Hur kan jag få in naturen på ett naturligt sätt i mitt arbete och hur meningsfullt är detta i rehabiliteringen?

Master of Science Gestalt Psychotherapy Hur kan jag få in naturen på ett naturligt sätt i mitt arbete och hur meningsfullt är detta i rehabiliteringen? En aktionsforskning Renske Renkema T41 Januari 2011 Handledare Sari Scheinberg

Abstract Naturen har varit viktig för mig i många avseenden under hela mitt liv. I mitt arbete som sjukgymnast arbetar jag i en miljö som inte inkluderar naturen på ett naturligt sätt. Denna tudelning har gett mig motivationen att utforska hur jag kan förena mina två världar. Olika landsting har olika inställning till natur i vården. Några försiktiga steg inom grön rehabilitering har tagits på min arbetsplats. Min ambition i den här studien har varit att hitta praktiska användningsmöjligheter av naturen i mitt arbete som sjukgymnast/gestaltterapeut som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. I teoriavsnittet har jag behandlat centrala begrepp, teorier och studier från tre områden nämligen natur, hälso- och sjukvård/rehabilitering i Sverige samt gestalt. Evidensläget bedöms vara ganska gott, grön rehabilitering är likvärdig med andra insatser som görs. Syftet med denna studie har varit att visa om och hur naturkontakt kan bli en del i rehabiliteringen och vilket värde detta har för patienterna och för mig som sjukgymnast. Jag har formulerat sex frågeställningar som jag sökt svar på i denna studie. För att få svar på mina frågeställningar har jag valt en kvalitativ studie då jag ville studera upplevelser. Som metod har jag använt aktionsforskning, en metod som lämpar sig för förbättring av arbetssätt. Aktionsforskningen gjordes med fyra patienter som alla har begränsad möjlighet att ta sig ut i naturen på egen hand. I kapitlet dataanalys och resultat har jag på ett strukturerat sätt följt sex steg där frågeställningarna har varit den röda tråden. Resultatet visar att det är möjligt att föra in naturkontakt i rehabiliteringen på ett naturligt och varierat sätt och detta upplevdes som mycket meningsfullt av både patienterna och sjukgymnasten. Naturens läkande kraft påverkade patienterna på ett holistiskt sätt. Som sjukgymnast upplevde jag arbetssättet positivt och att det kräver kreativitet och flexibilitet. I diskussionsavsnittet konstaterar jag att resultatet har koppling till tidigare forskning och berättar om mina lärdomar. Jag hoppas att min studie bidrar till att flera patienter får åtnjuta naturkontakt i rehabilitering. Forskningsprocessen har varit lärorik, givande och lång. 2

Tackord Först och främst ett innerligt varmt tack till mina fyra patienter som har deltagit i den här studien. Tack för att ni på ett öppet och generöst sätt visade och berättade om era upplevelser. Ett stort tack till min handledare Sari Scheinberg. Tack för att du väckte lusten att börja forska och höll denna vid liv under hela resan med alla uppmuntrande och innehållsrika samtal. Ett hjärtligt tack till min chef Lena Jonsson som har gjort det möjligt att göra den här studien på min arbetsplats. Tack för din öppenhet att prova nytt och ditt förtroende. Många tack till mina sjukgymnastkollegor som gett mig sina personliga synpunkter på naturkontakt i rehabiliteringen. Hjärtligt tack till mina gestaltterapeutkollegor Anni Tovi och UllaCarin Andersson för viktiga reflektioner, stöd och värdefulla samtal. Tack för att ni finns. Tusen tack till mina barn Karlotta, Terje och Lukas som har stått ut med böcker och papper överallt. Tack för er förmåga att klara er själva när jag har behövt skriva. Ett respektfullt tack till naturen som gett mig kraft, energi och inspiration till temat för den här studien och till själva genomförandet. Tack till trädgården, till fåren och hästarna i hagen, till hunden Penny och katterna Puttis och Molly, till skogen, till solen, till havet med mera 3

Innehåll Abstract... 2 Tackord... 3 Kapitel 1 Inledning... 6 1.1 Fenomenet som intresserar mig... 6 1.1.1 Personligt... 7 1.1.2 Mitt arbete som sjukgymnast... 7 1.1.3 Min utbildning till gestaltterapeut... 8 1.1.4 Hälso- och sjukvård generellt... 9 1.1.5 Samhället... 10 1. 2 Min egen hake... 10 1.3 Ambition och intention... 11 Kapitel 2 Teorier... 11 2.1 Natur... 11 2.1.1 Natur som begrepp... 11 2.1.2 Natur som hälsobringare... 12 2.1.3 Kort reflexion om naturavsnittet... 16 2.2 Hälso- och sjukvård i Sverige... 16 2.2.1 Livskvalitet... 16 2.2.2 Kort reflektion om hälso- och sjukvårdsavsnittet... 17 2.3 Gestalt... 17 2.3.1 Vad är gestaltterapi?... 17 2.3.2 Gestaltteori... 18 2.3.3 Gestaltmetod... 20 Kapitel 3 Syfte och frågeställningar... 21 3.1 Syfte... 22 3.2 Frågeställningar... 22 3.3 Hypotes och förförståelse... 23 Kapitel 4 Metod... 24 4.1 Metod för att göra studien aktionsforskning... 24 4.2 Urval... 25 4.2.1 Urvalskriterier... 25 4.2.2 Urvalsprocessen... 25 4.2.3 Slutligt urval... 26 4.3 Datainsamling... 27 4.3.1 Struktur för upplägg... 27 4.3.2 Struktur för datainsamling... 28 4

