Tentamen 1 i Resp/Cirk, T3, 7 juni 2013. Maxpoäng: 66,5 Gräns för godkänt: 65% av maxpoängen, = 43 Inga hjälpmedel. Lycka till! I. Hemostas 1) Du ska göra ett projekt hos en forskargrupp som studerar mekanismerna vid koagulation. För att lära dig grunderna tillsätter du humant blod till en glasyta och efter ett tag märker du att blodet koagulerar. a) Redogör översiktligt för mekanismerna för denna typ av koagulation. (3p) b) I nästa experiment testar du effekterna av olika substanser på koagulationen på glasytan. Följande substanser ingår i din försöksserie: Waran (warfarin) Heparin Acetylsalicylsyra (ASA) Tissue plasminogen activator (t-pa) Redogör för var och en av dessa fyra substanser vad som händer, dels när du behandlar blodet med substansen innan blodet tillsätts till glasytan, och dels när du tillför substansen efter att blodet har koagulerat på glaset. Motivera dina svar! (6p) 2) Överdosering av warfarin kan behandlas med K-vitamin. Förklara varför. (1p) II. Patient på akuten med bröstsmärtor 3) Till akutmottagningen kommer Pawel (54 år), en lastbilschaufför på genomresa. Han har parkerat sin långtradare utanför och söker för ett tryck i bröstet som ökat successivt de senaste 3 timmarna under körningen från Gävle på väg söderut. Han talar hygglig engelska och du tar reda på att han är tidigare frisk utan mediciner. Han röker 20-30 cigaretter per dag. Status: rejäl bukfetma,
kallsvettig och smärtpåverkad. Blodtrycket är 130/70, pulsen 120, pulsoximetri visar SpO2 (syremättnad) 95%, temp 37 grader. Hjärta-lungor auskulteras utan anmärkning. Buken palperas utan anmärkning. EKG: se nedan.
Patienten har en akut ST-höjningsinfarkt och tas direkt till angiografi där du ser bilden före och efter en PCI- behandling (perkutan koronär intervention). a) Var i hjärtat sitter hjärtinfarkten och vilket kranskärl är troligen ockluderat? (2 p) b) Om koronarangiografi/pci av geografiska skäl inte finns tillgängligt, väljer du istället som reperfusionsalternativ att tillföra ett läkemedel; vilken typ av läkemedel? (1p) 4) Varför är takykardi ogynnsamt vid ischemisk hjärtsjukdom och vilken läkemedelsgrupp är aktuell i första hand för att sänka hjärtfrekvensen? (3p) 5) Patienten genomgår en lyckad PCI med stentinläggning och det fortsatta vårdförloppet är okomplicerat. Du identifierar rökning och bukfetma som kardiovaskulära riskfaktorer i det här fallet. Nämn ytterligare minst tre tänkbara riskfaktorer för utveckling av hjärtinfarkt. (1,5p) 6) Förklara innebörden av begreppet NSTEMI-hjärtinfarkt och vad som orsakar detta tillstånd. (2p) 7) Om vi istället föreställer oss ett annat förlopp för Pawels sjukdomstillstånd: Istället för att söka på akuten tog han in på hotell och försökte döva bröstsmärtorna med vanliga smärtlindrande. Det gick inget vidare; han söker efter en sömnlös natt, 24 timmar efter smärtdebuten. En PCI görs i alla fall men
han har i efterförloppet symtom på hjärtsvikt och EKG visar utbredda Q-vågor, enligt EKG nedan: Vad orsakas en patologisk Q-våg av? (1p) 8) Nämn två sätt att med bilddiagnostik objektivt påvisa en nedsättning av hjärtfunktionen (2p) III. Blodbrist 9) Den vanligaste orsaken till anemi, både i Örebro och i ett globalt perspektiv är järnbristanemi. Du är ute på VFU Primärvård och får träffa en kvinna som är drygt 20 år och som söker för uttalad trötthet.
