Vårdrelaterad smittspridning vid pandemisk influensa. Ett kunskapsunderlag

Vårdrelaterad smittspridning vid pandemisk influensa Ett kunskapsunderlag

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är Rekommendationer för planering. De innehåller rekommendationer om hälso- och sjukvårdens planering, åtgärder, kvalitetsarbete och metodutveckling inom smittskyddet, inkluderande nationella och regionala handlingsplaner. Socialstyrelsen svarar för slutsatser och rekommendationer. Artikelnr 2006-130-7 Publicerad www.socialstyrelsen.se, december 2006 2

Förord För att få hjälp med att ta fram en strategi för vårdhygieniska rutiner under en influensapandemi har Socialstyrelsen kontaktat Svensk Förening för Vårdhygien. Föreningen har utsett hygienöverläkarna Per E.W. Nilsson, Stockholm, och Lisbeth Karlsson, Borås samt hygiensjuksköterskan Karin Medin, Gävle att representera föreningen i denna fråga. Uppdrag Arbetsgruppens uppdrag var att ta fram ett kunskapsunderlag för vårdhygieniska aspekter vid en influensapandemi. Underlaget ska vara en hjälp vid regionernas och länens vidare planering. Syfte Ett syfte med uppdraget är att redovisa kända fakta kring smittrisk, smittvägar och smittspridning inom vården samt erfarenheter från tidigare pandemier. Ytterligare ett syfte är att utifrån redovisad kunskap ge förslag till rimliga smittskyddsåtgärder inom vården, såväl inför som under en eventuell influensapandemi. Anders Tegnell Enhetschef Smittskyddsenheten 3

4

Innehåll Förord 3 Uppdrag 3 Syfte 3 Sammanfattning 6 Inledning 8 Målsättning för minskad smittspridning 8 Bakgrund 10 Erfarenheter av pandemisk influensa 10 Riskanalys 10 Riskgrupper 11 Atypisk symtomatologi 11 Smittspridning 12 Allmänt 12 Smittsamhet 13 Speciella risksituationer i vårdmiljö 13 Sjukhus 13 Öppen vård 14 Hemsjukvård 14 Arbetsmiljö och vårdhygien 15 Vårdhygieniska aspekter 17 Basala hygienrutiner 17 Skydd mot luftburen smitta 17 Skydd mot droppsmitta 18 Skydd mot smitta via konjunktiva 19 Referenser 20 5

Sammanfattning En influensa A-infektion smittar genom de droppar som uppstår när en person hostar eller nyser. En stor andel av de mikrodroppar som bildas när någon hostar eller nyser är så små att kan nå de nedre luftvägarna om någon andas in dem. Vid normala rums- och ventilationsförhållanden har dessa luftburna droppar dock begränsad spridning i rummet och når 1 2 meter från patienten, eftersom de allra minsta dropparna snabbt förångas och de större dropparna (som inte kan nå nedre luftvägarna) faller till marken. I viss mån kan influensa spridas som kontaktsmitta. Influensa är mycket smittsamt. I en avgränsad fysisk miljö där människor saknar immunitet mot viruset finns rapporter om insjuknandefrekvens på 50 70 procent. Inkubationstiden är kort, i experiment med människor har den varit 18 48 timmar. Liksom vid all vård tillämpas vid vård av influensasjuka personer basala hygienrutiner. Som skydd mot droppsmitta kan vårdpersonalen i vissa fall använda munskydd av klass I R eller II R (enl. SS-EN 14683) när de arbetar nära patienterna. Skyddet fungerar då som ett dropp- och stänkskydd, men skyddar inte mot luftburen smitta. I situationer där risken för luftburen smitta är förhöjd kan en annan skyddsutrustning komma i fråga. Andningsskydd i form av filtrerande halvmasker av typ FFP3 eller FFP2 kan skydda personalen mot att andas in mycket små droppar eller droppkärnor. För att personalen ska kunna använda av sådant skydd, måste de få utbildning och övning i hur skydden ska tas på och av eftersom felaktig användning och hantering kan öka risken för smitta. Andningsskydd bör användas vid speciella vårdsituationer av akut influensasjuka patienter de fem första dagarna efter insjuknandet, såsom vid, såsom vid sputumprovtagning bronkoskopi intubation, sugning av luftvägar och extubation kohortvård av hostande influensapatienter inhalationsbehandling ambulanstransport av hostande influensapatient En god hygien vid hosta ( god hostetikett ) minskar risken för droppsmitta. Hostande och nysande patienter bör ha tillgång till engångsnäsdukar att hosta i. De bör också ha möjlighet att desinfektera eller tvätta händerna efteråt. Det går inte att utesluta att mänsklig influensa smittar via konjunktiva. Den viktigaste smittvägen här är sannolikt kontaktsmitta även om droppsmitta inte kan uteslutas, speciellt om ögat utsätts för en hög smittdos via regelrätt stänk i öga. 6

