Strukturreformer i hälso- och sjukvården erfarenheter från andra länder. Frukostseminarium, Dagens Medicin 28 november 2014

Strukturreformer i hälso- och sjukvården erfarenheter från andra länder Frukostseminarium, Dagens Medicin 28 november 2014

Agenda 1. BAKGRUND, SYFTE OCH NÅGRA ÖVERGRIPANDE UTGÅNGSPUNKTER 2. ERFARENHETER FRÅN DANMARK OCH NORGE 3. ERFARENHETER FRÅN ENGLAND 4. ERFARENHETER FRÅN NEDERLÄNDERNA 5. ERFARENHETER FRÅN GENOMFÖRANDET AV REFORMERNA 2

Utmaningar i sjukvården väcker frågor om behovet av nya former för styrning och organisation Hur ett hälso- och sjukvårdssystem styrs och organiseras är viktigt ur ett patient- och medborgarperspektiv Svensk hälso- och sjukvård har genomgått flera förändringar av styrning och organisation, men förändringarna av de grundläggande strukturerna har varit försiktigare under senare tid Flera viktiga utmaningar i sjukvården väcker dock frågor om behovet av nya former för organisation och styrning 4

Vi vill visa på andra länders erfarenheter av strukturreformer i hälso- och sjukvården I dag redovisar vi hur några andra europeiska länder under senare tid har förändrat sitt sätt att styra och organisera sjukvården. Syftet är visa på andras erfarenheter av att genomföra större strukturreformer i hälso- och sjukvården och vilka effekter reformerna har lett till. Länderna som vi studerat närmare är: - Danmark och Norge: Effekter av ett ökat statligt ansvar och större regionala enheter - England: Effekter av mål- och resultatstyrning och ökade resurstillskott - Nederländerna: Effekter av konkurrensutsatt beställarorganisation och avreglerad prissättning Vi presenterar också några slutsatser kring hur reformerna har genomförts 5

Presentationen bygger på befintliga utvärderingar av reformerna och intervjuer med nyckelpersoner Metod Urval Vi har genomfört fallstudier där vi tittar närmare på ett antal länder och deras strukturreformer i hälsooch sjukvården Vi har studerat strukturreformer i fyra länder i syfte att ge en bred bild av olika styr- och organisationsmodeller Data Genomgången bygger på befintliga reformutvärderingar och intervjuer med 2-4 nyckelpersoner i varje land. 6

Några övergripande utgångspunkter och slutsatser 1 2 3 4 Reformerna har syftat till att möta flera liknande utmaningar. Utmaningarna påminner också om svensk sjukvårds utmaningar. Varje reform måste dock ses i ljuset av sin specifika kontext. Bevekelsegrunderna för reformerna har varierat och skiljer sig i flera avseenden från svenska förhållanden. Flera av reformerna har haft långsiktiga perspektiv - det finns anledning att värdera i vilken grad de skapat förutsättningar för att hantera framtida utmaningar. Det finns vissa indikationer på ett högt förtroende för systemen som helhet. De direkta effekterna är blandade och ofta otydliga. 7

Jämfört med Sverige tycks fler i befolkningen anse att sjukvården på det stora hela fungerar bra Andel av befolkningen som uppger att hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet fungerar bra Källa: IHP (2013), (2010) 8

och det gäller även läkarnas uppfattning Andel av primärvårdsläkarna som på det stora hela anser att sjukvårdssystemet fungerar bra Källa: IHP (2012), (2009). 9

I Danmark växte kritiken mot offentlig sektors oförmåga att leverera välfärdstjänster med hög kvalitet Motiv för reformen Offentlig sektors oförmåga att leverera högkvalitativa tjänster För små regionala och lokala enheter Oklar ansvarsfördelning mellan amter och kommuner Ifrågasatt medicinsk kvalitet Reformens målsättningar Mer kvalitet för pengarna utan ökning av total beskattning Kortare väntetider och vård av hög kvalitet Mindre byråkrati, färre hinder och tydligare ingångar i det offentliga 11

I Norge fanns en önskan om att förtydliga oklara ansvarsförhållanden Motiv för reformen Oklar roll- och ansvarsfördelning mellan stat och fylken Bristande resursprioritering Långa väntetider till vård Geografiska variationer i tillgänglighet och behandling Reformens målsättningar Klarare ansvarsfördelning mellan ägare av sjukhusen och sjukhusen Större geografisk likvärdighet Bättre medicinsk kvalitet och kortare väntetider Ökad effektivitet och produktivitet Bättre kapacitetsutnyttjande, FoU, m.m. 12

Danmark och Norge har gått mot en ökad statlig styrning av sjukvården I Norge tog staten över ägarskapet och finansieringen av sjukhusvården från landstingen I Danmark ersatte fem regioner landstingen. Finansieringen för sjukvården delades mellan staten och kommunerna Staten Staten Fylketing Fylken Tandvård (landsting) m.m. Regionala hälsoföretag Hälsoföretag Hälsoföretag Kommuner Primärvård m.m. Regioner Beställer och utför vård i egen regi Kommuner Rehabilitering, socialpsykiatri m.m. Sjukhus Sjukhus Sjukhus Sjukhus 13

