Fler exemplar av denna broschyr kan beställas från kirurg-/ortopedkliniken på Kungälvs sjukhus: kirort.ksh@vgregion.se Överenskommelse en södra Bohuslän Kämpegatan 3 411 04 Göteborg Tfn 0303-72 85 50 www.vgregion.se/primarvardensodrabohuslan mellan en södra Bohuslän och ortopedisk specialistvård på Kungälvs sjukhus Kungälvs sjukhus 442 83 Kungälv Tfn 0303-980 00 www.vgregion.se/ks
Förord Denna överenskommelse har tillkommit efter förlaga av överenskommelse i Landstinget Halland. Stora delar har kopierats efter medgivande av Varbergsgruppens ordförande Christer Allenmark. Första upplagan trycktes i maj 2009. Vi har nu gjort en uppdatering med smärre justeringar. Innehållet är i allt väsentligt oförändrat. ska problem handläggs både i primärvård och i den ortopediska specialistvården. är den hälsooch sjukvård som utgör den första vårdnivån och omfattar medicinsk utredning av vanliga tillstånd, behandling, omvårdnad, prevention och rehabilitering. Minst 15 20 procent av besöken i primärvården beräknas vara av ortopedisk natur. Remiss till ortoped ska i normalfallet ske då konsultation är nödvändig med anledning av patientens medicinska behov och där den specialiserade vården kan bidra. Ett funktionellt samarbete och strukturerat remissförfarande mellan primärvård och ortopedisk specialistvård kan ge stöd till primärvårdsläkaren i sin behandling av patienten och bidra till ett omhändertagande med goda resultat. 1 Kungälv, oktober 2011 Urban Berg, överläkare i ortopedi, Kungälvs sjukhus Reinhard Mathiasson, distriktsläkare, en Vid behov av råd kan ortopedens dagbakjour konsulteras telefonledes via växeln: 0303-980 00
Innehållsförteckning 2 Remiss och svar innehåll... 4 Halsrygg med rizopathi... 5 Halsryggsmärtor, distorsion, pisksnärtskada... 6 Ländrygg lumbago... 7 Ländrygg lumbago/ischias... 8 Axel subacromiala smärtor inkl. inklämning... 10 Axel rotatorcuffruptur... 11 Axel humeroscapulär artros... 12 Axel AC-ledsartros... 13 Axel bicepsseneruptur... 14 Axel recidiverande luxationer med traumatisk genes... 15 Axel recidiverande luxationer med traumatisk genes, habituella luxationer... 16 Armbåge epicondylit... 17 Hand Dupuytrens kontraktur... 18 Hand Malletfinger/droppfinger... 19 Hand CMC I-ledsartros... 20 Hand ulnar kollateralligamentskada vid tummens MCP-led... 21 Arm ulnarisinklämning... 22 Handled karpaltunnelsyndrom... 23 Hand Mb de Quervain... 24 Hand triggerfinger... 25
Höft trokanterit... 26 Höft artros... 27 Knä artros... 28 Knä trauma (kontusion)... 29 Knä trauma (distorsion)... 30 Knä extensionsdefekt efter trauma... 31 Knä chondromalaci/femuropatellär smärta... 32 Fotled fotledsinstabilitet (distorsion)... 33 Fotled hälsenebesvär inklusive hälsenestendinos... 34 Fot hallux valgus/hammartår... 35 Fot plantar fasciit och hälsporre... 36 Fot Mortons neurom... 37 Fot plattfothet... 38 3
Remiss och svar innehåll 4 Ortopedens önskemål att remiss från primärvården innehåller: Diagnosförslag/frågeställning. Vilket handikapp ger tillståndet patienten, inom fritiden, arbetsförhållanden, sjukskrivning? Relevanta sjukdomar och aktuell medicinering. Är patienten positiv till kirurgi? Om patienten är rökare, har patienten informerats om behovet av rökstopp inför planerad kirurgi? Vad har gjorts? Utredning, behandling inklusive, i förekommande fall, sjukgymnastik och arbetsterapi. Lokalstatus. Vilken sida och vilken betydelse har det för patienten? Högerhänt/vänsterhänt. ens önskemål att remissvar från ortopeden innehåller: Diagnos. Prognos. Vad förväntas primärvårdsläkaren göra? Vilken uppföljning har planerats? Förväntad utläkningstid/rehabiliteringstid? Vem håller i sjukskrivningen? Patienten tar kontakt med vårdcentralen (vårdenheten).