Skydd i form av visir eller skyddsglasögon ska användas (se AFS 2005:1) vid all närkontakt (inom en meter) med patient med säker eller misstänkt influensa av en ny högpatogen stam. Patienter med misstänkt influensa bör vårdas på enkelrum med stängd dörr. Samtidigt bör antalet personal som kommer i kontakt med de influensasjuka begränsas. Vid brist på enkelrum kan influensapatienter kohortvårdas, dvs. fler patienter med influensa vårdas på samma rum 7

Inledning Målsättning för minskad smittspridning Under en influensapandemi torde smittspridningen i vården spela en mindre roll än smittspridningen i samhället i övrigt, dvs. i skolor, på arbetsplatser, i handels- och serviceinrättningar, på allmänna transportmedel, vid allmänna sammankomster, i nöjeslivet m.m. En tidigt ökad efterfrågan på sjukvårdsinsatser vid ett pandemiutbrott kan dock leda till att många människor under ett övergångsskede exponeras för smitta på olika sjukvårdsinrättningar. I ett senare skede kommer dessutom ett betydande antal personer som drabbats av komplikationer i samband med influensan att behöva sjukhusvård, samtidigt som de utgör en smittrisk för andra. Det är därför viktigt att sjukvården tidigt ställs om från normalnivå till pandemiläge, och skjuter upp huvuddelen av den elektiva vården för att lägga resurserna på särskilda insatser, dels för att omhänderta personer med misstänkt smitta, dels på akuta fall som inte misstänks vara smittade med influensa. Dessa båda grupper bör tas om hand av skilda vårdlag och vara fysiskt separerade. Målsättningen med detta är att sjukvården och omhändertagandet av pandemidrabbade inte ska öka smittspridningen av sjukdomen. Ett stort problem under en pandemi blir att se till att hälso- och sjukvården har tillräckligt med personal. Sjukvårdspersonal kommer att drabbas av influensasmitta i samhället på samma sätt som befolkningen i övrigt. Dessutom kan de utsättas för smitta även på jobbet. Därför ska arbetsgivaren vidta skyddsåtgärder för att se till att personalen får ett efter omständigheterna bästa möjliga skydd mot smitta. Detta är viktigt dels för att personalen ska kunna hålla kvar motivationen för arbetsuppgifterna och lojaliteten mot patienter och arbetskamrater, dels för att hålla nere sjukfrånvaron på arbetsplatser inom vård och omsorg. För att ordna ett lämpligt skydd mot smitta kan skyddsåtgärderna vara olika beroende på arbetsuppgifter och arbetsplats. Vissa skyddsåtgärder av komplicerad natur kan kräva utbildning och övning för att personalen ska använda dem på rätt sätt (Wong 2003, Hannum et al 1996), så att de inte ger motsatt effekt med ökad smittrisk som följd. Arbetsmiljöverket har givit ut föreskrifter som arbetsgivare men även arbetstagare ska tillämpa även under en pandemi (AFS 2005:1). Dessa föreskrifter behöver kompletteras med lokala instruktioner för olika arbetsuppgifter. Tidigare rapporter och översikter har sällan tagit hänsyn till möjligheten att en person kan utsättas för flera alternativa smittkällor. Det gör det svårare att sammanställa kunskapen om personer som utsätts för smitta både i och utanför yrket och gör även att kunskapen i vissa fall är bristfällig. Influensaprofylax i form av vaccin är en hörnsten vid interpandemisk influensa. Hur vårdpersonal kan använda antiviral läkemedelsbehandling som profylax och terapi redovisas i en annan kunskapsöversikt (Uhnoo 2005). 8

Eftersom vaccin kanske inte finns tillgängligt (eller endast finns i otillräckliga mängder) under en pandemi, berör denna kunskapsöversikt inte användningen av vaccin En amerikansk översikt om användning av influensavaccin till vårdpersonal vid interpandemisk influensa beskriver även vilka som ska prioriteras vid utdelningen av vaccin när det inte finns tillräckligt med vaccin för alla (Talbot et al/shea). 9

