SFOG-veckan 2005 i Falun 29 augusti 2 september För första gången kongress under en hel vecka! Välkommen!
MEDLEMSBLADET Ansvarig utgivare: Åsa Magnusson tel: 0340-48 10 00 Layout: Moniqa Frisell Adress: SFOG-kansliet, Box 738, Besöksadress: Klara Östra Kyrkogata 12 (LRF) 101 35 Stockholm tel: 08-440 01 75 fax: 08-22 23 30 Marie-Louise Schyberg, Jeanette Swartz kansliet@sfog.se Internet: www.sfog.se Annonser: Åsa Magnusson asa.magnusson@lthalland.se SFOGs styrelse 2004: Ordförande: Doc Göran Berg Barn/Kvinnocentrum Linköpings Universitetssjukhus 581 85 Linköping. tel: 013-22 31 32, fax: 013-14 81 56 E-post: goran.berg@lio.se Vice ordförande: Doc Charlotta Grunewald Kvinnokliniken, Södersjukhuset, 118 83 Stockholm. tel 08-616 26 25, fax: 08-616 26 40 E-post:charlotta.grunewald@sodersjukhuset.se Facklig sekreterare: Dr Birgitta Segebladh Kvinnokliniken, Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand, 851 56 Sundsvall tel: 060-18 10 00, fax: 060-18 15 57 birgitta.segebladh@lvn.se Vetenskaplig sekreterare: Prof Lars-Åke Mattsson Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitet/Östra, 416 85 Göteborg tel 031-343 40 00, fax: 031-25 43 87 E-post: lars-ake.mattsson@vgregion.se Skattmästare: Doc Jan Rydnert Kvinnokliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad tel: 035-13 66 10, fax: 035-13 66 28 jan.rydnert@lthalland.se Redaktör: Dr Åsa Magnusson Kvinnokliniken, Sjukhuset i Varberg 432 81 Varberg tel: 0340-48 10 00, fax: 0340-67 92 58 asa.magnusson@lthalland.se Utbildningssekreterare: Dr Lisskulla Sylvén Kvinnokliniken, Karolinska sjukhuset, 171 76 Stockholm, tel: 08-517 740 64, fax: 08-31 81 14 lisskulla.sylven@karolinska.se Övriga ledamöter: Dr Christina Gunnervik Kvinnokliniken, Värnamo sjukhus 331 85 Värnamo tel: 0370-69 73 15, fax: 0370-69 73 08 E-post: christina.gunnervik@lj.se Dr Jan Wall Kvinnokliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå. tel: 090-785 00 00, fax: 090-77 39 05 E-post: jan.wall@vll.se Dr Måns Edlund Karolinska Universitetssjukhuset, 171 76 Stockholm tel: 08-517 700 00, fax: 08-31 81 14 E-post: mans.edlund@karolinska.se Tryck: Elanders Tofters, Östervåla ISSN 0284-8031 Ordförande har ordet Kära kollegor och medlemmar! När detta skrivs skiner en blek vintersol och hoppet om en vår börjar spira, trots att det varit en seg vinter. Inom föreningen och styrelsen pågår en mängd aktiviteter som vi hoppas och räknar med skall komma alla Er till godo framöver. Här tar jag endast upp några, för dagen aktuella frågor. Diskussionen om den kliniska forskningens förutsättningar och framtid är livlig, som Ni kan se av den vetenskaplige sekreterarens brev i detta nummer, vår utbildningsaktivitet är mycket omfattande även det ser Ni av annonserna om kurser i detta nummer. Förberedelserna för SFOG-veckan går nu in i ett intensivt skede. Lägg noga märke till detta nummers omslag om SFOGveckan i Falun v 35. Programmet är nu spikat och klart och det ser minst sagt spännande ut. Arrangörerna i Uppsala och Falun har gjort ett fantastiskt jobb och satt samman ett varierat och kul program, (Denna bild är unik, Eder ordförande tillhör inte den sportiga typen) där dag 1-2 är gynekologiskt inriktat, dag 3 fokuserar på fackliga delar och medlemsärenden, medan dag 4-5 har obstetrisk prägel. Programmet presenterades för samtliga verksamhetschefer vid vintermötet i Stockholm i januari och fick då ett mycket positivt bemötande. Samtliga närvarande verksamhetschefer och professorer och styrelsen förstås var eniga om att vi gemensamt skall stimulera så många som möjligt av landets gynekologer att deltaga. Vi vill också redan nu slå ett slag för att Ni inventerar Era hyllor och lådor efter all den spännande vetenskap som vi vet att Ni sysslar med runt om i landet. Ju fler som anmäler föredrag och/eller posters till SFOG-veckan, desto mer spännande kommer mötet att bli. Så vi hoppas att Ni kommer till Falun i stora skaror. I detta nummer av tidningen finner Ni ett mycket intressant förslag från I DETTA NUMMER SFOGs fortbildningskurser hösten 2005 6 OGU-priset 2004 9 ENTOG-möte i Ljubljana, ett semesterparadis i november 11 Öppet brev till SFOG 13 Kodfrågan 15 Mirjam Furuhjelm 17 Gabriel Gräslök 19 Towards a safer motherhood in Southern Africa in the era of AIDS 20 Hegar, Döderlein, Apgar, Hulka, Pfannenstiel 23 Specialistskrivning Obstetrik och Gynekologi 2005 27 Gynekolog och gravid 33 Ny avhandling 49 MEDLEMSBLADET 2/ 05 1
Ordförande har ordet Magnus Westgren, Huddinge. De av oss som upplevt den fruktansvärda situationen att förlora en gravid eller nyförlöst kvinna vet hur illa alla inblandade mår och hur svårt det är att objektivt utvärdera det inträffade, även om allt rent medicinskt skötts oklanderligt. Magnus förslag, att med lärdom från det engelska systemet skapa en grupp som granskar och stöttar involverade tycker vi i SFOG s styrelse är ett mycket spännande förslag och vi ber Er alla att komma med synpunkter, gärna som insändare eller mail till oss i styrelsen. Man skulle kanske kunna se en sådan grupp som en sorts haverikommision. Som säkert många av Er sett har sju riksdagsmän/kvinnor skrivit en motion där man driver frågan att barnmorskor skall kunna sköta hela den medicinska abortprocessen, från tidig diagnostik och datering med vaginalt ultraljud till förskrivning och utdelande av abortpiller, dvs antiprogesteron och prostaglandinanalog. Styrelsen fick förfrågan från Vårdfacket om SFOG s inställning till detta varvid vi, efter diskussion i styrelsen och med kloka kollegor, har avvisat en sådan nyordning. Skälen är många, de viktigaste att vaginalt ultraljud skall hanteras av läkare med utbildning för detta samt att de medel som används vid tidigt graviditetsavbytande är mycket potenta, och kräver speciell medicinsk kunskap för att hantera. Slutligen något om ett av de problem vi har framför oss. Svenska Läkaresällskapet den sammanslutning av samtliga specialiteter som bland annat äger och driver Läkarsällskapets lokaler i Stockholm, har beslutat att ta ut hyra av de föreningar som nyttjar sammanträdeslokalerna (utom för förenings styrelsemöten). Kostnaderna varierar mellan 6-800:-/timme. Lokalerna invid de manliga toaletterna tills vidare undantagna (man kan undra vad det kommer sig?). I Styrelsen har vi reagerat kraftigt på detta, dels för att det innebär att delar av vår aktiva förening såsom ARG- och intressegrupperna, inte längre kostnadsfritt kan nyttja Läkaresällskapets centralt belägna lokaler, dels för att detta skett helt utan diskussion med specialitetsföreningarna, som ju tillsammans utgör Svenska Läkaresällskapet. SFOG kommer att göra gemensam sak med övriga föreningar, bla.a de i kirurgrådet, för att försöka häva detta beslut. Om det inte lyckas måste vi finna ett sätt att finansiera möteskostnaderna för ARGoch intressegrupperna, som ju i dagsläget inte har någon egen ekonomi. Vår förenings aktivitet bygger på möjligheten för dessa grupper att kunna träffas centralt och utföra det arbete som är grunden för vår förenings fina verksamhet. Slutligen hoppas att Ni alla får en fin vår när den äntligen kommer. Tänk på Falun, planera redan nu för deltagande i denna vår första SFOG-vecka, som skall bli en succe! Eder ordförande Göran B REDAKTÖRENS RUTA I förra numret av medlemsbladet skrev Lars Weström en intressant artikel om Ritgen. I detta nummer finns möjlighet att närmare bekanta sig, även till utseendet, med en kollega vars namn jag hört dagligen från första dagen jag satte min fot på en kvinnoklinik Hegar. Läs också om en stor kvinnlig pionjär Mirjam Furuhjelm. Låt er inspireras. Artiklar om pionjärkollegor av äldre eller yngre datum är mycket välkomna. Åsa Magnusson Följande tider gäller för medlemsbladet 2005: Nr Deadline Utkommer 3 15/5 vecka 24 4 4/9 vecka 41 5 30/10 vecka 49 Manus skickas eller faxas till nedanstående adress: Redaktör Åsa Magnusson KK, Varbergs sjukhus 432 81 Varberg Telefon 0340-48 10 00 Telefax: 0340-67 92 58 E-post: asa.magnusson@lthalland.se Adressändring skall göras till Marie-Louise Schyberg SFOG-Kansliet Box 738 101 35 Stockholm Nya medlemmar Joen Björnberg, Krisitanstad Kristina Elfgren, Stockholm Paula Enler Skyttberg, Stockholm Katarina Fröberg, Ängelholm Lars Henning, Skultuna Eva Henning, Härnösand Athanasios Houtsios, Malmö Peter Jensen, Munkedal Kari Koita-Piot, Stockholm Pär Nyman, Hudiksvall Anju nzhang, Solna Agneta Olovsson, Huskvarna Parvaneh Rajaei, Älvsjö Ylva Strandberg, Göteborg Gölin Wikstrand, Uppsala Anna Wingård Holst, Hisings Backa Ulf Zackrisson, Lerum MEDLEMSBLADET 2/ 05 3
