att metodens kostnader står i rimlig proportion till den medicinska nyttan.

Nr 3 april 2001 Information från Sydvästra läkemedelskommittén Demensläkemedel ännu i sin linda SBU, Läkemedelsverket, LÄKSAK och Cochraneinstitutet har värderat kolinesterashämmarna vid behandling av Alzheimers sjukdom. Effekten anses som blygsam och det finns ännu ringa dokumentation om långtidseffekter och kostnadseffektivitet. Läkemedlen bör i första hand användas på specialistkliniker med speciella program för diagnos och uppföljning. SBU hur mäta patientnytta? ta? SBU har gjort ett flertal systematiserade kunskapsöversikter sedan starten 1987. Numera försöker man gradera det vetenskapliga kunskapsläget för en viss metod eller behandling, man försöker ange bevisstyrka. Ringa dokumentation innebär att det finns enstaka kontrollerade studier som stödjer nyttan av en viss metod eller behandling. Viss dokumentation innebär att flera kontrollerade studier stöder en metod. Detta får till följd att metoden kan vara på väg in mot rutinsjukvård men att ytterligare oberoende studier behövs. God dokumentation innebär att två eller flera oberoende randomiserade studier med entydiga resultat eller metaanalyser med entydiga resultat bekräftar en viss metod eller behandling. Detta får till följd att det är dags för tillämpning i rutinsjukvården under förutsättning att metodens kostnader står i rimlig proportion till den medicinska nyttan. Demens...forst sid 2 SBU Alert publicerade i mars 2000 en bedömning av kunskapsunderlaget vad gäller demensläkemedel. Man menar att det är svårt att få grepp om den verkliga nyttan för patienter och anhöriga av läkemedelsbehandling då det saknas ett en- Läkemedelskostnaderna i SVSO år 2000 Fortsatta kostnadsökningar, om än i dämpad takt, för receptförskrivna läkemedel i öppenvård inom SVSO år 2000. Orsaken är en förskjutning mot nya dyrare läkemedel. Inom en grupp, mage-tarm, har dock trenden vänt. Kostnaderna minskade som ett resultat av minskad förskrivning av bantningsmedlet Xenical och en ökad förskrivning av protonpumpshämmaren Lanzo istället för Losec. Kostnaden för befolkningens utköp av läkemedel på recept i öppenvård i SVSO uppgick till 707 miljoner kr under år 2000, en ökning med 8,8 % jämfört med år 1999. Kostnadsökningen förklaras framför allt av nya dyrare läkemedel då volymsökningen varit måttlig (3,6 % för receptförskrivna läkemedel i öppenvård). Läkemedelskostnaderna (707 miljoner kr) för år 2000 jämfört med 1998 och 1999 var fördelade enligt figur 1 (sid 3). Det kostnadsmässigt största terapiområdet var nervsystemets läkemedel där framför allt antidepressiva, neuroleptika, kolinesterashämmare vid Läkemedelsförbrukning...forts sid 3 Demens Läkemedelskostnaderna i SVSO 2000 Edhagsutredningen 1

Demens...forts från sid 1 hetligt och väl etablerat mått på patientnytta. Behandlingseffekten utvärderas oftast av olika skalor som mäter funktion, beteende och kognitiv förmåga. Vanliga skalor är ADAS-cog, MMT m.fl. Sämst dokumentation har Tacrin (Cognex ). Preparatet avregistrerades dock i mars 00 främst pga leverbiverkningar. Vad gäller rivastigmin (Exelon ) såg man i en studie effekt på såväl kognitiva funktioner som ADL och globala funktioner. Resultaten för donepezil (Aricept ) är likartade, dock inte vad gäller ADL. SBU sammanfattar att under en begränsad tid kan man hos en mindre grupp patienter uppnå en förbättring av intellektuella funktioner och i vissa avseenden aktiviteter i dagliga livet (ADL). Bland de som inte förbättras bibehåller en större andel sin funktionsförmåga med aktiv behandling jämfört med placebo. Man bedömer att det finns viss vetenskaplig