Kunskapsstöd för mödrahälsovården

Kunskapsstöd för mödrahälsovården

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-142-5 Artikelnummer 2014-2-2 Publicerad www.socialstyrelsen.se, april 2014 Reviderad 2015-01-18, se beskrivning sid. 4

Förord Regeringen gav 2010 Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram, tillgängliggöra och kontinuerligt uppdatera vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för förlossnings-, nyföddhets- och barnhälsovården samt elevhälsan. I anslutning till det har Socialstyrelsen uppmärksammat att det också behövs aktuellt kunskapsstöd för mödrahälsovården som har en viktig roll i förhållande till förlossningsvård, barnhälsovård och elevhälsa. I dag saknas nationella styrdokument för mödrahälsovården. Företrädare för mödrahälsovården har efterfrågat riktlinjer och rekommendationer på nationell nivå. Syftet med det här kunskapsstödet är att bidra till utvecklingen av en likvärdig mödrahälsovård över landet. Det avser även att ge kunskapsstöd för professionella och beslutsfattare och förväntas även bidra till att stärka användandet av evidensbaserad praktik inom mödrahälsovården. Kunskapsstödet riktar sig i första hand till personal inom mödrahälsovården, till verksamhetschefer för mödrahälsovård samt till vårdgivare och beslutsfattare. Den är även av intresse för övrig hälso- och sjukvård, liksom andra verksamheter som riktar sig till gravida kvinnor. Kunskapsstödet har sammanställts av utredaren Karin Nordin Jareno. Björn Kadesjö har som sakkunnig bidragit med underlag. Juridisk granskning har gjorts av Mathias Wallin. Margareta Bondestam har varit projektledare och sakkunnig. Ansvarig enhetschef har varit Susanna Wahlberg. Lars-Erik Holm Generaldirektör

Det här är den andra upplagan av detta kunskapsstöd. En förändring i Socialstyrelsens författningar har gjort det angeläget att revidera Kunskapsstöd för mödrahälsovården: Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) om våld i nära relationer trädde i kraft den 1 oktober 2014. Den innehåller bland annat krav på rutiner för anmälan till socialtjänsten om barn som kan vara utsatta för våld. Vårdgivaren bör även se till att personalen inom hälsooch sjukvårdens verksamheter har kunskap om våld och andra övergrepp av eller mot närstående. Kunskapsstödet har även kompletterats med att kuratorer kan ha en viktig roll i det psykosociala stödet inom mödrahälsovården. Stockholm december 2015 Lars-Torsten Larsson avdelningschef avdelningen för kunskapsstöd

Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Bakgrund... 8 Mödrahälsovårdens framväxt... 8 Arbetet med kunskapsstödet... 9 Innehåll och avgränsningar...10 Mödrahälsovårdens mål... 11 Mål för verksamheten...11 Organisation och förutsättningar... 13 Fast vårdkontakt...14 Mödrahälsovårdsjournal...15 Tolkanvändning...15 Skyddade personuppgifter...16 Kvalitetsuppföljning...16 Graviditetsregistret...18 Författningar som reglerar mödrahälsovården... 19 Vissa bestämmelser i lagstiftningen...20 Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete... 25 Evidensbaserad praktik...25 Etiska perspektiv...25 Perspektiv utifrån det blivande barnets familj...27 Jämlikhets- och genusperspektiv...29 Barnkonventionen...31 Tobakskonventionen...32 Mödrahälsovården en del av folkhälsoarbetet... 34 Aktuella hälsoproblem och framtida utmaningar...34 Att främja hälsa och förebygga ohälsa... 37 Metoder och arbetssätt... 40 Fosterdiagnostik...40 Screening...40 Rutiner vid hemgång efter förlossning...42 Minska risken för plötslig spädbarnsdöd...43 Samtal för förändringar av levnadsvanor...43 Föräldrastöd...43 Psykosocialt arbete... 46

