Hemvårdens effektivitet

Arvika kommun Socialnämnden Hemvårdens effektivitet KPMG Offentlig sektor 2006-09-26 Antal sidor 10 Hemvårdklar.doc

Socialnämnden Arvika kommun Hemvårdens effektivitet Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Inledning 2 3. Revisionsmål 2 4. Metod 2 5. Våra utgångspunkter 3 6. Resultat från granskning 4 6.1 Styrdokument 4 6.2 Resursfördelning 5 6.3 Resultat från fokusgrupp 6 6.3.1 Samlad bedömning efter fokusgrupp 9 7. Vår bedömning 10 Hemvårdklar.doc

1. Sammanfattning Revisorerna i Arvika kommun har uppmärksammat att det genomförts viktiga förändringar inom äldreomsorgen och att det pågår ett arbete som syftar till att sänka kostnader och att effektivisera verksamheten. De förändringar som genomförts har betydelse för hemvården eftersom efterfrågan på service och förväntningarna på innehållet i verksamheten påverkas och det kan uppstå risker för att nämnden inte kan uppfylla alla de krav som ställs. Hemvård är en verksamhet där huvuddelen av verksamheten består av möten mellan enskilda vårdtagare och anställd personal. Det innebär att den tid som personalen tillbringar hos den enskilda vårdtagaren är avgörande för vilken kvalitet vårdtagaren upplever. För att fördela tid till vårdtagare krävs för det första att det finns kunskap om hur stort det förväntade behovet kan vara. Nästa viktiga faktor är det faktiskt bedömda behovet, som avgörs efter biståndsbedömning. En tredje avgörande faktor är tillgången på personalresurser, d.v.s. tillgänglig tid. Till sist bör det även finnas kunskap om utförda insatser och tid hos vårdtagarna. Vi kan konstatera att det finns en tillfredsställande uppsättning styrdokument med betydelse för hemvårdens effektivitet i Arvika kommun. Vi har även sett att innehållet i dessa dokument är både aktuella och relevanta. Det är däremot tveksamt i hur hög grad nämndens mätbara mål efterlevs och vi ser ett behov av att tydliggöra hur dessa mål ska följas upp och mätas. Sammantaget har vi en positiv bild av hur förvaltningen organiserat styrning, ledning och fördelning av personalresurser. Det finns en allmänt god struktur i fördelning av resurser och ansvar där de olika rollerna är avgränsade och tydliga. Vilket resultat som uppnås och hur det utvärderas är frågor som bör kunna besvaras bättre om hemvårdens effektivitet ska kunna bedömas. Vi har konstaterat att de ekonomiska aspekterna på verksamheten är väl analyserade och kända både i förvaltningsledningen och ute i verksamheten, men det egentliga resultatet i form av utförda insatser hos vårdtagaren är den minst kända och analyserade delen av verksamheten. Värderingar, normer och synsätt har stor betydelse för styrning och ledning av en verksamhet. De attityder som förmedlas av chefer påverkar övrig personal och vi har med tillfredsställelse noterat hur engagerat och sakligt enhetscheferna tog sig an de frågor som ställdes i den fokusgrupp som vi genomfört. Vår bild av hemvården i Arvika kommun är att det sannolikt finns möjligheter att förbättra effektiviteten i resursutnyttjandet genom förbättrade metoder för uppföljning och analys av verksamheten. Genom att jämföra beställda insatser och tillgänglig personaltid med utförda hemvårdsinsatser skapas bättre underlag för bedömning av effektivitet och en bättre möjlighet att styra verksamheten. Hemvårdklar.doc 1