dokumentation om effekter och biverkningar på kort sikt hos denna läkemedelsgrupp. Det finns för närvarande ringa vetenskaplig dokumentation om långtidseffekter och kostnadseffektivitet. Däremot finns det ett stort behov av ytterligare studier. Av dessa bedömningar bör man kunna dra slutsatsen att det ännu inte är dags att använda dessa medel i den basala rutinsjukvården. Läkemedelsverket blygsam effekt fekt Läkemedelsverkets värderingar av dessa läkemedel ansluter sig i huvudsak såväl till SBU som till Cochrane. Värderingarna lyder ordagrant som följer: Aricept förefaller ha ungefär samma blygsamma effekt på den kognitiva funktionen som takrin. Biverkningsmässigt tycks Aricept ha påtagliga fördelar jämfört med takrin genom avsaknad av leverpåverkan. (juli-97) Exelon är ytterligare en kolinesterashämmare som godkänts för symtomatisk behandling av Alzheimers sjukdom. Effekten på kognitiva funktioner är blygsam och av samma storleksordning som för övriga kolinesterashämmare med samma indikation. Biverkningsmässigt dominerar gastrointestinala besvär" (maj-98). I mars 2000 har ytterligare en kolinesterashämmare Reminyl godkänts. Verkets värdering är: Reminyl tillför inget nytt effektmässigt i förhållande till de två senast godkända medlen, Exelon och Aricept. De tre har samtliga blygsamma effekter. LÄKSAK behandling på specialistkliniker LÄKSAK s expertgrupp för geriatriska sjukdomar har nyligen (sept 00) presenterat ett handlingsprogram för demensutredningar. Man påpekar att preparaten i kliniska studier har visat signifikant förbättring av kognitiva funktioner men att förbättringarna varit blygsamma och svåra att värdera i ett längre perspektiv. Det ställs höga krav på korrekt diagnos för de patienter som kan bli kandidater för behandling. Det är viktigt att behandlingsmottagningarna är knutna till demenssutredningsenheter och att personalen har särskild kompetens i demenssjukdomar. Dessa mottagningar bör följa upp och utvärdera behandlingen noggrant i strukturerade program för att få kunskap om vilka patienter som kan ha mest nytta av preparaten. Detta sker bäst på specialistkliniker men även andra läkare med god kännedom om Alzheimers sjukdom bör kunna genomföra behandling. Cochraneinstitutet blygsam effekt fekt på kognitiva funktioner Cochraneinstitutet är ett oberoende internationellt nätverk som utarbetar systematiska översiktsartiklar med 2 syftet att underlätta välgrundade beslut inom sjukvården. Artiklarna baseras på ett noggrant insamlande och värderande av kontrollerade randomiserade studier som sedan sammanställs till metaanalyser. Vad gäller farmakologisk behandling av Alzheimers demens finns tre översiktsartiklar om takrin, rivastigmin och donepezil. Cochrane sammanfattar om rivastigmin (Exelon ): Rivastigmin förefaller vara fördelaktigt för personer med mild eller måttlig Alzheimer. Jämfört med placebo ses förbättringar i kognitiv funktion, aktivitet i dagliga livet och i grad av demens, med dagliga doser mellan 6 och 12 mg. Biverkningar av kolinerg typ ses. Ytterligare forskning vad gäller doser är önskvärt för att minimera biverkningarna. Hälsoekonomiska aspekter har ej studerats. (augusti 00) Cochrane sammanfattar om donepezil (Aricept ): Hos selekterade patienter med mild eller måttlig Alzheimer, behandlade i 12, 24 eller 52 veckor, åstadkom donepezil en blygsam förbättring av kognitiv funktion och patienternas övergripande kliniska tillstånd skattades mer positivt hos behandlade patienter. Inga förbättringar sågs i patienternas livskvalitet och data för många viktiga resultat var inte tillgängliga. Den praktiska betydelsen av dessa förändringar för patienter och sjukvård är oklar.(augusti 00) Sammanfattningsvis: Alzheimers sjukdom är en mycket smygande åkomma med varierande sjukdomsförlopp som kan sträcka sig över lång tid. Hittills har fyra kolinesterashämmare prövats i klinisk praxis med ganska blygsamma effekter. Läkemedlen utgör dock ett första försök till symtomatisk behandling av Alzheimers sjukdom där framtida behandlingsformer sannolikt kan förväntas Demens...forts sid 6

