PATIENTERS UPPLEVELSER AV LUNGCANCER

Hälsa och samhälle PATIENTERS UPPLEVELSER AV LUNGCANCER EN LITTERATURSTUDIE IDA LIDENMARK ANNIE MÄENRANTA Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 46-55 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2007

PATIENTERS UPPLEVELSER AV LUNG- CANCER EN LITTERATURSTUDIE IDA LIDENMARK ANNIE MÄENRANTA Lidenmark, I & Mäenranta, A. Patienters upplevelser av lungcancer - En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007. Lungcancer är ett hälsoproblem över hela världen. Syftet med litteraturstudien var att utifrån ett patientperspektiv belysa patienters erfarenheter och upplevelser av att leva med lungcancer. Litteraturstudie med metodologiskutgångspunkt i Goodmans sju steg. Databaserna PubMed och CINAHL användes vid litteratursökningen. Granskning av studierna utfördes av två oberoende granskare. Ett modifierat granskningsprotokoll och en kvalitetsbedömningsmall användes i bedömning av studiernas kvalitet. Litteraturstudien baseras på 11 vetenskapliga studier. Resultat redovisas under fyra temata utifrån syfte; fysiska- och psykiska obehag, upplevelser och påverkan av behandling, hantering av livssituationen och stigma. Obehag som upplevdes var andfåddhet, andnöd, trötthet, hosta, smärta, oro, ovisshet, hopplöshet, panikkänslor och ångest. Vanliga symtom i samband med behandling var illamående, kräkningar, minskad aptit, minskad vikt, trötthet, smärta, oro och depression. För att hantera livssituationen använde patienter med lungcancer sig av en kombinerad problem- och känslofokuserad copingstrategi. Vänner och familj upplevdes vara viktiga. Patientgruppen upplevde sig stigmatiserade på grund av att sjukdomen är starkt förknippad med rökning. Nyckelord: behandling, coping, lungcancer, obehag, patienter, stigma och symtom. 2

PATIENTS EXPERIENCES OF LUNG CANCER A LITERATURE REVIEW IDA LIDENMARK ANNIE MÄENRANTA Lidenmark, I & Mäenranta, A. Patients experiences of lung cancer A literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007. Lung cancer represents a major public health problem wordlwide. The aim of this literature review was to illustrate how patients with lung cancer experience living with the disease. The review is designed according to Goodman. Searches were made in the databases PubMed and CINAHL. The articles were scrutinized by two independent readers. A modified guide to establish the quality of the articles were used. A total of 11 scientific articles were included. Results are presented in four themes based on the aim of the study, physical- and psychological symptoms, experiences and influences during treatment, how to cope and stigma. Results showed breathlessness, dyspnea, fatigue, cough, pain, anxiety, uncertainty, hopelessness and panic as common physical- and psychological symptoms. Common experiences related to therapy were nausea, vomiting, loss of apatite, loss of weight, fatigue, pain, anxiety and depression. To cope patients used a combination of problem- and emotional focused coping strategy. Friends and family played an important role. Another finding was that stigma were experienced by patients with lung cancer. Keywords: distress, coping, lung neoplasms, patients, stigma, symptoms and treatment. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 Definitioner 5 BAKGRUND 6 Etiologi och patofysiologi 6 Symtom 6 Diagnos 6 Behandling 7 Biverkningar av strål- och cytostatikabehandling 7 Prognos 7 Stresshantering vid livshotande sjukdom 7 Copingstrategier 8 Styrdokument för vård och omvårdnad 9 SYFTE 9 METOD 9 Steg 1: Precisera problemet 10 Steg 2: Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 10 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 10 Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning 10 Identifiera tillgängliga resurser 10 Identifiera relevanta källor 10 Avgränsa forskningsproblemet och fastställ 10 huvuddragen i sökningen Utveckla en sökväg för varje söksystem 11 Steg 4: Genomför litteratursökning och samla in studier 11 som möter inklusionskriterierna Sökförfarande 12 Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna 13 Steg 6: Sammanställ bevisen 13 Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på 13 bevisens kvalitet RESULTAT 13 Fysiska och psykiska obehag 13 Upplevelser och påverkan av behandling 15 Hantering av livssituationen 17 Stigma 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Fysiska och psykiska obehag 20 Upplevelser och påverkan av behandling 21 Hantering av livssituationen 22 Stigma 22 SLUTORD 23 4

REFERENSER 24 BILAGOR 27 Bilaga 1 Definitioner, översättningar och förkortningar 28 Bilaga 2 Arikelmatris 30 Bilaga 3 Granskningsprotokoll kvalitativa och kvantitativa studier 34 5

INLEDNING Jag tyckte att folk i min omgivning inte hade någon anledning att umgås med mig, det finns ingen som har nöje av att prata med mig. Det är ingen idé att jag är med på någonting, jag ska ändå dö närsomhelst (Mattsson, 2004). På Stödets hemsida, där citatet ovan är hämtat, berättar Viktoria om sin upplevelse av att drabbas av lungcancer. Stödet är en ideell lungcancerförening som hjälper personer med cancer eller anhöriga till personer med cancer (a a). Litteraturstudien handlar om patienters upplevelser av att leva med lungcancer. Tidigare erfarenheter från en onkologisk avdelning väckte intresse hos författarna att få ökad kunskap om hur det kan vara att leva med sjukdomen. I rollen som framtida sjuksköterskor kan den kunskapen vara betydelsefull. Ökad kunskap kan ge en djupare förståelse för patienten, vilket kan förbättra den omvårdnad som skall utföras. Lungcancer är den tredje vanligaste tumörformen hos både män och kvinnor i Sverige. År 2002 dog 1 747 män och 1 336 kvinnor i sjukdomen. Lungcancer är en av de cancersjukdomar som har sämst prognos (Folkhälsorapport, 2005). För att kunna erbjuda patienter med cancer god omvårdnad krävs att vårdpersonal har kunskap om de etiska och psykologiska problem som diagnosen medför. Det kräver kunskap om psykologiska reaktionsmönster och möjlighet till rehabilitering (Friberg, 1988). Behovet av psykologiskt stöd under tumörbehandling, för såväl patient som för närstående, är av betydelse (Olsson, 1996). Definitioner Definitioner av använda termer, förkortningar och översättningar i litteraturstudien återfinns i bilaga 1. 6

