Medicin vid ADD/ADHD
Om mig och mottagningen 49 år, läkare 1994 Startade 2006 hemma i källaren, kv. Aftonstjärnan 5 medarbetare 900 diagnoser 250 medicineringar Personlig erfarenhet
Kvällens föreläsning Vad händer i hjärnan? Medicin eller inte? Mål & strategier Sömn PAUS Syftet med allt Säkerhet Skattningsformulär SLUT & FRÅGESTUND Övrig information (läsmaterial)
1 hjärna 86 000 000 000 nervceller Elektriska signaler inuti varje nervcell Kemiska signaler mellan nervceller 4
Signalsubstansen DOPAMIN Försvagad signal i vissa synapser Medicinerna återställer signalstyrkan Nätverk Synaps 5
Dopamin-synaps Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 6
Centralstimulantia blockerar återupptag av dopamin Concerta Ritalin Medikinet Equasym Verkar inom 30 minuter. Varar 4-12 timmar CENTRALSTIMULANTIA Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 7
Strattera bygger upp mängden dopamin Full effekt efter 6 veckor. Verkar dygnet runt. Dopamintransportör Dopamin Dopaminreceptor 8
Medicin eller inte?
ADHD / ADD finns - eller? Primära koncentrationssvårigheter Det egentliga problemet Inte samma sak som diagnos
Sekundära koncentrationssvårigheter Beror på något YTTRE Sömnbrist, depression, mobbning, missförhållanden hemma, dyslexi, tvångssyndrom, blodbrist, struma eller annan sjukdom, eller en massa andra saker som kan störa koncentrationen. ADHD-medicin HJÄLPER INTE.
Primära koncentrationssvårigheter Medfött, oftast genetiskt (>80%) 95-97:e percentilen av normalfördelning? Orsakas inte av psykologisk miljö Bristande automatisk reglering av VILJESTYRD uppmärksamhet VAKENHET i hjärnan - över/underaktivitet IMPULSKONTROLL kräver koncentration
Funktionsnedsättning Diagnos RÄTT att få pröva medicin
Funktionsnedsättning? Når ej målen i skolan - ja Ständiga bråk - ja MEN OCKSÅ: Underpresterar Stressad Missuppfattad Ledsen Arg Trött efter skolan
Det svåra med jobbet Överdiagnostik Funktionsnedsättning beror på miljön Skolans och samhällets förändring När 80:e percentilen får problem Underdiagnostik Enorm behandlingsvinst bakom diskreta symptom Begär utredning själv allt vanligare Tonåring=testresultat föräldrar=lärare Nackdelen med Diagnos / Inte diagnos
Varför pröva medicin? Stor chans till förbättring Viss risk för obehag Minimal * risk för skada Om barnets kontra föräldrars beslut * 0,1 0,01%
Förbättring av vad? Alla diagnoskriterier Först: Sen: Hyperaktivitet/impulsivitet (ADHD) Allmänt piggare/uttrycker sig mer (ADD) Uppmärksamhet Uthållighet Planering/organisation
Mål & strategier
Mat och sömn 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch
Morgon 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Morgon *vakna *klä på *äta *få med sig *komma iväg
Skoldag 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch Skoldag Skoldag *ta in instruktioner *jobba själv *grupparbeta *raster *övergångar *fritids *ta hem läxor
Fritid Fritid *kompisar *aktiviteter *syskon *dator/spel *läxor *städa F r i t i d 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost
Kväll *duscha *varva ner *prata *läsa Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål Kväll 17:30 Middag 06:30 Vakna 07:00 Frukost 15:00 Mellis 11:30 Lunch
Kväll *duscha *varva ner *prata *läsa Kväll Alla krav 21:00 Sova Fritid *kompisar *aktiviteter *syskon *dator/spel *läxor *städa F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Morgon *vakna *klä på *äta *få med sig *komma iväg Skoldag Skoldag *ta in instruktioner *jobba själv *grupparbeta *raster *övergångar *fritids *ta hem läxor
Val av medicin Centralstimulantia 4 timmar 8 timmar 12 timmar Strattera 24 timmar 6 (ibland 8) veckor till full effekt
