Tio år med Stockholm Stress Center

Ett FORTE Centre of Excellence Ett samarbete mellan Stockholms universitet och Karolinska Institutet Deltagande parter är Stressforskningsinstitutet, SU Avdelningen för Försäkringsmedicin, KI Avdelningen för arbets- och organisationspsykologi, Psykologiska institutionen, SU Avdelningen för Psykologi, KI

Arbete och hälsa Hugo Westerlund, fil dr, professor i epidemiologi

Forskningsområden Arbetsmiljö och hälsa Vad är skadligt? Hur påverkas hälsan? Vilka är konsekvenserna? Balansen mellan arbets- och privatliv Säkerställa orsakssamband selektionseffekter skensamband omvända och cirkulära orsakssamband

Stressrelaterade symptom ökar 100 Arbetsmiljöundersökningen 1989-2015 90 80 70 Uttröttad i kroppen Ont i övre delen av ryggen eller nacken Ont i nedre delen av ryggen 60 50 40 30 20 10 0 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015

men inte det dåliga arbetet 100 Arbetsmiljöundersökningen 1989-2015 90 80 70 För mycket att göra Psykiskt påfrestande För lite inflytande Enformigt 60 50 40 30 20 10 0 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015

dock ökar könsskillnaderna i att ha alldeles för mycket att göra på jobbet 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 Källa: Arbetsmiljön 2015, SCB och AMV

Dålig psykosocial arbetsmiljö* påverkar biologin Högre vikt Mindre av det goda kolesterolet Fler vita blodkroppar *Obalans ansträngning/belöning Magnusson Hanson et al. Scientific Reports 2017;7(1):9282.

Krav-kontrollmodellen Karasek & Theorell, 1990

Stor studie av spänt arbete 20% högre risk för hjärtsjukdom Källa: Kivimäki et al., The Lancet, 2012; 380(9852):1491-7.

Långa arbetstider 30% högre risk för stroke Källa: Kivimäki et al., The Lancet, 2015;S0140-6736(15)60295-1.

Spänt arbete innebär sannolikt ingen nämnvärd överrisk för de vanligaste cancerformerna Källa: Heikkilä et al., Bmj 2013;346:f165.

De som har stressiga arbeten kan förväntas få färre år med god hälsa mellan 50 och 75 År med god hälsa 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Män Kvinnor Ej spänt arbete Spänt arbete

De som har fysiskt påfrestande arbeten kan förvänta färre år utan kronisk sjukdom mellan 50 och 75 9 Män från den franska GAZEL-studien År utan kronisk sjukdom 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ergonomiska påfrestningar Farliga arbetsuppgifter Yrkesskador Farliga kemikalier Inga Låg/mellannivå Hög nivå Kroniska sjukdomar: hjärt-kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom, cancer, diabetes, artrit eller reumatism Källa: Platts et al., OEM 2017;24(3):176-183

Störd sömn kan leda till sämre socialt stöd (snarare än tvärt om) Källa: Magnusson Hanson et al., Sleep 2011;34(10):1403-10.

När man har sovit för lite uppfattas man som: tröttare mindre frisk mindre attraktiv Normal sömn Störd sömn

Konflikt mellan arbete och privatliv ökar risken för utmattning, men 5 Emotionell utmattning 4 Överrisk 3 2 1 Kvinnor Män Låg konflikt Mellanhög konflikt Hög konflikt Källa: Leineweber et al., Eur J Publ Health 2012;23(4):710-716.

medan kvinnor säger att de mår dåligt så dricker män för mycket. Dålig självskattad hälsa Alkoholproblem 4 4 3 3 Överrisk 2 Överrisk 2 1 1 Kvinnor Män Kvinnor Män Låg konflikt Mellanhög konflikt Hög konflikt Källa: Leineweber et al., Eur J Publ Health 2012;23(4):710-716.

Stress och sjukfrånvaro Ellenor Mittendorfer-Rutz, med dr, docent i epidemiologi

Riskfaktorer Sjukskrivning Specifika diagnoser Arbetslöshet Sjukskrivning Förtidspension Död

Riskfaktorer - sjukfrånvaro Spänt arbete Nattarbete Höga krav Låg kontroll Bristande stöd Sömnstörningar (Insomni) Svedberg et al. 2017; Mather et al. 2015; Petersson et al. 2011; Kärkkainen et al. 2017 Samuelsson et al. 2013; Jansson et al. 2013

Diagnosspecifik sjukfrånvaro före och efter en bröstcancerdiagnos 200 180 Medelantal nettodagar 160 140 120 100 80 60 40 20 0 År -2 År -1 År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 SA Bröstcancer SA Psyk SA andra SS Bröstcancer SS Psyk SS Andra Kvillemo et al. 2017

