Ansökan om medel för utveckling av alkoholförebyggande insatser i primärvården Delprojekt 3: Riskbruksprojektet i Stockholms län Projektledare spår 1 och 2: Charlotte Hedberg, allmänläkare och pedagogisk adjunkt, Centrum för Allmänmedicin. Projektledaren för Riskbruksprojektet i Stockholms län är en av initiativtagarna och sedan 1996 en av projektledarna för det nationella Riskbruksprojektet. Projektledare spår 3: Rekrytering kommer att ske så snart medel beviljats. Bakgrund Mellan 1996 och 2004 har genomsnittskonsumtionen av alkohol ökat med cirka 30%. Alkohol kan ge upphov till en rad skiftande symtom och sjukdomsyttringar. Det innebär att det ofta är svårt eller omöjligt att à priori utesluta högkonsumtion av alkohol som en åtminstone bidragande orsak till många av de hälsoproblem man som läkare och distriktssköterska idag möter hos sina patienter. Primärvården är en viktig arena för att fånga upp tidiga symtom på riskbruk av alkohol och har därför en stor sekundärpreventiv potential. En allmänläkare med 2.000 personer i befolkningen på sin lista har bland dem minst 200 personer som är högkonsumenter av alkohol. Normalt möter han/hon 40 procent av den vuxna befolkningen som patienter varje år och under loppet av tre år en klar majoritet, 70 80 procent. Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) som är ett samarbete mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet är primärvårdens tvärprofessionella forskningsinstitution i Stockholms läns landsting. CeFAM är dessutom det största utvecklings-, utbildnings-, och forskningscentrat inom Allmänmedicin i Sverige och bland de största i Europa. CeFAM vänder sig till primärvårdens personal i Stockholms läns landsting och studenter. Under 2004 pågick över 140 utvecklings- och forskningsprojekt och dessutom ett övergripande arbete med att utveckla kvalitetsindikatorer inom t ex diabetes, astma, vård av patienter med bensår, långvariga smärttillstånd mm. CeFAM har även ansvaret för specialistutbildningen i allmänmedicin med mer än 360 ST läkare i systemet samt ansvaret för samordning av adjungerade kliniska adjunkter, dvs distriktsköterskor som arbetar i den patientnära verksamheten. CeFAM har även en kliniskt adjungerad lektor som utgör brygga mellan CeFAM och Institutionen för omvårdnad, enheten för folkhälsa, distriktsvård och barn- och ungdomars hälsa. I CeFAM-rådet ingår förutom chefsläkaren för Stockholms läns sjukvårdsområde även representanter för de stora privata vårdgivarna, dvs både länets egna och de privata vårdgivarna. Den 1 september 2005 startar CeFAM 16 allmänmedicinska kunskapscentrum (AKC) i alla närsjukvårdsområden i länet. AKC är ett nätverk av vårdcentraler inom ett närsjukvårdsområde, där en av dem fungerar som samordnare för utvecklingsarbete, utbildning och forskning. Koordinatorer från CeFAM finns på AKC-vårdcentralerna en dag i veckan. CeFAMs professorer och docenter arbetar som koordinatorer och ger lokalt verksamhetsstöd med metodfrågor, kvalitetsutveckling, att söka projektmedel, fortbildning, statistiska beräkningar. Vid AKC ordnar koordinatorer öppna FoUU-seminarier för alla yrkesgrupper och allmänmedicinska verkstäder utefter behov och önskemål från
verksamhetscheferna. Riskbruksprojektet i Stockholms län De flesta patienter som kommer till primärvården och annan sjukvård och som har alkoholrelaterade hälsoproblem tillhör inte den mer begränsade grupp som har ett missbruk eller beroende. För de flesta av dessa patienter som söker primärvården är istället ett begrepp som vuxit fram ur allmän-medicinsk praxis mer relevant, nämligen riskbruk av alkohol. Begreppet riskbruk har visat sig vara fruktbart både i klinisk diagnostik, i samtalet med den enskilde patienten och inom utbildning och fortbildning. Den sekundärprevention som tillämpas vid riskbruk av alkohol blir av detta skäl patientorienterad, individanpassad och situationsbetingad. Målsättningen med såväl Svensk Förening för Allmänmedicins (SFAMs) nationella Riskbruks-projekt som det Riskbruksprojekt som vi nu planerar att starta i Stockholms län är att främja såväl kunskapsutveckling som pedagogisk utveckling då det gäller arbete med riskbruk av alkohol inom allmänmedicin. Implementeringen av riskbruksarbetet ska ske genom att den verksamme läkaren/ sjuksköterskan själv