Välja utifrån biverkningsrisk Centralstimulantia Mer än hälften får sämre aptit Bara under verkningstiden (4-8-12 timmar) Oftast övergående Strattera Mindre biverkningsrisk totalt Övergående trötthet eller illamående Tas lämpligen till natten
3 sätt att starta Concerta Kapsel Ritalin/Medikinet Strattera
Concertaâ m etylfenidat 23/77 snabb/långverkande Fördelar * Verkar inom 30-60 minuter Kväll 21:00 Sova Sömn * Räcker 12 timmar * Ofta bra effekt * Ofta en bra kompromiss * Särskilt från mellanstadiet F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Aptitnedsättning (2-3 måltider) * För jämn effekt * Ibland insomningsproblem * Kan ta slut vid olämplig tid Skoldag *Kan förstärka ångest och tics Concerta
Kapsel Ritalinâ Kapsel Medikinetâ m etylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Fördelar * Bra effekt på 30 minuter F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Verkar när det behövs som mest * Stor chans att snabbt vända situationen * Påverkar bara aptiten på lunchen * Ej insomningsproblem * Räcker för vissa * Särskilt i lågstadiet Nackdelar * Aptitnedsättning på lunchen * För kort effekt * Kan ta slut abrupt - Rebound * Kan förstärka ångest och tics Skoldag Ritalinkapsel
Stratteraâ Fördelar * Jämn effekt dygnet runt F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Sällan hindrande biverkningar * Liten risk för aptitpåverkan * Kan förbättra sömnen * Förvärrar inte ångest eller tics * Tas en gång per dygn. * Kan glömmas/hoppas över Nackdelar * Gradvis insättande effekt Skoldag * Tar 6 veckor att utvärdera * Något färre får effekt? * Lägre snitt-/maximal effekt? Strattera
3 sätt att fortsätta
Kapsel Ritalinâ Kapsel Medikinetâ + Tablett Ritalinâ + Tablett Medikinetâ Fördelar * Flexibel kvällsdos vid behov Kväll 21:00 Sova Sömn * Halvt steg mot Concerta * Hinner äta ordentlig mellis & kvällsmål * Kolla att sömnen inte försämras innan övergång till Concerta F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Krångligt att komma ihåg * Ojämn effekt (på/av) * Bör bytas till Concerta om behovet är varje dag Skoldag Förlänga K. Ritalin/Medikinet
Concertaâ m etylfenidat 23/77 snabb/långverkande F r i t i d Kväll Kapsel Ritalinâ Kapsel Medikinetâ 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost m etylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Morgon Fördelar * Tas bara på morgonen * Slimmat för maximal aptit * Minimal totaldos * Både höjer och förlänger när Concerta adderas - sparar tid. * Flexibel väg vidare: - öka Concerta - öka Ritalin Nackdelar * Två sorter att hålla reda på * Onödigt krångligt om aptiten ändå förbättras över tid *Concerta slutar ändå för tidigt Skoldag Gradvis mot/från Concerta
Stratteraâ Kapsel Ritalinâ Kapsel Medikinetâ Sömn m etylfenidat 50/50 snabb/fördröjd Fördelar * Tillräcklig effekt dygnet runt * Kan fås helt biverkningsfritt * Tillräcklig effekt även i skolan Kväll 21:00 Sova F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Skoldag Morgon Förstärka Strattera Nackdelar * 2 sorter att hålla reda på * Saknas vetenskapligt stöd
Sömn
3 olika orsaker Stress och oro Primära symptom Biverkning
3 olika lösningar Stress och oro Minska krav. Vänta. Ev. melatonin (tugga Circadin ) Primära symptom Behandla med kvälls-ritalin eller Strattera Biverkning Korta ner eller byt medicin.
P A U S
Syftet med allt
Förskolebarn utan ADD/ADHD
Förskolebarn med ADD/ADHD
Barnet börjar i skolan
Kraven ökar i skolan
Barnet börjar må dåligt
Stressen blir kronisk
Medicinen påverkar bara primära symptom
1. MINSKA 2. ANPASSA krav
Tillräcklig Sammantagen effekt
Ökad balans trots Minskad ansträngning
Med tiden avklingar oro. Ersätts av hopp
Klarar ökade krav i skolan. Frigör sig från fldr.