Diagnos: Halsrygg med rizopathi I första hand sjukgymnastisk och/eller arbetsterapeutisk behandling. Vid misstanke om rotpåverkan, det vill säga stickningar, domningar, svaghet och framför allt mycket besvärande och handikappande värk i en arm, av sådan art att patienten kan tänka sig bli opererad, bör remiss till MR halsrygg skickas efter sex till åtta veckor. Visar detta diskbråck eller annan rotpåverkan och fortsatt önskan om operation eller diskussion kring operation remiss till ortopedklinik. Eventuellt kan konventionell röntgen göras på de patienter som är < 20 år eller > 50 år. 5 Vid oförändrade besvär remitteras patienten vidare till regionklinik. Övrigt Tidig sjukgymnastkontakt. Ergonomisk rådgivning.
Diagnos: Halsryggsmärtor, distorsion, pisksnärtskada 6 Handläggs enligt mall W.A.D. på: www1.vgregion.se/whiplash Under förutsättning att konventionell röntgen är normal ska dessa patienter normalt inte remitteras till ortoped då ortopeden inte har något ytterligare att erbjuda. Tidig sjukgymnastkontakt enligt vårdprogram för W.A.D. I sällsynta fall kan patienterna ha ådragit sig halsryggsdiskbråck med tecken på rotpåverkan. I dessa fall bör remiss till MR skickas efter sex till åtta veckor. Visar denna diskbråck eller annan rotpåverkan remiss till ortopedklinik. Eventuellt remiss till regionklinik efter bedömning av besvär och MR-fynd. Övrigt Ergonomisk rådgivning.
Diagnos: Ländrygg lumbago I första hand behandling enligt SBU:s rekommendationer, dvs. rådgivning och/eller sjukgymnastisk behandling. Konventionell röntgen bör göras vid åtminstone ett tillfälle om patienten är < 20 år eller > 50 år och besvärsduration mer än sex veckor, särskilt vid tidigare malignitet eller hos patient med värk och samtidig allmänpåverkan i form av feber, matleda eller viktnedgång. Röntgen behöver inte upprepas, såvida inte patienten har spondylolisthes (kotglidning) eller andra anomalier, då den ej ger ytterligare information. 7 Vid osäkerhet i första hand telefonkontakt med ortopedklinik för diskussion angående eventuell remissindikation. Övrigt Sjukgymnastkontakt är viktig då återfall är vanligt. Ergonomisk rådgivning.
Diagnos: Ländrygg lumbago/ischias 8 I första hand rådgivning och snabb kontakt med sjukgymnast. Konventionell röntgen på patienter < 20 år eller > 50 år. Vid misstanke om diskbråck, det vill säga ischiassmärtor som följer ett dermatom samt besvär av sådan art och intensitet att det är handikappande och patienten önskar operation eller vill diskutera en operation bör remiss till MR skrivas efter sex till åtta veckor. Vid misstanke om spinal stenos med betydande besvär under minst tolv månader där förbättring inte skett av aktiv sjukgymnastik och där patienten önskar operation eller vill diskutera en operation genomförs MR. OBS! Påverkan på blåsa eller snabb progress, akut MR! Överväg alltid tidig MR om namnes på tidigare malignitet eller vid samtidig förekomst av allmänpåverkan i form av feber, matleda, viktnedgång. Om MR visar stenos eller nervrotspåverkan och dessa fynd överensstämmer med klinik remiss till ortopedklinik. Operation eller diskussion kring operation.
