HÅKAN JENNER & VERA SEGRÆUS Att utveckla missbrukarvård genom dokumentation Beskrivning av DOK-projektet I sitt klassiska verk The Natural History of Alcoholism har Vaillant (1983) ett kapitel med rubriken "Dodor's Dilemma", som belyser de till synes motstridiga krav som sta1.ls på en god missbrukarvård. Vaillant har i sin dubbla roll som forskare och kliniker en forståelse for både forskningens och behandlingens villkor. Som forskare kan han saga: "Vård och behandling måste baseras på sakerstiilld kunskap. Men många åtgarder satts in utan att man vet något om deras effekter. Vet du som kliniker verkligen vad du gor?" Som kliniker måste han då svara: "Nej, jag vet inte allt som jag behover veta, men jag kan inte underlåta att handlal Jag moter massor av manruskor som vill ha hjalp, och jag kan inte stanga dorren och satta upp en skylt att de ar valkomna forst nar forskningen har levererat alla svaren. Jag ar tvungen att gora så gott jag kan." Att praktikerna "gor så gott de kan" implicerar inte att det de gor inte kan goras battre. Men frågan ar hur det kan ske utan att de skall behova vanta på vad forskarna producerar. Och kopplat till detta: Hur skall man få fram ett underlag for vetenskapliga andamål, t.ex. for studier av matchningshypotesen, och for overgripande beslut rorande prioriteringar och fordelning av resurser, så att t.ex. de storsta satsningarna sker dar behoven ar storst? Vi skall i den har artikeln beskriva det så kallade DOK-projektet och hur det kan komma in i ett sådant sammanhang. Det ar ett forsok att utveckla ett system for dokumentation och utvardering av klienter och insatser inom missbrukarvården i Sverige. Tanken ar att dokumentationen skall kunna ligga till grund for sjalvutvardering på enskilda behandlingsenheter och samtidigt bidra till kunskapsutveckling inom missbrukarvården i stort (bland annat genom att belysa forandringar over tid samt behandlingsresultat). Den skall aven ge grundlaggande epidemiologisk information, som hittills saknats i stor utstrackning. Ofta taias det om tre huvudsyften vid utvardering (se t.ex. Stevrin 1991 och Vedung 1991): - Kontroll (måluppfyllelse, resursutnyttjande ar i fokus); - Metodutveckling (problemlosning och forandring ar i fokus); - Kunskapsutveckling (utvardering ar ett satt att oka medvetenheten om problem och mojligheter som underlag for framtida metod- och verksamhetsutveckling), vilket kan ske på två nivåer: a) utvardering som ett instrument for inliirning inom organisationen; resp. b) utvardering som ett instrument att få fram generell kunskap inom verksamhetsområdet. -150-
DOK-projektet ar ett forsok att forena dessa syften inom ramen for ett och samma system. Det kan aven uttryckas som att DOK-systemet ar en plattform for analyser i och av missbrukarvården Ofr Eriksson & Karlsson 1990), dvs. såval inifrån- som utifrånperspektivet beaktas. Projektet genomfors i samarbete mellan Institutet for kunskapsutveckling inom missbrukarvården (IKI\1) och FoU-enheten vid Statens institutionsstyrelse (SiS), med artikelforfattarna som projektledare. Det finansieras av Socialstyrelsen och SiS. Upprinnelsen var onskemål från praktiskt verksamma behandlare au få hjalp och stod med utvardering for au dels kunna utveckla arbetet, dels kunna dokumentera resultaten infor beslutsfattama. Utvecklandet av systematiska utvarderingsprogram inom missbrukarvården hindras ofta av au enskilda behandlingsenheter har svårt att få handledning och utbildning i hur utvardering rent konkret kan laggas upp och utforas. Dessutom saknas stod vad giiller bearbetning och analys av insamlat material. For au i någon mån mota de har behoven påborjades ett arbete som narmast haft karaktaren av aktionsforskning i flera steg. Inspirationskcillor Under arbetets gång har vi tagitintryck av såval utliindska som svenska tankar och ideer om dokumentations- och utvarderingssystem. En viktig inspirationskalla har varit EBIS-systemet vid Institut fur Therapieforschung (IFT) i Munchen, som borjade utvecklas i slutet av 1970-talet. Institutet samlar in data från behandlingsfaltet, bearbetar dessa och ger tillbaka resultaten till faitet. Omkring 400 oppenvårdsenheter deltar i verksamheten. Varje enhet får en sammanstallning over utfallet på de olika variablerna, dels for samtliga enheter, dels for den egna. DeUa kan bilda underlag for diskussioner om den egna verksamheten i olika avseenden (t. ex. ifråga om frekvensavbruten behandling, klienternas problembild) och de egna resultaten kan jamforas med ovriga institutioners. Den generella statistiken anvands också for overgripande analyser (se t.ex. Simon m.fl. 1992). Liknande system finns eller ar under uppbyggnad i andra lander i Europa, bl.a. Nederlanderna (LADIS-systemet, som f.o. mojliggor jamforelser med EBIS-systemet i Tyskland), Storbritannien (eu system vid Drug Misuse Research Unit, University of Manchester), Schweiz (ett system vid Swiss Institute for the Prevention of Alcohol and other Drug