Om professionell utveckling i läkarutbildningen vid Sahlgrenska akademin

Rapport avseende uppdraget Om professionell utveckling i läkarutbildningen vid Sahlgrenska akademin Författare: Gunilla Hellquist Lantz, Stig Rödjer och Kerstin Rödström Avd för samhällsmedicin/allmänmedicin. 2008-03-31 1

INLEDNING Bakgrund I oktober 2006 erhöll vi ett utredningsuppdrag av Programkommittén för läkarutbildningen (PK) och Arbetsgruppen för medicinsk pedagogik att se över vad som redan finns och vad som behöver kompletteras avseende undervisning som stöder studenternas professionella och personliga utveckling (allmänt förkortat till PU vid övriga lärosäten) och därefter färdigställa en rapport till Programkommittén. Inledningsvis valde vi att skaffa oss kunskap från vår uppdragsgivare Högskoleverket och studera litteratur i ämnet. Under vintern 2006-2007 inbjöds studenter via Läkarutbildningsrådet (LUR) till gruppdiskussioner om personlig och professionell utveckling. I mars 2007 anordnade vi ett nationellt möte om PU med lärare och studenter från samtliga läkarutbildningar i Sverige. Under hösten 2007 granskades den självvärdering som gjordes av kursledarna inför den kvalitetsrelaterade budgeten. Utöver detta har vi haft informella samtal med några kursledare samt studierektorerna för AT- och STläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. I denna rapport redovisas resultat från vårt arbete och några reflektioner som väckts. Vi belyser också några förhållanden och förutsättningar som vi under arbetets gång funnit ha fundamental betydelse för läkarstudenternas personliga och professionella utveckling under grundutbildningen. Rapporten avslutas med ett förslag till fortsatt arbete. Vad avses med medicinsk professionalism Under de senaste 10-15 åren har den medicinska professionalismen diskuterats allt oftare i olika sammanhang. Alltmer utrymme har givits detta ämne på medicinskt pedagogiska konferenser (AMEE) med delegater från hela världen. På PubMed finns för närvarande mer än 2000 artiklar i ämnet. Intresset kan bero på att läkarens uppdrag blivit alltmer komplicerat och engagerar alltfler avnämare, samtidigt som många läkare uppfattar ett hot mot den medicinska professionen (1). Flera författare har definierat begreppet medicinsk professionalism. De skiljer sig åt något beroende på vad de lagt betoning på. Ett exempel är det som Epstein och Hundert definierar i JAMA 2002 på följande sätt: Professionell kompetens är den invanda och omdömesgilla användningen av kommunikation, kunskap, tekniska färdigheter, problemlösning, känslor, värderingar och reflektion i den dagliga verksamheten. Krav på förändring av läkarutbildningen En reformering av läkarutbildningen i Göteborg behövs och efterfrågas. Under 2007 har flera saker hänt som stärker detta. I Sahlgrenska akademins måldokument (2) från april 2007 fastslås att akademin strävar mot excellens i all sin verksamhet och dess utbildningar skall vara bland de tre nationellt mest attraktiva. Under våren 2007 redovisades Högskoleverkets granskning av landets läkarutbildningar (3). Göteborgs läkarutbildning rankades lågt och kritiserades bland annat för att inte framhålla de allmänna målen. I juni 2007 fastställdes en ny utbildningsplan för läkarprogrammet i Göteborg som innehåller Högskoleverkets krav på ny examensförordning avseende allmänna mål och som är anpassad till Bolognaprocessens krav på ny studieplan och nya kursplaner med kompetensbaserade mål (4). Den innehåller tydligare krav än tidigare på vad som skall ingå i läkarexamen, särskilt avseende 2

