REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2015

REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2015 1

REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2015 Rekommendationerna har tagits fram av läkemedelskommittén i Landstinget Kronoberg med underlag från landstingets medicinska grupper. Rekommendationerna ska ses som rådgivande och bör i normalfallet följas om inte skäl för undantag finns. De rör framförallt basläkemedel och är grupperade efter terapiområde. För varje indikation tas oftast endast ett preparat med av flera likvärdiga alternativ. Denna fickversion är en förkortad version. De fullständiga rekommendationerna med samtliga kommentarer och länkar publiceras under Läkemedel på www.ltkronoberg.se Läkemedelsnamnen i förteckningen avser alla styrkor och beredningsformer om annat ej angivits. Generiskt namn anges i regel men i vissa fall anges det mest använda preparatets namn. Siffrorna 1, 2 och 3 avser som regel första-, andra- och tredjehandsval. (S) avser läkemedel som förskrivs av läkare som är särskilt väl förtrogna med preparatet. : betyder att läkemedlet får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Förskrivningsrätten omfattar fler läkemedelsgrupper än de som ingår i Rekommenderade läkemedel. Fullständig lista finns i bilaga till SOSFS 2001:16. Hälsosamma levnadsvanor bidrar till att förebygga flera sjukdomstillstånd. Även den som har drabbats av sjukdom kan göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Uppmärksamma därför påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. För mer information se Medicinska riktlinjer Levnadsvanor. Producerad av informationsavdelningen, Landstinget Kronoberg. Innehållet är framtaget av läkemedelskommittén. Tryck: Löwex Trycksaker AB. Jan 2015. 2

ALLERGI DIABETES 4 5 5 7 FRAKTURPREVENTION OSTEOPOROS 7 8 GYNEKOLOGI OCH GRAVIDITET 8 13 HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR 13 18 MED VENÖS TROMBOEMBOLISM OCH HEMOSTATIKA HORMONER HUDSJUKDOMAR INFEKTIONSSJUKDOMAR MAG- OCH TARMSJUKDOMAR NEUROLOGI OBSTRUKTIVA LUNGSJUKDOMAR PALLIATIV VÅRD 19 19 22 22 27 27 30 30 31 32 34 34 35 PSYKIATRI 35 40 SMÄRTA 41 45 UROLOGI OCH INKONTINENS ÖGON-, ÖNH- OCH MUNHÅLANS SJUKDOMAR ÖVRIGT (ANEMIER, OBESITAS, TOBAKSAVVÄNJNING, VITAMINER) 3 45 46 46 48 49 51

ALLERGI LOKALBEHANDLING NÄSA 1. Mometason (mometason) : 2. Desonix (budesonid) : Livostin rekommenderas främst till patienter som har problem med näsblödning som biverkan av nasala steroider. Nässköljning med fysiologisk koksaltlösning kan prövas. Dymista (azelastin+flutikason) kan vara ett andrahandsalternativ om monoterapi med antingen nasalt antihistamin eller kortison inte anses tillräcklig. ÖGA 1. Lecrolyn (natriumkromoglikat) : 1. Livostin (levokabastin) : 2. Emadine (emedastin) : 2. Opatanol (olopatadin) : Natriumkromoglikat är ett beprövat preparat som är tillräckligt vid de flesta fall av allergisk konjunktivit, har en säker biverkningsprofil och är relativt billigt. SYSTEMBEHANDLING AKUTBEHANDLING Adrenalin (adrenalin) Aerius (desloratadin) munlöslig tablett, vuxna och barn >6år Aerius (desloratadin) lösning, barn Betapred (betametason) AKUTBEHANDLING ADRENALINPENNOR 1. Emerade (adrenalin) 2. EpiPen (adrenalin) UNDERHÅLLSBEHANDLING 1. Cetirizin (cetirizin) : 1. Desloratadin (desloratadin) : 2. Prednisolon (prednisolon) Förskrivning av adrenalinpenna kräver detaljerad patientinformation. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Förskriv alltid två adrenalinpennor på grund av eventuellt behov av upprepad behandling. Skriftlig handlingsplan ska alltid finnas till de patienter som får en adrenalinpenna utskriven. 4