Läkemedelsförbrukning...forts från sid 1 Alzheimers sjukdom samt opioider ökade. Kostnadsökningarna inom hjärta-kärl står framför allt lipidsänkare och angiotensin II-antagonister för. Inom blod och blodbildande organ har kostnaderna för lågmolekylärt heparin, trombocytaggregationshämmare, antihemofilifaktorer samt erytropoietin ökat. Kostnadsökningarna inom gruppen tumörer och rubbningar i immunsystemet domineras av beta-interferon vid MS, immunosuppressiva samt antiöstrogener/ androgener vid tumörbehandling. Inom gruppen rörelseapparatens sjukdomar är det i första hand nya NSAID (COX-2-hämmare) samt bisfosfonater vid osteoporos som står för ökningen. Inom en grupp, mage-tarm, har kostnaderna minskat 2000 jämfört med 1999. Största kostnadsminskningen står bantningsmedlet Xenical för. På preparatnivå står protonpumpshämmaren Lanzo för 15-i-topp listan. Preparatens andel av förskrivna NSAID har ökat till ca 17% jämfört med 1999. Denna ökning har dock ej skett på bekostnad av andra NSAID eller smärtstillande (se även analys på www.janusinfo.org) Den totala förskrivningen av lipidsänkare, mätt i DDD, har ökat med 32 % 2000 jämfört 1999. Detta torde förklaras av tidigare underbehandling med läkemedel hos dessa patientgrupper. Lipitor ökade dock mer än det enligt Bassortiment 2000 rekommenderade Zocord. De största kostnadsminskningarna står i särklass bantningsmedlet Xenical för, där förskrivningen minskat i DDD med ca 33 % och kostnaderna i samma storleksordning, vilket svarar för ca 7,3 miljoner kronor. Följsamheten till Bassortiment 2000 mätt i DU90%, dvs de läkemedel som står för 90% av volymen mätt i DDD, Fig1. Kostnader för respektive ATC grupp 2000 jämfört med 1998 och 1999. Kostnadsökningar ses ffa inom nervsystemet, hjärtakärl, blod och blodbildande organ, tumörer och rubbningar i immunsystemet och rörelseapparaten. Kostnadsminskning inom gruppen mage-tarm den enskilt största kostnadsökningen i SVSO. Det stämmer väl med att Lanzos andel av protonpumpshämmarna ökat kraftigt från ca 5 % 1999 till 21 % år 2000 i DDD (Definierade DygnsDoser) räknat. Detta har framför allt skett på bekostnad av Losec som tappat i andelar. Den ökade förskrivningen av Lanzo är i linje med rekommendationerna i Bassortiment 2000. I och med detta är Losec, näst efter Xenical, det enskilda preparat för vilket kostnaderna minskat mest under år 2000. Fortfarande ökar dock förskrivningen av protonpumpshämmare. Volymen, mätt i DDD, ökade med 7% 2000 jämfört med 1999. Kostnaderna är dock i stort sett oförändrade då det billigare Lanzo förskrivits. Figur 2 visar de största kostnadsökningarna. Notera att de nya icke rekommenderade NSAID preparaten Vioxx och Celebra (COX-2-hämmare), som används för smärtlindring vid artros och reumatoid artrit ligger på var 58% jämfört med 66% 1999. Vid bedömning av den minskade följsamheten måste hänsyn tas till att den nya länsövergripande listan, Bassortiment 2000, inneburit många preparatbyten jämfört den gamla sydvästra listan. En ytterligare orsak kan vara att en del av de uthämtade recepten under år 2000 skrevs ut under 1999, med det årets baslista som grund. Följsamheten till Bassortiment 2000 i SVSO är i samma storleksordning som i hela SLL. Obs att inga slutsatser kan dras från detta huruvida rätt läkemedel på rätt indikation förskrivits till patienten. Inte heller kan man uttala sig om ifall en hög läkemedelskonsumtion beror på hög förskrivning till befolkningen, hög compliance eller att höga doser förskrivits. Vi har idag inte heller någon möjlighet att värdera de medicinska och hälsoekonomiska effekterna i befolkningen av läkemedelsförskrivningen, pga rådande sekretessbestämmelser i lagen om receptregister. 3