Bakgrund Erfarenheter av pandemisk influensa Socialstyrelsens kunskapsunderlag om antiviral läkemedelsbehandling av influensa under en pandemi (Uhnoo 2005) innehåller en översiktlig bakgrund om utbrottens virologi, epidemiologi och klinik. Under 1900-talets tre pandemier (spanska sjukan 1918, asiaten 1957, hongkonginfluensan 1968) har förloppet, sjukdomsbilden och dödligheten varit olika. Orsaken till att utbrotten sett olika ut är dels pandemivirusets egenskaper (virulens) och på vilket vis det har uppstått (antingen genom s.k. antigent skifte eller genom s.k. reassortering), dels på immunitetsläget i befolkningen, som kan vara olika i olika åldersgrupper. Även socioekonomiska förhållanden (som t.ex. sjukvårdens organisation och resurser) kan spela roll för utbrottets förlopp. Vid utbrottet av spanska sjukan 1918 rådde kritiska förhållanden inom folkförsörjningen (vatten, livsmedel, bostäder, uppvärmning, rengöringsmedel m.m.) i de krigsdrabbade länderna. Riskanalys Tidigare influensapandemier har haft olika sjukdomsbilder, förlopp och dödlighet. Interpandemisk influensa brukar hårdast drabba de yngsta och äldsta åldersgrupperna samt de kroniskt sjuka. Under spanska sjukans två vågor var också unga vuxna en utsatt grupp med hög dödlighet. Det tycks också som sjukdomen då liknade primär influensa-pneumonit med en allvarlig sjukdomsbild tidigt i sjukdomen och med många människor som vårdades på sjukhus i ett smittsamt tillstånd. De få människor som har insjuknat i den aviära influensan (fågelinfluensan) H5N1 i Sydostasien under 2004 2005 har uppvisat en svår sjukdomsbild med hög dödlighet. Detta har gett upphov till spekulationer om att en kommande influensapandemi skulle kunna ha liknande kännetecken. Under asiaten 1957 och hongkonginfluensan1968 var antalet insjuknade stort och dödligheten förhöjd, men även om belastningen på sjukvården i Sverige ökade finns knappast några tecken på kaotiska förhållanden eller svår påfrestning i samhället till följd av dessa sentida pandemier. Det är således omöjligt att förutsäga kommande influensapandemiers sjukdomsbild, riskgrupper, förlopp och omfattning. Planeringen i stort för hur vårdresurserna ska fördelas för att möta en ny pandemi kanske inte påverkas så mycket av detta. Däremot beror valet av mer eller mindre strikta skyddsåtgärder på vad man i tidigt pandemiskede kan få reda på genom epidemiological intelligence, dvs. att hämta in information från nationella och internationella övervakningssystem. För att kunna genomföra resurskrävande skyddsåtgärder på en lämplig nivå önskar man i ett tidigt skede få klarhet om sjukdomens dödlighet och 10

riskgrupper. Sjukvården i Sverige behöver få information tidigt från nationella myndigheter om deras kunskaper om pandemiläget i världen för att välja inriktning på skyddet mot smittspridning inom vården Riskgrupper De klassiska riskgrupperna för ett komplicerat förlopp av interpandemisk influensa är patienter med kronisk hjärt- eller lungsjukdom och i synnerhet de med hjärtsvikt och nedsatt lungfunktion samt personer över 65 års ålder (SOSFS 1997:21). Förutom dessa grupper har man på senare tid även uppmärksammat att influensasjuka barn, och i synnerhet de under två års ålder, ofta behöver sjukhusvård. Antalet komplikationer och behovet av intensivvård är lika stort hos för övrigt friska barn som hos barn med riskfaktorer (Bogdanovic et al, 2006). Atypisk symtomatologi Förutom de klassiska influensasymtomen såsom feber och frysningar, hosta utan expectorat, muskelvärk, trötthet och svaghet förekommer även illamående, kräkning eller otitis media, hos barn (Peltola 2003). I sällsynta fall börjar sjukdomen med feberkramper, sepsisliknande bild (Ryan-Poirier 1995) eller konfusion. Äldre personer kan ha en svag feberreaktion. Vid primär influensa-pneumoni förekommer hemoptys. En ovanlig, eller atypisk, symtombild kan försvåra den kliniska diagnosen och ge upphov till att patienter hänvisas till fel vårdinrättning. Det kan i sin tur öka risken för smittspridning inom vården. 11

Smittspridning Allmänt En influensa A-infektion smittar genom de droppar som uppstår när en person hostar eller nyser (Fields Virology 2001). Studier med experiment har visat att enskilda personer även vid ett vanligt samtal kan bilda aerosol i hög grad (Edwards 2004). En stor andel av de droppar som uppstår när en person hostar eller nyser är så små att de kan nå de nedre luftvägarna när någon andas in dem (Knight 1973). Vid experimentell infektion är infektionsdosen för luftburen smitta cirka en hundradel eller mindre än vid nasal instillation (Couch 1971, 1983). Vid normala rums- och ventilationsförhållanden har dessa luftburna droppar dock begränsad spridning i rummet och når 1 2 meter från patienten, medan de allra minsta dropparna snabbt förångas och de större dropparna (som inte kan nå nedre luftvägarna) faller till marken (Wells 1934 experimentell, WHO 2005 förtydligande). I viss mån kan influensa spridas som kontaktsmitta (Fields virology 2001). Influensaviruset överlever på ytor och textilier i upp till 48 timmar. Från förorenade ytor kan virus överföras till exempelvis händer, men på händerna avtar dock virushalten inom ett fåtal minuter (Bean 1982). Spridningen av influensa i en mottaglig grupp är ofta explosionsartad. En kort inkubationstid, symtom som skapar förutsättning för såväl riklig dropputsöndring till närmiljön som kontaktsmitta samt förekomst av virusutsöndrande individer med subklinisk infektion eller atypisk sjukdomsbild är viktiga komponenter men deras inbördes rangordning är inte klarlagd (Bridges 2003, Stott 2002, Saldago 2002). Smitta via luftvägsslemhinnor genom installation av större droppar inom de övre luftvägarna eller inhalation av mindre droppar- och droppkärnor till de nedre luftvägarna är väl experimentellt belagda liksom installation i konjunktiva (Morris 1966, Alford 1966, Henle 1945, Hannoun 1959). Luftvägarnas slemhinnor har en receptor som är anpassad till de olika influensatyper som finns hos människor, medan s.k. konjunktivala receptorer är anpassade till influensa som mer liknar fågelinfluensa (Olofsson 2005). Ögonsymtom hör inte till den klassiska sjukdomsbilden medan de människor som har haft fågelinfluensa kan ha haft en uttalad ögoninfektion (Fouchier 2004, Koopmans 2004). Det finns teoretiskt underlag och experiment på djur som talar för att smitta sprids via luften (Wells 1936, Goldmann 2000). Några isolerade utbrott har haft drag som gör att luftburen smittspridning inte kan uteslutas (Bridges 2003, Moser 1979). Det finns också experiment som visat att inandning av droppar som är mindre än 10 μm når de nedre luftvägarna och ger klassiska influensasymtom medan nasal installation ger en lindrigare sjukdomsbild (Henle 1945). Tandvårdspersonal har i serologiska studier visat högre prevalens seropositivitet är normalbefolkningen. Det har inte 12