Klarar vuxenlivet utan medicin. Eller bara lite
Säkerhet
Inte farligt att pröva medicin Identifiera riskgrupp
Överkänslighet mot ADHD-medicin av något slag? Allvarlig psykisk sjukdom: Svår depression, anorexi, självmordstendenser, psykotiska symtom, svåra humörstörningar, mani, bipolär sjukdom, schizofreni Epilepsi: Krampanfall/frånvaroattacker. Hjärtsjukdomar: Medfödd hjärtmissbildning, hjärtmuskelsjukdom, rytmrubbningar/arytmier. Kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt innan 35 års ålder. Plötslig svimning. Svimning mitt under pågående fysisk ansträngning. Kärlsjukdomar: Högt blodtryck, stroke, cerebral aneurysm, arteriell förträngning eller vaskulit. Hypertyreoidism: Giftstruma, sköldkörtelsjukdom Glaukom: (ögonsjukdom) Feokromocytom: (hormonproducerande tumör)
Psykiska biverkningar av centralstimulantia Allvarlig psykisk biverkan: Maniska och/eller psykotiska symtom 0,25% risk I början eller efter flera månader (vid t.ex. infektion) Försvinner på 24-48 timmar (enstaka fall ->7 dygn) Lindrig psykisk biverkan: Irritabilitet, aggressivitet, nedstämdhet, oro Betydligt mindre ovanligt. För långsam/snabb uppdosering Skilja från försämring pga. effektbrist
Munntorrhet All centralstimulantia Dosberoende Även lindriga besvär kan ge hål i tänderna Gå till tandläkaren 2 gånger per år
Skattningsformulär
SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren): Barnets namn : Skattare: förälder lärare Datum: Försök att svara på alla frågor. Formuläret lämnas vid nästa läkarbesök. Alternativt kan du spara och därefter maila det till info@apsy.se FETMARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan: Inte alls Bara lite En hel del Väldigt mycket 1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter 0 1 2 3 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar 0 1 2 3 3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal 0 1 2 3 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter 0 1 2 3 5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter 0 1 2 3 6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor) 0 1 2 3 7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker) 8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli 0 1 2 3 0 1 2 3 Summa fråga 1-9 9. Är ofta glömsk i det dagliga livet 0 1 2 3 11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still 0 1 2 3 12. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar 0 1 2 3 13. Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen 0 1 2 3 14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 0 1 2 3 15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv" 0 1 2 3 16. Pratar ofta överdrivet mycket 0 1 2 3 17. Kastar ofta ur sig svar innan frågan är färdigställd 18. Har ofta svårt att vänta på sin tur 0 1 2 3 0 1 2 3 Summa fråga 11-19 19. Avbryter eller stör ofta andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar) 0 1 2 3 21. Tappar ofta humöret 0 1 2 3 22. Argumenterar ofta mot vuxna 0 1 2 3 23. Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler 0 1 2 3 24. Förargar ofta andra med avsikt 0 1 2 3 25. Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande 0 1 2 3 26. Är ofta lättretad och stingslig 27. Är ofta arg och stött 0 1 2 3 0 1 2 3 Summa fråga 21-28 28. Är ofta hämndlysten eller elak 0 1 2 3 29. Grälar ofta 0 1 2 3 30. Är ofta negativ, trotsig, olydig, eller fientlig mot vuxna 0 1 2 3 10. Har ofta svårt att hålla sig alert och följa uppmaningar eller anvisningar 0 1 2 3 20. Har ofta svårt att sitta still, vara tyst, eller hålla tillbaka impulser i klassrummet eller hemma 0 1 2 3 Summa fråga 29, 30, 10 och 20
WWW.APSY.SE
opubl, Nowak H 2011
SLUT & FRÅGESTUND
Övrig information (läsmaterial)
Byte till Strattera Behåll gärna centralstimulantia i oförändrad dos i hela 6 veckor när Strattera adderas i normaldos (minst 1,2 mg/kg). Ingen ökad biverkningsrisk finns visad av detta. Efter 6 veckor bör man våga pröva helt utan centralstimulantia. Vid effektförlust bör Strattera prövas upp i maxdos 1,8 mg/kg. I sista hand adderas minimalt med centralstimulantia igen.
