Utveckling av interventionell kranskärlssjukvård i Västra Götalandsregionen

1 Regionkansliet Hälso- och sjukvårdsavdelningen Bo Hallin Daniel Holmdahl Utveckling av interventionell kranskärlssjukvård i Västra Götalandsregionen 2005-05-03

2 Sammanfattning På uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören har en översyn genomförts av den interventionella kranskärlssjukvården i regionen. I arbetet med översynen har berörda sjukhusledningar och sektorsråden i hjärtsjukvård och radiologi medverkat med uppgifter. Under översynen har berörda sjukhusledningar, sektorsråden i hjärtsjukvård och radiologi bidragit med underlag. Preliminära förslag har diskuterats med hälso- och sjukvårdscheferna och berörda sjukhusdirektörer. Översynen visar att konsumtionen av kranskärlsröntgen och PCI behandlingar har ökat i regionen, medan konsumtionen av kranskärlskirurgi har minskat under de senaste åren. Antalet nya fall av hjärtinfarkt har minskat de senaste 15 20 åren och fler invånare överlever idag en hjärtinfarkt än tidigare. Vidare visas att tillgängligheten till och konsumtionen av kranskärlsröntgen, PCI behandling och kranskärlskirurgi varierar betydligt inom regionen. Tre av fyra PCI centra i regionen uppfyller för närvarande ej Socialstyrelsens riktlinjer för minimivolym för självständiga PCI centra. Tillgången till självständiga PCI operatörer är otillräcklig, vilket begränsar öppethållande och tillgänglighet. Möjligheterna till direkt PCI vid ST-höjningsinfarkter varierar inom regionen och behöver förbättras. Översynen utmynnar i förslag till flera åtgärder. Hälso- och sjukvårdsnämnderna föreslås få i uppdrag att tillsammans med berörda vårdgivare analysera orsakerna till variationerna i tillgänglighet och konsumtion av interventionell kranskärlssjukvård samt att vid behov vidta åtgärder. För att skapa ett mer likvärdigt utbud av PCI behandlingar föreslås att regionens PCI centra senast 2007 tillhandahåller både akut och planerad PCI verksamhet dagtid måndag till och med fredag. Samtliga PCI centra föreslås utföra minst 400 PCI behandlingar per år från 2007. PCI behandlingar som utförs i samma seans som kranskärlsröntgen bör öka de närmaste åren och utgöra flertalet av behandlingarna från 2007 och framåt. Omhändertagande av patienter med ST-höjningsinfarkt föreslås ske i enlighet med sektorsrådets i kardiologi rekommendation, som bland annat innebär att fler patienter med SThöjningsinfarkt kommer att behandlas med direkt PCI. Det kan innebära att SU:s uppdrag behöver utökas för att svara upp mot ett ökat inflöde av infarktpatienter under jourtid. En uppföljning av inflödet bör ske under en period gemensamt av SU, regionkansliet och hälso- och sjukvårdskanslierna för att få underlag för SU:s fortsatta PCI uppdrag. Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg och Dalsland föreslås få i uppdrag att till hälso- och sjukvårdsutskottet yttra sig över behovet av avtal med Örebro läns landsting respektive Värmlands läns landsting om omhändertagande av patienter med ST-höjningsinfarkter. För att mer långsiktigt säkra en god tillgänglighet behöver utbudet av kranskärlsröntgen och PCI behandlingar öka i regionen under den närmaste femårsperioden. Behovet av PCI behandlingar bedöms behöva öka från 2180 år 2005 till cirka 3000 år 2009. När det gäller det fortsatta behovet av kranskärlskirurgi i regionen finns en osäkerhet. Osäkerheten om den fortsatta volymutvecklingen innebär att en samordning till en vårdgivare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, föreslås när nuvarande avtal med Capio Heart Center löper ut vid halvårskiftet 2006. En samordning medför bland annat en större flexibilitet inför framtiden och ekonomiska vinster. Samtidigt görs bedömningen att antalet kranskärlsoperationer på regioninvånare successivt kommer att minska fram till och med 2009.

3 1. Uppdrag Under år 2000 decentraliserades PCI behandlingen i regionen av patienter med förträngda kranskärl. Verksamheter började byggas upp vid tre sjukhus utanför Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) NU-sjukvården, Skaraborgs sjukhus (SKAS) och Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS). En uppföljning under våren 2004 visade att de decentraliserade verksamheterna ej utvecklats som planerat. Ingen av de decentraliserade verksamheterna uppfyllde de volymtal som Socialstyrelsen bedömer lämpliga för att upprätthålla kompetens och kvalitet vid självständiga PCI centra. Samtidigt framkom att de tre sjukhusen hade svårt att rekrytera självständiga PCI operatörer och att verksamheten i stor utsträckning bedrevs med inhyrda operatörer. Under våren 2004 presenterade Socialstyrelsen nya riktlinjer för hjärtsjukvården. Mot denna bakgrund gav hälso- och sjukvårdsdirektören två personer i uppdrag genomföra en översyn av PCI verksamheten i regionen. Syftet med översynen var att ge underlag för den fortsatta utvecklingen av PCI verksamheten i regionen. Under arbetet framkom att arbetet med översynen även borde omfatta kranskärlskirurgin i regionen eftersom den är en närliggande verksamhet med tydliga kopplingar till PCI verksamheten. Uppdraget utvidgades därför till omfatta den interventionella kranskärlssjukvården i regionen med fokusering på kranskärlsröntgen, PCI och kranskärlskirurgi. Det har inneburit att översynen har tagit längre tid vad som beräknades från början. Inom ramen för översynen har en analys genomförts av behov och konsumtion av kranskärlssjukvård i regionen, verksamheternas omfattning, bemanning och funktion samt en genomgång av gällande riktlinjer för hjärtsjukvården. I arbetet har uppgifter inhämtats från berörda sjukhusledningar samt sektorsråden i hjärtsjukvård och radiologi. Avstämningar har även skett med verksamhetschefen för kardiologi på SU. Som underlag har använts Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården, data från medicinska kvalitetsregister samt regionens vårddatabas. I föreliggande rapport beskrivs inledningsvis utredning och behandling av kranskärlssjukdom, sjuklighet och dödlighet i hjärtinfarkt samt konsumtionen av interventionell kranskärlssjukvård i regionen och riket. Behov och uppdrag/beställningar av PCI och kranskärlskirurgi redovisas. Därefter beskrivs PCI verksamheten och kranskärlskirurgins utveckling i regionen under de senaste åren kopplat till utvecklingen på den nationella nivån. Rapporten utmynnar i överväganden och förslag till åtgärder för den fortsatta utvecklingen av den interventionella kranskärlssjukvården i regionen. 2. Behov av revaskulariseringar Utredning och behandling av kranskärlssjukdom I kranskärlssjukdom, som är en av våra stora folksjukdomar, ingår kärlkramp (angina pectoris) och hjärtinfarkt. Ungefär 200 000 individer i Sverige lider av kärlkramp och omkring 10 000 individer insjuknar varje år i kärlkramp (1). Den vanligaste orsaken är åderförkalkning av hjärtats kranskärl. Ålder, kön och ärftliga faktorer liksom riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, blodfettsrubbningar, typ 2-diabetes, glukosintolerans, övervikt och stress påverkar risken för insjuknande. I Sverige får ca 35 000 individer hjärtinfarkt och ca 13 000 dör i hjärtinfarkt per år. I Västra Götalandsregionen drabbas årligen ca 5800 personer av hjärtinfarkt och ca 2200 personer avlider i hjärtinfarkt. I sluten vård vårdades omkring

