VERKSAMHETS- OCH KVALITETSRAPPORT 2016

VERKSAMHETS- OCH KVALITETSRAPPORT 2016 Fysiologiska kliniken Kardiologiska kliniken Thorax-Kärlkliniken

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 FYSIOLOGISKA KLINIKEN... 3 KLINIKENS MÅL OCH VISIONER... 3 MEDBORGAR-/ KUNDPERSPEKTIVET... 4 SYSTEMFÖRVALTNING... 6 EFTERFRÅGAN OCH UTFÖRDA UNDERSÖKNINGAR INOM RESPEKTIVE ARBETSLAG... 7 FORSKNING, UTVECKLING OCH UNDERVISNING... 14 KVALITETSARBETE UNDER 2016... 17 MEDARBETARPERSPEKTIVET... 17 KARDIOLOGISKA KLINIKEN... 19 VERKSAMHETEN PÅ KARDIOLOGISKA KLINIKEN... 19 BRÖSTSMÄRTA... 24 KRANSKÄRLSSJUKDOM... 24 KLAFFEL... 31 HJÄRTSVIKT, HJÄRTTRANSPLANTATION, MEKANISK CIRKULATIONS- ASSIST, PULMONELL ARTERIELL HYPERTENSION (PAH), KARDIOGENETIK OCH SEPTAL ALKOHOLABLATION (PTSMA)... 34 RYTMRUBBNINGAR, INVASIV ELEKTROFYSIOLOGI SAMT KATETERABLATION... 38 FORSKNING, UTVECKLING OCH UNDERVISNING VID KARDIOLOGISKA KLINIKEN... 52 THORAX-KÄRLKLINIKEN... 54 KRANSKÄRLSKIRURGI... 59 KLAFFKIRURGI... 61 AORTAKIRURGI... 65 ALLMÄN THORAXKIRURGI... 66 KÄRLKIRURGI... 68 FORSKNING, UTVECKLING OCH UNDERVISNING VID THORAX-KÄRLKLINIKEN... 75 HC PUBLIKATIONER 2016... 76 Kontaktperson: Chefssekreterare Birgitta Ljung Telefon: 010-103 21 78 E-post: Birgitta.Ljung@lio.se

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Inledning Hjärtcentrum - en del av Hjärt- och Medicincentrum Den 1 mars 2010 bildades Hjärt- och Medicincentrum (HMC) av tidigare Hjärtcentrum (HC) och Medicincentrum (MC). HMC omsätter över en och en halv miljard kronor och hade under 2015 1 172 anställda. För organisationsskiss, v g se nästa sida. Hjärtcentrums tre kliniker: Fysiologiska kliniken, Kardiologiska kliniken och Thorax-kärlklinken utgör tillsammans fortsatt ett samlat kompetenscentrum på universitetssjukhuset, med processinriktat arbetssätt inom området hjärtkärlsjukdomar och lungkirurgi. Hälften av HC:s verksamhet är regionvård och har ett upptagningsområde av en miljon invånare. Länssjukvårdens andel är något mindre, cirka 45 %, och utgörs främst av invasiv kardiologi och kärlkirurgi för de cirka 442 000 invånarna i Östergötland. Cirka 5 % av HCs verksamhet är s.k. närsjukvård kardiologi med ett upptagningsområde motsvarande 167 000 invånare. Vid Universitetssjukhuset i Linköping bedriver HC såväl öppen som sluten vård, och på Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN) viss öppenvård. Motala Norrköping Linköping Jönköping Eksjö Västervik Värnamo Oskarshamn Kalmar 1

Hjärt- och medicincentrum i Östergötland 2

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Fysiologiska kliniken Klinikens mål och visioner Fysiologiska klinikens uppdrag är att bedriva och utveckla diagnostik, och i viss mån även behandling, inom området klinisk fysiologi och nuklearmedicin. Kliniken har ett nära samarbete med flera kliniker inom Hjärt- och Medicincentrum, främst Kardiologiska kliniken och Thorax-Kärl kliniken. Fysiologiska kliniken betjänar också övriga centrum/produktionsenheter inom Region Östergötland inkluderande även privata vårdgivare. Vidare är kliniken den enda universitetskliniken inom klinisk fysiologi i den sydöstra sjukvårdsregionen, och utför därför också mer högspecialiserade undersökningar. Förutom diagnostik utförs behandlingsåtgärder, konsultationer samt arrangemang av t.ex. ronder och videokonferenser för demonstrationer, diskussioner och behandlingsbeslut. Fysiologiska kliniken bedriver också undervisning och forskning inom fysiologi och diagnostik framför allt inom hjärt-kärlområdet. Uppdraget innefattar hög tillgänglighet och kvalitet genom: Patient- och kundorienterad verksamhet Mycket hög kompetens inom området Hög patientsäkerhet Processorienterat arbetssätt Kvalitetssäkrade metoder Gott student- forsknings- och utvecklingsklimat En medarbetarkultur som ger individen utvecklingsmöjligheter, skapar engagemang, gynnar teamarbete och framåtanda En verksamhet med vetenskaplig bas och i nationell framkant med medarbetare som i samverkan med medicinska fakulteten vid Linköpings universitet bedriver forskning i internationell frontlinje inom profilområden. Fysiologiska kliniken utgör ett kompetenscentrum inom klinisk fysiologi och nuklearmedicin. Forskning och undervisning är viktiga områden och sker bl a genom samverkan med Linköpings universitet (LiU). Verksamheten vid kliniken utvecklas ständigt för att ge patienten bästa möjliga diagnostik och därmed förutsättningar för adekvat behandling, vilket har formulerats som att ge rätt undersökning och korrekt bedömning i rätt tid. Formuleringen bidrar till att skapa känsla i arbetet, och förståelse för patienten. Kliniken har ett starkt fokus på produktivitet och kvalitet, men betonar att produktionen ska ses som ett samlat resultat av medarbetarnas förutsättningar (tillgång till medarbetare med rätt kompetens i tillräckligt antal, tillgång till välfungerande utrustning och system). Medarbetarnas individuella delaktighet och kompetensutveckling tillsammans med forskningsengagemang och undervisning, är viktiga framgångsfaktorer för att behålla och utveckla klinikens position lokalt, nationellt och internationellt. 3

Medborgar-/ kundperspektivet Fysiologiska kliniken är en serviceklinik, dit patienter remitteras för att ställa diagnos och för att följa upp sjukdomsutveckling och behandlingsresultat. Kliniken har starkt fokus på kvalitet, produktion och väntetider. Det senare följs månadsvis på kliniknivå och på arbetslagsnivå, men möjlighet finns att följa detta på metodnivå. Tillgängligheten är mycket god, då cirka 94 % av klinikens patienter blir undersökta och remisserna besvarade inom högst 60 dagar, se figur 1. Motsvarande siffa för tillgängligheten på 45 dagar är 88 %. Kliniken rapporterar månadsvis väntetider för polikliniska patienter till SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) och medianväntetiderna ligger mellan 24 och 29 dagar. Kritiska framgångsfaktorer för en god tillgänglighet är såväl medarbetare i tillräckligt antal och med rätt kompetens, som medicinteknisk utrustning och lokaler, samt också de processer som styr handläggning, se vidare under process- resp medarbetarperspektivet. Inom samtliga arbetslag pågår olika aktiviteter, med syfte att öka tillgängligheten och förkorta väntetider. Undersökningar på kvällstid ökar tillgängligheten för patienterna och nyttjandegraden av utrustning. Figur 1. Väntetider från remiss till undersökning och svar under 2016 i procent (gult fält) jämfört med målvärde (rött fält). 4

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Fysiologiska kliniken har ett starkt intresse för patientsäkerhetsfrågor. Bland medarbetarna finns en stark medvetenhet kring begreppet risk såsom en prehändelse. Kliniken är bland de främsta i Region Östergötland att arbeta med händelser och risker genom Synergi-systemet. Samarbete sker och utvecklas såväl inom produktionsenheten, som inom Regionen. Trenden med färre inrapporterade avvikelser har brutits 2016, se figur 2. Arbetet med att betona vikten av att rapportera risker och avvikelser har varit framgångsrikt, liksom värdet av att förtydliga betydelsen av en icke skuld och bestraffande kultur. Figur 2. Antal Synergiärenden/år Patienternas uppfattning mäts regelbundet i enkätundersökningar. Detta är ett eget initiativ då kliniken inte ingår i de nationella patientenkäterna. Resultatet i genomförda mätningar är mycket gott och utgör en del i fortsatt förbättringsarbete. Vidare används också enklare verktyg med snabbare återkoppling. Målet att 80 % av patienterna skall erhålla besked om tid för sin undersökning inom 14 dagar uppfylls för flertalet av klinikens undersökningar. 5

Systemförvaltning Fysiologiska kliniken förvaltar övergripande digitala informationssystem som via webblösningar gör undersökningsresultat, protokoll eller bilder tillgängliga för såväl Region Östergötlands som den sydöstra sjukvårdsregionens medarbetare. Arbetet med systemförvaltning enligt PM3-modellen utvecklas vidare och kliniken innehar rollen som objektsägare och förvaltningsledare för verksamhet inom objektet Funktion. Några särskilt viktiga IT-system är Patientadministrativa systemet (PAF) lagrar remisser, undersökningssvar och protokoll. Systemet samarbetar med patientjournalen Cosmic för en smidig remiss- och svarshantering (ROS). Led-tider rapporteras ur systemet till Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). EKG-databas (MUSE) innehåller i dagsläget mer än 2,4 miljoner EKG, och är den största i sitt slag i landet. Systemet är anslutet till folkbokföringsregistret (MASTER). Under året har en särskild utbildningssatsning skett med hjälp av Clinicum och medicinska fakulteten till ett 40-tal deltagare i hela landstinget i syftet att öka kvalitén. En särskild site inom MUSE har initierats, för att klara utbyte av avidentifierade forskningsundersökningar. Uppgradering till v.9 har skett med nytt webgränssnitt. Vidare finns nu krav på signering av EKG i EKG-apparat. Objektspecialister har föreläst om värdet av kvalitetsarbete inom EKG vid nationellt möte. Ultraljuds-PACS (EkoPACs) lagrar hjärt- och kärlundersökningar. Tvåvägskommunikation är upprättad mot regionen för informationsutbyte. Ett omfattande arbete har startats för att uppgradera bildhanteringen inom ultraljud hjärta och kärl i Region Östergötland (RÖ). Videokonferenssystemet används för bl a gemensamma ronder med andra sjukhus som har samma videosystem (bl a Jönköping). Rörliga ultraljuds- och magnetresonansundersökningar, röntgen (angiografi), datorskärmbilder och protokoll överförs snabbt och med hög kvalitet. Ett gemensamt arbete med Fysiologiska kliniken i Norrköping har startats, med syfte att utöka videokonferenssystemet ytterligare, vilket kommer att möjliggöra bl a gemensamma utbildningstillfällen (via virtuella möten) med andra kliniker såsom Fysiologiska kliniken i Norrköping. 6

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Efterfrågan och utförda undersökningar inom respektive arbetslag Liksom tidigare år ses en ökad efterfrågan på undersökningar, men denna ökning är mindre än tidigare. Ökning ses främst inom områdena ekokardiografi, lungfysiologi och myokardscintigrafi, se Figur 3, och gäller nyupptäckta tillstånd såväl som uppföljning/utvärdering av behandling. Trombos-, karotis- och övriga artärundersökningar prioriteras eftersom tidig diagnostik är av yttersta vikt för ett gott behandlingsresultatet, vilket framhålls bl a i nationella riktlinjer. BMA utför enligt särskilda kriterier remissgranskning, allt för att uppehålla jämna och höga patientflöden. Kliniken påverkas också av samordnad vårdprocess vid cancer, inte enbart inom nuklearmedicin. Figur 3. Utveckling av antalet utförda undersökningar under åren 2008-2016 7

Ekokardiografisk diagnostik utgör liksom tidigare en betydande del av verksamheten. Antalet undersökningar är närmare 12 000 årligen och ökar. Fysiologiska klinikens BMA deltar i undersökningar utförda inom Barn- resp Kardiologiska kliniken. Ökad efterfrågan noteras från båda klinikerna. Undersökningar kvällstid samt BMA-undersökningar för extern tolkning har hjälpt till att korta väntetider. Ultraljudsundersökning via matstrupen (TEE) har också ökat och görs nu på ca 15 % av patienterna. Kliniken utför flest TEE i landet, efter Karolinska sjukhuset. TEE sker främst inför elektrofysiologiska undersökningar eller interventioner, men också som del i den akuta diagnostiken. Antalet kateterburna klaffinterventioner har ökat, vilket medför ökad efterfrågan på ekokardiografi såväl före, som under och efter åtgärden. Dessutom har flimmerablationsverksamheten ökat senaste året, vilket har medfört ett ökat antal TEE före interventionen. Intrakardiell ekokardiografi (ICE) är i dagsläget en etablerad förstahandsmetod i samband med slutningar av förmaksseptumdefekter. Ekokardiografi med kontrastförstärkning är nu en mer etablerad metod för uppföljning av patienter som behandlas med kardiotoxiska cytostatika, för optimering av bildkvalitet hos svårundersökta patienter och vid stressekokardiografi. Neonatala undersökningar på prematura barn utförs fortfarande endast av kliniska fysiologer och antalet barneko på Fysiologiska kliniken har återigen ökat. Prenatala ekokardiografiska undersökningar utförs i samverkan med Kvinnooch Barnklinikerna. Fortsatt råder brist på läkare med denna specialkompetens. Under året har nya BMA tillkommit och behovet av utbildning och handledning är stort. Arbetet med att hålla väntelistorna på en acceptabel nivå fortsätter. I takt med ökad efterfrågan krävs god standard avseende såväl maskinell utrustning som kompetens hos medarbetarna. Fortbildning av BMA-gruppen är prioriterad pga den höga efterfrågan på undersökningar och den föryngring som sker genom att äldre BMA avslutar sin tjänstgöring och yngre, ofta nyexaminerade medarbetare anställs. Avsikten är att vidareutveckla och öka BMA:s kompetens och självständighet för att långsiktigt säkra produktionen, men också utbildningsfunktionen. Denna är riktad till såväl BMA som läkare vid den egna och andra kliniker. Nya digitala undersökningsprotokoll har underlättat automatisk och strukturerad överföring av mätvärden till svarsdokument. Arbete med svarmallar är klart. Det har underlättat svarskrivning för läkare samt svarsskrivande BMA. Vidare har ett arbete påbörjats, med målsättning att samtliga BMA ska kunna lägga svarsförslag som sedan granskas och signeras av ansvarig läkare. I takt med ökad tillgång till kardiogenetisk diagnostik i Linköping, har antalet bilddiagnostiska undersökningar ökat, oftast pga släktutredning av anhöriga till patienter med olika kardiomyopatier. Dessa undersökningar, och uppföljningar, överförs nu från Kardiologiska kliniken till Fysiologiska kliniken, vilket medför större efterfrågan på undersökningstider. 8