4.3.3 Dokumentation av data... 28 4.4 Etiska överväganden... 29 4.4.1 Presentation och tillåtelse - arbetsplatsen... 29 4.4.2 Etiska principer i forskningen... 29 4.4.3 Yrkesetiska principer... 30 4.5 Metodens begränsningar och avgränsningar... 30 4.5.1 Begränsningar (limitations)... 30 4.5.2 Avgränsningar (delimitations)... 31 4.5.3 Hawthorneeffekt... 31 4.6 Validitet och reliabilitet... 32 Kapitel 5 Dataanalys och resultat... 32 Kapitel 6 Diskussion och slutsatser... 53 6.1 Slutsatser... 53 6.2 Slutdiskussion kring slutsatser... 53 6.3 Metoddiskussion... 56 6.4 Vad har jag lärt mig... 57 6.5 Betydelse... 57 Referenser... 58 Bilagor... 62 Bilaga 1: Betraktelsen av ett träd... 62 Bilaga 2: Begreppsförklaring inom hälso- och sjukvården... 63 Bilaga 3: Gestaltmetod... 66 Bilaga 4: Förfrågan om deltagande i studie... 67 Bilaga 5: Frågor vid datainsamling... 68 5

Kapitel 1 Inledning I sextio år bland skogens djur Jag sjungit visor i moll och dur Men vid bäckens fagra strand Jag dragit upp en öring, ja två ibland Och från baracken så varm och skön Jag fått ett minne som livets lön Luddes visa På skärtorsdagen 2009 dog Jean Ludvig Rönnberg, mest känd som Ludde. Han porträtterades i böckerna De Ovanliga (Mokvist, 2000 och 2006). I sextio år levde Ludde i sin koja i Hälsingeskogen utan el och vatten, året om. Det enda Ludde brydde sig om och bekymrade sig över var fåglarna utanför knuten och djuren i skogen. Han levde i djup samklang med naturen i stor tacksamhet till Gud som skapat en underbar natur, fåglarna, blommorna och fyrfota djur. Med Luddes visa hoppas jag kunna väcka din nyfikenhet som läsare att följa min forskningsresa. I det här kapitlet kommer jag att beskriva fenomenet som intresserar mig från ett personligt, ett sjukgymnastiskt, ett gestaltterapeutiskt, ett hälso- och sjukvårds- och ett samhällsperspektiv. Jag kommer också att beskriva min egen hake som jag behövt påminna mig själv om under processen och slutligen vilka ambitioner jag har med den här studien. Jag önskar dig njutbar läsning. 1.1 Fenomenet som intresserar mig Jag har varit fascinerad och attraherad av naturen hela mitt liv. Jag har lärt mig att uppskatta naturen och att respektera naturens kraft både den goda, närande, skapande och den onda, tärande, förstörande kraften. Intressant är att jag nu arbetar i en miljö och i ett yrke som inte inkluderar naturen på ett naturligt sätt. Denna tudelning har gett mig motivationen att utforska hur jag kan förena mina två världar så att det känns bra för mig, för mina patienter, de som jag arbetar tillsammans med och min arbetsgivare. Det har således varit spännande att ha fått möjligheten att utforma denna studie. Jag börjar med att beskriva mitt intresse för naturens användningsmöjligheter och dess effekt i hälso- och sjukvård generellt och mera specifikt i sjukgymnastik genom att skildra egna personliga upplevelser, erfarenheter och reflektioner i mitt arbete som sjukgymnast och som gestaltterapeut. 6

1.1.1 Personligt Oh, så skönt att komma ut!, säger jag ofta för mig själv när jag öppnat ytterdörren. Jag är uppvuxen på en bondgård i en stor familj med 7 barn. Förutom att jag förväntades att hjälpa till i arbetet med korna och på åkrarna, vilket gjorde att jag blev sedd och blev viktig, jag fick ta ansvar och jag växte med uppgiften, så var utemiljön också en plats för mig att vara själv, att utforska, att vara kreativ, att leka, en möjlighetens och frihetens plats. Också en plats för gemenskap och samskapande. Särskilt tänker jag på när vi hjälptes åt för att få in höskörden, alla hade sin plats, det var sommar och varmt. Efter några timmars hårt arbete smakade det underbart gott med mammas hemgjorda rödvinbärssaft och smörgås som vi njöt av tillsammans sittandes på några nypressade och sommardoftande höbalar. Jag minns som barn hur mammas sjuksäng, som hon var bunden till i flera veckor på grund av ett brutet ben, var omgärdad av många färgrika och väldoftande blombuketter och fruktkorgar såväl på sjukhuset som hemma. Jag blir fortfarande starkt berörd när jag tänker på hur min pappa, som bott på landet i hela sitt liv, har fått tillbringa sina sista levnadsår på andra våningen på ett äldreboende, i stor saknad av naturkontakt. Jag minns även min farbror som visade det sanatorium som han hade vistats på under flera månader på grund av tuberkulos. En vacker byggnad i en naturskön omgivning där möjligheterna att andas frisk luft och utepromenader var naturliga inslag i behandlingen. Jag har en enorm respekt för naturens storhet och kraft som också påminner mig om min litenhet. Väderförändringar kan förvandla en enastående idyll till ett spöklikt inferno på några minuter. I naturen finns polariteter ständigt närvarande och rörelse mellan polariteter pågår hela tiden i form av dag-natt, årstidsväxlingar, liv-död, stillhet-rörelse. Naturen ger liv och tar många liv genom naturkatastrofer, olyckshändelser och självmord. Den första tussilagon och blåsipporna, nyfödda lamm och knoppar som spricker fyller mig med glädje och hopp. Jag är fascinerad av naturens andlighet och gudomlighet, en kraft som är svår att beskriva och förklara men kan upplevas så starkt. Som kristen är detta en kontroversiell fråga då många anser att man inte kan tro på både Gud och naturen. I min bild behöver det ena inte utesluta det andra. 1.1.2 Mitt arbete som sjukgymnast I mitt arbete som sjukgymnast är naturkontakt i stort sett obefintlig. Naturen har kommit in i gångträningssammanhang samt i rekommendationer av egenträning. Märkligt nog finns många av dessa få möten i naturen kvar i mitt minne. För ungefär 15 år sedan studerade jag effekten av stavgång i grupp vid nackbesvär och jag inser nu att en del av resultatet kanske 7