Brev från den vetenskaplige sekreteraren Bästa kollegor, Vintern har varit sen och seg i Göteborg. Idag, den 20/3, kan man dock ana att våren står för dörren och den skall enligt väderlekstjänsten släppas in( åtminstone i södra Sverige ) kommande vecka. Våras gör det också för en ny typ av nationella möten för medlemmarna i SFOG. I vecka 35 kommer den första SFOG-veckan att gå av stapeln i Falun. Denna är ett samarrangemang mellan kvinnoklinikerna i Falun och på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Programmet som presenterades i förra medlemsbladet ser mycket spännande ut. Om du vill läsa mer kan du gå in på SFOG:s hemsida, www.sfog.se, och klicka dig vidare till SFOG-veckan. Den första delen av veckan kommer i huvudsak att ha gynekologisk inriktning medan slutet domineras av obstetrik. Utöver plenarföreläsningar och symposier kommer det under veckan att finnas utrymme för korta föredrag och posters. Jag vill uppmana alla som har material liggande att skicka in ett abstrakt. Detta gäller inte minst alla duktiga unga kollegor. Anmälningstiden går ut den 1/5 05. Allt behöver inte vara pinfärskt personligen anser jag att föredrag som presenterats utomlands mycket väl kan framföras på nytt inför en grupp svenska kollegor. Till årets möte har även en begränsad grupp barnmorskor inviterats. En vetenskaplig sekreterare skall kanske inte ha synpunkter på det sociala programmet men även detta lockar. Tänk er bara att få komma till Dalhalla en riktig höjdare. Den nya SFOG-veckan medför att vår sektions engagemang i Riksstämman kommer att begränsas till mer generella symposier i samarbete med andra sektioner. Detta behöver inte betyda att dessa symposier skulle vara av mindre intresse för gynekologer och obstetriker. Vi hoppas att i år få med tre högintressanta ämnesområden. Valet av symposier till årets stämma kommer att ske inom de närmaste veckorna. Huvudtemat för årets riksstämma den 30/11 2/12 i Stockholm är psykisk hälsa Både på verksamhetschefsmötet i februari och på Läkaresällskapet i mars diskuterades den kliniska forskningens plats. Man betonade vikten av att kunna koppla ST-utbildning till klinisk forskning. Många framhöll behovet av fler morötter och betonade att forskningsbakgrund borde medföra en självklar meritering vid tjänstetillsättningar och att det också skulle synas i lönekuvertet. Det finns ett stort behov av unga forskningsintresserade kollegor men även av kompetenta handledare. Ett öppet utbyte mellan region- och mindre kliniker är stimulerande för båda parter och på vissa håll tycks detta fungera mycket bra. För att synliggöra den forskning som utförs kan man kanske tänka sig, som Göran Samsioe i Lund föreslagit, att olika forskningsgrupper presenterar sig och sin inriktning i medlemsbladet. Har ni andra idéer om hur man kan stimulera till och synliggöra klinisk forskning är ni välkomna att höra av er till undertecknad. ARG-verksamheten utgör ett av föreningens flaggskepp. Under de senaste tio åren har Nils-Otto Sjöberg stått vid rodret som ARGUS. Många kollegor har gjort en stor och betydelsefull insats för att hålla SFOG:s fortbildning på en hög nivå. Det är viktigt att verksamhetscheferna i detta sammanhang ser att ett deltagande i ARGmöten ger återkoppling till kliniken och att man är positiv till att bevilja ledighet för de kollegor som deltar i dessa aktiviteter. Särskilt viktigt tycker jag det är att stimulera ST-läkare till att medverka för att bl.a lära ett kritiskt förhållningssätt. Finansiering och återväxt är två huvudproblem för ARG-verksamheten. Under det gångna året har Skopi-ARG ändrat namn till MIG-ARG ( minimalinvasiv gynekologi) och KARG har bytt namn till ENDOKRIN-ARG. Till sist vill jag tacka mina föregångare som vetenskaplig sekreterare och ARGUS, Pål Wölner-Hansen och Nils-Otto Sjöberg, för deras insatser. Med hjälp av de tips som dessa herrar förmedlat hoppas jag kunna ta hand om två viktiga funktioner inom föreningen på ett för alla tillfredställande sätt. Göteborg i mars Lars-Åke Mattsson Vetenskaplig sekreterare e-mail: lars-ake.mattsson@vgregion.se Glöm inte bort NFOGs utmärkta hemsida. Återfinns på adressen www.nfog.org MEDLEMSBLADET 2/ 05 5
SFOGs fortbildningskurser hösten 2005 Bästa kollegor! Nu är hög tid att planera för höstens fortbildning. I dagens medlemsblad presenteras elva fortbildningskurser, från hemostasrubbningar till kirurgiska övningar på sövd gris! Nytt f o m detta ansökningstillfälle är att man endast kan anmäla sig till fortbildningskurser via nätet på www.sfog.se. Väl inne på hemsidan klickar du på Utbildning och där kommer vidare instruktioner. Du kan endast söka tre alternativ. Observera att möjligheten att anmäla sig går ut den 22 maj, dvs från denna dag så stängs länken. Kursplatserna skall sedan fördelas och detta skall vara klart senast den 10 juni. Vill även påminna om att den som fått meddelande om kursplats har 2 veckor på sig att tacka nej. Om återbud lämnas senare debiteras kursavgiften. Detta kan synas hårt, men det är en ekonomisk realitet vi lever med. Att anordna kurs är ett stort åtagande med mycket planering och ett ekonomiskt ansvar. Skall vi fortsätta att ha ett stort och varierat kursutbud måste kursarrangörer kunna göra en rimlig ekonomisk kalkyl. Väl mött till inspirerande fortbildning under hösten! Lisskulla Sylvén Utbildningssekreterare 1.Reproduktionsendokrinologi och infertilitet Kursledning: Jan Holte, Uppsala och Lars Nilsson, Göteborg Tid: 7-9 sept (ons - fre v 36) 2005 Kursort: Krusenbergs Herrgård mellan Uppsala och Stockholm Avsedd för: 40 specialister och ST läkare. Program: Kvinnlig och manlig reproduktionsendokrinologi. Normal och avvikande pubertetsutveckling. Modern infertilitetsutredning, -behandling och rådgivning. Spermaprovsvärdering. Bedömning av reproduktiv potential, ovarialreserv, prediktionsmodeller vid fertilitetsbehandling. Ägg- och spermiedonation. Ägglossningens reglering, orsaker och mekanismer vid anovulation. PCO. Ägglossningsstimulering vid anovulation, insemination och IVF. Överstimuleringssyndrom. Kursavgift: 5000 kr. Kostnad för kost & logi på herrgården tillkommer. CME poäng: 24 Kontaktperson: jan.holte@linne.se Tel: 018/550044 Fax 018/558011 2. Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi Kursledning: Margareta Hellgren, SU/Östra Göteborg, Måns Edlund, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Margareta Nyman, Danderyds sjukhus, Pelle Lindqvist, Malmö Kurstid: 14-16 september 2005 (ons - fre v 37) 2005 Kursort: Marstrand internat. Övernattning sker i lägenheter om 2 sovrum, vardagsrum, köksdel och badrum. Om enkelrum önskas måste detta anges i ansökan, då inkvartering sker på annat ställe. Avsedd för: 20 specialister i obstetrik och gynekologi. ST i mån av plats. Program: Kursen, som omfattar tre hela dagar, kommer att omfatta grundläggande koagulationslära, medfödd och förvärvad trombofili inklusive APLA, diagnostik och behandling av tromboemboliska komplikationer, trombosprofylax, blödningsrubbningar; tromboembolism, p-piller och HRT, samt förvärvade koagulationsrubbningar vid obstetriska komplikationer. Falldiskussioner. Avgift: 7500 kr inklusive mat och logi CME poäng: 25 Kontaktperson: margareta.hellgren@vgregion.se Tel: 031/343 43 89, 343 41 45 Fax: 031/25 83 74 6 MEDLEMSBLADET 2/ 05
3. Kvinnlig urininkontinens. Utredning, behandling med kirurgisk träning Kursledning: Pia Teleman och Jan Persson Lund Tid: 4-6 okt (tis - tor v 40) 2005 Kursort: Lund Avsedd för 6 specialister i obstetrik och gynekologi, ev kan ST-läkare i slutet av specialistutbildningen dvs med operationsvana komma i fråga. Program: Dag 1: Prevalens, vårdbehov, ekonomi,etiologi, definitioner, Utredning och behandling av olika typer av urininkontinens. Genomgång av midurethral slyngplastik med olika fabrikat, TVT med obturatorteknik, intraurethrala injektioner, laparoskopisk colposuspension. Videodemonstrationer. Dag 2 och 3: Tillbringas på operationsavdelningen. Två operationssalar med en handledare på varje. Varje kursdeltagare beräknas operera 1-2 patienter/dag tillsammans med handledare. Samtliga kursdeltagare närvarande hela dagen med möjligheter till diskussion och frågor. Kursavgift: 6.500 kr CME poäng: 24 Kontaktperson pia.teleman@gyn.lu.se Tel: 046/17 25 51 4. FARG-kurs i antikonception Kursledning: Jan Brynhildsen, Linköping och Kristina Gemzell Danielsson, Solna Tid: 10-11 oktober (mån - tis v 41) 2005 Kursort: Sigtuna internat Avsedd för: 30-35 specialister, ST-läkare och barnmorskor. Barnmorskor som kommer tillsammans med gynekolog ges företräde. Program: Genomgång av viktiga och aktuella frågeställningar inom hela området antikonception. CME poäng: 16 Kursavgift: 3500 kr (avser helpension kan ändras) Kontaktperson: jan.brynhildsen@lio.se kristina.gemzell@kbh.ki.se Tel: 013/222 000 Fax: 013/14 81 56 5. Praktisk obstetrik Kursledning: Andreas Herbst och Dag Wide Svensson, Lund Tid: 10-12 okt (mån - ons v 41) 2005 Kursort: Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Lund Avsedd för: 30 specialister och ST-läkare i obstetrik och gynekologi Program: Kursen omfattar föreläsningar, seminarier och praktiska övningar i handläggning av graviditets- och förlossningskomplikationer. Kursavgift: 5 100 kr CME poäng: 25 Kontaktperson: Sekr Ann-Christin Andersson E-post ann-christin.a.andersson@skane.se Tel 046/17 