Arbets- och miljömedicin Lund

AMM Rapport nr 12/2011 Arbets- och miljömedicin Lund Exponeringresponssamband för kvinnors och mäns risk att drabbas av värk i nacke/arm vid fysisk och psykosocial arbetsbelastning Catarina Nordander Kerstina Ohlsson Ingrid Åkesson Inger Arvidsson Istvan Balogh Gert-Åke Hansson Ulf Strömberg Ralf Rittner Staffan Skerfving 1

Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Material och metoder... 7 Yrkesgrupper... 7 Fysisk belastning... 7 Psykosocial arbetsmiljö... 8 Muskuloskeletal sjukdom... 9 Statistisk modellering... 12 Etiska frågor... 13 Resultat... 13 Nacke... 13 Axel... 16 Armbåge/hand... 21 Diskussion... 24 Slutsats... 25 Projektets nyttiggörande och kommunkationsplan... 25 Referenser... 27 2

Bakgrund I nyligen presenterad statistik 1 framgår att knappt trettio procent av svenska kvinnor med maskinoperatörs- och monteringsarbete har senaste året upplevt arbetsorsakade besvär, hälften av dessa (femton procent) har varit sjukskrivna på grund av besvären. Motsvarande siffra för män är knappt tjugo respektive tio procent. Uppenbarligen tål kvinnor industriellt arbete sämre än män. Varför är det så? De arbetsorsakade besvären sitter huvudsakligen i nacke, arm och rygg. Som helt dominerande orsaker uppges påfrestande arbetsställningar, tung manuell hantering och ensidigt upprepade arbetsmoment. Även stress anses utlösa besvär. Vad gäller besvär i nacke och arm är ett flertal riskfaktorer, såsom kraftgrepp, ensidigt repetitivt arbete, arbete ovan axelhöjd och långvarig muskelaktivering, belagt i många epidemiologiska studier 2-6. Även psykosociala faktorer har visats ha betydelse 7-10. De som har lågt beslutsutrymme i kombination med höga krav 11 i arbetet har ökad risk för besvär, särskilt då fysiska belastningsfaktorer föreligger samtidigt 12. Även prognosen påverkas, personer med hög psykosocial belastning tycks ha högre risk för att få kroniska besvär 9. Mycket arbete i industrin medför flera av dessa riskfaktorer, särskilt arbete vid löpande band eller annat arbete med korta arbetscykler. Sådant arbete tycks vara vanligare bland kvinnor än bland män 13 14, vilket är motstridigt då ingenting talar för att kvinnor klarar sådant arbete bättre än män, snarare tvärtom. Underligt nog uppmärksammas sällan den skeva fördelningen av arbetsuppgifter på arbetsplatsen 15. Man ser strukturella skillnader som kvinnornas individuella val, när det kanske snarare är en tradition på arbetsmarknaden, och inom respektive arbetsplats. Skillnaderna uppstår dels redan vid anställning, men också under anställningens gång, då män oftare än kvinnor lämnar de ensidiga arbetsuppgifterna och går vidare till andra mer intressanta och varierade sådana (oftast också bättre betalda). Det är inte känt vilken betydelse denna könsskillnad i arbetsuppgifter har för mäns och kvinnors hälsa. Inte heller vet vi om det finns några skillnader i känslighet för fysisk och psykosocial belastning i de fall då män och kvinnor faktiskt har samma arbetsuppgifter, även om en del rapporter talar för att kvinnorna även då löper ökad risk 16 17. Såväl biologiska (tex skillnader i stryka, skillnader i hormonspegel mm) som sociala (tex skillnader i ansvar i hemmet, skillnader i möjlighet till återhämtning efter jobbet) orsaker har föreslagits förklara kvinnors högre sjuklighet 18. För att reda ut betydelsen av arbetet respektive andra livsstilsfaktorer behöver exponeringresponsförhållandena beskrivas, dels för enskilda riskfaktorer (såsom muskelaktivitet i förhållande till max, rörelsehastighet i axel eller handled, arbetsställning, beslutsutrymmer eller krav i arbete), och dels för kombinationer av dessa 19. Hur stor är egentligen risken att få ont vid en viss nivå av exponering? Har kvinnor större risk än män vid en viss belastning, eller är det för att de har större belastning som de är sjukare (eller både och)? För att klarlägga detta bör exponeringresponsförhållandena klarläggas separat för män och kvinnor, så att de kan jämföras. De studier som hittills gjorts har främst inriktat sig på att studera skillnader i sjuklighet mellan högt exponerade grupper och grupper med låg/ingen exponering. Därigenom har man kunnat belägga att en viss faktor är en risk vid hög exponering, ett viktigt första steg. Avsaknaden av kunskap om exponeringresponssamband har flera viktiga följder. Medan framgångarna vad gäller prevention av kemiska risker i arbetslivet varit enorma under de 3

senaste decennierna, har resultaten av bekämpningen av fysiska belastningar och muskuloskeletal sjukdom varit begränsade. Vi anser att en viktig anledning är att man för andra arbetsmedicinska områden (det gäller också till exempel buller och vibrationer) kunnat uppställa tydliga normer baserade på kunskaper om exponeringresponssamband. Man har därefter kunnat framtvinga preventiva åtgärder och kontrollera efterlevnaden av dessa. Motsvarande åtgärder vore önskvärda inom det belastningsergonomiska området där, i dagsläget, de utan jämförelse största arbetsmiljöriskerna finns. Dessvärre är, således, underlaget för sådana normer bristfälligt. Enligt AFS 1998:1 Belastningsergonomi, ska man vid riskvärdering ta hänsyn till individuella faktorer, såsom kön. Detta förutsätter kunskap om könets betydelse, vilket alltså saknas. Att klarlägga exponerings-respons sambanden mellan belastningar (arbetsrörelser, arbetsställningar och muskelaktivitet) och sjukdom har betydelse på en rad områden. Risken för vanliga tillstånd (myalgi, tendinit och nervinklämning), vilka medför lidande och nedsatt arbetsförmåga, kommer att kunna predikteras och de kommer i större utsträckning att kunna förebyggas. Kunskapen om vilka nivåer av belastning som medför ökad risk för sjukdom, liksom kunskapen om likheter och skillnader mellan män och kvinnor avseende risk att utveckla sådan, ökar. Man får bättre möjligheter till råd och reglering av arbeten, och bättre möjligheter att utvärdera förändringar. Man får också ett förbättrat underlag för bedömning av kausalitetssamband vid arbetsskador. För att åstadkomma dessa exponering-responssamband krävs tillgång till data om såväl sjuklighet som exponering, för olika faktorer, vid många olika nivåer. Många studier har publicerats under årens lopp, där sjuklighet och exponering dessvärre mätts med olika metoder i varje studie. Sådana data kan inte kombineras, framför allt eftersom definitionen av ett fall (exempelvis besvär i nacken under senaste 3 månaderna), har mycket stor betydelse för prevalensen. Det är således nödvändigt, vad gäller sjuklighet, att använda data som insamlats med samma metoder för varje individ. Man kan visserligen insamla data med frågeformulär, men sådan information är bristfällig ur medicinsk synpunkt. En fysikalisk undersökning ger betydligt mer information om drabbade strukturer 22-25. Exponeringsdata är i stora populationsstudier ofta alltför oprecist kvantifierade, vilket kan leda till en dämpning av lutningen på exponeringresponssambandet (risken underskattas). Andelen personer med hög exponering är ofta låg 12 26 27, vilket ökar osäkerheten, och i många studier används frågeformulär för att registrera exponering. Om man använder frågeformulärsdata både för exponering och respons riskeras en trivialitetsfälla, dvs att personer med besvär rapporterar högre exponering än sådan utan besvär, även om exponeringen egentligen är lika stor 28. Man kan, dessutom, med frågeformulär, endast få en grov uppskattning av exponeringen 26 28 29, med för dålig upplösning beträffande duration och amplitud av krafter, arbetsställningar och rörelser, vilket behövs för ett effektivt förebyggande arbete. Beträffande objektiv registrering av exponeringen kan man tänka sig att använda olika metoder, under förutsättning att de mäter i samma storhet (tex /s). Vad gäller framåtlutning av huvudet i genomsnitt över arbetsdagen, vilket kan anges som vinkel i förhållande till lodlinjen ( ) har man kunnat påvisa överrisker för nackbesvär där exponeringen mätts med observationsmetoder 30. Just arbetsställningar lämpar sig förhållandevis väl för observationsmetoder. Tekniska mätningar av huvudets position ger ytterligare förbättrade data, och säkrare riskestimat. 4