kan tillskrivas utevistelsen och den vackra motionsslingan i skogen och inte enbart själva stavgången i grupp. Inom mitt yrkesområde sjukgymnastik ser jag att de allra flesta kollegor arbetar inomhus i ändamålsenliga enskilda behandlingsrum, träningssalar eller bassänger. En trend är att sjukgymnastiken blir mer specialiserad, vilket ibland även innebär att mer avancerad och specifik teknologisk utrustning krävs för diagnostik och behandling. När jag ibland tar ett helikopterperspektiv på träningen i vår gymnastiksal där människor följer sina individuellt utformade program kan jag tänka: Vad håller vi på med? Hur roligt, intressant och meningsfullt är det att sitta och dra i dragapparater och lyfta en massa kilon? Hur motiverar människor sig själva och hur lyckas vi sjukgymnaster motivera patienterna? Är det inte mera lockande, spännande, utmanande och meningsfullt att gräva i trädgårdsland, skotta snö, cykla i skogen, hugga ved m.m.? Idag arbetar jag främst med äldre människor och människor med mer eller mindre bestående funktionshinder ofta efter åldersrelaterad, neurologisk eller cancersjukdom. Syftet med behandlingen är att förbättra, att bibehålla sin funktion eller att bromsa försämring av funktion och livskvalitet. Många som jag träffar i hemmet uttrycker en önskan om att kunna komma ut igen, att lyssna på fåglarna, att känna solen. Värt att nämnas i detta sammanhang är att det finns signaler som tyder på att i allmänhet ju mer en person åldras ju mer hon uppskattar naturen och ju större betydelsen av naturen blir (van den Berg, 2007, s. 65). Hur använder vi sjukgymnaster denna kunskap? 1.1.3 Min utbildning till gestaltterapeut Jag valde att utbilda mig till gestaltterapeut då jag mer och mer började intressera mig för människan som helhet. Eftersom kropp och själ hör ihop och påverkar varandra ömsesidigt ville jag lära mig mera om hur jag kan möta patientens psyko-sociala och känslomässiga behov. På olika sätt har naturen funnits med i gestaltiska experiment och upplevelser under utbildningen. Jag har även upplevelser med egna klienter i gestaltterapi där jag använder mig av naturens möjligheter. I mötet med en närmast apatisk asylsökande kille tog jag in blommor, sten, äpplen som redskap för att komma i kontakt med sig själv genom att använda sina sinnen. Han såg allt det vackra och fina och blev samtidigt påmind om hur hans pappa hade misshandlat honom genom stenkastning, piskning med brännässlor på hans bara kropp, hur han hade förbjudit honom att äta äpplen från deras egna äppelträd. Ett tydligt exempel på hur naturen kan hjälpa oss att minnas och även ett exempel på hur naturen kan användas på ett 8

destruktivt sätt. Min egen upplevelse är att terapin blir mycket levande och kraftfull när naturkontakt finns med. Min bild är att gestaltterapin oftast sker inomhus och att gestaltterapeuter använder sig av natur mer eller mindre genom utsikt, att ta in blommor, stenar, i beskrivande form i meditationer osv. Psykoterapeuter som arbetar utifrån ekopsykologi hjälper sina klienter att uppleva styrka och mening i sina liv, genom att se sig själva som en del i det större sammanhang som naturen är och genom att agera från detta perspektiv. 1.1.4 Hälso- och sjukvård generellt Dagens traditionella hälso- och sjukvård innehåller föga inslag av naturkontakt. På grund av allergi får blommor inte förekomma, personalen har oftast inte tid att följa patienten ut, naturläkemedel och homeopati har svårt att få fotfäste, trots att det idag finns många studier som visar på naturens läkande effekt, förkortande av vårdtider och minskad läkemedelsanvändning. En märklig företeelse när vi ser den i kontexten av vetskapen att sjukvårdens felbehandling av läkemedel drabbar speciellt äldre. Kostnaden för felbehandlingarna uppgår till 10 miljarder kronor per år. Gamla får tio eller fler läkemedel per dag och var fjärde patient sväljer direkt olämpliga mediciner (Holm, 2008). Olika landsting har olika inställning till natur i vården. Professor Patrik Grahn, känd för Alnarpsmetoden, säger i en artikel i Skånskan (Bringmark, 2010) att grön rehabilitering fortfarande väntar på det stora genombrottet. Några anledningar till detta är att det finns en tveksamhet till grön rehabilitering, att det inte är riktig vård ; grön rehabilitering är inget som läkemedelsbranschen ser några pengar i; försäkringskassan accepterar inte grön rehabilitering. I samma artikel uttalar Peter Währborg sig efter genomgång av 6200 internationella vetenskapliga artiklar att evidensläget är ganska gott, grön rehabilitering är likvärdig med andra insatser som görs. Några försiktiga steg inom grön rehabilitering har tagits inom Verksamhetsområdet Rehabilitering i Landstinget Gävleborg där jag jobbar idag. Inom dagrehabilitering används trädgårdsterapi och under en kortare tid har även hästunderstödd terapi prövats av en arbetsterapeut. Kommer framtidens sjukvård att bli mindre kategorisk? Kommer vi att kunna tillåta blommor som inte är allergiframkallande, kan vi pröva utevistelse i kombination med lugnande läkemedel? När kommer Natur på Recept (Anding & Hallqvist, 2008) få genomslag? 9