4 30 000 patienter i Sverige och omkring 4900 patienter i Västra Götalandsregionen med hjärtinfarkt år 2000 (3). Akut kranskärlssjukdom är den vanligaste orsaken till akut sjukvård i Sverige (1). I Västra Götalandsregionen var patienter med ischemisk hjärtsjukdom den största gruppen i sluten vård 2003 i en jämförelse av nio av de mest kostnadkrävande sjukdomsgrupperna (6). Vid kärlkramp sker utredning enligt tre huvudlinjer beroende av patientens situation. Vanligast är tidig funktionsvärdering med arbetsprov som förstahandsmetod. Vid betydande funktionsinskränkning bör kranskärlsröntgen (coronarangiografi) utföras omgående. En utredningsstrategi med direkt kranskärlsröntgen används i samband med akuta symtom och vid sjukdomsåterfall efter genomgångna kranskärlsingrepp. Hos äldre personer med relativt lindriga symtom ges först läkemedelsbehandling och resultatet av denna avgör hur man går vidare. Kärlkramp, såväl stabil som instabil, behandlas med läkemedel och/eller kranskärlsingrepp. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården 2004 föredras kranskärlskirurgi vid flerkärlssjukdom (förträngning i mer än en av hjärtats tre större kransartärer) och vid förträngning av vänstra kranskärlets huvudstam samt vid diabetes. Hos övriga patienter finns inga säkert dokumenterade skäl för att rekommendera den ena ingreppsmetoden framför den andra. Vid akut infarkt kan behandling ske med propplösande läkemedel (trombolys). Kranskärlsingreppen görs antingen som kateterburen kranskärlsvidgning, PCI (Percutan Coronar Intervention) eller som kranskärlskirurgi (bypass-operation). Vid behandling av akut hjärtinfarkt har, enligt Socialstyrelsens riktlinjer, PCI vid erfarna centra med tillgång till akut hjärtkirurgi visat sig vara en effektivare metod än trombolys. PCI innebär förbättrad överlevnad, färre reinfarkter, mindre antal hjärnblödningar, mindre besvär med kärlkramp och mindre behov av återintagning under efterförloppet (1). Regionens medicinska sektorsråd i hjärtsjukvård har enats om gemensamma indikationer för val av PCI alternativt kranskärlskirurgi. Indikationerna är indelade i tre delar, indikationer för kirurgi, indikationer för PCI och indikationer för att presentera patienten på en thoraxkonferens, se bilaga 1. Indikationerna för kranskärlskirurgi är bland annat huvudstamstenos och flerkärlssjukdom hos patienter med diabetes. För PCI i samma seans som kranskärlsröntgen (ad hoc) utan thoraxkonferens är indikationerna 1 2 kärlssjukdom (utan förträngning i början av den största kransartären, dvs den vänster främre nedåtstigande artären, LAD) och infarkt med de vanliga kriterierna för hjärtinfarkt på EKG, dvs ST-höjningar. De gemensamma indikationerna används sedan hösten 2004 vid val av behandlingsmetod i Västra Götalandsregionen. Sjuklighet och dödlighet i hjärtinfarkt Utbredningen av kranskärlssjukdom bland invånarna i regionen är svår att mer exakt beskriva då diagnostisering och registrering varierar. Hos Socialstyrelsen finns inte något register över kranskärlssjukdom. Sjuklighet och dödlighet i hjärtinfarkt kan ses som indikatorer på förekomst av kranskärlssjukdom i befolkningen och dessa uppgifter finns i databaser hos Socialstyrelsen.

5 Diagram 1: Ålderstandardiserad incidens i akut hjärtinfarkt per 100 000 invånare i VGR och riket 1987 2001. 800 700 600 500 400 300 200 100 Båda könen Riket 20-90+ Båda könen Västra Götaland 20-90+ 0 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Källa: Socialstyrelsen, epidemiologiskt centrum, Folkhälsan i siffror. Diagrammet visar att antalet nya fall av akut hjärtinfarkt i regionen i stort följer samma utveckling som i riket, men att incidensen (förekomsten) i regionen genomgående är något lägre än i riket. Det gäller både kvinnor och män. Män har genomgående en högre registrerad incidens av akuta hjärtinfarkter än kvinnor. Sett över den redovisade perioden har en nedgång i incidensen skett såväl i regionen som i riket. Incidensen i riket har minskat från 669 nya fall per 100 000 invånare 1987 till 567 nya fall per 100 000 invånare år 2000, en minskning med 15 procent. I Västra Götalandsregionen har incidensen minskat under motsvarande tid från 647 till 557 nya fall per 100 000 invånare, en minskning med 14 procent. Uppgången 2001, som redovisas i diagrammet kan förklaras av en vidgad definition av akut hjärtinfarkt, som innebär att fler fall av ostabil kärlkramp betraktas som hjärtinfarkter. Den ålderstandardiserade mortaliteten i akut hjärtinfarkt har minskat i snabbare takt än incidensen under åren 1987 2001. I riket var antalet dödsfall 314 och i regionen 301 per 100 000 invånare 1987. Motsvarande uppgifter 2001 var 194 dödsfall i riket och 185 dödsfall i regionen. Mortaliteten hade enligt den redovisade statistiken minskat med 38 procent under perioden 1987 2001 både i regionen och i riket. Minskningen av mortaliteten är en konsekvens av nedgången i incidens, men är även ett resultat av ökad överlevnad vid inträffad hjärtinfarkt. Flera faktorer kan ha bidragit till denna utveckling. Förändringar av livsstil med ändrade rökoch kostvanor är en faktor. Vården av personer med hjärtinfarkt har utvecklats gynnsamt under de 10 15 senaste åren med en rad nya behandlingar som ökar överlevnaden, minskar återinsjuknande och förbättrar livskvaliteten (4). Till dessa hör mer effektiv medicinsk behandling med blodtryckssänkande och lipidsänkande läkemedel liksom behandling med acetylsalisylsyra, men även effekter av revaskulariserande behandlingar, dvs behandlingar som förbättrar/återställer blodflödet i hjärtats kranskärl. Fler patienter överlever sitt akuta insjuknande och de behöver i många fall ha fortsatt vård i olika former. Vårdkonsumtion i regionen och riket Konsumtionen av kranskärlsröntgen, PCI behandlingar och kranskärlskirurgi är ett mått på i vilken omfattning dessa metoder används i sjukvården. Sätter man frekvensen av dessa meto-