Problems, SIPA), Norge (eu system i samarbete mellan Statens institutt for alkoholforskning, SIFA, och Rusrniddeldirektoratet). Inom ramen for EU pågår arbetet med att utveckla ett informationsnatverk (REITOX) med en central enhet i Lissabon. Målet for samarbetet ar att kunna ta fram tillforlitlig information om den europeiska narkotikasituationen och om droger, missbruk och dess konsekvenser. I varje land finns en "focal point", som har det yttersta ansvaret for datainsamling och -bearbetning; i Sverige ar det Folkhalsoinstitutet. Arbetet bygger bl.a. på en verksamhet som tidigare bedrivits inom ramen for den sk Pompidougruppen vid Europarådet. Man har dar tagit fram eu formular for insamling av data rorande klienter i behandling. Å ven detta har varit en forebild vid utvecklandet av DOK-systemet. Formularet har provats i 17 europeiska storstader och kommer au integreras med REITOXsystemet. Vi har också tagit del av en modell for utvardering som utvecklats i Minnesota, USA (Minnesota Treatment Accountability Plan). Modellen, som har byggts upp i samarbete med McLellan-gruppen vid Philadelphia-universitetet (se Harrison 1993), består av tre delar: - Totalundersokning: Grunddata samias in om alia klienter vid samtliga behandlingsenheter i enlighet med eu formular som påminner om DOKprojektets inskrivningsformular (se vidare nedan). - Urvalsundersokning: EU urval klienter på varje enhet kartlaggs mer noggrant, bl.a. med hjalp av ASI (Addiction Severity Index). - Uppfoljning: Klienterna i urvalsundersokningen foljs upp 6 månader efter utskrivning; uppfoljningsfrågoma utgår från vissa frågor i urvalsundersokningen. EU av syftena med DOK-systemet ar au på eu liknande sau kombinera kraven på dokumentation och utvardering. Tanken au utveckla ett DOK-system ar inte ny i Sverige. I en rapport från Delegationen for social forskning, som publicerades for nastan femton år sedan (se Dsf 1982), diskuterades betydelsen av au få fram data från missbrukarvården som dels kan Nordisk Alkoholtidskrilt Vol. 13, 1996: 3-151-
oka den generella kunskapen, dels vara direkt anvan db ara for personalen på de olika enheterna. Aspekten sjalvutvardering betonades. Denna tanke plockades upp av BAK/Swedate-projektet, en stor utvarderingsstudie inom den institutionella narkomanvården. I forskningsprogrammet formulerades ett intresse att utarbeta metoder for sjalvutvardering, aven om man sedan kom att prioritera mer overgripande forskningsfrågor. BAK-projektet har tjanat som en svensk inspirationskaila for DOK-projektet. Tanken att kombinera grundlaggande dokumentation och sjalvutvardering som fanns i BAK-projektet skall hår fullfoljas. Dessutom finns mojligheter att på vetenskaplig grund genomfora efteruppfoljning med ett representativt urval av klienter, som kan anvandas vid utvardering av svensk missbrukarvård på ett liknande satt som i BAK-projektet. Teoretiska utgångspunkter Upplaggningen och genomforandet av DOK-projektet har styrts av två ledstjarnor: - Ett kritiskt och granskande perspektiv måste forenas med respekt for praktikernas erfarenhet och kunnande. - Kunskapen som tas fram måste vara till nytta både for dem som ar inne i verksamheten (praktikerna) och for dem som står utanfor (beslutsfattare och forskare ). Vi skall beskriva DOK-systemets teoretiska utgångspunkter med anknytning till dessa ledstjarnor. DOK som reflektion over den "tysta kunskapen" I Sverige har sedan 1980-talet en debatt forts om yrkeskunskapernas natur. Debatten har handlat om vetenskaplig kunskapstradition kontra praktisk kunskapstradition. Man menar att det finns en speciell sorts kunskap forvarvad genom praktik, egen erfarenhet och ovning, vilken ar central inom t. ex. vård, behandling och praktisk pedagogik. Den kunskap som skapas genom ovning och personlig erfarenhet har i debatten kauats for "tyst kunskap". Ofta kallas också denna erfarenhetsbasera de kunskap for fortrogenhetskunskap. (Se t.ex. Sjostedt 1995 for olika belysningar av temat.) Den tysta kunskapen ar ofta basen for behandlingsarbete och socialt arbete. Mycket av den kunskap behandlare har uttrycks i termer av intuition. Ofta ar denna kunskap outtalad och osystematiserad, vilket innebar svårigheter for den enskil de behandlaren eller socialarbetaren att utvardera och utveckla det egna arbetet. Praktikern anvander sin tysta kunskap i handling: for att forutsaga (t.ex. nar en viss behandling ar anvandbar) och for att sortera klienter i olika kategorier (t.ex. "motiverade" eller "omotiverade" for behandling) och for flera andra andamål. Om allt detta gors utan kritisk reflektion och diskussion, finns det en risk att handlandet baseras på icke ifrågasatta traditioner, trender och ideologier. Rolf (1992) påpekar att det ar svårt att skilja mellan kunskap som fungerar tyst och fordomar som fungerar tyst. Mansklig kunskap utvecklas genom kritisk reflektion over den tysta kunskapen. Men tyst kunskap som inte utsatts for kritisk reflektion kan leda in i det som