Frågor och svar om Rehabiliteringsgarantin 2012

2011-12-22 Avdelningen för vård och omsorg Anna Östbom, Annie Hansen Falkdal Frågor och svar om Rehabiliteringsgarantin 2012 1. Vad är intentionerna med rehabiliteringsgarantin? Det primära målet med rehabiliteringsgarantin är att få fler att återgå i arbete eller att förebygga sjukskrivning. För att uppnå målet bör sådana insatser sättas in att rätt patient får rätt insats i rätt tid. En viktig uppgift är att se till att han/hon får tillgång till medicinsk behandling och rehabilitering. 2. Vad innebär rehabiliteringsgarantin? Rehabiliteringsgarantin är en överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting och regeringen som tecknades första gången 2008 och uppdaterades 2009-2010 och 2011. Dessa frågor och svar är relaterade till den nya överenskommelsen 2012. Landstingen kan få del av 900 miljoner kronor för insatser genomförda under 2012. Rehabiliteringsgarantin innebär att patienter som har långvarig diffus smärta i rygg, nacke och axlar eller måttliga till medelsvåra depressioner och olika typer av ångest och stress ska få medicinsk behandling och rehabilitering när hälso- och sjukvården har gjort en medicinsk bedömning och utredning. 3. Varför dessa diagnoser? Diagnoserna långvarig diffus smärta, måttliga till medelsvåra depressioner och olika typer av ångest och stress ligger bakom mer än hälften av alla sjukskrivningar. 4. Vem tillhandahåller rehabilitering enligt rehabiliteringsgarantin? Det är landstingen som ska tillhandahålla behandlingar och rehabilitering. Insatserna kan utföras i primärvården eller i någon annan del av hälso- och sjukvården i landstingets regi eller av privata leverantörer. 5. Vilka behandlings- eller rehabiliteringsåtgärder ska erbjudas enligt överenskommelsen? Kognitiv beteendeterapi (KBT) ska erbjudas patienter med måttlig eller medelsvår depression eller ångest eller stressrelaterad ohälsa. Patienter med depression kan ibland även få interpersonell psykoterapi, IPT 1 (fortsättningsvis omfattas även IPT när KBT nämns). För långvarig smärta i axlar, nacke och rygg, generaliserad smärta, ska multimodal rehabilitering erbjudas efter det att hälso- och sjukvården har gjort en medicinsk bedömning och utredning. 1 Interpersonell psykoterapi (ITP) fokuserar på hur relationer påverkar patienten och hur de kan hanteras. Terapeuten har en aktiv roll. Terapin ges antingen individuellt eller i grupp. I interpersonell terapi ingår en utbildning i depressionernas natur och behandlingsmöjligheter, en identifiering av patientens centrala relationer och förändringar i livet och en behandling av problem med fokus på här och nu. Metoden har även prövats och bearbetats för ungdomar. Tillgången på interpersonell terapi är mycket begränsad i Sverige. 1

6. Vilka steg ingår i rehabiliteringsgarantin? Inom ramen för rehabiliteringsgarantin ingår 1. medicinsk bedömning och ställningstagande till om patientens tillstånd innebär att han/hon skulle vara betjänt av medicinsk behandling eller rehabilitering 2. utredning för att klarlägga vilken form av psykologisk insats eller andra insatser som behövs för att behandla eller rehabilitera smärtan och/eller den psykiska ohälsan 3. behandling eller rehabilitering. För att underlätta för patienten att stanna kvar eller återgå i arbete bör nödvändiga kontakter tas med andra aktörer i samhället. 7. Vad innebär en utredning för att bedöma vilken behandling eller rehabilitering patienten behöver för långvarig diffus smärta? En omfattande individuell utredning och bedömning måste göras för att utröna om individen behöver behandling, multimodal rehabilitering (MMR) eller någon annan form av rehabilitering. En strukturerad anamnes ska tas upp för att kontrollera att andra allvarliga tillstånd som skulle kunna orsaka smärttillståndet har uteslutits, att screening för psykologiska och sociala faktorer och en grundläggande aktivitetsutredning har gjorts och att patientens förväntningar och beredskap för förändring har kartlagts. 