deltar i denna kunskaps- och metodutveckling. Redan existerande tyst kunskap kan på så vis tas till vara och vidareutvecklas och de hinder och den ambivalens som området rymmer kan göras medveten för reflexion både personligt och professionellt. Grunden i arbetet med riskbruk av alkohol är vardagens patientmöten där patienten och läkaren eller patienten och sköterskan tillsammans genom en patientcentrerad samtalsmetod prövar om t ex patientens symptom eller förhöjda lab-värden eller blodtryck kan sättas i samband med riskbruk. De AKC som startas den 1 september 2005 (se ovan) ger en strukturerad plattform för denna kunskapsoch metodutveckling för kliniskt verksamma läkare och sjuksköterskor. Detta delprojekt kommer att bedrivas enligt tre spår. För att nå så många som möjligt inom primärvården i Stockholms län bedrivs alla tre spåren parallellt och långsiktigt. Totalt beräknas projekten behöva pågå i sammanlagt 5 år men det som presenteras här är den verksamhet som planeras för det första året. Under 2006 kan det dock finnas anledning att utifrån de önskemål som finns lokalt något modifiera de insatser som erbjuds. Under det första året kommer dessutom ytterligare planering avseende de kommande årens verksamhet att ske. Planeringen kommer då även att anpassas till de erfarenheter av de olika insatserna som det första årets verksamhet ger. Spår 1: Allmänläkarna Bakgrund: Detta spår bygger på SFAMs nationella Riskbruksprojekt som startade 1996 och som tillkom utifrån vetskapen om att samtal om alkoholrelaterade hälsoproblem inte har en självklar plats i den allmänmedicinska vardagen. Detta trots att många vetenskapliga studier visat goda resultat av s k brief intervention, att flera vårdprogram tagits fram och att omfattande utbildnings-insatser har genomförts. De Riskbruksverkstäder som genomförts bland Sveriges allmänläkare sedan 1996 och som är en form för
kombinerad utforskning och utbildning ger en förklaring. De interventioner och samtalsmetoder som tidigare lanserats kom från beroendevården där patientens
alkoholproblem redan är definierat. Dessa metoder kom alltså inte ur det allmänmedicinska arbets-området där patientens hälsoproblem oftast är odefinierat och läkarens uppgift är att i samarbete med patienten tolka, avgränsa och klargöra oftast flera samtidiga hälsoproblem och symptom. Allmänmedicinens kliniska samtalsmetod patientcentrering har därför en annan utgångspunkt än beroendevårdens samtalsmetod, patienten söker för vissa symptom eller hälsoproblem och det är denna besöksanledning som utgör utgångspunkten för konsultationen. Metod: Riskbruksverkstaden är en pedagogisk metod för utforskandet av den egna praktiken med samtidig introduktion av riskbruksbegrepp och patientcentrerat arbetssätt. Metoden bygger på deltagarnas egna personliga och professionella erfarenhet och förhållningssätt till alkoholrelaterad ohälsa och den är en utvärderad och uppskattad utbildningsform. Med Riskbruksverkstaden som utgångspunkt tas även enskilda patientfall upp och rollspel med patientcentrerad samtalsmetodik och motiverande samtal praktiseras under själva verkstaden samt vid kommande uppföljnings-tillfällen. Möjlighet finns också att under en tidsperiod dokumentera antal patienter där hypotesen riskbruk prövats. Målsättningen är att allmänläkaren ska utveckla sitt patientcentrerade samtal om riskbruk. Läkaren kan här mobilisera och stimulera patientens egna resurser och förmedla det medicinska underlaget för detta. Riskbruksverkstaden bedrivs inomprofessionellt och bygger alltså på en interaktiv kollegial dialog inom den egna professionen. Riskbruksverkstaden har även tillämpats för distriktsköterskor och annan personal. En mottagning kan under samma utbildningsdag genomföra en Riskbruksverkstad separat för läkare, distriktssköterskor och annan personal för att sedan gemensamt sammanfatta möjliga samarbetsformer runt den enskilde patienten med riskbruk. I detta spår kommer CeFAMs 16 AKC som fr o m hösten 2005 startas över hela länet att utnyttjas för att förankra och genomföra dessa interaktiva utbildningar. Under den 5-åriga projekttiden beräknas det därmed vara möjligt att nå ut med erbjudanden om denna utbildning till både allmän-läkare, sjuksköterskor och annan personal på alla AKC och därmed alla vårdcentraler oavsett