varit någon skillnad mellan de grupper som har använt munskydd och de som inte har det (Davies 1994). Smittsamhet Influensa är mycket smittsamt. I en avgränsad fysisk miljö där människor saknar immunitet mot viruset finns rapporter om en insjuknandefrekvens på 50 70 procent (Horcajada 2003, Blumenfeld 1959 Moser 1979). I ett experiment där människor fick andas in aerosol infekterades 20 60 procent och intrafamiljär smitta förekom i cirka 30 procent av fallen (Alford 1966, Morris 1966, Henle 1945). Inkubationstiden är kort, i experiment med människor har den varit 18 48 timmar (Henle 1945). Virus finns i hög halt i luftvägssekret under den symtomatiska fasen, som hos vuxna varar 2 6 dagar, men virusutsöndring förekommer även hos subkliniska fall (Cauchemez 2004). Virushalten avtar snabbt även om virus i vissa fall i studier med experiment har hittats 6 7 dagar efter att människorna blev exponerade för smitta (Hall 1979, Morris 1966, Alford 1966). Hos i övrigt friska småbarn har virus utsöndrats under 7-21 dagar medan symtomdurationen varit 2-5 dagar, hos prematurfödda upp till 11 dagar (Hall 1975, Munoz 1999). Hos immunsupprimerade vuxna med hematologiska sjukdomar kan virus påvisas i luftvägssekret mellan 2 veckor och flera månader (Martino 2003, Boivin 2002, Weinstock 2003). Virusutsöndring av intranasalt tillförd vaccinstam kunde påvisas under upp till 7 dygn för vuxna och 10 dygn för barn efter installationen (Talbot 2005, King 2001, King 2000). I experiment på djur noterades en oförändrad virushalt 6 dagar efter nasal installation (Lambkin 2004). I kliniska sammanhang räknas en influensainfekterad vuxen person som smittsam från dagen före symtomdebuten till fem dagar efter symtomdebut (Douglas 1975). Influensavirus kan isoleras från ytor och textilier i upp till 48 timmar. Därifrån kan virus sedan överföras till händer och spridas vidare. En hög relativ luftfuktighet i miljön bidrar till att viruset inaktiveras snabbare (Bean 1982). Speciella risksituationer i vårdmiljö Sjukhus I vårdmiljöer av skilda slag finns ofta såväl höggradigt smittsamma individer som patienter med infektionskänslighet och hög risk för infektionskomplikationer (Saldago 2002). På sjukhus har vi identifierat följande risksituationer: Influensasjuka patienter tas omhand av oskyddad personal, vilket medför risk för spridning (Yiannakoulias 2004). Inkuberade patienter insjuknar på vårdavdelning och riskerar att sprida smittan till övriga patienter och personal. Patienter med subklinisk eller atypisk infektionsbild tas omhand utan isolering och skyddsåtgärder och riskerar att sprida smittan till övriga patienter och personal (Monmany 2004). 13

Personal med subklinisk eller lindrig sjukdomsbild smittar patienter och övrig personal (Pachucki 1989, Wilde 1999). Besökande med subklinisk eller lindrig sjukdomsbild smittar patient och personal. Svår sjukdomsbild medför en hög risk för smitta vid närkontakt med patienter. Åtgärder införs som medför hög risk för aerosolbildning såsom att en patient får andningsvård med rensugning av luftvägar, andningsgymnastik, blåsa i en vattenflaska med slang, bronkoskopi, inhalationsbehandling, intubation eller extubering. Ambulanstransporter av hostande patienter liksom kohortvård av influensapatienter medför hög koncentration av luftburen smitta i ett begränsat utrymme. Öppen vård På akutmottagning, primärvårdsmottagning eller annan öppen mottagning kan väntrumsmiljön medföra risker då en influensasjuk person sprider smittan till andra patienter. Även personal med subklinisk eller lindrig sjukdomsbild kan smitta patienter och övrig personal. Hemsjukvård I hemsjukvården och i kommunernas särskilda boenden kan personal med subklinisk eller lindrig sjukdomsbild smitta patienter och anhöriga. Patienter och boende med influensa kan smitta personal. Även besökare kan smitta patienter och personal. 14