För underhållsbehandling av små barn: Aerius lösning (>1år) eller munlöslig tablett (>6år). DIABETES Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Målvärden: Barn, typ 1: HbA1c 50-57 mmol/mol Typ 2: HbA1c: 45-55 mmol/mol (anpassning beroende på duration och komplikationer) Typ 1: HbA1c: 50-60 mmol/mol (anpassning beroende på duration och komplikationer) Alla: Vid samtidig påtaglig hjärt-kärlsjukdom eller hög biologisk ålder HbA1c 55-65 mmol/mol. Blodtryck 130/80, (anpassning till hög ålder och/eller njurpåverkan). LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. DIABETES TYP 2 1. Metformin (metformin) 2. Insulin i komb. med metformin 2. Mindiab (glipizid) i komb. med metformin 3. Januvia (sitagliptin) i komb. med metformin 3. Victoza (liraglutid) i komb. med metformin Överväg diagnosen typ-1-diabetes som kan debutera i alla åldrar, och undvik fördröjning av insulinbehandling särskilt vid snabb viktnedgång eller svårigheter att nå adekvat kontroll. Hos de äldsta kan den metabola kontrollen tillåtas ligga sämre än nationella riktlinjer då skydd mot senkomplikationer inte är relevant. God metabol kontroll tidigt i förloppet innebär bättre prognos. Multifaktoriell intervention minskar risk för komplikationer. Metformin är förstahandsval men kontraindikationer ska beaktas. Vid röntgenundersökning av metforminbehandlade patienter med iv jodkontrast, gäller att metformin utsätts i samband med undersökningen oavsett njurfunktion. Vid tillfällig akut sjukdom med bristande vätskeintag, feber eller andra risker för njurfunktionspåverkan ska metformin tillfälligt sättas ut. Kontrollera njurfunktion och relatera till egfr årligen. Vid absolut GFR <60 ml/min ska metformindosen anpassas, vid <45 ml/min bör metformin undvikas. Dygnsdosen glipizid (Mindiab) bör inte överstiga 10 mg. Ökad risk för hypoglykemier. 5

Repaglinid är en kortverkande insulinfrisättare som även kan ges vid nedsatt njurfunktion. Tas direkt före måltid. Vid användning av inkretinläkemedel ska en strukturerad uppföljning ske. Fortsatt användning kan motiveras av en sänkning av HbA1c med 5-10 mmol/mol och/eller viktnedgång med 3-5% utvärderat efter 3, 6 och 12 månader. SGLT2-hämmare, t ex Forxiga (dapagliflozin), använder en ny verkningsmekanism (glukosuri). Ca 10% i studier drabbas av urogenitala biverkningar och långtidseffekter är okända. I dagsläget ett preparat att överväga när övriga alternativ är uttömda. DIABETES TYP 1 Insulin INSULIN PREPARAT MÅLTIDSINSULIN 1. Humalog (insulin lispro) 2. NovoRapid (insulin aspart) ej vid nyinsättning Humalog rekommenderas i första hand pga lägre pris. Aktivt byte från Novorapid bör övervägas. MEDELLÅNGVERKANDE INSULIN MED SNABBT INSÄTTANDE EFFEKT 1. Humalog Mix25 (insulin lispro, insulin lispro protamin) 2. NovoMix30 (insulin aspart, insulin aspart protamin) ej vid nyinsättning HumalogMix 25 väljs pga lägre pris. Aktivt byte från NovoMix30 bör övervägas. HumalogMix 50 kan övervägas till utvalda patienter med högt postprandiellt P-glukos. MEDELLÅNGVERKANDE INSULIN 1. Humulin NPH (insulin protamin) 2. Insulatard (insulin protamin) ej vid nyinsättning LÅNGVERKANDE INSULIN Lantus (insulin glargin) rek endast vid diabetes typ 1 Levemir (insulin detemir) rek endast vid diabetes typ 1 Vid diabetes typ 1 är Lantus/Levemir oftast att föredra framför NPH-insulin. Vid behandling av diabetes typ 2 används Lantus/Levemir endast då behandling med andra insuliner i adekvata doser gett problem att nå behandlingsmålet pga upprepade hypoglykemier. Tresiba är ett nytt extra långverkande insulin där erfarenheten är begränsad och kostnaden ligger ca 50% högre än Lantus/Levemir. Används endast vid diabetes typ 1 med allvarliga problem med hypoglykemier. 6