professionella kompetenser. Sedan 2000 har samtliga medicinska lärosäten i Sverige, förutom Göteborg, introducerat nya kurser eller longitudinella strimmor i ämnet Professionell utveckling - PU -, motsvarande ca 10 % av utbildningstiden. Studierektorer för AT- och STläkare, som vi talat med liksom företrädare för sjukvården efterfrågar examinerade läkare, som är mer förberedda avseende olika professionella kompetenser. Studenter vi mött under grundutbildning uttrycker också detta. REDOVISNING Högskoleverkets nya examensförordning Exempel på allmänna mål avseende kunskaper och färdigheter. Vetenskapligt förhållningssätt Samhälleliga förhållanden som påverkar hälsan Genomföra hälsofrämjande förebyggande arbete Genomföra och utvärdera medicinsk behandlingsverksamhet Visa förmåga till lagarbete och samverka med andra yrkesgrupper, såväl inom hälsooch sjukvården som vård och omsorg. Visa förmåga att informera och undervisa olika grupper samt att genomföra handledande uppgifter Exempel på allmänna mål avseende värderingsförmåga och förhållningssätt: Visa självkännedom och empatisk förmåga Visa förmåga till helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt och humanistiskt synsätt med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna Visa förmåga till ett etiskt och professionellt förhållningssätt gentemot patienter och deras närstående Visa förmåga till livslångt lärande Vår reflektion: Det finns nu tydliga krav på vilka professionella kompetenser våra studenter skall uppnå för att få en läkarexamen. Arbetet med att skriva nya kursplaner pågår. Det saknas en plan för vilka kurser som skall ta ansvar för vilka kompetenser liksom hur samordning, progression, pedagogik och examination avseende dessa professionella kompetenser skall ske. Synpunkter från läkarstudenter på olika terminer vintern 2006-2007 Vid tre tillfällen under vintern 2006-2007 träffade vi läkarstudenter via LUR för att få del av deras erfarenheter av undervisning avseende personliga och professionella förmågor. Det första de spontant uttryckte var att det är i de vardagliga mötena och erfarenheterna i kliniken, som den största påverkan sker. Därför menade de att de först och främst behöver handledare, som har tid avsatt och är intresserade av att vägleda dem in i läkarrollen. Handledare, som de kan känna förtroende för, som kan både stödja och utmana, berömma och ge kritik (feedback). 3

Handledare som de kan tala med om de upplevelser och frågor de har (reflektion). Då kan man växa! Och bli en så n läkare, som man vill vara. Exempel på vad studenterna ansåg behöver införas/utvecklas på läkarutbildningen: Kommunikation, såsom träning i att ge svåra besked, genomföra samtal med existentiellt innehåll, möta patienter med stora krav och starka känslor och i att skapa förtroende trots begränsade kliniska kunskaper. Etiska diskussioner med praktisk anknytning till vardagssituationer. Mänskliga rättigheter, människosyn och livets mening. Ledarskap, i vilket skulle ingå självkännedom, förmåga att leda sig själv, gruppdynamik, samarbete med sjuksköterskestudenter, genusperspektiv, kulturkompetens, konflikt- och stresshantering. Här skulle också ingå frågor om ansvarsfördelning, gränssättning och omdöme. Följande situation kan illustrera detta. Läkarstudenter lär sig att diagnosticera och behandla akuta sjukdomstillstånd. Samtidigt behöver de lära sig att kommunicera och samarbeta med patienter, anhöriga, sjuksköterskor och överläkare i denna situation. De behöver också förstå hur de själva reagerar i akuta situationer, så att de kan känna igen och bemöta patientens känslor och bemästra sina egna känslor och reaktioner. Nedan följer några citat från studenterna: Vi vill inte känna oss till besvär och som inkräktare i vården Vi vill bli sedda som en tillgång, vara nyttiga, ta rimligt ansvar, känna oss viktiga och värdefulla Vi vill få hjälp att ta hand om våra känslor! Det saknas stolthet och glädje i vården. Det är något i hela inställningen som saknas Vår reflektion: Vi har lagt mycket stor vikt vid studenternas synpunkter i vårt fortsatta arbete med detta uppdrag. Se Diskussion Redan från