För övriga riskfaktorers samband med nackbesvär anses bevisen sämre 31. I många studier anges exempelvis statiskt eller repetitivt arbete som exponering, vilket egentligen inte säger något om vare sig exponeringsnivåer, vilka strukturer som belastas, eller vilka patomekanismer som kan vara aktuella. Rörelser och muskelaktivitet (såväl duration som amplitud i förhållande till kapacitet), är mycket svårt att uppskatta med observationsmetoder, vilket är olyckligt eftersom sådan exponering sannolikt förklarar en stor del av den arbetsrelaterade sjukligheten. Här får man förlita sig på kvantifiering av t ex cykeltid, antal monterade detaljer, antal timmar vid datorn och liknande. Exponeringen blir härigenom mycket oprecist beskriven och det är svårt att se samband. Det är också näst intill omöjligt att jämföra exponeringar från olika typer av arbetsmiljöer med varandra. Tekniska mätningar av exponeringen ger för dessa exponeringar betydligt mer precisa data. För att kunna belysa ett exponeringresponssamband krävs data från stora grupper individer med såväl hög, intermediär som låg exponering för respektive relevant exponering. Detta innebär i princip att det inte är möjligt att göra inom en arbetsplats eller bransch. De enskilda individernas exponering skiljer sig där något åt på grund av skillnader i arbetsteknik och antropometriska mått, men denna kontrast blir alltför liten. I stället måste data från många olika arbetsplatser kombineras. Man måste då mäta exponeringen på ett antal individer för att få en uppskattning om gruppens genomsnittliga exponering med tillräcklig precision, och sjuklighet på ett tillräckligt stort antal individer för att kunna fastslå risken för denna exponering. Det räcker inte med enstaka individer vid olika nivåer. Ju fler grupper som mäts, ju större kontrasten är mellan högsta och lägsta grupp, och ju fler personer i varje grupp, desto säkrare data. Vår forskargrupp har en unik möjlighet att beskriva en rad exponeringresponssamband, då vi genomfört studier i grupper med många olika arbetsuppgifter 14 25 32-36. Vi har i samtliga grupper använt exakt samma metoder för insamling av kvantitativa data om exponering (tekniska mätningar) och besvär (frågeformulär och standardiserad fysikalisk undersökning). Totalt har vi data från ca 5000 personer i drygt 40 olika arbeten, och för större delen av dessa såväl sjuklighets- som exponeringsdata. Vi har studerat såväl låg- som högexponerade, med avseende på arbetsställningar, arbetsrörelser och kraftutnyttjande, och sådana med intermediär exponering 37 38. Även förekomsten av diagnoser i nacke/armar har varierat betydligt 39. Sammanställning av data från den fysikaliska undersökningen visar en mer en fördubblad risk för tension neck syndrome, skuldertendinit, akromioklavikularleds syndrom, epikondylit och karpaltunnelsyndrom vid repetitivt och/eller låst arbete. Stora skillnader ses också mellan grupper inom samma undergrupp (tex repetitivt industriarbete). Att exponering och sjuklighet varierar inom en sådan undergrupp talar för att mycket information finns att hämta angående sambandet mellan dos och sjuklighet, som inte kan beskrivas genom enkla klassificiering såsom yrkestitel. Data om psykosociala faktorer har också insamlats, i de flesta fall med Theorell-Karaseks Job Content Questionnaire 11. 5

Tabell 1 Undersökta grupper kvinnor (K) och män (M). Antal undersökta personer (N), gruppens medelålder (standardavvikelse, SD), och medelanställningstid (SD) samt tillgänglighet av data rörande sjuklighet respektive fysisk och psykosocial arbetsbelastning. Yrkesgrupp Kön N Ålder Anställn. Sjuklighet Fysisk exponering tid Inklinometri EMG Goniometri Psyko- Medel (SD) Medel (SD) Frågeform. undersökning huvud överarm trapezius underarm handled socialt Bromsmontering K 90 41 (10) 11 (7) x x x x x x x x M 67 33 (10) 6 (6) x x x x x x x x CAD arbete K 106 x x x x Daghem K 115 39 (12) 11 (10) x x x x x x x x Datainmatning K 146 44 (13) 17 (9) x x x Fastighetsskötsel M 156 44 (12) 12 (10) x x x x x x x x Fiskberedning K 206 39 (14) 6 (6) x x x x x M 116 41 (14) 9 (9) x x x x x x x x Flygledning K 90 37 (8) 10 (8) x x x x x x x x M 97 41 (109 13 (10) x x x x x x x x Formsprutning gummi K 83 42 (12) 14 (11) x x x x x x x x M 37 41 (12) 11 (11) x x x x x x x x Frisörer K 78 43 (12) 24 (14) x x x x x Frisörer K 166 31 (9) 8 (9) x x x Gummiblandning M 77 41 (13) 16 (14) x x x x x x x x Hörselproppsortering K 37 x x Kontor, delvis dator K 186 45 (10) 16 (9) x x x x x x x M 121 46 (9) 18 (10) x x x x x x x Kycklingberedning K 59 35 (6) 6 (5) x x x x x x Laminattillverkning K 87 40 (13) 11 (9) x x x x x Mjölkning K 162 44 (12) 18 (13) x x x Nummerupplysning K 67 45 (11) 21 (13) x x x Parkettsortering K 151 38 (11) 10 (8) x x x x x x x Plastgradning K 32 42 (10) 15 (7) x x x x x x x x Styckning M 90 36 (9) 12 (8) x x x x x x x x Städning traditionell K 135 45 (9) 15 (6) x x x x x x x Städning utökad K 111 44 (11) 14 (8) x x x x x x x Tandhygienister K 51 45 (11) 14 (10) x x x x x x x Tandläkare K 33 37 (8) 11 (8) x x x x x Tandläkare K 65 47 (11) 15 (12) x x x Tandläkare M 56 52 (14) 18 (12) x x x Varierat kontorsarbete K 33 38 (9) 12 (9) x x x x x Varierat industriarbete K 35 34 (12) 9 (8) x x x x x 6