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Magnetkameraundersökningar: Under 2016 producerades 266 kliniska hjärt-mr, vilket är en toppnotering för arbetslaget och således är trenden en fortsatt produktionsökning trots viss påverkan av ombyggnation i lokalerna i början av året. Även trenden med ökande efterfrågan på undersökningar med framförallt frågeställningar av typen myokardit, inlagringssjukdom och kardiomyopatier kvarstår. Ungefär en tredjedel av den totala undersökningsvolymen är inneliggande patienter med mer eller mindre akut indikation för undersökning. Som tidigare står länets kardiologkliniker för omkring 3/4 av remissinflödet. På forskningsfronten har det gångna året inneburit en relativt stor minskning i antalet utförda undersökningar då flera större projekt avslutat sin datainsamling. Under det gångna året har en ny BMA påbörjat sin upplärning och har i slutet av året närmast blivit självgående, och under början av nästkommande år ansluter en idag föräldraledig BMA till verksamheten, vilket således innebär god BMA-bemanning. Vidare har en BMA börjat skriva svarsförslag som en fortsatt personlig kompetensutveckling och för att optimera lagets arbete. Den ST-läkare som tidigare påbörjat sin upplärning blir allt mer självständig och tar successivt större ansvar. Under året har nyare undersökningssekvenser som ger mer kvantitativ vävnadsinformation i ökande grad integrerats i den kliniska vardagen, vilket har underlättat tolkning och bidragit till säkrare diagnoser. En ny analysmjukvara är nu i full drift och underlättar processen för analys av data, framförallt på grund av ökad tillgänglighet. Den första kliniska undersökningen med MR ergometer har även genomförts under året. En del undersökningar har utförts på den nya Siemenskameran, men ännu är verksamheten till absolut största del förlagd till Philipskameran. Ergo Inom ramen för Arbetslag ERGO utförs undersökningar som EKG-, långtids-ekg (Holter), TILT-test, olika typer av arbetsprov och lungfunktionsundersökningar. En fortsatt hög efterfrågan på arbetsprov inkl de undersökningar där maximalt syrgasupptag bestäms, sågs under 2016. Det finns numera efter den genomförda ytförtätningen 4 rum för arbetsprov vilket har resulterat i möjlighet för bättre samordning av lokalerna och förbättrad tillgänglighet till rum och utrustning. Förbättringsarbeten har genomförts, bl.a. test av olika EKG- elektroder och nytt protokoll för arbetsprov med artärblodgasmätning. Hösten 2016 inköptes ny Holter utrustning (CardioDay från GE) med flera dosor och flera Holter-stationer för tolkning. Den tidskrävande inlärningsperioden av nytt Holter-system var en stor utmaning för både BMA och läkare. Den nya utrustningen fungerar dock inte optimalt och samtal med leverantören pågår. Den rådande bristen på BMA har framtvingat en prioritering som innebär att personal i första hand allokeras till ekokardiografi och nuklearmedicin. Tack vare kvällsarbete och ett anpassat arbete t ex under sommaren kunde produktionen bibehållas. Under 2016 sågs en fortsatt ökad efterfrågan på komplexa lungfysiologiska undersökningar (innehållande dynamisk spirometri med reversibilitetstest och statisk spirometri, samt diffusionskapacitets-mätning). Efterfrågan av undersökningar som impulsoscillometri och provokations-tester var stationär. Ny utrustning för kvävgasutsköljnings-test (ExhalyserD från Intramedic ) i syfte att förbättra 9

diagnostiken av obstruktivitet i de mindre luftvägarna har installerats. Två läkare och 3 BMA har utbildats för att kunna genomföra den nya metoden. Undersökningarna sker i nära samarbete med Allergicentrum. Intresset för metoden finns även från primärvården, och informationsmöten har genomförts. Fysiologiska kliniken erbjuder hälsoundersökning av unga idrottare enligt Riksidrottsförbundets och Socialstyrelsens riktlinjer, men efterfrågan är fortfarande låg. Kärldiagnostik: Under 2016 har det totalt utförts drygt 5500 kärlundersökningar, vilket är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år. Liksom tidigare ses en minskning av antalet carotisundersökningar. Antalet duplexundersökningar på frågeställningen venös insufficiens har också minskat. Surveillance-undersökningar av aortaaneurysm har minskat något beroende på att kontrollintervallen av små aneurysm hos män har glesats ut. En betydande ökning ses på trombosdiagnostik med drygt 100 undersökningar sedan 2015. Stora ökningar ses också vad gäller undersökningar av njurartärer, drygt 30 %. Vidare ökade EVAR-kontroller med 45 % och arteritundersökningar, där centrala kärl ökat med 38 % och temporalisartärer med 78 %. Sammantaget ses alltså en ökning av de mer avancerade undersökningarna som bara ett fåtal BMA utför och få läkare bedömer, medan enklare undersökningar minskar. Frågan om utbildning har fortsatt varit i fokus. Arbetslaget har upplärning av nya BMA, egna och randande ST-läkare och dessutom kompetensöverföring från mycket erfarna BMA till övriga BMA inför stundande pensionsavgångar de närmaste åren. Det är svårt att få till parallella linjer för utbildning då tillgången på erfarna BMA är mycket begränsad. Frågan har lyfts av arbetslaget vid flera tillfällen till ledningsgruppen. Målsättningen med minst fem halvdagar/vecka med kärlutbildning i särskild fil har tyvärr inte kunnat realiseras, framförallt pga bristande BMA-bemanning. För att hitta nya sätt att komma vidare i utbildningsfrågan inom arbetslaget har under hösten ett nytt större förbättringsarbete påbörjats, vilket kommer att fortgå under en stor del av 2017. Den nya tjänstgöringsplanen för sidoutbildning i klinisk fysiologi för ST-läkare i radiologi, som har tagits fram i slutet av 2016, med målsättning effektivare med kortare utbildning, bör öka möjligheterna för utbildning även av övriga grupper. Parallellt med detta har utbildningssatsningen för ökad spetskompetens hos läkare fortsatt och börjat ge resultat. För att förbättra kompetensen kring teknik samt utveckling av den tekniska utrustningen har arbetslaget sedan september förstärkts med en egen ingenjör, vilket redan har varit mycket positivt. Fokus kommer att vara gruppens kliniska verksamhet, men även forsknings- och utvecklingsarbete för att förbättra och ta fram nya diagnostiska metoder. Arbetsomfattningen är en halvtidstjänst. Liksom tidigare finns fem BMA som skriver och signerar svar på egna undersökningar inom kärldiagnostik. Arbetslagets förbättringsarbete har bl a innehållit ett arbete kring veninsufficiensprotokollet och en omfattande genomgång och revidering av svarsmallar för närmast samtliga kärlundersökningar. 10

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Nuklearmedicin Projektet Framtidens US innebär mycket för nuklearmedicin, och förberedelser har startat. Avdelningen förbereder för en verksamhet som i all högre grad blir gemensam med PET/CT inom radiologin. Detta innebär nya lokaler, nytt Hot-Lab, ny SPECT/CT samt byte av patientadministrativt system. Samarbetet med Radiologiska kliniken rörande PET/CT-verksamheten har utökats och ansvariga läkare är Miguel Ochoa och Susanne Skoog. Ytterligare en medicinskteknisk ingenjör har introducerats i arbetslaget. Dessvärre har två erfarna BMA slutat och det råder brist gällande BMA med nuklearmedicinsk erfarenhet. Under året har metodutveckling pågått löpande och BMA har dessutom påbörjat svarsskrivning för maligna melanom. Kvalitetshandboken som styr arbetet på Nuklearmedicin är publicerad. Arbetet med att färdigställa metod för beredningskvaliteten med hjälp av TLC fortgår. Kvalitetsansvarig, sjukhusfysiker och radiologisk ledningsfunktion har gjort en större granskning av strålskyddsefterlevnad på avdelningen med SSM:s rapport av Sörmlands läns lansting som bas. Efterfrågan på PET/CT undersökningar har ökat varför BMA nu bemannar 4 dagar/vecka. Vår kvalitetsansvariga medarbetare delar sin tid med Radiologiska kliniken (50:50). Nuklearmedicins maskinpark är oförändrad och delar av den är föråldrad. Nyinvestering sker vid flytt. Produktionen har dock fungerat under året utan större tekniska störningar. Myokardscintigrafi är tillsammans med skelettscintigrafi volymmässigt de största undersökningarna. Väntetiden till myokardscintigrafi har tyvärr ökat pga brist på BMA. Bland övriga undersökningar kan noteras en minskning av lymfscintigrafi (sentinel node/bröst) då man använder sig av en annan metod i samband med operation. Dock har antalet hjärnundersökningar inkl. PET hjärna ökat samt lymfscintigrafier (malignt melanom) se figur 4. Likväl har specifika frågeställningar ökat inom skelettscintigrafier. Väntetid för cancerdiagnostik prioriteras med tanke på SVF, och är sällan mer än 1-2 veckor. Väntetiderna för övriga undersökningar ligger på en tillfredsställande nivå. Totalt ligger antalet scintigrafier väsentligen oförändrat jämfört år 2015. 11

Figur 4. Jämförelse med antal undersökningar utförda på Nuklearmedicin under 2015 och 2016. Arbetslag Invasiv arbetar processorienterat tillsammans med medarbetare från Kardiologiska kliniken och Thorax-Kärl kliniken på Seldinger-enheten. Där genomfördes 337 olika kateterinterventioner under 2016. Interventionsteamet är multidisciplinärt och består av specialister inom klinisk fysiologi, kardiologi, barnkardiologi, thorax- och kärlkirurgi samt anestesiologi. BMA och sjuksköterskor är essentiella för verksamheten. Det som ökar mest i verksamheten är kateterburna klaffimplantationer TAVI. Det är en ständigt uppåtgående kurva, 2010 utfördes 24 och 2016 106 ingrepp! Det är inte enbart i aortaposition som kateterburen stentklaff används utan även mitralis-, trikuspidalis-, pulmonalis- samt cava-position. Dessa interventioner behandlar till stor del äldre patienter med aortastenos där risken vid öppen hjärtkirurgi bedöms för hög men även andra riskpatienter behandlas. Linköpingsteamet har utvecklat metoden genom att introducera ultraljudsledd aortaklaffplan-bedömning och därmed minska behovet av kontrastmedel, vilket resulterat i elimineringen av akut njursvikt som TAVIkomplikationsrisk i Linköping. Metoden har blivit mindre komplex genom eliminering av fördilatation med ballong, att inte använda styv ledare i LV apex, samt att punktera enbart ett kärl istället för två. TEE används för att identifiera aortala embolikällor under TAVI. Tack vare de vidtagna förändringarna har risken för stroke, pacemakerkrävande AV-block, skänkelblock och kärlkomplikationer minskat avsevärt. 12

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Den så kallade Minimalistiska TAVI a la Linköping har väckt stort intresse hos andra nordiska team och resulterat i studiebesök från bl a Finland och Danmark. Fler studiebesök är inplanerade. Sedan 1992 har ballongvidgning av mitralisstenos (PTMV) utförts i Linköping, där den största erfarenheten i Skandinavien av ingreppet finns. Länge var det centraliserat till Linköping men de senaste åren har ytterligare centra i landet tagit upp metoden. Under 2016 åtgärdades 10 patienter i Linköping. Patienter med mitralisinsufficiens kan åtgärdas med MitraClips-teknik, och 16 patienter fick MitraClips år 2016. Den komplexa interventionen har utvecklats och är numera både enklare och säkrare efter att tredimensionellt transeosofagalt ultraljud introducerats. Även kateterburen mitralis- anuloplastik görs med Carillon device. MitraClips och kateterburen post-infarkt VSD stängning hör till procedurer som kan göras akut för att rädda liv på patienter med mekaniska komplikationer efter hjärtinfarkt. Även pericardpunktioner hör till denna kategori och det utfördes 68 st under 2016. Vid återkommande perikardexsudat hos cancerpatienter görs ballongperikardiotomier som har mer bestående effekt jämfört med enbart tappningen. Vidare utfördes strokeförebyggande åtgärder i form stängning av persisterande foramen ovale (PFO) hos 20 patienter. En ny metod för PFO-stängning har introducerats där man istället för att stänga defekten med ett implantat syr ihop defektkanterna, s k Noble Stich. Den här metoden eliminerar sena komplikationer som tamponader, endokarditer och devicetromboser. En annan strokeförebyggande åtgärd är stängning av vänster förmaksöra vilket ökade under 2106. Medfödda hjärtfel har åtgärdats, t ex skiljeväggdefekter och anomala kärlförbindelser eller kärlförträngningar. Vidare åtgärdades också komplikationer till andra procedurer, t ex att vidga iatrogena lungvenförträngningar, avlägsna främmande kroppar från kärlsystemet och stänga läckage vid hjärtklaffproteser eller inopererade patchar. Förutom terapeutiska åtgärder görs även diagnostiska kateteriseringar, 30 patienter undersöktes under 2016. Detta är en ökning mot 2015 och beror delvis på tillgång av lab och att hjärt-kateteriseringar från hjärtsviktsenheten (PAH-frågeställning) numera utförs på Seldingerenheten. Ultraljudsteknikens betydelse blir allt viktigare och alla kärlpunktioner, intrakardiella punktioner, åtgärder inom hjärtsäcken och alla komplexa interventioner varit ultraljudsvägledda. Vidare används alltmer intrakardiellt ultraljud (ICE) som komplement vid elektrofysiologiska ingrepp, det utfördes 52 ICE inom elektrofysiologi. Patientsäkerheten ökar tydligt eftersom risken för blödningar till hjärtsäcken och risken för trombemboli minskar. 13