Arbetsmiljö och vårdhygien Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker (AFS 2005:1) är det arbetsgivarens ansvar att göra en bedömning av riskerna för att kunna identifiera mikrobiologiska arbetsmiljörisker och bedöma vilka åtgärder som de behöver vidta. Arbetsgivaren ska se till att ha tillgång till den kompetens som behövs för att göra en korrekt riskbedömning. Arbetsgivaren ska förnya riskbedömningen regelbundet, vid förändringar som kan påverka risken eller då det kommer fram ny information. Arbetsgivaren tar i riskbedömningen bland annat hänsyn till speciella arbetsmoment, smittvägar, smittdos, sjukdomens allvarlighetsgrad, möjligheten att förebygga sjukdomen och möjligheten att behandla den. Om det är möjligt att identifiera vika smittämnen det är fråga om ska de placeras in i riskklasserna 2 4 (mikroorganismer i riskklass 1 orsakar normalt inte infektion hos människa). Särskilt vid verksamheter som forskning, diagnostik och viss tillverkning ska riskklasserna kopplas till motsvarande skyddsnivåer som finns angivna i AFS 2005:1. Till riskklasserna 3 och 4 hör smittämnen där det finns en risk för allvarliga konsekvenser om någon exponeras, där möjligheterna att bota eller förebygga sjukdomen är begränsade eller där en sjukdom som är mycket smittsam medför en risk för epidemisk spridning. Om en arbetsgivare är osäker på hur smittsam och allvarlig sjukdomen är väljer han den högre riskklassen tills det är klarlagt att han kan placera sjukdomen i en lägre riskklass. Influensavirus tillhör normalt riskklass 2 enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter och EG-direktivet (AFS 2005:1, Direktiv 2000/54/EG). Sjukdomen är möjlig att förebygga med vaccin, annan förebyggande medicinering finns och normalt sker självläkning utan allvarliga men. Om en helt ny influensastam uppträder kan dock klassificeringen bli annorlunda. Sjukdomen kan då vara mycket smittsam och medföra en risk för epidemisk spridning. Det kommer förmodligen inte att finnas något vaccin under den första utbrottsvågen. Profylaxläkemedel finns, men effekten och tillgången till dessa är begränsad. Sjukdomen kan vara mycket mer allvarlig än vid de årliga influensautbrotten. Eftersom dessa osäkerhetsfaktorer finns är det rimligt att arbetsgivaren vidtar skyddsåtgärder för riskklass tre i ett första skede. Arbetsgivaren får göra en ny riskanalys efter hand när det finns fler fakta. Det är arbetsgivarens ansvar att ha lämpliga lokaler för att förhindra smittspridning. I första hand ska patienter läggas i isoleringsrum på en infektionsklinik, därefter i enbäddsrum med toalett, därefter i kohortvård med influensasjuka patienter i flerbäddsrum alternativt på en avdelning med enbart influensasjuka. Det ingår i arbetsgivarens ansvar att organisera arbetet på ett sådant sätt att så få som möjligt i personalen riskerar att exponeras för smitta. God vårdhygienisk arbetsmiljöpraxis (se AFS 2005:1) ska tillämpas vid vård- och omvårdnadsarbete 15

Arbetsgivaren ska även tillhandahålla personlig skyddsutrustning där skyddskläder, skyddshandskar och annan skyddsutrustning ingår. Förutom lämpligt utformad arbetsdräkt tvättbar i tillräckligt hög temperatur och förkläden eller skyddsrockar måste det även finnas tillräckligt många handskar, andningsskydd (vid luftburen smitta), munskydd (vid droppsmitta) och skyddsglasögon eller visir. Arbetsgivaren ska erbjuda utbildning i hur andningsskydd och munskydd används. Utbildningen ska vara genomförd innan en pandemi inträffar. För smittämnen i riskklass tre eller fyra gäller att arbetsgivare är skyldiga att föra register över de anställda som kan ha exponerats för smitta. Skyltar med upplysning om smittrisken ska finnas vid ingången till de vårdenheter där man vårdar patienter som är misstänkt eller säkert infekterade. 16