Syftet med projektet var således att beskriva exponeringsresponssamband mellan fysisk respektive psykosocial exponering och besvär/sjukdom i nacke och armar, såväl separat för kvinnor och män som gemensamma samband justerade för effekten av kön. Syftet var vidare att via multivariat modellering beräkna de olika exponeringarnas betydelse i samverkan. Material och metoder Yrkesgrupper Studien inkluderade 24 kvinnliga och nio manliga yrkesgrupper från industri, kontor och övrigt arbete (exempelvis tandvård, städning och frisörarbete). Antal individer i respektive grupp, deras genomsnittliga ålder och anställningstid, samt vilka metoder som använts för datainsamling framgår av Tabell 1. Huvuddelen av dessa har ingått i tidigare publicerade epidemiologiska studier, för referenser samt beskrivning av övriga se Nordander et al. 2009 39. Totalt ingick 2324 kvinnor och 817 män. Fysisk belastning Den fysiska belastningen har kvantifierats objektivt med tekniska mätningar. De inkluderade yrkesgrupperna var avgränsade så att samtliga personer inom respektive grupp utförde identiska eller mycket snarlika arbetsuppgifter, och de var således homogena beträffande fysisk exponering. Våra resurser medgav inte att vi mätte på samtliga, då varje mätning tar en hel arbetsdag för två biomedicinska analytiker att genomföra. För att få ett punktestimat på belastningen i respektive yrkesgrupp har vi därför mätt på en subgrupp inom respektive yrkesgrupp (vanligen 10 män och 10 kvinnor), vilket vi bedömer ger tillräckligt god information. Vi får på detta sätt samtidigt en uppfattning om variationen mellan individer. Mätningarna har skett ute på arbetsplatsen under hela arbetsdagar, då typiska arbetsuppgifter utförts 37 38. Insamling av mätdata har gjorts med dataloggrar och analyserats med program som vi utvecklat inom forskargruppen. För beräkningar i föreliggande rapport har vi använt mätdata från höger sida. Mätning av arbetsställningar i överarm, nacke och övre ryggrad utfördes med inklinometri, 40. En sammanställning av data från de grupper vi mätt på finns i Hansson et al. 2010 38. Inklinometrarna baseras på triaxila accelerometrar (Logger Teknologi HB, Åkarp, Sweden) 40. De fästes med dubbelhäftande tejp i panna och på utsidan av överarmen, just distalt om m.deltoideus fäste. Data registrerades med 20 Hz med hjälp av dataloggrar (Logger Teknologi HB, Åkarp, Sweden). Referenspositioner, som definierar 0 lutning av huvudet och 0 elevation av armen registrerades före arbetets start. Överarmens elevation registrerades oberoende av riktning. För varje person beräknades amplitudfördelningen av vinklar, och vinkelhastigheter. För beräkning av exponeringsrespons-sambanden användes 1 sta, 50 de och 90 de percentilen av huvudets lutning, och 50 de respektive 99 de percentilen av överarmens elevation, samt 50 de percentilen av vinkelhastigheten för såväl huvud som överarm 38. För huvudet innebär positiva värden framåtlutning, negativa bakåtlutning. För överarmen anger värdena elevation i förhållande till lodlinjen. Data lagrades på minneskort i bärbara dataloggrar 41, och överfördes till dator för bearbetning. Mätning av handledens rörelser och ställningar, utfördes med biaxiala flexibla elektrogoniometri (Biometrics Ltd., Cwmfelinfach, Gwent, UK) 42 43. Flexion/extensionsvinklar registrerades med 20 Hz via dataloggrarna. Positiva värden innebär 7

palmar flexion, negativa dorsal extension. Noll definierades med handen och armen hängande avslappnad jämte kroppen 37. För varje person beräknades 10 de, 50 de och 90 de percentilen av vinkelfördelningen och 50 de percentilen av vinkelhastighetsfördelningen. Muskelaktivitet i skuldra och underarm, såväl beträffande duration som beträffande amplitud i förhållande till max registrerades hjälp av bipolär ytelektromyografi [EMG 37 38 44 45 ]. Data samplades med 1024 Hz, och lagrades med dataloggrar. Det kvadratiska medelvärdet, root mean square value (RMS), beräknades för tidsperioder av 1/8 s. Data normaliserades mot maximal EMG aktivitet (maximal volontär elektrisk aktivitet; MVE), registrerat med maximal armlyft respektive maximalt handgrepp mot stumt motstånd. Den statiska belastning (10 de percentilen av amplitudfördelningen) och toppbelastningen (90 de percentilen) användes för beräkning av exponeringresponssambanden. Dessutom beräknades andel tid med muskulär vila, definierat som andel tid med aktivitet < 0.5 % MVE. Metoderna har validerats i laboratoriestudier av reellt arbete av olika tyngd 46-48. Det visade sig att variationskoefficienten som regel är ca 20%, vilket är jämförbart med metoder för mätning av kemiska arbetsmiljöfaktorer. För var och en av de uppmätta fysiska exponeringarna beräknades sedan ett gruppmedelvärde. I Tabell 2 redovisas en sammanställning över de data som ingår i beräkningarna av exponeringsresponssambanden. Tabell 2 Registrerade data avseende fysisk exponering. Antal yrkesgrupper (N) för vilka data registrerats för respektive exponering, median och spridning. Kvinnor Män N Median (spridning) N Median (spridning) Huvudets ställning, p01 (º framåtlutning) 13-14 (-25 1) 9-12 (-24-8) Huvudets ställning, p50 (º framåtlutning) 15 22 (8 39) 9 26 (12 46) Huvudets ställning, p90 (º framåtlutning) 15 41 (26 52) 9 45 (28 63) Huvudets vinkelhastighet, p50 (º/s) 15 10 (4 20) 9 13 (5 29) Muskulär aktivitet, höger m.trapezius, p10 (%MVE) 18 1,7 (0,1 4,6) 8 0,9 (0,1 1,8) Muskulär aktivitet, höger m.trapezius, p90 (%MVE) 18 15 (8 24) 8 11 (7 16) Muskulär vila, höger m.trapezius (%tid) 12 8 (1 39) 8 10 (2 38) Överarmställning, höger, p50 (º elevation) 14 27 (23 41) 9 29 (26 35) Överarmställning, höger, p99 (º elevation) 13 83 (61 101) 9 84 (53 92) Överarmens vinkelhastighet, höger, p50 (º/s) 13 34 (6 71) 9 40 (6 103) Handledsställning, höger, p10 (º flexion) 21-40 (-46-20) 8-36 (-39-33) Handledsställning, höger, p50 (º flexion) 22-16 (-30-1) 8-9 (-19-6) Handledsställning, höger, p90 (º flexion) 21 11 (-15 24) 8 13 (-1 19) Handledsrörelsehastighet, p50 (º/s) 22 20 (2 42) 8 17 (3 38) Muskulär aktivitet, höger underarm, p10 (%MVE) 12 2,1 (0,7 4,8) 7 0,9 (0,2 4,0) Muskulär aktivitet, höger underarm, p90 (%MVE) 12 27 (11 41) 7 25 (13 31) Muskulär vila, höger underarm, (%tid) 11 4 (0 9) 7 12 (2 23) Psykosocial arbetsmiljö Vi har för varje individ i merparten av studierna registrerat den subjektiva uppfattningen om den psykosociala arbetsmiljön. I några tidiga studier använde vi Rubenowitz metodik 49, men i 8