25 02 6. Vidareutbildning i laparoskopisk kirurgi med träning på sövd gris Kursledning: Barbro Edén och Jan-Henrik Stjerndahl, Scandinavian Center of Gynecological Endoscopy, Göran Kurlberg, Kolorektalenheten Tid: 17-20 okt (mån - tor v 42) Kursort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Avsedd för: 20 specialister och ST-läkare inom den allmänkirurgiska och gynekologiska specialiteten vilka önskar vidareutveckla sin teknik och kompetens i riktning mot vad som krävs för att självständigt kunna utföra laparoskopisk kirurgi. Program: Laparoskopisk operationsträning på sövd gris innefattande suturteknik, metoder för att undvika och åtgärda kirurgiska komplikationer såsom stora blödningar. kärl-, uretär-, blåsoch tarmskador. Träning av teknik vid kirurgiska och gynekologiska typingrepp. Reproduktionsmedicinska aspekter på laparoskopisk kirurgi. Praktisk träning med olika kirurgiska instrument som morcellator, ultraljudskniv och diatermiinstrument. Träning i pelvic trainer och i operationssimulator (virtual reality). Demonstration av operationer live och med video. Föreläsningar inom respektive kursmoment. Kursavgift: 9500 kr CME poäng: 32 Kontaktpersoner: jan-henrik@stjerndahl.se Tel: 0706/41 76 08 goran.kurlberg@vgregion.se Tel: 031 /343 49 23 Fax: 031/ 41 87 17 Information: www.scge.org 7. Fostermedicin Kursledning: Anders Selbing, Linköping, Magnus Westgren, Huddinge, Ove Axelsson, Uppsala Kurstid: 19-21 oktober (ons - fre v 42) 2005 Kursort: Linköping Avsedd för: 25 läkare, företrädesvis specialister i obstetrik och gynekologi. Program: Misstanke om och diagnostik av fostermissbildningar och fostersjukdom (ultraljud, genetik, biokemi). Screeningmodeller och riskbedömning. Immunologiska fosterproblem och behandling. Handläggning vid hjärtmissbildningar och hjärtrytmrubbningar, urinvägsanomalier, bukväggsanomalier, neuralrörsdefekter och TTTS. Kursavgift: 4500 CME poäng: 24 Kontaktperson: anders.selbing@lio.se Tel: 013/223128 0708/826767 MEDLEMSBLADET 2/ 05 7
8. Fosterövervakning Kursledning: Solveig Nordén Lindeberg och Ulf Hanson, Uppsala Tid: 7-9 nov (mån - ons v 45) 2005 Kursort: Uppsala Avsedd för: 25 specialister, ST-läkare och barnmorskor. Program: Hypoxiutveckling och fostrets försvarsmekanismer mot hypoxi. Samband CP-skador-hypoxi, epidemiologiska data. Antenatalövervakning med CTG, doppler och ultraljud Förlossningsövervakning med CTG och ph/laktat provtagning. Övriga metoder för fosterövervakning såsom system 8000, STAN. Övervakning av fostret vid riskgraviditeter som t. ex diabetes, blodtryckssjukdom. Legala synpunkter. Mycket utrymme för falldiskussioner. Deltagarna förväntas ha med egna fall. Kursavgift: 4000 kr CME poäng: 24 Kontaktperson solveig.norden.lindeberg@akademiska.se 9. Kurs i antikonception II Kursledning: Jan Brynhildsen, Linköping och Kristina Gemzell- Danielsson, Solna Tid: 14-15 november (mån - tis v 46) 2005 Kursort: Hasseludden internat (Stockholm) Avsedd för: 15 (max) specialister med särskilt intresse av antikonception och abortfrågor. Program: Fördjupning i epidemiologi och mekanismer med fokus på komplicerande tillstånd. Stor vikt kommer att läggas vid falldiskussioner. Kursavgift: 3500 kr (inkluderar internat, helpension) CME poäng: 16 Kontaktpersoner: jan.brynhildsen@lio.se kristina.gemzell@kbh.ki.se Tel: 013/222 000 Fax 013/14 81 56 10. Praktisk laparoskopisk kirurgi. Hands on. Kursledning: Jan Persson och Thomas Bossmar, Lund Tid: 15-17/11 (tis - tor v 46) 2005 Kursort: Kvinnokliniken Lund Avsedd för: Nyblivna specialister och ST-läkare i obstetrik och gynekologi med nordisk legitimation. Operationssjuksköterskor med nordisk legitimation. Antal deltagande läkare: 6. Antal deltagande operationssjuksköterskor: 3 Företräde till 3 + 3 kursplatser ges till team bestående av läkare + operationssjuksköterska. Program: Dag 1: (läkare och op-ssk) ägnas åt praktiskt genomgång av instrument, optik, videostapel och diatermi med troubleshooting. Teoretisk genomgång av basal kirurgisk teknik, teknik vid uttagande av preparat, komplikationer, preoperativa förberedelse och narkosaspekter. Videodemonstrationer av typingrepp. Dag 2 och 3: kommer deltagande läkare att fördelas parvis för hands-on kirurgi under handledning. Vi räknar med att hinna med 3 operationer per operationspar och dag med individuell anpassning till kursdeltagarnas tidigare erfarenhet som målsättning. Deltagande operationssjuksköterskor medverkar aktivt på motsvarande sätt vid förberedelser, operation och avveckling av aktuella ingrepp. Mellan operationerna debriefing och möjlighet till träning i pelvitrainer. Kursavgift: 7500 kr för läkare 3100 kr för operationssjuksköterska I kursavgiften ingår kursmaterial, lunch och kaffe kursdagarna och middag tisdag och/eller onsdag kväll. CME poäng 24 Kontaktpersoner: jan.persson@gyn.lu.se Op-ssk Anna Axelsson, och Kerstin Johansson. Tel: 046/17 25 20. 11. Obstetrisk medicin Kursledning: Katarina Bremme, Eva Nord och Eva Östlund, Solna Tid: 14-16 nov (mån - ons v 46) 2005 Kursort: Karolinska Universitetssjukhuset Solna Avsedd för: 30 specialister i obstetrik och gynekologi. ST-läkare i mån av plats. Program: Övervakning och behandling i samband med obstetriska komplikationer som hypertoni/preeklampsi, intrauterin tillväxthämning, immunisering, diabetes, ITP, koagulationsrubbning, hepatos och post partum blödning. Omhändertagande av gravida kvinnor med komplicerade invärtesmedicinska sjukdomar som t ex autoimmuna sjukdomar (SLE), thyreoideasjukdomar, hjärt/kärlsjukdomar och njursjukdomar. Föreläsningar och falldiskussioner. Kursavgift: 4.200 kr CME poäng: 24 Kontaktpersoner: katarina.bremme@karolinska.se eva.ostlund@karolinska.se eva.nord@karolinska.se Tel sekr: 08/517 737 94 Fax: 08/31 81 14 Man kan endast anmäla sig till fortbildningskurserna via nätet på www.sfog.se. 8 MEDLEMSBLADET 2/ 05
OGU-priset 2004 OGU-priset 2004 tillföll Cilla Salamon för att hon har tagit initiativ till, samt är en av organisatörena bakom, den populära ABC-kursen för nyblivna ST-läkare inom obstetrik och gynekologi. ABC-kursen är unik därför att det är den första kurs som riktar sig till de som bäst behöver utbildning, nämligen de som gör sina första år inom specialiteten. Cilla har även gjort en stor insats inom OGU, där hon har suttit som entusiastisk yngre representant inom SFOGs styrelse. I sitt nuvarande arbete som öppenvårdsgynekolog har hon också arbetat för att synliggöra ST-läkarnas utbildningsbehov inom detta område. Tack Cilla! OGUs styrelse I samband med OGUs 10-årsjubileum 2004 instiftades OGU-priset, som är tänkt att tillfalla någon som har arbetat aktivt med förbättrandet av ST-utbildningen i Gynekologi och obstetrik. Vem får OGU-priset 2005? Alla OGU-medlemmar är välkomna att nominera. Priset kommer att delas ut under SFOG-veckan i Falun. Nomineringar med motivering insändes till sara.tornblom@karolinska.se MEDLEMSBLADET 2/ 05 9
ENTOG-möte i Ljubljana, ett semesterparadis i november För närvarande är jag bosatt i Storbritannien och föräldraledig med en ammande son. Häromdagen satt jag framför ännu ett av dessa reseprogram med långbenta blondiner och färgglada paraplydrinkar, som brittisk television har en sådan förkärlek för att sända dagtid. Denna gång listades de tjugo bästa semesterparadisen på jorden och jag fick plötsligt klart för mig att jag befunnit mig på nummer tolv i samband med ENTOG-mötet i Ljubljana i november 2004. Slovenien, som vid denna tid på året inte riktigt uppvisade samma färgstarka skönhet som i programmet, var onekligen ändå ett vackert litet land, och mötet som avslutade en veckas auskultationsutbyte för ST-läkare var intressant. Som första punkt fick några av de som deltagit i utbytesprogrammet presentera sina intryck och erfarenheter av den gångna veckan. Generellt föreföll det föreligga relativt små skillnader i arbetet som gynekolog och obstetriker mellan Slovenien och deltagarnas hemländer. Dock framhölls det att intrycket var att relationen mellan utbildningsläkare och seniora kollegor i Slovenien var mer lättsam och öppenhjärtlig än i många andra europeiska länder. Ett av huvudteman för dagens föreläsningar var Legala aspekter av att vara STläkare inom obstetrik och gynekologi i Europa. Detta block inleddes med en lysande presentation av prof. Pateisky från Österrike om medicinsk säkerhet. Det framkom att 3 av 1000 patienter, som läggs in på amerikanska sjukhus kommer att utsättas för felbehandlingar som skulle kunna förhindrats. Ofta dessutom med svåra skador eller dödsfall som resultat. Det finns inga uppgifter om motsvarande siffror för Europa vilket är talande. Den mänskliga faktorn är, som vi vet, mycket noggrant undersökt inom tekniska områden som flyg och tågtrafik men väldigt Åsa Wahlberg, ST-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge dåligt utredd inom sjukvården. Dock har man klarlagt att sociala interaktioner, inte oväntat, spelar en mycket stor roll samt att