1.1.5 Samhället Hubendick (1985) skriver att nutidsmänniskan konfronteras mot en modern livsmiljö och tvingas in i ett livsmönster som mer eller mindre styrs av miljön i vid bemärkelse. Den första konsekvensen av denna miljöförändring är separation av människor från naturmiljö. Människan har reagerat mot förlusten av naturkontakt på olika sätt. Parker och gatualléer har skapats i staden. Många har skaffat sig husdjur, kolonilotter, sommarstugor och fritidsbåtar (Hubendick, 1985). Vi tar in naturen i våra hem genom att köpa grönsaker och blommor, konst och litteratur med naturtema, vi lyssnar på cd-skivor med naturljud. Nutidens klimathot bidrar att fler gör mer medvetna val och värnar om naturens resurser. Eko-turism, friluftsskolor och utomhuspedagogik gör inträde. 1. 2 Min egen hake Jag har fötts in i och har levt hela mitt liv i naturkontakt. Mina egna upplevelser och känslor som väcks gör att jag är så övertygad om att naturkontakt är en outnyttjad resurs och att den är bra och viktig för oss så att jag har svårt att se motsatsen som naturligtvis också finns. Jag behöver titta på hindren och nackdelarna med användning av naturen. Detta ger mig kunskap om när jag skall vara restriktiv med naturkontakt och eventuellt vilka kontraindikationer som finns. Küller beskriver att faktorer som motverkar äldre att gå ut framför allt består i rädsla att falla omkull, att bli påkörd av bil eller cykel, att bli utsatt för överfall eller väskryckning. Andra faktorer som påverkade utevistelsen i negativ riktning var hög ålder, dålig hälsa och det faktum att man var ensamstående och inte hade någon att gå ut med (Johansson & Küller, 2005). Jag har mitt ursprung i Nederländerna, ett litet överbefolkat land där orörd natur knappt finns kvar. När jag 1985 flyttade till Sverige exalterades jag över mångfalden, mängden och meningen med naturen, en rikedom som finns alldeles gratis framför våra fötter. Därför skall det bli spännande att se hur andra upplever naturkontakt. Det känns viktigt att poängtera att jag skriver denna uppsats med mitt socio-kulturella perspektiv som vit, västerländsk kvinna levande i Sverige med sin fantastiska natur, med tydliga årstider, allemansrätten, hög levnadsstandard, fred, stora naturanvändningsmöjligheter och relativt små risker för omfattande naturkatastrofer. 10

1.3 Ambition och intention Min ambition är att hitta praktiska användningsmöjligheter av naturen i mitt arbete som sjukgymnast/gestaltterapeut som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta är framför allt ett eget intresse nämligen att integrera mina två världar som jag inledningsvis talat om. Min intention är att använda mig av resultatet i mitt företag där jag arbetar med grön rehabilitering och rekreation. Som sjukgymnast vet jag hur jag kan använda mig av naturen i syfte att öka rörlighet, muskelstyrka, kondition och så vidare. Mervärdet med denna studie blir att få kunskap om naturens användning i rehabilitering i syfte att påverka människans hälsa/välbefinnande som helhet. Jag hoppas också kunna bidra till en attitydförändring hos politiker, landsting och andra myndigheter och öppna upp för ett större existensberättigande för naturkontakt i vården och rehabiliteringen. Kapitel 2 Teorier För att kunna förstå fenomenet, hur naturen kan användas i rehabilitering, kommer jag att definiera centrala begrepp samt belysa teorier och studier från tre områden nämligen: 1. Natur 2. Hälso- och sjukvård/rehabilitering i Sverige 3. Gestalt Det finns en stor mängd teorier och forskningsresultat som är intressanta i sammanhanget och jag har valt dem som är viktiga för mig och som är relevanta för denna studie. 2.1 Natur Innan jag närmare går in på min forskning är det på sin plats att definiera natur som generellt begrepp och vad jag menar med natur i den här studien. Därefter beskriver jag naturens betydelse ur hälsosynpunkt. Naturens läkande kraft kommer att belysas från olika synvinklar. 2.1.1 Natur som begrepp Dunér & Dunér (2001) förklarar på följande sätt: Natur kommer av latinets natura, födelse, skapelse eller natur. Den vanligaste betydelsen är av människan opåverkad omgivning. Van den Berg (2001) beskriver natur som alla ställen eller områden utomhus där naturliga element finns dominant närvarande. 11