de flesta har vi använt Theorell-Karaseks krav-kontroll modell 11 50. Ett par grupper har svarat på båda dessa, vilket möjliggör jämförelse och översättning. I en sen studie, som genomförts i samarbete med psykologiska institutionen i Lund, har vi tillämpat The Copenhagen Psychosocial Questionnaire [COPSOQ 51 ]. Även för denna finns data från ett antal individer som även besvarat Theorell-Karaseks formulär. Samtliga metoder innehåller de dimensioner (arbetskrav, möjlighet att påverka arbetet (kontroll) och socialt stöd) som visats ha betydelse. Vi har därför kunat skapa gemensam skala för respektive dimension av upplevd psykosocial arbetsmiljö. Ett medelvärde för arbetskrav, kontroll respektive stöd beräknades från sju, nio och åtta frågor. Varje fråga besvarades på en fyrgradig skala rörande i vilken grad individen instämde i olika påstående rörande deras arbete. Högre siffra indikerade högre krav, kontroll respektive stöd. Varje individ klassificerades sedan i högt eller lågt stöd, kontroll och stöd jämfört med en referenspopulation 52. För varje grupp beräknades sedan andelen personer som rapporterade höga krav, låg kontroll, både höga krav och låg kontroll samt höga krav, låg kontroll och lågt socialt stöd. I Tabell 3 redovisas en sammanställning över de data som ingår i beräkningarna av exponeringsresponssambanden. Tabell 3 Registrerade data avseende psykosocial exponering. Antal yrkesgrupper (N) för vilka data registrerats för respektive exponering, median och spridning. Kvinnor Män N Median (Spridning) N Median (Spridning) Andel med höga krav (%) 13 46 (23 83) 8 37 (12 61) Andel med låg kontroll (%) 13 82 (26 100) 8 85 (33 99) Andel med höga krav och låg kontroll (%) 13 37 (3 78) 8 31 (6 54) Andel med höga krav, låg kontroll och lågt stöd (%) 13 12 (0 40) 8 16 (2 40) Det fanns, som väntat, statistiskt signifikanta korrelationer mellan de fysiska exponeringsfaktorerna, se Tabell 4. Huvudets ställning och rörelsehastighet var starkt korrelerade med aktiviteten i m.trapeius, och med rörelsehastigheten i överarmen. De senare var också starkt korrelerade med rörelsehastigheten i handleden. Rörelsehastighet i handleden var också starkt korrelerad med muskelaktivitet i underarmen. De psykosociala exponeringsmåtten visade som förväntat också inbördes korrelationer. Dessutom var låg kontroll och höga krav och låg kontroll korrelerade med muskelbelastningen i m.trapeius och rörelsehastigheten i handled och överarm. Detta speglar förhållandet i arbetslivet att repetitivt manuellt arbetet är förenat med låg kontroll i arbetet men begränsar möjligheten att separera effekten av den fysisk belastning och den psykosocial arbetsmiljö för uppkomsten av muskuloskeletal ohälsa. Muskuloskeletal sjukdom Vi har samlat in data om besvär i nacke/axlar/armbågar och händer, med subjektiv metodik i form av strukturerad intervju baserad på Nordiska Ministerrådets frågeformulär 53 54. Detta ger information om besvär under de senaste 12 månaderna respektive de senaste 7 dagarna. I flertalet fall har vi dessutom gjort en standardiserad fysikalisk undersökning av nacke och arm 25, vilket gett information om specifika diagnoser såsom tension neck syndrom, rotatorcuffs tendiniter, epikondyliter, carpaltunnelsyndrom mfl. Genom att inkludera en fysikalisk undersökning vinner man flera viktiga saker. Den stora variation som finns mellan individer vad gäller att rapportera besvär reduceras då undersökaren genom rörelsetester, provokationstester och palpation noggrant undersöker nacken och armarna. Man får information om vilka strukturer som är drabbade och orsakar besvär, och då strikta diagnoskriterier används har man möjlighet att ställa en lång rad olika 9

diagnoser. För att uppfylla någon av dessa diagnoser krävs relativt uttalade besvär, varför detta ger ett skarpare mått på sjuklighet än endast rapportering av någon typ av besvär under senare tid. Metoden har validerats vad beträffar fynd och diagnoser genom jämförelse av fyra undersökare som var och en undersökt 40 individer med olika förekomst av sjuklighet 16. Överensstämmelsen var rimligt god, varför vi kan poola resultat från olika undersökningar. Vi har gradvis blivit medvetna om att våra kriterier vad gäller armbåge/hand diagnoser är väl stränga, vilket ger låg sensitivitet. Detta är en nackdel då resultaten ska användas i preventivt 10

Tabell 4 Korrelationsmatris (Spearman rank-correlation coefficients; r s ) för respektive grupps medelvärde av fysisk exponering, andel individer som rapporterar hög psykosocial exponering, medelålder och medelanställningstid. Statistiskt signifikanta (p<0,05) korrelationskoefficienter 0,5 presenteras. C E F G H I J K L M N O P Q R S T U X A Huvudets ställning, p01 (º framåtlutning) 0,5-0,5-0,6-0,6 B Huvudets ställning, p50 (º framåtlutning) 0,8-0,8 0,6 0,6 0,5 0,5 C Huvudets ställning, p90 (º framåtlutning) -0,8 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 D Huvudets vinkelhastighet, p50 (º/s) -0,7 0,5 0,9 0,7 0,8 0,8 0,7 E Muskulär vila, m.trapezius (%tid) -0,8-0,6-0,8-0,5-0,6 0,6-0,5-0,6-0,7 F Aktivitet, m.trapezius, p10 (%MVE) 0,6 0,6 0,5-0,8 0,7 0,6 0,7 G Aktivitet, m.trapezius, p90 (%MVE) 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,7 0,5 0,6 H Överarmställning, höger, p50 (º elevation) -0,5 0,5 I Överarmställning, höger, p99 (º elevation) 0,5 0,5 0,8 0,7 J Överarmens vinkelhastighet, p50 (º/s) 0,7 0,7 0,7 0,8 0,6 0,5 0,5 K Handledsställning, höger, p10 (º flexion) 0,7 L Handledsställning, höger, p50 (º flexion) 0,9 0,6 0,5 M Handledsställning, höger, p90 (º flexion) 0,5 0,6 N Handledsrörelsehastighet, p50 (º/s) -0,9 0,6 0,5 0,6 O Muskulär vila, höger underarm, (%tid) P Aktivitet, underarm, p10 (%MVE) Q Aktivitet, underarm, p90 (%MVE) R Andel med höga krav (%) 0,8 S Andel med låg kontroll (%) 0,8 0,7 T Andel med höga krav och låg kontroll (%) 0,6 U Höga krav, låg kontroll och lågt stöd (%) -0,5 V Medelålder (år) 0,8 X Medelanställningstid (år) 11

syfte 23. Då vi sparat samtliga data från varje individs fysikaliska undersökning har vi kunnat ändra diagnoskriterierna så att de ansluter till andra diagnostiska metoder med högre sensitivitet. Vad gäller nacke/axlar är våra kriterier betydligt mer adekvata. Med vår metod ställs diagnosen tension neck syndrome, vilket innebär ett betydande värk, ömhet och stramhet i muskulaturen runt nacken. Detta är den allra vanligaste arbetsrelaterade diagnosen. Andra metoder för fysikalisk undersökning ställer ingen diagnos för sådana besvär 23 24, och vi anser att vår metod har en styrka här. Metoden har dokumenterats med videofilm 1991, och vi har ofta återkommit till denna film för att säkerställa att ingen glidning sker i undersökningsteknik. Vi ger återkommande utbildningar i undersökningstekniken för företagshälsovården för medicinsk kontroll på belastningsergonomiska riskarbetsplatser. För beräkning av exponeringsresponssambanden användes data från höger sida, för såväl sjuklighet som exponering. Vi utvärderade därför sambanden för besvär i nacke, höger axel och höger armbåge/hand senaste 12 månader och senaste 7 dagar, minst en diagnos i var och av dessa. Dessutom utvärderades sambanden för en rad enstaka diagnoser; för nacken tension neck syndrome och cervikalgi, för axeln thoraxapertursyndrom (TOS), biceps-, supraspinatus- och infraspinatutendinit samt acromioklavikulärt syndrom och för underarm/hand lateral och medial epikondylit, karpaltunnelsyndrom och overused hand syndrome. Dessa valdes eftersom en överrisk visats för grupper med repetitivt/låst arbete 39. En sammanställning av data finns i Tabell 5. Tabell 5 Registrerade data avseende sjuklighet. Antal yrkesgrupper (N) för vilka data registrerats för respektive exponering, median (%) och spridning. Kvinnor Män N Median (Spridning) N Median (Spridning) Nacke 12 månader 23 64 (36-82) 9 40 (28 52) 7 dagar 23 45 (18 63) 9 21 (15 30) Minst en diagnos 15 25 (6 45) 8 8 (1 22) Tension neck syndrome 15 19 (4 35) 8 6 (0 19) Cervicalgia (%) 15 5 (0 16) 8 3 (0 6) Höger axel 12 månader 23 58 (39 69) 9 34 (28 52) 7 dagar 22 37 (20 63) 9 17 (16 35) Minst en diagnos 15 9 (0 21) 8 6 (3 14) Bicepstendinit 15 4 (0 13) 8 3 (0 6) Supraspinatustendinit 15 4 (0 11) 8 4 (1 8) Infraspinatustendinit 15 2 (0 9) 8 3 (1 8) Acromioklavikulärt syndrom 15 3 (0 13) 8 4 (0 8) Höger armbåge/hand 12 månader 20 50 (7 72) 8 31 (20 66) 7 dagar 20 30 (4 54) 8 18 (11 38) Minst en diagnos 15 6 (0 20) 8 3 (0 14) Lateral epikondylit 15 1 (0 7) 8 2 (0 3) Medial epikondylit 15 1 (0 3) 8 1 (0 4) Karpaltunnelsyndrom 15 2 (0 10) 8 0 (0 11) Overused hand syndrome 15 0 (0 4) 8 0 (0 2) Statistisk modellering För att beskriva hur den fysiska belastningen, liksom sjukligheten i olika arbeten varierar, har hel del av bearbetning, i form av ren deskription av data, gjorts. Vi har använt modeller som hanterar varierande gruppstorlekar och varianser. Detta har publicerats i tre vetenskapliga artiklar; Hansson et al. 2009 och 2010, Nordander et al. 37 38 39. 12