BAKGRUND Avsnittet behandlar kortfattat etiologi och patofysiologi, symtom, diagnos, behandling och prognos avseende lungcancer. Vidare belyses stresshantering, copingstrategier samt stigma och slutligen berörs lagstiftning. Etiologi och patofysiologi WHO (2006) 2007-05-08 definierar cancer på följande sätt; Cancer is a generic term for a group of more than 100 diseases that can affect any part of the body. Other terms used are malignant tumours and neoplasms. One defining feature of cancer is the rapid creation of abnormal cells which grow beyond their usual boundaries, and which can invade adjoining parts of the body and spread to other organs, a process referred to as metastasis (a a). Varje år får ca 3 000 personer en lungcancerdiagnos i Sverige. De flesta patienter är 60 år eller äldre. Enligt beräkningar är 80-90 procent av fallen orsakade av rökning. Lungcancer är ungefär dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor, dock kan en ökning ses av incidensen hos kvinnor (Edqvist, 2006). Två huvudtyper av lungcancer finns; småcellig och icke småcellig lungcancer. Småcellig lungcancer, vilken utgör cirka 15-20 procent av fallen, uppstår från omogna celler i bronkernas slemhinna. Den sprider sig lätt till andra organ tidigt under sjukdomsförloppet på grund av att den växer snabbt. Icke småcellig lungcancer, cirka 80 procent av fallen, uppkommer ofta i de stora luftvägarna Till den icke småcelliga lungcancern räknas undergrupperna adenokarcinom och skivepitelcancer. Adenocarcinom ökar mest och växer från körtelceller i lungans slemhinna. Skivepitelcancer bildas i skivepitel, en vävnad där celler är platta och skivformiga och ligger i lager på lager. Den utgår från lungans bronker (Klasén McGrath, 2005). Symtom Vanligtvis ger lungcancer inga tydliga symtom i det tidiga stadiet. Hosta, upprepade lunginflammationer eller luftrörsinfektioner, trötthet, andningssvårigheter, andfåddhet, svårigheter att svälja, heshet, minskad aptit och vikt samt smärta i bröst och axlar är några av de symtomen som kan ses i ett senare sjukdomsstadie (Klasén McGrath, 2005, Brunsvig, 2003). En tumör belägen längst ut i lungan kan växa en lång tid utan att ge symtom. Vid smärtor kan tumören ha vuxit in i andra organ eller i bindvävsrummet mellan de båda lungorna. En tumör som ligger centralt kan vara orsak till blodtillbandade upphostningar och en tumör som ligger mot bröstbenet kan ge upphov till heshet, dysfagi och smärta (Jødahl 2003). Andnöd är något som de flesta patienter med lungcancer drabbas av. Orsaker till andnöd kan vara att tumören sprider ut sig, atelektaser eller stora mängder sekret. Känslan av att inte få tillräckligt med luft är skrämmande och ångestfylld. Ångesten hör ihop med rädslan för att dö, vilket kan leda till mer ansträngd andning (a a). Diagnos En lungcancerutredning inleds med en anamnes och en klinisk undersökning. Därefter görs vanligtvis en lungröntgen. Vätska eller förträngning i ena lungan kan ge misstanke om lungcancer (Brunsvig, 2003). Därpå görs en CT där tumörens läge och storlek fastställs (Klasén McGrath, 2005). Bronkoskopi görs för att kunna ta biopsier och därefter bedöma om tumören går att avlägsna på kirurgiskt - 7

vis. Sputumprov för cytologisk analys upprepas minst tre gånger. Pleuravätska kan också tas för analys (Brunsvig, 2003). Lungcancer delas in i fyra olika stadier. I stadium 1 är tumören begränsad och har inte spridit sig utanför lungan eller luftrören. I stadium 2 och 3 är lymfkörtlar angripna. Stadium 4 betyder att cancern är spridd med metastaser i andra organ. Det är framför allt stadium 1 och 2 som kan opereras och/eller strålbehandlas i botande syfte. Skillnaderna mellan de olika stadierna är dock inte så skarpa (Edqvist, 2006). Behandling Lungcancer behandlas med kirurgi, cytostatika och strålbehandling (Olsson, 1996). Kirurgi är den metod som botar flest patienter. En tredjedel av patienter med nyupptäckt lungcancer kan opereras. Om risk finns för återfall brukar operation kompletteras med strålbehandling. Strålbehandling kan även användas i botande syfte ensamt, tillsammans med cytostatika eller ges för att lindra en obotlig cancersjukdom. Cytostatika är ett läkemedel som angriper celler i delningsstadiet och används framför allt för att lindra symtom och hindra sjukdomsförsämring. En fördel med cytostatika är att medlet förs ut med blodet och därför kan nå cancerceller som spridit sig i kroppen. Vetenskapliga studier har visat att cytostatika förlänger livet hos patienter med småcellig lungcancer. Ett antal patienter kan ibland botas och bli helt fria från sjukdomen (Edqvist, 2006). Biverkningar av strål- och cytostatikabehandling Under strålbehandling kan patienter känna sig tröttare än vanligt, vilket kan bero på oro för behandling eller sjukdom, resor till och från sjukhuset under behandlingstiden. Även själva strålbehandlingen kan i vissa fall leda till trötthet (Olsson, 2007). Patienter som behandlas med cytostatika kan besväras av illamående, kräkningar och minskad aptit. Under cytostatikabehandling hinner inte alltid slemhinnor nybildas tillräckligt snabbt, vilket kan leda till sår och torrhet i munnen, illamående, diarré och ändtarmsbesvär. Nybildning av röda blodkroppar påverkas även under behandlingen och kan vara orsak till anemi, som i sin tur kan leda till trötthet (Wallberg, 2006). Prognos För majoriteten av patienter med lungcancer finns ingen kurativ behandling. Den relativa 5-årsöverlevnaden är drygt 16 procent för kvinnor och knappt 10 procent för män. Prognosen ser olika ut beroende på vilken typ av lungcancer. Överlevnaden har mångdubblats, då skett stora framsteg i behandlingsmetoderna (Brunsvig, 2003). Stresshantering vid livshotande sjukdom Allvarlig sjukdom kan hota livet, och andra centrala värden, som kroppsfunktioner, hälsa och livskvalitet. När dessa värden hotas, hotas individens möjligheter till livsutveckling och upplevd livskvalitet, vilket sätter den drabbades stresshanteringsförmåga på prov. Situationer där inflytande saknas, som vid svår sjukdom, upplevs vanligen som mycket hotfulla. De flesta uppfattar kronisk eller dödlig sjukdom som mer allvarlig än en akut och övergående sjukdom. Det beror, enligt Jahren Kristoffersen, på att människan har ett behov av förutsägbarhet, kontroll och översikt över sin livssituation. Många människor i svåra livssituationer fram- 8