Forskning, utveckling och undervisning Tillsammans med IMH/Kardiovaskulär medicin vid medicinska fakulteten vid Linköpings universitet http://www.imh.liu.se/kardiovaskular-medicin?l=sv har Fysiologiska kliniken en stark klinisk och basal vetenskaplig forskningstradition med avsevärt tvärvetenskapligt inslag inte minst gentemot teknisk fakultet. Samarbetet med CMIV (centrum för medicinsk bildvetenskap och visualisering) www.liu.se/cmiv inom framför allt hjärt-kärl forskning är centralt. Här finns flera projekt med stöd från Vetenskapsrådet (VR), Hjärtlungfonden (HLF) och FORSS-anknytning och ett stort inslag av industrisamarbete med leverans av apparatur och hård/mjukvara. Den vetenskapliga aktiviteten är hög och antalet publikationer har ökat betydligt under 2016. SCAPIS-projektet (Swedish CArdioPulmonary bioimage Study) startade planenligt 1 oktober 2015. Fram till slutet av 2016 har drygt 2000 studiedeltagare inkluderats. Flödet i studien har successivt byggts upp och 9-10 deltagare kallas per dag. Fysiologiska kliniken är ansvarig sjukvårdsklinik för SCAPIS-studien och här finns medarbetare från Fysiologiska kliniken, Radiologiska kliniken och Kardiologiska kliniken. Arbetsklimatet är mycket positivt. Utskick till slumpvis utvalda personer i Linköpings kommun görs och svarsfrekvensen ligger på 55-60%, vilket får anses vara mycket bra i jämförelse med övriga orter i Sverige. Förutom core-undersökningarna i studien som genomförs under två dagar startade även tre tilläggsundersökningar hemblodtrycksmätning, hårklipp samt en kvinnoenkät. Ytterligare tilläggsundersökning är ultraljudsundersökning av hjärtat, den elektroniska näsan, pulsvågshastighet och mikrocirkulation. Avtal med berörda forskare för tilläggsundersökningarna och prissättning är numera färdigställt. Hjärt-Lungfonden är huvudfinansiär. Under året flyttade verksamheten in i ombyggda lokaler som delas med Jourcentralen på plan 10 i huvudblocket. Exempel på övriga forskningsområden och projekt: Ischemisk hjärtsjukdom och vänsterkammarpåverkan o CT-forskning för bl.a. kranskärlsbedömning och utveckling av metod för att värdera myokardgenomblödning. o EU-projekt för att bedöma vilken diagnostisk metod som bäst besvarar ischemifrågeställning och prognostiskt utfall av resp metod. o Akutstudie av infarkter för utvärdering av metodik (VävnadsDoppler, MR) och vänsterkammarremodelering. o CARDIPP-studiens utvärdering fortsätter (diabetes typ 2 i öppen vård) med förfinad värdering av diastolisk funktion. o Adenosinstress i MR-kamera. o Klaff- och hjärtmuskelsjukdom o Ekokardiografisk hjärtfunktionsbedömning av patienter med kronisk aortainsufficiens 14

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 o Aortaklaffsjukdom, kammarfunktionens betydelse för det postoperativa resultatet, och påverkan på kammarfunktion av såväl kateterklaffbehandling som konventionell klaffkirurgi. o Myokardfibros vid aortaklaffsjukdom, studier med MR, ekokardiografi och arbetsfysiologi före och efter aortaklaffkirurgi. o Högerkammarfunktion- utveckling av MR- metodik för värdering av högerkammarvolymer och funktion. o Studier inom arytmogen högerkammarsjukdom. Samband mellan genotyp och fenotyp. Den fysiska aktivitetens betydelse för att utveckla sjukdom. Longitudinella studier av sjukdomsbärare och förstagradssläktingar. o Studier av hjärtsvikt vid kombinerad flimmerablation med andra klaffkirurgiska åtgärder. Hemodynamik och hjärtsvikt o Implanterbara sensorer för monitorering av fyllnadstryck vid svår hjärtsvikt. Arbetsfysiologi o Jämförande studier av arbetsfysiologiska tester på cykel respektive gångmatta, speciellt hos brandmän. o Träning efter aortaklaffkirurgi, effekter på syreupptagningsförmåga inverkan på hjärtats dimensioner och funktion av träning. Kärlsjukdom och kärldiagnostik o Venfunktion (venös pletysmografi samt ultraljud) fortgår hos patienter som genomgår öppen kirurgi alternativt RF- ablation pga venös insufficiens i v saphena magna (VARIX-studie). o (Siemens Ultraljud / Ekman Biomedical Data (EBIDA)/kärldiagnostik.) Utvecklingsarbete fortgår med luftpletysmografi samt simultan registrering av venfunktion vid ultraljudsdiagnostik. o Plaqueframställning med non-invasiv metodik (ultraljud samt EPR) fortgår för visualisering av oxidativ stress (EPR-teknik). o Arterit undersökning med utvidgat us-protokoll för utvärdering av sjukdomsaktivitet vid arterit. Studier fortgår med uppföljningsdata vid Takayasus arterit samt jättecellsarterit. o Transkraniell doppler (TCD) och carotisduplex i samband med thoraxkirurgi pågår korrelerat till kognitiv funktionstestning. Fortsatt FORSS-samarbete pågår. Nuklearmedicin. o Optimering av myocardscintigrafi o Lung- SPECT för bedömning vid KOL o Ny metodik inom PET uppstartad Undervisning Liksom tidigare har Fysiologiska kliniken tunga utbildningsuppdrag på många av medicinska fakultetens utbildningslinjer. Klinikens BMA och läkare undervisar grupper av studenter på T3 och handleder T9- studenter under deras VFU. BMA-studenter från Högskolan i Jönköping har genomfört VFU i Linköping. Vidare är kliniken via Clinicum engagerad i EKG-undervisning och även superanvändarutbildningar för EKG. BMA undervisar även på generalist BMAutbildningen. 15

Tre nya egna ST-läkare har anställts och en av klinikens ST-läkare blev färdig specialist i klinisk fysiologi, den första enligt ST 2015. Vid årets utgång hade kliniken sex egna ST-läkare. Förutom egna ST-läkare har som vanligt flera andra ST-läkare haft kortare eller längre sidoplaceringar på kliniken, totalt sett under året 18 stycken med STtjänster inom sammanlagt sex olika specialiteter. En AT-läkare har haft valfri placering på kliniken. I samarbete med Fysiologiska kliniken på Vrinnevisjukhuset har fem utbildningshalvdagar för ST-läkare genomförts i form av minikurser, två av dessa har ägt rum i Norrköping och tre på US. Teman har varit olika delar inom arbetsfysiologi och hjärtfunktion. Vid flera av dessa tillfällen har även ST-läkare från klinisk fysiologi i Sörmland deltagit. Klinikens egna ST-läkare och deras handledare har schemalagts tillsammans som par för medsittningar eller annan mer omfattande handledningsaktivitet än vanliga handledarsamtal. Specialistkollegium har genomförts för egna STläkare samt för randare med placering mer än 6 mån på kliniken. Under våren genomfördes ett kvällsmöte för handledarna med diskussion kring ST-utbildningen och under hösten genomfördes en gemensam träff för SThandledare och ST-läkare kring handledning och kompetensvärdering. STutbildningsfrågor har även diskuteras på morgonmöten. ST-studierektorna i klinisk fysiologi US och ViN har haft ett möte under året med diskussion kring gemensamma frågor. ST-studierektorn på kliniken ingår i det nationella nätverket för studierektorer inom klinisk fysiologi och deltog i nätverksträff i samband med Svensk förening för klinisk fysiologis-s höstmöte. Tillsammans med studierektorn på Röntgenkliniken genomfördes i slutet av året en revidering av tjänstgöringsplanen för sidoutbildning i klinisk fysiologi för ST-läkare i radiologi för en effektivare men kortare placering, där denna kommer tas i bruk från och med 2017. 16

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Kvalitetsarbete under 2016 Fysiologiska kliniken är ansluten till EQUALIS (extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige) inom områdena ekokardiografisk hjärtdiagnostik, ultraljudsdiagnostik av kärl, nuklearmedicinska undersökningar, och arbets- och lungfysiologi. Såväl läkare som BMA deltar i projektet. Läkare och sjukhusfysiker från Linköping ingår i Equalis expertgrupper för ekokardiografi, kärldiagnostik och nuklearmedicin. Arbetet med metodbeskrivningar och kompetenskort har prioriterats för att ge jämnare och god kvalitet samt bättre förutsättningar till uppföljning. Arbetet med kompetenskort är i princip avslutat och arbetet med metodbeskrivningar är på väg att färdigställas. Vidare har remittentinformationen på uppdaterats. Kvaliteten är också beroende av en välfungerande och uppdaterad maskinpark. Förbättringsarbete enligt leanmetodik har blivit en naturlig del av arbetssättet och under året har flera arbetsprocesser genomlysts och förbättrats. Schemalagd tid för förbättringsarbete finns avsatt. Kliniken är väl representerad i styrelsen för Svensk Förening för Klinisk Fysiologi, då ordförande arbetar vid kliniken. Kliniken är representerad i Svenska hjärtförbundet, där läkare från kliniken är ordförande för nationell arbetsgrupp för ekokardiografi. Läkare vid kliniken har uppdrag inom Socialstyrelsen, styrgrupper för nationella kvalitetsregister samt i olika forskningsråd. Kliniken är representerad i styrelsen för Svensk Förening för Nuklearmedicin. Medarbetarperspektivet Bemanningssituationen är fortsatt bekymmersam, vilket gäller främst BMA men även läkare. Mot bakgrund av både en allmänt ökad efterfrågan men också en ökad efterfrågan på undersökningar med specifik klinisk fysiologisk kompentens från kliniker med nära samarbete (ex radiologi, kardiologi, thorax-kirurgi, barn- och ungdomsmedicin osv), är rekrytering fortsatt ett högt prioriterat arbete. Utbildning och examination av BMA med fysiologi-inriktning liksom läkare med specialistkompetens inom området har dock varit alltför låg under de gångna åren. Kompetensförsörjning och kompetensutveckling är därför några av de absolut viktigaste utmaningarna för kliniken. Åldersstrukturen på såväl läkargruppen som BMA-gruppen innebär att flera nyckelpersoner inom resp yrkesgrupp uppnått pensionsålder de senaste åren. Anställning av yngre medarbetare är positivt, men denna yngre grupp av medarbetare har ett stort utbildningsbehov, förutom andra behov och förväntningar i arbetslivet. Nyrekrytering ställer också krav på gott omhändertagande och utvecklingsmöjligheter för den yngre medarbetaren. Kliniken har utarbetat särskilda introduktionsprogram även för tjänstgöring i de olika arbetslagen. Vidare samarbetar kliniken bl a med Jönköpings Högskola för den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) och möjligheten av senare master-utbildning. Förutsättningarna för detta är goda då starkt intresse och engagemang redan finns för utbildningsfrågor, men också en medvetenhet om framtida möjliga rekryteringar. 17

Det finns en stor efterfrågan från medarbetarna inom BMA-gruppen för att utvecklas mot en s k specialistnivå, motsvarande den för specialistsjuksköterska. En gemensam nationell process för denna fråga finns inom SFKF. BMA uppmuntras i sin kompetensutveckling genom möjlighet till fördjupad kunskap inom olika områden och därmed erhålla rätt att självständigt besvara och slutsignera undersökningar. Avancerade undersökningsmetoder som exempelvis MR och PET/CT förväntas öka än mer särskilt då den nya cyklotronen introduceras. Denna utveckling ställer krav på både tillräckligt antal medarbetare men också att medarbetaren har rätt kompetens. Under året har antalet tjänstgöringsdagar inom PET utökats, vilket ställt krav på upplärning och kompetensutveckling. Möjligheten att rekrytera färdiga specialistläkare är inte stor, och gjorda försök har inte givit önskat resultat. Däremot har det varit lättare att anställa ST-läkare sedan specialiteten åter blev en egen basspecialitet år 2015. Utifrån bemanningsläget föreligger behov av olika mer eller mindre konventionella lösningar, bl a särskilda avtal för undersökning resp tolkning av undersökningar utanför ordinarie arbetstid. Vidare finns tjänstgöringsavtal med pensionerade läkare, allt för att klara såväl patientflöden och tillgänglighetsmål, som handledning och kompetensutveckling. Möjligheten att anställa andra yrkesgrupper prövas (undersköterskor) och har fallit väl ut, men även andra grupper av medarbetare är intressanta. Löneläget ligger generellt under genomsnittet för riket (gäller såväl BMA som läkare). Ett lokalt lågt löneläge är bekymmersamt och rekryterings-hämmande vid nationell jämförelse och utgör mer generellt svårigheter att försörja verksamheten på sikt. Här behövs satsningar både lokalt men också nationellt för en bättre värdering av vårdens medarbetare. 18

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Kardiologiska kliniken Verksamheten på Kardiologiska kliniken Kardiologiska klinikens basala uppdrag är att bedriva hälso- och sjukvård inom området hjärtkärlsjukdomar hos vuxna kvinnor och män i alla åldrar. Trenden, med en förskjutning från yngre till äldre patientklientel från tidigare år, ses även för 2016 och över 53 % av våra patienter är nu 70 år eller äldre. Figur 1. Åldersfördelning slutenvårdspatienter Kardiologiska kliniken 2011-2016 I uppdraget ingår också att samverka med medicinska fakulteten och bedriva en långsiktig utveckling, utbildning och forskning inom området hjärtkärlsjukdomar och härvid vara sydöstra sjukvårdsregionens naturliga kompetenscentrum. Kliniken har verksamhet av rikskaraktär (mitralisvalvulotomi, s.k. PTMV) och regionkaraktär (invasiv elektrofysiologi inkl. RF-ablationer), kontroller och behandling av hjärtsvikt med biventrikulär pacemaker, mekaniskt hjälphjärta, transplantations- och PAH-verksamhet, alkoholablationer, kardiogenetik samt vård och behandling av patienter med aortadissektioner typ B men även länsövergripande verksamhet (kranskärlsröntgen, perkutana ingrepp i kranskärl (PCI), preoperativ klaffutredning, ICD-implantationer och perikardtappningar) och verksamhet av närsjukvårdskaraktär (allmänkardiologisk sluten- och öppenvård, pacemakerimplantationer och kontroller, hjärtprevention och rehabilitering). Den senare omfattar endast en mindre del av klinikens omslutning och berör framför allt patienter i centrala distriktet, för pacemakerimplantationer även patienter i västra distriktet. Det är framför allt patienter aktuella för hjärtprevention och rehabilitering samt besök till hjärtsviktsmottagningen som är beroende av att vården kan erbjudas med geografisk närhet. Ungefär 2/3 av patienterna som inläggs på kliniken är akuta. Det innebär 7 patienter/dygn där 3 kommer från akutmottagningen och 4 direkt via ambulans eller akut från regionens åtta övriga sjukhus. Nedan presenteras öppenvårdsverksamheten (tabell 1), antal vårdtillfällen (tabell 2) och medelvårdtid (tabell 3). 19