termin 1 har många läkarstudenter klart för sig vilka professionella kompetenser de förväntas ha som färdiga läkare. Mycket talar för att det är i de vardagliga mötena och erfarenheterna i kliniken, som den största påverkan sker. Studenter observerar och påverkas av de värderingar och attityder som medvetet och omedvetet förmedlas. Det enskilt viktigaste behovet de uttryckte var att få bra handledare, som de kunde lära känna och ha kontakt med under en längre tid. Det nationella mötet i mars 2007 Som en del i uppdraget anordnades ett nationellt möte 8-9 mars 2007 i Göteborg, för att inventera hur utvecklingsarbetet av professionell utveckling bedrivs nationellt. Inbjudan gick till lärare med anknytning till PU på andra lärosäten och vi hade personlig kontakt med samtliga, för att förbereda mötets innehåll och göra dem delaktiga i programmet. Totalt kom sammanlagt 50 lärare och studenter från hela Sverige, varav ca 25 från Göteborg. Inledningsföredragen handlade om Medicinsk etik som grund för läkaryrkets professionella 4

status och Från kall till schemalagt jobb (5). Programmet som följde innehöll fem olika ämnen med inledande presentationer och efterföljande diskussioner. Dessa var: Om professionell utveckling vad ingår på de olika lärosätena (6,7) Om mål, examination och utvärdering Om ledarskap och samarbete Om patient - läkarmötet Om handledning i professionellt förhållningssätt. Vår reflektion: Arbetet med att utveckla innehåll och pedagogik avseende professionella kompetenser har kommit längre på andra läkarutbildningar. Genom de goda kontakter vi knöt har vi fått del av andras idéer och erfarenheter och lagt en grund för PU-arbetet i Göteborg och för fortsatt nationellt arbete. Kursledarnas självvärderingar hösten 2007 Under hösten 2007 uppdrog PK åt varje kursledare att skriva en självvärdering inför den kvalitetsrelaterade delen av kommande kursbudget. Självvärderingen utgick från ett protokoll, som innehöll olika rubriker, varav en var PU. Några kursledare följde inte protokollet och några svarade inte. De flesta kursledare lämnade in självvärderingen. Ur dessa framkommer att ämnen såsom etik, kommunikation, vetenskapligt förhållningssätt, problemlösning samt ledarskap och samarbete tas upp i flera kurser. Kurser som Tidig yrkeskontakt (TYK) och kursen i konsultationskunskap (KKK) har som huvudsakliga kursmål olika professionella kompetenser. Vi vill nämna några goda exempel hämtade från kursledarnas självvärdering Under kursen i fysiologi får studenterna träna samarbete, initiativtagande och kommunikation, som är betydelsefull för problemlösningen. Härigenom utvecklar studenterna sin förmåga att lyssna på, värdera och resonera kring argument och tydligt framföra egna åsikter. Dessa förmågor examineras sedan. Under kursen i infektion och mikrobiologi får studenter själva ansvara för att leda seminarier. Den student som leder seminariet har ansvar att hålla tiden och se till att alla i gruppen får delta med sitt kunnande och sina frågor för att lösa problemet. Därefter får studenten feedback på hur han lett seminariet. Alla fallbeskrivningar, som används under kursen är medvetet genomgångna avseende genus och etnicitet. Under kursen i kirurgi har studenterna två veckors KUA-placering, där de får träna sig i läkarrollen med interkollegiala diskussioner och evidensbaserade resonemang. De får också träna sig och får feedback avseende patientbemötande, samtalsmetodik och samarbete med andra yrkesgrupper. Vår reflektion: Det finns redan idag i flera kurser moment, där olika professionella kompetenser tränas. Många goda exempel redovisades i kursledarnas självvärderingar. Fortsatt arbete med att identifiera befintliga moment kan göras under den kollegiala dialogen våren 2008. 5