håller att ovissheten är det värsta. Många cancersjukdomar har ett ovisst förlopp, och patienter med cancer pendlar därför ofta mellan hopp om fullständig bot och rädsla för återfall och död (Jahren Kristoffersen, 1998). Den livshistoriska kunskapen, de viktiga händelser i en människas liv som bidragit till att utveckla individens stresshanteringsförmåga och strategival, utgör till stor del grunden för den mening som läggs i nya situationer och för värderingar av möjligheterna att klara av dessa. Enligt Jahren Kristoffersen förstärks upplevelsen av kontroll genom kunskap. Utan erfarenhet och kunskap kommer individen troligtvis känna sig allvarligt hotad och därför välja en passiv och undvikande strategi för att hantera situationen. En individ med erfarenhet kommer med stor sannolikhet att uppleva situationen mindre hotande och agera aktivt och direkt (a a). Förmågan att hantera svårigheter och anpassa sig till olika stressfaktorer är en process som pågår livet ut. Det centrala är förmågan att lära sig bearbeta erfarenheter och ständigt utvecklas som människa. Förmågan till aktiv anpassning byggs upp under barn- och ungdomsåren och når högsta nivå i vuxen ålder. Äldre använder i regel samma strategier för att hantera stress som yngre, men äldres livserfarenheter gör att de ofta klarar av stress på ett mer moget sätt (a a). Copingstrategier För att en person ska kunna bibehålla sin självbild, finna mening och upprätthålla kontroll över yttre och inre krav och de problem som person möter används copingstrategier (Lazarus et al, 1984). Währborg (2003) har valt att översätta begreppet till bemästring och beskriver det som den enskildes sätt att upprätthålla sin självbild och sin känslomässiga balans vid yttre påfrestning. Coping definieras enligt Währborg som; Ständigt föränderliga, kognitiva och beteendemässiga, ansträngningar för att klara av yttre och/eller inre krav som tär på eller till och med övergår individens resurser (Währborg, 2003, s. 67) Det finns tre faktorer som spelar en avgörande roll för hur en person uppfattar en hotsituation. Dessa faktorer är, vilka chanser eller utmaningar som döljer sig i möjliga hotet, vilken omfattning det möjliga hotet har samt vilken skada det möjliga hotet kan framkalla (a a). Resultat av en lämpligt vald copingstrategi för en situation leder till stärkt självuppfattning och självförståelse. Det kan innebära att inre och yttre krav upplevs som mindre hotande och att känslan av samhörighet med andra bevaras. Vidare kan det leda till tro på livet och såväl bevarande som återupprättande av betydelsefulla önskningar. Det kan även innebära en reduktion av dödsångest hos individen (Almås, 2002). Således används copingstrategier för att kunna hantera krav och utmaningar. Enligt Lazarus (1984) finns två huvudstrategier för att hantera stresspräglade situationer; problemfokuserad och känslofokuserad coping. Problemfokuserad coping används när ett problem aktivt ska försöka lösas eller när en svår situation ska förändras. Problemfokuserade copingstrategier intas framför allt i situationer där möjlighet till förändring finns. Förändringen kan ske endera i yttre omständigheter eller inom personen. Känslofokuserad coping intas för att försöka påverka den egna upplevelsen av situationen. Det kan innebära en förändring i den betydelse 9

som individen tillskriver den. Känslofokuserad coping inriktar sig på förändring av upplevelsen av situationen och inte direkt på förändring av själva problemet. Det kan medföra att allvaret i situationen förnekas eller stolthet visas. Individen kanske koncentrerar tankarna på att något gott ska komma ur situationen, behålla sina känslor för sig själv eller hoppas på ett under. Copingstilen formas av ens personlighet och är individuell (Lazarus, 1984). Styrdokument för vård och omvårdnad Sjuksköterskans arbete ska, enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005), präglas av ett etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar och andra riktlinjer. Vården ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) utföras med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vidare ska vården tillgodose patientens behov av trygghet och bygga på respekt för patientens självbestämmande. Enligt SOSFS 1993:17 ingår ett genomtänkt etiskt förhållningssätt i kraven på god vård. Omvårdnad innefattar också insatser för att skapa en hälsofrämjande miljö, undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom, trauma och behandlingssituationer. Grundläggande för omvårdnaden är ett respektfullt patientbemötande. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att belysa patienters erfarenheter och upplevelser av att leva med lungcancer. METOD En systematisk litteraturöversikt kartlägger kunskapsläget inom ett visst fält. Den ger kunskap som kan påverka det praktiska vårdarbetet på olika sätt och kan dessutom visa vilka outforskade områden som finns (Friberg, 2006). Goodman beskriver, i en rapport publicerad av SBU (1993), ett övergripande tillvägagångssätt att finna och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet. Tillvägagångssättet utgör sju olika steg (Willman et al, 2006). Litteraturstudien utgår från dessa sju steg, men inspiration har även hämtats från Friberg (2006). Goodmans sju steg enligt SBU (1993); Steg 1: Precisera problemet Steg 2: Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning Steg 4: Genomför litteratursökning och samla in studier som möter inklusionskriterierna Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna Steg 6: Sammanställ bevisen Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 10