Övrigt Ergonomisk rådgivning. Postoperativ rehabilitering/sjukskrivning sköts av ortopedklinik. Övrig rehabilitering/sjukskrivning på patient med specifik ryggdiagnos där operation ej är aktuell av olika skäl sköts fortsatt av primärvården. 9
Diagnos: Axel subacromiala smärtor inklusive inklämning 10 Sjukgymnastisk behandling. Subacromiell kortisoninjektion (1 ml kortison blandat med 1-procentig Carbocain), om ej effekt kan ny injektion ges efter åtta veckor. Konventionell röntgen. Kommer besvären tillbaka kan man med fördel ge ytterligare subacromiella injektioner med minst åtta veckors mellanrum och högst fyra per år samt fortsatt sjukgymnastik. Vid fortsatta besvär efter sex månader trots adekvat sjukgymnastik enligt Axelina (se nedan) och subacromiella kortisoninjektioner remiss till ortopedklinik. Om terapiresistent inklämning föreligger är det indikation för acromioplastik med artoskopisk teknik. Vid oklar symtomatologi kan MR och ultraljud vara av värde. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran utarbetat av dr Jan Nowak, skulderkliniken i Uppsala. Axelina finns på Internet: www.axelina.com
Diagnos: Axel rotatorcuffruptur Tidigare axelfrisk person som efter trauma mot skuldran fått ont, svårt att lyfta eller använda armen och har inklämningliknande besvär. Om patienten efter diagnostisk subacromiell injektion (10 ml 1-procentig Carbocain) får tillbaka fullgod funktion i axeln kan man fortsätta behandling enligt impingementmodell. MEN om patienten inte får tillbaks full rörelseförmåga samt är uttalat svag trots bedövning subacromiellt remiss till ortopedklinik utan dröjsmål. 11 Operation med cuffsutur.
Diagnos: Axel humeroscapulär artros Konventionell röntgen ger diagnos. Uteslut andra åkommor som kan ge besvär till exempel inklämning/ac-ledsartros. Symtomatisk behandling med sjukgymnastisk behandling enligt Axelina för att om möjligt undvika tilltagande stelhet. Om aktiv sjukgymnastbehandling fallerar och patienten har fortsatt mycket besvär med värk och rörelsesmärta efter fem till sex månader remiss till ortopedklinik. 12 Operation med axelprotes.
Diagnos: Axel AC-ledsartros Många har röntgenverifierad artros i AC-leden men få har kliniska besvär. Relativt ofta i kombination med inklämning. Pröva att ge subacromiell blockad (10 ml 1-procentig Carbocain). Hjälper ej detta pröva att ge injektion i AC-leden (1 ml kortison). Om aktiv sjukgymnastisk behandling och injektionsbehandling ej fungerat efter sex månader remiss till ortoped. Operation med lateral klavikelresektion. 13
Diagnos: Axel bicepsseneruptur Bicepsseneruptur i axeln är nästan alltid en degenerativ skada som man inte gör någonting åt. OBS! Distal bicepsseneruptur i armbågen bör oftast opereras akut. Vid distal ruptur operation. 14
Diagnos: Axel recidiverande luxationer med traumatisk genes Remiss till ortopedklinik. Ortoped bedömer om behov finns av ny konventionell röntgen. Stabiliserande kirurgi. 15
Diagnos: Axel recidiverande luxationer utan traumatisk genes, habituella luxationer Konventionell röntgen. Sjukgymnastisk behandling för träning enligt Axelina. Om ej förbättring efter sex månader remiss till ortopedklinik. Eventuellt stabiliserande kirurgi. 16
Diagnos: Armbåge epicondylit Kontrollera arbetsmiljön och om möjligt uteslut utlösande faktorer. Behandling med excentrisk träning i tolv veckor och ortos. Uppföljning hos sjukgymnast/arbetsterapeut efter två till tre veckor. Om otillräcklig effekt av ovanstående efter åtta veckor, ställningstagande till annan behandling; till exempel lokala kortisoninjektioner som kan ges vid ett till tre tillfällen med några veckors mellanrum. Akupunktur kan övervägas. Besvären går oftast över men om kvarstående påtagliga besvär trots adekvat behandling efter sex månader remiss till ortopedklinik. 17 Diskussion med patienten angående eventuell kirurgi. Diskussion förs kring arbetsmiljö och eventuellt arbetsbyte. Kontroll av andra orsaker till besvären till exempel nervinklämning eller instabilitet. Övrigt Resultaten av kirurgi är inte uppmuntrande varför man i det längsta försöker med konservativ behandling.
Diagnos: Hand Dupuytrens kontraktur Börjar ofta som små hårda lätt ömmande knutor i handflatan. Dessa ska ej opereras. Om patienten börjar få kontrakturer i fingrarna överstigande 30 extensiondefekt i MCP-led och 10 20 i PIPleden som ger besvär remiss till ortopedklinik. 18 Operation med borttagande av ärrsträng så att fingrarna kan rätas ut.