Rolf kallar "fortrogenhetsfallan" - som ar fortrogenhetskunskapens baksida. Det vill saga: man blir fortrogen med en verksamhet som mer eller mindre baseras på falska forestallningar. DOK-systemet kan erbjuda mojligheter till nodvandig kritisk reflektion och darmed bli ett bidrag till kompetensutveckling. DOK for breda kunskapsintressen DOK-systemet anknyter aven tiu den diskussion som idag fors inom utvarderingsforskningen kring frågor som sjiilvutvardering och lokal utveckling - och i forening med detta: en overgripande verksamhetsutveckling. En skrift av Franke-Wikberg (1990) ar speciellt relevant i sammanhanget. Franke-Wikbergs fokus ar utbildningsvasendet. Men aven om det finns skiunader meuan missbrukarvård/behandling och utbildning ar kunskapsintressena likartade. Franke-Wikberg anvander begreppen vertikal respektive horisontell utvardering. Vertikal utvardering kan bestå av både uppfoljning och utvardering. Med uppfoljning avses en regelrnassig och fort10pande insamling av information om verksamheten som gor det mojligt att folja hur denna utvecklas. Ansvaret for att inforskaffa och sammanstalla dessa basdata måste ligga på central nivå. Från verksamheten ar man skyldig att se till att uppgifterna samias in och rapporteras. Det ar också viktigt att återkoppling sker till verksamheter- Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 73, 7996: 3-152-
na. Harigenom blir det mojligt for dem att ta del av sina egna resultat samt att staila data rorande den egna verksamheten i relation till de ovrigas. I det har avseendet kan DOK-systemet fylla en viktig funktion. Vertikal utvardering står for en fordjupad diagnos och kritisk analys, som inriktas på att soka forstå verksamheten i ett vidare socialt sammanhang, med det primara syftet att kontrollera dess kvalitet. Det kraver sarskilda forskningsinsatser. Detta ligger utanfor DOK-systemet, men den typ av information som tas fram kan ligga till grund for denna typ av analyser. Horisontell utvardering ar liktydigt med lokal sjalvutvardering. Syftet ar att med hjalp av utvardering soka utveckla verksamhetens kvalitet. Fokus ligger således på verksamheten som sådan. Via kritisk sjalvgranskning identifieras brister och fortjanster och man bestammer handlingsvagar for att forbattra kvaliteten. Den kan laggas upp på olika satt. Franke-Wikberg skisserar en modell hamtad från USA. Strategin omfattar de tre momenten kritisk sjalvvardering, kollegiebedomning ("peer review") samt uppfoljning. Sjalvvardering innebar en kritisk granskning av den egna verksamheten. I sjalvvarderingen ingår också att beskriva och analysera hur man avser att kunna hantera och losa de problem som man identifierat; m.a.o. en utveck1ingsplan. Det viktiga med lokal sjalvutvardering ar att man gor den for sin egen skull, for att kunna utveck1a sin egen verksamhet. Resultaten skall enbart granskas av de direkt berorda på den lokala nivån och de inbjudna kollegor som man kanner fortroende for. Information från DOK-systemet kan vara en bas for denna typ av aktiviteter. DOK-systemet bygger i huvudsak på kvantitativ metodik. I detta ligger dock ingen tanke om att kvantitativa data ar det enda som behovs vad galler dokumentation och utvardering inom missbrukarvården. De kvantitativa data som DOK-systemet ger kan mycket val kompletteras med kvalitativa studier. Ingen metod ar battre eller samre i sig sjalv, utan endast i forhållande till den fråga som skall studeras. Projektets uppliiggning Med dessa utgångspunkter utarbetades en plan for DOK-projektet. Mer konkret har det handlat omatt: - utbilda vårdpersonal i sjalvutvardering; - utarbeta metoder for bearbetning och analys av information som samias in på olika behandlingsenheter inom ramen for sjalvevalueringsprogram; - utarbeta former for presentation av denna information, så att den dels kan ligga till grund for forandringsarbete på de enskilda enhetema, dels ligga till grund for mer generella lagesbeskrivningar av missbrukarvårdens problem och utvecklingsmojligheter. Vi skall i ett sarskilt avsnitt beskriva genomforandet steg for steg. Har skall vi ta upp hur projektet startade, det forberedande arbetet och upplaggningen. Via forskning och utbildningsverksamhet kom vi i kontakt med personal inom missbrukarvården, som ville ha hjalp med att utvardera sitt arbete. Det visade sig ganska snart att det fanns anledning att forsoka forverkliga tanken från den ovannamnda Dsf-rapporten att få fram data från missbrukarvården som dels kan oka den generella kunskapen, dels vara direkt anvandbar for personalen på de olika enhetema. Tanken på ett system, liknande det som finns i Tyskland, var också naturlig. I stallet for att var och en sitter och utvarderar sitt eget arbete på sitt eget satt ar det battre om det gors på ett likartat satt på ett antal enheter som ingår i ett natverk. Ett samarbete inleddes mellan artikelforfattama for att forsoka bygga upp ett system for dokumentation och utvardering. Kontakt togs också med Centralforbundet for alkohol- och narkotikaupplysning (CAN), som vi visste hade intresse av att få fram epidemiologisk information från behandlingsfaltet for de årliga sammanstallningama av alkohol- och drogsituationen i landet. En arbetsgrupp bestående av erfama behandlingsforskare och praktiker skapades med syfte att ta fram formular for beskrivningar av klienter och behandlingsinsatser (fortsattningsvis kallad "formulargruppen"). Gruppen tog fram ett inskrivningsformular, ett utskrivningsformular och utkast till ett uppfoljningsformular. Med hjalp av en datakonsult utveck1ades ett dataprogram for bearbetning och analys av in- och utskrivningsformularen på enhetema. -153-