8. Vad innebär en utredning för att bedöma vilka psykologiska insatser som behövs för patienter med ångest, depression och stress? Förutom en medicinsk bedömning och diagnostisering bör även en psykologisk bedömning göras. De som gör dessa bedömningar bör ha relevant utbildning och kompetens och vara väl förtrogna med undersökningsmaterialet och arbeta systematiskt. I primärvården rekommenderas att en allmänläkare gör den medicinska bedömningen och en psykolog den psykologiska bedömningen. Om det inte finns någon psykolog på arbetsplatsen rekommenderas att en KBT-terapeut (minst motsvarande steg 1) deltar tillsammans med läkaren. 9. Om landstinget inte kan erbjuda KBT eller multimodal rehabilitering? Landstinget ska göra en bedömning av var rehabiliteringen eller behandlingen bäst kan ges. Om tillgången på insatser har låg kvalitet eller om behovet är större än vad som kan göras i egen regi är det lämpligt att upphandla tjänsten av privata aktörer som lever upp till de krav som finns i rehabiliteringsgarantin. Ett annat alternativ är att erbjuda patienten KBT eller multimodal rehabilitering i ett annat landsting, eftersom rehabiliteringsgarantin omfattas av vårdgarantin. Det innebär att om hemlandstinget inte kan erbjuda behandling inom tre månader (eller kortare tid om landstinget har en annan tidsram) ska patienten kunna få hjälp till vård inom garantitiden hos annan vårdgivare. 10. Ska patienterna erbjudas annat än KBT och multimodal rehabilitering? Självklart ska även andra behandlingar eller rehabiliteringsåtgärder erbjudas patienterna. Det är viktigt att i anslutning till den medicinska bedömningen och utredningen fastställa vilken eller vilka åtgärder som ska erbjudas. Det är dock endast KBT och multimodal rehabilitering som ersätts av rehabiliteringsgarantin. 2

11. Vad innebär kognitiv beteendeterapi? Enligt en definition från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, inriktar sig kognitiv terapi på att påverka tankemönster. Det finns ett flertal metoder varav några är utvecklade för att behandla ångesttillstånd. Kognitiv beteendeterapi, KBT, kombinerar inslag från både beteendeterapi och kognitiv terapi för att påverka tankar, känslor och beteenden i en positiv riktning. Olika strategier med övningar och hemuppgifter ingår där som en viktig del. Gränsdragningen mellan de olika terapierna är inte entydig, och ofta är det svårt att avgöra vilken terapiform som har använts i olika studier. Oftast avses dock en blandform, dvs. KBT som kan ske individuellt eller i grupp. Antalet tillfällen avgörs efter behov. Enligt Socialstyrelsen som har utarbetat riktlinjer för ångest och depression bör en behandlingsserie omfatta 10-15 behandlingstillfällen. För att landstinget ska få ersättning via rehabiliteringsgarantin krävs att utredning och behandling, individuellt eller i grupp, görs av 1. leg. psykolog eller psykoterapeut med KBT- eller IPT-inriktning 2. leg. psykolog eller psykoterapeut med annan inriktning men med kompetens att arbeta med KBT-metoder eller IPT 3. behandlare med grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare eller pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT eller IPT i en omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning. 12. Vilken kompetens behöver behandlaren? Kompetens enligt punkterna 1-3 ovan är den lägsta nivå som godkänns inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Landstingen kan själva välja att ha större krav för utförarna av behandlingarna. 13. Vilken steg 1-utbildning i KBT krävs? Det finns utbildningar på högskolor och universitet och även sådana som ges av privata aktörer. Eftersom det i dagsläget inte finns någon huvudman som har uppdraget att avgöra vilka utbildningar som är godkända och vilka som inte är det avgör landstingen det själva. Som stöd kan de använda de riktlinjer som Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier (sfkbt) har utarbetat eller ta kontakt med Psykologförbundet eller Beteendeterapeutiska föreningen. 14. Vad innebär multimodal rehabilitering? Multimodal rehabilitering är ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under en längre tid som kräver att personalen arbetar i team och är tränade att arbeta i team. Teamen kan bestå av olika yrkesgrupper men vanligtvis ingår sjukgymnast, arbetsterapeut, beteendevetare (socionom och/eller psykolog) och en läkare. Både den breda utredning som föregår rehabiliteringen och den multimodala rehabiliteringen i sig utgår från nödvändigheten av att förstå smärtans hela komplexitet och dess negativa konsekvenser, dvs. det krävs ett biopsyko-socialt synsätt. Denna komplexitet nödvändiggör ett arbete i team. Våren 2011 publicerade SKL Medicinska indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta där multimodal rehabilitering (MMR) på två vårdnivåer rekommenderas, MMR 1 inom primärvården mestadels och MMR 2 på specialistnivå. Det som styr är dock teamets kapacitet och kompetens och inte vårdnivån. Som ett komplement till rapporten finns förtydliganden och ytterligare rekommendationer för multimodal rehabilitering i bilagan till överenskommelsen för 2012 års rehabiliteringsgaranti. 3