Diagnos: Hand Malletfinger / droppfinger Vid minimalt trauma och oförmåga att extendera i fingrets ytterled är röntgenundersökning ej nödvändig. Remiss till arbetsterapeut för ortosbehandling med hyperextension i DIP-leden dygnet runt i sex till tio veckor. Vid större trauma, konventionell röntgen. Vid skelettskada remiss till ortopeden. Stiftning vid subluxation. 19
Diagnos: Hand CMC I-ledsartros 20 Radiologisk (konventionell röntgen) och klinisk diagnos. I första hand symtomatisk behandling. Ev. kortison, 0,5 ml kortison intraartikulärt. Remiss till arbetsterapeut för utprovande av hjälpmedel och ortoser. Kontrollera arbetsmiljö och eventuell ändring av arbetsuppgifter. Om trots detta stora besvär med vilovärk, rörelsesmärta och om patienten önskar kirurgisk åtgärd remiss till ortopedklinik. Operation med artroplastik.
Diagnos: Hand ulnar kollateralligamentskada vid tummens MCP-led Konventionell röntgen. Vid misstänkt instabilitet remiss till ortopedklinik. Annars eventuellt remiss till arbetsterapeut för ortos. Vid instabilitet operation. 21
Diagnos: Arm ulnarisinklämning Differentiera mellan inklämning i armbågen respektive handleden. Vid besvär i armbågen ev. mjuk ortos som förhindrar full flexion av armbågen. Vid besvär i handleden, karpaltunnelskena. Om trots detta besvär med domningar ut i ulnarisinerverat område remiss till ortopedklinik. 22 Operation med nervfriläggning.
Diagnos: Handled karpaltunnelsyndrom Arbetsterapi med ortosbehandling nattetid, två till tre månader. Antiflogistika. Se över arbetssituationen. Om manifest bortfallssymtom eller utebliven effekt av konservativ behandling remiss till ortopedklinik. OBS! Om domningar hela dygnet och påvisat känselbortfall akut remiss till ortopedklinik. Operation med friläggning av nervus medianus i handledsnivå. 23
Diagnos: Hand Mb de Quervain 24 Arbetsterapi med ortosbehandling dygnet runt i tre veckor. Utred arbetssituationen. Lokal kortisoninjektion i första dorsala facket när tekniken behärskas av läkaren. Antiflogistika. Om oklarhet i diagnos konventionell röntgen för att utesluta artrosförändringar radialt i handleden. Beroende av grad av besvär och arbetshinder remiss till ortopedklinik. Operation med klyvning av första dorsala senfacket polikliniskt i lokalanestesi. Övrigt Sjukgymnastisk behandling kan övervägas.
Diagnos: Hand triggerfinger Kortisoninjektion lokalt i senskidan när tekniken behärskas av läkaren. Antiflogistika. Om kvarstående besvär efter tre månader trots behandling remiss till ortopedklinik. Operation med klyvning av annularligamentet polikliniskt i lokalanestesi. Övrigt Spontanläker oftast. 25
Diagnos: Höft trokanterit Stretchinginstruktion/sjukgymnastik. Antiflogistika. Anpassning av arbete vid behov. Om otillräcklig effekt, kortisoninjektion med lokalanestesi. Vid oklara besvär konventionell röntgen. Vid besvär över sex månader remiss till ortopedklinik. 26 Diskussion med patienten om eventuell kirurgi. Övrigt Resultatet av kirurgi ej entydigt.
Diagnos: Höft artros Konventionell röntgen. Artrosskola. Arbetsterapi, hjälpmedel. Anpassning av arbete vid behov. Smärtlindrande behandling. Om belastings- och rörelsesmärta eller värk med begränsad gångförmåga och patienten är positiv till operation remiss till ortopedklinik. Bör dessförinnan ha genomgått artrosskola. 27 Vid lindrig artros men uttalade besvär eventuellt intraartikulär injektion i TV-genomlysning av lokalbedövning och kortison. Röntgenologiskt tecken på artros och besvärlig värksituation proteskirurgi. Övrigt Naturalförloppet vid artros är att 1/3 successivt försämras och resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras.
Diagnos: Knä artros 28 Konventionell röntgen, belastade bilder. Artrosskola. Arbetsterapi, hjälpmedel. Anpassning av arbete vid behov. Smärtlindrande behandling. Kortisoninjektion vid synovit. Om belastings- och rörelsesmärta eller värk med begränsad gångförmåga och patienten är positiv till operation remiss till ortopedklinik. Bör dessförinnan ha genomgått artrosskola. Avlastande ortos kan vara aktuellt. Ställningstagande till operativ åtgärd såsom avlastande vinkeloperation (osteotomi), enkammarprotes eller totalprotes. Övrigt Naturalförloppet vid artros är att 1/3 successivt försämras och resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras.