Ett flertal behandlingsenheter och kommuner anmalde intresse for att delta i den planerade verksamheten. Ambitionen var redan från borjan att få till stånd ett relativt stabilt natverk med regionala stodfunktioner. For narvarande deltar cirka 70 enheter i projektet, inom såval frivilligvården som tvångsvården. Merparten av frivillige n hetema (institutioner och oppenvårdsenheter inom socialtjanst, psykiatri och kriminalvårdi totalt ett femtiotal) ligger i Goteborg, Stockholmsområdet, Sundsvall. Vidare ingår de behandlingshem som anlitas av kommunema i Jiimtlands lan samt enheter i Lund och på Gotland. Från borjan deltog fem tvångsvårdsinstitutioner (L VM-hem), men det har nu utvidgats till samtliga 23 LVMhem i landet. Systemet består idag av två delar: Frivillig-DOK (som finansieras av Socialstyrelsen) respektive L VM-DOK (som finansieras av SiS). Huvudtankama, utformningen och databearbetningen ar dock narmast identiska och i allt vasentligt koordinerade. På varje enhet finns åtminstone en utvarderingsansvarig som ar kontaktperson gentemot projektet. Till sin hjalp har de stodpersoner / samordnare. Dessa ar projektanstallda for andarnålet och arbetar inte på någon av enhetema, med undantag av Lund. Stodpersonerna har kunskaper i utvarderingsfrågor. For L VM-DOK finns vid sidan av en tjanst som stodperson ett "faddersystem", vilket består av utvarderingsansvariga på de enheter som ursprungligen deltog i projektet. Dessutom finns en central projektledning med en projektsekreterare. Projektledningen uppratthåller kontakter med i forsta hand stodpersonerna samt med externa intressenter och extem expertis. Ett antal arbetsgrupper har bildats for olika uppgifter: formular, manual, datafrågor, utbildning. Arbetsgruppema ar av ad hoc karaktar och olika stodpersoner fungerar som sammankallande. Verksamheten samordnas av projektledningen. Projektledningen ansvarar aven for samordning mellan Frivillig DOK och L VM-DOK. Datainsamlingen sker på enhetema. Bearbetning och analys av den insamlade informationen sker på två nivåer: lokal nivå (dvs. behandlingsenheten) samt nationell nivå. Lokal nivå: Med hjalp av ett sarskilt dataprogram gors beskrivningar och analyser av den egna klientpopulationen. Via DOK erhålls exempelvis information om klienternas livssituation i olika avseenden, behandlingstid, planerad/oplanerad utskrivning, skål till avbruten behandling, missbrukssituation under behandling, forhållandet mellan planerade och genomforda insatser. Med handledning från stodpersonerna kan enhetema anviinda dessa analyser som underlag for metodutveckling och vidare studier. Beslutsunderlaget kan kompletteras med de analyser som gors på nationell nivå. Nationell nivå: Kopior av filer med rådata insands med viss regelbundenhet till en central enhet for overgripande analys. Dessa analyser inriktas dels på att beskriva mer generella foriindringar for landet som helhet, dels på att ta fram jamforelsedata (regionvis, vissa typer av behandlingsenheter etc.) mot vilka de olika individuella enhetema kan stalla sina egna data. For detta iindamål kommer en central databas au upprauas på SiS, vilken kan "serva" både Frivillig-DOK och L VM-DOK. Genomforandet - steg for steg Utvecklandet av DOK-systemet har bestått av flera olika moment. De olika momenten ar delvis overlappande och griper in i varandra. For overskådlighetens skuli skali vi dock ge en "stegvis" redovisning av dess mål, medel och genomforande. En del steg har tagits, andra återstår. Steg 1 Mål: Skapa underlag for sjalvutvardering i form av beskrivningar av klienter och insatser samt initiera kontinuerligt utvarderingsarbete. Medel: Formular som ar accepterade av enhetema - och som samtidigt ar tillforlitliga - samt enkla dataprogram som kan anviindas på enhetema. Stodpersoner som kan bistå i arbetet med datainsamling och analys. Forberedelsefasen, bl.a. framtagandet av formular och dataprogram, beskrevs ovan. Formularen och dataprogrammet provades i samarbete med ett antal enheter i Goteborg och Lund under våren 1994. Framfor allt fokuserades formularens och dataprogrammets "anviindarvanlighet" och praktikernas uppfattningar om huruvida de på detta satt erholl relevant information. Mot bakgrund av erfarenheter från utprovning- -154-