DISKUSSION Under arbetets gång har vi läst många artiklar i ämnet och talat med lärare och studenter. Det har givit oss kunskaper och väckt många funderingar. Vi vill belysa några förhållanden och förutsättningar som vi funnit vara av fundamental betydelse för läkarstudenternas personliga och professionella utveckling. Det handlar om läkares arbetsförhållanden och roll i dagens sjukvård, om den medicinska kulturen och den nuvarande läkarutbildningen i Göteborg. Läkares arbetsförhållanden och roll i dagens sjukvård Hos de flesta kliniska läkare finns djupt grundade värderingar och ideal om att vilja tjäna den enskilde och samhället. Detta uttrycks också i läkares grundläggande etiska regler, varav den första är att Läkaren skall i sin gärning låta sig ledas av människokärlekens och hederns bud och hans främsta mål skall vara patientens hälsa. Den andra regeln är Läkaren skall handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt söka vidga sina kunskaper. Under de senaste 15-20 åren har stora förändringar skett inom sjukvården beroende på den medicinska utvecklingen, politiska direktiv, ekonomiska omständigheter och en allt äldre befolkning. Ekonomiska nedskärningar har lett till stora omstruktureringar, färre vårdplatser, lägre personalbemanning. Detta har upptagit mycket av sjukvårdsledningens och personalens uppmärksamhet. Till detta kommer universitetssjukhuset krav på sina läkare att forska och handleda studenter. Läkarens roll har alltmer blivit föremål för yttre granskning av grupper som patienter, anhöriga, personal, apoteket, försäkringskassan, sjukhusets tjänstemän, HSAN, Socialstyrelsen, politiker, journalister. Patienter och anhöriga är mer kunniga och medvetna om sina rättigheter och ställer därmed allt större krav på vården. Det har skett en förskjutning av läkaryrket som fått en alltmer naturvetenskaplig profil och specialisering. Det psykologiska och sociala omhändertagandet av patienter blir ofta uppgifter för sjuksköterskor, psykologer och kuratorer. Vardagen ställer stora krav på den enskilde läkaren att på ett effektivt sätt planera sitt arbete och samtidigt vara öppen för olika oförutsedda händelser och uppgifter och därtill förbli omdömesgill och kunna skapa förtroende i flyktiga, tidsbegränsade möten. Många läkare känner sig stressade och otillräckliga och till och med uppgivna inför patienters behov och inför svårigheten att ge den goda vård de skulle vilja. För att anpassa sig till dagens situation kan olika strategier och beteenden utvecklas som i sin tur kan leda till försämrad etisk uppfattningsförmåga och påverka bemötande och relationer på ett negativt sätt (8,9). Vanan att klaga på olika yttre förhållanden i vården har också blivit allt vanligare. Vår reflektion: Avgörande för Sahlgrenska akademins utveckling för att få en av landets tre bästa läkarutbildningar handlar om att beakta arbetsförhållandena för kursledare och handledare på Sahlgrenska universitetssjukhuset och Västra Götaland. Institutionerna behöver erkänna undervisning och handledning som en lika viktig akademisk uppgift som forskning. Och i handling visa det genom att avsätta tid, ge belöning, ersättning och befordran till lärare och handledare. 6

Den medicinska kulturen I inledningen till Läkarförbundets Etiska regler står följande: Den som valt läkarens yrke har åtagit sig en svår och ansvarsfull uppgift, som kräver goda kunskaper och vilja att följa de etiska krav, som läkaren genom årtusenden erkänt vara normgivande. Det förtroende och den handlingsfrihet som tillkommer läkaren grundar sig på de personliga egenskaper och det kunnande som läkaren besitter. Den medicinska professionen har höga och tydliga etiska värderingar, som utgör grunden för allmänhetens förtroende för professionen. I den medicinska kulturen finns liksom i alla kulturer också dolda värderingar. Värderingar, som inte är erkända, som ofta är omedvetna, men som visar sig i vardagliga attityder och