ORTOPEDISK TREND DEROTATIONSOSTEOTOMI Tero Laine, MD PhD Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Barn-och Ungdomssjukhuset
UPPLÄGG AV FÖRELÄSNING Cp-kirurgins historik Forskningen muskelstyrka Femoral anteversion Tibial torsion Undersökning av femoral anteversion och tibial torsion Lever-arm dysfunktion Derotationsosteotomi Post-op vård Patient fall (borttagna i internet-version) Conclusion Referenser
MIN BAKGRUND erfarenhet inom CP Björneborgs Centralsjukhus 1997-2000 Tammerfors Universitetssjukhus 2000-2004 Hospital for Sick Children, Toronto, Canada / Bloorview McMillan Centre 2004-2006 Helsingfors Universitetssjukhus 2006-2010 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2010-
CP-KIRURGINS HISTORIK Primärt varit korrektion av kontrakturer och senstramhet Standardprocedurer: senförlängningar och tenotomier Skelettoperationer var sällsynta 1920-1980 inga större framsteg / förändringar i vården
CP-KIRURGINS HISTORIK de senaste 25 åren CP-kirurgin har förändrats relativt mycket på kort tid Focus förflyttats mer och mer mot skelettoperationer, särskilt derotationsosteotomi Hård- och mjukdelskirurgi utesluter dock inte varandra, båda behövs Hip Int. 2011 Nov-Dec;21(6):657-64. The effects of femoral derotation osteotomy in cerebral palsy: a kinematic and kinetic study. Cimolin V, Piccinini L, Portinaro N, Turconi AC, Albonico S, Crivellini M, Galli M. We attempted to quantify the effects of isolated femoral derotation osteotomies using clinical evaluation and gait analysis (kinematics and kinetics) in patients with cerebral palsy (CP). Twelve children with CP were evaluated before and 10 months after isolated femoral derotation osteotomy, and 15 healthy children were evaluated as controls. There were significant improvements on clinical examination. A better position of the hip and ankle in the transverse plane was evident and significant changes occurred in terms of hip and ankle kinetics after surgery. Improvements in kinematics and hip and ankle power are very important biomechanically. The correction of lever arm dysfunction and more physiological hip and ankle power generation result in an improvement in terms of energy consumption, leading to a more functional and economic gait pattern.
CP-KIRURGINS HISTORIK varför kom förändringen? Forskningen ökat, forskningsteknikerna har utvecklats Gånganalys (från 1980-talet) Samhälleliga förändringar: Centralisering Större patientmängd per centrum och specialist Möjlighet till specialisering: kirurger som fokuserar på CP Bättre möjlighet till forskning Högre krav på vården: bör vara evidence-based Patienter och anhöriga har bättre tillgång till information Fokus även på ekonomiska frågor, behov av hjälp i hemmet etc. Förbättrad vård av spasticitet: Botox, Baclofen James R Gage
CP-KIRURGINS HISTORIK varför kom förändringen? Forskningen ökat, forskningsteknikerna har utvecklats Gånganalys (från 1980-talet) Samhälleliga förändringar: Centralisering Större patientmängd per centrum och specialist Möjlighet till specialisering: kirurger som fokuserar på CP Bättre möjlighet till forskning Högre krav på vården: bör vara evidence-based Patienter och anhöriga har bättre tillgång till information Fokus även på ekonomiska frågor, behov av hjälp i hemmet etc. Förbättrad vård av spasticitet: Botox, Baclofen James R Gage Åldersgräns: En broms mot utveckling?
FORSKNINGEN VAD VET VI? Muskel / sena:
FORSKNINGEN VAD VET VI?
FORSKNINGEN VAD VET VI? 1 cm achillesförlängning orsakar en 50% förminskning av muskelkraften i soleus Delp et al 1995 Styrka Operativ muskelförlängning minskar muskelkraften 6 månader postoperativt Seniorou et al 2007 Längd
FORSKNINGEN VAD VET VI?
SKELETTET Femoral anteversion Normal anteversion Ökad anteversion teori Tibial torsion
FEMORAL ANTEVERSION Normal anteversion 40 50 grad vid födseln 9 15 grader vid 20 års åldern
FEMORAL ANTEVERSION Ökad CP Hypotoni Ligament laxitet Varför?