Effekter: En mer koncentrerad sjukhusstruktur och vissa effekter på likvärdighet 14 Större regioner och ökat statligt ansvar för finansiering och styrning tycks bland annat ha lett till: Färre och större sjukhusorganisationer men blandade effekter på förmågan att koncentrera behandlingar Ökad produktivitet I vissa avseenden kortare väntetider Vissa effekter på geografisk likvärdighet Utmanande att skapa sammanhållen och förebyggande vård Signaler om minskad lokaldemokrati men ökat patientinflytande

Ökad produktivitet efter sjukhusreformen i Norge Genomsnittlig produktivitetsutveckling i sjukvården i Sverige, Norge, Finland och Danmark En studie från 2014 visar att den svenska sjukhusvårdens produktivitet är ca 20% lägre än både Danmark och Norge Källa: Kittelsen, Magnussen och Anthun (2007, s.98), Eurohope (2014). 15

Ökade koncentrationsnivåer för vissa behandlingar Koncentrationsnivåerna för olika behandlingar i norsk specialistsjukvård (Index) Källa: Helsedirektoratet (2014, s.127) 16

I England låg bland annat stora geografiska skillnader och bristande förtroende till grund för reformerna Motiv för reformen Inre marknad ansågs som dyr, ineffektiv och byråkratisk Stora geografiska skillnader i vårdresultat och socioekonomiska skillnader i hälsa Långa väntetider till vård Bristande förtroende för sjukvården Svårigheter att styra starkt centralstyrt system Reformens målsättningar Förbättrad hälsa Förbättrade vårdresultat Ökad kostnadseffektivitet Ökad tillgänglighet Förbättrade patient- och anhörigupplevelser Rättvis tillgång till vård 18

Genom reformerna skedde en form av decentralisering 19

i kombination med nationell mål- och resultatstyrning och kraftigt ökade anslag till sjukvården Införande av hälsoförbättringsprogram Inrättande av nationella organ för kvalitetsuppföljning/inspektion Mål- och resultatstyrning med bonusprogram och sanktioner Väsentligt ökade ekonomiska anslag till sjukvården 20

Effekter: Förbättrad tillgänglighet men svagare effekter på hälsoskillnader Nya modeller för samverkan och kvalitetsuppföljning, nationell mål- och resultatstyrning och kraftigt ökade resurstillskott tycks bland annat ha lett till: Förbättrade resultat framför allt på tillgänglighetsområdet tydligt kopplat till mål- och resultatstyrning kombinerat med sanktioner och ekonomiska stimulanser Ökat förtroende bland befolkningen Omtvistad produktivitetsutveckling Ökad transparens och kännedom om geografiska variationer men svaga effekter på hälsoskillnader 21

Förbättrad tillgänglighet som en följd av målstyrning Väntetider till slutenvård och öppenvård i Storbritannien Källa: Departement of Health (2010) 22

Vissa studier visar på en oförändrad produktivitetsutveckling i England Produktivitetsutveckling i NHS 1997 2008 Källa: Thorlby och Maybin (2010) 23

medan andra studier visar på positiv produktivitetsutveckling trots de mycket stora resurstillskotten Produktivitetsutveckling NHS 2004 2010 Källa: Modifierad figur utifrån Street (2013) 24

I Nederländerna ville regeringen driva på ökat patientfokus och högre innovationstakt Motiv för reformen Ojämlika villkor i försäkringssystemet Bristande patientfokus Bristande transparens och insyn För låg innovationstakt Utrymme för ökad effektivitet Inlåsningseffekter Reformens målsättningar Ett enhetligt försäkringssystem Ökad transparens och bättre förutsättningar för kvalitetskonkurrens Ökat utrymme för flexibilitet och innovation Ökad effektivitet Öka incitamenteten att byta försäkringsbolag 26

Ett enhetligt försäkringssystem med konkurrerande försäkringsbolag infördes Enhetlig försäkring Konkurrerande försäkringsbolag Avreglerad prissättning 27

Effekter: Ökade förutsättningar för pris- och kvalitetskonkurrens men få väljer ännu på kvalitet Den nederländska försäkringsmodellen med successivt avreglerad prissättning visar på bland annat följande: Patienter kan välja försäkringsbolag vilket leder till konkurrens i beställarledet men osäkert i vilken mån kvalitet står i fokus för patienters och försäkringsbolags val av vårdgivare Snabbare utveckling av integrerade vårdkedjor Ökad produktivitet men kvaliteten utvecklas inte snabbare än i jämförbara länder 28

Flera exempel på hur reformen i Nederländerna lett till en mer integrerad vård Sammanhållna vårdprogram för kroniskt sjuka där vårdgivarna får en totalsumma i ersättning för alla vårdinsatser Nya samverkansmodeller mellan äldreomsorg och primärvård mer sammanhållna vård- och omsorgstjänster Utflyttning av specialistvård närmare patienten Den successiva prisavregleringen i kombination med särskilda vårdprogram tycks ha bidragit till ökade förutsättningar att skapa integrerade vårdkedjor Källa: Schut och Van de Ven (2011, s,118), Intervju Jeurissen (2014), Saltman & Calltorp (2011, s. 17) 29

Vad kan vi säga om genomförandet av reformerna? Reformagendan var inte alltid uttalad Tillfälliga omständigheter var bidragande orsaker till att reformerna kunde initieras Enskilda nyckelpersoner spelade avgörande roller i genomförandet Tidplanen har styrts av graden av kontroll och förankring Varierande kostnader för genomförandet Saknas i flera fall systematisk uppföljning av reformerna 31