Data har vidare använts för modellering av exponering-responsförhållanden. För gruppprevalenserna av respektive definition av sjukdom (Tabell 5) gjordes, separat för män och kvinnor, linjära regressioner på gruppmedelvärdena av de olika exponeringsdimensionerna (fysiska såväl som psykosociala) och regressionslinjernas lutning (β) rapporterades. Varje β representerar då ökningen i prevalens av sjukdom per exponeringsenhet. För handledsrörelsehastighet, till exempel, rapporterades ökningen i sjukdomsprevalens per 1º/s. Grupperna viktades med anseende på antal undersökta individer i respektive grupp. Linjär regression gjordes också mot gruppernas medelålder och medelexponeringstid. Motsvarande regressionsanalyser gjordes dessutom för män och kvinnor tillsammans, justerade för kön. Dessa beräkningar testades för interaktion med kön (dvs. huruvida β var olika för kön). Om p-värdet för interaktionstermen understeg 0,05 presenterades detta p-värde istället för en gemensam β. Slutligen gjordes, för varje sjukdomsdefinition, multivariat linjär regression forward proceedure, där samtliga fysiska och psykosociala exponeringsdimensioner hanterades, liksom ålder och anställningstid. Kön tvingades in i modellerna. Möjliga interaktionstermer testades för kombinationer av statistiskt signifikanta samband. Etiska frågor Persondata har hanterats enligt de sekretessregler som tillämpas på sjukhus. Inga personnummer har registrerats och i datafilerna identifieras personerna endast med kodnummer. Ingående fältstudier har godkänts av den regionala etikprövningsnämnden vid universitetet i Lund. Resultat Nacke Exponeringsresponssamband påvisades för Tension neck syndrome med såväl aktivitet i m.trapezius (p90), gemensam β = 0.87 (%/%MVE), p = 0,04, som överarmen ställning (p99), β = 0,35%/, p = 0,03, (Tabell 6). Det fanns en könsskillnad på ca 10%, dvs. för samma exponering var prevalensen 10%-enheter högre för kvinnor. Muskelaktivitet i underarmen var relaterat till besvär, i övrigt fann vi få samband med uppmätt fysisk exponering, men tydliga samband med flera av de psykosociala faktorerna, bland kvinnor och för gemensamma β. Även med hänsyn tagit till dessa fanns betydande könsskillnader, ca 20% avseende besvär och 10% avseende diagnoser. Den slutliga, multivariata, modelleringen (Tabell 7) visade tydligast samband mellan statisk belastning i underarmen och besvär, samt psykosociala faktorer och diagnoser. Liksom ovanstående exponeringresponssamband visade den också en tydlig skillnad mellan könen, nacksjukdom var vanligast bland kvinnor. För diagnoser fanns också ett samband med gruppens medelålder. 13

Tabell 6 Exponeringsresponssamband mellan förekomst av besvär respektive diagnoser i nacken och gruppmedelvärder rörande olika dimensioner av fysisk exponering (höger sida), separat för kvinnor och män. Metaregression baserad på gruppdata, viktad med antal undersökta individer i varje grupp. Sambandets lutning (ß) och p-värde a. Dessutom gemensamma, könsjusterade, ß och könsskillnader i interceptet (kvinnor mot män) b. För samband med statistiskt signifikant interaktion mellan kön och exponering anges istället interaktionstermens p-värde (markerat *) Exponering c Besvär Diagnoser Senaste Senaste Minst en Tension neck Cervikalgi 12 månader 7 dagar diagnos syndrome p p p p p Rörelsehastighet, huvud p50, ß (%/(º/s)) Män -0,57 0,05-0,35 0,02 Toppbelastning, trapezius p90), ß (%/%MVE) Gemensam ß 0,87 0,04 Könsskillnad (%) 9,5 0,03 Överarmsställning p99, ß (%/º) Gemensam ß 0,35 0,03 Könsskillnad (%) 14 <0,01 Rörelsehastighet, överarm p50, ß (%/(º/s)) Kvinnor 0,33 0,02 Könsskillnad (%) 0,04* Handledsflexion p50, ß (%/º) Män 0,86 0,05 0,72 0,05 Handledsflexion p90, ß (%/º) Män -0,90 0,04 Statisk belastning, underarm (p10), ß (%/%MVE) Kvinnor 8,5 0,03 7,2 0,02 Gemensam ß 5,8 0,03 4,7 0,02 Könsskillnad (%) 19 <0,01 17 <0,01 Muskulär vila, underarm, ß (%/%tid) Kvinnor -4,5 0,01-4,0 <0,01 Könsskillnad (%) 0,01* <0,01* Höga krav, ß (%/% exponerade) Kvinnor 0,30 0,06 0,44 <0,01 0,45 <0,01 Gemensam ß 0,22 0,05 0,22 0,03 Könsskillnad (%) 23 <0,01 19 <0,01 0,04* 0,03* Låg kontroll, ß (%/% exponerade) Kvinnor 0,28 0,02 0,08 0,02 Gemensam ß 0,20 <0,01 0,18 0,02 Könsskillnad (%) 12 <0,01 12 <0,01 Höga krav/låg kontroll, ß (%/% exponerade) Kvinnor 0,24 0,05 0,35 <0,01 0,34 <0,01 Gemensam ß 0,19 0,03 0,29 <0,01 0,29 <0,01 Könsskillnad (%) 19 <0,01 11 <0,01 11 <0,01 a Exponeringssamband redovisas endast vid p<0.05 b Könsskillnader redovisas endast vid p<0.05, och endast om statistiskt signifikanta gemensamma exponeringsresponssamband föreligger c Huvudets ställning (p01, p50 och p90, statisk belastning (p10) och muskulär vila i trapezius, överarmsställning (p50), handledsflexion (p10), rörelsehastighet i handled (p50), toppbelastning i underarm (p90), isostrain (höga krav kombinerat med låg kontroll och lågt socialt stöd, samt gruppens genomsnittsålder respektive genomsnittliga anställningstid var inte associerade med besvär eller med någon diagnos. 14

Tabell 7 Slutliga modeller för exponerings-responssamband mellan förekomst av besvär och diagnoser i nacken och gruppmedelvärden för fysisk exponering, ålder och anställningstid samt andel personer som rapporterar hög psykosocial exponering. Metaregression baserad på gruppdata. Multivariat linjär regression viktad med antal undersökta individer i respektive grupp, forward procedure. Kön tvingades in i modellerna. För varje modell anges regressionslinjernas lutning (ß) med 95% konfidensintervall (CI) för inkluderade faktorer, könsskillnad i prevalens (kvinnor-män) och förklarad varians (justerad R 2 ). Besvär Diagnoser Senaste Senaste Minst en Tension neck 12 månader 7 dagar diagnos syndrome ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) Rörelsehastighet, huvud p50, ß (%/(º/s)) -1,7 (-3,1-0,3) Statisk belastning, underarm (p10), ß (%/%MVE) 2,4 (-4,6 9,3) 4,7 (0,7 8,6) Rörelsehastighet, handled p50, ß (%/(º/s)) 0,8 (-0,4 2,0) Höga krav/låg kontroll ß (%/%exponerade) 0,4 (0,2 0,5) 0,3 (0,2 0,5) Medelålder ß (%/år) 1,2 (0,3 2,0) 1,0 (0,2 1,8) Kön 11 (-1,8 23) 17 (6,7 28) 10 (4,8 16) 10 (4,6 15) Justerat R 2 (gruppnivå) 0,77 0,58 0,74 0,73 15