Psykisk ohälsa under graviditeten... 46 Missbruk av alkohol eller droger... 52 Fråga om erfarenheter av våld... 53 Nationella riktlinjer en översikt... 55 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder... 55 Samverkan... 61 Varför, med vem och om vad?... 61 Förutsättningar för samverkan... 61 Faktorer som påverkar möjligheterna för samverkan... 62 Exempel på mödrahälsovårdens samverkan med andra aktörer... 63 Fortsatt arbete med kunskapsstöd för mödrahälsovården... 66 Komplettering av detta kunskapsstöd... 66 Behov av ytterligare kunskap... 67 Referenser... 68 Bilaga 1. Deltagare i arbetsprocessen... 79

Sammanfattning Sammanfattning Sedan Socialstyrelsens allmänna råd för mödrar och barn inom primärvården från 1981 upphört att gälla har mödrahälsovården saknat ett nationellt framtaget styrdokument. Syftet med denna sammanställning är att för några utvalda delar av mödrahälsovårdens arbete ge kunskapsstöd till professionella och beslutsfattare i det lokala och regionala arbetet med att utveckla och genomföra hälsovårdsprogram inom mödrahälsovården. Mödrahälsovårdens mål är att bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala hälsa för den gravida kvinnan, det väntade och det nyfödda barnet. För att uppnå dessa mål behöver mödrahälsovården erbjuda insatser till alla blivande föräldrar, hälsokontroller av både kvinnan och det ofödda barnet samt riktade förstärkta insatser till grupper av blivande föräldrar med särskilda behov. Mödrahälsovården kan också behöva uppmärksamma förändringar i närmiljön och samhället som kan påverka hälsan hos kvinnor och barn. Kvaliteten i mödrahälsovården ska systematiskt och fortlöpande utvecklas, följas och säkras. Kvalitetsuppföljningar av mödrahälsovården på nationell, regional och lokal nivå behövs för att följa utvecklingen av mödrahälsovårdens arbete, följa förändringar och göra jämförelser av hälsoläget i olika delar av landet samt evidensvärdera metoder och arbetssätt. Trots att kvinnors och barns hälsa i Sverige är god internationellt sett finns det ojämlikheter i hälsa som drabbar både gravida kvinnor och deras barn. Exempel på framtida utmaningar och aktuella hälsoproblem för mödrahälsovården är en ökande psykisk ohälsa hos unga kvinnor i barnafödande ålder och övervikt och fetma hos gravida kvinnor. En ökande andel av de blivande mödrarna är äldre, vilket kan innebära en större risk för komplikationer i samband med graviditeten. Det här kunskapsstödet belyser bland annat mödrahälsovårdens hälsofrämjande arbete, föräldrastöd i grupp, psykisk ohälsa under graviditet och utsatthet för våld. Det ger också en översikt av de författningar som reglerar mödrahälsovården och beskriver förutsättningarna för en fungerande samverkan genom struktur, styrning och samsyn. Mödrahälsovårdens verksamhetsområde omfattar även preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel, utåtriktad verksamhet och förebyggande verksamhet kring sexuellt överförbara infektioner och livmoderhalscancer. Dessa områden har inte belysts i denna vägledning. Socialstyrelsens kunskapsstöd ska bygga på bästa tillgängliga kunskap och därför behöver detta kunskapsstöd uppdateras och kompletteras i takt med kunskapsutvecklingen. KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 7

