Uppdragsbeskrivning Bristen på allmänläkare i Sverige är uttalad och en av de absolut viktigaste frågorna för hälso- och sjukvården att försöka komma till rätta med. Undertecknad fick därför hösten 2013 i uppdrag av divisionschef Karin Träff Nordström, Skånes universitetssjukvård, att tillsammans med HR driva processen att försöka trygga försörjningen av allmänläkare i divisionen. I den första delrapporten från 2014 ( Hur behåller man och lockar läkare till primärvården - även kallad Gröna öar-rapporten ) låg huvudfokus på att göra en analys för att finna och sammanställa goda exempel på hur man kan behålla och locka läkare till primärvården. Föremålet för denna rapport har varit att djupare analysera hur man kan skapa goda förutsättningar för AT-läkare i primärvården så att de ska kunna tänka sig en framtid i primärvården. Slutsatserna i denna rapport har dragits efter analyser av intervjuer med AT-läkare, såväl enskilt som i grupp, intervjuer med AT-studierektorer och AT-handledare. Även AT-läkarnas utvärderingsenkäter från primärvårdsplaceringarna inom Skånes Universitetssjukvård 2012-2014 har analyserats. Nulägesbeskrivning Bemanning I Skåne, liksom i större delen av landet, brottas primärvården med en uttalad brist på specialister i allmänmedicin. De närmaste tio åren kommer drygt hälften av dagens specialister i allmänmedicin att gå i pension och många lämnar primärvården för att arbeta inom andra organisationer. Kostnaderna för hyrläkare är höga och har fortsatt att stiga i den offentliga primärvården i Skåne till över 95 miljoner kronor under 2014. Enligt statistik från SKL 2014 arbetar 80 % av läkarna i primärvården i Sverige deltid. Den genomsnittliga tjänstgöringsgraden 2014 för allmänläkarna i den offentliga primärvården i Skåne låg på 69 %. Anledningen till deltidsarbete anges ofta vara att man inte orkar arbeta heltid på grund av ett alltför krävande arbete. Trender såsom den demografiska utvecklingen med allt fler multisjuka äldre och en utökad hemsjukvård kommer sannolikt innebära att behovet av läkare i primärvården kommer öka ytterligare de kommande decennierna. AT-enkät Hösten 2010 gjordes en enkät på Region Skånes AT-ting kring AT-läkarnas syn på primärvården. Det är rimligt att anta att resultaten skulle vara någorlunda lika idag. Enkäten besvarades av 72 AT-läkare och några av de viktigaste fynden är som följer: 67 % angav att de kan tänka sig bli specialister i allmänmedicin men bara 15 % angav att de har för avsikt att bli specialister i allmänmedicin. I rangordning anger AT-läkarna följande huvudskäl till varför de kan tänka sig att arbeta i primärvården: o Bredden/varierande patienter o Arbetstiderna/möjlighet till deltid o Få jourer o Möjlighet att följa patienterna över tid o Bra lön 2
I rangordning anger AT-läkarna följande huvudskäl till varför de inte kan tänka sig att arbeta i primärvården: o Alltför hårt och stressigt arbete o Alltför ensamt arbete o För kort tid avsatt per patient o För mycket administration och sjukskrivningar o Svårt att vara så bred/kunna allt I rangordning anger AT-läkarna följande huvudskäl till vad som skulle kunna få dem att arbeta i primärvården: o Mer tid avsatt per patient o Bättre lön o Bättre arbetsmiljö/arbetsvillkor Dessvärre framkommer det vid intervjuer att åtskilliga AT-läkare haft för avsikt att bli specialister i allmänmedicin men efter att ha gjort sin AT-tjänstgöring i primärvården har de blivit för evigt avskräckta. En dålig arbetsmiljö är det som tydligt främst ligger till grund för denna svängning i attityd. Om detta fortgår på samma sätt biter primärvården sig själv i svansen vilket naturligtvis är ohållbart. Därför krävs det ett nytt, samlat grepp kring primärvårdens omhändertagande av unga läkare. Hur ska återväxten inom primärvården i Skåne tryggas? Rapporten Hur behåller