Axel För axeln fann vi en rad exponeringresponssamband (Tabell 8a och b, Figur 1). För huvudets ställning p01, fanns ett negativts samband bland män. Detta innebär att arbete med bakåtböjthuvud var relaterat till besvär och rotatorcuffstendinit (supra- och infraspinatus). Muskelaktvitet i m.trapezius, både statisk belastning (p10) och toppbelastning (p90), liksom rörelsehastighet i överarmen, var relaterat till de flesta utfall i axeln. Det fanns också mycket tydliga samband med handledsrörelsehastighet, och med psyksociala faktorer. För besvär fanns, liksom för nacken, ca 20% högre prevalens hos kvinnorna, när utfallet istället registrerades som diagnoser fanns könsskillnader endast i undantagsfall. I en del fall såg vi att kvinnor och män inte visade samma känslighet för exponeringen. De slutliga, multivariata, modellerna (Tabell 9a och b) visade tydligast samband med rörelsehastighet i handled och muskleaktivitet i underarm, i viss mån också med huvudets rörelsehastighet och ställning samt den statiska belastningen i m.trapezius. För besvär fanns en tydlig könsskillnad, men inte för diagnoser. Inga tydliga samband med psykosociala faktorer framkom. Om man begränsade de multivariata modellerna avseende fysisk belastning, till att endast innefatta sådan exponering i direkt anslutning till axeln (det vill säga huvudets och överarmens ställning, samt muskelaktivitet i m.trapezius), framträdde en annan bild. För besvär ingick då muskelaktiviet i m.trapezius och låg kontroll (12 månader) respektive höga krav/låg kontroll (7 dagar) i modellerna. I modellen för minst en diagnos i axeln ingick statisk belastning i m.trapezius (p10), låg kontroll, höga krav/låg kontroll och lågt socialt stöd samt ålder. Statisk belastning i m.trapezius (p10) samt höga krav/låg kontroll och lågt socialt stöd ingick dessutom i den begränsade modellen för bicepstendinit. Figur 2 Samband mellan handledsrörelsehastighet och prevalens av bicepstendinit senaste sju dagar. Kvinnor fyllda cirklar, män öppna rutor. 16

Tabell 8a Exponerings-responssamband mellan förekomst av besvär i höger axel och gruppmedelvärde rörande olika dimensioner av exponering (höger sida), separat för kvinnor och män. Metaregression baserad på gruppdata, viktad med antal undersökta individer i varje grupp. Sambandets lutning (ß) och p-värde a. Dessutom gemensamma, könsjusterade, ß och könsskillnader i interceptet (kvinnor mot män) b. För samband med statistiskt signifikant interaktion mellan kön och exponering anges istället interaktionstermens p-värde (markerat *). Exponering c Kön Besvär Senaste Senaste 12 månader 7 dagar p p Huvudets ställning p01, ß (%/º) Män -0,65 0,04 Rörelsehastighet, huvud p50, ß (%/(º/s)) Kvinnor 1,2 0,01 Gemensam ß 0,52 0,03 Könsskillnad (%) 24 <0,01 0,02* Statisk belastning, trapezius (p10), ß (%/%MVE) Gemensam ß 3,4 0,05 Könsskillnad (%) 17 <0,01 Rörelsehastighet, överarm p50, ß (%/(º/s)) Kvinnor 0,29 0,05 Män 0,17 0,04 Gemensam ß 0,17 0,02 Könsskillnad (%) 22 <0,01 Handledsflexion p10, ß (%/º) Kvinnor 1,4 0,05 Gemensam ß 1,3 0,03 Könsskillnad (%) 23 <0,01 Rörelsehastighet, handled p50, ß (%/(º/s)) Kvinnor 0,32 0,04 0,56 0,01 Män 0,55 0,02 Gemensam ß 0,38 <0,01 0,44 <0,01 Könsskillnad (%) 19 <0,01 17 <0,01 Statisk belastning, underarm (p10), ß (%/%MVE) Kvinnor 5,2 0,04 7,9 <0,01 Könsjusterad ß Gemensam ß 5,1 <0,01 Könsskillnad (%) 15 <0,01 0,04* Muskulär vila, underarm, ß (%/%tid) Kvinnor -4,4 <0,01 Könsskillnad (%) <0,01* Låg kontroll ß (%/% exponerade) Män 0,22 0,04 Gemensam ß 0,19 <0,01 Könsskillnad (%) 20 <0,01 Höga krav/låg kontroll ß (%/% exponerade) Män 0,41 0,02 Gemensam ß 0,24 <0,01 0,21 0,05 Könsskillnad (%) 20 <0,01 18 <0,01 Höga krav/låg kontroll/lågt stöd ß Män 0,44 0,01 Gemensam ß 0,28 0,03 Könsskillnad (%) 21 <0,01 a Exponeringssamband redovisas endast vid p<0,05 b Könsskillnader redovisas endast vid p<0,05, och endast om statistiskt signifikanta gemensamma exponeringsresponssamband föreligger c Huvudets ställning (p50 och p90, toppbelastning (p90) och muskulär vila i trapezius, överarmsställning (p50 och p99), handledsflexion (p50 och p90), toppbelastning i underarm (p90), höga krav, genomsnittsålder samt genomsnittlig anställningstid var inte associerade med vare sig besvär eller minst en diagnos 17

Tabell 8b Exponeringresponssamband mellan förekomst av diagnoser i höger axel och gruppmedelvärde rörande exponering, separat för kvinnor och män. Metaregression baserad på gruppdata (linear least squares regression, viktad med antal undersökta individer i varje grupp. Sambandets lutning (ß) och p-värde a. Dessutom gemensamma, könsjusterade, ß och könsskillnader i interceptet (kvinnor mot män) b. För samband med statistiskt signifikant interaktion mellan kön och exponering anges istället interaktionstermens p-värde (markerat *). Exponering c Diagnoser Minst en Biceps tendinit Supraspinatus- Infrapinatus- Acromioklavikulärt diagnos tendinit tendinit syndrom p p p p p Huvudets ställning p01, ß (%/º) Män -0,40 0,03-0,34 0,03 Statisk belastning, trapezius (p10), ß (%/%MVE) Kvinnor 3,5 <0,01 1,4 0,01 2,1 <0,01 1,7 <0,01 2,4 <0,01 Gemensam ß 3,4 <0,01 1,5 <0,01 2,0 <0,01 1,8 <0,01 2,3 <0,01 Toppbelastning, trapezius (p90), ß (%/%MVE) Kvinnor 0,86 0,01 0,38 0,03 0,45 0,01 0,50 <0,01 0,51 0,04 Gemensam ß 0,76 <0,01 0,38 <0,01 0,40 <0,01 0,47 <0,01 0,47 0,02 Muskulär vila trapezius, ß (%/%tid) Gemensam ß -0,09 0,04 Rörelsehastighet, överarm p50, ß (%/(º/s)) Kvinnor 0,13 0,02 0,06 0,04 Män 0,04 0,05 Gemensam ß 0,07 0,04 0,05 0,03 0,04 0,03 Könsskillnad (%) 3,4 0,05 Handledsflexion p50, ß (%/º) Kvinnor 0,42 0,02 0,19 0,02 Män 0,32 0,04 Gemensam ß 0,40 <0,01 0,16 0,03 0,17 0,04 0,19 <0,01 0,25 0,02 Könsskillnad (%) 5,0 0,02 2,5 0,03 Rörelsehastighet, handled p50, ß (%/(º/s)) Kvinnor 0,44 <0,01 0,18 <0,01 0,21 <0,01 0,21 <0,01 0,27 <0,01 Män 0,12 0,04 Gemensam ß 0,16 <0,01 0,17 0,04 0,17 <0,01 0,21 <0.01 Könsskillnad (%) 0,02* Statisk belastning, underarm (p10), ß (%/%MVE) Kvinnor 1,0 0,04 Gemensam ß 0,95 0,03 Muskulär vila, underarm, ß (%/%tid) Kvinnor -1,3 0,01-0,74 <0,01 Könsskillnad (%) 0,02* 0,05* 0,05* 18