6 der i relation till befolkningens storlek fås en beskrivning av hur tillgängliga metoderna är i olika områden. Här nedan görs en jämförelse mellan konsumtionen av de aktuella utredningsoch behandlingsmetoderna i regionen och i riket. Uppgifterna är hämtade ur tre olika databaser och är därför förenade med viss osäkerhet ur jämförelsesynpunkt. Här används uppgifterna för att beskriva nivåer och trender i utvecklingen ej för att ge en exakt bild av verkligheten. Tabell 1 : Antal konsumerade kranskärlsröntgen, PCI behandlingar och kranskärlsoperationer per 100 000 invånare i Västra Götalandsregionen och i riket 2001 2004 Åtgärd 2001 2002 2003 2004 Kranskärlsröntgen VGR 265 270 289 287 Riket 247 280 323 371 PCI behandlingar VGR 102 98 110 122 Riket 125 129 153 178 Kranskärlsoperationer VGR 86 83 80 76 Riket 80 78 74 66 Källa: Uppgifter om VGR hämtade ur vårddatabasen VEGA, uppgifter om coronarangiografier och PCI för riket hämtade ur SCAAR och uppgifter om kranskärlsoperationer för riket är hämtade ur Svenska Hjärtkirurgiregistret Konsumtionen av kranskärlsröntgen och PCI behandlingar låg under åren 2001-2004 på en lägre nivå i regionen än genomsnittligt i riket medan konsumtionen av kranskärlsoperationer låg på en högre nivå. Den sammanlagda konsumtionen av revaskulariseringar (PCI och kranskärlsoperationer) var lägre i regionen än i riket. Användningen av kranskärlsröntgen och PCI har under perioden ökat snabbare genomsnittligt i riket än i regionen. Däremot synes användningen av kranskärlsoperationer ha minskat i ungefär samma takt i regionen som i riket. Vid en internationell jämförelse 2001 var antalet PCI per 100 000 invånare i Sverige lägre än i andra europeiska länder som Tyskland, Island och Norge, men högre än i Finland och England (3). Enligt sektorsrådet i hjärtsjukvård har det internationellt skett en kraftig förskjutning från bypasskirurgi till PCI, något som även har skett i vissa delar av Sverige, till exempel i Uppsala Örebroregionen. Konsumtion av kranskärlsröntgen, PCI och kranskärlskirurgi i regionen Regioninvånarnas konsumtion av kranskärlsröntgen, PCI och kranskärlskirurgi är ett underlag för att beskriva och bedöma tillgängligheten till vård av kranskärlssjukdom. En fråga är om denna konsumtion varierar inom regionen. Här görs en jämförelse av befolkningens konsumtionen i de tolv hälso- och sjukvårdsnämndernas områden. Kranskärlsröntgen I regionen ökade den genomsnittliga konsumtionen av kranskärlsröntgen under åren 2002 2004 från 663 till 716 st i åldersgruppen 45 84 år, en ökning med 8 procent, se bilaga 2. (Åldersgruppen 45 84 år används då de flesta utredningarna och behandlingarna av kranskärlssjukdom sker i denna grupp och en jämförelse där alla invånare tas med kan bli missvisande för mindre geografiska områden). I flera nämndområden ökade konsumtionen av kranskärls-

7 röntgen väsentligt mer än genomsnittligt, i områdena södra Bohuslän och Sjuhärad var ökningen 27 29 procent. I andra nämndområden som Västra Skaraborg och Mittenälvsborg minskade konsumtionen under perioden. Mellan olika nämndområden fanns betydande variationer i konsumtionen. Tabell 2: Variationer i konsumtionen av kranskärlsröntgen per 100 000 invånare i åldersgruppen 45-84 år i de 12 hälso- och sjukvårdsnämndernas områden i VGR 2002 2004 Högst lägst konsumtion 2002 2003 2004 Norra Bohuslän Södra Bohuslän 759 502 Nordöstra Gbg Västra Skaraborg 813 478 Norra Bohuslän Västra Skaraborg 914 527 Källa: Vårddatabasen VEGA Till de nämndområden som har en hög konsumtion av kranskärlsröntgen hör norra Bohuslän och Nordöstra Göteborg, medan områden som södra Bohuslän och västra Skaraborg har låg konsumtion. Under 2004 varierade konsumtionen i regionen från 914 kranskärlsröntgen per 100 000 invånare 45 84 år i norra Bohuslän till 527 st i västra Skaraborg. Det innebär att 73 procent fler kranskärlsröntgen konsumerades i norra Bohuslän än i västra Skaraborg. PCI behandling Konsumtionen av PCI behandlingar i regionen ökade från 246 st till 306 st per 100 000 invånare 45 84 år under åren 2002 2004, en ökning med 24 procent, se bilaga 3. I flera nämndområden ökade konsumtionen mer än genomsnittligt som i södra Bohuslän och Sjuhärad där ökningen var 52 respektive 41 procent under perioden. Även här fanns betydande variationer i konsumtionen mellan de 12 hälso- och sjukvårdsnämndernas områden. Tabell 3: Variationer i konsumtion av PCI behandlingar per 100 000 invånare i åldersgruppen 45-84 år i de 12 hälso- och sjukvårdsnämndernas områden 2002-2004 Högst lägst konsumtion 2002 2003 2004 Hisingen Västra Skaraborg 312 177 Hisingen Västra Skaraborg 331 158 Hisingen Västra Skaraborg 373 228 Källa: Vårddatabasen VEGA Hisingen och västra Skaraborg var de nämndområden som hade den högsta respektive lägsta konsumtionen av PCI i regionen åren 2002-2004. Under 2004 var konsumtionen 373 PCI behandlingar per 100 000 invånare 45 84 år på Hisingen och 228 st i västra Skaraborg. Det innebär att på Hisingen konsumerades 145 PCI eller 63 procent fler PCI behandlingar per 100 000 invånare i åldersgruppen än i västra Skaraborg. Kranskärlskirurgi Konsumtionen av kranskärlskirurgi minskade genomsnittligt i regionen från 208 till 190 operationer per 100 000 invånare 45 84 år under åren 2002 2004, se bilaga 4. I alla nämndområden utom två Sjuhäradsbygden och Hisingen minskade konsumtionen av kranskärlskirurgi under 2003 2004. Även här fanns geografiska variationer i konsumtionen under perioden.

8 Tabell 4: Variationer i konsumtion av kranskärlsoperationer per 100 000 invånare i åldersgruppen 45-84 år i de 12 hälso- och sjukvårdsnämndernas områden 2002-2004 Högst- lägst konsumtion 2002 2003 2004 Ingen uppgift* Norra Bohuslän Hisingen 236 167 Sjuhärad Södra Bohuslän 249 158 Källa: Vårddatabasen VEGA * 84 st operationer har ej kunnat fördelats geografiskt. Norra Bohuslän och Sjuhäradsbygden hör till de nämndområden där flest kranskärlsoperationer konsumerades 2003 2004 och Hisingen och södra Bohuslän till de områden där minst sådana operationer konsumerades. I norra Bohuslän konsumerades 41 procent fler kranskärlsoperationer än på Hisingen 2003 och under 2004 var konsumtionen i Sjuhäradsbygden 58 procent högre än i södra Bohuslän. Revaskulariseringar PCI och kranskärlskirurgi är två metoder för revaskularisering av hjärtats kranskärl. Om dessa metoder summeras så fås en samlad bild av revaskulariseringarna i de tolv nämndområdena. Den samlade bilden visar att den genomsnittliga konsumtionen av PCI och kranskärlsoperationer ökade från 455 till 496 st per 100 000 invånare 45 84 år i regionen 2002 2004, en ökning med 9 procent, se bilaga 5. Även här fanns en tydlig variation mellan olika nämndområden 2003 och 2004. Tabell 5: Variationer i total konsumtion av PCI behandlingar och kranskärlsoperationer per 100 000 invånare i åldersgruppen 45 84 år i de 12 hälso- och sjukvårdsnämndernas områden 2002 2004 Höst lägst konsumtion 2002 2003 2004 Ingen uppgift Nordöstra Gbg Västra Skaraborg 542-350 Norra Bohuslän Västra Skaraborg 568 418 Källa: Vårddatabasen VEGA Nordöstra Göteborg och norra Bohuslän var två nämndområden med hög konsumtion av revaskulariseringar och västra Skaraborg ett område med låg konsumtion. I Göteborg nordost var konsumtionen 55 procent högre 2003 och i norra Bohuslän var konsumtionen 38 procent högre 2004 än konsumtionen i västra Skaraborg under 2003 respektive 2004. En jämförelse visar att konsumtionen av PCI i vissa nämndområden, till exempel Göteborg Centrum Väster, ligger över genomsnittet medan konsumtionen av kranskärlskirurgi ligger under genomsnittet och att den sammantagna konsumtionen av revaskulariseringar ligger nära genomsnittet för regionen. Andra nämndområden visar en konsumtion av både PCI och kranskärlsoperationer som ligger över genomsnittet, norra Bohuslän är ett sådant exempel. Mittenälvsborg är exempel på ett område som relativt sett har låg konsumtion av både PCI och kranskärlsoperationer. Förmodligen är det flera faktorer som påverkar variationerna i konsumtionen av PCI, kranskärlskirurgi och kranskärlsröntgen i regionen. Sjukligheten i kärlkramp och hjärtinfarkt är en faktor. Hur invånarna söker vård vid symtom på kärlkramp och hjärtinfarkt är en annan. Be-