BLODSOCKERHÖJANDE MEDEL Glucagon (glukagon) FRAKTURPREVENTION OSTEOPOROS HÖGRISK LÅGENERGIFRAKTUR / PROFYLAX VID KORTISONBEHANDLING Basbehandla: Belastad fysisk aktivitet 30-60 minuter dagligen, helst utomhus. Tobaksfrihet. Fallprevention: Fallsäkra närmiljön. Individanpassad fysisk träning bör ges vid hög frakturrisk och osteoporos. Fysisk träning minskar fallrelaterade frakturer påtagligt. Frakturrisk: Höftfraktur eller upprepade kotfrakturer är viktigast att förebygga. Riskvärdera med kliniska riskfaktorer. Vid hög klinisk frakturrisk mät även bentäthet. Dolda kotfrakturer kan minska längd (>3-5 cm), ge ryggvärk, inaktivitet - ryggröntga frikostigt. Beräkna FRAX före beslut om bentäthetsmätning. Förscreena eventuellt kvinnors höftfraktursrisk med FRAMO-Index. Skelettstärkande behandling övervägs vid: a) höftfrakturrisk >15 % (med FRAX) + låg bentäthet <-2 SD, b) upprepad kotfraktur, c) högdos kortisonbehandling, d) uppenbart hög höft- eller kotfrakturrisk. Behandlingsindikation stärks med stigande risknivå. BISFOSFONAT (bör kombineras med kalcium + vitamin D): 1. Alendronat (alendronat 70 mg) veckotablett 2. Zoledronsyra (zoledronat) intravenöst årligen Bisfosfonat kombinerat med kalcium + vitamin D är rekommenderat vid hög frakturrisk för svår fraktur kombinerat med låg bentäthet (<-2 SD) eller vid kortisonbehandling (prednisolon >5 mg under >3 månader) ihop med osteoporos/-peni, fastställt med bentäthetsmätning. Alendronat tablett intas i sittande på tom mage och nedsköljs noga pga esofagusskaderisk. Ges inte vid sväljningsbesvär! Kalciumtablett intas inte samtidigt samma morgon. Zoledronat intravenöst årligen, övervägs då tablettbehandling anses olämplig (sväljningsbesvär) och ökar följsamheten. Beakta biverkningsrisk pga lång effektduration. Absolut GFR ska vara >35 ml/min före och under all bisfosfonatbehandling. Tandläkarbedömning görs helst före inledd bisfosfonatbehandling. Spontanfraktur av femurskaft efter skelettstärkande behandling 7

>3 år är ovanligt (1 fraktur per 2000 behandlingsår), men röntga tidigt vid höft-/lårvärk. Frakturpreventiv effekt av bisfosfonat har påvisats under 5-10 år. Utsättning av behandling efter 5 år övervägs vid rörbensfrakturprevention, preventiv effekt kvarstår under ytterligare 5 år. Kotfrakturrisk ökar däremot tidigt efter utsatt bisfosfonat-behandling. Fortsatt hög frakturrisk motiverar längre behandlingstider. KALCIUM OCH VITAMIN D (bör kombineras med bisfosfonat vid frakturprevention) Kalcipos-D forte (kalcium 500 mg+vitamin D 800 IE) VITAMIN D Divisun (vitamin D 800 IE) Enbart kalcium och vitamin D kan ges vid påvisad brist för dessa ämnen hos postmenopausala kvinnor. Täckande klädsel, mörk hud och ständig innevistelse ökar risk för klinisk vitamin D-brist. För kvinnor >80 år har viss frakturpreventiv effekt visats för kalcium och vitamin D (minst 800 IE). Ny studie påvisar högre höft- och osteoporosfrakturrisk hos svenska kvinnor > 80 år med låg vitamin D (<50 umol/l) än vid högre nivåer. Kalcium och vitamin D-tillägg behövs under kortisonbehandling längre än tre månader. Om magsäcksopererad/malabsorption ska kalcium och D- vitamin-substitution ges hela livet. SPECIALISTPREPARAT: Denosumab (Prolia) injektion övervägs för högriskpatient som inte tålt bisfosfonat alternativt vid njursvikt. God frakturprevention vid osteoporos under pågående behandling, men bentäthet minskar snart efter utsättning. Andra skelettstärkande läkemedel (som PTH-injektioner) kan övervägas vid t.ex upprepade kotfrakturer trots annan skelettstärkande terapi. GYNEKOLOGI ANTIKONCEPTION Landstinget subventionerar förmånsberättigade preventivmedel för kvinnor upp till 26 år (ungdomssubv.) KOMBINERADE P-PILLER 1. Prionelle (levonorgestrel+etinylöstradiol) ungdomssubv. 2. Trinovum (noretisteron+etinylöstradiol) ungdomssubv. 2. Yasmin (drospirenon+etinylöstradiol) ungdomssubv. ej läkemedelsförmån. 8

