning alternativt röntgen. Hemartros bör som regel punkteras och evakueras för att reducera smärta och underlätta rörelseträning och mobilisering. Patienten bör värderas angående inklusion i Mohawk-studien, se separat PM. Slätröntgen skall göras om klinisk undersökning inte avskriver frakturmisstanke. Vid förstagångs patellarluxation bör slätröntgen inklusive patella axial alltid göras. Noggrann värdering av sidostabilitet liksom ev bakre instabilitet är viktig att göra vid den akuta undersökningen. Vid misstanke om MCL-skada, LCL-skada eller PCLskada bör patienten i väntan på MR direkt förses med öppen helbensortos. Om inklusionskriterier enligt ovan framgår vid remissgranskning, t ex av remisser från Närakuten i Ängelholm, bör dessa patienter ställas till subakut knäspecialiserad mottagning.på dessa remisser skall granskaren ange < 7 dagar och Akut knä HBG. Diagnosticerade frakturer följs upp via ordinarie traumamottagning och inte via specialiserad knämottagning.
Den kliniska diagnostiken på akutmottagningen bör trots rutinmässig MR givetvis bedrivas efter bästa förmåga. Bedömning och därmed journalanteckning skall alltid minst innefatta: Anamnes: Tidigare knäproblem/knäskador/operationer; skadesituation och typ av våld Status: ROM; hydrops; lokal ömhet; sidostabilitet; sagitell stabilitet; aktiv extensionsförmåga Diagnostiserade skador skall preliminärhandläggas enligt nedanstående principer. Kollateralligamentskador Indelas som regel i grad 1-3. Grad 1: distension utan instabilitet. Grad 2: ökad laxitet, men ej komplett ruptur och knäleden har ingen eller begränsad valgusvackling i full extension. Grad 3: komplett ruptur. Alla patienter bör ordineras sjukgymnastik. Grad 1-2 mobiliseras under belastning och vid behov ledad helbensortos i smärtstillande syfte, liksom vid grad 2-skador med betydande instabilitet. Grad 3-skador skall behandlas i ledad helbensortos öppen 0-90 grader under cirka 6-8 veckor. Pat får gradvis gångbelasta i ortos under övervakning av sjukgymnast. Knäleden får inte varus/valgusvackla i belastning. Klinisk kontroll till knämottagning efter cirka 6 veckor. Vid samtidig främre korsbandsskada kan kollateralligamentskadan som regel behandlas enligt samma principer. Fortsatt planering vad gäller behandling av korsbandsskadan sker som regel efter läkning av kollateralligamentskadan. Vid medial och i synnerhet vid lateral grad 3-skada kan dock i vissa fall subakut sutur eller reinsertion av kollateralligamentskadan vara aktuell. Kartläggning av skadenivå liksom ev associerade skador med MR ligger till grund för beslut om behandlingsupplägg, vilket fattas i samråd med knäspecialist. Främre korsbandsskada Handläggning av främre korsbandsskada Hemartros av betydelse bör evakueras. Samtliga patienter hänvisas omgående till sjukgymnastik. För ett mindre antal selekterade patienter med stora stabilitetskrav fattas beslut om operation redan i akutfasen och denna planeras ofta efter 4-8 veckor. Leden skall då vara avsvullen och full extension skall ha uppnåtts. Övriga patienter genomgår korsbandsrehabiliteringsprogram med sikte på träning av kompenserande muskelgrupper och värdering görs efter cirka 3 månader. Vid kvarstående symtomgivande instabilitet föreligger ofta indikation för främre korsbandsrekonstruktion. Handläggning av intra- och periartikulära knäledsskador 2
Patienter som: a) uppnått god funktionell stabilitet efter rehab b) kan tänka sig att modifiera sin aktivitetsnivå c) ej önskar eller till följd av andra faktorer ej lämpar sig för operation d) har bristande motivation för operation och postoperativ rehabilitering behandlas konservativt. Vid aktivitetsrelaterad låggradig instabilitet hos patienter som behandlats med enbart rehabilitering kan kort ledad knäortos ordineras för bruk vid behov. Kombinerad främre korsbandsskada + meniskruptur Avgörande för handläggningen vid kombinerad främre korsbandsskada och meniskruptur är meniskskadans karaktär: Är den lämplig för fixation eller ej? Är den instabil eller stabil? Longitudinella kapselnära rupturer genom vaskulariserad del av menisken, i princip i basala 1/3, har förutsättningar för inläkning. Beslut om meniskåtgärd vid kombinerad skada fattas i samråd med knäspecialist. Meniskskada lämplig för fixation: Vid främre korsbandsskada i kombination med > 20 mm lång, kapselnära, vertikal meniskruptur bör övervägas främre korsbandsrekonstruktion inom 4-6 veckor. Menisken fixeras då i samma seans. Om skadan