perfektionsmyten, dvs att om vi bara arbetar tillräckligt hårt kommer vi inte att göra misstag, präglar oss alla starkt. Det senare anses vara ett av skälen till svårigheterna att utveckla vårt medicinska säkerhetstänkande. De verktyg som rekommenderades för att motverka att sociala kontakter får negativa konsekvenser för patientsäkerheten var checklistor, briefing/ debriefing, teamträning samt inte minst att undvika skuldbeläggning. Under eftermiddagens första timmar fortsatte man på samma tema. Prof. Herczeg från Ungern föreläste om medikolegala implikationer och vem som skuldbeläggs om något går fel. Obstetriken befinner sig där i något av en särställning, i alla fall internationellt, där man som verksam förlossningsläkare har de höga försäkringskostnaderna och risken att bli stämd att ta med i beräkningen. På Nya Zeeland gjordes en studie där yngre kliniker tillfrågades huruvida de trodde sig komma att arbeta med obstetrik fem till tio år senare och hälften svarade nej. Ett problem som framhölls var att anmälningar i många länder ofta utvärderas av kliniskt icke verksamma kollegor som kan ha svårt att göra en helt rättvis bedömning. En av de slovenska organisatörerna hade sammanställt frågor om den mediko-legala situationen för oss ST-läkare i våra respektive länder. På det juridiska planet föreföll det inte föreligga några större skillnader men anställningsförhållandena för utbildningsläkare varierar markant, vilket också kan ha konsekvenser för säkerheten. Ett exempel på detta är Italien där STläkare är så dåligt betalda (1500 euros varannan månad, utan rätt till föräldrapenning och pengarna är icke pensionsgrundande) att mer eller mindre alla arbetar privat illegalt, med risk att förlora sin legitimation. Om detta redogjorde dr. Gambadauro varefter han och dr. Hornes från Danmark diskuterade vad man kan göra åt denna situation som denna. Peter Hornes uppmanade bl a de EBCOG-medlemmar som satt bland åhörarna att utöva påtryckningar gentemot den italienska specialistorganisationen för att få till stånd en förbättring. Den senare delen av eftermiddagen ägnades åt temat utbildning av ST-läkare. Prof. Torrejon beskrev hur man försökt standardisera utbildningen i Spanien. Mitt intryck är att vi i jämförelse kommit långt i Sverige. Utbildningsbok och handledare är ju inte särkskilt kontroversiella företeelser här, även om innehållet i den förra ibland debatteras livligt. Slutligen föreläste prof. Dunlop från Storbritannien om hur han arbetat med att förbättra utbildningen för ST-läkarna i Newcastle. Han framhöll vikten av att särskilja teaching och training då det senare innebär att den som lär ut verkligen övervakar att utbildningsläkaren förbättras i sin utövning. I Storbritannien är man generellt mer positiv till en subspecialisering redan under ST än i många MEDLEMSBLADET 2/ 05 11
andra europeiska länder. För och nackdelar med detta diskuterades kort varefter dagen sammanfattades av dr Kirschner från EBCOG:s styrelse samt dr Sommer från ENTOG:s dito. Dagen efter ägnade jag åt ENTOG:s styrelsemöte. En sammanfattning finns på ENTOG:s hemsida (www.entog.net),. Nästa utbytesvecka 2005 med auskultationsmöjligheter och en avslutande föreläsningsdag kommer att hållas i Barcelona den 7-11 november. Tro det eller ej, men Barcelona innehar enligt det reseprogram jag inledningsvis refererade till, en förstaplats bland semesterparadisen på jorden! En systematisk och objektiv genomgång av allvarliga avvikelser inom hälso- och sjukvården kan leda till att systemfel upptäcks, vilket i sin tur kan minska risken för upprepning. När det gäller att analysera orsaker till maternella dödsfall finns, som Magnus Westgren skriver i sitt öppna brev till SFOG, goda föregångsexempel bl.a i det engelska Confidental inquiries into maternal deaths in the United Kingdom. SFOG s styrelse ställer sig bakom förslaget till att bilda en motsvarande analysgrupp i Sverige. Vi uppmuntrar därför våra medlemmar att läsa Magnus Westgrens brev och fundera över hur en sådan grupp skulle utformas. Ska andra än gynekologer t.ex intermedicinare finnas representerade? Vem ska vara huvudman för gruppen Socialstyrelsen eller SFOG? Kan vi ha som mål att presentera gruppen vid SFOG-veckan i Falun? Den enda spiralen som är godkänd för 10 års användning. Väl dokumenterad har den lägsta graviditetsfrekvensen av alla kopparspiraler (0,7/100 kvinnoår under 10 år) 1). 1) WHO Study 79914. 40037-1
Öppet brev till SFOG Vi förmår inte utreda våra egna mödradödsfall Mödradödsfall är ovanliga i vårt land. När de inträffar är de inte sällan associerade med annan svår sjukdom hos modern. Traditionellt har man värderat fallet på den enskilda kliniken, och om det förelegat några oklarheter i handläggningen har fallet anmälts enligt Lex Maria för extern värdering. Det är oklart hur stor del av mödradödsfallen som anmäls enligt Lex Maria. Alla som varit involverade i mödradödsfall på den egna kliniken vet hur svårt det är att göra en objektiv bedömning av det enskilda fallet. I den bedömningen fokuserar vi inte sällan på den rent medicinska omhändertagandet, och förbiser inte sällan aspekter som är svårare att definiera, såsom utbildning, kapacitet, organisation och logistik. De senare faktorerna är naturligtvis väsentlige att värdera med tanke på risken för upprepning. Under senare år har det skett en snabb omorganisation av vår mödra/förlossningsvård i landet. Det gäller inte minst i storstadsregionerna, där det är relativt vanligt att svårt sjuka mödrar transporteras emellan sjukhus trots svår sjukdom. Vidare har en reduktion av antalet vårdplatser inneburit att patienter behandlas i öppenvård i allt större utsträckning. Mödrarna har blivit allt äldre, och inte sällan ser vi mödrar med svåra interkurrenta sjukdomar. Barn med medfödda sjukdomar såsom hjärtfel och/eller metabola störningar når i ökad utsträckning vuxen ålder och graviditet blir ofta aktuellt. Det kan tänkas att dessa faktorer leder till ökade risker för mödrarna. Tre exempel från Stockholmsjukvården under senare år: 1. Kvinna med drogmissbruk förlöses prematurt på ett sjukhus. På grund av platsbrist avseende neonatalplatser överförs modern till annat sjukhus när barnet transporteras till detta sjukhus. BB-personalen är ej varse kvinnans tidigare sjukdom. Kvinnan avlider på BB efter fyra timmar i bilden av hjärtsvikt. Vid obduktion konstateras kardiomyopati samt leversjukdom svarande mot toxisk påverkan. Det är oklart om kännedom om patientens tidigare anamnes kunnat ändra prognosen. 2. Fullgången kvinna avlider i cerebral katastrof vid stort universitetssjukhus. Den medicinskt ansvarige läkaren och verksamhetschefen som båda är i tjänst får inte förrän efter 10 dagar reda på vad som inträffat vid den egna kliniken! Det verkar inte ha förelegat några fel avseende den medicinska handläggningen, men att ansvariga läkare inte blivit involverade i fallet förrän mer än 10 dagar efter dödsfallet är anmärkningsvärt, inte minst med tanke på det stöd som bör ges personalen vid dylika situationer. Fallet är kanske unikt, men bör analyseras avseende organisation och logistik. 3. Patient med svår preeklampsi och blödning överförs från ett sjukhus till ett annat i vecka 25 pga behov av avancerad neonatalvård. När patienten väl kommer fram är hon trycklös, och avlider strax efter ankomsten. Jag tror att listan kan göras mycket längre om vi summerar fall från hela landet. Min erfarenhet av dessa och många andra fall är att vi inte förmår att utreda våra egna fall. I många andra länder utför man så kallad confidential enquiries into maternal deaths. I England påbörjades detta arbete redan i slutet av 1940-talet och det har varit en rutin åtgärd för samtliga maternella dödsfall sedan 1952. En oberoende grupp, bestående av obstetriker, internmedicinare och andra resurspersoner, har bedömt varje enskilt fall och försökt värdera om vården inte varit optimal avseende följande variabler: 1. Failure of junior physicians or general practitioners to refer to consultants. 2.Failure of consultants to attend or to resume responsibility. 3. No clear unit policy for severe preeclampsia and other conditions. 4.Lack of team work. 5. Failure of the lead professional to identify problems outside his or her area of expertise. Materialet sammanställs och presenteras var tredje år. Enskilda läkare, kliniker eller patienter kan inte identifieras utifrån sammanställningen, men hela professionen kan ta lärdom av dessa tragiska fall. Mitt förslag är att vi inom SFOG tillsätter en motsvarande arbetsgrupp, och att vi så snart som möjligt kommer igång med detta arbete. Våra engelska kolleger kan bistå i detta arbete. Stockholm den 1.3 2005 Magnus Westgren Professor, överläkare, Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Centrum för fostermedicin magnus.westgren@klinvet.ki.se MEDLEMSBLADET 2/ 05 13