Fig 2. De största kostnadsökningarna för enskilda receptförskrivna preparat i öppenvård inom SVSO år 2000 jämfört med 1999. Tillgängliga data kan dock med fördel användas för grov uppföljning av kostnader och kvalitet vad avser preparatval. Kompletta data över befolkningens läkemedelsutköp finns i receptregistret från 1998. Läkemedelsstatistik för år 2000 finns nu på Janus (www.janusinfo.org) i form av fasta bilder sammanställt per sjukvårdsområde under rubrikerna länsövergripande statistik resp. läkemedelsutköp SO. Via sökverktyget LÄKNET som nås under rubriken Läkemedelskostnader ÖV finns möjlighet till ett stort antal flexibla rapporter över befolkningens läkemedelsutköp. För de recept som varit försedda med streckkoder kan uppföljning även göras för enskilda vårdenheter. I Läkartidningen (Nr 3, 2001, vol 98) presenterades nyligen erfarenheter från Lisebergs vårdcentral där data från receptregistret har använts i det lokala kvalitetsarbetet och legat till grund för ett kvalitetsbokslut över vårdcentralens läkemedelsförskrivning. De rekommenderade läkemedlen i Bassortiment 2000 utgör ett bassortiment av läkemedel som bör väljas inom basal öppen och sluten vård. Vid valet av läkemedel har hänsyn tagits till bl.a. dokumentation avseende effekt och biverkningar samt behandlingskostnad. Möjligheter att påverka läkemedelskostnaderna finns genom att välja ett billigare preparat med samma effekt. Ett exempel är ändringen i förskrivningsmönster avseende protonpumpshämmare. På senare tid har reklam riktad till allmänheten avseende läkemedel från olika företag ökat påtagligt. För att balansera detta introducerade LÄKSAK patientversionen av Bassortiment 2001- KLOKA LISTAN- på Älvsjömässan allt för hälsan i februari i år (www.klokalistan.nu). FÖRFATT TTARE Åsa Klackenberg Elf ST-läkare i Klinisk farmakologi Adjungerad till Läkemedelskommittén SVSO Björn Wettermark Apotekare Adjungerad till Läkemedelskommittén SVSO Maria Juhasz-Haverinen Statistikansvarig apotekare Apoteken i SVSO Ulf Bergman Överläkare i Klinisk farmakologi Adjungerad till Läkemedelskommittén SVSO Spännande utredning! Olof Edhag, välkänd i sjukvårdsområdet har utrett läkemedelskostnaderna. Utredningen 1 som är på mer än 400 sidor är läsvärd för den som är intresserad av läkemedel och samhälle inte bara i vårt land. Enmansutredaren vill inrätta en ny statlig nämnd för att pröva om våra läkemedel har den kostnadseffektivitet och marginalnytta som motiverar statlig subvention. Andra slutsatser är att läkarnas fria förskrivningsrätt skall finnas kvar generell generisk förskrivning är olämplig provförpackningar (små startförpackningar ) skall användas och tillhandahållas i större utsträckning högkostnadsskyddet förändras (ingen trappa ) expeditionsavgift skall utgå på alla recept diabetesmediciner och hjälpmedel jämställs med andra. En ny statlig nämnd Efter EU-inträdet har ett större antal läkemedel godkänts av läkemedelsverket trots att de inte tillför något nytt jämfört med redan befintliga. Godkännandet av nya läkemedel måste även i fortsättningen baseras på enbart förhållandet nytta - risk. Men den nya nämnden 2 skall i efterhand bedöma om en del av dessa läkemedel inte skall subventioneras. Hälsoekonomiska analyser kommer också att krävas för att statlig subventionering skall komma ifråga. Hela läkemedelssortimentet gås igenom Edhag...forts sid 5 4