2. Inledning I revisorernas risk- och väsentlighetsanalys och vid bedömningar av Arvika kommuns utveckling de senaste åren har Hemvården diskuterats. Fram t o m 2003 hade socialnämndens budget för AVO resulterat i stora underskott som innebar att anpassningsåtgärder behövdes. Nämnden beslutade om avveckling av platser i särskilt boende, ny organisation och ny arbetstidsmodell. I den medborgarundersökning som SCB genomförde under hösten 2005 beskrivs att äldreomsorgen får ett relativt lågt betyg av medborgarna, jämfört med andra kommuner. Nämndens bokslutskommentarer för 2004 visar att det finns en strävan att mäta utförd tid i Hemvården och öka densamma genom förbättrad planering. Sammantaget ser revisorerna att det genomförts viktiga förändringar inom äldreomsorgen och att det pågår ett arbete som syftar till att sänka kostnader och att effektivisera verksamheten. De förändringar som genomförts har samtliga betydelse för Hemvården. Efterfrågan på service och förväntningarna på innehållet i verksamheten påverkas och det uppstår risker för att nämnden inte kan uppfylla alla de krav som ställs. Mot bakgrund av ovanstående har KPMG fått i uppdrag att granska hur hemvårdens planering och fördelning av insatserna i eget boende styrs och följs upp. 3. Revisionsmål Projektet inriktar sig mot att granska hur nämnden och förvaltningen styr hemvården. I projektet studeras särskilt: Mål, riktlinjer för hemvårdsinsatser. Hur förvaltningen organiserat styrning och ledning av personalen. Vilka resurser som används och hur de fördelas Vilket resultat som uppnås och hur det utvärderas 4. Metod Intervjuer med berörda tjänstemän och andra nyckelpersoner samt studie av aktuella dokument har genomförts. Underlaget har analyserats, bedömts och stämts av med berörda chefer. Som underlag för projektets genomförande har även en fokusgrupp med enhetschefer genomförts. Fokusgrupper är liksom enkäter, intervjuer och observationer en metod för att följa upp och Hemvårdklar.doc 2

utvärdera en verksamhet särskilt kvalitetsfaktorer och s k upplevd kvalitet. Det är också en metod för att få fram angelägna förbättringsområden. Fokusgruppens styrka ligger i enkelhet, snabbhet och dialog. I den nu aktuella granskningen har frågan varit Vad kännetecknar en effektiv hemtjänst. De olika stegen i fokusmetodiken, som den har tillämpats i denna granskning, kan mycket kort beskrivas enligt följande. I steg 1 ombads gruppen att var och en fundera igenom vad som är kännetecken på en effektiv hemvård. Kännetecknen diskuteras och redovisas för hela gruppen. I det andra steget väljer varje deltagare ut de tre viktigaste kännetecknen och i det tredje steget betygsätter var och en den egna verksamheten med utgångspunkt från kännetecknen. Det sista steget innebär att deltagarna genom sin betygsättning lyfter fram förbättringsområden. Det är i regel de kännetecken som anses ha störst betydelse, men som fått låga betyg i den egna verksamheten. Resultatet blir en kvalitetskarta som visar dels vilka kännetecken som gruppdeltagarna anser vara särskilt betydelsefulla, dels vilka förbättringsområden som gruppen enats om. 5. Våra utgångspunkter Hemvård är en verksamhet där huvuddelen av verksamheten består av möten mellan enskilda vårdtagare och anställd personal. Det innebär att den tid som personalen tillbringar hos den enskilda vårdtagaren är avgörande för vilken kvalitet vårdtagaren upplever. Det är även personalens tid som avgör vilka kostnader kommunen har för verksamheten. Fördelningen av tiden är alltså en avgörande faktor för vilket resultat som ska uppnås. För att fördela tid till vårdtagare krävs för det första att det finns kunskap om hur stort det förväntade behovet kan vara. Nästa viktiga faktor är det faktiskt bedömda behovet, som avgörs efter biståndsbedömning. En tredje avgörande faktor är tillgången på personalresurser, d.v.s. tillgänglig tid. Till sist bör det även finnas kunskap om utförd tid hos vårdtagarna. De fyra mätbara faktorerna kan beskrivas på följande sätt: Förväntat behov: Befolkningsstruktur. I första hand antalet äldre men även övriga invånare utifrån behov av hemvård. Eventuellt även bedömning av övrig struktur som t.ex. bostadsbestånd. Bedömt behov: Biståndsbedömning som utgår ifrån vårdtagarens individuella behov där man utgår ifrån sökandes behov och egna resurser, mål, uppföljning samt resultat. Tillgänglig tid: Mängden tillgänglig arbetstid, d.v.s. aktuell personalsituation. Fast anställd personal, vikarier och sjukfrånvaro. Utförd tid: Den tid som används för vårdtagarens behov. Tid i direkt kontakt med vårdtagaren är särskilt intressant. Restid m.m. bör redovisas separat. Hemvårdklar.doc 3