Kodfrågan Karin Pihl GYNEKOLOGI Ny fördjupningskod sedan årsskiftet, finns på koden Z85.4 Malign tumör i könsorganen i den egna sjukhistorien: Z85.4A Malign tumör i vulva i den egna sjukhistorien Z85.4B Malign tumör i vagina i den egna sjukhistorien Z85.4C Malign tumör i cervix uteri i den egna sjukhistorien Z85.4D Malign tumör i uterus i den egna sjukhistorien Z85.4E Malign tumör i ovarium i den egna sjukhistorien Z85.4F Malign tumör i andra och icke specificerade kvinnliga könsorgan i den egna sjukhistorien (tillstånd under C57) Z85.4G Malign tumör i placenta i den egna sjukhistorien När Socialstyrelsens Klassifikationsfrågeservice får in frågor från kvinnosjukvården skickar de alla frågor rörande obstetrik och de flesta frågor rörande gynekologi vidare till mig. När det gäller kodning av gynekologiska tumörer är vi dock inte överens, och därför råder det en viss förvirring inom detta område. Det är också så att den klassifikationsansvarige läkare på Socialstyrelsen som gick igenom och godkände Diagnoshandboken innan den gavs ut 1997 har efterträtts av två andra, och synsättet på vissa frågor har förändrats. Ett exempel: EpC:s klassificeringsfrågeservice har fått frågan hur kan kodsätter följande fall: En patient som opererats och cytostatikabehandlats för ovarialcancer. Går på halvårskontroller (dvs två-tre år sedan diagnos och behandling) och man finner recidiv i lungor, hud och bukhåla. Socialstyrelsens föredragande läkare svarar då: Fallet ovan kodas C78.0 lungmetastaser, C78.6 carcinos i buk, C79.2 metastas i hud, Z85.4E malign tumör i ovarium i egna sjukhistorien. Koden för primärtumören kan inte användas eftersom organet i fråga är bortopererat. Detta stämmer ju inte med hur vi uppfattar sjukdomen ovarialcancer, och inte med de kodningsprinciper vi använt tidigare. Jag har inte kunnat nå vederbörande för en diskussion, då han för tillfället är utomlands. Thomas Högberg gyn.onk. Linköping som har formulerat avsnittet under Tumörer i Diagnoshandboken, ska ta upp frågan i TumörARG. Jag har också bett honom höra om TumörARG vill rekommendera kodningsprincip för kontrollbesök för cancerpatienter - hur länge tumörkoden ska hänga med, och när man övergår till koden Z85.4 tidigare gyn.cancer i anamnesen. Jag återkommer med information så snart dessa frågor klarnar. Kodfråga: En patient kommer för laparoskopisterilisering, och man finner en passent en gammal spiral som sitter fast i väggen på colon cigmoideum och med vänster tuba fastlödd ovanpå, så att man fick lossa tuban för att komma åt spiralen. Man kunde utföra ingreppet laparoskopiskt och tillkallad kirurg konstaterade att det inte var någon perforerande skada på tarmen. Hur kodar man detta? Operationskoden LBW97 sattes. Ska man ha med TLC10? T83.3 + Y76.8 Spiral, mekanisk komplikation (Sid. 60 i Diagnoshandbokens tredje upplaga, under Komplikationer, Spiral) Op.kod JAL11 Laparoskopiskt avlägsnande av främmande kropp i bukhåla, peritoneum (Sid. 122 i DH, under rubriken Laparoskopiska operationer på buk, urinvägar m.m. Motsvarande kod för ingrepp via laparotomi är JAL10 och återfinns på sid. 113 i DH under rubriken Operationer med öppen teknik på gastrointestinalkanalen). LBW97 innebär Annan laparoskopisk operation på äggledare. Det är dock inte så lämpligt att använda den - syftet med operationen var ju inte ett tubaringrepp, och de organ man hanterat i samband med en adherenslösning behöver inte inkluderas i ingreppskoden. Inte heller TLC10 är tillämplig, eftersom den innebär spiralextraktion från uterus ut genom cervix. Kodfråga: Det finns en kod för misslyckat försök till legalabort O07. Den ska väl bara användas om graviditeten fortsätter; en del kolleger tycker att en abort är misslyckad om man måste göra reexaeres pga kvarvarande trofoblast. Ja, det stämmer. O07 Misslyckat försök till legalabort ska användas om man t ex ej lyckas dilatera cervix och inte kan utföra det planerade ingreppet vid det tillfället. Om man gjort abortingreppet och patienten sedan kommer vid ett senare tillfälle med blödnings- eller infektionssymtom och man finner kvarvarande graviditetsvävnad, skall det kodas som inkomplett legalabort med komplikation enl. vad som står överst på sid. 25 i Diagnoshandbokens tredje upplaga: O04.0 Inkomplett legalabort med infektion O04.1 Inkomplett legalabort med riklig eller långvarig blödning Kodfråga: Skada på urinblåsan i samband med operation. Vilken kod är mest korrekt T81.2 + 60.0 eller S37.2 + Y60.0? T81.2 betyder accidentell punktion/skada under kir.ingrepp, men talar ju inte om i vilket organ skadan är. Därför är det bättre att använda S-koden, som ju anger vilket organ som skadats. Y60.0 talar ju om att det är i samband med ett kirurgiskt ingrepp, så den informationen får vi på det viset. ÅTGÄRDSKODER Socialstyrelsens arbete med att ta fram en åtgärdsklassifikation är nu slutfört. Den MEDLEMSBLADET 2/ 05 15
heter KVÅ - Klassifikation av vårdåtgärder - och inkluderar hela KKÅ97 (operationsklassifikationen) samt innehåller även ett stort antal nya icke-kirurgiska åtgärder. Ett flertal av de s.k. temporära åtgärdskoderna finns också med i KVÅ. KVÅ ska bli obligatorisk att använda för inrapportering till patientregistret från 2006 01 01, men finns tillgänglig redan nu och kan börja användas omedelbart för den som så önskar. Jag har inte deltagit i arbetet med att ta fram KVÅ, och har ännu inte tittat igenom allt i detta jättedokument, men har sett att det bl a finns koder för olika kontroller under graviditet, smärtlindringsmetoder under förlossning, koder inom området reproduktionsmedicin, medicinska aborter, undersökning vid misstänkt sexuellt övergrepp, anhörigsamtal, användande av tolk, second opinion, administrering av läkemedel, utfärdande av recept, telefon-/brevkontakt med patient m.m. KVÅ finns att hämta på www.sos.se/epc/klassifi/kva. OBSTETRIK Kodfråga: En patient som fick barn för fyra månader sedan. Haft blödningsbesvär sedan dess och inkommer och exaeres utförs. Inget PAD. Vad bör pat. få för diagnos? Hade det varit fyra veckor istället för månader, skulle jag svara O72.2. Fyra månader är ju lång tid, och puerperalperioden är definitionsmässig över. N93.8 är ett tänkbart alternativ från gyn.kapitlet. Om patienten sökte för första gången för blödningsbesvären fyra månader postpartum, skulle jag valt N.koden. Om hon sökt upprepade gånger, så att man kan tycka att det är ett problem sammanhängande med puerperiet (sex v. postpartum) och då är nog O-koden mer adekvat. Kodfråga: Z91.8 för förlossningsrädsla, är oprecist tycker jag. F40.2 (fobi begränsad till specifik situation) + O99.3 täcker ju exakt vad det är fråga om. Synpunkter på detta? Förslaget om F40.2 + O99.3 är bra, det är ju som du säger, mer beskrivande av vad det gäller, än koden Z91.8. Jag kan tänka mig att någon skulle reagera mot att det är en psykiatrisk kod, medan någon annan skulle tycka det är bra att patologisera och ge denna diagnos en annan dignitet. Dock håller jag inte med om att Z91.8 är ospecifik; decimalen.8 innebär (under alla rubriker i hela klassifikationen) annat specificerat tillstånd. Om man vill kunna skilja snitten pga förlossningsrädsla från andra humanitära snitt är det kanske mindre viktigt vilket av alternativen Z91.8 eller F40.2 + O99.3 man använder än att, som Elisabeth Almström påpekat, man inte enbart kodar med O82.8, utan att med tilläggskod markerar att anledningen är förlossningsrädsla. Jag tror inte att vi inom kvinnosjukvården använder Z91.8 till annat, utan att man i statistiken kan räkna med att kombinationen O82.8 + Z91.8 står för just kejsarsnitt pga förlossningsrädsla. Kodfråga: Varför står det i anvisningarna i Diagnoshandboken att perinealbristning grad 1 och 2 endast ska kodsättas om de sutureras av läkare. Barnmorskorna uppfattar ett sådant förfarande som att deras arbetsinsatser inte värdesätts, och jag är benägen att hålla med, samtidigt som ju diagnosen faktiskt är densamma oavsett vem som suturerar. De användaranvisningar som finns i Diagnoshandboken, grundar sig på konsensus från en workshop i obstetrisk diagnossättning som hölls i Steningevik april 1996. Inbjudan till denna workshop gick ut till samtliga KK i Sverige, och det var ett 40-tal kollegor från norr till söder som gjorde detta arbete. Det är svårt att dra gränsen för hur omfattande en bristning ska vara för att räknas som en förlossningskomplikation. Är t ex ett eller två stygn uppe i vagina i förlängningen av ett klipp något som ska diagnossättas separat (O70.1) eller ska det vara tre eller fler stygn för att det ska räknas? Resultatet av den diskussionen blev att bristningar som självständigt bedöms och sutureras av barnmorska inte ska räknas som en komplikation. Det är ju som vi alla vet olika ändå vissa barnmorskor syr relativt stora bristningar själva, medan andra kallar på doktorn för ganska små men man ansåg att det var ett enkelt sätt att dra gränsen mellan komplikation/icke komplikation att dela upp det i doktorsbristningar och barnmorskebristningar. Jag tror inte att det är en vanlig reaktion, att man tolkar detta som att barnmorskornas arbete nedvärderas. Tvärtom brukar barnmorskorna vara angelägna att ha en så stor andel partus normalis som möjligt. Att diagnoskoden O70.0 perinealbristning grad 1 inte finns med i Diagnoshandboken är en följd av workshopens beslut; man ansåg att sådan inte behöver diagnossättas. Jag har sett fall där man haft en mycket omfattande slemhinnebristning som suturerats med hjälp av läkare, och där vederbörande i avsaknad av koden O70.0 använt O71.8 med texten Superficiell bristning i vulva. I ett sådant fall är det bättre att använda O70.0 Perinealbristning grad 1, förstås. 16 MEDLEMSBLADET 2/ 05