Fördelning av psykiska diagnoser i sjukskrivingsfall längre än 14 dagar (startade 2012-2014) Kvinnor Män 6 % 4 % 10 % 4 % 12 % 14 % 45 % 53 % 25 % 28 % Anpassningsstörningar /reaktion på stark stress Andra ångestsymptom Recidiverande depressioner Depressiv episod Andra psykiska diagnoser Försäkringskassan, 2017

Överrisk (RR) för förtida död Män och kvinnor med sjukskrivning i respektive diagnos jämfört med icke-sjukskrivna (2005) Stressrelaterad Depression Ångest 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 Män Kvinnor Mittendorfer-Rutz et al. 2011

Överrisk (RR) för förtidspension Män och kvinnor med sjukskrivning jämfört med icke-sjukskrivna (2005) Stressrelaterad Depression Ångest 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Män Kvinnor Mittendorfer-Rutz et al. 2011

Sjukskrivning i olika psykiska diagnoser och framtida arbetslöshet, sjukskrivning och förtidspension, jämfört med icke sjukskrivna; överrisk (RR) Arbetslöshet (RR) Sjukskrivning (RR) Förtidspension (RR) Depression 2,40 (1,8-3,2) 1,56 (1,2-2,0) 2,93 (1,8-4,7) Ångest 2,75 (1,8-4,3) 2,18 (1,4-3,4) 2,20 (0,9-4,9) Stressrelaterad 1,35 (1,1-1,7) 1,21 (1,0-1,5) 2,25 (1,4-3,5) Andra 4,22 (2,3-7,7) 1,38 (0,9-2,2) 4,40 (1,9-9,9) Justerad för ålder och genetiska faktorer och gemensam uppväxt; sjukskrivning efter första 2 åren Sjukersättning efter första året Mather et al. 2017

Riskfaktorer för förtidspension bland sjukskrivna i stressrelaterade diagnoser Sjukdomens svårighetsgrad Andra sjukdomar (samsjuklighet) STOR Långa INDIVIDUELL och återkommande sjukskrivningar VARIATION Låg utbildning, utlandsfödd, ensamstående Bo på landsbygden, kvinna, >50 år Ishtiak-Ahmed et al. 2014

Prevalens av specialiserad psykiatrisk öppenvård före/efter beviljandet av förtidspension i stressrelaterade/depression/ångestsyndrom 0,6 0,55 0,5 2005-2006 2009-2010 Prevalens (%) 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 År -3 År -2 År -1 Förtidspension År +1 År +2 År +3 Rahman et al. 2017

Sammanfattning Flera faktorer i arbetet och utanför relaterade till framtida sjukfrånvaro. Information om sjukfrånvaromönster för specifika sjukdomar (t.ex. bröstcancer) ger bättre underlag för arbetsgivare, Försäkringskassan, sjukvård, etc. Stressrelaterade diagnoser vanligast, och de har gynnsammare prognos för framtida hälsa och social situation. Psykiatrisk vård före beviljandet av förtidspension möjligen suboptimal.

Betydelsen av psykosocial arbetsmiljö och organisationsfaktorer Magnus Sverke, fil dr, professor i psykologi

Traditionella spår i arbetslivsforskning Stressorer, riskfaktorer, arbetsmiljöproblem Stressreaktioner, ohälsa, sjukfrånvaro Arbetsmiljöfokus Organisationsfokus Ledning, framgångsfaktorer, arbetsorganisation Arbetstrivsel, engagemang, prestation

Hur hänger det ihop? Organisatoriska faktorer Arbetsrelaterade utfall Arbetsrelaterade attityder Arbetsrelaterade beteenden Hälsorelaterade utfall Psykosocial arbetsmiljö Psykisk hälsa Fysisk hälsa Krav i arbetet Resurser i arbetet

Kunskapssammanställning 2016:2 Betydelsen av psykosocial arbetsmiljö och organisatoriska faktorer Systematisk kunskapsöversikt Fokus på olika krav och resurser i arbetet samt organisatoriska faktorer Betydelse för en mängd olika arbetsrelaterade och hälsorelaterade utfall Generella samband, men vi undersökte också om dessa gäller även för kvinnor och män, olika yrkesgrupper och olika sektorer https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och-inspektioner/ kunskapssammanstallningar Kvinnors och mäns arbetsvillkor betydelsen av organisatoriska faktorer och psykosocial arbetsmiljö för arbets- och hälsorelaterade utfall