Bakgrund Bakgrund Mödrahälsovårdens framväxt Svensk mödrahälsovård infördes på 1930-talet efter ett riksdagsbeslut om att det skulle finnas en frivillig, kostnadsfri och generell mödra- och barnahälsovård. Inledningsvis erbjöds två besök under graviditeten. Hembesök av barnmorska rekommenderades då man ville veta om några extra insatser behövdes på grund av bristande hygien eller sociala problem. År 1955 kom detaljerade instruktioner för den förebyggande mödra- och barnhälsovården och antalet kontroller av kvinnans hälsa utökades. Under åren som följde tillkom ytterligare undersökningar och åtgärder, till exempel blodgruppering. Under 1970-talet började man fokusera mer på fostret och mäta livmoderns tillväxt. Mödrahälsovårdens uppdrag utvidgades i samband med lagen om fri abort 1975, då barnmorskorna fick förskrivningsrätt för preventivmedel. År 1980 beslöt riksdagen att mödra- och barnhälsovården skulle erbjuda båda föräldrarna föräldrautbildning som ett led i samhällets insatser för att skapa goda villkor för familjen och goda uppväxtvillkor för barnen. Det övergripande målet var att stärka föräldrarna i deras föräldraskap. Detta skulle ske genom att ge ökade kunskaper, skapa möjligheter till kontakt och gemenskap samt öka föräldrars medvenhet om deras möjlighet att påverka samhällsförhållanden [1]. I Socialstyrelsens Mödra- och barnhälsovård: Förslag till principprogram (1979:4) var målen för mödra- och barnhälsovården inte bara medicinska. Man skulle även minska de skadliga påfrestningarna på föräldrar och barn samt aktivera män och kvinnor i deras föräldraskap. Mödra- och barnhälsovårdsutredningen följdes upp av Hälsovård för mödrar och barn inom primärvården, Socialstyrelsens allmänna råd (1981:4), som satte upp gemensamma mål och delmål för mödra- och barnhälsovården. Delmålen gällde insatser för att förbättra den fysiska och psykiska hälsan hos gravida kvinnor, föräldrar och barn. Dessa allmänna råd upphörde att gälla år 2000 och rapporten Hälsovård före, under och efter graviditeten (1996:7) är Socialstyrelsens senaste övergripande dokument som gäller den svenska mödrahälsovårdens uppdrag. 8 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Bakgrund Blå boken i mödrahälsovården Redan i början av 2000-talet uppmärksammade professionerna att det fanns behov av ett nytt nationellt dokument för mödrahälsovårdens uppdrag att ge hälsovård på lika villkor i landet. WHO:s regionala Europakontor har publicerat WHO regional strategy on sexual and reproductive health [2] som ska stödja de europeiska nationerna när de utformar preventiva program för reproduktiv hälsa. Mödrahälsovårdsöverläkarna, samordningsbarnmorskorna och mödra- och barnhälsovårdspsykologerna fick i uppdrag av sina specialistföreningar (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG), Svenska Barnmorskeförbundet (SBF) och Mödra- och barnhälsovårdspsykologernas förening) att starta arbetet med nya riktlinjer för mödrahälsovården i landet. Föreningarna beslutade att dokumentet skulle publiceras som en arbetsgruppsrapport utgiven av föreningarna i samverkan. Under drygt två år var många arbetsgrupper engagerade i arbetet som publicerades 2008 med titeln Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv hälsa (Blå boken) [1]. Arbetet med att utveckla och hålla boken uppdaterad leds av ett tvärprofessionellt redaktionsråd bestående av representanter från mödrahälsovårdens överläkare, samordningsbarnmorskor och psykologer som är utsedda av respektive yrkesförening. Arbetet med kunskapsstödet Hösten 2010 bjöd Socialstyrelsen in företrädare för mödrahälsovårdens professioner för att identifiera utvecklings- och förbättringsområden inom deras verksamheter. Resultatet från kartläggningen redovisades i rapporten Utvecklingsområden för mödra- och barnhälsovård samt elevhälsa. En kartläggning av professionernas önskemål om riktlinjer eller annan vägledning. Kartläggningen visar bland annat att det finns skillnader och olikheter i uppdragsbeskrivningar och förutsättningar som kan leda till ojämlikhet i mödrahälsovården. Yrkesföreträdarna efterfrågar kunskapsunderlag för metoder inom det hälsofrämjande och förebyggande arbetet, särskilt när det gäller hur man ska nå utsatta grupper. Enligt yrkesföreträdarna behövs också mer kunskap om övervikt och fetma, föräldrastöd samt psykisk hälsa och ohälsa [3]. I arbetet med kunskapsstödet har flera olika kunskapskällor använts, bland annat lagar och förordningar, föreskrifter och allmänna råd publicerat material från Socialstyrelsen, andra myndigheter eller professions organisationer urval av vetenskapliga studier, dock inte systematisk översikt. I bilaga 1 finns en förteckning över de personer som har gett synpunkter under arbetets gång. KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 9