9 handlingstraditioner och indikationer för kranskärlsröntgen och kranskärlsingrepp i olika delar av regionens sjukvård är en tredje faktor. En ytterligare faktor som påverkar variationerna kan vara att det sjukhus som patienten söker inte utför kranskärlsröntgen. De stora variationerna i konsumtionen skapar osäkerhet om den interventionella vården av kranskärlssjuka sker på lika villkor i regionen. Förklaringar till skillnaderna bör undersökas i en analys av konsumtionen och de faktorer som påverkar den. Behov av PCI och kranskärlskirurgi Som ett led i översynen har det regionala medicinska sektorsrådet i hjärtsjukvård gjort en bedömning av behovet av PCI i regionen under den kommande femårsperioden. Enligt sektorsrådet har tidigare beräkningar uppskattat behovet av PCI i regionen till ca 140 ingrepp per 100 000 invånare. I denna beräkning ingick en liten andel behandlingar vid akut hjärtinfarkt. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, som publicerades i juni 2004, är återställande av blodflödet i kranskärlen (reperfusion) med trombolys eller akut PCI rekommenderad som förstahandsmetod vid ST-höjningsinfarkt (2). Den nya rekommendationen innebär fler akuta PCI ingrepp (direkt PCI) och sektorsrådet bedömer behovet till ca 40 ingrepp per 100 000 invånare. Eftersom antalet PCI ingrepp per invånare är förhållandevis lägre i den Västra sjukvårdsregionen än i andra sjukvårdsregioner i landet krävs enligt sektorsrådet dessutom en ökning med ca 20 ingrepp per 100 000 invånare i Västra Götalandsregionen för att nå upp till en genomsnittlig nivå i Sverige. Det innebär sammantaget enligt sektorsrådet ett förväntat behov av 200 PCI ingrepp per 100 000 invånare eller ca 3000 PCI ingrepp per år inom fem år i regionen. Sektorsrådet har inte gjort någon bedömning av behovet av kranskärlskirurgi, men uttalar att med gällande riktlinjer i regionen är det inte möjligt att ersätta koronarkirurgi med PCI. I Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården 2004 (2) anges att man kan förvänta sig en successiv ökning av kateterburna ingrepp (PCI) och färre bypassoperationer. Beställning av PCI och kranskärlskirurgi Uppdragen och beställningarna till sjukhusen av PCI behandlingar har ökat under de senaste åren från 1660 st år 2003 till 2180 st år 2005, en ökning med 31 procent. Den beställda volymen år 2005 motsvarar ca 140 behandlingar per 100 000 invånare. Tabell 6: Beställda volymer av PCI för invånare i VGR vid regionens sjukhus 2003 2005 Sjukhus 2003 2004 2005 NU-sjukvården 370 270 325 SKAS 200 200 205 SÄS 85 165 250 SU 1005 1100 1400 Summa 1660 1735 2180 En del av volymen 2005 är ett tilläggsuppdrag till sjukhusen på 400 PCI behandlingar. Bakgrunden till tilläggsuppdraget var kraftigt förlängda väntetider till PCI behandling för patienter med stabil kärlkramp under 2004 på SU. Sektorsrådet i hjärtsjukvård anger en väntetid till PCI på 2 11 veckor för patienter med stabil kärlkramp som medicinskt rimlig. Genom tilläggsuppdraget har sjukhusen åtagit sig att behandla dessa patienter inom den rekommenderade väntetiden. Denna väntetid ligger inom ramen för den planerade nationella vårdgarantin från november 2005.

10 Uppdraget och beställningen till SU är gemensam för hälso- och sjukvårdsutskottet och hälsooch sjukvårdsnämnderna. SU har även i uppdrag att utföra 940 öppna hjärtoperationer under 2005. Uppdraget ger SU möjligheter att omfördela resurser mellan PCI behandlingar och öppna hjärtoperationer efter behov och således utföra fler alternativt färre PCI behandlingar. 3. PCI verksamheten i regionen Verksamhetens omfattning Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har PCI verksamhet bedrivits sedan 1983, först i liten skala och med en successiv ökning upptill ca 1450 ingrepp 2004 inklusive norra Halland. SU är till volymen landets största PCI centrum. Efter beslut i Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i januari 2000 etablerades PCI verksamhet på Skaraborgs sjukhus (KSS), NU-sjukvården (NÄL) och Södra Älvsborgs Sjukhus (Borås sjukhus) under 2000 2001. PCI klassificeras som högspecialiserad vård eller länssjukvård beroende på ingreppets svårighetsgrad. PCI behandlingar som klassificeras som länssjukvård utförs på samtliga fyra PCI enheter i regionen, medan PCI som högspecialiserad vård enbart görs på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Verksamhetens omfattning, beskriven genom antalet utförda PCI behandlingar, vid respektive sjukhus under de tre senaste åren redovisas nedan. Tabell 7: Utförda PCI behandlingar oplanerade och planerade på invånare i VGR 2002 2004 enligt uppgifter från vårddatabasen VEGA Sjukhus 2002 2003 2004 NU Oplan plan PCI 87 (30%) 182 (70%) 106 (40%) 154 (60%) 160 (54%) 135 (46%) Summa PCI 269 260 295 SKAS Oplan plan PCI 47 (33%) 94 (67%) 52 (36%) 91 (64%) 82 (45%) 99(55%) Summa PCI 141 143 181 SÄS Oplan plan PCI 11 (17%) 55 (83%) 54 (37%) 93 (63%) 84 (45%) 103 (55%) Summa PCI 66 147 187 SU Oplan plan PCI 597 (59%) 408 (41%) 690 (62%) 426 (38%) 837 (70%) 363 (30%) Summa PCI 1005 1116 1200 VGR Oplan plan PCI 742 (50%) 739 (50%) 902 (54%) 764 (46%) 1163(62%) 700 (38%) Summa PCI 1481 1666 1863 Källa: Vårddatabasen VEGA *Siffror inom parantes anger andel oplanerad respektive planerade ingrepp av totalt antal PCI-ingrepp vid sjukhuset Av tabell 7 framgår att Antalet utförda PCI behandlingar ökade i regionen 2002 2004. Ökningen från 2002 till 2003 uppgick till 185 ingrepp (+12%) och från 2003 till 2004 till 197 ingrepp (+12%). respektive sjukhus andel av det totala antalet PCI ingrepp är relativt stabil under perioden. SU svarar för ungefär två tredjedelar av PCI ingreppen i regionen och de andra sjukhusen har andelar på 4 18 procent.