Steg 1: Precisera problemet Lungcancer är en allvarlig sjukdom som medför stora påfrestningar för de personer som drabbas. Som sjuksköterska är det viktigt att kunna bemöta och stödja dessa patienter. Kunskap om upplevelsen av att leva med lungcancer menar författarna kan bidra till att patientens omvårdnadsbehov bättre tillgodoses. Författarnas mål var att finna studier som rör patienters upplevelser och påverkan av behandling samt vilka copingstrategier som används för att kunna uppfylla syftet. Steg 2: Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier PubMed och CINAHL har använts då författarna genomgått speciell utbildning i dessa databasers funktion. Inklusionskriterier och exklusionskriterier Lungcancer har i studien använts som ett samlingsbegrepp, vilket innebär att författarna ej gjort någon åtskillnad på primär lungcancer, som har sitt ursprung i lungan, eller sekundär lungcancer, där tumören är en metastas från annat organ (Edqvist, 2006). Kvalitativa och kvantitativa studier publicerade de senaste 10 åren inkluderades för att sammanställningen skulle spegla aktuell forskning inom området. I PubMed inkluderades studier publicerade i fulltext på engelska samt innehållande abstract. I CINAHL inkluderades studier i artikelform, det vill säga 'article' valdes som en limit, samt peer-reviewed. Studierna skulle vara tillgängliga i fulltext i de använda databaserna, samt att språket i studierna skulle vara hanterbart av författarna. Kravet var att samtliga artiklar skulle genomsyras av ett patientperspektiv. Studierna skulle finnas tillgängliga i databaserna eller genom VEGA och Malmö Högskolas bibliotek. Studier, som efter kvalitetsgranskning (Bilaga 3) bedömdes vara av medel eller hög kvalitet, inkluderades. Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning Enligt Goodman (1993) ska sökningsplanen innefatta fyra steg: Identifiera tillgängliga resurser Databaserna PubMed och CINAHL användes för att finna lämpliga vetenskapliga studier.två veckor avsattes till sökning av vetenskapliga studier samt övrig litteratur. Identifiera relevanta källor PubMed är den största databasen i den primära databasen Medline, vilken innehåller referenser inom områden som medicin, omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin samt hälso- och sjukvårdsadministration. Databasen CINAHL innehåller studier från alla engelskspråkiga omvårdnadstidsskrifter som godkänts för indexering av organisationen bakom databasen. CINAHL fokuserar mer på omvårdnadsvetenskapliga referenser jämfört med Medline (Willman et al, 2006). Även annan litteratur användes från Malmö Högskolas bibliotek. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Litteratursökningen började öppen, utan limits, för att få en överblick av det valda studieområdet. Därefter begränsades sökningarna genom användning av limit- 11

funktionen. Utgångspunkten i sökförfarandet var ämnesordet lung neoplasms. I sökningsförfarandet användes MeSH-termer respektive thesaurustermer. MeSHtermen lung neoplasms kombinerades sedan med andra sökord (Tabell 1 och 2) för att ringa in forskningsområdet. För att sedan ytterliga fokusera sökningen till ett mer avgränsat område användes den booleska sökoperatorn AND för att få högre specificitet. När kombinationen var avslutad applicerades limits. I Malmö högskolas bibliotekskatalog utfördes manuella sökningar för att utöka materialet samt få tips och idéer. Utveckla en sökväg för varje söksystem I databasen PubMed användes MeSH-termer identifierade från Karolinska institutet. I CINAHL använde sig författarna av thesaurustermer i subject heading list. Författarna använde sig av VEGA, då en av artiklarna ej fanns i fulltext i CINAHL, men visade sig finnas tillgänglig i tryckt format i Malmö högskolas bibliotek. Steg 4: Genomför litteratursökning och samla in studier som möter inklusionskriterierna Sökförfarandet redovisas i tabell 1 och 2. Abstracts granskades i 52 studier. Därefter avgjordes om studierna motsvarade syfte. De studier som ansågs göra det kvalitetsgranskades (se Bilaga 3). Efter det valdes 11 studier ut som ligger till grund för litteraturstudien. Willman et al (2006) presenterar exempel på förutbestämda kriterier för vetenskaplig kvalitet för kvalitativa studier. Kriterierna har modifierats något av författarna och gradskala utformades. I = hög kvalitet, II = medel kvalitet, III= låg kvalitet. Hög kvalitet I Klart beskriven kontext. Väldefinierad frågeställning. Välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod. Dokumenterad metodisk medvetenhet. Systematisk och stringent i dataredovisningen. Tolkningarnas förankring i data påvisad. Diskussion om tolkningar, trovärdighet och tillförlitlighet. Kontextualisering av resultat i tidigare forskning. Implikationer för relevant praktik välartikulerad. Medel kvalitet II Låg kvalitet III Oklart beskriven kontext. Vagt definierad frågeställning. Otydligt beskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod. Dåligt dokumenterad metodisk medvetenhet. Osystematisk och mindrestringent i dataredovisningen. Otydlig förankring av tolkningarna i data. Kontextualisering av resultat i tidigare forskning saknas eller är outvecklad. Implikationer för relevant praktik saknas eller är otydliga. Kvalitetsbedömning av kvalitativa studier, modifierad av författarna efter Willman et al (2006). 12

Sökförfarande Termer som använts vid sökförfarandet var Lung neoplasms, Signs and symptoms, Patients, Emotions, Adaptation Psychological, Life Change events, Qualitative research, Coping, Life Experiences och Symptom. Nedan redovisas några av de sökningar som gjordes. Tabell 1 Sökning i PubMed Datum Databas 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed 2007-03-28 PubMed MeSH-term Limits Antal träffar Granskade Granskade Använda abstracts artiklar artiklar Lung Neoplasms - 116 203 - - - Lung Neoplasms Lung Neoplasms AND Signs and Symptoms Lung Neoplasms AND Signs and Symptoms AND Patients Lung Neoplasms AND Emotions Lung Neoplasms AND Adaptation, Psychological Lung Neoplasms AND Life Change Events Lung Neoplasm AND Qualitative Research Lung Neoplasms AND Patients Full text, abstracts, English* Full text, abstracts, English* Full text, abstracts, English* Full text, abstracts, English* Full text, abstracts, English* Full text, abstracts, English* Full text, abstracts, English* Full text, abstracts, English* 36 237 - - - 1 514 - - - 9 3 1-55 21 7 4 34 8 4 1 7 3 1 1 3 1 - - 101 3 1 - TOTALT: 39 14 6 *only items with links to full text, only items with abstracts, English Tabell 2 Sökning I CINAHL Datum Databas 2007-03-23 CINAHL Thesaurusterm Limits Antal träffar Lung Neoplasms Only articles Peer reviewed Granskade abstracts Granskade artiklar 2 709 - - - Använda artiklar 2007-03-23 CINAHL 2007-03-23 CINAHL Lung Neoplasms AND Adaptation, Psychological Lung neoplasms AND Coping Only articles Peer reviewed Only articles Peer reviewed 5 2 2-20 6 1 1 2007-03-23 CINAHL 2007-03-27 CINAHL 2007-03-27 CINAHL Lung neoplasms AND Qualitative studies Lung neoplasms AND Life-experiences Lung neoplasms AND symptom Only articles Peer reviewed Only articles Peer reviewed Only articles Peer reviewed 19 3 2 2 3 2 1 1 19 - - - Manuell sökning Link et al (2004) How do cancer patients choose their coping strategies A qualitative study. Pubmed, 2007-04-05 TOTALT: 13 6 5 1 13

Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna Båda författarna granskade studierna enligt det modifierade granskningsprotokollet som utformats efter Willman et al (2006). I protokollet har en del svarsalternativ byts ut mot en skala från låg grad till hög grad (Bilaga 3). Protokollet är modifierat så att det passar in på de studier som genomgick kvalitetsbedömningen. Protokollet utgjorde senare grunden för graderingen. Svaren som hamnade från mitten och ut mot hög grad bedömdes vara av medel eller god kvalitet. Svar som hamnade från mitten och ut mot låg grad bedömdes vara av låg kvalitet. Samtliga inkluderade artiklar bedömdes på detta sätt. Valda artiklar fördes därefter in i en artikelmatris (Bilaga 2) med rubrikerna författare/år/land, titel, syfte, metod/design, deltagare (bortfall), resultat/huvudfynd samt kvalitet. På det sättet fick författarna en översikt av materialet. Steg 6: Sammanställ bevisen Tillsammans analyserade författarna studiernas resultat för att identifiera likheter och skillnader i patienters upplevelser av att leva med lungcancer. Författarna skapade temata relevanta utifrån syfte. Temata skapas enligt Polit et al (2006) utifrån återkommande likheter som uppkommer vid analys av kvalitativa data. Efter genomgång och granskning ansåg författarna att studierna kunde vara relevanta för hälso- och sjukvård i Sverige. Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Då syftet med litteraturstudien ej var att formulera rekommendationer har detta steg uteslutits. RESULTAT Resultatet redovisas under tre temata samt ett bifynd, stigma. Efter vart och ett finns en sammanfattning av resultaten. De tre temata är; Fysiska och psykiska obehag Upplevelser och påverkan av behandling Hantering av livssituationen Stigma Fysiska och psykiska obehag Kuos et al (2002) (n=73) studie framhöll andningssvårigheter och hosta som vanliga obehag hos lungcancerpatienter. O'Driscoll et al (1999) (n=52) påvisade att både fysisk och känslomässig påverkan hade samband med upplevelser av andfåddhet, känslan av att ej få tillräckligt med luft, panik eller överhängande död. Andfåddhet upplevdes ständigt hos åtta av deltagarna. Resterande deltagare upplevde i regel endast andfåddhet i samband med fysisk ansträngning eller, lite ovanligare, vid starka känslor. Vidare upplevde deltagarna att andfåddheten medförde begränsningar i aktivitet, i hemmet och utanför hemmet, samt påverkade socialt liv och självkänsla. En av deltagarna beskrev upplevelsen på följande vis; 14

"...if I talk too much I get out of breath, if I walk too much I get out of breath, if I walk to shop or lift anything I loose my breath, or if I get cross or emotional /.../ dressing is a bit of a bind, getting out of the bath, going up the stairs - I m breathless at the top. I need to rest between activities and I don t do any hard housework..." (O Driscoll et al, 1999, s. 40) Ovanstående bild som användes vid beskrivning av upplevelsen av andfåddhet visade tydligt i vilken grad detta symtom påverkade alla delar av individens liv. Att andas är fundamentalt för liv och att förlora den förmågan beskrevs av en av deltagarna som; "...you don't think you'll get back again - like a suffocation, frightened the life out of me... breath is more important than water..." (a a, s.39) Några deltagare pekade på ett område på bröstet och menade att de ej kunde andas under ett specifikt ställe. En känsla av åtstramning i bröstet upplevdes och som följd minskade lusten att fortsätta kämpa. En deltagare beskrev andfåddheten som ett elände och uttryckte sig ej vilja leva vidare om det skulle fortsätta så. Generellt sett beskrev deltagarna andfåddhet som en känsla av ett band av stål runt bröstet, att andas samtidigt som man dricker ett glas vatten eller som att ha munnen till hälften fylld (O Driscoll et al, 1999). Många gånger upplevde deltagarna panik och en överväldigande rädsla att dö under en attack av andfåddhet. En deltagare beskrev att döden kändes närvarande och att slutet av tunneln sågs. Deltagaren funderade ibland på självmord och avundades de döda. Deltagarna förklarade att attackerna av andfåddhet kunde vara allt från några minuter till en timma, men vanligtvis varade de mellan 5-15 min (a a). O Driscolls et al (1999) studie visade att andfåddhet, oförmåga att ta djupa andetag och att tappa andan var de tre mest förekommande fysiska symtomen. Kippa efter andan, tappa andan, flämta, pusta och klaustrofobikänslor var även vanliga förekommande symtom. Gråt, skratt, ilska, rädsla, frustration, upprymdhet och oro var i några fall orsaken till andfåddheten. Faktorer som väder (vind, extrem värme eller kyla) och ny omgivning kunde också påverka andning (O Driscoll et al, 1999). Vidare visade studien att deltagare med andningsproblematik även upplevde trötthet. En beskrev tröttheten såhär; "...breathlessness makes you slow right down, like a car running out of gas and it makes you feel exhausted, one has a desire to take a deep breath but the body can t do it, it s like breathing through cotton wool for the last six weeks... and you wish you could get more breath... it s so tiring" (O Driscoll et al, 1999, s.39) Smith et al (2001) (n=120) visade i en studie att 87 procent av deltagarna upplevde andningssvårigheter. Männen i studien upplevde mer andningsproblem jämfört med kvinnorna (P=0.02). Äldre deltagare upplevde mer andningsproblem jämfört med yngre deltagare (P=0.06). Inga skillnader i graden av andningsproblem i förhållandet till cancerstadium, typ av lungcancer eller hälsostatus påvisa- 15