a) I status noterar du bleka konjunktivae när du tittar på insidan av nedre ögonlocken. Varför blir de bleka vid anemi (0,5p)? b) Du ber patient lämna blodprover. Du misstänker järnbristanemi utifrån hennes sjukhistoria. - Vad förväntar du dig att proverna skall visa om hon nu har en anemi? Svara genom att skriva ut respektive förkortning för de fyra första proven, och ange normalt, högt eller lågt efter alla sex proverna. (3p) B -Hb B - MCV B TPK B LPK P - Ferritin B-Reticulocyter c) Ytterligare ett prov som man ofta får är EVC erytrocytvolymfraktionen eller hematokriten. Den speglar hur stor del av blodets volym som utgörs av erytrocyter. Vad, ungefär, är en normal andel erytrocyter i blod? Ange en procentsats, som du bedömer ligger inom ett rimligt intervall. (0,5p) d) Vilket av proverna i fråga 9b speglar bäst järndepåerna i benmärgen? (0,5p) e) I kroppens järnhomeostas finns också proteinerna ferroportin och transferrin. Beskriv dessas huvudsakliga funktion. (2p) f) All hemopoes utgår från en stamcell. Vilket av följande påstående är korrekt när det gäller en stamcell?(0,5p) A) Den har självgenerationsförmåga B) Den är alltid aktiv i cellcykeln C) Den saknar differentieringsförmåga g) Erytropoesens viktigaste cytokin är Epo (erytropoetin). I framförallt vilka två organ bildas denna cytokin? (1p) h) Epo utövar sin effekt huvudsakligen genom ett av följande alternativ. Vilket? (1p) A ökar proliferationen av erytroblaster B minskar apoptos av erytroblaster C ökar antalet stamceller
IV. Lars Markurell har hjärtsvikt 10) Lars är en 86-årig tidigare vital man som söker vårdcentral p.g.a ökad trötthet. Lars bor på tredje våningen i ett hus utan hiss och orkar nu inte gå lika raskt uppför trapporna som tidigare. Han har märkt en viss viktuppgång de senaste månaderna. Du lyssnar på Lars oroliga hjärta och hör ett systoliskt blåsljud med utstrålning mot vänster axill. Blodtrycket uppmäts till 190/100. Du tar EKG och flera prover bland annat BNP. Lars Markurell a) Beskriv vad du ser i EKG (tips: koncentrera dig på V1). Motivera ditt svar. (2p) b) Lars har ett klart förhöjt BNP, vilket tyder på hjärtsvikt. Förklara den fysiologiska rollen av BNP. I ditt svar skall du ange varifrån BNP frisätts, vilket är fysiologiskt/patofysiologiskt stimulus till BNP-frisättning, samt nämna något viktigt målorgan av relevans för hjärtsvikt. (2p) c) Lars blir inlagd och får medicinsk behandling som skall underlätta för hjärtat att arbeta och han känner sig piggare efter några dagar. När du har utskrivningssamtal så undrar han lite över en bild som hänger på expeditionen. Du förklarar vad de
olika klaffarna heter - skriv ned namn på klaffarna A-D. Ange särskilt vilken klaff som hördes patologiskt när man lyssnade på Lars hjärta. Lars undrar också vad kärlet som är markerat med E heter. (2,5p) d) Man har på senare år kommit att förstå att det finns flera olika former av hjärtsvikt. Diastolisk dysfunktion (= diastolisk hjärtsvikt) är ganska svårdiagnosticerad eftersom ejektionsfraktionen är väsentligen normal. i. Definiera begreppet ejektionsfraktion. (1p) ii. En orsak till diastolisk dysfunktion är fibros av vänsterkammaren, vilket bl.a. kan vara ett led i det naturliga (=biologiska) åldrandet. Förklara varför sådan fibros bidrar till uppkomsten av diastolisk dysfunktion. (2p) V. Farmaka vid hjärtsvikt 11) Digitalispreparat är exempel på positivt inotropa farmaka som använts i folkmedicin som hjärtstärkande preparat. Idag används dock digitalispreparat i mindre utsträckning vid behandling av hjärtsvikt pga dess besvärliga biverkningar. a) Beskriv de cellulära mekanismerna för hur digitalis ökar hjärtats kontraktilitet. (2 p)
b) Om man börjar ge digitalis till en patient med svår hjärtsvikt så går pulsen ner efter en tid. Vad beror detta på? (1 p) c) Nämn ytterligare en läkemedelsgrupp med positivt inotrop effekt. (1 p) d) ACE-hämmare utgör idag basbehandling vid hjärtsvikt. Förklara varför ACEhämmare är gynnsamma vid hjärtsvikt. (3 p) VI. Patient med åderbråck 12) Till vårdcentralen där du är VFU-placerad kommer en 63-årig dam, som söker för, i hennes tycke, missprydande åderbråck på bägge underbenen. Hon frågar dig vad åderbråcken egentligen beror på. a) Förklara hur, principiellt, det venösa avflödet sker från nedre extremiteten till v. femoralis. (3p) b) Redogör för begreppet venös insufficiens och förklara vad detta tillstånd beror på och vilka vener i nedre extremiteten som drabbas. (3p) VII. Blodtryckskontroll
13) Till vårdcentralen där du är VFU-placerad kommer de två damerna Sara (70) och Soraya (55). Sara har varit frisk i hela sitt liv och tar inte några mediciner. Hon kommer en gång per år för blodtryckskontroll vare sig det behövs eller ej. Soraya har nyupptäckt primär hypertoni och har börjat medicinera för denna. a) Förklara vilken effekt det normala (= det biologiska) åldrandet (som hos Sara) har på artärsystemet och hur detta åldrande i sin tur kan påverka hjärtarbetet. (3p) b) Förklara varför det är viktigt att behandla hypertoni. (2p) c) Lista tre olika riskfaktorer för primär hypertoni. (1,5p) d) Vilka blodkärl drabbas fr.a. av hypertoni? (1p) e) Soraya har ordinerats fysisk aktivitet på recept (FAR). Vilken effekt har uthållighetsträning på perifer cirkulation? (2p) VIII. Medfött hjärtfel 14) Du går på barnavdelningen och undersöker ett 3-månaders barn som lagts in primärt p.g.a. dålig viktökning. Utredning har visat misstanke på öppetstående ductus arteriosus. a) Vilken uppgift under fosterlivet har ductus arteriosus? (1p) b) Vilken faktor håller ductus öppen under fosterlivet? (1p) c) När skall normalt ductus slutas? (1p)