Tabell 1 Öppenvårdsverksamheten 2014 2016 Sjukgymnastik: 3565 st. (2015: 3625 st. 2014:3685 st.) Dietist: 424 st. (2015: 406 st. 2014:461 st) Kurator: 89 st. (2015: 110 st. 2014:126 st) Genomförda läkarkonsultationer: 1 657 st. (2015: 1 026 st. 2014: 914 st) Kliniken består av en hjärtintensivvårdsavdelning, HIA, och två vårdavdelningar, avdelning 7 och avdelning 8, totalt 39 vårdplatser, där 13 är av typen femdygnsvård* och övriga 26 är ständigt öppna. *Under 2016 fyrdygnsvård pga sjuksköterskebrist. Tabell 2. Antal vårdtillfällen Tabell 3. Medelvårdtid (antal dagar) Medelvårdtiden var oförändrad på 2,6 dagar perioden 2010 2013 men för 2014 sågs en ökning till 2,8 dagar och under 2015-2016 ytterligare ökning till 2,9 dagar. Vid invigningen av Seldingerenheten för 7 år sedan (1 februari 2010) fanns sex fullutrustade lab; ett PCI-lab, ett lab delat PCI/VOC, ett röntgeninterventionslab, ett kärlkirurg lab, två elfyslab där ett av labben också används för pacemaker- och ICD-inläggningar. Det finns även ett mindre, inte fullt utrustat lab (lab 4 b), där vissa enklare interventioner utförs inkluderande elkonverteringar. Mars 2014 öppnades ännu ett fullutrustat lab, lab 7 på Vrinnevisjukhuset i Norrköping, ViN. Detta är ett PCI-lab som till huvuddelen bemannas av personal från Kardiologiska kliniken US. Ett mindre antal sjuksköterskor kommer också från Kardiologiska kliniken. I oktober 2015 invigdes ytterligare ett lab på Seldinger, arytmilab 8, i anslutning till lab 5 och 6. På Seldingerenheten finns också en poliklinisk övervakningssal (ÖVA) med sju sängplatser, fem vilstolsplatser, reception, in- och utskrivningsmöjligheter. Under året har antalet patienter som handlagts på ÖVA varit oförändrat jämfört med 2015, se tabell 4. 20

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Tabell 4. Antal patienter som handlagts via Seldingerenhetens övervakningssal, ÖVA 2014 2016 Samarbetet inom kardiogenetik har utvecklats ytterligare under året. Kardiogenetikmottagningen ligger på kardiologmottagningen. Kliniken har även detta år haft uppdraget av Svenska Kardiologföreningen att anordna specialistexamen i kardiologi. Det skedde på kliniken 10-11 november. Två läkare från vår klinik tog denna specialistexamen i kardiologi. Under året har det varit en stor aktivitet i ett antal förbättringsprojekt. Mer att läsa om dessa finns på: http://lisa.lio.se/startsida/verksamheter/hmc/kardiologiskakliniken/verksamhetsutveckling/ (intranätet) Forskningsaktiviteten är mycket hög på kliniken. Under året har forskargrupperna på kliniken fått 82 arbeten publicerade. Vi har fått en ny medicine doktor och 4 forskarstuderande har genomfört halvtidskontroll. För närvarande har vi sex professorer, sju docenter på kliniken. 31 medarbetare är disputerade och totalt har vi 9 doktorander. Kvalitets- och utvecklingsmål, tillgänglighet Kliniken har under året arbetat med olika kvalitetsmål. Vi har såväl övergripande kvalitetsmål som sektionsvisa. Vad gäller ablationerna är våra resultat bra vid en nationell jämförelse. Vårt kvalitetsmål avseende komplikationsfrekvens vid förmaksflimmerablation (< 4 %) uppnåddes under 2016. Sedan 2012 har vi en kvalitetssjuksköterska som arbetar med att utbilda medarbetarna i kvalitetsregistrering, ger återkoppling på våra egna resultat etc. Under året har vi haft fortsatt fokus på tillgängligheten. Avseende nybesök har vi legat bättre än målnivå. Avseende tillgängligheten för åtgärder har även denna förbättrats under året tack vare ytterligare ett arytmiinterventionslab som varit i drift hela 2016. 21

Övriga nyheter 2016 Införande av delat ledaransvar med fyra vårdenhetschefer Det Nära Ledarskapet. Sjuksköterskerekryteringen går allt bättre. I årets nationella patientenkät fick Kardiologmottagningen omdömet den i särklass högst värderade i hela landet (Björn Hanssons utlåtande). Kliniken har under året anordnat två nationella SK-kurser: Översiktskurs i Kardiologi (vecka 4) samt Klaffel, aortasjukdom och GUCH - Teori och hjärtauskultation (vecka 43). Jämförelser över åren Hälso- och sjukvårdens prestationer mäts traditionellt i två administrativa begrepp, vårdtillfällen och besök. Sedan 2001 samlas årligen in uppgifter om prestationer och kostnader från landstingen enligt en detaljerad verksamhetsindelning. Denna möjliggör en betydligt mer nyansrik beskrivning av hälso- och sjukvårdens prestationer. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har samarbetat med Socialstyrelsen för att få ett fullständigt nationellt beskrivningssystem (Norddrg) för sluten- och öppenvård vid sjukhus. DRG står för Diagnos Relaterade Grupper och är ett sätt att gruppera vårdtillfällena efter sjukdom (diagnos), medicinska åtgärder (exempelvis interventioner) och komplikationer men också efter hur resurskrävande patienterna är. I nedanstående tabell beskrivs medelvårdtider och genomsnittskostnader, kostnad per patient (KPP) för åren 2012-2016. Tabell 5. Jämförelse nyckeltal Kardiologiska kliniken US 2012-2016. 22

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Tabell 6. Jämförelse nyckeltal Kardiologiska kliniken. KPP kostnad Direkta kontakter och Slutenvård 2015 och 2016. KPP kostnad Direkt kontakter och Slutenvård per vårdtjänst 2015 och 2016. 23

Bröstsmärta Kranskärlssjukdom Diagnostik, vård och behandling Slutenvårdsavdelning 8 och öppenvårdsavdelningen (ÖVA) på Seldingerenheten (5-dagarsvård för bägge) har under året fortsatt haft en central funktion för flödet av kranskärlssjuka patienter. Avdelning 8 har fortsatt att vara öppen 4 dagar/ vecka för elektiva patienter medan de inneliggande ischemi-patienterna vårdas på HIA och avdelning 7. På HIA eller avdelning 7 vårdades under år 2016 totalt 1581 patienter med säkerställd eller misstänkt kranskärlssjukdom, varav 36 % kvinnor. Medianvårdtiden för dessa patienter var 3 dygn och medelåldern 68 år. Totalt har 606 patienter vårdats för hjärtinfarkt (34 % kvinnor) vilket motsvarar 36 % av kranskärlspatienterna som vårdats inneliggande. Medianvårdtiden för hjärtinfarktpatienter var 4 dygn. Av patienter med hjärtinfarkt hade männen en medelålder på 69 år och kvinnorna 75 år. I Linköping bestod 51% av hjärtinfarktpatienterna på HIA av SThöjningsinfarkter (STEMI) vilket är avsevärt mera än genomsnittet i riket (figur 2 och 3). Detta speglar att STEMI-patienter från hela Östergötland vårdas initialt i Linköping efter som behandlingen med akut PCI sker här. Figur 1. Ålder (i %-andel) på de vårdade hjärtinfarktpatienterna 24

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 2. Fördelning (i %-andel) STEMI/LBBB respektive NSTEMI HIA, US 2016 Figur 3. Fördelning (i %-andel) STEMI/LBBB respektive NSTEMI Riket 2016 På ÖVA vårdades sammanlagt 581 patienter, varav 110 från Norrköping och 104 från Motala. Mera detaljerad åldersfördelning framgår av figur 1. Öppenvård Under 2016 har ca 2 000 patienter med misstänkt eller säkerställd ischemisk hjärtsjukdom (1820 patienter) eller för utredning/behandling av familjär hyperkolesterolemi (216 patienter) kommit till hjärtmottagningen för ett läkarbesök. Det rör sig om såväl återbesök som nybesök. Under året har vi haft cirka 5 000 besök till sjuksköterska, sjukgymnast eller dietist vid hjärtpreventionsenheten. Kvalitetskontroll Kranskärlspatienter registreras i SWEDEHEART, ett nationellt kvalitetsregister som innehåller 4 olika register (RIKSHIA = bröstsmärtepatienter, SCAAR = kranskärlsröntgen och intervention (PCI), SEPHIA = rehabilitering och sekundärprevention samt hjärtkirurgiregistret) Som en del i kvalitetsarbetet för hjärtinfarktvården kan man via SWEDEHEART se hur man behandlat patienter med hjärtinfarkt avseende ett antal nationella kvalitetsparametrar. Andelen patienter under 80 år som enligt nationella riktlinjer uppfyller kriterierna för att erhålla en viss utredning eller behandling analyseras. 25

De nationella målvärdena markeras som godkänd nivå över grön linje (acceptabelt nivå över röd linje). Nedan redovisas resultat från Linköpings upptagningsområde, Östergötlands län respektive riket i figur 4. I samtliga variabler utom en ligger Linköping över acceptabel nivå. Som en del i kvalitetsarbetet görs kontinuerligt en genomgång på individnivå för att undersöka orsaker till att en patient inte fått en viss behandling. Även extern monitorering av data har gjorts och den visar mycket god överensstämmelse mellan journaldata och SWEDEHEART-data. En mera systematisk återkoppling av data från SWEDEHEART sker kontinuerligt på klinikmöten av olika slag. Syftet med detta är att ytterligare motivera kvalitetsarbete och ge återkoppling för det goda arbete som medarbetarna utför. Uppfyllnad av nationella riktlinjer i Linköping (Kardiologen) jämfört med länet och riket (hjärtinfarkter < 80 år). Figur 4. Kvalitetsparametrar enligt Swedeheart för hjärtinfarktpatienter under 80 år Röd linje markerar gränsen för 0,5 poäng och grön linje gränsen för 1 poäng. Ett annat viktigt kvalitetsmått på infarktvård är överlevnad efter behandling (figur 5). Då andelen patienter som avlider är få, kan enstaka dödsfall påverka resultatet för ett enskilt år relativt mycket. Resultatet bör därför tolkas med försiktighet. Ett-års-mortalitet avser år 2015. 26

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 5. Sjukhusmortalitet vid hjärtinfarkt för Linköping respektive hela Sverige 2016 (%) 27

Kranskärlsutredningar Under 2016 utfördes 2280 procedurer (kranskärlsröntgen (koronarangiografi) och/eller intervention (PCI)) på 1876 unika individer. Vi ligger något över genomsnittet i Sverige (figur 6). Fördelningen på olika indikationer är oförändrad jämfört med tidigare (figur 7). Den största andelen utgörs av patienter med instabil angina/nstemi. Vid angiografi hade 27 % normala kärl eller ateroskleros, resten hade olika grad av kranskärlsförträngningar. A. radialis dominerade som punktionsställe (ca 77 %) lägre än riket i övrigt (84%), vilket möjligen kan förklaras av att CTO-ingreppen kräver femoralisaccess. Stråldosen (median) för endast invasiv angiografi var 1846 μgym2 (riksgenomsnittet 1122 μgym2). Beslut efter genomförd kranskärlsutredning framgår av figur 8. Figur 6. Antal invasiva koronarangiografier per 100 000 invånare 500 450 400 433 413 350 300 250 200 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Östergötland Sverige Figur 7. Indikation för invasiv kranskärlsröntgen vid Kardiologiska kliniken, Linköping % 50 45 40 35 30 25 33 24 20 15 10 5 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 16 7 5 Instabil angina/nstemi Akut hjärtinfarkt Stabil angina Klaffutredning Oklar bröstsmärta 28

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 8. Beslut efter invasiv koronarangiografi % 70 60 57 50 40 30 26 20 10 0 11 3 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 PCI Med beh CABG Klaffbehandling (kirurgi, percutant ingrepp) 29

Perkutana kranskärlsinterventioner (PCI) Under 2016 utfördes 1367 PCI-ingrepp, procentuellt något fler PCI än i resten av landet (figur 9). Kompletterande diagnostik i samband med kranskärlsröntgen ligger över riksgenomsnittet, 521 patienter genomgick någon form av diagnostik efter angiografi och i 289 fall utfördes enbart diagnostik. Av dessa kompletterande undersökningar utgör de intrakoronara tryckmätningarna de flesta men även OCT (optisk coheranstomografi). Figur 9. Antal PCI per 100 000 invånare 300 250 200 242 215 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Östergötland 30 Sverige Någon form av komplikation under eller efter PCI-proceduren inträffade hos 8 % av patienterna, oförändrat jämfört med året dessförinnan. Medelstråldosen vid PCI med samtidig angio var 3485 μgym2 vilket kan jämföras med 2829 μgym2 för hela landet. Antal stent i snitt per stentingrepp var 1.5 hos oss jämfört med 1.8 i genomsnitt i Sverige. Detta kan åtminstone delvis förklaras av vår stora användning av läkemedelsballong (DEB). Användandet av ytterligare diagnostik såsom tryckmätning eller ytterligare bilddiagnostik med OCT i samband med PCI var högre i Linköping jämfört med landet i övrigt (38 % vs 31 %). Rotablatorbehandling är en avancerad teknik som med hjälp av en borr kan pulvrisera förkalkade plaque i kranskärlen. Tekniken möjliggör behandling av stenoser i kranskärlen där konventionell PCI behandling inte lyckas få till ett bra resultat. PCI med rotablator utfördes på 54 patienter. Kronisk total ocklusion av kranskärlet (CTO) är vanligt förekommande i en kranskärlssjuk population. Studier och vår egen erfarenhet pekar på att ca 25-30 % av patienter med kranskärlsjukdom har en CTO. Sådana lämnas ofta obehandlade pga. tekniska svårigheter att utföra PCI. En tidigare låg lyckandefrekvens och en rädsla för komplikationer har gjort att man endast i få fall försökt öppna upp dessa lesioner med perkutan teknik. Studier har dock visat att om man lyckas öppna ocklusionen och behandla med DES så minskar patientens kärlkrampsbesvär. Internationell erfarenhet har visar att dedikerade CTO-program ökar möjligheten till framgång utan större risk för komplikationer jämfört med vanlig PCI. År 2016 genomfördes 82 CTO-PCI i Linköping.