Viktiga krav och resurser i arbetet Krav i arbetet Kvantitativa krav Resurser i arbetet Kontroll Emotionella krav Socialt stöd Kognitiva krav Upplevd rättvisa Spänt arbete Utvecklingsmöjligheter Otydliga mål Återkoppling Anställningsotrygghet Belöningar i arbetet Exempel på studier: Annell et al., 2015; Aronsson et al., 2014; Bujacz et al., 2017; Corin et al., 2016; Eib et al., 2015; Welander et al., 2017

Ett exempel på krav: Otrygghet i anställningen Subjektiv upplevelse; risk att mot sin vilja förlora arbetet Hänger samman med: - sämre psykisk och fysisk hälsa - mer negativa attityder till arbetet och organisationen - lägre prestation och kreativitet - ökad benägenhet att säga upp sig - bristande säkerhet - överspridning till livet utanför arbetet Pågående metaanalys: Sverke et al. Litteraturöversikter: Låstad, Hellgren et al., 2017; Sverke et al., 2017 Primärstudier: Bernhard-Oettel et al., 2013; Blom et al., 2015; Låstad, Näswall et al., 2016; Magnusson Hanson et al., 2015; Richter et al., 2015; Vander Elst et al. 2016

Ett exempel på resurser: Upplevd rättvisa Upplevelse av att bli behandlad på ett rättvist, likvärdigt och respektfullt sätt av organisationen/ledningen Hänger samman med: - bättre psykisk och fysisk hälsa - mer positiva attityder till arbetet och organisationen - minskad benägenhet att säga upp sig Kan mildra betydelsen av olika krav i arbetet Exempel på studier : Eib, Bernhard-Oettel et al., 2015; Eib, von Thiele Schwarz et al., 2015; Leineweber et al., 2016

Ett exempel på organisatoriska faktorer: Organisationsförändring Nedskärningar, privatisering, nedläggningar Hänger samman med: - sämre psykisk och fysisk hälsa (även objektiva mått) - mer negativa attityder till arbetet och organisationen - ökad benägenhet att säga upp sig Skillnader i betydelse: - Anställda i mellanposition tycks reagera mer negativt - Anställda med större inflytande över förändringsprocessen tycks reagera mindre negativt Exempel på studier : Falkenberg et al., 2009, 2013; Hansen et al., 2010, 2013; Magnusson Hanson et al., 2016

Arbetsplatsinterventioner Olika typer av interventioner och förebyggande arbete tycks kunna förbättra arbetsmiljön och minska risken för negativa effekter på arbets- och hälsorelaterade utfall Fokus på: - arbetsmiljöfrågor (Nylén et al., 2017) - otrygghet i anställningen (Nielsen et al., 2017) - transfer av kompetens efter omställningar (Bernhard-Oettel & Näswall, 2015) - ledarskap (Lornudd et al., 2016; Richter et al., 2016, von Thiele Schwarz et al., 2016) - teamarbete (Athlin et al., 2016) - fysisk aktivitet (von Thiele Schwarz & Lindfors, 2015) - återgång i arbete efter sjukskrivning (litteraturöverikt: Aronsson & Lundberg, 2015) Effekter beror på implementering och kontext

Slutsats Integrera arbetsmiljöfrågor med verksamhetens mål och organisationens effektivitet Annars blir arbetsmiljö och hälsopromotion en sidovagn till verksamheten

Stress och sömn Torbjörn Åkerstedt, fil dr, professor i psykologi

Sömnens plats i stressregleringen Stressteori talar inte bara om reaktion på krav utan också om återhämtning efter reaktion på krav Selye H. Nature. 1936;138:32.

Ökad arbetsstress och nya sömnproblem Ökning av tankar på arbetet Ökade arbetskrav Dessutom: störd sömn predicerar stress 1 2 3 4 Oddskvot (risk) Åkerstedt et al 2012

Det är framför allt ansträngningen att klara av arbetet som är viktig inte att ha mycket att göra

Hur ser stresstörd störd sömn ut? (patient med utmattningssyndrom) Normal sömn Ekstedt et al in 2009

Förändringen över 1,5 år Fragmentering Sjukskrivning Trötthet Återgång i arbete Tid Tid Tid Ekstedt et al in 2009

Och - tröttheten hänger nära ihop med sjukdomsupplevelsen dag till dag 5 5 4 4 Trötthet Fatigue 3 3 N=50 42 dagar 2 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 Subjective Health 1 2 3 4 5 6 7 Dålig Hälsoupplevelse Bra Åkerstedt et al 2013

Kort/lång sömn och mortalitet efterföljande år Men man kan kompensera Relativ risk att avlida Säkra intervallet med helgsömn N=53.0000 Sömnlängd Bellavia et al 2013 Åkerstedt et al 2017a,b