Vårdhygieniska aspekter Att influensan upptäcks snabbt har stor betydelse för möjligheten att begränsa spridningen (Horcajada 2003). Möjligheten att begränsa smitta i vården är störst i början av ett utbrott när antalet smittade ännu inte hunnit bli alltför många. Under en pandemi kan det ge möjlighet att vinna tid för att få fram vaccin. Flera studier nämner betydelsen av smitta från personal till patienter. Det är dock oftast inte klarlagt om personalen haft symtom som hosta eller feber när de arbetat eller om de varit symtomfria (Horcajada 2003, Saldago 2002, Elder 1996, Wilde 1999). Det nämns även att personal med symtom ska skickas hem från arbetet för att undvika smittspridning. Det är svårt att bedöma vilken betydelse detta har för att minska smittspridningen. Basala hygienrutiner Den enskilt viktigaste metoden i vården för att förhindra direkt och indirekt kontaktsmitta är basala hygienrutiner. De basala hygienrutinerna är avsedda för all vårdpersonal, såväl inom sjukhusvården och primärvården som inom den kommunala vården. De basala hygienrutinerna finns beskrivna bl.a. i Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal (www.sjukvardsradgivningen.se) och kunskapsunderlaget Att förebygga vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen 2006). Det kan vara svårt att veta i det inledande skedet om patienten har influensa eller någon annan luftvägsinfektion (Drinka, 1999). Vid komplikationer som kan uppstå vid influensa finns även mikroorganismer där kontaktsmitta är en viktig smittväg. Vid smittämnen som sprids lätt eller ger svår infektion är det extra viktigt att personalen följer de basala hygienrutinerna. Det är t.ex. visat att infektionerna i vården minskar om personalen bättre följer rutinerna för handhygien (Pittet, 2000). Alkoholer, i de koncentrationer som används i handdesinfektionsmedel, har en god virusavdödande effekt på influensavirus (Schurmann 1983, Rudolf 2003 ). Skydd mot luftburen smitta I situationer där risken för luftburen smitta är förhöjd kan speciell skyddsutrustning komma i fråga. Det gäller till exempel vid pandemisk influensa om viruset visat sig orsaka särskilt svår sjukdom och hög dödlighet eller vid fågelinfluensa H5N1. Andningsskydd i form av filtrerande halvmasker (mask av fibermaterial) av typ FFP3 eller FFP2 kan skydda personalen mot att andas in mycket små droppar eller droppkärnor. För att personalen ska kunna använda av sådant skydd, måste de få utbildning och övning i hur skydden ska tas på och av eftersom felaktig användning och hantering kan öka risken för smitta. Skyddet har kapacitet för ett arbetspass på åtta tim- 17

mar, men eftersom skyddet ökar andningsmotståndet är det inte rimligt att bära skyddet under en så lång tid i ett sträck. FFP-skydd är engångsskydd och ska inte återanvändas då man inte kan garantera att den förorenade utsidan inte också kontaminerar den rena insidan när användaren tar av skyddet. Andningsskydd bör användas vid speciella vårdsituationer av akut influensasjuka patienter de fem första dagarna efter insjuknandet, såsom vid sputumprovtagning bronkoskopi intubation, sugning av luftvägar och extubation kohortvård av hostande influensapatienter inhalationsbehandling ambulanstransport av hostande influensapatient Vårdpersonalen bör inte utföra vissa medicinska åtgärder bland influensasjuka i ett akut sjukdomsskede pga. den ökade risken för hosta eller aerosolbildning. Dessa åtgärder är andningsgymnastik (svag evidens) blåsning i vattenflaska med slang (alternativ finns) Vårdpersonalen bör utrusta patienter som hostar och nyser med engångsnäsdukar och instruera dem att täcka näsan och munnen när de hostar eller nyser. Influensapatienter ska inte använda andningsskydd med ventil eftersom andningsskyddet då filtrerar inandningsluften men inte utandningsluften. Som alternativ kan hostande patienter utrustas med munskydd (CDC 2003). Information om andningsskydd och munskydd vid smittrisk finns på Arbetsmiljöverkets webbsida, www.av.se. Skydd mot droppsmitta En god hygien vid hosta minskar risken för droppsmitta. Hostande och nysande patienter bör ha tillgång till näsduk att hosta i för att hindra att de sprider smittan via droppar (CDC 2003). Det bör också finnas möjlighet att direkt slänga använd näsduk, och möjlighet att efteråt desinfektera eller tvätta händerna. Ett väl tilltaget avstånd mellan patientsängar liksom att, när det är möjligt, hålla ett tillräckligt avstånd till patienten minskar risken för droppsmitta till andra patienter och personal. När vårdpersonalen utför direkt patientvård på ett avstånd inom 1 2 meter från patienten skyddar visir och munskydd mot droppsmitta. Som skydd mot droppsmitta kan personalen vid normala förhållanden bära munskydd av klass I R eller II R (enl. SS-EN 14683) när de arbetar nära patienterna. Skydden fungerar då enbart som dropp- och stänkskydd. Handdesinfektion är viktig för att undvika att ansikte eller händer kontamineras i samband med att personalen sätter på eller tar av sig andnings- /munskydd. 18