Tablett Ritalinâ Tablett Medikinetâ m etylfenidat 100% snabbverkande Fördelar * Snabb och bra effekt Kväll 21:00 Sova Sömn * Mycket sällan biverkningar * Aptiten återställd till lunch * Försiktigast möjliga sättet att pröva * Förskolebarn F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * För kort effekt * Kontrast med/utan Skoldag
Tablett Ritalinâ Tablett Medikinetâ 2-dosförfarande Fördelar * Snabb och bra effekt Kväll 21:00 Sova Sömn * Aptit-lucka vid lunchen * Maximal doskontroll * Pröva ut dosnivåer på fm/em * Hos småbarn med stora svårigheter F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Svårstyrt, kräver pusslande * Effektförlust vid lunch * Kräver nästan specialskola Skoldag
Kapsel Ritalinâ Kapsel Medikinetâ + Tablett Ritalinâ + Tablett Medikinetâ Fördelar * Underlättar insomningen för vissa Kväll 21:00 Sova Sömn * Kravlös eftermiddag * Hinner äta ordentlig middag * Läxor efter maten * Diagnostiskt innan Strattera F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Ojämn effekt (på/av) * Kan försämra insomningen * Andra sömnstrategier först Skoldag
Kapsel Equasymâ m etylfenidat 30/70 snabb/fördröjd Sömn Fördelar * Bättre effekt efter lunch * Förstärka effekten på fritids Kväll 21:00 Sova F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Mindre snabb starteffekt * Svagare effekt på förmiddagen Skoldag
Kapsel Elvanseâ Lisdex am fetam in Sömn Fördelar * Troligen störst chans att det hjälper * Troligen störst maximal effekt * 3:e-handsalternativ Kväll 21:00 Sova F r i t i d 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon Nackdelar * Risk för toleransutveckling * Nedsatt aptit * Fördröjd insomning * Liten erfarenhet i Europa Skoldag
Stratteraâ Concertaâ Kapsel Ritalinâ Exempel på maxalternativ vid * stora problem dygnet runt och * långdragna aptitproblem av CS Fördelar * Tillräcklig effekt i alla situationer F r i t i d Kväll 21:00 Sova 20:00 Kvällsmål 17:30 Middag 15:00 Mellis 11:30 Lunch Sömn 06:30 Vakna 07:00 Frukost Morgon * Maxdos Strattera minskar behovet av CS * OK uppvaknande och insomning * Minimal total CS-dos * Optimerad CS-profil * Räcker till i skolan * Acceptabel kvällseffekt * Acceptabel kvällsaptit * OK längdtillväxt över tid Nackdelar * Inget vetenskapligt stöd Skoldag * Många piller * Dålig lunch * Döljer behov av annat stöd?
Tips: www.bonkersinstitute.org/medshow/alien.html Krossa Ritalin- eller Medikinet-tabletter 4 timmar Öppna Ritalin-/Medikinet-/Equasym-kapslar 8 timmar Strös i lite, kall dryck/föda Ät/drick upp allt Inte krossa eller tugga Öppna Strattera-kapslar 24 timmar Svårt att svälja Viss ökad risk för illamående - ta sent.
Alkohol Aldrig innan 18 i vilket fall Inte livsfarligt Men inte bra: Sämre medicineffekt Större biverkningsrisk Känsligare för alkohol
Tillsammans med annan medicin Narkosmedel Klonidin Fluoxetin (Sertralin?) ökar nivån av Strattera Ovanliga epilepsimediciner Blodförtunnande
Graviditet P-piller / P-stav Metylfenidat = B3 Bör helst undvikas Strattera = B1 Bara om viktigt
Regionalt vårdprogram adhd stockholm Bakgrundsdokumentation läkemedelsbehandling av adhd Vetenskapligt korrekt information. Mer pessimistisk bild - men kom ihåg skillnaden mellan saker som fungerar i praktiken och sånt som har BEVISATS fungera. google Ingen ökad hjärtrisk av adhd-medicin www.sjalvhjalppavagen.se