Bakgrund Innehåll och avgränsningar Syftet med denna sammanställning är att för några utvalda delar av mödrahälsovårdens arbete ge kunskapsstöd till professionella och beslutsfattare i det lokala och regionala arbetet med att utveckla och genomföra hälsovårdsprogram inom mödrahälsovården. Medan Socialstyrelsens kunskapsstöd ger övergripande beskrivningar och ramar för delar av mödrahälsovårdens verksamhet, är professionens ambition med Blå boken att ge hjälp och stöd för arbetets utförande till personal inom mödrahälsovården. Kunskapsstödet omfattar mål, förutsättningar och uppgifter för mödrahälsovården. Det innehåller även en sammanfattning av riktlinjer och rekommendationer som Socialstyrelsen har gett ut om sjukdomsförebyggande metoder. Därutöver finns bland annat avsnitt om de författningar som reglerar mödrahälsovården samt avsnitt om föräldrastöd, utsatthet för våld, psykisk ohälsa och samverkan som är relevanta för mödrahälsovårdens arbete. Socialstyrelsen arbetar för närvarande med kompletterande kunskapsstöd och publikationer som rör mödrahälsovårdens arbete. De berör skilda områden som minskade fosterrörelser, könsstympning av flickor och kvinnor samt en kartläggning av föräldrastödet inom hälso- och sjukvården. Vissa av mödrahälsovårdens medicinska uppgifter finns beskrivna i detta kunskapsstöd i begränsad omfattning. I kunskapsstödet saknas ett medicinskt basprogram för gravida samt andra viktiga områden i mödrahälsovårdens verksamhet, såsom preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel, STI-prevention, gynekologisk cellprovskontroll och utåtriktad verksamhet. Socialstyrelsen anser att dessa områden är centrala i mödrahälsovårdens verksamheter, men har inte inom ramen för detta projekt haft möjlighet att täcka dem. 10 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Mödrahälsovårdens mål Mödrahälsovårdens mål I 2 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, definieras vad som är målet för all hälso- och sjukvård, och därmed också för mödrahälsovården: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Med begreppet hälso- och sjukvård avses enligt 1 HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Av 2 a HSL framgår att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Av proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. s. 110 framgår att definitionen i 1 HSL innefattar både miljöinriktade och individinriktade förebyggande åtgärder, och att de sistnämnda åtgärderna inkluderar åtgärder för att spåra upp hälsoproblem. Som exempel på förebyggande individinriktade åtgärder nämns allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. Av 2 c HSL följer att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Vidare anger 3 HSL att varje landsting ska erbjuda en god hälsooch sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Mål för verksamheten Socialstyrelsens bedömning är att följande mål och insatser kan vara vägledande för huvudmännens fortsatta arbete med mödrahälsovårdens verksamhet: främja hälsa hos kvinnor, väntade barn och nyfödda barn förebygga ohälsa hos kvinnor, väntade barn och nyfödda barn tidigt identifiera och initiera åtgärder vid risker för kvinnors och barns ohälsa under och strax efter graviditeten förbereda kvinnan och hennes partner på förlossningen och stärka deras förmåga att möta sitt nyfödda barn erbjuda god preventivmedelsrådgivning med en metod som är så bra som möjligt för kvinnan förebygga sexuellt överförbara infektioner och livmoderhalscancer främja kvinnors hälsa och förebygga ohälsa även i samband med preventivmedelsrådgivning och andra kontakter. KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 11