är <20 mm på MR i första hand konservativ linje enligt ovan med rehab och kontroll 3 mån. Om meniskrelaterade symptom föranleder artroskopi och rupturen vid artroskopin konstateras vara instabil genomförs meniskfixation och därefter samtidigt eller som regel inom 4-6 veckor främre korsbandsrekonstruktion. Meniskruptur ej lämplig för fixation: För meniskrupturer där målet ej är inläkning av rupturen behöver denna åtgärdas endast i mån av symtom som påverkar rehabiliteringen. Om patienten har symtomgivande meniskskada och symtomgivande instabilitet bör tidigareläggande av främre korsbandsrekonstruktion övervägas snarare än separat meniskkirurgi i en första seans. Meniskskador Meniskskada av traumatisk genes skall skiljas från meniskskada av degenerativ typ. Vid planering av alla artroskopier skall en bedömning göras om meniskfixation kan vara aktuell. Operatören skall i dessa fall ha kompetens för detta. Meniskskada traumatisk genes: Patienter med misstänkt meniskruptur och låst knä (extensionshinder) artroskoperas inom ca 7 dagar. MR behöver ej göras om beslut om artroskopi kan fattas direkt. Vid misstanke om meniskruptur utan extensionsdefekt kan vid övertygande klinik artroskopi planeras elektivt. I övriga fall med klinisk misstanke om meniskruptur kan MR planeras elektivt. Meniskfixation: är indicerat vid longitudinella (bucket handle) rupturer genom vaskulariserad meniskvävnad, ålder upp till 30 40 år. Vid fixation postoperativ regim enl följande: Kort (< 25 mm) ruptur: Gångbelastning. Undvika belastning på knä flekterat < 90 grader 2 månader. 4 månaders idrottskarens. Handläggning av intra- och periartikulära knäledsskador 3
Lång ruptur: Ev ortos 0-90 grader i 4 veckor, gångbelastning. Får inte böja > 90 grader på 4 veckor. Får inte belasta på flekterat knä på 4 månader. 6 månaders idrottskarens. I övriga fall resektion av instabil meniskvävnad som bedöms orsaka mekanisk interferens. Fixationsteknik Bakhorn/mellersta portionen: FastFix 360 (Smith&Nephew) all-inside sutur, se manual. Denna krånglar ibland om arbetsutrymmet mot fr a bakhornet är begränsat. Om fixationen inte kan appliceras utan att troacaren pressas mot kondylytan (testa med hake), använd istället Ultra FastFix (S&N). Framhorn: För framhornet användes t ex PDS 0. Denna matas utifrån genom rosa kanyl och fångas i leden med parallell rosa kanyl matad med 3.0 Novafil-ögla och denna användes för att dra ut tråden outside in teknik. Lång bucket handle ruptur: Vid långa rupturer, i synnerhet på yngre patienter och vid associerad främre korsbandsskada, kan percutan insideout menisksutur övervägas då detta ger en säkrare fixation. Fiber wire (Arthrex) svetsad på två 30 cm långa, flexibla nålar appliceras via den vanliga pilapplikatorn och suturerna knyts via semiperkutan friläggning av ledkapseln inside out teknik. Meniskskada degenerativ genes: Uppträder inte sällan på MR undersökningar hos individer över 35 år och är ofta asymptomatiska, de lämpar sig sällan för fixation. Mycket talar för att dessa skador är starkt relaterade till artrossjukdom i tidigt skede och träning enligt sk. Artrosskola (www.boaregistret.se) bör vara förstaval som behandling. Artroskopi är endast indicerad vid kvarstående besvär trots rehabilitering och exspektans och vid presentation av mekaniska symptom (låsningar/ upphakningar) (se NKOs behandlingsriktlinjer) Bakre korsbandsskada Vid isolerad bakre korsbandsskada bör behandling med bakre korsbandsortos ske. Ortosen är utformad för att lyfta fram underbenet från bakre draglåda och bör då användas strikt dygnet runt i ca 3 mån. Utprovning av bakre korsbandssortos sköts via ortopedmottagningen HBG, i första hand av gipstekniker Marcus Pamnér. Kontroll och eventuell ortosjustering sker hos gipstekniker (MP) efter 4 och 8 veckors behandling, slutkontroll hos knäspecialist efter 3 månader. Remiss till sjukgymnast. Vid odislocerat tibialt benfragment behandling som ovan. Lägeskontroll med röntgen eller CT efter 7-10 dagar. Om fragmentet är dislocerat bör skruvfixation via bakre exploration övervägas. Dessa fall liksom kombinerade ligamentskador bedöms individuellt. Handläggning av intra- och periartikulära knäledsskador 4