Om samtliga dessa fyra faktorer är kända och om de dessutom mäts regelbundet, är det möjligt att genom jämförelser få en god bild av verksamhetens innehåll. För att få en uppfattning om måluppfyllelse och effektivitet krävs även att mätbara mål formuleras, beslutas och mäts. 6. Resultat från granskning 6.1 Styrdokument Hemvårdens verksamhet styrs i första hand av Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen samt några övriga speciallagar. Därutöver påverkas innehållet i verksamheten av främst den praxis som utvecklas och av den lokala politikens innehåll. Arvika kommuns styrning uttrycks i interna kommunala styrdokument som beslutats av kommunfullmäktige och socialnämnden. Vi har granskat följande, ur revisionssynpunkt relevanta styrdokument: Nämndens mål, som uttrycks i budget och verksamhetsplan för 2006-2008 och som dels beskriver övergripande mål för nämnden och olika former av mål för avdelningen för vård och omsorg. För hemvårdens del finns en formulering om att den enskilde ska uppleva ett gott bemötande och känna trygghet. En annan formulering säger att den som vill bo kvar i den egna bostaden och har förutsättningar därtill, skall erhålla sådan hjälp och stöd att detta blir möjligt. Övriga insatser ska samordnas och utformas så att de stöder insatser i det egna boendet. Dessa mål är av övergripande karaktär, men det finns även två tydliga mätbara verksamhetsmål. Det ena säger att andelen tid hos kund skall under planperioden öka med minst 2 % per år. Det andra mätbara målet handlar om biståndsbedömningen och säger att den som ansöker om insats enligt socialtjänstlagen skall erbjudas tid för personligt besök inom två veckor och beslut på sin ansökan inom tre veckor. Servicegaranti är ett dokument som används för att informera vårdtagaren och anhöriga om vad de har rätt att förvänta sig av de insatser som görs. Här beskrivs bl a att vården utförs av engagerad och kunnig personal med ett vänligt och professionellt bemötande som visar respekt mm. Att en kontaktman utses och att en individuell omvårdnadsplan görs. Man utlovar att meddela vid försening och att alltid ringa på eller knacka vid besök samt att så få antal personer som möjligt ska möta vårdtagaren. Det finns i servicegarantin även information om en kundblankett som kan användas för att lämna in synpunkter vilket beskrivs som en strävan att åstadkomma en kontinuerlig kvalitetsutveckling med ständiga förbättringar. Åtaganden är styrdokument som upprättats för områdeschefer, enhetschefer, biståndsbedömare och för hemvårdsgrupperna. I samtliga dessa åtaganden finns en första punkt som stadgar att man ska arbeta enligt de politiska inriktningsbesluten, aktuell lagstiftning och andra styrdokument inom de ekonomiska ramar som ställs till förfogande och ha en medvetenhet om effektivt resursutnyttjande. Prioriterade uppgifter och mål 2006 är ett styrdokument för förvaltningen som utifrån en modell som påminner om balanserade styrkort innehåller ett antal mål inom fem perspektiv: Vårdtagare, Personal, Ekonomi, Process och Utveckling. Inom vart och ett av dessa perspektiv Hemvårdklar.doc 4