driftsform i länet. Under de första 12 månaderna finns utrymme för att erbjuda 10 Riskbruksverkstäder med upp-följning till intresserade allmänläkare och distriktsköterskor i enskilda grupper, ibland i form av gemensam utbildning för mottagningen. Varje Riskbruksverkstad omfattar en heldags utbildning med en halv dags uppföljning samt vidare uppföljning vid behov. Det maximala antalet deltagare i en Riskbruksverkstad är 25. De s k master trainers som fungerar som lärare och handledare under Riskbruksverkstäderna lär kontinuerligt och stegvis upp nya intresserade kollegor till master trainers. Eftersom utrymme finns för att erbjuda 5 grupper av ST-läkare Riskbruksverkstäder (se det parallella spår 2 som planeras starta för ST-läkare) finns således för år 2006 utrymme för samman-lagt 15 Riskbruksverkstäder. Utvärdering av Spår 1 planeras enligt följande: 1. I samband med varje Riskbruksverkstad ombeds deltagarna att inledningsvis besvara en enkät om attityder och förhållningssätt när det gäller arbete med riskbruk. Under Riskbruksverkstaden görs en fördjupad analys av hinder och möjligheter i patient-läkarsamtalet om riskbruk. Inför uppföljningen 3-6 månader senare ombeds deltagarna per post besvara en enkät med samma frågor om attityder
och förhållningssätt som tidigare. I samband med uppföljningsdagen ges feed-back på enkäten och dessutom görs en uppföljning av hinder och möjligheter i patient-läkarsamtalet med exempel från den egna praktiken. 2. I samband med uppföljningen efter 3-6 mån ovan följs enskilda patientfall upp med och rollspelsövningar. 3. Deltagarna ges också möjligheten att i samband med uppföljningen efter 3-6 månader utvärdera om den egna praktiken förändrats: Intresserade läkare har då möjligheten att redovisa och diskutera en under en begränsad tidsperiod genomförd fortlöpande registrering av patienter där riskbrukshypotes varit aktuell. 4. Det antal nya master trainers som projektledaren under 2006 lyckas rekrytera för Riskbruksverkstäder i AKC nätverken. Spår 2: ST-läkarna Bakgrund: Allmänläkare under specialistutbildning s k ST-läkare är en strategiskt viktig grupp för framtidens Familjemedicin. Vi står inom kort inför ett generationsskifte inom allmänläkarkåren när dagens 40-talister går i pension. ST-läkare genomgår en 5-årig utbildning med återkommande fort-bildning i form av seminarieverksamhet. Studierektorerna som fungerar som sammanhållande och strukturerande stödfunktion finns inom CeFAM. Den grupp ST-läkare som nu är under utbildning har under sin grundutbildning inte fått undervisning och träning i patientcentrerad samtalsmetodik där riskbruk är en naturlig del. Under 2004-2005 har redan två kurser i videobaserad patientcentrerad samtalsmetodik där även riskbruk tagits upp genomförts i Stockholms län. De cirka 40 deltagande ST-läkarna gav mycket positiva kursutvärderingar. Under den 5-åriga projekttiden beräknas det därmed vara möjligt att nå ut med erbjudanden om utbildning till alla intresserade ST-läkare i länet. Metod 1: En 3-dagars konsultationskurs i patientcentrerad samtalsmetodik med riskbruk som ett av exemplen och med en heldags uppföljning. Kursen erbjuds ST-läkare och där intresse finns också tillsammans med sina handledare. Kursen genomförs som internat av det skälet att arbetstiden kan utnyttjas mer effektivt och de processer som bearbetas i gruppen kan göras kontinuerligt utan avbrott. Vidare motiveras internatundervisningen av att ST-läkarna under tiden lär känna varandra och de smågrupper som bildas under kursens gång sedan kan utgöra basen för fortsatt egen gruppaktivitet efter utbildningstillfället. Utrymme finns för att genomföra två 4-dagars konsultationskurser för ST-läkare under 2006 för 15-20 deltagare vardera. Metod 2: ST-läkare erbjuds även deltagande i Riskbruksverkstäder (se spår 1 ovan). Studie-rektorerna kan här erbjuda ST-läkarna detta men även enskilda ST-läkarnätverk kan be om utbild-ningen. Utrymme finns att under 2006 genomföra 5 Riskbruksverkstäder för max 25 ST-läkare per gång. Metod 3: Om önskemål finns kan ST-läkare erbjudas Motiverande samtal i kombination med Riskbruksverkstäder. Studierektorerna kan här erbjuda ST läkarna detta men också enskilda ST läkarnätverk kan be om utbildningen. Utrymme för detta anges under metod 2 för ST-läkare ovan.