en reviderades formularen, dataprogrammet utvecklades och projektet startade på ett femtiotal enheter under september-oktober 1994. Arbetet har handlat om att introducera formular och dataprogram, ge praktiskt stod och hjalp samt att motivera och inspirera personalen på de deltagande enheterna. Detta har i huvudsak gjorts av de regionala stodpersonerna. Frågornas tillforlitlighet diskuterades med enheterna under perioden. Denna dialog ledde tiil fortydliganden som minskat probiernen med feltolkningar. Projektledningens roil har varit att samordna synpunkter från enhetema (formedlade via stodpersonerna) med synpunkter från formulargruppen. En hel del tid har agnats åt att utveckla och samordna projektets olika delar: formularen, dataprogrammet, utbildning av personal på enheterna. Detta arbete har utforts av projektsekreteraren i samarbete med stodpersonerna och projektledningen. Tre konferenser genomfordes for personal från samtliga behandlingsenheter. Syftet med dessa konferenser var att ge mojlighet tiil erfarenhetsutbyte och också att håila ihop projektet och ge inspiration att gå vidare i utvecklingsarbetet. I juni 1995 ombads enheterna att skicka in sina data. Drygt 700 inskrivningsformular blev sedan forernål for analys, bl.a. med hjålp av extern expertis, med fokus på vilka frågor som fungerat respektive inte fungerat som avsett.. Vi tog också del av det arbete som utfors inom CVS (SocialstyreIsens Centrum for utvardering av socialt arbete) for att introducera en svensk version av ASI-formularet (Addiction Severity Index). En relativt omfattande revidering av formularen genomfordes, aven om grundiden och de huvudsakliga frågeområdena beholls. Dessutom utvecklades ett nytt dataprogram i Windowsversion. Manualer utarbetades. Det finns nu formular for inskrivning och utskrivning. Dessutom finns for frivilligsidan ett så kallat avstamningsformular, som kan anvandas efter behov (t.ex. vid långa oppenvårdskontakter) samt for L VM-sidan ett formular vid overflyttning till annan vård an vård på L VM-hemmet. Inskrivningsformularet finns i olika versioner, eller snarare, ett och samma formular kan besvaras med olika ambitionsnivåer; en basversion som avser vissa grunddata som kon och ålder, en kortversion som avser uppgifter som skall kunna tas fram utan en personlig intervju med klienten (t. ex. via akter, journaler), samt en långversion som avser en mer fullstandig kartlaggning utifrån en personlig intervju. Beskrivningen av klienterna gåller vissa demografiska data, social situation, utbildning, missbruk, hålsa, kriminalitet, tidigare behandling samt behov av hjalp och stod. Vid utskrivning/ avslutning gors dessutom kartlaggning av olika behandlingsfaktorer. Det finns mojligheter att utvidga formularen efter varje enhets sarskilda onskemål. De ASI-frågor som ingår i beriikningen av s.k. "composite scores" (sammanlagda poang) togs med i DOK-formularen. De ger sammanfattande mått på problemens tyngd inom olika områden. "Dessa mått anvands också for att mata forandring. Frågorna ar val utprovade utifrån amerikanska forhållanden; for nårvarande utprovas de for svenska forhållanden. (På grund av oklarheter på ett par frågeområden har vi i nulaget endast anvant oss av ASI-frågor på fem av sju delområden.) Reliabilitetsprovningar genomfors under 1996. En sarskild studie av validiteten skall genomforas i samarbete med Institutionen for tillampad psykologi vid, Lunds universitet. En studie av implementeringsprocessen, med fokus på forhållandena i Goteborg, genomfors av Karin Ahlberg och Tom Leissner vid Institutionen for socialt arbete, Goteborgs universitet. Datainsamlingen avslutades i december 1995 och rapporteringen kommer att ske under 1996. Några preliminara resultat visar dock att personalen "upptackt" saker om sina klienter som de inte kande till tidigare och att formularen kunnat anvandas for behandlingsplanering. Detta har skett redan innan en mer regelratt sjalvutvardering kommit ti11 stånd. Steg 2 Mål: Vtvidga plattformen for sjålvutvardering i form av jiimforelser mellan olika enheter. Medel: Databearbetning på central nivå, återkoppling till enheterna. StOdpersoner som kan bistå i analysarbetet. Vid en konferens med deltagare från samtliga enheter i september 1995 presenterades en sammanstållning som gjorts utifrån de data som enheterna levererat ti11 projektledningen. Tre huvudfrågor fokuserades: - Stammer data overens med de uppfattningar -155-
