M RÖRELSEAPPARATEN M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel Icke-steroida antiinflammatoriska medel och acetylsalicylsyra (se avsnitt N02) är symtomatiska medel vid akut och kronisk smärta i rörelseorganen, särskilt artrit och artros. Specifika antireumatiska medel Till specifika antireumatiska medel hör kinolinderivat (antimalariamedel Klorokinfosfat och Plaquenil), sulfasalazin, guld, metotrexat och andra cytostatika, ciklosporin A, leflunomid (Arava) samt perorala steroider. Insättandet av dessa medel bör huvudsakligen ske av specialist i reumatologi. De biologiska läkemedlen för behandling av reumatoid artrit, etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira) och anakinra (Kineret) bör endast sättas in av reumatologspecialist. För intraartikulär behandling av smärtor vid mild till måttlig primär knäledsartros finns natriumhyaluronat (Artzal, Synvisc). Den dokumentation som finns tillgänglig är inte tillräcklig för att fastställa medlet som ett behandlingsalternativ. Glukosamin (t ex Donacom, Glucosine) är godkänt för symtomlindring vid lätt till måttlig artros. Det finns för närvarande motsägande studier gällande glukosaminets effekt vid artros. Flera studier kan inte visa effekt skild från placebo. Även övriga studier har en svag signifikans jämfört med placebo. Glukosamin finns att köpa receptfritt. 111
M03 Muskelavslappande medel Centralt verkande Gruppen omfattar olika substanser, ensamma eller i kombination med analgetika. De förskrivs huvudsakligen vid tillstånd med smärtsam kontraktion av skelettmuskulaturen, såsom torticollis och lumbago. Effekten av centralt verkande muskelrelaxantia är bristfälligt dokumenterad. Den symtomlindrande effekten är troligen att hänföra till medlens sederande och ångestreducerande egenskaper. Små doser diazepam (Stesolid)* har visats ha jämförbar effekt på muskeltonus. Med diazepam finns risk för utveckling av beroende. Läkemedelskommittén rekommenderar vid ovannämnda tillstånd i första hand analgetika i fulldos helst kombinerat med fysikalisk behandling som värme, mjukdelsmobilisering, avslappningsträning och liknande. Små doser diazepam kan också användas. Till gruppen centralt verkande medel hör även Baklofen på indikationen neurologiskt betingad spasticitet. M04 Giktmedel Allopurinol Allopurinol tabl 100; 300 mg Akut attack av gikt (uratsynovit) och pseudogikt (pyrofosfatsynovit) behandlas med antiflogistikum med snabbt insättande verkan, t ex Diklofenak, se avsnitt N02. Vid samtidig hjärtsvikt tillrådes försiktighet med NSAID. Alternativ behandling är Colchicine tabletter 0,5 mg (licenspreparat) eller prednisolon. Patienter med frekventa giktattacker eller kronisk gikt bör ha förebyggande behandling med Allopurinol. Normaliserade P-uratkoncentrationer eftersträvas. För giktbehandling se LB 2009/2010. Varning! Allopurinol motverkar inaktiveringen av azatioprin (Azatioprin, Imurel) och merkaptopurin (Puri-nethol). Dosen av dessa preparat måste reduceras för att inte irreversibel benmärgshämning skall uppstå. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232. 112
M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar Diagnosen primär osteoporos skall säkerställas, innan man överväger läkemedelsbehandling. Sekundär osteoporos och osteomalaci, med eller utan malabsorption, skall uteslutas. Vid ställningstagande till farmakologisk behandling bör en högriskstrategi användas, dvs endast patienter med hög risk för framtida benskörhetsfrakturer bör komma ifråga. Dessutom skall riskfaktorer ha värderats och i möjligaste mån åtgärdats. För yngre personer (50 70 år) utan annan komplicerande sjukdom eller brist saknas det idag dokumentation för att substitutionsbehandling med kalcium och D-vitamin har frakturskyddande effekt. Frakturprofylaktisk effekt finns däremot visad för immobila, äldre patienter (> 80 år). Till individer med påvisad brist eller till vissa grupper med risk för att utveckla brist på D-vitamin och kalcium kan substitution vara motiverad. Patienter som förskrivs någon form av benspecifik behandling bör ta rekommenderat tillskott av kalcium och D-vitamin för att minska risken för sekundär hyperparatyreoidism. Kombinationen av kalcium och D-vitamin motverkar nedgång i bentäthet hos kortisonbehandlade patienter och bör därför förskrivas vid insättandet av kortisonbehandling för längre behandlingstid än tre månader. Rekommenderat tillskott är 400 800 IE (10 20 µg) kolekalciferol (inaktivt D- vitamin) i kombination med 0,5 1 g kalcium. Detta motsvarar 1 2 tabletter Ideos eller Kalcipos-D. För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses som lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt. 113