Diagnos: Knä trauma (kontusion) Konventionell röntgen. Punktion om knäet är svullet. Hemartros med fettpärlor akutremiss till ortopedklinik. I övrigt tidig sjukgymnastkontakt gärna inom en vecka. Om ej bra inom tre månader remiss till ortopedklinik. Bedömer knäskadans svårighetsgrad. MR vid oklar diagnos. 29
Diagnos: Knä trauma (distorsion) Konventionell röntgen. Punktion om knäet svullet. Kraftig hematros kan tala för korsbandsskada alternativt patellarluxation. Vid medial kollateralligamentsskada tidig mobilisering och sjukgymnastik. Vid misstanke om korsbandsskada remiss till ortopedklinik. 30 Bedömer knäskadans svårighetsgrad. Vid oklar diagnos MR. Vid korsbandsskada hos patient med höga krav på stabilitet i arbete eller idrott eller med associerade skador ställningstagande till operation efter fyra till sex veckor. Övriga patienter med korsbandsskada behandlas med sjukgymnastik i fyra till fem månader. Eventuellt operation vid kvarstående besvär med subjektiv och objektiv instabilitet.
Diagnos: Knä extensionsdefekt efter trauma Konventionell röntgen. Vid extensionsdefekt som inte är töjbar akutremiss till ortopedklinik, gärna efter telefonkonsultation med ortopedbakjouren (dagtid). MR vid oklar diagnos. Vid akut låsning operation inom en vecka. Vid upprepade låsningar operation inom en månad. Vid upphakningar operation inom tre månader. 31
Diagnos: Knä chondromalaci/ femuropatellär smärta Sjukgymnastisk behandling. Ergonomisk utredning. Konventionell patellaaxial röntgen vid oklara besvär eller oklar diagnos. Vid klar diagnos har ortopeden lite att tillföra. Om långvariga, > sex månader, invalidiserande besvär remiss till ortopedklinik. 32 Artroskopi. Eventuellt datortomografibedömning av instabilitet i led. Endast ett fåtal blir föremål för kirurgisk behandling. Övrigt Långvarig, godartad åkomma.
Diagnos: Fotled fotledsinstabilitet (distorsion) Sjukgymnastik med styrke-, koordinations- och rörelseträning. Stabiliserande bandage. Konventionell röntgen. Avslitet benfragment/ledbandsfäste behandlas som distorsion. Upprepad distorsion med kvarvarande besvär efter sex månader trots sjukgymnastik remiss till ortopedklinik. Ställningstagande till operativ åtgärd, vilket är mycket ovanligt. 33
Diagnos: Fotled hälsenebesvär inklusive hälsenstendinos Råd om inlägg och klackförhöjning. Sjukgymnastik med excentrisk träning. Antiflogistika lokalt som gel. Ultraljudsundersökning vid långvariga besvär, > sex månader, och svullnad. Om ultraljudsundersökning visar lokal svullnad eller ökad kärlbildning remiss till ortopedklinik. Ej kortisoninjektion. 34 Ställningstagande till kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling har inget övertygande resultat.
Diagnos: Fot hallux valgus /hammartår Remiss till ortopedtekniker för icke bidragsberättigade inlägg. Om markanta felställningar med smärtproblematik som försvårar användandet av skor och patienten positiv till operation remiss till ortopedklinik. Konventionell röntgen med belastade bilder. Värdering inför kirurgi. 35
Diagnos: Fot plantar fasciit och hälsporre Avlastande inlägg. Sjukgymnast för eventuell tejpning samt akupunktur. Antiflogistika lokalt som gel. Undvik injektioner i hålfoten. Normalt ej remiss till ortoped. 36
Diagnos: Fot Mortons neurom Skoråd. Vid långvariga besvär, > sex månader remiss till ortopedklinik. Eventuellt MR. Exstirpation. 37
Diagnos: Fot plattfothet I smärtsamma fall av plattfothet inlägg. Ensidig smärtande plattfothet som utvecklas under sex månader i övre medelåldern och däröver kan tyda på senskada remiss till ortopedklinik. Ställningstagande till kirurgi. 38
Anteckningar 39
40