VÅRDPROGRAM - Vårdprocess stroke Primärvårdens alt kommunernas åtagande»förebygga stroke«i stort sett samma riktlinjer som för att förebygga alla andra hjärtkärlsjukdomar. Alla TIA-attacker hanteras som akuta utredningsfall. Förmaksflimmer överväg alltid antikoagulationsbehandling.»snabbt omhändertagande«något har hänt missa inte diagnosen. Om patienten känner domning eller förlamning i ansikte, arm eller ben märker att synen försämras på det ena eller båda ögonen får svårt att tala eller att förstå vad andra säger får mycket ont i huvudet utan rimlig orsak får svårt att hålla balansen eller att styra arm och ben Då kan det vara stroke Ring 112!!! Om patienten befinner sig på vårdcentralen förbered patienten igt prehospitalt vårdprogram.»systematisk uppföljning«alla som haft stroke ska följas upp med systematik och teambaserat dvs i samarbete mellan olika professioner. 1
HÄLSO-OCH SJUKVÅRDSINSATSER INOM PRIMÄRVÅRD OCH KOMMUN VID TIA OCH STROKE PREVENTION PÅ BEFOLKNINGSNIVÅ Individens egna åtgärder för att undvika insjuknande i stroke genom rökstopp, motion och sunda matvanor samt blodtryckskontroll kan inte nog poängteras. Utnyttjande av riskalgoritm, exempelvis SCORE, som innehåller flera riskfaktorer ger en säkrare bedömning av risken att dö i förtid i hjärt-kärlsjukdom, jämfört med riskbedömning som bygger på enstaka riskfaktorer som blodryck eller kolesterol. Högt blodtryck: Förmaksflimmer: Rökning: Diabetes: Låg fysisk aktivitet: Förhöjda blodfetter: Kraftig förträngning av halspulsådrorna Övervikt: Alkoholvanor: Av de påverkbara riskfaktorerna är högt blodtryck den som enskilt orsakar flest insjuknande i stroke. Medel: livsstilsförändringar, ökad fysisk aktivitet, minskat saltintag, Medicinering. Flera undersökningar pekar på undermedicinering av patienter med förmaksflimmer. Medel: medicinering Utbredd och viktig riskfaktor. Medel: rökavvänjning Hög riskfaktor. Medel: Livsstilsråd samt behandling för en välreglerad diabetes. Utbredd riskfaktor. Medel: Stimulera till ökad fysisk aktivitet, ex genom Fysisk aktivitet på Recept (FaR ) Medel: Kostinformation, ev blodfettsänkande terapi Hög riskfaktor Medel: Operation inom 14 dagar från symtomdebut Kraftigt ökande riskfaktor. Medel: Viktminsknings-program, minskad stress, ökad fysisk aktivitet. Det övergripande målet är att undvika sjuklig viktökning. Måttlighet med alkohol verkar i samma riktning som förbättring av övriga levnadsvanor ( ex rökfrihet, fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor) och ger tilläggseffekter på såväl biologiska riskfaktorer som sjukdom och död i hjärt-kärlsjukdom. 2
PREHOSPITAL VÅRD INOM PRIMÄRVÅRD Samtliga patienter med akuta strokesymtom som söker på vårdcentral remitteras till sjukhus, vanligen med hjälp av ambulans. Vid symtom som inte varat mer än 4 timmar är det viktigt att patienten inte kvarstannar på vårdcentralen längre tid än nödvändigt, dvs. än tiden det tar att få ambulans till platsen. Detta för att ge patienten tidig diagnos och behandling samt möjlighet till trombolysbehandling. Det är avgörande att minimera varje minuts tidsfördröjning till påbörjad behandling. I väntan på transport tillämpas samma behandlingsriktlinjer som för prehospital akutsjukvård: 1. Säkerställ fri luftväg och adekvat andning. 2. Syrgas 2 liter på grimma. (Vid misstänkt KOL ej över 90 % i saturation.) 3. Etablera venväg och påbörja infusion Ringer-Acetat 1 000 ml. 4. Kontrollera blodglukos och behandla eventuell hypoglykemi. 