Jag använder mig i denna uppsats av naturbegreppet i vid mening där ovanstående ingår och där jag även inkluderar natur inomhus såsom krukväxter, grönsaker, frukt, husdjur, tavlor med naturmotiv, cd-skivor med naturljud, sådant som ger oss en direkt association till naturen. Frågan väcks om människan tillhör naturen? Min första tanke är att människan är en del av skapelsen och således en del av naturen. Ändå skulle jag spontant inte alltid inkludera människan till naturen. Var gränsen går är svårt att definiera men den genuina, autentiska, renodlade, oförfalskade, naturliga människan som lever i ömsesidig respekt med naturen vill jag se som del av naturen. 2.1.2 Natur som hälsobringare Docent Ingemar Norling, sektionen för vårdforskning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, ger i sin skrift Naturens och trädgårdens betydelse för hälsa och livskvalitet (2001), en sammanställning av det aktuella forskningsläget. Han poängterar att naturkontakt ger starka effekter ensam och än starkare i kombination med de naturbaserade aktiviteternas psykiska, sociala och fysiska innehåll. I Djur i vården (u.å) ger Norling en forskningsöversikt om hur sällskapsdjur kan påverka äldres hälsa och livskvalitet och funnit att husdjur bidrar till ökat socialt stöd som i sin tur bidrar till lägre vårdkonsumtion, fungerande ADL (activities of daily living) och mera hälsofrämjande livsstil. Naturens läkande kraft fysiskt Landskapsarkitekten Patrik Grahn (Johansson & Küller, 2005) ger oss en överblick över synen på naturens läkande verkan förr och nu. Redan på 1800-talet hade den medicinska expertisen en stor tillit till naturens välgörande egenskaper och teorier talade om naturen som hälsobringare, framförallt sköna platser långt uppe i bergen, där luften är frisk och hälsosam att andas. Vattnets egenskaper, såväl att dricka som att bada i fokuserades ungefär samma tidsperiod och ledde till uppkomsten av brunnsorter och hälsobrunnar såsom Sätra Brunn, platsen där Gestaltakademin idag har förlagt sina utbildningar. Kaplan beskriver hjärnan som en informationshanteringscentral som hanterar hur vi tar in omvärlden med riktad uppmärksamhet, den som sköter planering, beslutsfattande och håller saker i minnet, respektive med spontan uppmärksamhet det vill säga olika sinnesintryck som mjuklandar i våra sinnesorgan. Det första systemet kostar mycket energi, det andra registrerar utan ansträngning och tar ingen energi, det är hjärnans retreat-funktion. Enligt denna teori krävs det ingen ansträngning att ägna uppmärksamhet åt naturens mönster (Johansson & Küller, 2005, s223). 12

Naturens läkande kraft - biologiskt Biophiliahypotesen innebär att det finns ett instinktivt förbund mellan människan och andra levande system. Människans medfödda kärlek för naturen. Hypotesen innebär att den moderna människan fortfarande mår bra av att vistas i savannliknande naturliga miljöer som inkluderar två speciellt viktiga landskapselement nämligen en vidsträckt utsikt och skydd, då hon genetiskt sett är anpassad till dessa för sin egen överlevnad (Johansson & Küller, 2005). Bengt Hubendick (1985) skriver att människan biologiskt bara kan vara anpassad till den närmiljö och livssituation som hon levt i under mycket lång tid. Som samlare-jägare är människan präglad och hon måste vara anpassad till naturmiljö; till jordnära liv och till den levande naturens mångfald i en miljö normalt utan buller. I en biologisk förklaringsmodell blir naturen till något som är essentiellt för människan, en nödvändighet (Johansson & Küller, 2005). Ekopsykologen Dr. Michael J. Cohen (2009) som arbetar med projektet Koppla samman naturen, har visat att vi är födda med minst 53 stycken naturliga sinnen/sensorer som vi behöver för vår överlevnad. Dessa förnimmer, registrerar våra behov och attraktion till ett naturligt flöde och vi har möjlighet att svara an till dessa. I t ex vattencykeln känner vi törst och urinträngning. Vi dricker, vattnet flödar genom vår kropp och vi kissar för att tillfredsställa våra behov och återställer vätskebalansen. Kerstin Uvnäs Moberg beskriver i sin bok Närhetens hormon (2009) betydelsen av oxytocin som ursprungligen har förknippats med förlossning och amning men som också hör samman med beröring, närhet och näringsintag. Att rida, att klappa hunden eller katten, att känna jorden när vi planterar växter, att känna solen i ansiktet, doften av kaprifol, att se havets böljande vågor och höra fågelsång berör våra sinnesorgan och frigör oxytocin som skapar lugn och välbehag. Oxytocin frigörs också när vi möter människor som vi upplever en djup gemenskap med. Oxytocinets lugnande och stressdämpande effekter kommer till allra störst uttryck i en bekant, lugn och trygg miljö. I en obekant och skrämmande omgivning kan oxytocinet ge motsatt effekt. Naturens läkande kraft psykologiskt/emotionellt Läkaren och psykoterapeuten Poul Bjerre hävdade i början av 1900-talet att den grundläggande driften hos människor är samhörighetsdriften, att känna att man är del i något större. Denna drift är motorn i en ständigt pågående livsprocess. En viktig del i denna drift är gestaltningsbehovet, vilket kan uttryckas som aktiviteter som skapar mening och struktur i denna livsprocess. Bjerre hävdade att naturupplevelsen kan framkalla den nödvändiga 13