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Klaffel Under 2016 genomfördes 312 preoperativa vitieutredningar och 78 kateterburna interventioner exklusive TAVI (transcatheter aortic valve implantation), nästan på siffran samma antal som under 2015 (314 resp 77). De preoperativa utredningarna resulterade i ett beslut om intervention i 73 % (82 % 2015). 2015 var kateterburen klaffintervention nästan lika vanlig som beslut om klaffkirurgi, 116 respektive 125, under 2016 fattades ett VOCrondsbeslut om kateteringrepp t.o.m. lite oftare än kirurgi, 120 resp 102 gånger, vilket speglar de ökande TAVI-fallen, 113 mot 2015, 92 st. Åttiofem procent av patienterna kom till utredning inom 2 månader (84 % 2015). Medelväntetiden var 33 dagar (32 dagar 2015). Trots effektivisering av ingreppen och bättre labresurser håller inte tillgängligheten jämna steg med det ökade behovet av kateterburen behandling. 60 % av patienterna kom till behandling inom 2 månader (73 % 2015, medelväntetiden 64 dagar (50 dagar 2015). Östergötland stod för huvuddelen av patienterna, 203 st, som var föremål för utredning medan 39 kom från Kalmar (44 st 2015) och 63 från Jönköpings län (34 st 2015). Sju patienter var utomregionala (16 st 2015). Medelålder var 71 år med åldersspann 19-95 år, samma som året innan. Av kateterburna ingrepp andra än TAVI var 42 patienter från Östergötland (36 2015), 7 från Kalmar (8 2015) och 14 från Jönköpings län (7 2015) samt 15 från övriga Sverige (25 2015). Medelålder 62 år (64 år 2015) och åldersspann 21-96 år (19-93 år 2015). Femtioåtta procent av utredningarna sker polikliniskt, samma andel som året innan. Vanligaste anledning till inneliggande utredning är parenteral hydrering natten innan kontrastundersökning i fall av nedsatt njurfunktion. Utöver Fysiologiska klinikens ekokardiografiproduktion har VOC-sektionen utfört 2600 ekokardiografier på Kardiologiska klinikens polikliniska och inneliggande patienter, samma antal som året innan. Sektionens läkare har haft 1162 mottagningsbesök varav 73 nybesök, vilket är i nivå med 2015. Figur 1. VOC-Utredningsdiagnoser 2016 3 1 15 22 52 7 Aortastenos Aortainsufficiens Mitralisinsufficiens Mitralisstenos Kong. Vitium Övrigt 31

Figur 2. Länsfördelning VOC-utredningar 2004-2016 % 80 70 60 65 50 40 30 20 10 0 20 13 2 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 E-län F-län H-län Övriga Hemodynamik och Strukturella hjärtinterventioner Verksamheten ökar fortfarande successivt, och ökningen beror som 2015 på en ökad interventionsverksamhet. Vi är Sveriges näst största TAVI-center och det ledande center som implanterar kateterklaffar i annan position än aortaklaffen, vilket medför remitterade pat från sjukhus utanför Sydöstra sjukvårdsområdet. Resultaten avseende TAVI är jämförbara med kirurgi. 30-dagars mortalitet för 2016 är 5.7 % och 1-års mortalitet 6.7 %. 30-dagars strokefrekvens och nyimplantation av pacemaker är 1.5 %. För såväl TAVI som Mitraclip görs utredning och intervention i samma seans hos nästan 50% av patienterna. Fortfarande finns ingen kommersiellt tillgänglig klaff för insättning i nativ mitralisklaff. Olika klaffar är under utprovning. Vi jobbar på att få vara med i dessa studier, men det är inte lätt att komma med. Under året har vi försökt få tillgång till olika kateterburna metoder för behandling av nativ tricuspidalisinsufficiens. Det har tagit sin tid, men nu ser det ut till att vi under första hälften av 2017 kan få tillgång till 2 nya metoder och vi kommer sannolik även att kunna börja behandla tricuspidalisinsufficiens med Mitraclip. 32

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Tabell 1. Hemodynamik och Strukturella hjärtinterventioner 2012-2016 Figur 3. Fördelning av kvalitetsindikatorer per TAVI-center i Sverige (ju högre poäng desto bättre). 33

Hjärtsvikt, hjärttransplantation, mekanisk cirkulationsassist, pulmonell arteriell hypertension (PAH), kardiogenetik och septal alkoholablation (PTSMA) Den tidigare årliga ökningen inom samtliga av sviktssektionens ansvarsområden har avtagit och en avplaning av volymerna ses. Hjärttransplantations- och PAHmottagningarna samt lab-verksamheten har dock ökat. Poliklinisering av noninvasiva och invasiva utredningar inom hjärttransplantation och PAH har frigjort vårddygn på avd 7. Sex vårdplatser finns reserverade för patienter med behov av sjukhusvård på grund av svår hjärtsvikt, PAH, hjärttransplantation eller assistbehandling. Sviktsektionen har även ett nära samarbete med THIVA där de svårast sjuka sviktpatienterna i behov av intensiva insatser vårdas. För patienter i behov av mekanisk cirkulationsassist finns ett väl fungerade Hjärtcentrumgemensamt teamarbete i vilket sviktsektionen är sammankallande och ingår med flera olika discipliner. Det Hjärtcentrumgemensamma projektet för behandling med septal alkoholablation, PTSMA, vid hypertrof kardiomyopati med utflödesobstruktion drivs vidare av sviktsektionen. Hjärtsviktsmottagningen Antalet remisser för nybesök till hjärtsviktsmottagningen är väsentligen oförändrat jämfört med föregående år och väntetiderna ligger gott och väl inom vårdgarantins ramar. Vid den sjuksköterskebaserade mottagningen ges information om hjärtsvikt, medicinering vid hjärtsvikt och utbildning i bl. a. egenvård till patienter och anhöriga. Kontakt med patienter och anhöriga sker både vid besök på mottagningen och via telefonsamtal. Antal besök på den sjuksköterske-baserade mottagningen har under flertalet år under 2000 talet varit ca 600-800 besök/år men steg under 2013 till 1100. Under år 2014 sjönk antalet besök på mottagningen men har under 2015 åter stigit. Under år 2016 har färre sjuksköterskor tjänstgjort på mottagningen och antalet besök har av nödvändighet blivit färre Antalet läkarbesök har tidigare stigit konstant men planade ut under 2013 och ligger kvar på den nivån. Antalet administrativa kontakter utförda av läkare har ökat i motsvarande grad. 34

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 1. Antal läkar- och sjuksköterskebesök på mottagningen 2009-2016. Uppföljningen av hjärtsviktsvården sker via det nationella kvalitetsregistret RiksSvikt. Ur detta nationella kvalitetsregister kan följande data gällande medicinsk kvalitet ses och jämföras med övriga riket, Jämfört med år 2015 ses en minskning av samtliga fyra kvalitetsmått. Siffrorna för riket har förändrats i motsvarande grad. Detta torde förklaras av tekniska aspekter i registret som får redas ut under kommande år tabell 1. Tabell 1. Jämförelse av patienter i Linköping och övriga riket vid respektive RiksSvikt parameter 2016 (inom parentes 2015 års resultat) Kvalitetesparameter Linköping (n=695) Riket (n= 4936) Säkerställd hjärtsviktsdiagnos 93 % (99) 92 % (98) (ekokardiografi) Behandling med ACEhämmare 75 % (88) 72 % (88) alt ARB Behandling med betareceptor 86 % (94) 86 % (94) blockerare Behandling med Hjärtsviktspacemaker. (CRT) 16 % (19) 8,6 % (17) Lab verksamheten. Under år 2016 utfördes sammanlagt 80 myokardbiopsier och hjärtkateteriseringar vilket är en minskning som beror på ett stort antal nytransplanterade patienter med efterföljande frekventa myokardbiopsier föregående år. Hjärtkateteriseringar vid transplantationsutredningar och samtliga årskontroller av hjärttransplanterade patienter sköts vanligen på sektionens eget lab. Under 2016 har delar av kateteriseringsverksamheten förlagts till Seldingerenheten på grund av förändringar i sviktsektionens läkargrupps erfarenhet av invasiv verksamhet. 35

Hjärttransplantation Antalet hjärttransplantationsutredningar och antal patienter på väntelistan är oförändrat jämfört med föregående år. Vi har fortsatt med arbetet att förkorta vårdtiden i Lund för våra hjärttransplanterade patienter och går, när det är möjligt, tidigare in i den postoperativa vården av patienterna. Eftersom hjärttransplanterade patienter mår bra och har en bättre överlevnad jämfört med tidigare så växer patientgruppen successivt och hjärttransplantationsmottagningen har mer än fördubblat antalet patienter de senaste 5 åren. Resultaten för våra patienter efter hjärttransplantation är fortsatt goda och ligger som tidigare mycket över genomsnittet jämfört med det internationella kvalitetsregistret från International Society of Heart and Lung transplantation, ISHLT. Under året har 3 patienter transplanterats och 3 patienter erhållit mekaniskt hjälphjärta i väntan på hjärttransplantation. Volymen på assistmottagningen är även beroende av antal patienter med långtidsassist (destinationsterapi DT). Denna volym förväntas öka närmaste åren då indikationen för mekanisk cirkulationsassist har ändrats enligt europeiska guidelines (ESC) vilka nu även innefattar destinationsterapi (DT) för väl selekterade patienter med grav hjärtsvikt som ej är aktuella för hjärttransplantation. En nationell randomiserad studie av DT har startats. Transplantationsverksamheten kvalitetssäkras genom att samtliga patienter registreras i ScandiaTransplant som ingår i ISHLT s register. Assistverksamheten säkras genom att samtliga patienter registreras i IMACS. Pulmonell arteriell hypertension, PAH. Under året har 28 hjärtkateteriseringar utförts vilket är en minskning jämfört med 2015. PAH mottagningen behandlar och följer upp, som ett av Sveriges sju PAH centra, sydöstra sjukvårdsregionens PAH patienter. Antalet patienter som utreds och följs upp på PAH mottagningen har fördubblats senaste 5 åren. Ökningen över åren förklaras av att patienterna överlever denna annars dödliga sjukdom i högre grad jämfört med tidigare och till viss del även av att landstinget i Värmland nu remitterar patienter till PAH-mottagningen i Linköping. PAH verksamheten kvalitetssäkras genom att samtliga patienter registreras i Svensk Pulmonell Arteriell Hypertensions Register, SPAHR. Figur 2. Volym av PAH-, hjärttransplantation- och labverksamheten inom sviktsektionen. 36

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Kardiogenetisk mottagning Sviktsektionen har spelat en aktiv roll i bildandet av regionens kardiogenetiska arbetsgrupp som för fram frågorna omkring genetisk diagnostik och screening av ärftliga kardiovaskulära sjukdomar. Kardiogenetiska mottagningen finns nu på kardiologmottagningen där sviktsektionen ansvarar för screening av familjer med hypertrof kardiomyopati. 37

Rytmrubbningar, invasiv elektrofysiologi samt kateterablation Produktionsvolymer Under 2016 utfördes totalt 707 ingrepp, fördelat på 647 kateterablationer samt 60 invasiva elektrofysiologiska undersökningar. Detta innebar en produktionsökning om 9 % jämfört 2015 års volym (n = 647). Det innebar vidare ett produktionsrekord för invasiv elektrofysiologi vid Universitetsjukhuset i Linköping. Liksom 2015 slöts ett avtal med Arrhythmia Center Stockholm för att säkra en god tillgänglighet för regionens patienter. Efter allmänt erbjudande till alla patienter på väntelistan för förmaksflimmerablation utnyttjades detta dock bara av tre patienter. Dessa ingår i redovisningen för antal förmaksflimmerablationer/miljon invånare i respektive län. Preliminära data från svenska kateterablationsregistret saknas i dagsläget för 2016. Figur 1. Totala antalet kateterablationer Sverige 2002 2016 Vid en jämförelse med övriga elektrofysiologiska centra i landet 2015 (data föreligger inte för 2016) är produktionsnivån fortsatt hög med en relativt större andel komplexa ablationer (tabell 1). 38

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Tabell 1. Diagnosfördelning och antal procedurer för alla svenska centra 2015 (Stockholm redovisas som Karolinska och Huddinge sammanslaget). Fördelning av volym/region De 580 kateterablationerna inom regionen under 2016 fördelades enligt följande, 327 (E-län), 149 (F-län), 104 (H-län), figur 2. Figur 2. Antal kateterablationer/100.000 invånare, 2016 39

Förmaksflimmerablation, volymer Under 2016 utfördes 326 förmaksflimmerablationer på US vilket motsvarar en 10 %-ig ökning jämfört 2015 (n=296). Till detta skall läggas 3 förmaksflimmerablationer, utförda vid Arrhythmia Center Stockholm. Förmaksflimmerablation utgör fortsatt den enskilt största diagnosen, och svarar för ca 50 % av den totala volymen kateterablation. Inom regionen utfördes förmaksflimmerablationer med följande fördelning, 161 (E-län), 80 (F-län), 43 (H-län). I figur 3 presenteras data omräknat till ingrepp/miljon invånare. En uppåtgående trend ses i E-län 2016, övriga län samt riket ligger stabilt jämfört 2016. Figur 3. Antal förmaksflimmerablationer/1 000 000 invånare i regionen samt Sverige totalt 2005-2016 Resultat SVT- samt VT-ablation I Svenskt register för kateterablation anges sedan 2009 nationellt definierade mål för primärt lyckad behandling (ej inducerbar arytmi efter ablation av SVT/VT, bidirektionellt block efter förmaksfladderablation, bestående AV-block III efter His-ablation) inklusive mål avseende genomlysningstider för respektive ingrepp. Våra resultat för 2016 (tabell 2) är i en nationell jämförelse goda och uppfyller i förekommande fall de nationella målen. 40