des (P=0.02). Deltagare med svåra andningsproblem upplevde i större utsträckning fysiska symtom som svaghet, kvävningskänslor, åtstramning, panik, smärta samt oro (P=0.03). Andningsproblem upplevdes mer bland deltagare som använde opoider (P=0.03). Kuo et al (2002) (n=73) studie framhöll andningssvårigheter och hosta som vanliga obehag hos lungcancerpatienter. O'Driscoll et al (1999) (n=52) påvisade att både fysisk och känslomässig påverkan kunde knytas till upplevelser av andfåddhet, känslan av att ej få tillräckligt med luft, panik eller överhängande död. I studien gjord av Hsu et al (2003) (n=164) var syftet att undersöka om relation fanns mellan smärta, ovisshet och hopp hos patienter med lungcancer. Studien påvisade skillnader i graden av ovisshet och graden av hopp mellan patienter med cancersmärta och de utan cancersmärta. Smärta rapporterades hos 79 av deltagarna. De upplevde högre grad av ovisshet och lägre grad av hopp jämfört med de 85 patienter som ej upplevde smärta (P<0.05). Graden av smärta var ej relaterad till graden av ovisshet (P<0.05), men smärta som hindrade deltagare att leva ett normalt dagligt liv visade samband med graden av ovisshet (P<0.05). Hoppet påverkades i högre grad av ovisshet jämfört med smärta. I studien gjord av Murray et al (2004) (n=40) upplevdes döden som ett ständigt hot för deltagarna; The doctor told med that you re actually on borrowed time with cancer / / They re hoping to shrink the cancer in the right lung, but you re more or less a time bomb (Murray et al, 2004, s.3) Deltagarna oroade sig även för hur vårdarna skulle klara av situationen och vårdarna oroade sig för att uppröra deltagaren och hur de skulle bete sig när döden väl stundade (Murray et al, 2004). Sammanfattningsvis upplevde lungcancerpatienter fysiska obehag som andfåddhet, andnöd, svårigheter i att ta djupa andetag, hosta, trötthet och smärta. Andfåddhet uppkom ofta i samband med fysisk ansträngning och gav symtom som svaghet, panik, kvävningskänslor, smärta och oro. Gråt, skratt, ilska, rädsla, frustration, upprymdhet och oro kunde även orsaka andfåddhet liksom väder och ny omgivning. Andfåddhet upplevdes som en känsla av ett band av stål runt bröstet fanns, att andas samtidigt som man dricker ett glas vatten eller som att ha munnen till hälften fylld. Inga skillnader i graden av andningssvårigheter i förhållande till cancerstadium, typ av lungcancer eller hälsostatus påvisades. Patienter med cancersmärta upplevde mer ovisshet och lägre grad av hopp jämfört med patienter utan cancersmärta. Smärta som hindrade patienten att leva ett normalt dagligt liv påverkade speciellt graden av ovisshet. Psykiska obehag som upplevdes i olika sammanhang var panik, rädsla, ovisshet och hopplöshet. Samband mellan psykiska- och fysiska obehag kunde ses, exempelvis mellan panikkänsla och andnöd. Upplevelser och påverkan av behandling I studien gjord av Walker et al (2005) (n=119) visade 29 procent av deltagarna depressiva symtom efter lungcancerkirurgi. Kuo et al (2002) (n=73) redovisade i sin studie att strålbehandling som reducerade tumörstorlek ledde till att 51,6 procent av deltagarna upplevde lindrigare eller mindre hosta och 67,7 procent upplevde lägre grad av andningssvårigheter. Några deltagare i studien gjord av O Driscoll et al (1999) upplevde förbättring i andningen efter strål- eller cytosta- 16

tikabehandling, medan en deltagare upplevde mer problem med andningen efter strålbehandling, speciellt under de närmast efterföljande veckorna. I studien gjord av Ekfors et al (2004) upplevde deltagarna fysiska obehag som trötthet och smärta i samband med strålbehandling. Trötthet upplevdes i hög grad och resulterade i låg grad av energi och aktivitet, vilket ibland orsakade social isolering. Tröttheten beskrevs av 14 deltagare som generell och ej kopplad till någon specifik del av kroppen. De ansåg att tröttheten främst var orsakad av behandlingen, men även av smärtstillande läkemedel, ojämnt blodglukosvärde eller låga värden av röda blodkroppar. Två former av trötthet upplevdes, fysisk eller psykisk trötthet. Tröttheten beskrevs av en deltagare på följande sätt; If you say you ve been working for a whole day and still think you haven t achieved anything/ /feel you haven t been doing as much as you wanted-so, it s like a mental fatigue (Ekfors et al, 2004, s. 331) Smärta från den del av kroppen som strålades, men även andfåddhet i samband med fysisk aktivitet, upplevdes. Två deltagare upplevde även magsmärtor. Några uppgav att smärta speciellt förekom i samband med nysning eller hosta. Smärtan kunde hålla vissa av deltagarna vakna hela nätter; Now I have had some pain, so I, in principle, have been awake all day and night (a.a, s. 331) En studie genomförd av Borthwick et al (2003) (n=53) visade på tilltagande trötthet hos deltagare under strålbehandlingsperioden, speciellt under den första veckan. Tröttheten tilltog vanligtvis under dagen. De som upplevde trötthet på morgonen gjorde även det på kvällen. Andra symtom av strålbehandling var hosta, halsbränna, sväljsvårigheter, andfåddhet och minskad aptit. Kuo et al (2002) (n=73) visade på att patienter som behandlats med cytostatika eller strålbehandling upplevde olika typer av fysiska obehag som trötthet, minskad aptit och minskad vikt. Psykiska obehag som upplevdes var lindriga till medelmåttliga och kunde rangordnas enligt följande; trötthet, förvirring och depression. Illamående och kräkningar upplevdes av 88,1 procent av deltagarna till följd av cytostatikabehandling. Även högt samband sågs mellan oro och depression (P=0.000) under behandling. I studien gjord av Murray el al (2002) (n=40) upplevde deltagare ovisshet i väntan på provresultat och behandlingsstart. Under stål- och cytostatikabehandling dominerades livet av sjukhusbesök och besvärliga biverkningar för deltagarna. När behandling var avslutad kände sig många av deltagarna mer sjuka. Flertalet kände sig även övergivna och ej stöttade. Två av deltagare beskrev det såhär; I never knew that cancer would take over your life It s like something with a mind of its own, and It tries to control you (Murray et al, 2002, s.3) Yesterday I just wanted to curl up in a ball and die, because I know that s not the cancer. That s the treatment. The treatment makes you feel so bad, and each time the after effects have lasted longer and been worse (a.a, s. 3) 17

