Blodtrycksbehandling vid diabetes Bo Carlberg bo.carlberg@umu.se Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet
Högt blodtryck vid typ-2-diabetes Hur bör man mäta blodtrycket? Hur mycket bör man sänka blodtrycket? Vilka blodtryckssänkande läkemedel bör man använda? Hur når man blodtrycksmålet?
Diabetes Mellitus 2-4 ggr ökad risk för hjärtinfarkt, stroke Hjärt-kärlsjukdomar dominerande dödsorsak. Diabetesnefropati Retinopati
Hur vanligt är det med högt blodtryck hos diabetiker? Nationella diabetesregistret 30-85 år mikroalbuminuri 28% 87 % hypertoni ( 140/90 eller behandling) 81 % behandlade 55 % > 140/90 mm Hg Nilsson PM et al. Blood Pressure 2011;20:348
Blodtrycksmätning
Riktlinjer blodtrycksmätning ADA (American Diabetes Association) - sittande WHO (World Health Organization) - sittande ISH (International Society of Hypertension -sittande JNC (Joint National Committee, USA) - sittande ASH (American Society of Hypertension) - sittande ESH (European Society of Hypertension) - sittande ESC (European Society of Cardiology) - sittande BSH (British Society of Hypertension) - sittande Läkemedelsverket - (sitt el liggande)
Varför sittande blodtryck? Nästan alla studier om blodtryck som riskfaktor och nyttan av behandling grundar sig på sittande blodtryck Återspeglar bättre det normala kroppsläget dagtid Så gör man i resten av världen
Spelar det någon roll? Autonom neuropati vanlig Blodtryckssänkande läkemedel vanliga 25-30 % av alla diabetiker har postural hypotension ( 20/10 mm Hg) Vännäs VC, konsekutiva diabetiker Liggande BT arm i hjärthöjd 162/90 mm Hg Sittande arm i hjärthöjd 152/84 mm Hg
Hur gör man?
Blodtryck och kardiovaskulär risk hos diabetiker
Cederholm J et al. Läkartidingen2013;213:110 CAEI BT och risk för kardiovaskulär sjd under 6 år NDR
Effekter av att sänka blodtrycket
< 130/80 mm Hg < 140/80 mm Hg Målblodtryck Vad säger guidelines? De flesta nu ADA People with diabetes and hypertension should be treated to a systolic blood pressure (SBP) goal of 140 mmhg. Lower systolic targets, such as 130 mmhg, may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if they can be achieved without undue treatment burden. Individuals with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure (DBP),90 mmhg Läkemedelsverket Vid diabetes är blodtrycksmålet < 140/85 mm Hg. Lägre blodtrycksmål kan övervägas i vissa fall, till exempel hos yngre patienter
JAMA 2015;313;603-15
Systematisk översikt Blodtrycksbehandling vid diabetes Effekter i förhållande till blodtryck Mattias Brunström, Bo Carlberg
Svårt att motivera lägre behandlingsmål än 140/90 mm Hg
Behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel Kardiovaskulär sjukdom betydelse av diabetes Studie, år Absolut riskreduktion per 1 000 patientår ( ) diabetes ej diabetes HDFP, 1979-4,2 3 SHEP, 1991 8,8 3,1 Syst-Eur, 1997 18,3 4,5 HOT, 1998 12,5 1 HOPE, 2002 4,5 2,2 Behandlingseffekten är större för patienter med typ 2- diabetes SBU rapport 170, 2004
Emdin CA et al. JAMA 2015;313:603-15
Effekter på nefropati
Wu HY et al. BMJ 2013;347:f6008
Totalmortalitet Jämförelse mellan olika läkemedelsgrupper Betablockerare sämre än placebo OR 7.13 (95% CI 1.37-41.39) ESRD (död I njursjd, dialys, transplantation) Inga signifikanta skillnader mellan läkemedelsgrupperna Fördubbling av S-Kreatinin ACE bättre än placebo OR 0.58 (95% CI 0.32-0.90) ACE bättre än betablockerare OR 0.12 (95% CI 0.02-0.74)
Vejakama P et al. Diabetologia 2012;55:566-578
Effekter på retinopati
Wang B et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:263-74
Sammmanfattning Diabetiker har större nytta av blodtrycksbehandling än ickediabetiker Ingen nytta av att lägga till blodtrycksläkemedel om systoliskt blodtryck ligger under 140 mm Hg Jämfört med andra blodtryckssänkande läkemedel har ACE/ARB fördelar för diabetesnefropati ACE/ARB fördelar för retinopati Betablockerare nackdelar avseende insjuknade i stroke För övrigt finns få anledningar att behandla diabetikers blodtryck med andra läkemedel än icke-diabetiker
Definition av Hypertoni European Society of Hypertension
Hemblodtrycksmätning Rekommendera INTE handledsmätare Testade/godkända www.dableducational.org Apoteket säljer endast godkända 2-3 mätningar 2 ggr/dag i 3-4 dagar
Hur når man BT < 140 mm Hg?? Vilken är den dolda hemligheten?
I genomsnitt sänker ett läkemedel blodtrycket med c:a 10/5 mm Hg Metaanalys av 347 randomiserade placebokontrollerade studier. 56 000 patienter Law MR et al BMJ 2003:326:1427-33
Hur nå målblodtryck < 140/90 mm Hg? När du startar läkemedelsbehandling Berätta att det oftast behövs fler än ett läkemedel innan målblodtrycket nås. Delaktig patient Diskutera målblodtryck redan vid behandlingsstart. Fokus på målet mer än antalet tabletter. Nästa åtgärd Dokumentera vad nästa åtgärd skall vara om blodtrycket inte ligger bra. Vid återbesök: Lägg till ett läkemedel var gång blodtrycket ligger över målet, dvs det räcker med ett tryck vid uppföljning. Förenkla/effektivisera: Kortare väg från uppmätt högt blodtryck till åtgärd
Icke-farmakologisk behandling specifikt blodtryck Motion 30-45 min 4-5 ggr/vecka Viktnedgång (om övervikt) Minska saltintag Alkoholöverkonsumtion Stressbelastning
Läkemedel ACEh ARB Tiaziddiuretika Calciumantagonister Betablockerare Spironolakton
Svårbehandlad hypertoni Vitrockseffekt? Tar patienten sina läkemedel? Annan yttre tillförsel som interagerar? Sekundär hypertoni?
Svårbehandlad hypertoni vanligare hos Äldre Högre Blodtryck vid diagnos Överviktiga Högt saltintag Diabetiker Vänsterkammarhypertrofi
Exogena substanser som försvårar behandling av högt blodtryck Kortison NSAID Cyklosporin Erythropoietin Sympatikomimetika/fenylpropanolamin Amfetamin/Kokain Alkohol Salt Lakrits
Läkemedelsbehandling vid svårbehandlad hypertoni Saknas diuretika? Tiazid vid GFR ned till c:a 30 ml/min Furosemid vid GFR under 30 ml/min (el tidigare hos diabetiker) Doshöja om pat redan har många läkemedel Enalapril 40 mg Candesartan 32 mg bendroflumetiazid 5 mg amlodipin/felodipin 10 mg metoprolol - 100 mg alt. byt till carvedilol 25-50 mg Spironolakton
Pimenta E et al. Hypertension 2009