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Tabell 2. Primär lyckandefrekvens samt genomlysningstider (min) vid kateterablation, US 2016 Resultat förmaksflimmerablation Primär lyckandefrekvens i form av komplett lungvensisolering har inte angetts i det nationella kvalitetsregistret. Hitintills följda nationella parametrar gäller ingreppstider, genomlysningstider (tabell 3) samt komplikationer (tabell 4). Tabell 3. Ingreppstider (min) samt genomlysningstider (min) vid förmaksflimmerablation, 2015 för riket samt 2016 för US, Linköping inklusive primär lyckandefrekvens. Av de totalt utförda 326 förmaksflimmerablationerna 2016 genomgick 64 % av patienterna sin första ablation, medan resterande 36 % hade ett förnyat ingrepp pga återfall i förmaksflimmer alternativt förmakstakykardi efter tidigare förmaksflimmer/förmaksfladderablationsingrepp. Resultatredovisning efter förmaksflimmerablation vid US har tidigare redovisats i abstractform på såväl nationella som internationella konferenser. From 2012-01-01 används ett validerat livskvalitetsformulär (ASTA) för utvärdering av hälsorelaterad livskvalitet före respektive 1 år efter ablation. 41

Resultat kateterablation, Symtombörda samt Livskvalitet Redovisning för antal patienter sedan uppföljningsprogrammet med patientrapporterade utfallsmått med det sjukdomsspecifika frågeformuläret ASTA påbörjades november 2011. Uppföljningen sker löpande efter 1, 2 och 5 år efter första behandlingstillfället med kateterablation. Totalt i databasen finns idag 4400 registreringar omfattande såväl baseline (före ablation = indexingreppet, dvs. första ingreppet med ASTA-registrering) som efter 1 och 2 år. Uppföljning efter 5 år har precis startat i november 2016. ASTA innehåller 9 frågor om symtom varav 8 besvarade krävs för beräkning av symtomscore (besvärspoäng) samt 13 frågor om hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) varav 11 besvarade krävs för beräkning av HRQoL-score. HRQoLscoren delas vidare upp i en fysisk och en mental komponent. Höga värden motsvarar mer symtom respektive sämre HRQoL. Redovisningen som följer är resultat av insamlade data före ablation samt vid uppföljning efter 1 år. Totalt är svarsfrekvensen vid 1 år 75 %. Sammanställning av samtliga patienters skattningar som har besvarat ASTAformuläret före behandling med kateterablation. Tabell 4. Fortsatt i rapporten av ASTA-data ges exempel från två av de vanligaste arytmierna: AVNRT och förmaksflimmer (motsvarande uppgifter finns för samtliga arytmier). 1-årsuppföljning av patienter med AVNRT: Efter första ingreppet hade 10 patienter (6 %) gjort ytterligare 1 ingrepp och 2 patienter hade gjort ytterligare 2 ingrepp. Tabell 5. 42

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Totalt 189 patienter behandlade för AVNRT har besvarat 1-årsuppföljningen. Av dessa angav 60 % att de inte längre hade någon hjärtrytmrubbning, 8 % av patienterna angav att de hade hjärtrytmrubbning som de inte känner av medan 32 % angav att de fortfarande hade hjärtrytmrubbning. De patienter som inte var besvärsfria hade kraftigt förbättrade score, både avseende symtom och HRQoL (minus 11-15 i besvärspoäng, p<0.001) talande för att andra arytmier kan vara det som ger symtom, fr.a. exstraslag. 1-årsuppföljning av patienter med Förmaksflimmer: Efter första ingreppet hade 31 % gjort ytterligare 1 ingrepp, 7 % gjort ytterligare 2 ingrepp, 2 % gjort ytterligare 3 ingrepp samt 1 patient hade gjort 5 ytterligare ingrepp. Tabell 6. Besvärsfria var 48 % av patienterna enligt svar på frågan om de vid uppföljningen bedömde att de fortfarande hade hjärtrytmrubbning, 8 % angav att de hade hjärtrytmrubbning men som de inte kände av och resterande 44 % angav att de fortsatt hade hjärtrytmrubbning. De patienter som inte var besvärsfria hade kraftig förbättrade score både avseende symtom och HRQoL (minus 7-10 i besvärspoäng, p<0.001) d.v.s. en positiv effekt av ablationen även om symtomfrihet inte uppnåtts. Komplikationer vid kateterablation och elektrofysiologisk undersökning Andelen ingrepp med komplikationer utifrån nationella kateterablationsregistrets definitioner var totalt 3.2 % (23/707). Vid en uppdelning av ingreppen på förmaksflimmerablation och övriga ingrepp var komplikationsfrekvensen 4.0 % (13/326) respektive 2.6 % (10/381). Motsvarande siffror för Sverige 2015 var 3.3 % respektive 1.1 %. De enskilda komplikationerna samt koppling till ingrepp framgår av tabell 4. Ur denna framgår även att andelen allvarliga komplikationer vid förmaksflimmerablation uppgår till 1.5 % (5/326) och 0.2 % (1/381) för övriga ingrepp. Våra egna kvalitetsmål avseende komplikationsfrekvens vid förmaksflimmerablation ( major and minor complications < 4 %) uppnåddes således. Internationella data anger andelen major complications vid förmaksflimmerablation till 4,5 %. 43

Tabell 7. Komplikationer vid kateterablation, US 2016 Väntetider och remissflöde Antalet patienter på väntelista för ablationsingrepp är lägre jämfört årsskiftet 2015-2016, där invigningen av lab 8 har medfört en förbättrad tillgänglighet och en ökad produktionsvolym jämfört tidigare år. Idag väntar 174, kontra 192 vid en jämförelse med föregående årsskifte. Sammansättningen av väntelistediagnoser är i princip oförändrad, knappt 50 % utgörs av förmaksflimmerablation. Remissinflödet ligger på en stabilt hög nivå, med en övervikt såsom tidigare för E län (figur 4). Sammansättningen av preliminär arytmidiagnos i inkommande remisser framgår av figur 5. Figur 4. Remissinflöde kateterablation samt elektrofysiologisk undersökning under perioden 2006-2016, totalt antal remisser samt länsvis fördelning inom regionen. 44

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 5. Totala remissinflödet för kateterablation samt elektrofysiologisk undersökning uppdelat på förmaksflimmerablation respektive övriga ablationer De faktiska väntetiderna ligger med en medianväntetid på 82 dagar, vilket är något bättre än 2015, (median 88 dagar). Den totala andelen ingrepp som utförts inför ramen av nationella vårdgarantin (<3 mån) nådde under 2016 upp till 56 %, en förbättring jämfört 2015 där motsvarande andel var 52 %. Ur ett lokalt perspektiv utförs enbart 44 % av ingreppen inom den vårdgaranti på 60 dagar som råder i Östergötland sedan 2012, även detta en förbättring jämfört föregående år (36%). Uppdelat mellan förmaksflimmerablation och övriga ingrepp är det ffa väntetiden för förmaksflimmer som är fortsatt problematisk (figur 6). Figur 6. Tid på väntelista innan utfört ingrepp (%) 2009-2016: förmaksflimmerablation 45

Figur 7. Tid på väntelista innan utfört ingrepp (%) 2009-2016: övriga ablationer/ingrepp 46

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Pacemaker och ICD Antalet deviceingrepp ökade något till 538 st från en nivå runt 500 de senaste två åren. Pacemakeringreppen ökade medan antalet nyimplantationer och dosbyten var oförändrat för ICD. Det var klart färre övriga ingrepp såsom elektrodjusteringar, explantationer etc. rörande ICD jämfört med tidigare år. Figur 1. Totalantalet deviceoperationer, pacemakeroperationer och ICD-operationer Totalt utfördes 139 ICD-operationer, varav 81 nyimplantationer, 43 dosbyten, tre uppgraderingar till biventrikulär ICD och 12 övriga operationer såsom elektrodbyten, justeringar och explantationer mm (att jämföra med 26 st föregående år). Figur 2. Totalantalet pacemakeroperationer, primärimplantationer och dosbyten 47

Det utfördes 399 st. pacemakeringrepp totalt under året. Antalet nyimplantationer ökade till 286 st. Det gjordes 90 st. dosbyten varav 24 st. med samtidig uppgradering till CRT och ungefär lika många med elektrodbyte i samband med ingreppet. Övriga 23 operationer rörde elektrodjusteringar, byten och explantationer, mm. Figur 3. Antalet ICD, CRT-D och CRT-P operationer (nyimplantationer och dosbyten) Jämförelser Vid jämförelser med nationella data finns 2015 att jämföra med. Vad gäller pacemakeroperationer låg då Östergötlands nyimplantationer på 745/miljon invånare jämfört med rikets 700/miljon. Antalet nyimplantation av ICD låg i Östergötland på 128/miljon invånare 2015. Riksgenomsnittet var 151/miljon. Antalet nyimplantationer CRT-D + CRT-P tillsammans var 2015 126/miljon invånare i Östergötland och 109/miljon för Jönköpings län. Motsvarande siffror för 2016 var 116/miljon för Östergötland och 80/miljon invånare i Jönköpings län. Genomsnittet CRT-D + CRT-P för riket var 2015 107/miljon invånare. Övrigt Under året har 18 looprecorders (Reveal Linq) implanterats och sju enheter explanterats. Under året har ett trettiotal temporära, transvenösa pacemakersystem implanterats enligt tillgänglig dokumentation. Tyvärr ses här att dokumentationen brister och att antalet är ngt fler. Komplikationer Inför årsredovisningen har journalerna eftergranskats för ICD förutom den fortlöpande komplikationsregistreringen. Detta utan att man hittat ytterligare komplikationer. För pacemaker har man tyvärr inte kunnat eftergranska alla journaler pga resursbrist. 48

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 På totalt 538 ingrepp identifierades 11 patienter som drabbats av komplikationer (2,0 %). Av dessa var 3 ICD-patienter motsvarande 2,2 % av ICD-ingreppen. 8 komplikationer för paceoperationerna motsvarar 2,0 % av pacemakeringreppen. Antalet komplikationer var därmed klart under genomsnittet de senaste fem åren. Bland ICD-operationerna sågs en dislokation av en förmakselektrod, en patient med APC-resistens drabbades av trombos och en CRT-D operation avbröts pga dissektion i CS. Patienten symtomfri och fick vid ett senare tillfälle en LVelektrod utan problem. Bland pacemakeringreppen noterades en pneumothorax. En patient hade postoperativt pericardexsudat trots välfungerande elektroder och utan synlig perforation. Reopererades med repositionering av elektroderna. Ytterligare en pat reopererades pga andningskorrelerad smärta postoperativt. Inget PEX och välfungerande elektroder. Tolkningen var att förmaksskruven möjligen nått igenom väggen och retat pericardiet. Två infektioner noterades. En efter dosbyte och en efter nyimplantation. Extraktion av bägge systemen. En LV-elektrod dislocerade och reopererades. En postoperativ armtrombos noterades. En patient fick sitt pacemakersystem under förmaksflimmer. Efter elkonvertering noterades skrala värden för förmakselektroden varför den ersattes med en ny. Kommentar Antalet ingrepp ökade en del under året och ökningen bestod i pacemakeringrepp. Antalet ingrepp för patienter från östra länsdelen under hösten bidrog till ökningen. Från och med 2017 sker alla deviceingrepp på US. Det innebär en förväntad ökning med ca 150 ingrepp per år. För att möta ökad mängd operationer har man ökat antalet elektiva operationsdagar från tre till fyra och med möjlighet att operera akuta eller halvakuta fall även fredagar. För närvarande består läkarbemanningen av tre kollegor som gör alla typer av standardingrepp och två under upplärning i olika stadier. 49

Öppenvård inom arytmisektionen 2016 Arytmisektionens öppenvård omfattar flera delar, inklusive allmän arytmimottagning (läkarbaserad), pacemaker- och ICD-mottagning (såväl läkarbaserad som sköterskebaserad), arytmisköterskemottagning (främst förmaksflimmer- och antiarytmikapatienter) samt läkarbaserad kardiogenetisk mottagning för patienter med arytmisjukdomar. Andelen ICD-besök ökar i takt med ökande implantationsgrad, vilket är förväntat och ökningen kommer att fortsätta under överskådlig framtid även om antalet är svårt att förutsäga. Distansavläsning av främst ICD kommer att öka som led i planerad utvidgning av detta, och en rutin för hur ICD-sköterskorna skall hantera detta har utarbetats. Ökningen har dock under årets sista månader varit snabbare än planerat då ett av pacemakerföretagen utfärdade en varning om risk för snabb batteriurladdning i några ICD-modeller. De dosor som inte bedöms behöva bytas direkt förses med distansmonitor för extra övervakning. Andelen pacemakerbesök förväntas stabilisera sig på ungefär denna nivå framgent. Under året som gått har fler patienter fått hjärtrytmövervakning med sk Reveal-dosa, och även denna distansmonitoreras via pacemakersköterskorna. Vi har haft 4 pacemakersköterskor i tjänst, varav två av dem också kontrollerar hjärtsviktspacemakers/crt och ICD. Ytterligare några pacemakersköterskekontroller har flyttats över till Lasarettet i Motala, en liten del till Ryhov. Sektionens läkarbemanning har tillåtit 2 (enstaka veckor 3) mottagningsläkare per vecka (förutom under sommaren). Från annan sektion hade vi under delar av året också tillskott av 25 % läkartjänst på mottagningen. En ganska stor post är pacemaker/icd-omställningar i samband med undersökningar/behandlingar på annan klinik. Trots förbättrade rutiner registreras fortfarande inte alla dessa omställningar varför någon siffra inte anges, men det uppskattas vara 5-7/vecka. Bland dessa ingår också magnetröntgenundersökningar av pacemakerbärande patienter som ökar i takt med att MR-säkra system implanteras, men kräver närvaro av pacemakerkunnig kardiolog under hela undersökningstiden. Sektionens läkare ansvarar för bedömning av alla inkommande remisser för olika typer av långtids-ekg, 40-50/vecka, samt tolkar och skriver svar på utförda eventrecorder- undersökningar (Tum-EKG, King of Hearts [nu utfasade] samt R- test-undersökningar). I snitt tolkas 10-15 undersökningar per vecka. Arytmisektionen ansvarar för elkonverteringar, främst av planerade polikliniska patienter från väntelistan men även s.k. subakuta patienter från akutmottagningen samt inneliggande patienter. En ST-läkare har förstahandsansvar för elkonverteringarna tisdag-torsdag, med (varierande efter behov) back-up av arytmiläkare som handlägger elkonverteringarna måndagar o fredagar. Genomgång av rutiner och planering för denna verksamhet görs just nu för att hantera den fortsatt ökande efterfrågan inom ramen för nuvarande verksamhet. Den sköterskebaserade arytmimottagning fortsätter att utvecklas och växa. En sköterska har tagit tjänstledigt men även här har nyrekrytering skett mot slutet av året och mottagningen bemannas nu av tre sköterskor (på sammanlagt 120 % 50