Pionjärer inom svensk Obstetrik och Gynekologi Mirjam Furuhjelm Mirjam Furuhjelm var född i Helsingfors 1908 och växte upp i ett borgerligt ombonat hem. Anfadern Johan Ludvig Runeberg hade 6 söner och Mirjam var barnbarn till den näst äldste, lasarettsläkaren Lorenzo. Mirjams mor, Estrid var hemmafru fast hon hade en akademisk examen. Hon satte aldrig sin fot i köket. Mirjam blev emellertid uppmanad av föräldrarna att skaffa sig ett yrke och för henne blev det viktigt att klara sig själv. Det fanns många läkarförebilder i släkten. Tre av Runebergs söner blev läkare. Efter studenten började Mirjam på medikofilen, en förberedande utbildning till läkarbanan. Botanik, biologi och en del ämnen som inte hade anknytning till medicin ingick. Detta var i början av 30-talet, mellan två världskrig. I Finland tog man avstånd från det kommunistiska Ryssland och i stället beundrade många Hitler. En antikommunistisk våldspolitisk rörelse (Lapporörelsen 1929-32) växte sig allt starkare. Den hade störst stöd i borgerliga kretsar. Enleveringar av misshagliga personer genomfördes. Man ville ha ett renodlat finskt samhälle och svenskarna i Finland var inte alltid väl sedda. De skulle frysas ut. Det gick ut över Mirjam och hennes finlandssvenska studiekamrater och kollegor. De underkändes på tentamina och hade svårt att få anställningar på sjukhusen. Efter sin sista tentamen skulle Mirjam gifta sig och flytta till Sverige. Därför sa hon till professorn som tenterade att han kunde godkänna henne, eftersom hon skulle lämna landet. Det gjorde han och hon blev medicine licentiat 1935. Väl i Sverige födde hon sitt första barn och sedan började jakten på arbete. Det var depression och arbetslöshet och många läkare var tacksamma bara att få en oavlönad plats på klinik för auskultation. Man fick ju in en fot på så sätt. Äktenskapet höll inte. Plötsligt var Mirjam frånskild och arbetslös tvåbarnsmor med akademisk utbildning från ett annat land. En ovanlig och svår situation på den tiden. Mirjam auskulterade på olika ställen, bland annat i Lund, och där fick hon erbjudande att börja forska hos Axel Westman då professor i obstetrik och gynekologi. Hon samarbetade med Dora Jakobsson, flykting från Tyskland. Emellan varven fick hon korta vikariat. De båda reste till Köpenhamn för att lära sig analysera könshormoner. Mirjam fick erbjudande om ett doktorandarbete som innebar att studera hormonutsöndringen och dess fluktuationer under menscykeln. Axel Westman föreslog att hon även skulle analysera testosteron, vilket man inte gjort tidigare. Försöken gick till så att man sprutade in urinextrakt på kastrerade tuppar, vars tuppkam fotograferades före och efter injektionen och tillväxten bedömdes. Efter avslutat experiment, blev tupparna middagsmat då det var krigstid. Urinextrakt från kvinnor under olika faser av menscykeln sprutades in på vita möss och vaginalslemhinnans tjocklek analyserades och på så sätt uppskattades mängden utsöndrat hormon. Mirjam disputerade den 28 maj 1940 vid Karolinska Institutet på en avhandling med titeln: On the excretion of oestrogenic and androgenic substances in the urine of women. Det var tradition att ha tre opponenter, varav den tredje skulle vara skämtsam. Tredje opponent var hennes far, astronom och riksdagsman. Han tyckte att Mirjam i sitt avhandlingsarbete borde använt inte bara vita möss utan även vita elefanter för att få ett viktmedelvärde som bättre stämde överens med människans. Promotionen ägde rum i maj 1942. På den tiden var det så få som disputerade att promotion bara hölls vart tredje år. Kvinnliga promovendi var klädda i svart lång klänning. Mirjam ville framhäva sin kvinnlighet och synas i mängden av svarta frackar, så hon valde vit lång klänning (se bild). Sen började kampen för att bli specialist. Ibland gick det att få korta vikariat. Så småningom blev Mirjam erbjuden anställning på kirurgen i Nyköping. Familjen bodde i personalbostaden på sjukhusområdet. Varannan natt var nattlinnesnatt och varannan var pyjamasnatt. Pyjamasnatt innebar att Mirjam var jour. Vanligaste orsaken att gå upp på natten var att övervaka en förlossning och ge eter på mask vid framfödandet. Detta på begäran av föderskan. Det kostade 15 kronor som doktorn fick i egen ficka. Axel Westman, som tillträtt professuren vid Kvinnokliniken på KS, erbjöd henne att börja arbeta där. Hon blev docent i obstetrik och gynekologi vid Karolinska Institutet 1948, den första kvinnan som MEDLEMSBLADET 2/ 05 17
blev docent i ämnet i landet. 1953 blev hon biträdande överläkare vid Sabbatsbergs kvinnoklinik som då var undervisningsklinik och hon var även här den första kvinnan på en så hög befattning. Hon blev chef för det nyöppnade hormonlaboratoriet, en post som sedan övertogs av Kjell Carlström. Hon blev kliniken trogen fram till sin pensionering 1975. Mirjams intresse och subspecialitet blev endokrinologi. Hon blev tidigt en förkämpe för kvinnans rätt att få tillgång till hormonbehandling när östrogenproduktionen från ovariet bortföll vid menopausen eller efter kirurgiska ingrepp. Ofta fick hon kämpa i motvind, ofta mot sina kollegor som alla vid denna tid var män. Hon var också tidigt klar över att ovariets produktion av testosteron fortsatte efter menopausen och var av stor betydelse för kvinnans välbefinnande. Ett viktigt erkännande visades henne när man, vid den av SPRI och Medicinska Forskningsrådet år 1993 anordnade konsensuskonferensen om hysterektomi, fastslog att ta bort friska äggstockar i samband med hysterektomi kan därför endast rekommenderas till kvinnor med familjär förekomst av äggstockscancer, kvinnor skall i så fall aktivt rekommenderas östrogenbehandling. Mirjam var under hela livet en aktiv forskare, lärare och kliniker. Redan vid Svenska Läkaresällskapets första riksstämma 1943 höll hon föredrag. Hon publicerade mer än 100 vetenskapliga artiklar samt ett flertal populära böcker om kvinnohälsa. Ännu fram till året före sin bortgång, 2003, deltog hon tillsammans med maken Axel Ingelman-Sundberg aktivt i nationella och internationella möten, alltid intresserad och med kloka kommentarer till yngre kollegors presentationer. Hon hade ett stort internationellt kontaktnät och var hedersledamot av flera internationella vetenskapliga sällskap. Hon bedrev också en omfattande privatpraktik, en verksamhet som hon fortsatte långt efter pensioneringen. Mirjam promoverades till jubeldoktor 1992 och erhöll professors namn 1993. Förutom insatserna för kvinnans reproduktiva hälsa och kvinnors möjligheter till ersättning för de hormoner som sviktat i klimakteriet, vill vi hennes kollegor minnas henne som den stridbara akademiska läraren och forskaren. Hon var som första kvinna inom obstetriken och gynekologin en ledstjärna framför allt för den skara av unga kvinnor som under 1960 och 70 talet vågade sig in i den på den tiden slutna, manliga värld som både kliniken och akademin utgjorde. Mirjam Furuhjelm kan med fog kallas den svenska gynekologins grand old lady Kerstin Hagenfeldt med hjälp av Eva Rylander rörande personliga förhållanden. För övrig information se www.fass.se