5. Kontrollera temp. Vid telefonrådgivning till patient som uppger symtom som kan bero på akut stroke beställs ambulanstransport via 112, SOS Alarm AB. Viktiga uppgifter i anamnes är: stroke, TIA (Transitorisk Ishemisk Attack) och amaurosis fugax (plötsligt insättande övergående synnedsättning på ett öga). När primärvården beställer ambulans via 112, SOS Alarm AB, är det viktigt att ange debut för de neurologiska symtomen som ambulansuppdragets prioritet påverkas av om symtomdurationen understiger 4 timmar, d.v.s. att trombolysbehandling måste kunna påbörjas inom 4,5 timmar symtomdebut. Svårt sjuka patienter i ordinärt eller särskilt boende För patient som vårdas i hemmet eller i särskilt boende för en tidigare svår stroke eller annan sjukdom i långt framskridet skede måste självklart individuella ställningstagande till nyttan av vård på sjukhus tas. Som vägledning till ställningstagandet kan följande scenarier användas. Patienten eller närstående har före det aktuella tydligt uttalat att hon eller han inte önskar sjukhusvård. Det finns ett dokumenterat ställningstagande om vårdform redan innan händelsen inträffade. Det finns tillgång till adekvat medicinsk bedömning. Detta innefattar en säker prognosbedömning om man väljer att avstå från åtgärder. Transport, väntan och ny miljö bedöms innebära stora olägenheter för patienten. Tillgång till sjukhusets diagnostiska teknologi ( t.ex. datortomografi, EKG, laboratorieprover, övervakning av vitalfunktioner) eller behandling bedöms inte vara avgörande för omhändertagandet. Palliativ vård och behandling av god kvalitet kan erbjudas i det egna/ordinära eller särskilda boendet. Om merparten av ovanstående villkor är uppfyllda talar det för att patienten fortsatt, utan bedömning inom sjukhusvården, skulle kunna vårdas i eget/ordinärt eller särskilt boende. I övriga fall gäller rutiner med skyndsamt omhändertagande på sjukhus, se ovan. 3
UPPFÖLJANDE INSATSER INOM PRIMÄRVÅRD OCH KOMMUN en av strokepatienter i det långa perspektivet sker inom primärvård eller kommun med familjeläkarna som samordningsansvariga och innehåller sekundärprevention, medicinsk omvårdnad och rehabilitering. Remiss för uppföljning kommer från ansvarig läkare på Blekingesjukhuset. Alla patienter som drabbats av stroke eller TIA erbjuds läkarbesök inom 1 vecka. Patienter som haft stroke har över lång tid hög risk för att återinsjukna i stroke och förhöjd risk att drabbas av andra akuta hjärt-kärlsjukdomar. Om inte kontraindikationer uppträder finns därför ingen anledning att avsluta en sekundärpreventiv behandling. Den vetenskapliga dokumentationen för sekundärprevention stroke och TIA följer samma mönster som för primärprevention dvs Livstilsråd angående - motion anpassad till funktionsnivå - hälsosam kost - rökstopp - alkohol Behandling med blodtryckssänkande läkemedel Behandling med blodfettssänkande behandling Stroke är dessutom en folksjukdom som utgör en av de vanligaste orsakerna till neurologiska funktionshinder hos vuxna. Ett strukturerat omhändertagande av strokepatienter ger klara vinster för både patient och samhällsekonomi med bl. a. högre funktionsnivå och mindre behov av vård. OBS! Risk för kognitiva störningar och depressioner kräver extra uppmärksamhet hos dem som möter strokepatienten. OBS! Rehabilitering är en parallell process till de medicinska åtgärderna och ska finnas med tidigt i vårdkedjan som en stor del av strokepatienterna har ett fortsatt rehabiliteringsbehov från sjukhus och det är de tidiga insatserna som har störst effekt. Patientens behov av fortsatt åtgärder vad gäller såväl medicinska, omvårdnads-, som rehabiliteringsinsatser ska framgå av vårdplanen. Det finns evidens för att rehabilitering upp till ett år stroke har effekt. Patient och anhörigs delaktighet i insatserna är en viktig del i rehabiliteringsprocessen.»patient med lindrig stroke/tia«risken för att inom kort en TIA insjukna i stroke har tidigare underskattats. Det är därför viktigt att fånga upp alla nyinsjuknade i lindrig stroke/tia och erbjuda patienten adekvat uppföljning och prevention. Samtliga patienter remitteras från Blekingesjukhuset till primärvården för långsiktig uppföljning. Inom 1 vecka erbjuds patienten ett besök hos sin familjeläkare för bedömning av fortsatt utrednings/vårdbehov. Om behov föreligger kontaktar familjeläkaren distriktssköterska, distriktsarbetsterapeut, distriktssjukgymnast eller annan. All personal ska vara uppmärksam på om läkarbesök finns inplanerat. Vid behov av fortsatta omvårdnads- och /eller rehabiliterings insatser ska en för upprättande av rehab/medicinsk omvårdnadsplan genomföras, se nedan. 4