3. Nuvaring (etonogestrel+etinylöstradiol) vaginal månadsring, ungdomssubv. ej läkemedelsförmån Kombinerade p-piller kan användas av ammande kvinnor fr.o.m 8 veckor postpartum om inte kontraindikationer föreligger. Prionelle och Trinovum är gestagendominerade p-piller. Yasmin är mer östrogendominerat och lämpligt vid akne och hirsutism. Östrogener är miljöbelastande läkemedel. Därför är det viktigt att återlämna överblivna och förbrukade läkemedel som fortfarande innehåller östrogen, dvs plåster och vaginalring. LÅGDOSGESTAGEN Gestrina (desogestrel) ungdomssubv. Mini-Pe (noretisteron) ej läkemedelsförmån Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg Nexplanon (etonogestrel) (S) subkutant implantat ungdomssubv. Av lågdosgestagener rekommenderas desogestrel till yngre kvinnor med hög fertilitet. Mini-Pe rekommenderas som förstahandspreparat till äldre kvinnor (>40 år). AKUT ANTIKONCEPTION NorLevo (levonorgestrel) ej läkemedelsförmån Receptfritt och delas ut gratis på ungdomsmottagningen. EllaOne (ulipristal) kan tas något senare än NorLevo (upp till 120 timmar) efter oskyddat samlag. Kopparspiral kan sättas in upp till 5 dagar postcoitalt. Effekten av NorLevo kan vara sämre hos kvinnor >75kg. RIKLIGA MENSTRUATIONER Cyklokapron (tranexamsyra) Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg Idiopatisk menorragi när organisk orsak har uteslutits. OREGELBUNDNA BLÖDNINGAR Provera (medroxiprogesteron) Primolut-Nor (noretisteron) MENSFÖRSKJUTNING Primolut-Nor (noretisteron) DYSMENORRÉ Naproxen (naproxen) : Ta Naproxen 500 mg 1x2 och börja kvällen före förväntad mens. 9

Hormonell behandling med kombinerade p-piller kan också ha god effekt. ATROFISK VAGINIT 1. Ovesterin (östriol) vagitorier, vaginalkräm : 2. Oestring (östradiol) vaginalinlägg : 2. Vagifem (östradiol) vagitorier, ej läkemedelsförmån : Vagifem är väsentligt dyrare och ingår inte i läkemedelsförmånen, men har mindre lokala bieffekter jämfört med Ovesterin. Lokalt östrogen kan tidigast utvärderas efter 6 veckor. Vid förskrivning av Oestring vaginalinlägg är det viktigt att ta ställning till vem som ska byta inlägget. Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar inte nyinsättning av Oestring eller Vagifem. KLIMAKTERIEBESVÄR PERIMENOPAUS Sekventiell behandling 1. Novofem (östradiol+noretisteron) 2. Trivina (östradiol+medroxiprogesteron) Trivina kan vara ett alternativ då blödning var tredje månad är önskvärt. Individuellt anpassad kombination 2. Femanest (östradiol) + Provera (medroxiprogesteron) 2. Evorel (östradiol) plåster + Provera (medroxiprogesteron) POSTMENOPAUS 1. Indivina 1/2,5 (östradiol+medroxiprogesteron) 2. Activelle (östradiol+noretisteron) 3. Tibolon (tibolon) Behandling av vasomotoriska besvär under klimakteriet med östrogen/gestagen ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. Vid utsättningsproblem rekommenderas nedtrappning. Fysisk aktivitet har positiv effekt på klimakteriebesvär. KOLPIT CANDIDA VULVOVAGINIT 1. Canesten (klotrimazol) lokalbehandling 1. Daktacort (hydrokortison+mikonazol) vid mycket klåda 2. Flukonazol (flukonazol) systembehandling Varning för interaktion mellan alla systemiskt använda svampmedel och många andra läkemedel. 10

BAKTERIELL VAGINOS 1. Zidoval (metronidazol) lokalbehandling 2. Flagyl (metronidazol) systembehandling 3. Dalacin (klindamycin) vagitorier Flagyl vagitorier rekommenderas inte på grund av dålig effekt. CERVICIT Doxycyklin (doxycyklin) + Flagyl (metronidazol) PREMENSTRUELLT SYNDROM (PMS) 1. Escitalopram (escitalopram) 10-20 mg periodiskt med början 1-2 veckor före mens 2. Spironolakton (spironolakton) 100 mg till natten (vid svullnadskänsla) 2. Yaz (drospirenon+etinylöstradiol) (vid samtidigt antikonceptionsbehov) Formell indikation saknas för några av ovanstående läkemedel men föreslås i Läkemedelsboken som möjlig behandling. Premalex (escitalopram) har indikationen PMS, men är avsevärt dyrare än escitalopram. GRAVIDITET Information från svenska födelseregistret visar sannolikt ingen förhöjd risk för missbildningar för nedanstående läkemedel. Registreringsinformationen i FASS kan dock i flera fall vara mer restriktiv. Försiktighetsprincipen ska tillämpas vid förskrivning till gravida. Se även: www.janusinfo.se Läkemedel och fosterpåverkan. ALLERGI Cetirizin (cetirizin) Loratadin (loratadin) Lecrolyn (natriumkromoglikat) endast ögondroppar ASTMA Behandla som vanligt ANALGETIKA Alvedon/Panodil (paracetamol) Vid behov av starkare eller potentare analgetika i samband med graviditet är Citodon för närvarande bästa tillgängliga alternativ. Undvik i möjligaste mån första trimestern pga oklarhet om risk för missbildningar. Undvik längre perioder med regelbundet intag mot slutet av graviditeten pga av risk för abstinenssymtom i nyföddhetsperioden. 11