har de prioriterade målen beskrivits utifrån vad som är Prioriterade uppgifter, Verktyg, Uppföljning och kommunikation samt Mätbarhet. Vi kan konstatera att det finns en tillfredsställande uppsättning styrdokument med betydelse för hemvårdens effektivitet i Arvika kommun. Vi har även sett att innehållet i dessa dokument är både aktuella och relevanta. Det är däremot tveksamt i hur hög grad nämndens mätbara mål efterlevs och vi ser ett behov av att tydliggöra hur dessa mål följs upp och mäts. 6.2 Resursfördelning Av de fyra mätbara områden som vi beskrev under avsnitt 5 har verksamhetsansvariga enhetschefer i Arvika kommun en relativt god kunskap om två av dem, bedömt behov och tillgänglig tid. Förväntat behov eller utförd tid mäts normalt sett inte. Att enhetscheferna i första hand intresserar sig för bedömd tid och tillgänglig tid är rimligt utifrån både de formella krav som ställs i bl.a. lagstiftningen och utifrån de prioriteringsbeslut en arbetsledare dagligen ställs inför. Både vårdtagarens behov och personalens krav på fungerande arbetsförhållanden har en stark inverkan på vilket beslutsunderlag som prioriteras. Förväntat behov och utförd tid har inte samma dignitet som beslutsunderlag i den dagliga verksamheten och det finns ingen tydlig efterfrågan på kunskap inom dessa områden. Den kunskap som finns bygger på tillfälliga utredningar eller inventeringar som gjorts i andra syften än att kontinuerligt följa verksamhetens effektivitet. I Arvika kommun är det biståndsbedömningen och den resursfördelningsmodell som är kopplad till biståndsbesluten som styr resursfördelningen. Denna resursfördelningsmodell innebär att varje biståndsbeslut genererar ett antal timmar utifrån en schablonberäkning. Dessa timmar ger ett visst ekonomiskt utrymme för hemvårdsgrupperna där även tid för resor och hemsjukvård ingår. Resursfördelningen ger ett visst ekonomiskt utrymme för enhetscheferna och avgörande för det ekonomiska utfallet blir därför hur personalresursen hanteras och hur kostnadseffektivt insatserna genomförs. Hanteringen av personalresursen, d v s tillgänglig tid, har utvecklats med hjälp av en arbetstidsmodell som kallas för SVEA och som innehåller fördelning av årsarbetstid, flexibla scheman och flytande arbetstid. Hur insatserna utförs är den del av resurshanteringen som är svårast att följa och mäta och där det f n saknas systematik och metoder. Enstaka mätningar som gjorts har visat att det förbrukas mer gångtid i centrala delar av Arvika än vad som schablonberäkningarna tar hänsyn till. Konsekvenserna av denna hantering och dess påverkan på ekonomin följs upp månadsvis i ett rapporteringssystem som startar hos enhetschefer, som rapporterar till områdeschef, som går vidare till avdelningschef, socialchef och slutligen till socialnämnd. En viktig del i denna rapporteringskedja är den analys som görs av enhetschefer tillsammans med områdeschef och med stöd av ekonom. En annan viktig del är den uppföljning av utförda insatser som görs av enhetschefer tillsammans med biståndsbedömare. Hemvårdklar.doc 5

Sammantaget har vi en positiv bild av hur förvaltningen organiserat styrning, ledning och fördelning av personalresurser. Det finns en allmänt god struktur i fördelning av resurser och ansvar där de olika rollerna är avgränsade och tydliga. Uppdelningen, med den beställarroll som biståndsavdelningen har och den utförarroll som hemvårdsgrupperna med sina chefer har, ger en stabil grund för en ändamålsenlig resursfördelning. Vilket resultat som uppnås och hur det utvärderas är frågor som bör kunna besvaras bättre om hemvårdens effektivitet ska kunna bedömas. Vi har konstaterat att de ekonomiska aspekterna på verksamheten är väl analyserade och kända både i förvaltningsledningen och ute i verksamheten men det egentliga resultatet i form av utförda insatser hos vårdtagaren är den minst kända och analyserade delen av verksamheten. 6.3 Resultat från fokusgrupp Som framgår av metodbeskrivningen under avsnitt 4 har fokusgruppen listat ett antal kännetecken på en effektiv hemvård. Varje deltagare har sedan valt ut de tre viktigaste kännetecknen och gruppens samlade bedömning av vad som är viktigast har sammanställts i rangordning. Detta innebär inte att övriga kännetecken är utan betydelse tvärtom. De kännetecken som gruppdeltagarna lyft fram är alla viktiga för en effektiv hemvård. Nedan har vi sammanställt de kännetecken som enhetschefsgruppen ansett vara mest betydelsefulla. Kännetecken Tydlig beställning Tydlig tjänst som tillhandahålls Professionellt utförande Följer beställning (rätt service) Schema följer behov God planering av insatser o arbetstid Kompetent personal Bra planering för dagliga insatser Flexibilitet efter uppkomna behov/situation Rätt hjälp utifrån behov Snabba förändringar utifrån VTs behov Personlig kompetens hos personal Samstämmighet beställning - utförande Minimal kringtid Kvalitet i insatser/matrl/teknik mm Förmåga att finna lösningar Hemvårdklar.doc 6