som finns på enheterna? - Vad skall informationen anvandas till? - Hur vill man på enheten att informationen skall utformas och presenteras? En diskussion angående informationens reliabilitet introducerades och vikten av att data insamlas på likartat satt på de olika enheterna betonades. Diskussionen har fortsatt på regional nivå i kontakterna mellan stodpersonerna och enheterna. En rapport utarbetades i samråd mellan projektledningen och stodpersonerna, dår konkreta forslag liimnades vad giiller formerna for databearbetning på lokal och nationell nivå. Huvudfrågorna år: "Hur skall insamlade data analyseras med hiinsyn till (1) rimlig tidsåtgång, (2) strategiska frågor, (3) praktisk tilliimpbarhet?" och "Hur skall presentationen av data se ut, for att den skab vara laubegriplig, intressant och kunna tjana som beslutsunderlag på såval mikro- som makronivå?" Arbete har påborjats med att finna former for relevanta beskrivningar av behandlingsinnehållet på olika typer av enheter, for att forbattra majligheterna till relevanta jamforelser. Steg 3 Mål: Sprida kunskap om hur sjalvutvårdering kan anvandas for kvalitetsutveckling. Medel: Utbildning av och stod åt behandlingspersonalen. Huvudpoangen med DOK-systemet ar inte sifforna och tabellerna i sig sj alva, utan att statistiken skall ligga till grund for diskussioner på enheterna. For detta andamål behovs dock utbildning och handledning av de utvarderingsansvariga på enheterna och att man arrangerar seminarier, forskningscirklar, etc. I den ursprungliga projektplanen ingick att bygga upp ett samarbete med regionala forskningscentra (t.ex. sociathogskolor). Tanken var att de skulle kunna fungera som regionala resurser for behandlingsenheterna i utvårderingsfrågor och ge kontinuerligt stod. Det har dock visat sig att intresset från hagskolorna mer handlar om att bistå projektet med vissa avgransade insatser. Dessa år viktiga, men situationen medfor samtidigt att ansvaret for handledning i utvårderingsfrågor (hjalp med analys etc.) måste laggas på stodpersonerna, vars ursprungliga rall framfor allt handlade om att vara ett stod enbart ifråga om sjiilva datainsamlingen. I samråd mellan projektledningen och stodpersonerna gjordes en planering av utbildningsaktivitetema med foljande inslag: 1) Vidareutbildning av stodpersonerna i au leda forskningscirklar och i metoder for kvalitetsutveckling. 2) Konferenser for personal vid samtliga enheter for informationsoch erfarenhetsutbyte och for att ge kunskap om utvardering, m.m. 3) På regional nivå genomfors utbildning och handledning av personalen i sjalvutvardering i form av seminarier, forskningscirklar, kollegiebedamning ("peer review"). Dessutom genomfors kurser i grundlaggande statistik och utbildning for au mota regionala onskemål. For de gemensamma insatsema har en plan utarbetats kring kvalitetsutveckling och sjiilvutvårdering. Den bygger på en skrift om kvalitetsarbete som tagits fram av Socialstyrelsen (1995). Tanken år i korthet au man genom diskussioner på enhetema faststiiller vad man anser vara god vård och behandling och sedan anvander DOK-data for att bedoma hur realiteterna ser ut i forhållande till idealen. I arbetet kan man utnyttja metoder som kollegiebedamning, audit och benchmarking. Steg 4 Mål: lnsamlande av grundlaggande epidemiologisk information for nationellt bruk. Medel: Vissa frågor i formularen. Central bearbetning. Diskussioner har inletts med Folkhiilsoinstitutet om att på sikt "docka" DOK-systemet med det europeiska RElTOX-systemet. En fråga som har stotts och blotts år var den centrala bearbetningen av information skall goras, dvs. vilken forskningsenhet! organisation! myndighet som har intresse av och mojligheter att ta ansvaret for detta. Efter en period av oklarhet ser det idag ut som om bearbetning och analys av data från såviil frivillig- som tvångsvården kan ske på SiS. En sådan losning innebår uppenbara samordningsvinster. Dessutom utvecklas på SiS ett dokumentationssystem for de sarskilda ungdomshemmen ("Ung-DOK"). Denna centrala enhet skall gora sammanstiillningar som skickas till berorda enheter samt kunna forse ohka intressenter med relevant information, bland annat Folkhiilsoinstitutet. -156-
StegS Mål: Utvardering av behandling. Medel: Utvecklande av adekvat modell som passar for såvål Frivillig-DOK som L VM-DOK McLellan (1995) framhåller att man vid utvårderingar har att ta stållning till tre frågor: 1) Fungerar programmet enligt planen? Detta år en form av kvalitetsmatning/kvalitetssåkring ("quality assessment"). 2) Uppnås målen? Har handlar det om att studera effekter ("outcomes"), vilket delvis år en forskningsfråga. 3) Vad år verksamt i programmet? Delta år en mer renodlad forskningsfråga. Innan man besvarat den forsta frågan år det poånglost att ge sig på de ovriga, menar McLellan. "Don't do outcome evaluation until you know that your program works!". Litet schematiskt kan det sagas att DOK-projektet hittills har fokuserat frågan om kvalitetssåkring (den forsta nivån), vid sidan avatt samla in grundlaggande epidemiologisk information. Samtidigt finns det måjligheter att gå vidare, t.ex. i enlighet med den ovannåmnda modellen som finns i Minnesota. Ett sådant system kommer att byggas upp for L VM-DOK Forberedelsearbete pågår (bl.a. framtagande av uppfoljningsformulår). Att man bor ha ett likartat system på frivilligsidan forefaller sjålvklart. Erfarenheter och lardomar Ett system som DOK står och faller med intresset och engagemanget hos den personal på deltagande enheter som skall