MIGRÄN Sumatriptan (sumatriptan) ANTIEMETIKA 1. Postafen (meklozin) 2. Calma (dimenhydrinat) tuggummi 2. Lergigan comp (prometazin+koffein+efedrin) DEPRESSION Citalopram (citalopram) Sertralin (sertralin) Internationellt finns mest dokumentation för fluoxetin. För preparat som venlafaxin (Efexor), escitalopram (Cipralex) och mirtazapin är dokumentationen fortfarande begränsad. Paroxetin (Seroxat) och gamla tricykliska antidepressiva preparat (klomipramin) ökar risken för hjärtfel (främst ventrikelseptumdefekt). Övergående utsättningssymtom/anpassningssymtom förekommer hos 5-20 % av spädbarnen. Inga bestående CNS-effekter hos barnet har noterats, men undersökningar med långtidsuppföljning är ännu ofullständiga. HYPERTONI 1. Trandate (labetalol) 2. Lomir SRO (isradipin) Hypertoni före graviditet uppmärksammas i samband med inskrivning vid MVC. MVC-läkare tar ställning till fortsatt behandling eller byte av läkemedel. Nytillkommen hypertoni/preeklampsi behandlas via MVC-läkare om inte kronisk grundsjukdom föranleder samråd med medicinläkare. MAGSÅR OCH GASTROESOFAGEAL REFLUXSJUKDOM Gaviscon (alginsyra) Ska inte användas om patienten behandlas med Ursofalk. Omeprazol (omeprazol) MEDEL VID URINVÄGSINFEKTIONER 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg x 3 i 5 dagar 1. Selexid (pivmecillinam) 200 mg x 3 i 5 dagar 2. Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg x 2 eller 1 g x 1 i 5 dagar REINFEKTIONSPROFYLAX UVI 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50-100 mg till natten 2. Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg till natten Uppföljning av gravida: Urinodling 1-2 veckor efter avslutad 12

behandling (görs via MVC-barnmorska). Om 2 eller fler cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas reinfektionsprofylax till natten under återstoden av graviditeten (sköts via MVC-läkare). ÖVRIGA ANTIBIOTIKA 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 1. Flukloxacillin (flukloxacillin) 1. Cefadroxil (cefadroxil) 2. Clindamycin (klindamycin) 2. Ery-Max (erytromycin) endast trimester 2-3 2. Doxycyklin (doxycyklin) endast trimester 1 Det finns övertygande kliniska data för att antibiotika tillhörande betalaktam-gruppen (penicilliner, cefalosporiner) inte medför ökad risk för fosterskada. Tillgängliga data från bl.a. MFR (Medicinska födelseregistret) avseende klindamycin är alltför begränsade för entydiga slutsatser, men de talar inte för en ökad risk för missbildning vid användning under graviditet. Försiktighet bör dock iakttas, eftersom kunskapen ännu är begränsad. Ökad risk för hjärt-kärlmissbildning föreligger sannolikt vid användning av erytromycin under första trimestern. Behandling med makrolider under första trimestern och till kvinnor som planerar graviditet bör endast ges om alternativ saknas. Mot bakgrund av befintlig information föreligger dock ingen anledning att för närvarande avråda från makrolid-användning under andra och tredje trimestern. Vid användning av tetracykliner från graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande mjölktänder. Det finns inga kliniska belägg för att de har negativa effekter på fostret vid användning under första trimestern. HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR MED VENÖS TROMBOEMBOLISM OCH HEMOSTATIKA Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. HYPERTONI Riskbruk av alkohol är en vanlig men ofta förbisedd orsak till hypertoni. Det viktigaste är att behandla och uppnå blodtrycksmål. Oavsett med vilket läkemedel dessa uppnås. Hänsyn till ytterligare riskfaktorer är av stor betydelse. 13