Sammanfattningsvis rapporteras depressiva symtom efter kirurgi hos 29 procent av deltagarna i en studie. Vissa patienter upplevde mer problem med andning efter strålbehandling, andra mindre. Dock redovisades i en studie att strålbehandling som reducerade tumörstorlek ledde till att över hälften av deltagarna upplevde lindrigare eller mindre hosta och lägre grad av andningssvårigheter. Trötthet, psykiska obehag, smärta från den del av kroppen som strålas och andfåddhet upplevdes också. Illamående och kräkningar var mycket vanliga symtom efter cytostatikabehandling. Även trötthet, minskad aptit och minskad vikt förekom. Hantering av livssituationen De flesta av deltagarna rapporterade i studien av Ekfors et al (2004) (n=15) olika typer av rädsla vilka hindrade deras förmåga att hantera livet under strålbehandlingsperioden. Tankar om framtid, vad sjukdomen skulle leda till och behandlingens eventuella förändringar upplevdes stressande. Rädsla för det okända och att drabbas av nya fysiska symtom upplevdes också. För att psykiskt kunna hantera tiden under strålbehandling uppgavs stöd från vänner och familj vara mest betydelsefullt för 14 av deltagarna. Sjuksköterskor och läkare ansågs även vara viktiga. Copingstrategier som att acceptera situationen, försöka leva som vanligt, prata och skratta, ställa frågor, ta en dag i taget och organisera behandlingssituationen användes av deltagarna för att göra vardagen så dräglig som möjligt. Flertalet av deltagarna sysselsatte sig även med att sticka, titta på TV och läsa för att tänka på annat. Hälften av deltagarna ansåg att hemmet var en tillflyktsort under behandling. I studien gjord av Link et al (2004) (n=44), där 21 procent av deltagarna i studien hade lungcancer, identifierades specifika sätt att hantera cancer. Resultatet visade att deltagarna använde sig av en femstegsprocess för att hantera cancer. I det första steget skedde en reaktion på cancerdiagnosen. En del uttryckte att deras känslor av chock och förnekelse påverkade deras förstaval av strategi. Andra uttryckte att de behövde bearbeta de första känslorna innan val av strategi kunde göras. Möjliga strategier identifierades och utvärderades av deltagarna i det andra respektive tredje steget. Tidigare erfarenheter, övertygelser, tro och copingstil, tillsammans med andra människors influenser påverkade båda dessa steg. Under det fjärde steget valdes copingstrategi. Detta skedde under inverkan och påverkan av andra människor, egna mål, känslor samt insikter om allvaret i sjukdomen. I det sista stadiet identifierades användning av strategi av inre och yttre faktorer så som exempelvis fysisk kapacitet och tid. Tre copingstilar som påverkade identifikationen och utvärderingen i möjliga strategier utskiljdes. En copingstil handlade om deltagares förhållande till information, det vill säga om deltagaren var en informationssökare. En del önskade ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen samt om behandling. Vanligtvis uppnåddes dock ett tillstånd där deltagaren ej ville lära sig mer. Andra önskade ingen information eftersom de var rädda för dåliga nyheter eller fäste sin tilltro till läkaren. Känslan av att ha kontroll kunde ses som en annan copingstil, det vill säga att kontrollen var i ens egna händer, ens doktor, en högre makt, eller slumpen. En del använde sig av inre eller yttre kontroll, medan andra uttryckte en kombination av båda. En tredje strategi handlade om individens attityd till cancern, exempelvis att den skulle besegras, ignoreras eller att inget fanns att göra. Patienters val av strategi är beroende av vilka mål som finns hos individen. Att kämpa och besegra cancern var de mest förekommande målen (Link et al, 2004). 18

I studien gjord av Kuo et al (2002) (n=73) belystes problem- och känslofokuserade copingstrategier. Deltagare som mötte obehag under behandlingsperioden kombinerade dessa. Problemorienterad copingstrategi, som användes alltid eller ofta, innefattade; förhoppning att kontrollera sjukdomen i samverkan med läkare, tillåta andra att lösa obehag (exempelvis familj, vårdpersonal), göra det bästa för att förstå obehagen, förbereda för det som önskades göras efter behandling samt utbyta åsikter med andra i samma situation. Känslofokuserad copingstrategi innefattade att söka hjälp och stöd från familj och vänner, hoppas att graden av obehagen skulle minska, acceptera verkligheten, förbereda sig mentalt på det värsta, tro på ödet och att fortsätta som vanligt och hoppas att obehagen skulle lösa sig av sig själv (a a). Studien gjord av Walker et al (2005) visade tydliga samband mellan depression och mindre adaptiva copingstrategier. Däremot visade studien inga samband mellan graden av depressiva symtom och mindre adaptiva copingstrategier. Deltagare som ej förnekade sjukdom eller frigjorde sig från den var mer aktiva och sökte stöd för att hantera sjukdomen, vilket resulterade i färre depressiva symtom. I studien av Borthwick et al (2003) frågades deltagarna om vad de gjorde för att klara av trötthet. Alla deltagare valde att vila eller ta det lugnt och 75 procent föredrog att sova under dagen. Andra sätt var att läsa, titta på TV och lyssna på musik. Två övergripande metoder för att hantera situationen var att hålla sig sysselsatt eller att vila/ta det lugnt. Sammanfattningsvis upplevdes stöd från vänner och familj vara mest betydelsefullt för att klara av livssituationen. Copingstrategier som att acceptera situationen, försöka leva som vanligt, prata och skratta, ställa frågor, ta en dag i taget och organisera behandlingssituationen användes för att göra vardagen så dräglig som möjligt. En del patienter önskade ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen samt om behandling. Andra önskade ingen information eftersom de var rädda för dåliga nyheter eller fäste sin tilltro till läkare. Problemorienterad copingstrategi användes i kombination med känslofokuserad. För att bemästra trötthet valde patienter ofta att vila eller ta det lugnt. Samband mellan depression och mindre adaptiva copingstrategier sågs. Stigma Upplevelser av stigma identifierades under arbetes gång och kan betraktas som ett bifynd. Patienters erfarenheter av stigmatisering visades i en studie gjord av Chapple et al (2004) (n=45). Resultatet visade att patienter med lungcancer uppfattade att de var särskilt stigmatiserade eftersom många förknippar sjukdomen med rökning, att den är självförvållad och har dålig prognos. En deltagare beskrev känslan; I think more so with lung cancer because people think you re dirty because you smoked/ / (Chapple et al, 2004, s. 2) Ett stort antal människor har en föreställning om att en obehaglig död väntar. Många deltagare uppgav att andra människor ofta valde att gå på andra sidan vägen för att slippa ett möte. Upplevelsen av stigma var formad av kopplingen mellan sjukdom och rökning, uppfattningen om att sjukdomen var självförvållad, den höga dödsstatistiken samt på vilket sätt personen dör. En del rökare och före detta 19