11 Andelen oplanerade PCI har ökat och planerade PCI har minskat under perioden. För regionen som helhet har andelen oplanerade ökat från 50 till 62 procent. De största förändringarna visar SÄS och NU som har ökat sina andelar oplanerad PCI från 17 till 45 procent respektive från 30 till 54 procent. Andelen planerade PCI behandlingar har fortsatt att minska på SU under 2004 till följd av nya medicinska riktlinjer och utgjorde 30 procent av totala antalet ingrepp under året. (Enligt SU:s interna verksamhetsstatistik var andelen planerade ingrepp under 2004 lägre än 20 procent av totala antalet ingrepp.) Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården bör ett självständigt PCI centrum utföra 400 PCI ingrepp per år och varje PCI operatör minst 75 100 ingrepp per år. Vid start av ett nytt PCI centrum bör man inte planera för en lägre volym än 200 ingrepp per år. Ett PCI centrum som ska bedriva utveckling och undervisning bör utföra minst 600 ingrepp per år. Det innebär att SU uppfyller kriteriet för ett PCI centrum som bedriver utveckling och undervisning. PCI verksamheterna på SKAS, inom NU-sjukvården och SÄS har däremot hittills inte uppfyllt volymkriteriet för ett självständigt PCI centrum. Det finns flera förklaringar till de små volymerna av PCI behandlingar på SKAS, i NUsjukvården och på SÄS. En viktig förklaring är bristen på PCI operatörer i regionen, se nedan. Begränsad tillgänglighet på länssjukhusen har medfört att fler patienter har omhändertagits på SU. Andra förklaringar är begränsningar i sjukhusens utredningskapacitet och bristande tillgång till laboratorieresurser för PCI behandling på sjukhusen. Det kan även finnas lokala behandlingstraditioner i regionen där läkemedelsbehandling används i stället för PCI behandling. Ytterligare en förklaring kan vara låga beställningsvolymer av PCI som har dämpat verksamhetens utveckling. Sambanden mellan coronarangiografi och PCI Kranskärlsröntgen används för att diagnostisera kranskärlssjukdomen och för att välja lämplig behandlingsmetod. Under åren 1997 2003 ökade andelen PCI kraftigt i Sverige och andelen kranskärlsoperationer sjönk kraftigt som åtgärd efter kranskärlsröntgen (4).Samtidigt har den medicinska utvecklingen gått mot att alltfler PCI ingrepp sker i samma seans (ad hoc) som kranskärlsröntgen. I detta perspektiv är det intressant att analysera användningen av kranskärlsröntgen i regionen och dess samband med PCI behandling. I nedanstående tabell ges en bild av volymerna av coronarangiografi och PCI vid sjukhusen i regionen. Tabell 8: Antal utförda coronarangiografier och PCI på invånare i VGR 2003 2004 Sjukhus Antal angiografier Antal PCI Andel PCI % SKAS 2003 566 143 25 SKAS 2004 557 181 33 NU-sjukvården 2003 653 260 40 NU-sjukvården 2004 756 295 39 SÄS 2003 590 147 25 SÄS 2004 652 187 29 SU 2003 2272 1116 49 SU 2004 2409 1200 50 Källa: Vårddatabasen VEGA

12 Av uppgifterna i tabellen framgår att det finns betydande variationer i sambandet mellan utförda angiografier och PCI. Under 2003 varierade andelen från 25 till 49 procent och under 2004 från 29 till 50 procent. På de båda sjukhus med de lägsta andelarna PCI SKAS och SÄS har andelen PCI ökat från 2003 till 2004. Andelen PCI på SU 2003 låg på ungefär samma nivå som i Uppsala/Östra sjukvårdsregionen och Sydöstra sjukvårdsregionen där andelen PCI var drygt 50 procent. Enligt SCAAR:s årsrapport 2003 (3) var andelen PCI per angiografi 37 procent i Västra sjukvårdsregionen i jämförelse med riksgenomsnittet på 42 procent. Ett annat förhållande som beskriver de interna processerna på sjukhusen i regionen är i vilken utsträckning som kranskärlsröntgen och PCI utförs i samma seans eller vid olika tillfällen. Under 2004 har närmare 70 procent av alla PCI på SU utförts i samma seans som angiografin. På de andra sjukhusens PCI enheter var det ett betydligt mindre andel av PCI ingreppen som utfördes ad hoc. Detta kan jämföras med den genomsnittliga frekvensen PCI ad hoc i riket, som var 36 procent år 2003. Några möjliga förklaringar till låga andelar utförda PCI i förhållande till coronarangiografier är bristande tillgång på PCI operatörer och varierande kunskap om PCI bland kardiologerna i regionen. En bristande tillgång på PCI operatörer kan innebära att PCI behandlingen utförs vid ett annat tillfälle än kranskärlsröntgen och på ett annat sjukhus. För patienterna kan det medföra längre väntetider till behandling. Uppdelningen av kranskärlsröntgen och PCI kan även innebära orationell resursanvändning. Om angiografi och PCI behandling utförs i samma seans kan ofta sjukskrivningstid, tid i sluten vård, tid på PCI laboratorium och materialåtgång minskas. Det innebär att om fler PCI ingrepp utförs ad hoc så kan resurser frigöras för till exempel fler PCI behandlingar. Medicinsk kvalitet Den medicinska kvaliteten på de PCI ingrepp som utfördes under 2004 i regionen var god. Andelen ingrepp som genomfördes utan komplikationer på PCI lab varierade mellan 93,9 till 98 procent på sjukhusen, vilket var i nivå med genomsnittet för riket. Tabell 9: Procentuell andel PCI ingrepp utan komplikationer 2004 på regionens PCI laboratorier och i riket. Sjukhus Andel utan komplikationer på egna sjukhuset Andel utan komplikationer i riket exkl egna sjukhuset SU 94,5% 95,9% SKAS 96,6% 95,8% SÄS 93,9% 95,8% NU 98,0% 95,7% Källa: SCAARs databas Statistiskt drabbas ungefär var 20:e patient av komplikationer i samband med PCI ingreppet på laboratoriet. De vanligaste komplikationerna är behandlingskrävande rytmrubbning (arytmi), hemodynamisk instabilitet och bestående sidogrensocklusion. Den höga och jämna medicinska kvaliteten i regionen tyder på att de operationsteam som genomfört ingreppen har god kompetens för sina uppgifter och att arbetsfördelningen fungerar väl mellan regionens PCI

13 enheter. Enligt denna arbetsfördelning tar SU hand om de mer komplicerade ingreppen, där risken för komplikationer är större. Arbetsfördelning mellan sjukhusen En central del i det kliniska samarbetet om PCI patienterna mellan kardiologerna i regionen är de regelbundna hjärtkonferenserna. Dessa genomförs två gånger per vecka mellan å ena sidan SU och å andra sidan var och ett av sjukhusen KSS, NÄL ochborås lasarett. Vid dessa konferenser, som sker on line med gemensam tillgång till röntgenundersökningar på patienternas kranskärl diskuteras lämplig behandling av presumtiva PCI och by-pass patienter samt vilket sjukhus som ska genomföra behandlingen. SU tar över ansvaret för PCI behandlingen i de fall som länssjukhuset bedömer att det inte har tillräcklig säkerhet eller kompetens för att utföra ingreppet. När det gäller patienter med behov av akut PCI tar ofta det aktuella sjukhuset direkt kontakt med SU för konsultation. Eftersom alltfler PCI ingrepp sker vid samma tillfälle som coronarangiografin utförs kommer sannolikt färre PCI patienter att tas upp på hjärtkonferenserna framöver och mer av direkta kontakter att tas mellan sjukhusen vid behov. Nya medicinska riktlinjer Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården (1) bör akut kranskärlsröntgen utföras på sjukhus med möjlighet att omedelbart i anslutning till undersökningen utföra PCI eller bypass-kirurgi. Socialstyrelsens riktlinjer ställer krav på att inom landstingen utveckla program med målsättningen att garantera kortast möjliga handläggningstid för patienter med misstänkt hjärtinfarkt från första kontakt med larmcentral och genom hela vårdkedjan. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården är omhändertagande av patienter med akut ST-höjningsinfarkt och behandling av dessa patienter med trombolys eller direkt PCI en av de högst prioriterade åtgärderna (rangordning 1) i riktlinjerna (2). Effekterna av åtgärderna anges vara en stor minskning av risk för förtida död och permanent skada, en stor symtomlindring och en stor förbättring av livskvalitet. Evidensen för dessa effekter har ett starkt vetenskapligt underlag (evidensgrad 1). Direkt PCI förordas enligt riktlinjerna om detta finns tillgängligt inom två timmar från vårdkontakt. Trombolysbehandling ges om direkt PCI ej finns tillgängligt inom två timmar. Prehospital trombolys ges vid mer än 60 minuter från vårdkontakt till behandlingsstart på sjukhus (2).Sedan mitten av november 2003 tillämpas nya medicinska riktlinjer vid akut hjärtinfarkt inom ambulanssjukvården i Göteborg. Alla patienter som redan i ambulansen identifieras med akut ST-höjningsinfarkt körs till Sahlgrenskas PCI laboratorium för kranskärlsröntgen och behandling med direkt PCI. I övriga delar av regionen har läkemedelsbehandling (trombolys) varit förstahandsmetod enligt sektorsrådet i hjärtsjukvård. Ett mindre antal patienter har fått behandling med direkt PCI på något av länssjukhusen beroende på tillgång till PCI operatör och laboratorium. En del patienter har transporterats med ambulans till Sahlgrenska för direkt PCI. I ungefär en tredjedel av fallen får inte trombolysen avsedd effekt utan PCI behandling (rescue PCI) måste ske. Sektorsrådet har i mars 2005 enats om riktlinjer för handläggning av ST-höjningsinfarkter i regionen, se bilaga 6. Riktlinjerna innebär bland annat att alla patienter som identifieras med ST-höjningsinfarkt dirigeras till närmaste sjukhus med direkt PCI. Patienter som identifieras med ST-höjning inom två till tre timmar från smärtdebut och som har längre resväg än 60 minuter till ett PCI centrum erbjuds trombolys innan eller under transporten. Vid lång restid (> 90 minuter) kan avsteg göras från dessa riktlinjer och patienten kvarstannar på lokalt sjuk-