Knäluxation Ligamentär kombinationsskada kan förväntas. Skall alltid reponeras akut, lagras i gipsskena, kontrollröntgen i skena. Inläggningsfall. Noggrann kontroll och bevakning av distalstatus stor risk för kärlskada, nervskada, kompartmentsyndrom. Skyndsam kartläggning av skadeomfattning med MR. Beslut om fortsatt handläggning av knäspecialist, om ej tillgänglig i HBG i första hand kontakt med knäsektionen, SUS Malmö. Patellarluxation Vid förstagångsluxation bör misstanke om avlösning av kondralt/osteokondralt fragment från laterala femurkondylen eller patella föreligga, även vid normal slätröntgen. Subakut artroskopi (eller ev subakut MR inom 7 dagar) bör därför övervägas vid klinisk misstanke, såsom t ex vid signifikant trauma ( högenergiluxation ), fettpärlor i punktatet eller misstänkt kalkförande fragment på slätröntgen. Operationsanmälan till ortopedkirurg med specifik kompetens avseende fixation av broskfragment. Avulsionsfragment från patellas medialsida innebär däremot inte att misstanken om ledytebärande kondral/osteokondral skada är förhöjd. Om avlöst fragment påvisas på MR eller vid subakut artroskopi görs vid tekniska förutsättningar och förväntat goda läkningsbetingelser fixation av fragmentet och i andra fall resektion av detta. Knäleden bör ej immobiliseras efter patellarluxation. Samtliga patienter bör genomgå sjukgymnastisk behandling. Vid recidiverande luxationer konservativ behandling med muskulär rehabilitering. I selekterade fall med nya recidiv trots adekvat rehab bör stabiliserande kirurgi övervägas. Rehabiliteringsrefraktär femuropatellär smärta utgör relativ kontraindikation mot stabiliserande operation. Eminentiafraktur Vid odislocerad eminentiafraktur immobilisering i helbensortos i 15 grader i 2 v, härefter v 2-v 4 0-30 grader och v 4- v 6 0-60 grader. Full gångbelastning. ACL rehab enligt vanlig rutin. Dislocerad eminentiafraktur reinsertion via artroskopiassisterad miniartrotomi eller med artroskopisk suturteknik, härefter behandling som ovan. Patellafraktur Om skademekanismen är kontusion är extensorapparat och extensorretinakel som regel intakta och skadan därmed stabil. Patienten kan lyfta rakt ben om inte smärtinhibition hindrar detta. Endast symptomatisk behandling, ortos kan övervägas v b. Om skademekanismen är avulsion kan däremot extensorapparat och extensorretinakel vara instabila. Longitudinella odislocerade frakturer kan som regel behandlas konservativt enligt ovan. Om dislokation >3 mm i ledyteplanet operation för att återställa kongruens. Transversella odislocerade frakturer kan behandlas konservativt i helbensortos, t ex låst i 15 grader flexion 4 v, härefter v 4 v 6 0-60 grader. Röntgenkontroll bör göras efter ca 10 dagar. Handläggning av intra- och periartikulära knäledsskador 5
Transversella dislocerade frakturer skall opereras. Bästa möjliga ledkongruens skall eftersträvas och extensorapparatens kontinuitet återställas genom reposition och fixation av frakturen samt sutur av extensorretinaklet på båda sidor om patella. Osteosyntes oftast med 2 cerclage och 2 längsgående stift. Vid distal avulsion med eller utan patellarseneskada bör avlastande cerclage eller grov sutur genom borrkanal i tuberositas övervägas. Postoperativt som regel knäkappa eller låst helbensortos 15 grader i ca 6 v. Tibiakondylfraktur Vid intraartikulära, proximala tibiafrakturer kan artroskopiassisterad kirurgi övervägas vid misstanke om eller fastställd ledinkongruens där laterala/mediala väggarna är bibehållna, eller ingår i enklare fraktursystem (Schatzker typ 1-3). I princip innebär detta fraktursystem där behov av plattfixation ej bedöms nödvändig och percutan skruvfixation är lämplig. Lateral tibiakondylfraktur med instabil lateral vägg som regel vinkelstabil L-platta och reposition av ledytan oftast via metafysär benlucka, med eller utan cristabentransplantation. Vid stora defekter kan bencement eller bankben övervägas. Vid medial tibiakondylfraktur används ibland specifik posteromedial platta (VLP). Vid bikondylära fraktursystem är vinkelstabil lateral platta ibland tillräckligt, ev med posteromedial VLP. Bred exploration och plattfixation på både medial- och lateralsidan skall undvikas. Vid intraartikulär fraktur med längre distal utbredning kan långa plattor appliceras med percutan teknik för distala delen. Målet med osteosyntes skall alltid vara ledkongruens och stabilitet som medger tidig mobilisering av knäleden. Oklara knän Vid akutbesök föranlett av knäsmärtor, där klar diagnos ej kan ställas och där kriterier för uppföljning via subakut knäspecialistmottagning ej är uppfyllda bör i första hand handläggning och basal utredning skötas på husläkarnivå. Handläggning av intra- och periartikulära knäledsskador 6