rökare motsatte sig stigmatiseringen och skyllde på tobaksindustrin. Rädsla över att ej få tillgång till medicinsk vård fanns även hos en del av deltagarna, bland annat att rökhosta inte skulle tas på allvar (Chapple et al, 2004). DISKUSSION Diskussionsavsnittet är indelat i metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion En systematisk litteraturstudie valdes att göras eftersom tidigare erfarenhet av forskningsmetoden och tillvägagångssättet fanns. I bakgrunden användes bland annat kurslitteratur, exempelvis Jahren Kristoffersen (1998), som baseras på ett stort antal referenser. Väl medvetna om att sekundärkällor bör undvikas, valde författarna att ändå använda sådant material, då det gav en god sammanställning av litteratur inom området. Användandet av Goodmans (1993) sju steg för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur medförde att tillvägagångssättet blev strukturerat och tydligt. Författarna valde att utesluta det sjunde steget, då syftet med studien ej var att utfärda rekommendationer. De sju stegen gjorde tillvägagångsättet tydligt och strukturerat. Andra tillvägagångsätt övervägdes noggrant. Sökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Författarna är medvetna om att detta kan ha påverkat resultatet eftersom andra databaser finns att tillgå. Skälet till att dessa databaser användes var att PubMed innehåller referenser inom omvårdnad och CINAHL innehåller studier från alla engelskspråkiga omvårdnadstidsskrifter. I de använda databaserna återkom många studier, vilket kan tyda på att författarna har fått en god bild av forskning på området. Under arbetets gång lästes 52 abstracts, vilket medförde att ett stort urval fanns att tillgå när studier sedan skulle väljas. De sökord som valdes att användas anpassades för att kunna svara på syfte. De valda sökorden (Lung neoplasms, Signs and symptoms, Patients, Emotions, Adaptation Psychological, Life Change events, Qualitative research, Coping, Life Experiences och Symptom) kan dock ha begränsat antalet funna studier och medfört att studier förbisetts. Det faktum att studier som ej fanns att tillgå i fulltext exkluderades kan även ha påverkar resultatet liksom användning av limits som abstract, peer-reviewed, 'article' och 'english'. Studier av hög kvalitet kan därför ha förbisetts genom denna åtgärd. Exempelvis kan studier med hög kvalitet skrivna på annat språk än engelska finnas. I sökningen av studier användes ingen limit med avseende av publikations år, då författarna önskade en översikt av samtliga studier. Dock användes endast artiklar publicerade de senaste 10 åren för att få ett så aktuellt resultat som möjligt. Kvantitativa studier exkluderades först, då författarna ansåg att syftet lämpligast besvaras genom kvalitativa ansatser. Några studier med kvantitativa inslag påträffades, vilka sedan användes då de ansågs kunna besvara syfte samt var av god kvalitet. 20

Delar av de använda studierna behandlade i viss mån begreppet livskvalitet. Författarna valde att bortse från detta, eftersom det ej svarade mot valt syfte. Litteraturstudiens syfte var att belysa patienters erfarenheter och upplevelser av lungcancer. I studien gjord av Link et al (2004) hade endast 21% av deltagarna lungcancer. Väl medvetna om det, inkluderades studien eftersom den på ett intressant sätt identifierar copingstrategier hos personers med cancer. För att granska de utvalda studiernas kvalitet användes ett, av författarna modifierat granskningsprotokoll efter Willman et al (2006). Författarna är medvetna om att granskning och bedömning utifrån det kvalitativa protokoll som modifierats kan anses mindre passande för de studier som har kvantitativa inslag. Dock ansågs protokollet med modifiering vara tillämpbart på de kvantitativa studier som inkluderats. Svårigheter i jämförandet av kvalitativa och kvantitativa studiers resultat och dra slutsatser från dem, är även något författarna reflekterat över, eftersom metod och tillvägagångssätt skiljer dem åt. Författarna anser dock att det kan finnas en styrka i att ha inkluderat olika typer av studier som undersöker samma område och som stödjer varandra. Inkluderade studier är genomförda i Sverige, Storbritannien, USA och Taiwan. Skillnader i kultur, demografi, miljö, livsstilsfaktorer samt vårdens utformning och övriga faktorer kan göra det svårt att jämföra och generalisera studiernas resultat. Begränsningar i språkkunskaper kan ha påverkat resultatet då samtliga studier som använts är publicerade på engelska vilket ej är författarnas modersmål. I resultatdelen har författarna arbetat med temata. Genom en gemensam diskussion fattades beslut om områden som skulle tas med i arbetet. Detta underlättade strukturen, men kan också ha medfört att vissa områden förbisetts. Författarnas förförståelse bör här tas i beaktande. Ingen forskning är, enligt Bjereld el al (2002), förutsättningslös. Varje enskild forskare konstruerar genom sin förförståelse sin egen verklighet (a a). Tidigare erfarenhet av att arbeta med patienter med lungcancer medför att författarna har en förförståelse som kan ha påverkat tolkningen av studiernas resultat. Förförståelsen kan även ha påverkat valet av studier. Resultatdiskussion Resultatet diskuteras utifrån syfte och de tre temata som presenterats med fokus på intressanta fynd och bifynd med återkoppling till teoretisk bakgrund. Fysiska och psykiska obehag Kuo et al (2002) framhöll hosta som vanliga obehag hos lungcancerpatienter. Hosta är, enligt Klasén McGrath (2005), det vanligaste symtomet vid lungcancer, vilket även bekräftas i studien. Studier gjorda av O Driscoll et al (1999), Smith et al (2001) och Kuo et al (2002) belyste andningssvårigheter hos patienter med lungcancer. Resultaten överens- 21