KALCIFIERINGEN AV COLLUM OCH CAPUT 6 månader 12 månader 18 månader
Heutter-von Volkmanns princip: ökat tryck hindrar epifyseal tillväxt Wolffs princip: ben remodeling sker som respons till yttre stress Salter R. 1964: kaninmodell Carriero et al 2011: mekanobiologisk prediktion av höftavvikelser hos barn med CP
FEMORAL ANTEVERSION - UNDERSÖKNINGEN Anteversion = 90 - mätvärde
TIBIAL TORSION
UNDERSÖKNING AV TIBIAROTATION Thigh-foot angle Bimalleolar axis The 2nd toe test
Derotationsosteotomins förespråkare James R. Gage
HÄVSTÅNGSPRINCIPEN (lever arm) Musklerna genererar rotation Zajac & Gordon 1989; Lieber 1997 Rörelsemoment uppstår från två komponenter: en kraft och en hävstång Newtons andra lag F = m * a
HÄVSTÅNGSPRINCIPEN (LEVER ARM)
HÄVSTÅNGSPRINCIPEN (LEVER ARM)
HÄVSTÅNGSPRINCIPEN (LEVER-ARM)
LEVER-ARM DYSFUNKTION
LEVER-ARM DYSFUNKTION
LEVER-ARM DYSFUNKTION Derotationsosteotomi
INDIKATIONER FÖR FEMORAL ROTATIONSOSTEOTOMI Novacheck T.F.: Anteversion 40 grader Gage J.R. Cp-patienter har muskelsvaghet Tenotomier och muskelförlängningar försämrar muskelstyrkan ytterligare Cp patienter har i allmänhet ökad anteversion Derotationsosteotomier är lätta att utföra Helsingfors: ökad anteversion och synlig inåtrotation av knäna Sittbalans Artrosutveckling?
DEROTATIONS OSTEOTOMI - FEMUR
INDIKATIONER FÖR TIBIAL ROTATIONSOSTEOTOMI Torsion 20 grader? Artrosutveckling?
DEROTATIONSOSTEOTOMI - TIBIA
POSTOPERATIV VÅRD, HABILITERING
POSTOPERATIV VÅRD, HABILITERING SHRINER S / GILLETTE CHILDREN S SPECIALITY HEALTHCARE, MINNESOTA, USA 0-6 veckor: läkning av mjukvävnad och ben Övning av övergångar, förebyggande av stelhet (passiva rörelser) Ståövning med stöd 3-4 veckor, därefter mobilisering med stöd Positionskänsla! Betydande mängd träning! 12 (3) 24 veckor: styrketräning V.b. 2-4 veckor träning inneliggande Vattengymnastik: inlärning av nytt rörelsemönster 12 månader Återfå och förfina funktionalitet, rörelse och gångmönster Sjukgymnastiken planeras individuellt Slutgiltigt resultat ses efter upp till 2 år postoperativt
DEROTATIONSOSTEOTOMI OCH HABILITERING I HELSINGFORS - Sjukgymnast träffar patienten post. op., bedömer och planerar postoperativ behandling, kontaktar patientens egen sjukgymnast och bestämmer återbesökstid till sjukgymnastikenheten - Gipstid: Så kort som möjligt - Tippbräda: Så tidigt som möjligt - Rehabilitering: Mycket intensivt de första 6 månaderna! - Om det är frågan om multilevel kirurgi: Alltid intensiv rehabiliteringsperiod 4-6 veckor, påbörjas 3-4 v postoperativt. - Positionskänsla! 9 november 2013 34
PATIENTFALLEN BORTTAGNA
CONCLUSION Derotational osteotomi Rätt operation för rätt patient Postoperativ vård / habilitering mycket viktig!!!!!!
MERA REFERENSER Akalan NE, et al. Discrimination of abnormal gait parameters due to increased femoral anteversion from other effects in cerebral palsy. Hip Int. 2013 Oct 28;23(5):492-9. Carriero A, et al. Mechanobiological prediction of proximal femoral deformities in children with cerebral palsy.comput Methods Biomech Biomed Engin. 2011 Mar;14(3):253-62. Chung CY, et al. Validity and reliability of measuring femoral anteversion and neck-shaft angle in patients with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2010 May;92(5):1195-205. Cimolin V, et al. The effects of femoral derotation osteotomy in cerebral palsy: a kinematic and kinetic study. Hip Int. 2011 Nov-Dec;21(6):657-64. Davids JR, et al. Assessment of femoral anteversion in children with cerebral palsy: accuracy of the trochanteric prominence angle test. J Pediatr Orthop.2002 ;22:173 178. Ounpuu S, et al. Long-term effects of femoral derotation osteotomies: an evaluation using three-dimensional gait analysis. J Pediatr Orthop. 2002 Mar-Apr;22(2):139-45. Ruwe PA, et al. Clinical determination of femoral anteversion: a comparison with established techniques. J Bone Joint Surg Am.1992 ;74:820 830. Staheli LT, et al. Growth alterations in the hemiplegic child: a study of femoral anteversion, neck-shaft angle, hip rotation, C.E. angle, limb length and circumference in 50 hemiplegic children. Clin Orthop.1968 ;60:205 212. Sugano N, et al. A comparison of alternative methods of measuring femoral anteversion. J Comput Assist Tomogr.1998 ;22:610 614. Terjesen T, et al. Increased femoral anteversion and osteoarthritis of the hip joint. Acta Orthop Scand. 1982 ;53:571 575.
VI KAN KANSKE INTE FÅ PERFEKT BALANS, MEN DET LÖNAR SIG ATT KORRIGERA LEVER ARM DYSFUNCTION Tack!