Farmakologisk behandling av lindrig okomplicerad hypertoni utan andra riskfaktorer har låg kostnadseffektivitet. Hemblodtrycksmätning övervägs efter individuell bedömning av motivation och lämplighet. ACE-HÄMMARE Enalapril (enalapril) Enalapril comp (enalapril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg) Vid risk för intorkning bör tillfällig utsättning av ACE-hämmare/ ARB övervägas. AII-RECEPTORANTAGONISTER (VID INTOLERANS MOT ACE-HÄMMARE) Candesartan (candesartan) Candesartan/hydroklortiazid (candesartan/hydroklortiazid 12,5 mg) Losartan (losartan) Losartan/hydroklortiazid (losartan/hydroklortiazid 12,5mg) KALCIUMANTAGONISTER Amlodipin (amlodipin) Felodipin (felodipin) DIURETIKA Hydroklortiazid (hydroklortiazid) 12,5-25mg Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) ACE-hämmare ska inte kombineras med amilorid som även ingår i Normorix mite. BETARECEPTORBLOCKERARE Metoprolol (metoprolol) depottablett Betablockerare vid hypertoni är indicerade om även annan indikation än hypertoni finns eller som tilläggsbehandling. BLODFETTSSÄNKANDE BEHANDLING Atorvastatin (atorvastatin) Simvastatin (simvastatin) Atorvastatin 80 mg väljs vid akuta koronara syndrom. Målvärde för kolesterol är individuellt. Vid manifest aterosklerotisk kärlsjukdom och/eller diabetes typ 2 med ytterligare minst en riskfaktor, är målvärdet för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. För patienter med mycket hög risk övervägs LDL-kolesterol <1,8 mmol/l som mål, alternativt en 50%-ig reduktion av utgångsvärdet. Stor hänsyn måste tas till patientens totala sjukdomsbild och prognos. 14

Primärprevention med statin vid okomplicerad hyperlipidemi utan andra riskfaktorer rekommenderas inte pga höga NNT. Förändringar av levnadsvanor ska prioriteras. Vid hypertriglyceridemi bör kraft läggas vid att behandla orsaker såsom diabetes typ 2, metabolt syndrom, bukfetma och alkoholöverkonsumtion. Endast vid höga triglyceridvärden med pankreatitrisk ges läkemedel. FÖRMAKSFLIMMER/FLADDER FREKVENSREGLERANDE Metoprolol (metoprolol) depottablett EMBOLIPROFYLAX VID FÖRMAKSFLIMMER Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/ fladder för emboliprofylax med CHA 2 DS 2 -VASc-score och HAS- BLED-score. Eliquis (apixaban) Warfarin Orion (warfarin) Apixaban har likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke jämfört med warfarin. Merkostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med nya perorala antikoagulantia är låg i jämförelse med warfarin, varför nya antikoagulantia särskilt bör beaktas vid nyinsättning. Warfarin Orion rekommenderas om egfr <30 ml/min. Remiss till AK-mott Ljungby/Växjö skickas vid all nyinsättning. Kontroll av compliance och njurfunktion vid behandling med Eliquis ombesörjs av AK-mott. Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol. Kliniska råd vid behandling med nya perorala antikoagulantia - se www.ssth.se. ANGINA PECTORIS UNDERHÅLLSBEHANDLING 1. Metoprolol (metoprolol) depottablett 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) 2. Amlodipin (amlodipin) 2. Felodipin (felodipin) 2. Isosorbidmononitrat (isosorbidmononitrat) AKUTBEHANDLING Nitrolingual (nitroglycerin) Suscard (nitroglycerin) 15

AKUTA KORONARA SYNDROM Arixtra (fondaparinux) omgående 2,5 mg x 1 sc. Vid GFR 20-30 ml/min ges 1,5 mg x 1 sc. Trombyl 75 mg (acetylsalicylsyra) 4 tabletter omgående och därefter 1x1 Brilique (ticagrelor) laddningsdos 2 tabletter 90 mg därefter tabl Brilique 90 mg 1 x 2. Seloken inj (metoprolol) 5-15 mg iv och/eller depottabl Metoprolol 25-50 mg peroralt. Atorvastatin (atorvastatin) 80 mg x 1 Enalapril (enalapril) 2,5-5 mg x 2 (vid nedsatt vänsterkammarfunktion) HJÄRTINFARKT-SEKUNDÄRPREVENTION Trombyl (acetylsalicylsyra) Brilique (ticagrelor) i 12 månader efter akut koronart syndrom Metoprolol (metoprolol) depottablett Enalapril (enalapril) eller Ramipril (ramipril) Simvastatin 40 mg (simvastatin) eller Atorvastatin (atorvastatin) till målnivå Målvärde LDL < 1,8 mmol/l eller 50%-ig reduktion av utgångsvärdet. Clopidogrel kan ersätta Brilique (ticagrelor) vid intolerans. HJÄRTSVIKT 1. ACE-HÄMMARE Enalapril (enalapril) Angeläget att nå måldos för enalapril (10 mg x 2). 1. BETARECEPTORBLOCKERARE Bisoprolol (bisoprolol) kan övervägas till patienter med obstruktivitet. Metoprolol (metoprolol) depottablett Måldos för metoprolol (200 mg x 1) och bisoprolol (10 mg x 1) bör eftersträvas. 2. ALDOSTERONANTAGONISTER Spironolakton (spironolakton) 25 mg x 1 Observera risken för hyperkalemi och kreatininstegring. Inspra (eplerenon) är ett dyrare alternativ till Spironolakton men lämpligt vid biverkan i form av gynekomasti. 16