I rapporten diskuteras Grupp och/eller individuell rehabilitering Ofta är det uppskattat av patienterna och både ekonomiskt och personalmässigt effektivt att i huvudsak genomföra den multimodala rehabiliteringen i grupper om sex till tio patienter. Olika individuella behandlingar kan läggas till utifrån behov och individuella mål. Rehabiliteringens längd Idag pågår MMR ofta under fyra till åtta veckor beroende på hur programmet är upplagt. Det är vanligt att det pågår 75-100 procent av tiden på smärt- och rehabiliteringskliniker (MMR 2) men då färre veckor än om det är upplagt på till exempel två-tre dagar per vecka då det måste fortgå under längre tid (MMR 1). Det finns idag inte tillräcklig kunskap om hur det multimodala rehabiliteringsprogrammet exakt ska vara uppbyggt. En viss individuell anpassning måste göras utifrån den enskilda patientens problembild både inom MMR 1 och MMR 2. Exempel på faktorer som kan vara värda att beakta för båda vårdnivåerna är: smärtintensitet smärtlokalisation smärtvariabilitet smärtduration hyperalgesi coping medicinsk samsjuklighet missbruk av alkohol och droger depressiva symtom ångestsymtom sömnstörning inställning till arbete konsekvenser i vardagen sjukskrivning arbete med riskfaktorer för smärta sociala relationer förändringsförmåga försäkringsproblematik Se vidare rapporten och bilagan i överenskommelsen. Där finns även hänvisningar till annan referenslitteratur. 15. Ska landstingen redovisa antalet patienter eller behandlingar till andra aktörer i samhället? Landstingen bör informera Försäkringskassan och arbetsgivaren om patienter som efter behandling eller rehabilitering är fortsatt sjukskrivna. Då får Försäkringskassan möjlighet att inom ramen för sitt samordningsansvar snabbare ta initiativ till andra rehabiliteringsinsatser för dessa individer. 16. Varför är evidens så viktig? Regeringen satsar på en rehabiliteringsgaranti i hopp om att den ska bidra till att människor återfår arbetsförmåga och kan återgå i arbete. Men regeringen vill samtidigt vara säker på att de åtgärder som erbjuds inom ramen för garantin leder till detta. Därför ska den rehabilitering som erbjuds patienterna vara evidensbaserad. Det finns en del forskning om behandling av diffus smärta i rörelseorganen som visar evidens för att förbättra patienternas arbetsförmåga och i vissa fall även återgång i arbete. För behandling av depression, ångest och stress saknas dock evidens för att patienterna kan återgå i arbete, eftersom detta har studerats i liten omfattning. Men i en nyare forskningsartikel (Linden, Zubrägel och Bär 2001) redovisas att KBT ökade arbetsförmågan, reducerade 4

symtom och minskade läkemedelsanvändningen. I en slutrapport från Karolinska Institutets utvärdering av rehabiliteringsgarantin (augusti 2011) framgår att personer som har behandlats med psykologiska metoder under senare tid har lägre sjukfrånvaro än patienter som behandlades när rehabiliteringsgarantin infördes. 17. Måste patienten vara sjukskriven för att omfattas av rehabiliteringsgarantin? Patienten behöver inte vara sjukskriven för att omfattas av rehabiliteringsgarantin. Intentionen är att insatta åtgärder ska bidra till att en person kan återgå i arbete eller underlätta för denne att fortsätta arbeta, och därmed förhindra och förebygga sjukskrivning. Landstinget får ersättning för personer i åldern 16-67 år som har genomgått särskilt anvisade åtgärder. 