Munskydd är avsedda att skydda patienten från bärarens bakterier och bäraren från droppar och stänk. Personalen bör ha de munskydd som är högre klassade i den vätskeavvisande effekten (dvs. I R eller II R enligt SS-EN 14 683). Patienter med misstänkt influensa bör vårdas på enkelrum med stängd dörr. Samtidigt bör antalet personal som kommer i kontakt med de influensasjuka begränsas. Om det finns brist på enkelrum kan influensapatienter kohortvårdas, dvs. fler patienter med influensa vårdas på samma rum. Skydd mot smitta via konjunktiva Ögonsymtom i form av konjunktivit tillhör de mera ovanliga symtomen vid influensa hos människor men har beskrivits framför allt hos barn (Paisley 1978, Maltezou 2003). Humana influensastammar replikerar i cellkulturer från konjunktiva (Rosztoczy 1975). Provmaterial för viruspåvisning har i allmänhet inte tagits från konjunktivalt sekret varken i experimentella eller i kliniska studier. Fågelinfluensa av typ H7N7 har i utbrott gett huvudsakligen konjunktivala symtom och höga halter av virus har påvisats i prov från konjunktiva (Fouchier 2004, Koopmans 2004). Influensavirus verkar ha en uttalad receptorspecificitet. I människans konjunktiva finns övervägande receptorer för fågelinfluensa och andra virus som har okulära manifestationer medan luftvägsepitelceller bär receptorer för human influensa (Olofsson 2005). Det går inte att utesluta att mänsklig influensa smittar via konjunktiva. Den viktigaste smittvägen är sannolikt kontaktsmitta även om droppsmitta inte kan uteslutas, speciellt om ögat utsätts för en hög smittdos via regelrätt stänk i öga. Vårdpersonal bör i synnerhet skydda ögonen om den nya influensastammen verkar ha samband med fågelinfluensa. Om vårdpersonalen följer de basala hygienrutinerna med alkoholbaserad handdesinfektion utgör det ett skydd mot kontaktsmitta via konjunktiva. Vårdpersonalen bör alltid använda skydd i form av visir eller skyddsglasögon vid åtgärder som medför hög risk för aerosol såsom sugning av luftvägar, bronkoskopi, intubation eller inhalationsbehandling. Vårdpersonalen ska även använda skydd i form av visir eller skyddsglasögon vid all närkontakt (inom en meter) med patienter med säker eller misstänkt influensa av en ny högpatogen stam (AFS 2005:1). 19

Referenser Alford RH. Human Influenza Resulting from Aerosol Inhalation. Proc Soc Exp Biol Med 1966; 122:800-804 Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker - smitta, toxinpåverkan, överkänslighet Att förebygga vårdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen 2006. www.socialstyrelsen.se/publicerat Bean B. Survival of Influenza Viruses on Environmental Surfaces. J Infect Dis 1982;146:4751 Blumenfeld HL. Studies on Influenza in the Pandemic of 1957-1958. J Clin Invest 1959; 38:199-212 Bogdanovic G et al. Influensa hos barn orsakar vårdtopp. Läkartidningen 2006 nr 7 sid 446-9 Boivin G. Prolonged excretion of amantadine-resistant influenza A virus quasi species after cessation of antiviral therapy in an immunocompromised patient. Clin Infect Dis 2002; 34:23-25 Bridges CB. Transmission of Influenza: Implications for Control in Health Care Settings. Clin Infect Dis 2003; 37 Cauchemez S. A Bayesian MCMC approach to study transmission of influenza: application to household longitudinal data. Stat Med 2004; 23:3469-3487 CDC. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm [2003-12-17] Couch RB, Douglas RGJ, Fedson DS, Kasel JA. Correlated studies of a recombinant influenza-virus vaccine. III. Protection against experimental influenza in man. J Infect Dis 1971; 124:473-480 Couch RB, Kasal JA. Immunity to influenza in man. Annu Rev Microbiol 1983;37:529 549 20

Davies KJ et al. Seroepidemiological study of respiratory virus infections among dental surgeons. Br Dent J 1994;176:262-5 Direktiv 2000/54/EG om skydd för arbetstagare mot risker vid exponering för biologiska agens i arbetet Douglas RG Jr. Influenza in man. In: Kilbourne ED, ed. The influenza viruses and influenza. Orlando: Academic Press, 1975:395 447 Drinka, 1999. Non-influenza respiratory viruses may overlap and obscure influenza activity. J Am Geriatr Soc. 1999 Sep;47(9):1087-93. Edwards DA. Inhaling to mitigate exhaled bioaerosols. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101:17383-17388 Edwards DA et al. Inhaling to mitigate exhaled bioaerosols. Proc Nat Acad Sci 2004;101:17383-17388 Elder, AG 1996. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993-4 epidemic: results of serum testing and questionnaire.bmj. 1996 Nov 16;313(7067):1241-2. Fields Virology. Knipe DM, Howley PM (eds) 4 th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2001 Fouchier RAM. Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101:1356-1361 Goldmann DA. Transmission of viral respiratory infections in the home. Pediatr Infect Dis J 2000;19 (10Suppl):S97-102 Hall CB. Nosocomial Influenza Infection as a Cause of Intercurrent Fever in Infants. Pediatrics 1975; 5:673-7 Hall CB. Viral Shedding Patterns of children with Influenza B Infection. J Infect Dis 1979;140:610-612 Hannoun C. [Effect of the conjunctival instillation of influenza virus in rabbits and mice] (Fr). Ann Inst Pasteur (Paris) 1959; 96:170-177 Hannum D, Cycan K, Jones L, Stewart M, Morris S, Markowitz SM, Wong ES. The effect of respirator training on the ability of health care workers to pass a qualitative fit test. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:636-640 Henle W. Experimental Exposure of Human Subjects to Viruses of Influenza. J Immunol 1945; 52:145-165 21