man och lockar läkare till primärvården anger en rad verktyg för att i första hand skapa en god arbetsmiljö för läkarna som ett sätt att göra primärvården mer attraktiv att arbeta i och dessa verktyg är naturligtvis av stor vikt även för blivande allmänläkare. Men behovet av återväxt är som ovan visat mycket stort och inflödet i primärvården av nya allmänläkare är avgörande för att primärvården ska klara sitt uppdrag och även kunna möta den demografiska utvecklingen och en förmodad kommande kraftig utbyggnad av hemsjukvården. En avgörande fråga är därför; Hur ska primärvården lyckas rekrytera nya läkare? Det finns en rad olika metoder att fylla på med allmänläkare, bland annat: Rekrytering av unga läkare till ST i allmänmedicin. Locka andra specialister till att arbeta i primärvården och på sikt en dubbelspecialisering i allmänmedicin. Rekrytera färdiga utländska allmänläkare från EU. (Exempelvis enligt den modell som provats i Nässjö och som även till hösten startar i Ystad.) Locka tillbaka allmänläkare som arbetar inom sektorer utanför primärvården. Skola in utländska läkare som redan befinner sig i Sverige (d.v.s. validering av befintlig utbildning, språkutbildning, handledning och därefter ST). Rekryteringsinsatser riktat mot svenskar som läst medicin utomlands för att de ska välja en ST i allmänmedicin. Samtliga ovanstående metoder behöver användas, men den som på sikt kommer ge det största tillskottet av allmänläkare är att rekrytera unga läkare till en ST i allmänmedicin. Av detta följer att man bör skapa bästa möjliga förutsättningar för att locka unga läkare till primärvården. En naturlig tidpunkt för detta är under AT-tjänstgöringen. 3
Hur tar man hand om AT-läkare på bästa sätt? Många läkare beskriver att det var tillfälligheter som avgjorde val av specialitet. Ofta anges trivseln på arbetsplatsen som det avgörande skälet till att man stannade kvar och så småningom sökte en ST-tjänst. Nedan följer en sammanställning av de förslag och erfarenheter som framkommit på hur man kan skapa trivsel och en god arbetsmiljö för AT läkarna. Låt oss börja med den viktigaste punkten direkt: Förmedla en positiv bild av primärvården och vårdcentralen Attityden hos vårdcentralens allmänläkare och övriga medarbetare på vårdcentralen är A och O! Utbildningsläkare måste se att det finns en potentiell framtid i primärvården och förutsättningar för att få en god arbetsmiljö under yrkeslivet. Specialister och övriga medarbetare bör göra sitt yttersta för att lyfta fram det positiva med att arbeta i primärvården, ha en välkomnande inställning och inte minst försöka föregå med gott exempel. Detta bidrar i sig till en förbättrad arbetsmiljö på vårdcentralen. Förberedelser inför AT-placeringen Etablera kontakt med AT-läkaren i god tid innan placeringen och förmedla att ni ser fram emot att ATläkaren ska börja hos er! För vårdcentralens egen del är det naturligtvis viktigt att känna till ATläkarens önskade ledigheter och utbildningar så att schemat kan planeras med god framförhållning. Varje AT-läkare är unik Våga redan tidigt ställa frågan: Hur skulle du vilja ha det under din ATplacering hos oss för att det ska bli så bra som möjligt? Visa stor lyhördhet och individanpassa önskemål om arbetstider, introduktion, schemaupplägg med mera så långt det är möjligt inom ramen för verksamhetens behov. AT-läkaren är en viktig kugge Förmedla att AT-placeringen naturligtvis har stort fokus på utbildning men poängtera samtidigt att utbildningsläkarna är en viktig del av verksamheten och nödvändiga för att verksamheten ska fungera. Att som AT-läkare känna att man är en del av ett större sammanhang kan ofta bidra till både större arbetsglädje och större ansvarstagande. Introduktion Första intrycket, en bra start och därmed en god introduktion är av stor vikt. Detaljerna kan