svara for datainsamlingen. Bortsett från att sjålvutvardering inte kan komma till stånd om personalen år ointresserad, blir det också omojligt att samla in information for mer overgripande analyser. Vi skall har presentera några av de erfarenheter vi hittills gjort vad gåller sjålva implementeringen av systemet. Skapa motivation Det år av stor vikt att personalen gors delaktig och medansvarig. I synnerhet i projektets inledningsskede var det viktigt au agna tid åt information och diskussion om projektets syften och upplaggning. Frågan om rapportering till en central enhet visade sig exempelvis behova ventileras ganska ingående. Efter hand blev samtliga enheter positiva till att prova formulåren och systemet, men långt ifrån alla var overtygade om att de tånkte fortsaua. Graden av reell frivillighet vad galler deltagande i projektet varierade for ovrigt mellan enheterna. (Några enheter uppfauade t.ex. att de var beordrade au delta av arbetsgivaren, aven om de också kunde se poanger med systemet.) Når projektet startade informerades de utvarderingsansvariga också om att deras synpunkter var viktiga och skulle tas till vara, men au det samtidigt var viktigt au ingen enhet på eget bevåg gjorde andringar i formulåren. AU enheterna åndå haft mojlighet au påverka formularens utformning har varit viktigt for motivationen att delta. Det har också varit viktigt au i seminarieform sitta och vara "formulargrupp". Det har skapat en forståelse for vilka hånsyn som måste tas når så många skall samsas om samma dokumentationssystem. Vidare har det varit viktigt au tillåmpa den pedagogiska formeln "learning by doing". Eu exempel år kortversionen av inskrlvningsformulåret. Många enheter ansåg att formularet var alldeles for långt och tidskravande och efterlyste en kortare version. I samråd med formulårgruppen utvecklades ett kortformular i botjan av 1995. Tack vare detta formulår bestamde sig tveksamma enheter for att vara med i projektet aven fortsattningsvis. Samtidigt har flera av dessa overgått till att botja anvånda den långa versionen. En viktig uppgift for stodpersonerna och de utvarderingsansvariga år att se till att dokumentationen inte blir bortprioriterad i det dagliga arbetet. Å ven om personalen år intresserad av utvardering tar det ordinarie arbetet mycket kraft. Det kravs påminnelser, stod och uppmuntran for att dokumentationen skall integreras som en naturlig del i arbetet. Det år också viktigt att konstatera att deltagande i DOK-systemet medfor ett omfattande arbete som staller stora krav på enheterna. For motivationen att fortsatta, sedan man val beståmt sig for att vara med, måste arbetet uppfattas som meningsfulit på så sau au det bidrar till utvecklingen på den egna enheten. Det "altruistiska" motivet att datainsamlingen kan vara av betydeise for missbrukarvården i sin helhet ar inte alltid tillrackligt i det pres- -157-
sande vardagsarbetet. For att uppfattas som meningsfullt måste DOKsystemet besvara for verksamheten viktiga frågor och ge underlag for diskussioner av typ: Hur val lyckas vi med vårt arbete? Var finns bristerna? Hur kan de åtgardas? Det ar också viktigt att enheterna kan utveckla formularen med frågor som ar relevanta for just deras verksamhet. Utbildning Vid sidan av intresse och motivation for utvardering kravs också kunskap. Det ar darfor viktigt med kontinuerlig utbildning av de personer som deltar i projektet. Det handlar om utbildning i handhavandet av formularen, intervjuteknik samt utbildning i hur resultaten kan anvandas for sjalvutvardering. Också andra utbildningsbehov kan visa sig som man kanske från borjan forbiser, t.ex. elementara kunskaper i ADB. Det ar darfor av vikt att det finns en beredskap att mota de skiftande utbildningsbehoven. Kontinuerligt stod Utbildning tillsamrnans med konferenser och sammankomster avannat slag fyller också en, funktion av stimulans och skapande av sammanhållning, så att inte personalen "tappar gnistan". En nyckelgrupp i sammanhanget ar de personer på enheterna som har huvudansvar for dokumentation/ utvardering. Dessa måste - for au få legitimitet hos sina kollegor - kunna visa att arbetet ar betydelsefullt for utvecklingen av verksamheten. De måste med andra ord kunna anvanda sig av data från systemet i ett utvecklingsarbete på den egna enheten tillsamrnans med ovrig personal. For detta andamål behover de stod. En mycket viktig roll i det har sammanhanget spelar de regionaia stodpersonerna. De ar konsulter och pedagoger, som både skall skapa motivation och tillfora kunskap. Arbetet har innefattat besok på arbetsplatserna, lokala seminarier och att vara "bollplank" for frågor om allt mellan konkreta ADB-tekniska problem ti11 etiska overvaganden vid klientintervjuer. De ar också forbindeiselanken mellan projektledningen och de utvarderingsansvariga på enheterna och måste diirfor ha forståelse for såval DOK-projektets mål och forutsattningar som enheternas behov och problem. For att få till stånd kontinuerlig