omstämningen hos patienter i kris som har behov av nyorientering. Psykologerna och makarna Kaplan bidrog i början av 1970-talet med sitt projekt i vildmarken till kunskap om naturens verkan. Deltagarna fann naturen mer kraftfull och samtidigt mer trösterik än de någonsin kunnat tro. De hade mognat som människor, mådde bättre än tidigare och för många hade vistelsen i naturen berört dem ända in i själ och hjärta (Ottosson, 2006). Norling (2001) säger i sin skrift Naturens och trädgårdens betydelse för hälsa och livskvalitet att det har visat sig att psykoterapi som kopplas till natur och naturupplevelser ger snabbare och mera långvariga effekter. Naturens läkande kraft andningsmässigt och andligt Hebreiskan har samma ord för ande, andedräkt och vind. Med ande betecknas i Gamla Testamentet i Bibeln (2000), den livskraft som Gud ger åt skapade varelser, främst åt människan. Med tiden betraktas anden som en självständig del av människan, vid sidan av kroppen och ofta liktydig med själen. Andningspedagogen Gunnel Minett (2003) beskriver hur andningen har en stor och central funktion för allt kroppsligt och själsligt välbefinnande. Den ger kroppen syre och drivkraft, ger oss möjlighet att uttrycka känslor och är vår främsta kontakt med omvärlden. När vi andas in fyller vi oss med ny energi från omgivningen, vi blir inspirerade. När vi andas ut tömmer vi oss och öppnar upp oss mot omvärlden och det okända utanför oss. Naturen ger möjlighet till att andas frisk luft och en möjlighet till en naturlig andning. Christina Forsström (2005) beskriver hur Martin Buber har betonat den andliga dimensionen i människans möte med naturen och den direkta upplevelsen av ett djup i tillvaron som manar till ett gensvar från människan. Finding Sanctuary in Nature (2007) beskriver enkla ceremonier från indianfolkets traditioner för att hela dig själv och andra. Indianerna står upp för naturens helighet och jordens heliga vägar. Utgångspunkten är att naturen är runt ikring oss och inom oss. Nyckeln till att finna en fristad, en helgedom i naturen för en helande plats och frid är vårt sätt att ha kontakt med naturen såväl inom oss och utanför oss. För att skapa en meningsfull kontakt krävs inga speciella verktyg eller experter, det ända som krävs för att lyckas är ett öppet sinne och hjärta samt en vilja att möta det okända så att du kan komma hem till naturen. Utifrån ovanstående gör jag sammanfattningen att om jag använder mig av mina andliga krafter i mötet med naturen får jag även plocka dess andliga frukter och tvärsom när jag tar emot naturens andlighet med alla mina sinnen väcks även min egen andlighet. 14

Naturens läkande kraft filosofiskt Den franske fenomenologiskt inriktade filosofen Merleau Ponty berör i sin naturfilosofi (Toadvine, 2009) naturens varande, mänsklighetens varande och relationen mellan dem. Han betonade relationen mellan upplevelse och naturen: ekofenomenologin. Hans filosofi innebär kortfattad Becoming human of nature and becoming nature of humanity (egen översättning: att bli människa av naturen och att bli natur av mänskligheten). Naturens läkande kraft - socialt Maria Nordström redovisar (Johansson & Küller, 2005) hur uppväxt på landet ger en starkare identifikation med utomhusmiljön och naturen, medan barn som växer upp i städer fäster större vikt vid den sociala miljön. Under 1970- och 1980-talen kom forskning om naturens restorativa betydelse, förmågan att återhämta sig från mental utmattning, koncentrationssvårigheter och stress. Här ligger fokus på platsen för återhämtning och mindre på aktiviteten som utförs på denna plats. Terry Hartig (Johansson & Küller, 2005) definierar restorativa miljöer som miljöer som främjar, och inte bara medger, återhämtning. Oavsett om det handlar om fysiska, sociala, aktivitets-, tids- eller rumsbestämda aspekter är något slags kontrast till en relativt krävande miljö underförstådd i en restorativ miljö. En människas förmåga att uppleva denna kontrast öppnar vägen för återhämtning. Ett exempel på detta är att stadsbor återhämtar sig på landet. Tillgång till grönska - om det så bara är utanför fönstret eller i form av krukväxter på en arbetsplats gör de anställda mindre stressade, nöjdare med sina jobb och mer kreativa, enligt både svenska och amerikanska studier (Ottosson, 2006). Naturens läkande kraft kulturellt/antropologiskt Karin Johannisson beskriver i Det sköna i det vilda (Frängsmyr, 1984) hur attitydförändringen till det vilda orörda landskapet utgör ett avgörande skifte i människans förhållande till naturen. Från och med 1700-talets slut är det inte det harmoniska och av människan ordnade kulturlandskapet, utan den orörda naturen som tillskrivs de högsta estetiska värdena. Det är således i den vilda, storslagna naturen som människan har störst visuell och emotionell upplevelse att hämta. Under romantiken tillskrevs naturen största möjliga dignitet: naturen skapar, när och läker. 15