Gabriel Gräslök Gräslök i vimlet Häromnatten var vi ute i Stockholmsvimlet och festade några colleger och jag. Vi hamnade på en krog i Gamla Stan. Mysiga valv i tegel. Stämningen var uppåt. Runt hörnet i restaurangen hade ett annat glatt gäng slagit sig ned. Vi kunde höra vad de sade men vi kunde inte se dem. Vid vårt bord pratade vi om sommarledigheter, om familjer, om roliga tilldragelser och en i vårt gäng tecknade åt oss att vara tysta. Det andra bordet var inne på sin tredje grogg och vi började lyssna till deras vid det här laget skräniga konversation. Alltså vi kan inte dubblera i sjukvården. Man kan inte av sentimentala skäl ha en massa olika förlossningskliniker spridda över landet. Kostnadseffektivitet jag säger bara det kostnadseffektivitet. Vi samlar allt under en hatt. Någon lokalpolitiker med märklig dialekt gjorde sin stämma hörd: Vår bygd har RÄTT TILL nya arbetstillfällen nu när militären dragit ned och regementena försvunnit En mer historiskt sinnad person började återknyta till centralförsvaret och tyckte att varför nu inte en centralförlossning? De spann in på idén att centralisera alla Sveriges förlossningar till Karlsborg och göra fästningen till ett stort obstetriskt centrum. 100.000 förlossningar per år motsvarar ungefär 20 stycken förlossningskliniker av Danderyds storlek. 2 jourlinjer gånger 20 betyder 40 jourlinjer på natten, fast så många doktorer ska det väl inte vara - säg 25-30 stycken och man har sparat 25% av jourkostnaderna på natten! och givit nya arbetstillfällen till glesbygden! och nivellerat läkaryrket till en löpandebandstekniker i militära byggnader! allt på en gång! De skålade över sin geniala idé och satte sig att rita nya logotyper. Någon föreslog att Karolinskas nya logga fortfarande kunde användas, fast att blåkåt s nya betydelse skulle stå för Karlsborgs Universitets Klinik. Förkortningen för denna klinik måste bli något kort och snärtigt som inte gav upphov till opassande munterhet hmm låt se. Ni kanske inte tror på det här? Men skulle ni tro mig för några år sedan om jag sagt att man i Skåne gjorde ett sjukhus till universitetssjukhus eftersom grannlasarettet varit det så länge, eller att man delade på vår specialitet i Göteborg, eller att man, när två norrländska städer trätte om vilket sjukhus man skulle satsa på, byggde ett sprillans nytt i vildmarken mitt emellan, eller att man med några veckors varsel slagit ihop två av landets i särklass största sjukhus med några mil emellan och sedan gett dem en dyrbar förkortning som var direkt obscen på våra närmaste grannspråk? Näe, nu ska jag leta efter en bra hästgård vid Karlsborg innan alla obstetriker ska flytta dit. Hej då! P.S. Specialist MVC ska förresten på samma sätt som boverket centraliseras och tvångsflyttas till en annan stad som militären håller på att lämna nämligen Karlskrona. Armén skulle ju försvara fosterlandet och flottan skulle försvara fostervattnet! MEDLEMSBLADET 2/ 05 19
Rapport från 10:e SAMOUZA-workshop i Durban den 24 oktober till 7 november 2004 Towards a safer motherhood in Southern Africa in the era of AIDS The SAMOUZA project A multicenter partnership project co-ordinated by Sweden analysing determinants of maternal survival in South Africa, Mozambique, Uganda, Angola and Zambia 2003-2005. Bakgrund: Utgångspunkt för projektet är de sk Millennium Development Goals som har som föresats att sänka mödradödligheten med 75% av 1990 års nivå till år 2015. Det kommer att bli utomordentligt svårt på de 10 år som återstår inte minst p.g.a. att det fattas barnmorskor men även läkare som flyr fattiga landsbygdsdistrikt till rikare urbana områden. AIDS påverkar mödradödligheten i motsatt riktning och försämrar hälsoläget för kvinnor med osäkra aborter, post-partum endometriter och livshotande blödningar i anslutning till förlossning i låginkomstländer med utbredd HIV/AIDSinfektion. ICHAR, avdelningen för internationell hälsa vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet har av SIDA tilldelats medel för att genomföra SAMOUZA-projektet och har sedan 1999 genomfört nio workshops, vilket från början innefattade Sydafrika, Mocambique, Uganda och Sverige. Angola och Zambia har tillkommit senare. Syfte: Syftet med projektet är att analysera olika faktorer som med hänsyn till den pågående AIDS-epidemin kan förbättra mödraöverlevnaden i de afrikanska länderna Sydafrika (SA), Mocambique (MO), Annette Aronsson, Specialistläkare Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Uganda (U), Zambia (Z), och Angola (A), vars initialer utgör projektnamnet. Tanken är att gynekologer och barnmorskor i de olika länderna ska samarbeta över nationsgränserna på likvärdig nivå. Varje universitetsklinik (Durban, Maputo, Kampala, Lusaka, Luanda) skall också dra slutsatser av olika projekt och insatser för att se hur man ska kunna öka mödraöverlevnaden. I projektet ingår en svensk klinik, tidigare kvinnokliniken Huddinge Universitetsklinik, efter sammanslagningen Huddinge Universitetssjukhus och Karolinska Sjukhuset, numera kvinnokliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, som i kommande workshops på rotationsbasis ska besöka de afrikanska universitetsklinikerna för projektpresentationer, erfarenhetsanalys och praktiskt lärande. Erfarenheter från tidigare workshops har visat att regionalt samarbete är av allra största betydelse. Generellt brukar läkare och barnmorskor inte besöka varandra utan åka till länder i Europa och USA. Bistånd på tvärs i ett regionalt samarbete har emellertid visat sig vara mycket fruktbart. Det är en ingrodd föreställning att läkare har en avgörande betydelse för att minska mödradödligheten. Idag är det viktigt att livräddande kirurgisk behandling i de fattigaste länderna ska kunna delegeras till icke-läkare. Det finns tre stora dramatiska hinder för en minskad mödradödlighet i de länder som drabbats värst av HIV/AIDS: 1)Läkarflykt från landsbygd till städer 2)Läkarnas konservativa attityd till att delegera livräddande behandling 3)AIDS som i vissa områden med utbredd HIV-infektion nu drabbar 50 % av sjukvårdspersonalen. I länderna söder om Sahara beräknas det i slutet av 2004 att ca 25.4 miljoner lever med HIV-infektion. Nysmittade under förra året beräknas till ca 3.1 miljoner och smittade barn under 15 år beräknas till ca 1.9 miljoner. (UNAIDS). För området runt Durban är läget extremt besvärligt, var tredje gravid kvinna är HIV-infekterad. AIDS-problematiken har bara lokalt kunnat lösas med stora ansträngningar. Uganda har dock som ett av få länder framgångsrikt kunnat vända den hotande AIDStrenden nedåt. Det fattiga Uganda är därmed en förebild för de andra länderna i SAMOUZA-projektet, och rikare länder som Sydafrika har mycket att lära. 20 MEDLEMSBLADET 2/ 05
Från varje land ska två ST-läkare, två barnmorskor samt en specialistläkare, vilken utgör gruppens ledare, delta. Vid projektets 10:e workshop i Durban, Sydafrika var huvuduppgiften för varje deltagare är att presentera 1-2 avsnitt i de två böcker som ligger till grund för workshopen: 1. One step further responses to HIV/AIDS ed Anne Sisask, SIDA studies No.7, SIDA, Stockholm, 2002. 2.The IMPAC Manual: Managing complications in pregnancy and childbirth. WHO 2003. Genomförande: Besöket i Sydafrika genomfördes under tiden 23 oktober till 9 november 2004. Från Karolinska Universitetssjukhuset deltog Annette Aronsson specialistläkare (team leader), Karin Buren barnmorska, Katja Lampinen ST-läkare, Lena Rolfhamra barnmorska och Ingrid Sääv ST-läkare, vilka således utgjorde Team Sweden. Vi avreste från Arlanda 16.15 och anlände Durban eftermiddagen därpå vid lite olika tidpunkter, beroende på förseningar och ombokningar i Johannesburg. I London sammanstrålade vi med koordinatorn Karen Odberg Pettersson, barnmorska, Dr.Med.Vet. Detta innebar förutom trevligt sällskap att vi med gemensamma krafter kunde leta oss fram på Johannesburgs flygplats! Väl på Durbans flygplats blev vi mötta och välkomnade av professor Eddie Mhlanga och doktor Thabo Matasaseng, vilka båda väntat åtskilliga timmar! Vi blev även välkomnade av Ericsson från reklam på bagagevagnarna och av stora skyltar utanför flygplatsen vilka uppmanade oss att kontrollera våra HIV-status. Inkvartering skedde i två utomordentligt trevliga Guest-Houses där vi mötte koordinator professor Staffan Bergström och så småningom Team Mozambique med vilka vi tillbringade vår första kväll! Måndag morgon 08.30 invigdes den 10:e SAMOUZA workshop av professor Jack Moodley, professor Staffan Bergström och Karen Odberg Pettersson. Efter den formella invigningen presenterade respektive team-leader statistik från den egna kliniken och därmed var två mycket intensiva veckor i gång. Redan första kvällen fick alla möjlighet att lära känna varandra under mera informella former på en välkomstmottagning. Under workshopen genomfördes ett flertal sociala aktiviteter där det gavs möjlighet att fortsätta diskussionerna samt knyta djupare kontakter. Workshopens huvuduppgift, att presentera 1-2 kapitel från ovan nämnda böcker, utfördes enligt schema och under mycket diskussioner. Redan första dagen fick vi närvara på en sk audit, vilket är ett forum där läkare och barnmorskor går igenom mödradödsfall på kliniken. Utan att skuldbelägga någon har en kritisk analys varit till stor hjälp i många länder för att förbättra omhändertagandet. Man går igenom varje mödradödsfall, vad som hänt, om det kunde undvikits och vad kan man lära av det inträffade. På dagens audit gick man igenom två tragiska dödsfall i sepsis, båda efter legala aborter. Abort är tillåtet i Sydafrika. Upp till 12:e graviditetsveckan är det kvinnans eget beslut, efter det och upp till 20:e veckan kan kvinnan få göra abort om speciella skäl finns. Alla aborter är kirurgiska, STD-provtagning görs inte före aborten och profylaktisk antibiotikabehandling ges inte. Det är inte ovanligt att kvinnor inte återkommer efter den inledande behandlingen med misoprostol pga att de känt sig illa behandlade av personalen. Båda fallen vi lyssnade på föreföll vara en kombination av ovanstående och the three delays, kvinnan söker för sent, försenade transporter