dokumentation/utvardering inom missbrukarvården racker det inte med au satsa på formular och tillfalliga utbildningsinsatser. Det kravs resurser i form av centrala och regionala stodfunktioner. Betydeisen av detta kan inte underskattas, och betonas också av personer med erfarenhet på området, t.ex. Thomas McLellan (ASI-formularets fader). Samtidigt kan vi på detta satt lagga grunden for ett utvecklingsarbete som kan leda ti11 kvalitetsforbattringar inom missbrukarvården. Systemet mliste fungera i alia led For att eu system som DOK skall fungera måste det fungera i alla led. En kedja ar som bekant inte starkare an dess svagaste lank. Om det brister någonstans i samspelet mellan projektledning - stodpersoner - utvarderingsansvariga - personalen på enheterna, så får det återverkningar i form av att enheter faller ifrån eller att insamlade data bur av låg kvalitet. Vi har hittills koncentrerat oss på att få systemet att fungera tillfredsstallande nar det galler samarbetet mellan projektledning, stodpersoner och utvarderingsansvariga. På de allra flesta håll har de utvarderingsansvariga också lyckats skapa ett intresse hos sina kollegor. Men vad som kommer att kravas framover for att intresset skall vidmakthållas vet vi inte med bestamdhet idag. De åtgarder som beskrivits ovan uppfattar vi som nodvandiga, men huruvida de också ar tillrackliga ar en oppen fråga. Troligen kan det komma att behovas riktade åtgarder som ar anpassade till den enskilda enhetens specifika forutsattningar. Med undantag av kravet på en utvarderingsansvarig har de olika enheterna haft fria hander att bygga upp en fungerande lokal organisation. Vi vet att man tacklat problemet på litet ouka satt, vilket samtidigt ger underlag for diskussioner om hur DOK-systemet kan implementeras utifrån olika forutsattningar. Ju storre enhet, desto storre personalgrupp att informera/ utbilda/ stodja, desto fler klienter att intervjua och desto fler formular att knappa in på datom. For att systemet skall fungera i sitt viktigaste led - namligen på enheterna - kravs att den utvarderingsansvarige har ett tydligt mandat att arbeta med dessa frågor och också ges mojligheter att fullgora arbetsuppgifterna och delta i utbildning, etc.. Den ansvarige chefen måste alltså vara med -158-
på noterna och vara medveten om vad uppgiften som utvarderingsansvarig kraver. Det ar också chefen som ser till att utrymme finns for information och kunskapsåterforing på personalmoten, etc.. Om arbetet inte prioriteras fodorar det i status. Klara signaler från ledningen om vikten av dokumentation ar nodvandigt. Framåtblick LVM-DOK kommer av allt att doma att fortsatta som reguljar verksamhet. Projekttiden for Frivillig-DOK stracker sig t.o.m. 1996. Den framtida organisationen och finansieringen av Frivillig-DOK ar an så lange en oppen fråga. Kanske kan man tånka sig ett system med ett representativt urval av enheter på frivilligsidan som fungerar som kontrakterade "matstationer" med tillforlitlig datainsamling. Dessutom kan man tanka sig en yttre krets av enheter som framfor allt vill anvanda DOK-formularen och dataprogrammet for sjålvutvardering och på vilka man inte behover stålla samma krav på kontinuitet ifråga om datainsamlingen. Intresse att delta saknas dock inte. Trots att ingen aktiv marknadsforing skett, har ett trettiotal enheter och organisationer anmalt intresse till projektledningen att delta i DOK-systemet. REFERENSER Dsf (Delegationen ror social forskning: Narkomanvårdsforskrung. Rapport från en initiativgrupp. Dsf:s skriftserie nr 1, 1982 Eriksson, B. & Karlsson, P.-Å.: Utviirderingens roil i socialt arbete. Institutionen for socialt arbete, Goteborgs universitet, Goteborg 1990 Franke-Wikberg, S.: En strategi for utviirdering och lokal utveckling av utbildrungskvalitet. Arbetsrapporter från Pedagogiska institutionen, Umeå universitet nr 81,1990 Harrlson, P.: Paper presenterat på International Conference on Alcohol and Drug Treatment System Research, arrangerat av Addiction Research Foundation, Toronto 1993 McLeIlan, T.: Anforande på seminarium om utviirdering, anordnat av Centrum ror utviirdering av socialt arbete (CUS), i Stockholm 18.5.1995 Simon, R. & Biihringer, G. & Strobl, M.: Trend analysis of treatment service data from the EBIS system. In: Biihringer, G. & Platt, J.J. (Ed.): Drug Addiction Treatment Research. German and American Perspectives. Krieger Publishing Company, Florida 1992 Sjostedt, L. (red): Teori och praktik i vården. Forskningsrådsniimnden, Stockholm 1995 Socialstyrelsen: Att utveckla kvalitet i socialtjansten. En introduktion. 50S-rapport 1995:19 Stevrin, P.: Utviirdering for forandring. Studentlitteratur, Lund 1991 Rolf, B.: Profession, tradition och tyst kunskap. Nya Doxa, Stockholm 1992 Vaillant, G.E.: The Natural History of Alcoholism. Harvard University Press, Mass. USA 1983 Vedung, E.: Utviirdering i politik och forvaltning. Studentlitteratur, Lund 1991. Nordisk AlkoholtidskriFt Vol. 13, 1996: 3-159-