»Strokepatient med större vårdbehov«dessa patienter aktualiseras av Blekingesjukhuset redan under vårdtiden på sjukhuset via samverkansrutiner för Samordnad. Ofta kan det vara aktuellt med gemensamt hembesök för att bedöma behov av insatser. Gemensamt hembesök initieras av Blekingesjukhusets rehabiliteringspersonal. Ordinärt boende: Familjeläkaren erhåller remiss för uppföljande insatser. Efter hemkomst erhåller patienten omgående en bedömning av familjeläkare/distriktssköterska/ distriktsarbetsterapeut/ distriktssjukgymnast för fortsatt vård/rehabiliteringinsatser. Individuella förutsättningar avgör om bedömningarna sker genom telefonsamtal, mottagningsbesök eller hembesök. En uppföljande för upprättande av rehab/medicinsk omvårdnadsplan genomförs inom 3 veckor. Av planen ska det framgå vad som planeras och vem som är ansvarig. av insatserna genomförs igt beslut i rehab/medicinsk omvårdnadsplan alternativt 6 och 12 månader. Eftersom patientgruppen har vitt skilda symtom kan olika bedömningsinstrument komma ifråga vid bedömning/utredning. För generell uppföljning av vårdprocessen i sin helhet registreras dock patientens funktions/aktivitetsnivå även igt Functional Indipendence Messure, FIM. Korttidsvård: Då patienten är sklar, kan korttidvård bli aktuellt samordnad och beslut fattats av kommunens biståndshandläggare. Familjeläkaren erhåller remiss för uppföljande insatser. Tillsammans med kommunens sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast gör familjeläkaren omgående en bedömning av patientens fortsatta behov. Rehab/medicinsk omvårdnadsplan för korttidsvården upprättas inom 3 dagar. För att planera den fortsatta vården korttidsvården genomförs en gemensam med företrädare för kommun/primärvård inom 2 veckor. Då patienten åter är i sitt egna/ordinära boende gäller rutiner igt avsnitt ordinärt boende, se ovan. Särskilt boende: Familjeläkaren erhåller remiss för uppföljande insatser. Efter hemkomst erhåller patienten omgående en bedömning av familjeläkare samt sjuksköterska/ arbetsterapeut/sjukgymnast inom kommunen för fortsatt vård/rehabiliteringinsatser. Individuella omständigheter avgör om bedömningarna sker genom telefonsamtal eller hembesök. En uppföljande för upprättande av rehab/medicinsk omvårdnadsplan genomförs inom 3 veckor. Av planen framgår vad som planeras och vem som är ansvarig. av insatserna genomförs igt beslut i rehab/medicinsk omvårdnadsplan alternativt 6 och 12 månader. Eftersom patientgruppen har vitt skilda symtom kan olika bedömningsinstrument komma ifråga vid bedömning/utredning. För generell uppföljning av vårdprocessen i sin helhet ska dock patientens funktions/aktivitetsnivå även registreras igt Functional Indipendence Messure, FIM. 5
Flödesschema - insatser för strokepatienter med fortsatt rehabiliteringsbehov Blekingesjukhuset Intagningsmeddelande Vid behov gemensamt hembesök av rehabpersonal BLS/PV, BLS initierar Samordnad BLS/PV/K Remiss till ansvarig familjeläkare Bedömning distriktssjukgymnast omgående Ordinärt boende Bedömning distriktsarbetsterapeut omgående Uppföljande med upprättande av rehabiliteringsplan inom 3 v 6 månader 12 månader Bedömning distriktssköterska omgående Läkarbedömning omgående Bedömning sjukgymnast Korttidsvård Bedömning arbetsterapeut Upprättande av rehabiliteringsplan inom 3 dagar korttidsvård Samordnad PV/K Bedömning sjuksköterska Särskilt boende 6
Flödesschema - insatser för strokepatienter från särskilt boende med fortsatt rehabiliteringsbehov Blekingesjukhuset Intagningsmeddelande Vid behov kontaktar rehabpersonal BLS/K varandra Samordnad BLS/K, telefonplanering via kommunsjuksköterska Remiss till ansvarig familjeläkare Bedömning av familjelälare omgående Särskilt boende Bedömning av sjukgymnast omgående Bedömning arbetsterapeut Uppföljande med upprättande av rehabiliteringsplan inom 3 v 6 månader 12 månader Bedömning sjuksköterska 7