beteenden. Även dessa påverkar läkarstudenternas personliga och professionella förhållningssätt (10). De senaste åren har det publicerats flera artiklar i medicinska tidskrifter i detta ämne (11,12). Några författare menar att varje utbildningsplan i verkligheten innehåller tre nivåer. Den översta nivån utgörs av den formella och synliga kursplanen med högt ställda mål och etiska värderingar. Den andra nivån utgörs av den informella kursplanen, som innehåller berättelser om hur det är och hur det går till i verkligheten. Den tredje nivån utgörs av den dolda kursplanen hidden curiculum som innehåller utbildningens och den medicinska kulturens omedvetna värderingar och beteenden. What we don t know we are teaching Vår reflektion: Vilka dolda värderingar gör att läkarstudenter upplever att de befinner sig lägst i sjukhusets hierarki? Att de känner sig till besvär? Att kvinnliga läkarstudenter oftare än andra högskolestuderande känner sig trakasserade? Hur påverkas studenternas lärande och professionella utveckling i en sådan miljö? Nuvarande läkarutbildning Under de första två årens biomedicinska studier introduceras ett humanbiologiskt vetenskapligt sätt att se på människokroppen och förstå dess olika funktioner. Den dominerande undervisningsformen är föreläsningar, som ger lité utrymme för relationer mellan lärare och studenter (13). Kursen i Tidig yrkeskontakt (TYK) under dessa år erbjuder möten med patienter och handledare och bidrar i någon mån med ett humanistiskt perspektiv (14). Under den kliniska delen av utbildningen befinner sig studenterna under korta perioder på olika avdelningar och mottagningar för att lära sig diagnostik och behandling inom olika specialiteter. Att ständigt byta placering och relatera till nya människor och nya situationer ställer stora krav på den enskilde studentens förmåga att orientera sig, ta för sig och lära sig något (15,16). Mötet med sjuka människor väcker ofta känslor av medlidande och rädsla. Avsaknad av känslomässigt stöd kan leda till utveckling av olika försvarsreaktioner, såsom förträngning, distansering och intellektualisering, vilket kan försämra möjligheterna för både personlig utveckling och lärande. Pedagogisk forskning visar att professionella kompetenser utvecklas bäst i goda student-handledarrelationer, som äger rum över tid (17,18,19) Vår reflektion: Vi funderar över om nuvarande uppläggning av läkarutbildningen ger bästa grund för utbildning av morgondagens läkare. Skulle det vara en fördel att redan från början introducera mer kunskap från humanistiska vetenskaper? Och redan från början erbjuda 7

studenterna vägledning in i läkarrollen av kompetenta handledare, som följer en grupp under en längre tid? FÖRSLAG Programkommittén vid läkarutbildningen i Göteborg har under hösten 2007 beslutat att alla kursledare skall ha ansvar för att införa PU i befintliga kurser, och i nuläget finns ingen plan att skapa en särskild PU-kurs. I det fortsatta arbetet med Bolognaanpassade kursplaner måste Högskoleverkets krav för läkarexamen avseende professionella kompetenser beaktas av varje kursledning. För att detta arbete skall bli effektivt krävs tydlig målinriktning från Dekanus och PK. Dessutom är det nödvändigt att inse att arbetet med detta kommer att kräva särskild ekonomisk satsning och inte kan genomföras inom befintliga kursanslag. I Sahlgrenska akademins måldokument står: Väl förankrade mål, tydliga uppdrag samt kompetens och resurser som motsvarar dessa För att leda arbetet med att skapa och integrera PU-moment och dessutom samordna progressionen över kurserna föreslår vi att det tillsätts en ledningsgrupp med ansvar att tillsammans med kursledare och studenter: formulera en gemensam handlingsplan och pedagogisk grundsyn samverka med andra läkarutbildningar, sjukvårdens företrädare, samt studierektorer för AT och ST och pedagogiska