Sömnproblem leder till andra ohälsoproblem Sjukfrånvaron ökar med 80% året efter sömnstörning (samma efter trötthet) Nya fall av demens ökar med 80% efter sömnstörning Hjärt-/kärlsjukdom, utmattningssyndrom, diabetes och depression är också prospektivt länkade till dålig sömn Bokenberger 2017, Åkerstedt et al 2007

Ålder många problem minskar Stress Trötthet Otillräcklig sömn Sömnlängdens betydelse Åldrande Det ser ut som om sömnbehovet minskar med ökad ålder Åkerstedt et al 2017; Åkerstedt et al in press a;b

Kön Kvinnor rapporterar mer problem med stress Kvinnor rapporterar mer problem med sömn Kvinnor sover objektivt bättre än män Vi undersöker just nu hur detta kan komma sig svar nästa år Petersén et al in prep; Åkerstedt et al 2017

Åkerstedt et al 2016, 2017a,b Hedström et al 2016, in press Till sist: nattskift - hälsoproblem? Nattarbete kopplat till - Olycksrisk och störd sömn - Sannolikt bröstcancer, men inte prostatacancer - MS och reumatisk artrit Men värst upplevs Dagarbete Periodplanering Kvällsarb Morgonarb Jour Nattarb Varierande starttid >10 tim övertid Dag/natt 10 tim skift >5 dagar i rad <11 tim vila Delade turer Kort framförh 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % stort problem N=2100 Rpr urval

Slutsatser Sömn är något av en grundbult i kopplingen mellan stress och hälsa, men vi behöver veta mer bland annat om behandling, vilket Mats Lekander tar upp härnäst

Behandling av stressrelaterad ohälsa Mats Lekander, fil dr, professor i psykoneuroimmunologi

Förstå ohälsa med hjälp av experiment självskattad hälsa smärtkänslighet, trötthet, ångest Karshikoff 2015, 2016; Åkerstedt 2012, Lekander 2013, 2016, Lasselin 2016, 2017, Axelsson 2017

Tidiga evidensbaserade insatser mot psykisk ohälsa i primärvård och över internet Samarbete med Gustavsbergs vårdcentral - Akademisk vårdcentral - Kompetenscentrum för psykisk ohälsa Athenapriset 2016 - Bästa samarbetsprojekt - Psykologer/kuratorer - Integration med somatisk vård - Flera kliniska doktorander

Utveckling av nya behandlingar Hälsoångest Sömnproblem 17,5 Grad av hälsoångest (HAI) Kontrollgrupp Behandlingsgrupper Grad av insomni (ISI) 15 12,5 10 7,5 5 2,5 Kontrollgrupp Självhjälpsbehandling Självhjälpsbehandling med stöd Före Efter + 6 mån 0 Före Efter + 3 mån + 6 mån 80% diagnosfria efter 6 månader Hedman 2013, 2013, 2014, 2014, 2014, 2015, 2016; Jernelöv 2012

Stressdiagnoser (anpassningsstörning och utmattning) Kontrollgrupp Behandlingsgrupp 40 35 Stressnivå (PSS) 30 25 20 15 10 Full återhämtning 5 0 Före Efter + 6 månader 12 veckors behandling över internet ger stora förbättringar, även vid utmattningssyndrom Lindsäter, submitted, Salomonsson 2017a, 2017b

Psykisk ohälsa och sjukskrivning RTW-I = Return-to-work Intervention - 7-11 sessioner - Mål: hållbar arbetssituation - Information, plan för återgång till arbete, exponering - Möten med arbetsplats, läkare och Försäkringskassan

KBT mer effektivt för att lindra symptom men inte för återgång i arbete 6 Sjukskrivningsdagar året efter behandling: RTW-I 123 dagar Klinikerskattning av besvärsgrad (0-8) 5 4 3 2 RTW-I KOMBO KBT 146 dagar (ej säkerställd skillnad) Ångest och depression 92 dagar mindre för RTW-I jämfört med KBT (p <.05) Anpassningsstörning och utmattning KBT Ingen skillnad mellan behandlingarna 1 Före Efter Salomonsson 2017a, Salomonsson, in prep

Stegvis vårdmodell för icke sjukskrivna patienter Steg I: KBT som självhjälp Steg II: Individuell behandling vid behov 40% utan diagnos direkt efter självhjälp Totalt 63% utan diagnos efter färre än 6 behandlingstillfällen per patient Salomonsson 2017b

Sammanfattning Förstå mekanismer bakom subjektiv ohälsa Nya effektiva behandlingar vid stresstillstånd, hälsoångest och insomni Implementering av evidensbaserad behandling i primärvården Intervention för återgång till arbete: lovande vid depression och ångest men inte vid stresstillstånd Utveckling av resurseffektiv vårdmodell med inledande självhjälp Stort behov av att förbättra tidiga insatser mot stressrelaterad ohälsa!