Tabell 8b fortsättning Diagnoser Minst en Biceps tendinit Supraspinatus- Infrapinatus- Acromioklavikulärt diagnos tendinit tendinit syndrom p p p p p Höga krav ß, (%/%exponerade) Gemensam ß 0,07 0,05 Låg kontroll ß (%/%exponerade) Kvinnor 0,16 0,04 0,09 0,02 0,09 0,03 0,07 0,05 0,14 <0,01 Män 0,09 0,01 0,06 0,02 0,07 <0,01 0,06 0,04 Gemensam ß 0,13 <0,01 0,07 <0,01 0,08 <0,01 0,06 <0,01 0,11 <0,01 Höga krav/låg kontroll ß (%/%exponerade) Kvinnor 0.08 0.03 0.13 0.03 Män 0,15 0,03 0,09 0,05 0,13 0,01 0,09 0,06 Gemensam ß 0,15 0,02 0,08 <0,01 0,08 0,03 0,09 <0,01 0,12 <0,01 Höga krav/låg kontroll/lågt stöd ß (%/% exp.) Kvinnor 0,39 <0,01 0,16 0,01 0,15 <0,01 0,13 0,03 0,31 <0,01 Gemensam ß 0,28 <0,01 0,13 <0,01 0,11 <0,01 Könsskillnad (%) 4,1 0,03 2,2 0,04 <0,01* Medelanställningstid ß (%/år) Kvinnor -0,54 0,04 Gemensam ß -0,49 0,02 a Exponeringssamband redovisas endast vid p<0.05 b Könsskillnader redovisas endast vid p<0.05 c Huvudet ställning (p 50 och p90), huvudets rörelsehastighet, överarmsställning (p50 och p99, handledsflexion (p10 och p90) och toppbelastning i underarm (p90) samt genomsnittlig anställningstid var inte associerat med någon diagnos 19

Tabell 9a Slutliga modeller för exponerings-responssamband mellan förekomst av besvär från höger axel och gruppmedelvärden för fysisk exponering, ålder och anställningstid samt andel personer som rapporterar hög psykosocial exponering. Metaregression baserad på gruppdata. Multivariat linjär regression viktad med antal undersökta individer i respektive grupp, forward procedure. Kön tvingades in i modellerna. För varje modell anges regressionslinjernas lutning (ß) med 95% konfidensintervall (CI) för inkluderade faktorer, könsskillnad i prevalens (kvinnor-män) och förklarad varians (justerad R 2 ). Besvär Senaste Senaste 12 månader 7 dagar ß (95% CI) ß (95% CI) Rörelsehastighet, huvud p50, ß (%/(º/s)) -1.1 (-2.2-0.1) -1.2 (-2.5 0.0) Statisk belastning, underarm (p10), ß (%/%MVE) -1.0 (-6.2 4.1) -3.0 (-9.3 3.3) Rörelsehastighet, handled p50, ß (%/(º/s)) 1.3 (0.4 2.2) 1.3 (0.3 2.4) Kön 15 (5.7 24) 16 (4.7 27) Justerat R 2 (gruppnivå) 0.83 0.77 Tabell 9b Slutliga modeller för exponerings-responssamband rörande förekomst av diagnoser i.axel, som 9a. Diagnoser Minst en Biceps Supraspinatus Infrapinatus Acromioklavikulärt diagnos Tendinit tendinit tendinit syndrom ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) Huvudets ställning p90, ß (%/º) -0,1 (-0,2 0,0) Statisk belastning, trapezius (p10), ß (%/%MVE) 1,7 (0,1 3,3) 1,3 (0,6 2,1) Rörelsehastighet, handled p50, ß (%/(º/s)) 0,1 (-0,1 0,3) 0,2 (0,1 0,2) Låg kontroll (%/%exponerade) 0,05 (0,02 0,09) 0,04 (0,00 0,08) Höga krav/låg kontroll/lågt stöd ß 0,1 (-0,1 0,2) Rörelsehastighet, handled*kön (%/º/s*kön) 0,3 (0,1 0,6) Höga krav/låg kontroll/lågt stöd* kön ß 0,2 (0,1 0,4) Kön -2,6 (-8,1 2,8) 1,6 (-0,2 3,5) -1,1 (-2,5 0,3) -0,7 (-2,3 1,0) -1,8 (-5,2 1,6) Justerat R 2 (gruppnivå) 0,67 0,52 0,76 0,67 0,70 20

Armbåge/hand Vi fann exponeringresponssamband mellan handledsrörelsehastighet och såväl besvär som diagnoser (Tabell 10, Figur 2), för både män och kvinnor. Lutningarna (β) var ungefär de samma för båda könen, men det fanns även här en könsskillnad med högre prevalens för kvinnor. För 7 dagars prevalens var β 0,6 %/( /s) (95% konfidensintervall; CI: 0,3 0.,9) för minst en diagnos 0,3 %/( /s) (CI 0,1 0,5) och för karpaltunnelsyndrom 0,2 %/( /s) (CI 0,1 0,3). För kvinnor fanns också exponeringresponssamband mellan handledsställning och flera sjukdomsdefinitioner (ju mer palmarflekterad hand, desto högre prevalens). Gemensamma, könsjusterade, modeller visade ännu starkare samband. Beträffande muskelaktivet fanns samband mellan statisk belastning i underarmen och flera utfall för män. När både män och kvinnor inkluderades i modellerna fanns samband med besvär. Muskulär vila var negativt korrelerat med 12-månaders prevalens. Det fanns ingen statistiskt signifikant könsskillnad efter justering för muskelaktivitet. Samband fanns också med de psykosociala faktorerna, förutom med höga krav. För män fanns en negativ korrelation mellan gruppens medelålder och sjukdom, troligen eftersom grupper av män med högre exponering i genomsnitt var yngre. Samtliga slutliga, multivariata, modeller innefattade minst en fysisk exponering (Tabell 11), oftast handledsrörelsehastighet. Beträffande psykosociala faktorer kvarstod endast kontroll, och det endast för besvär. Figur 2 Samband mellan handledsrörelsehastighet och prevalens av besvär senaste sju dagar. Kvinnor fyllda cirklar, heldragen linje;män öppna rutor, streckad linje. 21