I vår bearbetning av materialet har vi försökt analysera i hur hög grad gruppens kännetecken inriktas mot interna organisatoriska faktorer och i hur hög grad man väljer ett kundperspektiv. Här finns tolkningsproblem som innebär att flera av kännetecknen kan ses på flera sätt. I vår diskussion med enhetscheferna framkom dock att vårdtagarens behov ofta fanns med som en bakomliggande orsak till de kännetecken som lyftes fram. Vår bedömning är att de kännetecken som valts till övervägande delen har ett kundfokus vilket vi betraktar som positivt utifrån det uppdrag som enhetscheferna har och utifrån den inriktning mot kvalitet som socialnämnden strävar efter. Nästa steg i fokusmetodiken innebar att enhetscheferna värderade vilka kännetecken som var viktigast. Med tre poäng till det viktigaste och två poäng till det näst viktigaste och en poäng till det kännetecken som var det tredje viktigaste. Summeringen av den sammanlagda värderingen resulterade i följande tabell: Kännetecken Värderingspoäng Tydlig beställning 0 Tydlig tjänst som tillhandahålls 0 Professionellt utförande 9 Följer beställning (rätt service) 0 Schema följer behov 0 God planering av insatser o arbetstid 2 Kompetent personal 7 Bra planering för dagliga insatser 1 Flexibilitet efter uppkomna behov/situation 2 Rätt hjälp utifrån behov 18 Snabba förändringar utifrån VTs behov 0 Personlig kompetens hos personal 3 Samstämmighet beställning - utförande 2 Minimal kringtid 2 Kvalitet i insatser/matrl/teknik mm 2 Förmåga att finna lösningar 0 Rätt hjälp utifrån behov är det viktigaste kännetecknet på en effektiv hemvård, enligt enhetscheferna i Arvika kommun. Klart och tydligt har detta kännetecken prioriterats bland en Hemvårdklar.doc 7

mängd andra kännetecken som var för sig är viktiga och relevanta. I andra hand ges två andra kännetecken en tydlig prioritering och sammantaget ger dessa tre kännetecken en, enligt vår bedömning, mycket heltäckande bild av vad som bör vara ett önskvärt tillstånd för hemvården i Arvika kommun. När enhetscheferna gjort bedömningen och betygssatt hur det fungerar i deras egen verksamhet blir utfallet följande: Kännetecken Snittbetyg Tydlig beställning 3,0 Tydlig tjänst som tillhandahålls 2,4 Professionellt utförande 3,8 Följer beställning (rätt service) 4,0 Schema följer behov 4,3 God planering av insatser o arbetstid 4,3 Kompetent personal 4,1 Bra planering för dagliga insatser 4,2 Flexibilitet efter uppkomna behov/situationer 4,0 Rätt hjälp utifrån behov 3,6 Snabba förändringar utifrån VTs behov 4,1 Personlig kompetens hos personal 3,9 Samstämmighet beställning - utförande 3,3 Minimal kringtid 3,3 Kvalitet i insatser/matrl/teknik mm 3,3 Förmåga att finna lösningar 4,3 Överlag ger enhetscheferna sin verksamhet ett godkänt eller bättre betyg, men med ett undantag. Kännetecknet som benämns Tydlig tjänst som tillhandahålls har fått ett markant lägre betyg och vår tolkning är att detta kännetecknen handlar om vilka förväntningar som personalen ställs inför och att enhetscheferna ser ett behov av att allmänheten och vårdtagarna på ett bättre sätt informeras om vad som kan erbjudas inom hemvården. Hemvårdklar.doc 8