18. Vad gäller för patienter i gränssnittet 16 respektive 67 år? Man kan påbörja en behandling när personen är 15 år, men ansöka om medel sker då först när behandlingen avslutas. Personen måste då ha fyllt 16 år. Man kan även ansöka om medel för personer som under året då behandlingen avslutas fyller 67 år. 19. Vad gäller för att patienten ska få del av rehabiliteringsgarantin? Åtgärderna inom rehabiliteringsgarantin omfattas av den nationella vårdgarantin (som numera ingår i hälso- och sjukvårdslagen), vilket innebär att patienten ska få kontakt med primärvården samma dag som han/hon ringer, få en tid för läkarbesök i primärvården (om det bedöms vara nödvändigt) inom sju dagar, få tid för besök i den specialiserade vården inom 90 dagar och behandling efter beslut inom ytterligare 90 dagar. Insatser ska sättas in så snart som möjligt utifrån vad bedömningen har visat vara lämpligt för den individuella patienten: - För KBT och IPT uppger Socialstyrelsen att bedömning och behandling enligt garantin bör inledas snarast och senast inom sex veckor för patienter som sjukskrivs. - För MMR ska patienten ha haft ihållande eller intermittent smärta under mer än tre månader. Normalt pågår behandlingsprogrammen idag fyra till åtta veckor, den kortare tiden om programmet är upplagt på heldagar fem dagar i veckan. Om programmet är upplagt på två-tre dagar i veckan behöver det utsträckas under längre tid. 20. Hur förhåller sig rehabiliteringsgarantin till hälso- och sjukvårdslagen? Rehabiliteringsgarantin ingår i vårdgarantin. Den 1 juli 2010 blev vårdgarantin en del av hälso- och sjukvårdslagen. Det innebär att alla har rätt att få vård inom en viss tid men däremot inte rätt till en viss vård. 21. Hur fördelas pengarna? En miljard kronor är avsatta för rehabiliteringsgarantin för 2012. Av dessa medel ska 100 miljoner kronor avsättas för forskning och utvärdering. Ersättning till landstingen fördelas enligt befolkningsstorlek och utbetalas efter att genomförda behandlingar eller rehabiliteringsinsatser har redovisats till Försäkringskassan. Om ett landsting inte gör så många insatser att hela dess andel av de avsatta pengarna går åt, får de landsting som gjort fler insatser än de får ersättning för, dela på dessa pengar efter årets slut. 5

22. Hur stor är ersättningen? 12 000 kronor utbetalas för en genomförd kognitiv behandlingsserie på 10-15 behandlingar. 25 000 kronor utbetalas för en genomförd multimodal rehabiliteringsåtgärd, MMR 1, enligt rapporten om multimodal rehabilitering och bilagan till överenskommelsen. 45 000 kronor utbetalas för en genomförd multimodal rehabiliteringsåtgärd, MMR 2, enligt rapporten om multimodal rehabilitering och bilagan i överenskommelsen. Till detta kommer ytterligare 1000 kronor för varje behandling eller rehabilitering. Dessa extra pengar ska landstingen använda för att utveckla utredningarna och förbättra kvaliteten i behandlings- och rehabiliteringsinsatserna så att dessa i högre grad bidrar till att patienterna återgår i arbete. Påslaget ger också landstingen möjlighet att utveckla tillgången till rehabiliteringsinsatser i form av internetstödd KBT. 23. Får landstinget ersättning för både multimodal rehabilitering och KBT? Landstinget får normalt inte ersättning för både MMR och KBT eftersom det ingår någon form av KBT eller psykologisk behandling i multimodal rehabilitering. Men om det pågår två helt olika behandlingar är det möjligt. 24. Kan landstingen få ersättning för flera behandlingsperioder i rad för samma patient? Landstinget kan inte få ersättning för flera behandlingsperioder i rad för samma patient eftersom behandlingen ska vara planerad och ingå i en tillräckligt omfattande behandlingsserie. I undantagsfall kan en patient behöva ytterligare en behandlingsserie under samma år, men för att det ska godkännas ska det ha gått en rimlig tid mellan behandlingsinsatserna. Det går heller inte att få ersättning för att patienten har brutit sin behandling och påbörjar den igen. Då räknas det som samma behandlingsserie. För att landstinget ska få ersättning ska behandlingen vara genomförd och avslutad. 25. Hur ska landstingen redovisa patienter som genomfört behandling eller rehabilitering? Landstingen ska redovisa alla patienter som har avslutat sin behandling eller rehabilitering avidentifierat till Försäkringskassan. Icke avidentifierade underlag måste dock sparas inom landstinget för eventuell revision. Redovisning ska göras var tredje månad. Försäkringskassan betalar pengarna till landstinget månaden efter redovisningen. 