Utvärdering av Spår 2 planeras enligt följande: 1. Kursutvärdering av konsultationskurserna. 2. Vid uppföljningsdagen patientfall med videoinspelade rollspelsövningar. 3. Fortsatt aktivitet i ST-läkarnätverket, t ex som gruppmöten. 4. Det antal nya master trainers som projektledaren under 2006 lyckas rekrytera för ST-spåret. Spår 3: Distriktssköterskorna Bakgrund: Det är också viktigt att nå distriktssköterskor och annan vårdpersonal med utbildning i sekundär prevention. Även i detta spår förankras de insatser som planeras genom de 16 AKC över hela länet som CeFAM startar under hösten. Den projektledare som måste rekryteras för denna del av projektet kommer att få huvudansvaret för att inom AKC förankra och planera de insatser som ska genomföras. Under det första årets uppbyggnadsfas beräknas arbetsinsatsen motsvara halvtid men under de kommande åren då även utbildningsinsatser blir aktuella kommer det att behövs en heltidstjänst. Riskbruksverkstäder kan även användas här för att klargöra attityder och förhållningssätt vid riskbruk av alkohol och för att ge deltagarna möjligheten att reflektera över sina personliga och professionella hinder och möjligheter när det gäller att utifrån sina uppdrag arbeta med riskbruk. I de Riskbruksverkstäder som anordnas inom ramen för spår 1 kommer även distrikstssköterskor att kunna delta och även bland dem kan master trainers utbildas. Relevanta behovs- och verksamhetsanpassade kvalitetsmått för distriktssköterskornas dagliga arbete med riskbruk av alkohol behöver utvecklas. Detta kan bl a ske genom kvalitetsutveckling av distriktssköterskornas arbete med riskbruk. En metod för detta är att i inomprofessionell dialog formulera och utvärdera kvalitetsindikatorer för detta arbete. Att arbeta med kvalitetssäkring ger delaktighet och utvecklar både ansvar och kompetens. I mätningsfasen väljs relevanta mätmetoder, data samlas in och resultatet värderas gemensamt. Utvärdering Spår 3: Distriktssköterskorna 1. Även för de distriktssköterskor som deltar i Riskbruksverkstäder bör utvärdering kunna ske på ungefär samma sätt som beskrivs i spår 1. De exakta formerna kan eventuellt behöva modifieras något. 2. Det antal nya master trainers som bland distriktssköterskor kan rekryteras för Riskbruksverkstäder i AKC nätverken. 3. Utvärdering av kvalitetsindikatorerna för riskbruksarbete. Medel som söks För spår 1 och 2 behövs medel för personal motsvarande nästan en heltids allmänläkartjänst (95%). De huvudsakliga arbetsuppgifterna är att vara projektledare, att leda och följa upp Riskbruks-verkstäder och konsultationskurserna samt att utveckla den pedagogiska metodiken. Den allmän-läkare som är projektledare för spår 1 och 2 är en s k master trainer, hon har alltså kvalifikationer för att genomföra dessa utbildningar. Eftersom det för varje Riskbruksverkstad behövs två master trainers och för varje konsultationskurs fyra master trainers är det under 2006 nödvändigt att på upp
drag anställa de ytterligare master trainers som behövs. Ett par v dessa master trainers är verk-samma som allmänläkare utanför Stockholms läns landsting. Arbetstiden fördelas mellan projektledare/master trainer (35%), andra allmänläkare inom lands-tinget engagerade i utbildningarna (30%) samt externa master trainers (30%). För spår 2 behövs medel för personal motsvarande en halvtids distriktssköterska. För spår 1 och 2 behövs driftsmedel enligt följande: - resor för master trainer för 15 Riskbruksverkstäder (1 + ½ dag) 30.000 kr - internat 3 dagar för vardera 20 deltagande ST-läkare + 4 master trainers vid 2 konsultationskurser (à 4.000 kr/person) 192.000 kr - resor för master trainers för de 2 konsultationskurserna 20.000 kr - förtäring i samband med möten 5.000 kr - summa 247.000 kr För spår 3 sökes denna gång inte några driftsmedel. Sammanfattningsvis söker CeFAM söker för detta delprojekt medel enligt följande: Medel som söks Landstingets egen delfinansiering Projektledare spår 1 och 2, motsvarande en allmänläkare 95% 950 000 kr Projektledare spår 3, en distriktssköterska 50% 250 000 kr Drift och material 189 000 kr OH 260 460 kr Beräkning av kostnader för primärvårdspersonals deltagande i utbildningar: - spår 1 arbetsdagar motsvarande 875 000 kr - spår 2 arbetsdagar motsvarande 834 000 kr Summa 1 707 460 kr 1 709 000 kr Huddinge 24 augusti 2005 Jan Sundquist professor och verksamhetschef