AII-RECEPTORANTAGONISTER Candesartan (candesartan) (vid intolerans mot ACEhämmare) Kreatininstegring vid behandling med RAAS-blockad vid hjärtsvikt är vanligt, men lindrig (upp till 30%) sådan efter insättning av RAAS-blockad är ingen kontraindikation för fortsatt behandling. Kräver tät uppföljning, se FASS. Vid risk för vätskebrist och intorkning, t ex i samband med hög feber, kräkningar, diarré eller värmebölja, ska uppehåll övervägas med diuretika och RAAS-blockad. Eftersträvad måldos för candesartan är 32 mg x 1. SYMTOMATISK ÖDEMBEHANDLING VID HJÄRTSVIKT Furix (furosemid) oftast enbart i akutskede och vid behov beroende på symtom och vikt. Högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. Vätskerestriktion är sällan nödvändig. Tiazider potentierar effekten av furosemid. Kombineras gärna med ACE-hämmare. I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos. Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges. ÖDEMBEHANDLING VID VENÖS INSUFFICIENS I första hand lokalbehandling av perifera ödem vid venös insufficiens med Högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. Hydroklortiazid (hydroklortiazid) 12,5-25 mg Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) TIA/STROKE-SEKUNDÄRPREVENTION 1. Enalapril (enalapril) 1. Simvastatin (simvastatin) 1. Clopidogrel (klopidogrel) eller Asasantin Retard (dipyridamol+acetylsalicylsyra) 2. Trombyl (acetylsalicylsyra) Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. Trombyl-dos är alltid 75 mg x 1. Undvik klopidogrel i kombination med omeprazol. Byt till pantoprazol om syrahämning krävs. 17

PERIFER KÄRLSJUKDOM 1. Enalapril (enalapril) 1. Simvastatin (simvastatin) 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) Clopidogrel (klopidogrel) vid ASA-överkänslighet Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. Undvik klopidogrel i kombination med omeprazol. Byt till pantoprazol om syrahämning krävs. VENÖS TROMBOEMBOLISM PROFYLAX Klexane (enoxaparin) Vid INR <1,8 hos warfarinbehandlade patienter med hög eller mycket hög risk för tromboemboli ges subkutan profylaxdos av lågmolekylärt heparin en gång dagligen tills INR är inom terapeutisk nivå. Vanlig profylaxdos är Klexane endosspruta 100mg/ml 0,4 ml x 1, sc. Lågmolekylärt heparin bör användas som rekvisitionsläkemedel. Obs dosreduktion vid nedsatt njurfunktion vid behandling med lågmolekylära hepariner. BEHANDLING 1. Eliquis (apixaban) 2. Warfarin Orion (warfarin) Vid behandling av venös tromboembolism med warfarin ska denna alltid kompletteras med parenteral antikoagulatia (Arixtra) de första fem dagarna och tills INR är terapeutiskt. Kliniska råd vid behandling med nya perorala antikoagulantia - se www.ssth.se. HEMOSTATIKA Cyklokapron (tranexamsyra) Konakion (fytomenadion) Råd vid förhöjt INR hos Warfarinbehandlade patienter: INR 3-5 utan blödning: Hoppa eventuellt över nästa dos, fortsätt med minskad dos. INR >5 utan blödning: Vid låg blödningsrisk hoppa över 1-2 doser och fortsätt med minskad dos. Vid blödningsrisk hoppar man över en dos och ger 1-2 mg Konakion Novum p.o. (från lösningen 10mg/ml, motsvarande 0,1-0,2 ml). 18