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 [50+50+20]) med läkarstöd i form av rond alt avstämning dagligen. Planeringen är i full gång för att vidareutveckla mottagningsverksamheten med ökat fokus på hantering av riskfaktorer och behandling av komorbiditet. År 2016 har 492 patienter besökt arytmisköterskemottagningen, utöver detta har det varit ett stort antal telefonkontakter. Arytmisköterskorna har utöver uppföljning av förmaksflimmerpatienter såväl efter elkonvertering som efter t.ex medicinjusteringar även hand om antiarytmikaregister (Cordaroneregister, Multaqregister) och ser till att kliniska kontroller samt uppföljande provtagning sköts. Förmaksflimmerskola erbjuds 1 gång/månad, med information från såväl läkare som sjukgymnast och dietist. Patienterna registreras i Cosmic, men inte antalet medföljande anhöriga (i snitt 1/patient). Tabell 1. Öppenvård inom arytmisektionen Kardiogenetisk mottagning Mottagningen omfattar ärftliga hjärt-kärlsjukdomar på samtliga klinikens sektioner. På mottagningen arbetar sköterska/genetisk vägledare från kardiologen och genetisk vägledare från klinisk genetik tillsammans med klinisk genetiker och kardiologens läkare. Registrerade besök ses i tabell nedan (sjukvårdande behandling = besök hos genetisk vägledare), dock är den något haltande eftersom ett antal patienter går på läkarkontroller för sin grundsjukdom där även den ärftliga aspekten kan tas upp och diskuteras utan att det alltid diagnossätts. 51

Forskning, utveckling och undervisning vid Kardiologiska kliniken Forskningsaktivitet vid Kardiologiska kliniken 2016 På Kardiologiska kliniken bedrevs även under 2016 en intensiv och omfattande forskning. Forskning kring hjärtsvikt spänner från registerstudier till studier av biomarkörer och fysiologiska variabler och leds av professor Urban Alehagen. En forskargrupp som har fokus på akut kranskärlssjukdom leds av professor Eva Swahn och med.dr. Joakim Alfredsson arbetar bl.a. med frågeställningar kring symtomatologi ur ett könsperspektiv, hemostas och prognostiska riskindikatorer. En forskargrupp är sedan många år inriktad på inflammation och immunologiska mekanismer vid kranskärlssjukdom och leds av professor Lena Jonasson. Professor Ebo de Muinck leder en forskargrupp som studerar plackinstabilitet vid karotissjukdom. Vidare finns en grupp som forskar kring prevention och kardiogenetik, denna leds av docent Lennart Nilsson. En grupp inom arytmi arbetar framförallt med med frågeställningar kring förmaksflimmer under ledning av docent Håkan Walfridsson. Forskning i hälsoekonomi drivs av docent Magnus Janzon. Forskningsverksamhet bedrivs också inom områdena klaffsjukdomar/ GUCH där bl.a. med.dr. Niels-Erik Nielsen och med.dr. Markus Lindenberger driver projekt. Det finns också en grupp inom omvårdnadsforskning som leds av professor Anna Strömberg, men samtliga fyra disputerade sjuksköterskor deltar också i de medicinska forskargrupperna. Anna Strömberg vistades under 2016 som gästprofessor i USA. Inom flera av grupperna finns en mångårig samarbetstradition med CMIV och CMT på US. Nationellt och internationellt samarbete finns inom samtliga forskargrupper. Under år 2016 fanns 6 professorer, 7 docenter, 18 disputerade (2 flyttat från kliniken) och 9 registrerade doktorander på Kardiologiska kliniken. Flera forskare är också bihandledare till doktorander på andra institutioner. Emmanouil Charitakis disputerade under året. Dimitrios Venetsanos, Anette Nord, Aleksandra Krzynska-Trzebiatowska och Anna Holm gjorde halvtidskontroll. Sammanlagt har 3,6 miljoner SEK lagts på FoU av klinikens budget. Till respektive grupp finns förutom doktorander även forskningssjuksköterskor/ koordinatorer och forskningsingenjörer knutna. Merparten av forskningen är prövarinitierad och akademiska projekt men även uppdragsforskning bedrivs. Under året genomfördes bildandet av en forskningsenhet på kliniken för bättre samordning och resursutnyttjande av den sedan länge uppbyggda infrastrukturen. Tanken är att forsknings-sjuksköterskor och lokal skall vara en gemensam nyttighet som samfinansieras av de olika forskarkonstellationerna. Från forskargrupperna har sammantaget 82 artiklar publicerats under året. De ledande forskarna inom respektive forskningsgrupp har också flertalet nationella som internationella uppdrag. Uppdragen utgörs bl.a. av att vara 52

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 sakkunnig inom sitt respektive område, ledamot i betygsnämnder, opponent, bedömare av forskningsansökningar från EU, VR, Hjärt-lungfonden, Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning samt från andra landsting/universitet. Flera forskare är också aktiva representanter för kardiologin inom Socialstyrelsen, Svenska Kardiologföreningen, Svenska Hjärtförbundet och ESC (European Society of Cardiology). Under året har den stora populationsstudien SCAPIS rullat på med hög fart i Linköping där HMC bidrar stort. Undervisningsinsatser vid Kardiologiska kliniken 2016 Inom Kardiologiska kliniken pågår kontinuerligt utbildning på såväl grundutbildningsnivå, fortbildningsnivå som forskarutbildningsnivå. Undervisning av studenter inom ramen för läkarutbildnings- och sjuksköterskeprogrammet vid medicinska fakulteten utgörs av klinisk undervisning på mottagningar/avdelningar, examinationer, fördjupningsarbeten, föreläsningar, basgrupper samt även administrativa uppdrag. Fortbildningsaktiviteter äger kontinuerligt rum i form av veckovis timundervisning på olika nivåer; såsom Journal Club, Vetenskapligt Forum, ST-undervisning halvdagsvis för regionen, SK-kurser för hela landet, översiktskurs i kardiologi för nyanställda sjuksköterskor för regionen samt EKG och rytmtolkningskurs för vårdpersonal. Forskarutbildning sker i form av doktorandhandledning och som insatser på forskarutbildningskurser. Sammantaget är utbildningen en viktig del av verksamheten på Kardiologiska kliniken och bidrar starkt tillsammans med den högkvalitativa forskningen att upprätthålla Universitetssjukhusets status som aktivt undervisningssjukhus. För specifik information om de olika forskningsgruppernas aktivitet hänvisas till http://www.hu.liu.se/forskning/medicin/hjarta-karl/startsida?l=sv Sammanfattning På kliniken finns flera starka forskare/forskargrupper som har excellenta forskningsmedel och publicerar i tidskrifter med hög impakt. Kardiologiska kliniken har en stor mängd forskare på alla nivåer och flera professioner som forskar (läkare, sjuksköterskor, fysioterapeut). Kliniken har även under 2016 erhållit ALF-medel i ungefär samma utsträckning som tidigare trots att dessa nu är konkurrensutsatta och bedömning sker av externa granskare. Eva Swahn utsågs under året till forskningschef för hela HMC med uppdrag och ambition att driva utvecklingen framåt så att forskningen genomsyrar arbetet på klinikerna under alla dygnets timmar d.v.s. att koppla vården och forskningen närmare varandra. Det yttersta målet är att fortsätta vara ett universitetssjukhus på toppnivå. 53

Thorax-Kärlkliniken Året har präglats av ett fortsatt stort inflöde av patienter som genomgått hjärtkirurgi och allmän thoraxkirurgi. Tidvis har väntelistan varit lång. Antalet hjärtoperationer totalt i Linköping är oförändrat i år jämfört med 2015. Vi ser att antalet kateterburna klaffingrepp, framför allt TAVI har ökat liksom den öppna klaffkirurgin. Kranskärlskirurgin har dock minskat trots att indikationerna för öppen kirurgi har vidgats i vårdprogram jämfört med kateterburen kranskärlsintervention, PCI. Vi ser också en stadig ökning av lungkirurgin den senaste 10 årsperioden för att i år plana ut på knappt 300 ingrepp. Denna ökning består av fler operationer för primär lungcancer och metastaskirurgi. Tillgängligheten på tre veckor för cancerkirurgin har vi lyckats hålla. När det gäller kärlverksamheten kan vi konstatera i motsats till ovan att både antalet operationer och antal mottagningsbesök har minskat under året. Detta förklaras främst av att indikationerna för åderbråcksoperation har stramats upp ordentligt och detta har kommunicerats med såväl inremittenter som patienterna själva. Trots fortsatt hög produktion har vi under året varit tvungna att skicka 20 patienter till Örebro för kranskärls- eller klaffoperation för att klara tillgänglighet och det medicinska behovet för våra hjärtsjuka patienter. Det har framför allt varit patienter från den östra länsdelen med kortast avstånd till Örebro som opererats där. Detta också för att klara tillgänglighetsmålet för lungcancerkirurgin. Vi har även gjort extrainsatser med lungoperationer när behovet varit som störst. Vi har också en fortsatt stor anestesiverksamhet på Seldingerenheten, ca en tredjedel av klinikens anestesiresurs används här. Förutom att assistera den egna kirurgiska verksamheten med anestesi vid kärlingrepp och TAVI bistår vi med anestesi, sedering och övervakning vid kardiologens interventioner på Seldingerenheten tex vid elektrofysiologiska ingrepp, hemodynamik och akuta kranskärlsinterventioner, PCI. Därtill elkonverteringar och assistans på ÖVA-salen. Thorax-Kärlklinikens intensivvårds/postopavdelningar THIVA och THUVA har under året varit närmast fullt belagda. Vår Thoraxintensivvårdsavdelning THIVA erbjuder förutom postoperativ intensivvård till våra kirurgiska patienter även avancerad intensivvård till patienter med svår hjärtsvikt där HIA vård inte räcker. Dessa patienter erhåller avancerad hjärtsviktsbehandling med intravenösa vasoaktiva läkemedel och även mekaniskt stöd med hjärtpumpar. Svikt i övriga vitala organ behandlas med tex dialys och respiratorbehandling. Denna patientkategori ökar successivt på THIVA och utgjorde under året 14% av beläggningen. På THUVA (Thorax uppvakningsavdelning) vårdas förutom postoperativa patienter med övervakningstid på 2-6 timmar även patienter med förlängd vårdtid pga hjärtsvikt och organsvikt efter hjärtkirurgi. Vårdtider över 96 timmar på våra intensivvårdenheter har ökat de senaste åren, sannolikt pga alltmer komplexa ingrepp på äldre patienter. Klinikens medarbetare har hög kompetens, stor lojalitet och utför dagligen ett professionellt arbete och omvårdnad med patienten i fokus. Teamarbete över yrkesgrupperna är ett vinnande koncept. Effektiv operationsplanering och koordinering av verksamhetens postoperativa resurser har varit av yttersta vikt för att utnyttja klinikens kapacitet optimalt. Vi har under året haft vakanser på sjuksköterskesidan, framför allt för specialistsjuksköterskor och operationssjuksköterskor allra mest. Aktiv rekrytering har resulterat i att bemanningssituationen mot slutet av året är betydligt bättre men vi behöver anställa fler med specialistsjuksköterskekompetens för att klara vårt uppdrag. 54

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Glädjande är att vi under året också förbättrat bemanningssituationen på kärlsektionen och vi har minskat behovet av hyrläkare och räknar med att klara oss helt utan dessa under 2017. Vi har under året fortsatt att fokusera på VRI vilket inkluderar hygien-och klädrutiner, antibiotikaanvändning i samråd med infektionskonsulter och vi kan konstatera utifrån resultat av vårt lokala CVK-projekt att vi har goda rutiner för anläggande och skötsel av centrala veninfarter. Vi har även implementerat ett nytt PM för handläggning av perifera veninfarter, PVK, för att minska infektioner i anslutning till dessa. Ventilatorassocierade pneumonier är dock fortfarande alltför frekventa trots uppdaterade medicinska rutiner emedan vi har en fortsatt låg frekvens av sternuminfektioner. Kliniken har också under året utsett en STRAMA-läkare. Ett annat fokus har varit etik med återkommande falldiskussioner inklusive etiska överväganden och vi har vid flera tillfällen engagerat Etikrådet och dess medarbetare. Båda våra nya enhetschefer på Thorax-Kärloperation har under året gått till andra arbetsuppgifter och en ny rekryteringsprocess initierades i slutet av året. Vi har också fått en ny vårdenhetschef på THIVA som förutom sitt ledarskap på plats även bidrar på ett bra sätt i klinikens ledning. Forskning och undervisning är fortsatt viktiga delar av vår verksamhet och arbetet med att certifiera kliniken som en USV-klinik (universitetssjukvårsklinik) påbörjades under senare delen av året. Trots tidvis kännbar brist på specialistsjuksköterskor under året och att vi sedan länge vuxit ur våra lokaler som inte heller är funktionella är vi stolta över vår fortsatt stora produktion och höga medicinska kvalitet. Figur 1. Antal hjärtoperationer inkl TAVI och Mitraclip 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 826 365 303 89 69 CABG Klaff Klaff + CABG Övrigt Totalt Oförändrade totala volymer av hjärtkirurgi men antalet TAVI har ökat. 55

Figur 2. Väntelista hjärtoperation 2016 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 130 61 45 21 Östergötl. Jönköping Kalmar Totalt Fortsatt stort inflöde av hjärtkirurgipatienter. Toppar är svåra att förutsäga och den dagliga operationsplaneringen är av största vikt. Figur 3. Hjärtop i Linköping per 100 000 invånare och år exkl. TAVI/MiClip 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 74,7 65,9 49,0 Östergötland Jönköping Kalmar Riket Källa: Årsrapport Swedeheart, Statistiska centralbyrån En del patienter från Östergötland skickades till Örebro för operation 2015 och 2016. 56