Horcajada JP. A nosocomial outbreak of influenza during a period without influenza epidemic activity. Eur Respir J 2003; 21:303-307 King JCJ. Comparison of the safety, vaccine virus shedding and immunogenicity of influenza virus vaccine, trivalent, types A and B, live cold-adapted, administered to HIV-infected and non-hiv-infected adults. J Infect Dis 2000; 181:725-728 King JCJ. Safety, vaccine virus shedding and immunogenicity of trivalent, cold-addapted, live attenuated influenza vaccine administered to human immunodeficiency virus-infected and noninfected children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:1124-1131 Koopmans M. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in Netherlands. Lancet 2004; 363:587-593 Knight V. Airborne transmission and pulmonary deposition of respiratory viruses. In: Hers JF, Winkler KC, eds. Airborne transmission and airborne infection: VIth International Symposium on Aerobiology. New York: Wiley, 1973:175 182 Lambkin R. Strong local and systemic protective immunity induced in the ferret model by an intranasal virosome-formulated influenza subunit vaccine. Vaccine 2004; 22:4390-4396 Maltezou HC, Drancourt M. Nosocomial influenza in children. J Hosp Infect 2003; 55:83-91 Martino R. Respiratory Virus Infections in Adults with Hematologic Malignancies:A Prospective Study. Clin Infect Dis 2003; 3:1-8 Monmany J. Unmasking influenza virus infection in patients attended to in the emergency department. Infection 2004; 32:89-97 Morris JA. Immunity to Influenza as Related to Antibody Levels. N Engl J Med 1966;274:527-535 Moser M, Bender T, Margolis H et al. An outbreak of influenza aboard a commercial airliner. Am J Epidemiol 1979;110:1-6 Munoz FM. Influenza A virus outbreak in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:811-815 Olofsson S et al. Avian influenza and sialic acid receptors: more than meets the eye? Lancet Infect Dis 2005;5:184-8 Pachucki CT. Influenza A Among Hospital Personnel and Patients. Arch Intern Med 1989;149:77-80 22

Paisley JW. Type A2 influenza viral infections in children. Am J Dis Child 1978; 32:34-36 Peltola V, Ziegler T, Ruuskanen O. Clin Infect Dis. 2003 Feb 1;36(3):299-305. Pittet, 2000. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1307-12 Rosztoczy I. Replication of influenza virus in organ cultures of human and simian urogenital tissues and human foetal tissues. Br J Exp Pathol 1975; 56:322-328 Rudolf M, Kampf G. Wirkstoffe. In: Kampf G, ed. Hände-Hygiene im Gesundheitswesen. Berlin: Springer. 2003: 71-76 Ryan-Poirier K. Adv Pediatr Infect Dis. 1995;10:125-56 Saldago CD. Influenza in the Acute Hospital Setting. Lancet Infectious Diseases 2002; 2:145-155 Schurmann W, Eggers HJ. Antiviral activity of an alcoholic hand disinfectant. Comparison of the in vitro suspension test with in vivo experiments on hands and on individual fingertips. Antiviral Res 1983; 3:25-41 SOSFS 1997:21 (M) http://www.sos.se/publikationer Stott DJ. Nosocomial transmission of influenza. Occup Med 2002; 52:249-253 Talbot TR. Duration of virus shedding after trivalent intranasal live attenuated influenza vaccination in adults. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:494-500 Talbot, TR et al. SHEA Position Paper: Influenza Vaccination of Healthcare Workers and Vaccine Allocation for Healthcare Workers During Vaccine Shortages. http://www.sheaonline.org/assets/files/hcw_flu_position_paper_fin AL_9-28.pdf Uhnoo, I. Beredskapsplanering för en pandemisk influensa - Kunskapsunderlag om antivirala läkemedel mot influensa. http://www.sos.se/publikationer 23

Weinstock DM et al. Prolonged Shedding of Multidrug-Resistant Influenza A virus in an Immunocompromised Patient. N Engl J Med 348;9:867 2003 Wells WF. On air-borne infection. Study II. Droplets and droplet nuclei. American Journal of Hygiene 1934; 20:611-618 Wells WF, Wells MW. Air-borne infection. JAMA 1936;107:1698-1703, 1805-1809 WHO 2005. http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/mask%20clarif ication10_11.pdf Wilde J, McMillan J et al. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA 1999;281:908-13 Wong DT. Protection protocol in intubation of suspected SARS patients. Can J Anaesth 2003;50:747-754 Yiannakoulias N. Doctors, patients and influenza-like illness: clinicians or patients at risk? Public Health 2004; 118:527-531 24