2.1.3 Kort reflexion om naturavsnittet Jag lägger märke till att jag har tittat på naturen från många olika perspektiv, såväl på nära håll som på distans, med stor respekt och försiktighet. Denna fördjupning är en nödvändighet för mig personligen då jag behöver stödja mig själv i att våga ta detta hopp i att förändra mitt arbetssätt. 2.2 Hälso- och sjukvård i Sverige Eftersom jag vill undersöka möjligheterna att föra in naturkontakt i mitt arbete som sjukgymnast är det ur etiskt synpunkt angeläget att beskriva kortfattat några grundpelare i den politiskt styrda landstingsverksamheten som mitt arbete bygger på. Det känns än mer angeläget då jag kommer att utföra forskningen på min egen arbetsplats. Jag kommer att nämna några paragrafer ur hälso- och sjukvårdslagen. För att kunna förstå mitt uppdrag som sjukgymnast och rehabiliterare anger jag definitioner för rehabilitering, livskvalitet och sjukgymnastik. Eftersom fysisk aktivitet är en central del i sjukgymnastik så förmedlar jag även den generella rekommendationen för fysisk aktivitet. Samtliga fakta finns att läsa i bilaga 2. 2.2.1 Livskvalitet I en folkhälsoundersökning i västra Sverige (Norling & Larsson, 2004) under första delen av 1990-talet som omfattade 15000 personer i åldrarna 15-85 år, tillfrågades deltagarna vad som ger livskvalitet. Undersökningarna utgick från en internationellt standardiserad 18-lista där 18 aktivitetsområden finns upptagna. De naturbaserade aktiviteter som friluftsliv och trädgård samt socialt umgänge bedömdes ha högt hälsovärde hos en majoritet av befolkningen. De första tre på listan är: 1. Friluftsliv, t ex promenader och utflykter 2. Trädgård, fritidshus och koloni 3. Djur, t ex hund, häst och katt Studien visar också att intresset för naturkontakt och gemenskap med andra ökar med stigande ålder, men inte intresset för motion. Därför behöver vi sträva efter aktiviteter där den fysiska aktiviteten kommer på köpet. Äldre med sämre hälsa, hög vårdkonsumtion och liknande har en mera passiv, lågstimulerande livsstil med mycket tv och stillasittande spel, och mindre av naturbaserade aktiviteter. 16

2.2.2 Kort reflektion om hälso- och sjukvårdsavsnittet Det känns viktigt att påminna mig själv och jag tror att vi alla inom hälso- och sjukvården behöver bli påminda om vad hälso- och sjukvårdslagen säger, vad våra uppdrag inom rehabiliteringen och specifikt inom sjukgymnastiken innebär. Frågetecken reser sig när jag läser i lagen att när fler behandlingsalternativ finns, skall patienten ges möjlighet att välja (se 3a ). Hur ofta informerar vi om behandlingsalternativ där naturen finns med? Jag tänker också på att rehabiliteringsprocessen och sjukgymnastik utgår från en helhetssyn. Jag upplever att vi sjukgymnaster lätt kan tappa bort denna helhet genom stort fokus på kroppen och kroppens rörelseförmåga. Vi hänvisar till andra yrkeskategorier vid behov och jag undrar vem som håller i hela människan då? Dagens multimodala team är ett sätt att närma sig människan som helhet. 2.3 Gestalt Av flera anledningar vill jag beskriva kortfattat vad gestaltterapi är och de teorierna och metoderna inom gestalt som är relevanta för den här studien. För det första är studien kopplad till utbildningen till gestaltterapeut. För det andra är jag intresserad av att se hur ett gestaltiskt förhållningssätt kan användas och ger mening i mitt arbete som sjukgymnast. För det tredje är forskningen utformad och genomförd med hjälp av två viktiga redskap i gestalt, nämligen enerigicykeln och experiment. Den första för strukturen i forskningen och den senare som arbetssätt. Följande kommer att beskrivas i det här avsnittet: 1. Vad är gestaltterapi? 2. Gestaltteori: existentialism, holism, fenomenologi, fältteorin, jag du relation 3. Gestaltmetod: kontakt-kontaktstilar, zoner, energicykel, oavslutade gestalter. 2.3.1 Vad är gestaltterapi? Gestaltterapi utvecklades under slutet av 1940-talet av Fritz och Laura Perls och är en humanistisk form av psykoterapi. Gestalt är det tyska ordet för helhet. Gestaltterapin bygger på en existentialistisk livssyn som betonar människans fria valmöjligheter att forma sitt eget liv och hon bär därmed också ansvaret för sitt eget liv. Människan skapar sitt liv i kontakt med sin omgivning. Gestaltpsykologin handlar om att människan automatiskt organiserar sinnespåverkan i helheter, gestalter så att dessa bildar igenkännbara mönster med en bestämd betydelse/mening och att detta är en påverkningsbar process och således en möjlighet till personlighetsutveckling (Hostrup, 2002). Terapimetoden handlar om att nyfiket utforska och öka medvetenheten om hur människan skapar sitt liv här och nu. Tekniker som används 17

kan vara utforskande frågor, experiment, rollspel, fantasiresor, guidade meditationer, dans, rörelse, beröring, m.m. Gestaltterapeuten arbetar på ett tillåtande och öppet sätt utan fördomar och förutfattade meningar och är själv aktiv i terapin. 2.3.2 Gestaltteori Existentialism Människan har valmöjligheter och ansvar för vår personliga och världens överlevnad. I vår nutid där klimatfrågorna är högst aktuella blir vi ständigt påminda om vårt ansvar och konsekvenserna av våra val globalt. Existentialism är baserad på den fenomenologiska metoden som fokuserar på människans direkt upplevda existens, relationer till andra, glädjen och lidanden, m.m. Genom awareness kan jag välja och/eller forma min egen existens på ett meningsfullt sätt. Detta betyder att människan ändlöst kan förändra eller upptäcka sig själv (Yontef, 1993). Psykologen Ira Orchin (2004) kreerar kraftfulla utomhusceremonier och ritualer för att markera förändringar, fira uppnådda resultat och uppmuntra omvandling. Just i den naturliga världen är vi omgivna av förändringstecken och kommer i kontakt med liv-och-dödcykeln på ett direkt och konkret sätt. Genom att naturen erbjuder oss dessa bilder normaliseras förändring och förlust och således förser den oss med en helande och hoppfull modell för att släppa det som har varit och öppna upp för det som skall komma. När jag tänker på den senare beskrivningen så finner jag en sorts vila, en acceptans och en möjlighet till att stanna upp och till något nytt. Teorin är viktig i min forskning då frågor kring existens, vara inte vara, glädjen sorger blir alltmer påtagliga när kroppen sviktar och när åldern stiger. Det känns viktigt att väcka det hoppfulla i det hopplösa. Holism Fritz Perls, grundläggare av gestaltterapin på 40- och 50-talet, beskrev helheten som större än summan av dess delar (Yontef, 1993). Människan är i sig en helhet och som del i naturen bildar hon en helhet med sin omgivning. Allting i naturen och miljön är en helhet där allting påverkar allting. Cohen (2009) beskriver denna helhet som livets nätverk där varje del i naturen, inklusive människan representerar en essentiell tråd i nätverket. Enligt Gunnar Jarle Sorte (Johansson & Küller, 2005) har människan sannolikt i det långa perspektivet fostrats att läsa och förstå omgivningen i termer av samverkande delar, och vi berörs och fascineras därför av utmanande dynamiska samspel mellan element i vår 18