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 4. Åldersfördelning, alla hjärtopererade exkl. TAVI/MiClip % 45 40 39,0 35 32,3 30 25 21,9 20 15 10 6,8 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 <60 60-69 70-79 80 + Gruppen patienter 70 år och äldre har planat ut och vi ser en tendens till ökning i de lägre åldersgrupperna. Figur 5. Komplikationer, alla hjärtopererade exkl. TAVI/MiClip % 7 6 5 5,5 4 3 2 1 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2,2 1,0 Stroke Reop pga blödning revid. Sternuminfektioner Glädjande ses trenden att stroke och reviderade sternuminfektioner minskar. Reop för blödning varierar från år till år. 57

Figur 6. Mortalitet inom 30 dgr, alla hjärtopererade exkl. TAVI/MiClip % 3,5 3 2,5 2 2,5 2,3 1,5 1 0,5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Linköping Sverige 30-dagars mortalitet något lägre än förra året. Figur 7. Förväntad och observerad mortalitet exkl. TAVI/MiClip % 6 5 4 4,9 3 2 2,3 1 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 förväntad observerad Fortsatt lägre reell mortalitet mot förväntad. 58

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Kranskärlskirurgi Figur 8. Postoperativa komplikationer vid CABG % 6 5 4 3 4,7 3,3 2 1 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 0,8 Stroke Reop pga blödning revid. Sternuminfektioner Stroke ligger på en bra låg nivå. Figur 9. Total mortalitet inom 30 dagar vid CABG 2,5 % 2 1,7 1,5 1 1,2 0,5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Linköping Sverige Fortsatt låg 30-dagarsmortalitet. 59

Figur 10 CABG förväntad och observerad mortalitet (EuroSCORE II) 5 % 4 3 3,0 2 1,7 1 0 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 förväntad observerad Lägre mortalitet än förväntat. 60

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Klaffkirurgi Figur 11. Antal klaffoperationer inkl. TAVI/MiClip Antalet klaffoperationer ökar. Figur 12. Andel mitralisklaffplastiker exkl. TAVI/MiClip % 80 70 60 50 40 30 20 10 61 62 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Klaffplastiker Linköping Sverige Fortsatt hög andel plastiker. Användandet av Neo-chordae kan vara en anledning till detta. 61

Figur 13. Postoperativa komplikationer vid klaffoperation (1 eller flera) exkl. TAVI/MiClip % 10 9 8 7 6 5 5,3 4 3 2 1 0 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1,8 Stroke Reop pga blödning revid. Sternuminfektioner Låg bra nivå komplikationer. Figur 14. Mortalitet inom 30 dagar, klaffopererade exkl. TAVI/MiClip % 4,5 4 3,5 3 2,5 2,4 2 1,5 1 1,2 0,5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Linköping Sverige Låg mortalitet. Riksgenomsnittet redovisas inte längre i Swedhearts årsrapport. 62

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 15. Mortalitet inom 30 dagar, Aortaklaffprotes exkl. TAVI % 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 0 Linköping Ingen mortalitet inom 30 dagar. Figur 16. Antal operationer, Klaff + CABG exkl. TAVI/MiClip 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 40 15 Aortaklaff + CABG Mitralisklaff + CABG Ökande trend kombinationsingrepp. 63

Figur 17. Postoperativa komplikationer vid Klaff + CABG exkl. TAVI/MiClip % 14 12 10 8 8,7 6 4 2 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1,4 1,4 Stroke Reop pga blödning revid. Sternuminfektioner Glädjande låga nivåer stroke och sternuminfektioner. Reoperation för blödning varierar. Figur 18. Mortalitet inom 30 dagar, Aortaklaffprotes + CABG exkl. TAVI % 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Linköping Visar som förra tabellen, begränsad grupp patienter. 64

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Aortakirurgi Figur 19. Antal aortaingrepp 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 74 69 14 1 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Aortaingrepp total Ascendens Aortabåge Descendens Thorakoabdominell Oförändrat antal. Varierar dock år från år. Descendens ingrepp görs numer sällan öppet till förmån för endovaskulära tekniker. Figur 20. Operationer för aortadissektion Antal 35 30 25 20 15 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20 14 3 3 Dissektion typ I (asc -> desc) Dissektion typ II (asc enbart) Dissektion typ III (descendens enbart) Totalt Viss nedgång. 65

Allmän thoraxkirurgi Den allmänthoraxkirurgiska verksamheten inom Thorax-kärlkliniken US omfattar ingrepp på bröstvägg, lungsäckar, diafragma, luftrör, lungor och mediastinum, dvs. de operationer som ingår i kapitel G i SoS klassifikation av kirurgiska åtgärder. Diagnosgrupperna är lungcancer, lungmetastaser, övriga maligna sjukdomar inom thorax, pneumothorax och emfysem samt övriga icke maligna diagnoser i thorax såsom infektioner, blödningar, bröstväggsdeformiteter och trauma. Huvudsakliga operationsindikationer är primär lungcancer, lungmetastaser, pneumothorax och empyem. Det senaste decenniet har vi sett en relativt markant ökning av kirurgi för primär lungcancer såväl som lungmetastaser. Samtliga allmänthoraxkirurgiska ingrepp utförda på Thorax-kärlklinikens operationsavdelning registreras i ett nationellt register för allmän thoraxkirurgi, ThoR, som sköts via UCR i Uppsala. Datainmatning sker web-baserat och registret uppdateras varje dygn. Enstaka ingrepp utförs i samarbete med annan klinik på centrala operationsavdelningen och registreras då inte i ThoR. Under 2016 avled två patienter under vårdtiden på Thorax-kärlkliniken. Fyra patienter avled inom 30 dagar efter genomfört ingrepp. Utifrån de senaste årens utveckling är det svårt att prediktera operationsvolymerna kommande år, men sannolikt kommer det totala antalet ingrepp vara 250 300. Figur 21. Lungkirurgi 140 120 Antal op 100 80 60 90 90 40 20 26 0 5 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Totalt : 250 243 297 266 273 313 301 294 Lobectomi/Bilobectomi Kilexcision Segmentresektion Pulmectomi Övrigt 66

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 22. Diagnoser 2008-2016 Antal 2008 140 2009 2010 120 2011 107 2012 100 2013 2014 80 2015 2016 60 48 34 40 103 20 0 Lungcancer Metastaser Övrigt malignt Pneumothorax/ Bullöst emfysem 6 Övrigt I gruppen övrigt ingår bl.a. bröstkorgsrekonstruktioner, empyem, hemothorax m.m. Figur 23. Mortalitet inom 30 dgr, allmän thoraxkirurgi 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 % 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1,0 Två patienter avled under vårdtiden på Thorax-Kärlkliniken Fördelning per län 2016 Östergötland Jönköping Kalmar Antal /100 000 inv Antal /100 000 inv Antal /100 000 inv Totalt 148 33,2 78 22,5 72 30,4 Lungcancer 53 11,9 26 7,5 28 11,8 Metastaser 20 4,5 14 4,0 14 5,9 67

Kärlkirurgi Struktur Syftet med kärlkirurgisk verksamhet är att erbjuda kirurgisk/endovaskulär/ medicinsk behandling för att undvika för tidig död, stroke, amputation, sår, smärta eller funktionellt handikapp till följd av kärlsjukdom utanför hjärtat och hjärnan. Ambitionen är att denna verksamhet skall bedrivas med optimal kvalitet avseende medicinska resultat, bemötande och information. Kärlkirurgisk verksamhet startade i Östergötland på 70-talet. I Linköping bildades en självständig kärlkirurgisk klinik på US i samband med sjukhusets omstrukturering 1992 och kliniken integrerades i dåvarande Hjärtcentrum. Kärlkirurgin ingår organisatoriskt i Thorax-kärlkliniken. Verksamheten är koncentrerad till US, där all planerad artärkirurgi och merparten av de akuta ingreppen utförs. Viss akutverksamhet (akuta aneurysm och kärltrauma där patienten ej kan flyttas till US) sker fortfarande vid Vrinnevisjukhuset, där också en stor del av den polikliniska öppna åderbråckskirurgin utförs. Den endovaskulära verksamheten är helt koncentrerad till Linköping, och bedrivs på Seldingerenheten i samarbete med interventionellt inriktade radiologer. Mottagningsverksamhet finns både på US och på ViN. Primärt upptagningsområde för kärlverksamheten är Östergötlands län (c:a 445.000 invånare). Regionfallen utgörs framför allt av thoracala och thoraco-abdominella aortaaneurysm, aortadissektioner, till viss del carotiskirurgi samt vissa infektionskomplikationer efter tidigare kärlkirurgi och kärlengagerande tumörer. Process Efter centraliseringen av kärlverksamheten utgör US landets största kärlkirurgiska centrum utanför de tre storstäderna. Utförda kärloperationer registreras i ett rikstäckande operations- och kvalitetsregister, Swedvasc. Årsrapporten från Swedvasc offentliggörs på webben (http://www.ucr.uu.se/swedvasc) i samband med den svenska kärlkirurgföreningens (SSVS) årliga möte i maj. Uppgifterna i föreliggande rapport baseras helt på Swedvasc-registrerade ingrepp. År 2016 registrerades 472 artäringrepp (Fig 1). I denna siffra ingår inte ingrepp för dialysaccess (AV-fistlar och re-interventioner på sådana) då dessa registreras i ett särskilt access-register (DiAD), som administreras av de njurmedicinska enheterna. När det gäller typingreppen ökade antalet ingrepp för aorta-aneurysm, där endovaskulär metod (EVAR) numera dominerar, medan ingrepp för carotisstenos låg på ungefär oförändrad nivå och ingreppen för extremitets-ischemi har minskat jämfört med de senaste årens genomsnitt. Den totala andelen endovaskulära åtgärder fortsätter att dominera och uppgick 2016 till 68%. 68

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 1. Åtgärder för artärsjukdom 2007 2016 För kommentar, se under Process 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Antal 472 323 152 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 * ** ** Öppen åtgärd Endovaskulär åtgärd Samtliga * Åtgärd för artärsjukdom klassificeras som ett operationstillfälle. ** Innefattar enskild operationsteknik, räknat även vid s.k. hybridingrepp då öppen samt endovaskulär operationsteknik appliceras vid ett och samma ingrepp. Carotisstenos Carotiskirurgi, vanligtvis i form av s.k. trombendarterectomi i arteria carotis interna, syftar till att förebygga invalidiserande eller dödande slaganfall. Indikation för åtgärd är i första hand tät stenos i halspulsådern i kombination med symtom på embolisering från förträngningen (transitoriska ischemiska attacker (TIA), mindre slaganfall (minor stroke) eller övergående blindhet på ett öga (amaurosis fugax)). Vidare opereras enstaka patienter med tät stenos men utan aktuella embolisymtom, s.k. asymtomatisk carotisstenos (Fig. 2). Denna kirurgi har dock minskat avsevärt då vi idag har bra medicinska profylaktiska åtgärder och indikationen har blivit mer omdiskuterad. Figur 2. Åtgärder för carotisstenos 2007 2016 Antal 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 38 37 1 Symtomgivande Asymtomatisk Totalt 69

Ju tidigare efter första symtom som operationen sker, ju större är den strokeprofylaktiska nyttan (trots att komplikationsrisken också ökar). Vid US har möda lagts ner för att korta handläggningstiderna vid symtomgivande stenos. Strävan är att åtgärda alla med symtomgivande stenos inom 14 dagar, och helst inom något eller några dygn efter det första symtomet. En ökande andel av patienterna, med särskilt hög stroke-risk, opereras halvakut inom något dygn från beslut. I ett nationellt perspektiv är US framgångsrikt i detta avseende. Komplikationsfrekvensen har över tiden varit låg och i paritet med övriga större centra i Sverige. 2016 noteras dock en högre komplikationsfrekvens än föregående år. (Fig.3). Ett fåtal patienter behandlas med endovaskulär teknik (stentning) nationellt, medan den helt övervägande delen opereras med s.k. öppen trombendartärectomi. Vid US har vi beslutat att ej erbjuda CAS (Carotid artery stenting) då man måste ha ett större patientunderlag och erfarenhet för att kunna erbjuda denna typ av behandling på ett patientsäkert sätt. Figur 3. Resultat av carotiskirurgi 2008 2016, % allvarlig komplikation 6 5 5,2 Medelvärde US 2008-2016 5,3 4 3 2 3 2,3 2 2,9 2,3 2,4 1 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 0 Ipsilateralt permanent stroke/död, % Aortaaneurysm Operation för aortaaneurysm syftar till att eliminera risken för död i ruptur. Populationsscreening för bukaortaaneurysm bland 65-åriga män i Östergötland startade under 2007, och har lett till en ökning av antalet elektiva ingrepp under senare år (Fig.4). Totala antalet aortaaneurysmåtgärder utförda 2016 var 93 stycken. Däri ingår såväl åtgärder för bukaortaaneurysm som för thorakala och thorakoabdominella aortaneurysm. Av dessa var 81 elektiva och 12 akuta. Totala antalet rupturer innefattande samtliga aortaaneurysm var 7. 70

Verksamhets- och kvalitetsrapport 2016 Figur 4. Operation för infrarenalt aortaaneurysm 2007-2016 Antal 90 80 80 70 70 60 50 40 30 20 10 0 10 6 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Elektiv operation, antal Akut operation för ruptur Akut operation, antal Totalt Under 2000-talet kan en trend mot ett minskande antal ingrepp för rupturerat AAA noteras. Detta faktum förklaras troligen både av den minskande incidensen av AAA som iakttagits i hela västvärlden, sannolikt i första hand beroende på den minskande andelen rökare inom populationen, och dels av screeningen (som dock alltså startade först 2007) (Fig.5). Figur 5. Operation för rupturerat AAA 2001-2016 Pearsons korrelationskoefficient r=0,75 Endovaskulär teknik med inläggning av stentgraft tillämpas i allt större omfattning vid aneurysm i aorta descendens och suprarenala bukaorta. Öppen rekonstruktion av aortaaneurysm i descendens har mer eller mindre ersatts av endovaskulär teknik med stentgrafter. Mot bakgrund av våra goda resultat av öppen kirurgi vid infrarenalt aneurysm utnyttjades tekniken länge i mindre omfattning än vad som sågs nationellt (enligt Swedvasc 50 % av alla ingrepp för 71