Bisfosfonater Alendronat Alenat Veckotablett tabl 70 mg Bisfosfonater är, förutom hos de allra äldsta, förstahandsval vid läkemedelsbehandling vid etablerad osteoporos eller till patienter med låg bentäthet i kombination med andra riskfaktorer (t ex steroidbehandling). Alendronat, risedronat och zoledronsyra är godkända på indikationen osteoporos. Substanserna har en väldokumenterad effekt på bentäthet. Alendronat, risedronat och zoledronsyra har en stark dokumentation avseende profylax mot kotfrakturer och en god dokumentation mot höftfrakturer hos framför allt äldre kvinnor med osteoporos. Alendronat har även visat effekt på kotfrakturer hos män. Alenat Veckotablett rekommenderas i första hand och Optinate Septimum är ett alternativ vid gastrointestinala biverkningar. Frakturdata finns för drygt tre års behandling med alendronat och fem års behandling med risedronat. Man bör överväga tillfällig eller permanent utsättning av bisfosfonater efter 3 5 års behandling. Beslutet grundas på ett individuellt övervägande utifrån patientens frakturrisk och ålder. Bisfosfonaterna har som grupp en mycket dålig biotillgänglighet och det är avgörande att de perorala medlen tas på fastande mage tillsammans med enbart vatten. För många, framför allt äldre patienter, kan detta innebära svårigheter med compliance. Informationen till patienterna om hur läkemedlen ska tas är mycket viktig. Alendronat har givit allvarliga esofagusulcerationer. Alenat Veckotablett 70 mg och Optinate Septimum tabl 35 mg doseras 1 gång per vecka, vilket bör innebära en förenkling för patienten och möjligen en förbättrad compliance. Dessa tablettstyrkor rekommenderas därför i första hand. I de flesta fall skall bisfosfonatbehandlingen kombineras med kalk och D-vitamin. Zoledronsyra (Aclasta) är godkänt sedan oktober 2007 för behandling av postmenopausal osteoporos och ges som en årlig intravenös infusion. Preparatet har visat en god frakturförebyggande effekt för kotfrakturer, höftfrakturer och perifera frakturer. Till patienter som har någon form av gastrointestinal intolerans samt till patienter som har svårigheter att följa behandlingsregimen för peroral bisfosfonatbehandling är Aclasta ett alternativ. Fosavance är en veckotablett som innehåller 70 mg alendronat samt 2 800 IE kolekalciferol dvs hälften av den rekommenderade dagliga D-vitamindosen. Preparatet är endast aktuellt för patienter som inte tål kalcium samt till patienter med lätt hyperparatyreoidism. 114
Vid kortisoninducerad osteoporos skall patienten ha basbehandling med 1 g kalcium i kombination med 800 IE kolekalciferol (2 tabletter Ideos eller Kalcipos-D) dagligen samt bisfosfonat. Vid Pagets sjukdom är bisfosfonater förstahandspreparat och då företrädesvis zoledronsyra (Aclasta). Strontiumranelat Strontiumranelat (Protelos) har visat en god riskreduktion av vertebrala och icke vertebrala frakturer. Dessutom finns evidens för riskreduktion av höftfrakturer hos äldre patienter. Hos mycket gamla kvinnor (> 80 år) har man också visat en frakturreducerande effekt. Preparatet ingår i läkemedelsförmånen för postmenopausala kvinnor som inte kan behandlas med bisfosfonater och till kvinnor som är 74 år eller äldre vid behandlingsstart. De vanligaste biverkningarna är illamående, diarré, huvudvärk och hudutslag (1 10 %). En sällsynt biverkan är djup ventrombos (0,1 1 %). SERM (selective estrogen receptor modulators) Raloxifen (Evista) har östrogeneffekt på skelett, men saknar dess proliferativa effekt på bröst och livmoderslemhinna. Avseende bentäthet förefaller effekten svagare än för östrogen, men effekten på kotfrakturer förefaller likvärdig med vad man sett i flera studier med bisfosfonater. Frakturreducerande effekt finns inte visat för andra frakturer än kotfrakturer. Trombosrisken är ökad på samma sätt som vid östrogenbehandling och postmenopausala symtom accentueras vid behandling. Raloxifen har visat en skyddande effekt vad gäller östrogenreceptorpositiv bröstcancer. Det är ett andrahandspreparat, när man överväger läkemedelsbehandling hos postmenopausala kvinnor om syftet är att förebygga kotfrakturer. Parathormon (PTH) Teriparatid (Forsteo) är en syntetiskt framställd del av parathormon (PTH). Parathormon (Preotact) är rekombinant intakt parathormon. Preparaten ges som dagliga subkutana injektioner. Preparaten har en anabol, skelettuppbyggande effekt till skillnad mot bisfosfonater som endast bromsar nedbrytningen av ben. Forsteo har visat en god effekt på bentäthet samt en minskad risk för kotfraktur och perifera frakturer. Preotact har visat en god effekt på bentäthet i rygg och höft men frakturreduktion enbart avseende kotfrakturer. Forsteo skall endast användas till de svårast sjuka med kotfrakturer och uttalad låg bentäthet samt när annan behandling inte är möjlig. 115
Forsteo är godkänd för behandling av kvinnor och män, medan Preotact endast är godkänd för behandling av kvinnor. Båda preparaten ingår i läkemedelsförmånen endast för postmenopausala kvinnor med vissa tilläggskriterier och för 18 månaders behandling. Behandlingen skall skötas av läkare med stor vana av osteoporosbehandling. Kostnaden för behandlingen är mycket hög. Östrogener Flera studier har visat att medelpotenta östrogener i kombination med gestagen minskar risken för osteoporosfraktur framför allt höftfrakturer. Användbarheten är begränsad pga negativa effekter på hjärta/kärl och ökad risk för bröstcancer. Behandling med medelpotenta östrogenpreparat rekommenderas ej längre som förstahandsval, men kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en postmenopausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter noggrann bedömning av nyttan och risken i det enskilda fallet. Kvinnor som behandlas med östrogener pga klimakteriella besvär och har osteoporos behöver ingen ytterligare antiresorptiv behandling. Fysisk aktivitet vid osteoporos Hos postmenopausala kvinnor har fysisk aktivitet som ger belastning på skelettet visats bevara bentätheten i rygg och höft. Det är ej visat att frakturrisken minskar. Fysisk aktivitet förbättrar muskelstyrka och balans med minskad fallrisk. 116