omgivning. I en studie av naturlandskap konstaterades att höga positiva estetiska värden var förknippade med upplevelse av komplexitet, helhet, mystik och mångfald. I min forskning vill jag se hela människan och hennes relation till naturen där många faktorer samspelar till exempel fysiska, biologiska, emotionella, andliga och så vidare. Fenomenologi Husserl är fenomenologins grundare och han menar att det väsentliga (essensen) finns i det omedelbart givna i fenomenen dvs så som vi upplever det med våra sinnen (Hostrup, 2002). Den här teorin är central för att kunna utforska och förstå relationen mellan människan och naturen. Det är viktigt att vara här och nu i naturen, att använda alla sinnen och uppleva naturen som den visar sig och detta fenomenologiska förhållningssättet kommer jag att använda mig av i min forskning. Fältteorin Fältteorin myntades av gestaltpsykologen Kurt Lewin och definieras av Yontef (1993) som en ram eller utgångspunkt för att studera och belysa händelser, experiment, objekt, organismer och system som meningsfulla delar av en känd totalitet av gemensamma betydelsefulla krafter som tillsammans bildar en förenad interaktiv fortlöpande helhet (fält) mer än en klassifikation av dess naturliga karaktär eller en analys i diskreta delar i en ett-plus-ett summerad helhet. Med andra ord så kan vi inte isolera en händelse eller upplevelse som sådana utan vi måste se dem i sitt sammanhang. Intressant i sammanhanget är den amerikanske psykologen Harold Searles forskning om människans samspel med sin omgivning (Ottosson, 2006). Enligt Searles behöver en människa i kris en omgivning som är stabil, en omgivning med grundläggande och enkla relationer. Komplicerade relationer, som de man har med andra människor, är för svåra att klara av för en person som mår dåligt. Stenar och vatten däremot ställer inga krav och är därför lättare att umgås med. Så småningom när personen mår bättre, kan hon ta ett steg uppåt i hierarkin och söka sig till relationer med växter och djur. Det är svårare med andra människor då det finns så mycket outsagt och uttalat i mänskliga relationer som kan vara riktigt svårt att hantera. Enligt Searles tillfrisknar människor i kris snabbare när de får umgås med natur och djur. Kontakten med naturen kan också leda till minskad smärta och ängslan, mer tolerans och förståelse, främja jagutvecklingen och ge en bättre verklighetsuppfattning. Searles menar att det i våra hjärnor finns förhistoriska delar som styr vårt samspel med 19

naturen på ett undermedvetet plan. Vi tar emot viktiga signaler från naturen utan att vi vet om det. Fältteorin inom gestalt är relevant och till hjälp vid utforskningen av fenomenet som intresserar mig då jag planerar att ändra arbetsfältet med mina patienter nämligen från inomhus till utomhus. Den här typen av förändring innebär uppkomsten av olika krafter som både gagnar och hindrar mina patienters upplevelse av sig själv, vår relation, terapin. Därav är det nyttigt att förstå mitt arbete från ett fältperspektiv. Jag Du relation Den judiske religionsfilosofen och professorn Buber undersöker i Jag och Du (1990) hur viktigt det är att utveckla djupa och innerliga relationer med andra i våra liv i motsats till Jag- Det relationer där vi relaterar till andra som objekt eller föremål. Buber utforskar inte enbart hur en person kan utveckla dessa innerliga relationer med en annan person utan också hur vår djupa relation kan vara med naturen, med musiken och med Gud. En av de mest vackra delarna i boken är beskrivningen av vår relation till ett träd som återfinns i sin helhet i bilaga: Trädet är inte något intryck, ingen lek av min föreställning, inte något stämningsvärde, utan det finns där i sin verklighet som min motpart och har att göra med mig liksom jag med det bara på ett annat sätt. Enligt Buber (1990) så blir vi till i Jag-Du relationen. I det autentiska mötet Jag och Du är den andre inte ett objekt för min erfarenhet. Han är ett subjekt som deltar i att skapa mitt Jag, liksom jag deltar i att skapa detta Du. Mötet leder till relationen. Relationen är omedelbar. Omedelbar som i förutsättningslöst, öppensinnligt och totalt fördomsfritt. Relation är ömsesidighet: människan står i ett personligt dialogförhållande till andra människor, till naturen och till Gud. Betydelsen för mig ligger i att jag vill möta mina patienter på ett djupt och innerligt sätt då relationen har stor betydelse i rehabiliteringen och jag har funnit Bubers beskrivning överensstämmande med den relation jag vill utveckla i mötet med patienten. 2.3.3 Gestaltmetod Utöver teorier som ligger till grund för gestalt använder vi oss också metoder som förklarar vårt förhållnings- och arbetssätt och är till gagn för vårt arbete. 20