och försenad bedömning och behandling. Vi inbjöds snart till Clinical rounds där vi fick följa Professor Moodley, dels på hans rond på King Edward University Hospital, och dels på det nya och mycket moderna Inkosi Albert Luthuli Central Hospital. På King Edwards förlossningsavdelning ligger de blivande mödrarna i stor utsträckning inne pga allvarlig preeklampsi, eklampsi och komplikationer i samband med AIDS som t.ex. encephalopati. På Inkosi Albert Luthulis antenatalavdelning låg kvinnor på rad med abdominella graviditeter i graviditetsvecka 27-28. Vi gavs även möjlighet att besöka distriktssjukhuset Mahatma Ghandi där barnmorskor och en ST-läkare ansvarar för vården och omhändertagande. Det innebär även att fatta beslut om att överföra svårt sjuka patienter till högre nivå, dvs. till King Edward, och att göra det i tillräcklig god tid så att transport, som är ett stort problem, hinner ordnas så att patientens liv räddas och man slipper ringa the morgue, vilket vi hittade på listan över aktuella telefonnummer till köket och olika vårdavdelningar. Studiebesöken omfattade även ett besök på Community Hospital med barnmorskor som ansvarar för vården och för normala förlossningar, vilket även innebär vaginala sätesförlossningar, samt ansvar för att remittera komplicerade fall. Under workshopen gavs mycket illustrativt praktiska övningar på livräddande åtgärder i samband med stora blödningar efter förlossning: 1)Aortakompression som kan utföras var som helst, av vem som helst som fått instruktion och hur länge som helst med korta pauser varje halvtimme på nyförlösta kvinnor med livshotande blödningar. Alla deltagare fick möjlighet att träna på två slanka icke-gravida kvinnor som helt frivilligt ställde upp. Försöks- MEDLEMSBLADET 2/ 05 21
personen ligger på ett hårt bord, utövaren knyter ena handen och palperar samtidigt a. femoralis med den andra handens fingrar. Den knutna handen pressar strax ovan naveln lite åt vänster, över aorta, och när pulsationerna försvinner i a. femoralis är kompressionen korrekt utförd. 2)Ballongmetoden är en annan metod att stoppa stora post-partum blödningar som visades praktiskt med en infusionsflaska föreställande uterus. En kondom knyts över en slang till ett infusionsaggregat, kopplat till flaska eller påse med vätska och införs i uterus. Vätskan får snabbt rinna fylla kondomen tills blödningen stoppat. Samtidigt kan uterus komprimeras utifrån och man får ett mothåll och ett effektivt stopp på blödningen och får tid att utföra andra åtgärder. 3)Friläggning av v. saphena magna strax ovanför mediala malleolen visades på en video. På utblödda kvinnor i chock kan det vara skillnaden på liv och död att snabbt få in vätska, Ringer Acetat eller NaCl, i blodomloppet. Med denna procedur, där venen friläggs genom ett transversellt snitt, dissekeras fram, försörjs med en proximal och en distal sutur omkring en liten incision, där en avklippt infusionsslang införs sterilt, kan man på några minuter infundera ett par liter vätska. 4)Koagulationsstatus i samband med stora blödningar eller vid andra allvarliga tillstånd som preeklampsi eller eklampsi. Dessa kan enkelt bedömas med bedside clotting test. En försöksperson fick lämna ca två ml blod i ett rent glasrör som sedan hölls kroppstempererat i fyra minuter. Sedan kunde vi konstatera att försökspersonen hade normalt koagulationsstatus då ett koagel hade bildats. En enkel och synnerligen effektiv metod. Det gavs även tillfälle att i grupp diskutera och träna på partogram, vilket rätt använt är ett mycket viktigt instrument att detektera avvikelser i förlossningsförloppet och därmed möjlighet till åtgärd innan det är för sent. Detta sätt att arbeta i grupp med både läkare och barnmorskor främjar det gemensamma omhändertagandet av patienten. En fråga som återkom var delegering av medicinskt omhändertagande. I låginkomstländer med stor brist på läkare utför sjuksköterskor och barnmorskor kejsarsnitt och annan livräddande kirurgisk behandling. I dag finns en formell treårig utbildning i Mocambique av tecnico de cirurgica. En jämförande studie har gjorts som inte visar någon annan signifikant skillnad än en lätt överrepresentation av ytliga sårrupturer hos patienter som behandlats av de snabbutbildade tecnico jämfört med specialistläkare. En barnmorska från Mocambique berättade mycket talande om hur hon av städerskan på den lilla kliniken hon då för tillfället arbetade på fick lära sig att göra kraniotomi på ett dött foster för att rädda mammans liv. Efter två mycket intensiva veckor avslutades SAMOUZA X fredag 5 november med diplomutdelning, men vi fortsatte med två dagars seminarium i Steve Biko lecture theater tillsammans med övriga läkare och barnmorskor från King Edward. Det gavs fantastiska föreläsningar om konsekvenser efter förlängd värkarbete, postpartum blödningar, olika lösningar i låginkomstländer samt föreläsning om eklampsi. Bland föreläsarna fanns bl.a. Professor Philpott, partogrammets fader, som förutom att föreläsa om partogrammet även kunde berätta att han haft Steve Biko som läkarstuderande. Seminariet avslutades med grupparbete med övergripande organisatoriska frågeställningar. Gruppen har upplevt workshopen som mycket lärorik, både rent medicinskt och genom att den gett tillfällen till erfarenhetsutbyte med kollegor från olika länder i Afrika. Det ömsesidiga kunskapsutbytet har varit mycket givande och kommer att vara av stort värde i vårt arbete. Vidare har kontakter tagits för framtida forskningsprojekt. Vi vill framföra vårt varma tack till alla som gjort detta möjligt, professor Moodley och professor Mhlanga och övriga i team South Africa, som förutom att vara värdar dagtid, även visade oss runt i Durban på sin lediga tid, ofta i sina privata bilar. Vi vill också tacka SIDA och verksamhetschef Lennart Nordström Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset som gjort det ekonomiskt möjligt för oss att åka. Ett speciellt tack till Staffan Bergström och Karen Odberg Pettersson för deras enastående engagemang i SAMOUZA-projektet och för en mycket trevlig och väl genomförd workshop samt sociala arrangemang. 22 MEDLEMSBLADET 2/ 05
Hegar, Döderlein, Apgar, Hulka, Pfannenstiel, Trendelenburg, Verres, Pean, Zavanelli, Bishop Vår vardagliga gynekologiskt obstetriska terminologi kryllar av benämningar, som kan härledas från pionjärer, vars namn fortlever men vars anleten sjunkit in i anonymitetens glömska. För att råda bot på dessa eponymers anonymitet startar här en följetong med mottot ge vår specialitet ett ansikte. Jörgen Sigurd KK, Piteå Älvdalens sjukhus Det finns ett gynekologiskt verktyg, som utan modernisering används över hela den civiliserade världen sedan mer än hundra år. Jag menar naturligtvis Hegarstiften. Alla känner till dessa. Men vem var Hegar? Under fyrtio år mellan 1864 och 1904 verkade Alfred Hegar (1830-1914) som legendarisk professor i Geburtshilfe und Gynekologie vid universitetet i Freiburg, som ligger i sydvästra Baden ned mot schweiziska gränsen. Hegar var en handlingens man och startade Universitäts Frauenklinik 1868, vars direktör han förblev i över 35 år. Tidskriften Beiträge zur Geburtshilfe und Gynekologie grundades av redaktör Hegar, som förutom en mängd artiklar också hann med att ge ut en gynekologisk operationslära. Hegar intresserade sig för tidig graviditetsdiagnostik. Före den hormonella diagnostiken var detta ett stort praktiskt problem. De säkra graviditetstecknen, auskulterbara fosterhjärtljud och palpabla fosterrörelser, uppträdde ju sent. I en klassisk uppsats beskrev han möjligheten att genom palpation upptäcka den, tidigt, i 4-6 graviditets veckan, inträdande uppmjukningen av istmus uteri, Zusammendrückbarkeit. Originaluppsatsen innehåller enbart en fyllig beskrivning av hur man palperar och tolkar palpationsfyndet! Någon hypotesprövning med p-värden ingick alls inte. Professor Hegars goda renommé som kliniker räckte till för att HEGAR s tecken genast skulle slå igenom och vara etablerat de närmaste 75 åren. Sonder av olika slag hade naturligtvis funnits före Hegars tid. Det nya med HEGAR-stiften var att för dilatationen av cervikalkanalen använda en serie av lätt böjda, anatomiskt anpassade sonder med successivt, i lagom takt, ökande diameter. Sonderna var dessutom försedda användarvänliga handtag. Begreppet ergonomi var ännu inte myntat., när dessa greppvänliga sonder formgavs. Alfred Hegar var en flink och flitig operatör. Han utförde som pionjär bilateral salpingooforektomi vid brösttumörer. I Tyskland var Hegar bland de första, som förstod och införde Semmelweis antiseptiska principer. För att hinna med allt började han sina operationsdagar klockan fem på morgonen. Titeln Geheimrath erhöll han sannolikt inte för att han var hemma särskilt ofta. Efter väl förrättat värv gick han ur tiden vid 84 års ålder några veckor före första världskrigets utbrott. Tusenåriga riken förgår, men Hegars stift består. MEDLEMSBLADET 2/ 05 23