vara nog så viktiga. En studierektor berättade att en AT-läkare var strålande glad över att finna sitt namn på dörren till expeditionen. För många är vårdcentralsplaceringen första gången de har sin egen arbetsplats och känner att de får vara doktor på riktigt. Introduktionsupplägget kan se olika ut men några tips som angivits är följande: Avsätt ordentligt med tid första dagen tillsammans med handledaren för en rundvisning av lokalerna, genomgång av rutiner och riktlinjer, remissinstanser, genomgång av utrustningen på VC (öronmikroskop, ögonmikroskop, tympanometer, sinuson etc) och en grundlig genomgång av journalsystemet. (Med fördel skapas ett skriftligt introduktionspaket med allt som är bra att känna till för nyanställda på vårdcentralen. Detta kan naturligtvis användas oavsett yrkeskategori och även skickas i förväg till den nyanställde. Det upplevs ofta positivt att få lite insikt i vad som komma skall redan innan man börjat och tröskeln in blir därmed även lägre.) Beroende på AT-läkarens personlighet och tidigare erfarenhet kan pass med auskultation tillsammans med en erfaren kollega erbjudas initialt. Andra föredrar att börja med egna patientbesök direkt. 4
Förse gärna AT-läkaren med foton på övriga medarbetare så AT-läkaren snabbt kan lära sig namnen och komma in i gemenskapen. Planera tidigt för auskultation hos övriga yrkeskategorier på vårdcentralen till exempel fysioterapeter, BVC och arbetsterapeut.om dessa tillfällen förläggs samlat under de första veckorna eller spritt över hela placeringen är en smaksak. Schemaläggning Ett alltför pressat schema är bland de vanligaste klagomålen från utbildningsläkarna. Beakta följande: Schemalägg ett luftigt schema initialt med successivt ökat antal patienter och ansvar utifrån AT-läkarens förmåga. Ha tydliga bokningsriktlinjer till AT-läkarna som stöds av vårdcentralsledningen och respekteras vid triageringen. Tillse att det finns en grundläggande förståelse hos alla medarbetare på vårdcentralen vad det innebär att vara AT-läkare. AT-läkare upplever tidvis att de blir förväxlade med ST-läkare och förväntas exempelvis hinna med lika många patienter. Avsätt tillräckligt med tid för att hinna fråga erfarna kollegor och hinna med administrationen. Visa stor lyhördhet att göra schemaförändringar löpande till exempel en frihet för AT-läkaren att själv förlänga tiden på en bokning där AT-läkaren annars riskerar hamna efter i tidsschemat eller att få extra administrationstid vid behov. Avsätt tider i schemat som är reserverade för AT-läkaren att själv boka in patienter på till exempel för återbesök, uppföljning av en depression etc Ta hänsyn till att AT-läkare vanligtvis har ett större behov av återkoppling från patienten av resultatet av deras insatser/behandlingar jämfört med mer erfarna läkare. Återkoppling kan ske exempelvis genom uppföljande telefonsamtal, återbesök etc. Beakta att administrationsbehovet och behovet av återbesökstider vanligtvis ökar mot slutet av placeringen. Planera för en god blandning av akuta och planerade besök. Handledare Handledning av utbildningsläkare uppfattas ofta som mycket stimulerande och lärorikt av erfarna kollegor. Om intresse och förmåga till god handledning saknas hos en doktor är det dock bäst att denne ej får en roll som handledare. En oengagerad och undermålig handledare kan tyvärr ibland vara en starkt bidragande orsak till att AT-läkaren får en negativ bild av sin primärvårdsplacering. Uppmuntra de som är duktiga och intresserade handledare och premiera deras insatser. Erfarna ST-läkare kan med fördel handleda AT-läkare, vilket även uppfyller ett viktigt delmål i ST-utbildningen. Feedback är något som efterfrågas starkt av utbildningsläkare. Att ge feedback är naturligtvis inte bara förbehållet handledaren. Poängtera vikten av ett allmänmedicinskt arbetssätt och en rimlig ambitionsnivå. AT-läkare är ofta väldigt ambitiösa och tenderar ibland att göra för mycket, vilket riskerar att grundlägga felaktiga vanor som kan bli en börda under resten av yrkeslivet. Good Enough -principen bör råda! Respektera handledningstiden. AT-läkaren får gärna själv deltaga i handledningen av läkarstudenter. 5