14 hus och sänds till PCI centrum endast vid tecken till utebliven reperfusion eller hemodynamisk instabilitet. För att skapa en mer likvärdig vård av patienter med ST-höjningsinfarkt bör samtliga PCI centra i regionen erbjuda direkt PCI under dagtid måndag till och med fredag. Under jourtid är det PCI centrum på SU som tillhandahåller direkt PCI i regionen. För de patienter som behöver direkt PCI under jourtid och som har längre transporttid till SU än 90 minuter med ambulans övervägs i det enskilda fallet vad som är den bästa behandlingen. SU har informerat om att deras PCI uppdrag behöver utökas med 175 behandlingar per år för att de under jourtid ska kunna ta emot patienter med ST-höjningsinfarkter från regionen utanför storgöteborg. I regionens utvecklingsstrategi anges att PCI enheten i Skövde byggs ut till dygnet runt verksamhet. I avvaktan på att så kan ske bör möjligheterna till direkt PCI för boende i Skaraborg vid regionsjukhuset i Örebro undersökas. Värmlands läns landsting planerar PCI verksamhet i Karlstad, vilket kan förbättra tillgängligheten för patienter med ST-höjningsinfarkter från Dalsland. För andra delar av regionen som har svårt att nå SU inom 90 minuter med ambulans bör även andra alternativ som transport med ambulanshelikopter övervägas. Personalbehov och personaltillgång En nyckelfråga för att bedriva en väl fungerande PCI verksamhet i regionen är tillgång till personal med rätt kompetens. Tillgången till sjuksköterskor med PCI kompetens är god i regionen även om vissa nyrekryteringar behöver göras vid regionens PCI enheter. Utbildningen till PCI sjuksköterska sker vid SU och Sahlgrenska akademin och bedöms av sjukhusen fungera bra. Däremot finns en betydande brist på utbildade och självständigt arbetande PCI operatörer. Den nuvarande verksamheten upprätthålls delvis med inhyrda operatörer. Det finns således behov av rekrytering och utbildning av nya operatörer. Sektorsrådet i hjärtsjukvård bedömer behovet av PCI behandlingar till 200 per 100 000 invånare och år eller ca 3000 behandlingar i regionen inom en femårsperiod. Om varje operatör utför i genomsnitt 150 PCI ingrepp per år så behövs 20 operatörer i regionen för att klara detta uppdrag. I detta är inbegripit överväganden för att få väl fungerande och mindre sårbara PCI enheter. Vi regionens sjukhus fanns i januari 2005 tio självständiga operatörer anställda och några blivande operatörer där utbildning påbörjats eller planeras den närmaste tiden. En bild av behov och tillgång till operatörer ges i tabellen nedan. Tabell 10: Behov och tillgång till självständiga PCI operatörer i regionen 2005 2009 Sjukhus Behov av operatörer Tillgång till operatörer (januari 2005) Rekryterings- och utbildningsbehov SKAS 4 0 4 NU-sjukvården 4 1 3 SÄS 4 2 2 SU 8 7 3 VGR 20 10 12 På Skaraborgs sjukhus finns för närvarande ingen självständig PCI operatör anställd. En självständig operatör från Örebro tjänstgör en dag per vecka på sjukhuset. En operatör är under utbildning och förväntas bli självständig under 2005. I NU-sjukvården finns från januari 2005

15 en nyrekryterad självständig operatör och en operatör under utbildning. Ytterligare rekrytering planeras till sommaren 2005. På SÄS finns två självständiga operatörer, som började på sjukhuset i november 2004. En operatör under utbildning förväntas bli självständig under våren 2005. Utbildning av ytterligare en operatör planeras under 2005. På SU finns för närvarande sju självständiga operatörer, men åtta operatörer krävs för att bedriva dygnet runt verksamhet. På grund av pensionsavgångar behöver SU rekrytera två nya operatörer under de närmaste 3 5 åren. För att kunna producera beskrivna volymer inom en femårsperiod behövs således minst tolv nya självständiga operatörer. Planerade aktiviteter under 2005 förväntas ge ett tillskott på tre till fyra självständiga operatörer. Det kvarstående behovet är därmed åtta eller nio nya operatörer under de närmaste fem åren. En utbyggnad av PCI verksamheten pågår inom flera landsting för närvarande och det är brist på självständiga PCI operatörer i ett nationellt perspektiv. Det innebär att det är svårt att rekrytera självständiga operatörer för närvarande. SU:s utbildningskapacitet är två nya PCI operatörer per år, det vill säga 10 nya operatörer under en femårsperiod. Om omsättningen av operatörer inte blir större än vad som beskrivits ovan skulle operatörsutbildningen på SU därmed successivt kunna tillgodose regionens behov av nya operatörer fram till 2010. 4. Kranskärlskirurgi i regionen Öppen kranskärlskirurgi används för revaskularisering vid svårare förträngningar i två eller flera av hjärtats kranskärl och på patienter med bidiagnoser till exempel diabetes, se bilaga 1. I regionen utförs kranskärlskirurgin utförs av två vårdgivare - Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Capio Heart Center (CHC), tidigare Scandinavian Heart Center (SHC). På SU görs både akuta och planerade ingrepp och på Capio Heart Center enbart planerade operationer. I nedanstående tabell ges en bild av utvecklingen av utförda kranskärlsoperationer fördelat på vårdgivare och antalet väntande på operation i december varje år de senaste fem åren. Tabell 11: Antal utförda kranskärlsoperationer på invånare i VGR 2000-2004. År SU CHC Annan vårdgivare Summa Antal väntande 2000 668 491 209(1) 1368 277 2001 716 496 76(2) 1288 348 2002 752 450 47(3) 1249 309 2003 705 466 48(4) 1219 172 2004 678 484 (5) 1162 231 Källor: Antal väntande på operation på i december respektive år från VGR och Halland enligt verksamhetsstatistik från Thoraxkirurgen, SU. Övriga uppgifter från Vårddatabasen VEGA. (1)Uppsala Akademiska sjukhus. (2) Uppsala Akademiska Sjukhus 21 st och Örebro 55 st. (3) Örebro (4) Örebro (5) Ingen uppgift, inga planerade kranskärlsoperationer beställda. Uppgifterna i tabellen visar att antalet kranskärlsoperationer som utförts på invånare i regionen har minskat successivt under de senaste fem åren från 1368 st till 1162 st, en minskning med 15 procent. Antalet utförda operationer har varit relativt stabilt på SU och Capio Heart Center, medan antalet operationer hos andra vårdgivare har minskat till noll under 2004 med reservation för någon enstaka operation kan ha utförts akut utanför regionen. Även antalet väntande på operation har minskat under perioden. En möjlig förklaring till att antalet väntande ökat under 2004 jämfört med 2003 kan vara de förlängda väntetiderna till PCI behandling