av nämnden för att se om av samhället subventionerad läkemedelsbehandling kan ifrågasättas? Det kan därför vara intressant att se att flera av dessa läkemedel tidigare diskuterats i en rapport från Socialstyrelsen till regeringen. Rapporten finns tillgänglig på Internet 3 och sammanfattas i rutan. Utbildning och information En förutsättning för utbildning och information är att ge tid för sådant arbete. Huvuddelen av utbildningsinsatserna bör ske på lokal nivå nära verksamheten. Man skriver att sjukvårdshuvudmännen här har ett ansvar som de ännu inte fullt ut har axlat. Läkemedelsindustrins dominans på detta område är inte utan principiella betänkligheter. Utbildningen av förskrivarna skall därför tillföras resurser. Minst 2 timmars utbildning per månad med information från läkemedelskommittén eller motsvarande behövs och man föreslår att medel ställs till förfogande för detta ( 200 mkr). Dessutom påpekar utredningen att läkemedelskommittéernas arbete bör intensifieras även på sjukhusen - både för läkemedel till inneliggande patienter och för den sjukhusanslutna öppenvården. Remissvar HSN, produktionsstaben och LÄKSAK har givit ett gemensamt remissvar 4 som finns på Janus (www.janusinfo.org. ) Den läkemedelsförskrivande läkarens behov av utbildning och information understryks mycket starkt. Det kräver att förskrivare har tid inom sin tjänst för fortbildning som utformas i ett kollegialt samtal med verksamhetschefen. En individuell fortbildningsplan bör tas fram och den måste följas upp kontinuerligt. Former måste hittas för att stimulera och premiera enskild förskrivare för att skaffa sig obunden läkemedelsfortbildning. Vi anser att ett ackrediteringssystem för fortbildning inom läkemedelsområdet är en modell och LÄKSAK undersöker f.n. förutsättningarna för ett sådant system i Stockholm. Fif kommer att beskriva ett förslag till ett sådant system i ett kommande nummer. 1 Den nya läkemedelsförmånen (SOU 2000/86) 2 Läkemedelsförmånsnämnden samlokaliserad med Läkemedelsverket i Uppsala 3 http://www.sos.se/fulltext/9977-007/9977-007.htm pressrapporten: http://www.sos.se/sos/nytt/ Press99/pm9951.htm 4 Landstingskontoret,HSNstaben, Produktionsstyrelsens stab, LÄKSAK 2000-12-11,Yttrande över Den nya läkemedelsförmånen (SOU 2000:86) FÖRFATTARE Kjell Haglund, studierektor/internmedicinare Nya läkemedel och ändrad läkemedelsanvändning som kan bidra till ökade läkemedelskostnader Vilka ekonomiska konsekvenser kan vi få av Förändrade behandlingsrekommendationer inom etablerade behandlingsområden, t ex blodtrycksbehandling, behandling av höga blodfetter och behandling av benskörhet Etablering av nya behandlingsområden där läkemedel används av stora patientgrupper för att förebygga sjukdom eller symtom t ex övervikt (Xenical, Reductil), prediabetiska tillstånd, (glitazoner, SU-preparat) predemenstillstånd (antioxidantia, statiner) eller till och med för att påverka det normala åldrandet (hormoner, testosteron, tillväxthormon) Förskrivning av nya extremt dyra läkemedel till små eller måttligt stora patientgrupper t ex betainterferoner (MS), monoklonala antikroppar (cancer), anticytokiner (ledgångsreumatism, Crohns sjukdom) eller antivirala medel (HIV/aids, hepatit C) Nya läkemedel inom etablerade terapiområden med potentiellt mycket stor marknad t ex AT II-antagonister (högt blodtryck), s k selektiva Cox 2-hämmare (smärta, ledbesvär), Relenza (influensa), Zyban (rökavvänjning) eller