Expedition De flesta AT-läkare föredrar att ha ett separat undersökningsrum då de allt som oftast behöver söka upp information för att kunna diagnostisera och behandla patienten. Att Googla patientens sjukdom med patienten sittande på rummet kan upplevas som besvärande för båda parter. Även om man inte har brist på expeditioner kan man låta två eller flera underläkare dela på samma expedition (med var sitt eget undersökningsrum). Det skapar möjlighet till kollegial dialog och motverkar ensamhet och föredras av vissa underläkare framför egen expedition. Samtidigt kan detta ge ett effektivare utnyttjande av befintliga lokaler för verksamheten. Frågedoktorer Möjliggör att mer erfarna läkare kan hjälpa till med att svara på frågor från AT-läkaren relativt omgående. Frustrationen av att stå utanför en dörr och vänta på att få ställa en fråga är stor när tiden rinner iväg och förseningen för underläkarens nästa patientbesök ökar. På vissa enheter löser man detta dilemma genom att ha en designerad namngiven frågedoktor som ej är bunden av pågående patientbesök. På andra enheter löser man det genom att samtliga läkare har öppna dörrar med en stor öppenhet för frågor från utbildningsläkare och en tillåtande attityd till att bli avbrutna. Om AT-läkaren snabbt kan få svar på sina frågor och komma vidare så ger detta en uppenbar tidsvinst och bättre arbetsmiljö. Att erfarna kollegor uppmuntrar frågor och inte tydligt markerar att dessa är en påfrestning eller ett störande moment är av stor vikt. Utbildning AT-läkarnas egna utbildningar bör naturligtvis prioriteras och en generös inställning till fortbildning uppskattas. Skapa även regelbunden intern utbildning på vårdcentralen exempelvis med falldiskussioner, återrapportering från externa utbildningar etc. Varför inte låta AT-läkaren själv vara ansvarig för ett utbildningsmöte eller hålla en kortare föreläsning på ett personalmöte? Spännande patientfall Uppmuntra kollegor att hämta utbildningsläkarna om de har något spännande patientfall tex vid specifika ovanliga fynd. Kollegor kan även boka in tider tillsammans med AT-läkaren så att denne, under handledning, tex kan punktera en knäled, ta bort ett naevus, operera ett nageltrång etc. Glöm inte att även det till synes banala kan vara intressant för en ung läkare. Tidigt på placeringen bör man även försöka få in en rekapitulering av praktiskar färdigheter såsom rektoskopi, gynundersökning, ledinjektioner etc. Dvs moment som AT-läkaren kanske inte gjort på flera år. Utvecklings- och avvecklingssamtal Skapa ett generellt lyssnande klimat och mer formaliserade samtal med handledare/chef där man tar till vara på AT-läkarnas egna förslag på hur AT-placeringen eller verksamheten i stort kan förbättras. Fånga även upp de positiva sidorna med vårdcentralen och förmedla detta tillbaka till medarbetarna! 6
Avslutning Att få fler unga läkare att tänka sig en framtid som allmänläkare är en ödesfråga för primärvården. Vi behöver därför ta alla tillfällen i akt att locka dessa läkare till första linjens sjukvård och förmå dem att aktivt söka en ST i allmänmedicin. En handledare beskrev betydelsen av mindset när vi möter ATläkare. Han beskrev att han alltid utgår från att han ska få AT-läkaren intresserad av allmänmedicin och hittills har detta resulterat att en majoritet av AT-läkarna som passerat enheten valt att bli STläkare i allmänmedicin! Våren 2015 Ola Bergstrand Verksamhetschef, specialist i allmänmedicin, Vårdcentralen Löddeköpinge. 7