16 på SU under 2004, vilket kan ha medfört att kranskärlskirurgi har valts som alternativ behandlingsmetod för en del patienter. För planerad kranskärlskirurgi finns en gemensam väntelista för patienter i regionen. SU administrerar väntelistan och fördelar patienter till egen verksamhet och till Capio Heart Center. Till Capio Heart Center fördelas patienter där mer okomplicerade ingrepp kan förväntas. På Capio Heart Center arbetar thoraxkirurger och anestesiologer från SU. Avtalet med Capio Heart Center omfattar 550 kranskärls- och klaffoperationer per år för patienter i Västra Götalandsregionen och Halland. Avtalet med Capio Heart Center gäller för tiden 1 juli 2001 till och med 30 juni 2006. Det finns en osäkerhet om den fortsatta volymutvecklingen inom kranskärlskirurgin. En del argumenterar för att antalet operationer kommer att stabilisera sig på den nuvarande nivån, dvs 1100 1200 operationer per år, medan andra argumenterar för att volymen kommer att fortsätta minska i takt med att PCI teknologin och andra behandlingsmetoder utvecklas. Osäkerheten innebär att det kan vara rationellt att samordna kranskärlskirurgin till en vårdgivare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, när nuvarande avtal med Capio Heart Center löper ut den 30 juni 2006. Nuvarande uppdrag till SU när det gäller PCI och öppna hjärtoperationer är skrivit så att kranskärlskirurgi kan ersättas av PCI och tvärtom efter behov. Detta uppdrag ger en flexibilitet när det gäller de båda behandlingsmetoderna, som är viktig att ha inför framtiden. En samordning av kranskärlskirurgin innebär att SU får tillräckliga operationsvolymer efter halvårsskiftet 2006 för att upprätthålla erforderlig kompetens hos thoraxkirurgerna inom sjukhuset. Att SU utför all kranskärlskirurgi kommer även att innebära samordningsvinster, bland annat kan antalet jourlinjer inom thoraxkirurgin i Göteborg minskas. Enligt SU innebär en samordning av kranskärlskirurgin att minst 10 procent av nuvarande ersättning till CHC kan frigöras för alternativ användning. 5. Överväganden och förslag till åtgärder Kranskärlssjukvården är en omfattande och central del av akutsjukvården i regionen, som behandlar invånare med mer eller mindre svåra förträngningar i hjärtats kranskärl. Förträngningar som leder till livshotande hjärtinfarkter, försämrad funktionsförmåga och livskvalitet för många invånare i regionen. Det är angeläget att denna verksamhet har en god tillgänglighet och medicinsk kvalitet, att vården ges på lika villkor samt att den bedrivs på ett effektivt sätt i regionen. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården är omhändertagande av patienter med akut ST-höjningsinfarkt och behandling av dessa patienter med trombolys eller direkt PCI en av de högst prioriterade åtgärderna (rangordning 1) i riktlinjerna (2). De medicinska åtgärderna som används inom den interventionella kranskärlssjukvården är i stor utsträckning evidensbaserade. Mot denna bakgrund redovisas följande överväganden och förslag. En god tillgänglighet är en viktig faktor vid utredning och behandling av kranskärlssjukdom både vid akut insjuknande i hjärtinfarkt och vid symtom på icke akut kärlkramp. Tillgängligheten kan vara livsavgörande i många fall och i andra kan fall kan den medföra att skador på hjärtat kan minskas eller undvikas. Under arbetet med översynen av verksamheten har framkommit att tillgängligheten till utredning och behandling varierar i regionen, något som bland annat understryks av de redovisade skillnaderna i konsumtionen av kranskärlsröntgen, PCI och kranskärlskirurgi. Orsakerna till variationerna i tillgänglighet och konsumtion bör analyseras närmare.

17 Hälso- och sjukvårdsnämnderna föreslås få i uppdrag att tillsammans med berörda vårdgivare analysera orsakerna till variationerna i tillgänglighet och konsumtion av kranskärlssjukvård samt att vid behov vidta åtgärder. Arbetet återrapporteras till hälsooch sjukvårdsutskottet senast i december 2005. Utbudet av vård vid regionens PCI centra varierar beroende på bland annat öppettider, bemanning och kompetens. Nuvarande variationer är olämpliga ur tillgänglighets- och rättviseperspektiv. För att skapa ett mer likvärdigt utbud av PCI verksamhet föreslås att regionens PCI centra senast 2007 tillhandahåller både akut och planerad PCI behandling under dagtid måndag till fredag. Samtliga PCI centra föreslås utföra minst 400 PCI behandlingar per år från 2007 och framåt. Kranskärlsröntgen föreslås från 2007 enbart utföras på de sjukhus där PCI behandling vid behov kan ges i samma seans. PCI behandlingar som utförs i samma seans som kranskärlsröntgen bör öka de närmaste åren och utgöra flertalet av behandlingarna från 2007 och framåt. Regionens samtliga PCI centra ska rapportera till och använda de nationella kvalitetsregistren för PCI (SCAAR) och hjärtintensivvård (Riks-HIA) för sin verksamhetsutveckling. Omhändertagande av patienter med ST-höjningsinfarkt föreslås ske i enlighet med sektorsrådets i hjärtsjukvård rekommendation. Dessa patienter ska med de undantag som sektorsrådet redovisar snarast föras till närmaste öppna PCI centrum för utredning och behandling. Vid respektive PCI centrum ska det finnas väl fungerande program för att garantera kortast möjliga handläggningstid för patienter med misstänkt hjärtinfarkt från första kontakt med larmcentral och genom hela vårdkedjan. För de patienter som behöver direkt PCI under jourtid och som har längre transporttid till SU än 90 minuter med ambulans övervägs i det enskilda fallet vad som är den bästa behandlingen. SU ska under jourtid prioritera att ta emot inkommande patienter med SThöjningsinfarkt från hela regionen. Det kan innebära att SU:s uppdrag behöver utökas med ca 175 akuta PCI behandlingar per år under jourtid. Respektive hälso- och sjukvårdsnämnd ersätter SU för behandlade patienter med ST-höjningsinfarkt. Inflödet av patienter med ST-höjningsinfarkt till SU från olika delar av regionen bör följas upp under en period för att få underlag för vilken ny volym från respektive nämnd som ska ersättas. Denna uppföljning bör genomföras gemensamt av SU, regionkansliet och hälso- och sjukvårdskanslierna. I regionens utvecklingsstrategi anges att PCI centrum i Skövde byggs ut till dygnet runt verksamhet. I avvaktan på att så kan ske bör möjligheterna till direkt PCI för boende i Skaraborg vid regionsjukhuset i Örebro undersökas. Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg föreslås få i uppdrag att till hälso- och sjukvårdsutskottet yttra sig över behovet av avtal med Örebro läns landsting om omhändertagande av patienter med ST-höjningsinfarkter. På motsvarande sätt föreslås hälso- och sjukvårdsnämnden i Dalsland få i uppdrag att yttra sig över behovet av avtal med Värmlands läns landsting och den planerade PCI verksamheten i Karlstad. För andra delar av regionen som har svårt att nå SU inom 90 minuter med ambulans bör om möjligt alternativa lösningar som transport med ambulanshelikopter övervägas. För att mer långsiktigt säkra en god tillgänglighet till den interventionella kranskärlssjukvården så behöver utbudet av kranskärlsröntgen och PCI behandlingar öka i regionen under den kommande femårsperioden. Behovet av PCI behandlingar inklusive direkt PCI vid akuta infarkter beräknas successivt öka från 2180 år 2005 till 2600 2800