Zyprexa (psykoser) Ökad användning i stora eller mycket stora patientgrupperpgaattettläkemedel kommit att accepteras som behandlingsmetod t ex Zyban (rökavvänjning), Campral (alkoholism), SSRI-preparat (fobiska tillstånd som t ex i USA beräknas finnas i ca 4% av befolkningen) Nya läkemedel eller redan godkända läkemedel som kan komma att användas för behandling av tillstånd med svagare (eller ingen) indikation t ex Losec (mot sur mage), Xenical (kosmetisk övervik), Prepulsid (orolig mage), betareceptorblockare (situationsbetingad oro), Seroxat (social osäkerhet), astmaläkemedel (rökhosta) eller andra medel primärt avsedda för mer påtagliga symtom (lindrig oro och smärta) 5

Demens...forts från sid 2 påverka sjukdomsprocessen mer radikalt. Idag behövs dock hälsoekonomiska beräkningar av nuvarande läkemedel. Behandling med kolinesteras-hämmare bör enbart ske av läkare speciellt förtrogna med demenssjukdomar. Referenser: www.sbu.se, www.mpa.se, www.janusinfo.se (varifrån även Cochranes hemsida nås) FÖRFATT TTARE Christer Norman, allmänläkare, studierektor Granskad av: Agneta Nordberg, professor, överläkare, ordf. i LÄKSAKS expertgrupp för geriatriska sjukdomar Producentobunden läkemedelsutbildning Up-date om läkemedelsbehandling Den populära serien med översikter för dig som vill hänga med i den farmakoterapeutiska utvecklingen även utanför ditt eget specialgebit fortsätter i vår. Fyra erfarna kliniker från HS föreläser och tid till diskussion finns. v18 onsdagen den 2 maj "Terapeutiska nyheter inom neurologin" kl 15.00-16.00 Öl Sten Fredrikson HS, M64, kursrum 6 LÄKSAKSs expertgrupp för neurologiska sjukdomar v19klmåndagen den 7 maj kl 15.00-16.30 HS, R63, kursrum 8 "Statiner åt alla?" Öl Mats Eriksson, LÄKSAKSs expertgrupp för endokrinologiska och metabola sjukdomar Öl Arne Martinsson, LÄKSAKs expertgrupp för hjärt/kärlsjukdomar: v20tisdagen den 15 maj "Terapinyt erapinytt t - fram- och baksida. Läkemedel vid andningsorganens kl 15.00-16.30 sjukdomar" HS, M64, kursrum 5 Öl Bo Billing, LÄKSAKs expertgrupp för luftvägs- och allergisjukdomar Alla läkare på Huddinge Universitetssjukhus, Södertälje sjukhus och intresserade kollegor från sjukvårdsområdet är välkomna! Kjell Haglund, Studierektor för läkemedelsinformation på HS Tel. 070-484 57 87, E-post: haglundkjell@hotmail.com EK-gruppens och Läkemedelskommitténs téns planerade utbildningar under våren 2001 Tid: 13.15-16.30 Plats: Huddinge Fokets Hus, Huddinge Centrum, om inget annat anges 27 april Öronpotpurri (AMO, Tinnitus, Hörsel mm) 18 maj Ryggproblematik i ljuset av SBU-rapporten Distriktsläkare från SVSO i EK-gruppen (efterutbildning och kvalitet) arbetar sedan flera år med att anordna efterutbildningsaktiviteter och driver kvalitetsfrågor. Verksamheten stöds av Sydvästra läkemedelskommittén. Utbildningarna annonseras i detalj genom separata utskick till alla vårdcentraler. Information/program för utbildningar finns ca 10 dagar före varje aktuellt datum på www.janusinfo.org. Titta under LK-kommittéer (Sydvästra läkemedelskommittén), klicka på kalendarium. redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström, ordf i Sydvästra läkemedelskommittén Redaktionskommitté: ordf Jan Hasselström, informationsapotekare Örjan Ericsson, Apoteket, HS, informationsapotekare Marie Persson, apoteket Orren, Telefonplan, studierektor Christer Norman, studierektor Kjell Haglund, sekreterare Ulla Myllynen och ST-läkare Åsa Klackenberg Elf, HS. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli Sydvästra sjukvårdsområdet Box 4013, 141 03 Huddinge Telefon: 08-58 58 58 65 E-post: lakemedelskommitten@svso.sll.se www.janusinfo.org 6