HORMONER KORTIKOSTEROIDER Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) Betapred har mindre mineralokortikoid (vätskeretinerande) effekt än Prednisolon. Betapred kan lösas i vatten men även sväljas hela. Om Betapred inte är tillgängligt kan Dexametason användas. TYREOIDEASJUKDOMAR HYPOTYREOS Levaxin (levotyroxin) Levotyroxin (T4) är alltid förstahandspreparat, och är tillräckligt för de allra flesta. Enbart i enstaka fall kan tillägg med T3 övervägas, effekten är osäker. TYREOTOXIKOS 1. Thacapzol (tiamazol) 2. Tiotil (propyltiouracil) Tiotil är förstahandsval till gravida. TESTOSTERONBRIST HOS MÄN Nebido (testosteron) (S) Testogel (testosteron) (S) Testosteron ska bara förskrivas vid tydlig brist och av specialkunnig läkare. Något egentligt manligt klimakterium förekommer inte enligt aktuellt evidensläge. När en patient har en tydlig diagnos, och haft sin substitution stabil kan preparatet itereras/förskrivas i primärvården, om patienten huvudsakligen sköts i primärvården. PSA ska kontrolleras 1-2 ggr/år vid all testosteronsubstitution. Vid hög ålder bör substitutionen omprövas. HUDSJUKDOMAR EKSEM 1. Hydrokortison (hydrokortison) (gr I) : 1. Mildison Lipid (hydrokortison) (gr I) : 2. Emovat (klobetasonbutyrat) (gr II) : 3. Betnovat (betametasonvalerat) (gr III) : 3. Elocon (mometasonfuroat) (gr III) : Alla patienter med eksem ska använda mjukgörare. Dermovat (gr IV) är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling. 19

Protopic är ett andrahandsalternativ vid atopiskt eksem. Bäst effekt på tunn hud som t.ex. i ansiktet och på armarna/händerna. Det kan även användas preventivt 2 ggr/vecka vid täta eksemrecidiv. Undvik solning. Sjuksköterskor får förskriva högst 30 g Elocon respektive Betnovat kräm/salva. PSORIASIS Betnovat (betametasonvalerat) (gr III) Elocon (mometasonfuroat) (gr III) Diprosalic (betametasondipropionat+salicylsyra) (gr III) Dermovat (clobetasolpropionat) (gr IV) Daivobet (kalcipotriol+betametasondipropionat) Daivobet gel kan vara en lämplig beredningsform vid behandling i hårbotten. Dermovat är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling. MJÄLLEKSEM Ketokonazol (ketokonazol) schampo : Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) Elocon (mometasonfuroat) (gr III) lösning ROSACEA 1. Rozex (metronidazol) 2. Finacea (azelainsyra) 2. Tetralysal (lymecyklin) Rekommenderad behandlingstid 3 månader. Metronidazol kräm finns tillgängligt receptfritt. MJUKGÖRARE Receptförskrivning endast vid diagnostiserad hudsjukdom eller annan sjukdom med hudkomplikationer. I övrigt hänvisas till egenvård. Canoderm (karbamid) : Miniderm (glycerol) : Propyderm/Propyless (propylenglykol) : SVAMPINFEKTIONER LOKALBEHANDLING VID OBETYDLIG INFLAMMATION Lamisil (terbinafin) kräm : Pevaryl (ekonazol) : 20

LOKALBEHANDLING VID INFLAMMATORISKT INSLAG Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) : Pevisone (ekonazol+triamcinolon) (gr II) NAGELSVAMP LOKAL BEHANDLING Amorolfin (amorolfin) Systembehandling med terbinafin ger ökad risk för allvarliga biverkningar jämfört med lokalbehandling. Alltid positiv svampodling före behandling. AKNE KOMEDOAKNE Differin (adapalen) : MILD PAPULOPUSTULÖS AKNE Basiron AC (bensoylperoxid) : Differin (adapalen) : Finacea (azelainsyra) : MEDELSVÅR PAPULOPUSTULÖS AKNE 1. Epiduo (adapalen+bensoylperoxid) : 2. Duac (bensoylperoxid+klindamycin) högst tre månader 3. Tetralysal (lymecyklin) högst tre månader SVÅR AKNE I svåra fall samt vid otillräcklig effekt av ovanstående remiss till hudläkare för ställningstagande till behandling med isotretinoin. Epiduo är en antibiotikafri kombination av bensoylperoxid och adapalen, med bättre effekt än preparaten var för sig. Epiduo är dock dyrare och ger ofta lokal irritation. Basiron och Differin alternativt Epiduo kan användas kontinuerligt. Tetralysal ges endast i kombination med lokalbehandling av t.ex. bensoylperoxid. Efter tre månaders behandling rekommenderas paus i behandlingen under fortsatt lokalbehandling. Vid recidiv ny 3-månadersbehandling i kombination med besoylperoxid och/ eller adapalen. Tetralysal ska inte kombineras med Duac som också innehåller antibiotika i form av klindamycin. För kvinnor med behov av antikonception kan alternativt kombinerade hormonella medel med effekt på akne läggas till. 21