18 år 2007 och därefter till ca 3000 år 2009. När det gäller det fortsatta behovet av kranskärlskirurgi i regionen finns en osäkerhet. Det har under de senaste åren funnits en tydlig tendens till en minskning av antalet kranskärlsoperationer såväl i regionen som nationellt och internationellt. En central fråga är om antalet kranskärlsoperationer kommer att stabiliseras på nuvarande nivå eller om de kommer att fortsätta minska. Vår bedömning är att antalet kranskärlsoperationer kommer att minska med ca 200 st under perioden 2005 2009 och närma sig den genomsnittliga nivån för riket. Osäkerheten om den fortsatta volymutvecklingen inom kranskärlskirurgin innebär att en samordning till en vårdgivare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, föreslås när nuvarande avtal med Capio Heart Center löper ut den 30 juni 2006. En samordning medför bland annat en större flexibilitet inför den fortsatta behandlingsutvecklingen inom kranskärlssjukvården. En vårdgivare inom kranskärlskirurgin medför även ekonomiska samordningsvinster. Enligt SU kan minst 10 procent av nuvarande ersättning för kranskärlsoperationer till CHC frigöras för alternativ användning. En implementering av ovan beskrivna åtgärder är viktig för den fortsatta utvecklingen av den interventionella kranskärlssjukvården i regionen. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås regelbundet följa upp implementeringen och resultaten av denna. En första avrapportering till utskottet föreslås ske senast i december 2005 och vid detta tillfälle tas ställning till nästa rapporteringstillfälle. Kostnader De ovan föreslagna åtgärderna innebär en anpassning av den interventionella kranskärlssjukvården i regionen till Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården och sektorsrådets i kardiologi riktlinjer för handläggning av ST-höjningsinfarkter. Förslagen innebär vidare en ökning av beställningarna av PCI behandlingarna och kranskärlsröntgen samt en minskning av kranskärlskirurgin under perioden 2005 2009. Kostnaderna för PCI och kranskärlsröntgen ökar, medan kostnaderna för kranskärlskirurgi förväntas minska. Här görs en översiktlig bedömning av kostnaderna för de redovisade förslagen i 2005 års priser. Utökning med ca 800 PCI behandlingar från ca 2200 år 2005 till ca 3000 år 2009 innebär en ökad kostnad av ca 64 mkr (800 st x 80 tkr). Det finns en osäkerhet om kostnadsutvecklingen för PCI behandlingar under perioden, till exempel så kan användning av fler läkemedelsindränkta stentar öka kostnaderna. Utökning med ca 800 angiografier, varav 60 procent antas utföras i samma seans som PCI och ingår i kostnaden för utökning av PCI behandlingar ovan. 40 procent av 800 angiografier antas utföras separat, kostnaden för dessa beräknas till 320 st x 15 tkr = 5 mkr. Under 2004 antas 10 procent av PCI behandlingarna på länssjukhusen ha utförts i samma seans som angiografin på länssjukhusen. Andelen PCI i samma seans antas öka till 60 procent, vilket innebär att den största delen av kostnaderna för angiografi kan sparas in, kostnaden sjunker från ca 15 tkr till ca 3 tkr per angiografi. 50 procent av 663 PCI behandlingar på länssjukhusen utgör 330 st x 12 tkr = 4 mkr. Nettokostnadsökning för utökad angiografi beräknas därmed till ca 1 mkr. Under perioden 2005 2009 antas antalet kranskärlsoperationer minska med 200 st, från 1162 st år 2004 till ca 960 st år 2009, bland annat till följd av att fler patienter behandlas med PCI. Kostnadsminskningen blir 200 operationer x 160 tkr = 32 mkr. En samordning av kranskärlskirurgin till Sahlgrenska Universitetssjukhuset medför att ekonomiska resur-

19 ser motsvarande minst 10 procent (ca 6 mkr) av ersättningen till CHC frigörs för annan användning. Andra förändringar till följd av de föreslagna åtgärderna är att ambulanstransporterna kan förväntas öka för patienter med ST-höjningsinfarkter för att dessa i ökad utsträckning ska få tillgång till direkt PCI. Dessa transporter innebär ökade kostnader, men dessa är svåra att beräkna här. Vid beställning och ersättning av den utökade verksamheten måste även hänsyn tas till vilken vård som dessa patientkategorier fått tidigare, till exempel patienter som tidigare fått trombolysbehandling i sluten vård. Kostnader för tidigare vårdinsatser avräknas vid utökning av beställningarna. Sammantaget bedöms nettokostnaderna för de föreslagna åtgärderna bli lägre än 30 mkr under perioden 2005 2009. Kostnadsökningar och kostnadsminskningar sker förmodligen inte i samma takt under perioden utan kostnadsökningarna är starkare i periodens början. Referenser (1) Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Det medicinska faktadokumentet. Stockholm: Socialstyrelsen. (2) Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen. (3) Svenska Coronar Angiografi- och Angioplastik Registret (SCAAR) Årsrapport 2003 (4) Riks-HIA Öppen redovisning av vårdinsatser och resultat vid behandling av akut hjärtinfarkt på olika sjukhus i Sverige år 2003. UCR-rapport 5 oktober 2004. (5) Svenska Hjärtkirurgiregistret (Svensk Thoraxkirurgisk förening) (6) Epidemiologigruppen, Västra Götalandsregionen Tabellunderlag 2005.

20 Bilaga 1 Riktlinjer för revaskularisering vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset Med utgångspunkt från kliniska bakgrundsfaktorer och koronarangiografiska fynd föreslås följande hantering av kranskärlssjuka patienter: Indikation för kirurgi Huvudstamsstenos Flerkärlssjukdom hos patienter med diabetes Trekärlssjukdom i kombination med ejektionsfraktion <40% Ostial LAD-stenos Patienter med kranskärlssjukdom där anatomin är olämplig för PCI Indikation för PCI ad hoc utan thoraxkonferens 1-2 kärlssjukdom utan proximal LAD-stenos ST-höjningsinfarkt Indikation för att presentera patienten på en thoraxkonferens Huvudstamstenos Flerkärlssjukdom hos diabetiker Patienter med kranskärlssjukdom som är anatomiskt olämplig för PCI Patienter som föredrar bypass kirurgi som revaskulariseringsmetod 3-kärlssjukdom Proximal LAD-stenos, d v s i segment 6 Exempel på kliniska fynd som bör värderas vid thoraxkonferens Ålder, tidigare revaskularingseringsförsök, malign sjukdom, tidigare stroke eller TIA, vänsterkammarfunktion, klaffläckage, kroniskt förmaksflimmer och naturligtvis patientens egen vilja att genomgå en revaskularisering och egen preferens av revaskulariseringsmetod. Gunnar Brandrup-Wognsen Verksamhetschef Thoraxkirurgi Lars Grip Verksamhetschef Kardiologi Klaus Kirnö Verksamhetschef TOP/TIVA Rolf Ekroth Prefekt Hjärt-Kärl Institutionen Lars Wiklund Överläkare Per Albertsson Överläkare