institutionen i Göteborg i varje kurs tillsammans med kursledare och lärare samt studentrepresentanter identifiera och utveckla de PU-moment som bör ingå i kursen initiera erforderlig utbildning av kursledare, lärare och handledare som en del av detta utvecklingsarbete sprida kunskap om vetenskaplig litteratur i ämnet och ta initiativ till medicinsk pedagogisk forskning initiera seminarier i ämnen som t ex - professionellt förhållningssätt - den medicinska kulturens värderingar - den formella kursplanen och hidden curiculum - genusperspektiv - medicinsk etik AVSLUTNING Läkarutbildningen vid Sahlgrenska akademin står inför en spännande utveckling. Förutsättningarna är större än tidigare att lyckas skapa en utbildning som är inriktad på att utbilda morgondagens läkare. Vi läkare och lärare behöver återta den värdighet och glädje, som följer med ett viktigt och meningsfullt arbete. Vår självklara uppgift är att vägleda våra läkarstudenter och blivande kollegor in i läkaryrket, så att de när de lämnar grundutbildningen efter elva terminer, har utvecklat en förmåga till kritisk reflektion och grundläggande professionella värderingar och kompetenser för att axla det ansvar som då förväntas av dem. Ytterst handlar detta om att det skall komma patienter och samhället till godo. 8

Referenser: 1. Sox HC. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med. 2002;136:243-6. 2. Sahlgrenska Akademin - en målmedveten hälsovetenskaplig fakultet. 2007. 3. Högskoleverket. Utvärdering av grundutbildningar i medicin och vård vid svenska universitet och högskolor. Rapport 2007. 4. Sahlgrenska akademin - utbildningsplan för läkarprogrammet. 2007. 5. Johansson EE, Hamberg K. From calling to a scheduled vocation: Swedish male and female students reflections on being a doctor. Med Teach. 2007;29:e1-8. 6. Lindström U, Johansson EE, Bodlund O, Hamberg K. Professionell utveckling. Så förs ämnet stegvis in i läkarutbildningen i Umeå. Läkartidningen. 2008;105:909-13. 7. Tema medicinskt lärande. Livslångt lärande för trygg yrkesroll. Läkartidningen. 2007;104:2677-2705. 8. Smith R. Why are doctors so unhappy? BMJ. 2001;322:1073-4. 9. Magnusson C. Den desillusionerade doktorn. Läkartidningen. 2005;102:2404-5. 10. Larsson C, Hensing G, Allebeck P. Sexual and gender-related harassment in medical education and research training: results from a Swedish survey. Med Educ. 2003;37:39-50. 11. Gofton W, Regehr G. What we don t know we are teaching unveiling the hidden curriculum. Clin Orthop Rel Res. 2006;449:20-7. 12. Stern DT, Papadakis M. The developing physician-becoming a professional. N Engl J Med. 2006;355:1794-9. 13. Lander R. Studentopinionen om biomedicinska blocket på Sahlgrenska akademins läkarutbildning. Rapport 2007. 14. Hellquist G, Rödjer S, von Below B, Sveinsdottir G, Björkelund C. Tidig yrkeskontakt stärker läkarstudentens professionella utveckling. TYK-en ny kurs i Göteborgs läkarutbildning. Läkartidningen. 2005;102:2646-51. 15. Christakis DA, Feudtner C. Temporary matters - the ethical consequenses of transient social relationships in medical training. JAMA. 1997;278:739-43. 16. Johansson K A, Aase M, Schei E. Skjebnezappning-medicinsk grunnopplaering, legestudenters dannelse och den etiske fordring. Tidskr Nor Laegeforen. 2001;121:1618-21. 17. Tiberius RG, Sinai J, Flak EA. The role of the teacher-learner relationship in medical education. In: Norman GR, Van der Vleuten CPM, Newble DI, editors. International Handbook of Research in Medical Education. Dordrecht: Kluwer, 2002:463-97. 18. Wahlqvist M. Medical students` learning of the consultation and the patient-doctor relationship. Akad avh vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet 2007. 19. Howe A. Professional development in undergraduate medical curricula the key to the door of a new culture? Med Educ. 2002;36:353-9. 9