Tabell 10 Exponeringresponssamband mellan förekomst av besvär och diagnoser i höger armbåge/hand För förklaring och enheter se Tabell 6 och 8. Sex Besvär Diagnoser Senaste Senaste Minst en Lateral Medial Karpaltunnel- Overused 12 månader 7 dagar epikondylit epikondylit syndrom hand syndrome p p P p p p p Handledsflexion p10, ß Kvinnor 2,1 0,04 1,8 0,02 0,40 0,02 Gemensam ß 1,7 0,02 0,3 0,03 Könsskillnad (%) 21 <0,01 18 <0,01 7,1 0,02 2,5 0,01 Handledsflexion p50, ß Kvinnor 0,9 <0,01 0,8 <0,01 0,5 0,01 0,29 <0,01 Gemensam ß 1,0 <0,01 0,8 <0,01 0,4 <0,01 0,08 0,04 0,28 <0,01 0,07 0,03 Könsskillnad (%) 17 <0,01 15 <0,01 5,9 0,01 3,1 0,04 Handledsflexion p90, ß Kvinnor 0,5 0,03 0,20 0,05 Gemensam ß 0,6 0,04 0,5 0,01 0,3 0,04 0,20 0,04 Könsskillnad (%) 15 0,02 12 <0,01 Rörelsehastighet, handled p50, ß Kvinnor 0,9 <0,01 0,6 <0,01 0,3 0,03 0,18 0,04 Män 1,0 0,05 0,6 0,02 0,3 0,02 0,12 <0,01 0,25 0,02 Gemensam ß 0,9 <0,01 0,6 <0,01 0,3 <0,01 0,20 <0,01 Könsskillnad (%) 9,9 0,05 9,2 0,02 0,03* Statisk belastning, underarm, ß Män 10 0,03 3,4 <0,01 0,9 0,04 3,2 <0,01 Gemensam ß 5,8 0,05 Könsskillnad (%) 0,02* Toppbelastning, underarm (p10), ß Män 1,2 0,04 Gemensam ß 1,2 0,02 0,9 0,01 Muskulär vila, underarm, ß Gemensam ß -1,7 0,04-0,45 0,05 Låg kontroll, ß Kvinnor 0,4 0,01 0,3 0,02 Män 0,4 0,03 0,3 0,03 Gemensam β 0,4 <0,01 0,3 <0,01 0,1 0,02 0,03 0,02 0,08 0,02 0,02 0,04 Könsskillnad (%) 11 0,04 12 <0,01 Höga krav/låg kontroll ß Kvinnor 0,4 0,03 0,3 0,03 0,03 0,04 Män 0,8 0,03 0,2 0,02 0,06 0,10 0,19 0,03 Gemensam β 0,5 <0,01 0,3 <0,01 0,2 0,01 0,03 0,04 0,09 0,04 0,03 <0,01 Könsskillnad (%) 11 0,01 Höga krav/låg kontroll/lågt stöd, ß Kvinnor 0,3 0,05 0,05 0,03 0,17 0,03 Män 0,2 0,04 0,07 0,04 Gemensam β 0,6 0,01 0,4 0,01 0,3 <0,01 0,06 <0,01 0,17 <0,01 Könsskillnad (%) 14 0,03 14 <0,01 4,9 0,04 Medelålder ß Män -3,7 <0,01-1,9 0,01-0,71 0,04 Könsskillnad (%) 0,01* 12 0,01 0,05* 0,02* Medelanställningstid Gemensam β -0,14 0,04 22

Tabell 11 Slutliga modeller för exponerings-responssamband mellan förekomst av besvär och diagnoser från höger armbåge/hand och gruppmedelvärden för fysisk exponering, ålder och anställningstid samt andel personer som rapporterar hög psykosocial exponering. Metaregression baserad på gruppdata. Multivariat linjär regression viktad med antal undersökta individer i respektive grupp, forward procedure. Kön tvingades in i modellerna. För varje modell anges regressionslinjernas lutning (ß) med 95% konfidensintervall (CI) för inkluderade faktorer, könsskillnad i prevalens (kvinnor-män) och förklarad varians (justerad R 2 ). Besvär Diagnoser Senaste Senaste Minst en Lateral Medial Karpaltunnel- Overused hand 12 månader 7 dagar Epikondylit epikondylit syndrom syndrome ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) ß (95% CI) Kön β 8 (0 16) 12 (5 18) 4,0 (-0,4 8,4) 2,5 (0,6 4,4) 1,1 (-0,5 2,8) 1,9 (-1,0 4,8) 0,1 (-0,6 0,7) Rörelsehastighet, handled p50 β 0,6 (0,2 1,0) 0,4 (-0,1 0,9) 0,3 (0,1 0,5) 0,1 (0,1 0,2) 0,2 (0,1 0,3) Handledsflexion p10 β 0,3 (0,0 0,6) Handledsflexion p90 β 0,4 (-0,1 0,8) -0,04 (-0,11 0,03) Låg kontroll β 0,4 (0,2 0,6) 0,2 (0,0 0,4) Höga krav/låg kontroll β -0,01 (-0,04 0,02) Anställningstid β 1,5 (0,3 2,8) Handledsrörelsehastighet*kön β -0,1 (-0,2 0,0) Handledsflexion p90* Höga krav/låg kontroll β 0,003 (0,001 0,005) Justerat R 2 (gruppnivå) 0,74 0,76 0,42 0,25 0,38 0,41 0,69 23

Diskussion Denna syntes av data från en rad epidemiologiska studier har den stora fördelen, jämfört med metaanalys av olika studier från litteraturen, att identiska metoder använts för datainsamling av såväl exponering som sjuklighet i samtliga grupper. Studien visar att fysisk belastning har mycket stor betydelse för besvär och sjukdom i både axlar och armbågar/händer, eftersom exponeringresponssamband påvisades för flera exponeringsfaktorer. Handledsrörelsehastighet var associerat till sjukdom i båda dessa kroppsregioner, och handens aktivitet påverkar naturligtvis hela arm/handsystemet. I axeln fanns också samband med både aktivitet i m.trapezius och överarmens rörelsehastighet, och det fanns en stark korrelation mellan dessa mått. I de multivariata analyserna visade handledsrörelsehastigheten den starkaste kopplingen i båda regionerna, vilket kan bero på att handledsgoniometri är den metod vi använt längst, och det därför finns mest data för denna. I nacken var diagnosen tension neck syndrome, den vanligaste och kanske allvarligaste diagnosen, kopplad till muskelaktivitet i skuldran, överarmens ställning och rörelsehastighet, medan besvär främst visade samband med aktivitet i underarm och hand. Psykosocial exponering rapporterades av samtliga individer i varje grupp, vilket minska risken för selektionsbias. Frågeformulärsdata ger emellertid i stället en risk för observationsbias, då personer med besvär kan uppleva den psykosociala miljö som sämre än de friska och här kan omvänd kausalitet därför inte uteslutas. Beträffande de fysiska exponeringsfaktorerna har vi använt objektiv registrering vilket reducerar risken för detta. Det fanns också exponeringresponssamband mellan besvär och diagnoser i samtliga regioner och psykosociala faktorer, främst låg kontroll. Dessa samband kvartstod i de slutliga multivariata modellerna. Låg kontroll var också korrelerat till handledsrörelsehastighet, eftersom många yrkesgrupper med repetitivt industriarbete samtidigt exponeras för dessa faktorer. Vår huvudhypotes var att det fanns ett orsakssamband mellan fysiska faktorer och sjukdom, att inkludera psykosociala faktorer som är korrelerade till denna exponering medför risk för överjustering, med påföljande underskattning av de sanna sambanden. Det finns troligen en så kalla healthy worker effect, särskilt i grupper med hög exponering, då personer med besvär tvingats lämna sitt jobb. Därför är de rapporterade sambandens lutningar troligen ytterligare underskattade. De multivariata modellerna förklarade en stor andel av variansen i materialet, 50-80%, vilket innebär att man kan förvänta en stor riskreduktion om man kan reducera handledsrörelsehastigheten och öka individernas kontroll över sin arbetssituation. Tvärsnittsdesignen i de ingående studierna minskar möjligheterna till att dra definitiva slutsatser rörande orsakssamband, eftersom man inte säkert vet om sjukdomen uppträtt efter det att exponeringen påbörjats. Det är emellertid mycket osannolikt att personer med värk i nacke och armar i högre utsträckning än andra skulle välja arbeten med hög fysisk exponering, och vi tror därför att det är arbetet som orsakat sjukdomen. Studien inkluderade mängder av analyser, vilket skulle kunna leda till problem med multipel inferens. De flesta konfirmerade emellertid den primära hypotesen, att fysisk exponering ger sjukdom i rörelseapparaten, väl i linje med andra studier 55-59. Dessutom konfirmerades de 24