26. Hur ska påslaget användas? Påslaget om 1000 kronor per inrapporterad behandling eller rehabilitering ska enligt överenskommelsen användas för att utveckla utredningarna och förbättra kvaliteten i behandlings- och rehabiliteringsinsatserna så att dessa i högre grad bidrar till att patienten återgår i arbete. Påslaget ger också möjlighet att utveckla tillgången till rehabiliteringsinsatser i form av internetstödd KBT. Utvecklingsarbetet ska göras utifrån rekommendationerna i SBU-rapporterna, Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd, Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av depression och ångestsjukdom, Nationella riktlinjer för vård av rörelseorganens sjukdomar och Medicinska indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. 6

27. Var finns det mer att läsa om rehabiliteringsgarantin? På www.skl.se/sjukskrivningar under rubriken Rehabiliteringsgarantin eller under mappen Rapporter och publikationer står om den uppföljning som Socialstyrelsen gjorde av insatser under 2009. Där finns även rapporter från Karolinska institutet om de utvärderingar som har gjorts där på rehabiliteringsgarantin och Medicinska indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta. På www.sbu.se kan man hämta hem rapporterna: 1. Metoder för behandling av långvarig smärta - en systematisk litteraturöversikt 2. Rehabilitering vid långvarig smärta, en systematisk litteraturöversikt partiell uppdatering och fördjupning av SBU- rapport nr 177/1+2 3. Behandling av depressionssjukdomar - en systematisk litteraturöversikt 4. Behandling av ångestsyndrom - en systematisk litteraturöversikt 5. Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression På www.socialstyrelsen.se finns Försäkringsmedicinskt beslutstöd och de nationella riktlinjerna för behandling av depression och ångestsjukdom och de kommande riktlinjerna för vård av rörelseorganens sjukdomar,. 28. Hur ser utvecklingen av internetstödd KBT (I-KBT) ut under 2012? En pilotstudie som ska vara klar till slutet av januari 2012 ser över dels möjligheterna till en gemensam plattform i landet för internetstödd KBT, dels vilka krav som kan ställas på vårdenheterna när det gäller ansvar och arbete före, under och efter I-KBT. Utifrån detta arbete beslutas när I-KBT kan användas som en metod i rehabiliteringsgarantin. Avsikten är att det ska kunna ske till hösten 2012. Anledningen till ett eventuellt dröjsmål är att det kan behövas ytterligare förstudier efter pilotstudien. 29. Vad kommer den internetstödda KBT-behandlingen att innebära? Ännu är det inte klart vad den internetstödda KBT-behandlingen kommer att innebära. Under det första halvåret 2012 utarbetas vilka krav som kommer att ställas för att I-KBT ska ge en ekonomisk ersättning till landstingen inom ramen för garantin. 30. Vilken ersättning kommer att utbetalas för I-KBT? Ersättningen för I-KBT kommer att utredas under första halvåret 2012. 31. Måste landstingen erbjuda internetstödd KBT? Det finns inga krav på att landstingen ska erbjuda internetstödd KBT, utan det är i så fall en möjlighet som ges, och landstingen kan utveckla I-KBT i den takt de har möjlighet. 32. Vad innebär det att pengar är avsatta för forskning? Pengar är avsatta för att någon inom ramen för REHSAM-programmet under forskningsmässiga former ska kunna prova arbetssätt som hittills inte har utvärderats eller där en utvärdering har varit bristfällig. Syftet är att öka kunskapen om vilka behandlingar eller rehabiliteringsinsatser som leder till återgång i arbete. Landstingen hade möjlighet att i samverkan med forskningsinstitutioner ansöka om dessa pengar. Vårdalstiftelsen fick i uppdrag av Försäkringskassan att utlysa forskningsmedel under 2009. 2010 och 2011. Tre 7

utlysningar har gjorts och delar av kostnaderna för de beviljade projekten belastar garantin 2012. Se vidare www.vardalstiftelen.se. Utöver REHSAM- programmet avser Socialdepartementet att styra forskningsmedel till speciellt utsedda universitet eller forskningsstiftelsen för att utvärdera rehabiliteringsgarantin. 33. Blir det en fortsättning på rehabiliteringsgarantin efter 2012? Regeringen och SKL gör bedömningen att det även efter 2012 kan finnas ett behov av att stimulera rehabilitering för diagnosgrupper som ur ett socialförsäkringsperspektiv är särskilt angelägna. 8