För övrigt kan det möjligen urskiljas en tendens att faktorer som enhetscheferna själva styr över och de förhållanden som vårdpersonalen har ett eget ansvar för bedöms som väl tillgodosedda. Något mer kritisk är bedömningen av kännetecknet tydlig beställning. Efter de resonemang som fördes i fokusgruppen har vi ett intryck av detta bör tolkas som ett försiktigt ifrågasättande av i hur grad resultatet av biståndsbedömningen blir tydliggjort i beställningen till hemvårdsgrupperna. De allra mesta positiva betygen ges till kännetecken som har att göra med förmågan att planer och att flexibelt anpassa insatserna efter vårdtagarnas behov, vilket även bekräftas vid efterföljande diskussioner med enhetscheferna. Vi konstaterar att enhetscheferna har stort förtroende för vårdpersonalen. 6.3.1 Samlad bedömning efter fokusgrupp Våra intryck av enhetschefernas värderingar utifrån frågeställningen om vad som kännetecknar en effektiv hemvård kan sammanfattas i nedanstående punkter: Enhetscheferna har en tydlig bild av hur verksamhetens processer ser ut och vilka krav som ska uppfyllas. Det finns en god samstämmighet om vilka kriterier som är viktiga för att hemtjänsten ska kunna anses som ändamålsenlig och effektiv. Enhetschefernas formulering av kännetecken karakteriseras till stor del av en kundfokusering där vårdtagarnas behov sätts i centrum. Övriga kännetecken handlar om verksamhetens förmåga att planera och kommunicera. Tydlig tjänst som tillhandahålls är ett tydligt förbättringsområde där det relativt låga betyget ska uppfattas som en stark önskan att vårdtagare och anhöriga ska vara bättre informerade om vilken service och vård som kan erbjudas. Tydlig fokusering på betydelsen av en väl avvägd och välgrundad biståndsbedömning. Viss kritik eller önskan om att beställningar formuleras bättre med tydlighet i vad som ska göras för den enskilde. Medvetenhet om att det faktiska utförandet kan variera utifrån vårdpersonalens värderingar och kompetens. Önskan om att information om hur insatserna har genomförts ska tillföras genom förbättrad uppföljning och ny teknik. Viss diskussion om orättvis resursfördelning eftersom gångtider inte ingår i beräkning av schablontid för hemvård i innerstan. Hemvårdklar.doc 9

Värderingar, normer och synsätt har stor betydelse för styrning och ledning av en verksamhet. De attityder som förmedlas av chefer påverkar övrig personal och vi har med tillfredsställelse noterat hur engagerat och sakligt enhetscheferna tog sig an de frågor som ställdes i fokusgruppen. 7. Vår bedömning Om vi utgår från socialnämndens mål och frågar oss om de är uppfyllda uppstår vissa svårigheter Till att börja med kan vi konstatera att det är få mål som är mätbara. Vi har hittat två mätbara mål där det ena finns i servicegarantin och handlar om personkontinuitet och det andra i verksamhetsplanen där det finns ett krav på att andelen tid hos kund skall öka med minst 2 % per år. Båda dessa mål förutsätter att mätningar och analyser av de utförda insatserna genomförs. För vårdtagaren är personkontinuitet oftast avgörande för upplevelse av kvalitet. En stor andel vikarier innebär ofta att kontinuitet och därmed kvalitet äventyras. Att andelen tid hos vårdtagaren ska öka med 2 % per år borde ge en kvalitetsökning för vårdtagaren, men det förutsätter någon form av förändring och det indikerar att det finns en effektiviseringspotential. Vår bild av hemvården i Arvika kommun är att det sannolikt finns möjligheter att förbättra effektiviteten i resursutnyttjandet genom förbättrade metoder för uppföljning och analys av verksamheten. Genom att jämföra beställda insatser och tillgänglig personaltid med utförda hemvårdsinsatser skapas bättre underlag för bedömning av effektivitet och en bättre möjlighet att styra verksamheten. KPMG Mats Sandström Certifierad kommunal revisor Hemvårdklar.doc 10