Mödrahälsovårdens mål För att på ett framgångsrikt sätt nå upp till dessa mål kan mödrahälsovården erbjuda: Insatser till alla blivande föräldrar för att stärka dem i sitt föräldraskap. Förstärkta insatser till blivande föräldrar med särskilda behov, till exempel individuellt utformad hjälp till gravida kvinnor som löper risk att drabbas av ohälsa eller som redan har nedsatt hälsa eller är socialt sårbara. Uppmärksamhet på risk- och friskfaktorer och andra förhållanden i närmiljön och samhället som kan påverka gravida kvinnors och nyblivna mödrars hälsa. Undersökningar som ingår i hälsoprogram till alla blivande och nyblivna mödrar. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel samt STIprevention på individnivå. Utåtriktad verksamhet för att förebygga oönskade graviditeter och sexuellt överförbara infektioner. Gynekologisk cellprovskontroll. 12 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Organisation och förutsättningar Organisation och förutsättningar Mödrahälsovården är offentligt finansierad och kostnadsfri för kvinnorna, och den organiseras i form av barnmorskemottagningar (BMM) som ansvarar för de inskrivna kvinnorna. BMM kan vara privat eller offentligt drivna. Organisatoriskt kan de vara knutna till landstingets eller regionens primärvård, till en privat driven vårdcentral eller till länssjukvården (oftast en kvinnoklinik) eller bestå av en fristående privat driven enhet. Det vanligaste är dock att BMM är organiserade inom primärvården. Mödrahälsovården kan även vara en del av en familjecentral som enligt Socialstyrelsens definition förutsätter en samlokalisering av de fyra basverksamheterna mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst [4]. Vårdvalsystemet innebär att alla som bor inom landstinget har rätt att välja mellan olika vårdgivare inom primärvården (5 andra stycket HSL). När landstinget har beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas (5 färde stycket HSL). Sedan vårdvalet infördes har andelen privat drivna barnmorskemottagningar ökat och 2012 var andelen drygt 24 procent [5]. Samtidigt som nya aktörer har inneburit ett större utbud av BMM att välja mellan har det också inneburit att fler parter ska samverka och att vårdkedjan mellan mödrahälsovård, specialistmödrahälsovård, förlossning, BB och barnhälsovården har försvagats [3]. Det är angeläget att mödrahälsovården försöker hitta nya vägar för att förstärka samverkan och för att återupprätta fungerande vårdkedjor mellan mödrahälsovården och de verksamheter som nämns ovan. Även socialtjänst, vuxenpsykiatri, primärvård med flera är betydelsefulla samverkanspartner. Det finns stora variationer i antalet inskrivna gravida per heltid barnmorsketjänst och landsting, och under 2012 varierade antalet mellan 59 och 108 inskrivna [5]. För många kvinnor per barnmorska kan innebära en patientsäkerhetsrisk, men det kan också finnas risker med för få kvinnor. För att upprätthålla sin kompetens om till exempel komplikationer under graviditeten är det viktigt att barnmorskan inte har för få inskrivna gravida kvinnor per år [6]. Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet inom vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 HSL). Inom verksamheter som bedriver mödrahälsovård ska det finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten och som har det samlade ledningsansvaret (29 30 HSL). I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård anges att verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten inom sitt område och ser till att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Till verksamhetschefens uppgifter hör även, förutom att se till att det medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god vård, att sörja för att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt, att det finns de direktiv och KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 13

Organisation och förutsättningar instruktioner som verksamheten kräver. Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och ansvarar även för att personal inom mödrahälsovården får adekvat kompetensutveckling, har adekvata resurser och ges möjlighet att delta i fortbildning. De flesta landsting och regioner har tillsatt ett mödrahälsovårdsteam som vanligen består av en mödrahälsovårdsöverläkare och en vårdutvecklare eller samordnande barnmorska samt en psykolog. Vilka uppgifter teamen har varierar mellan landstingen. För att möta behoven hos gravida med sammansatta problem behöver barnmorskan möjlighet till konsultation med ansvarig läkare, kurator och psykolog. Barnmorskan behöver även upparbetade samarbetskanaler med andra verksamheter såsom vuxenpsykiatrin och kommunens individ- och familjeomsorg. Fast vårdkontakt Den 1 juli 2010 kompletterades HSL med en ny bestämmelse om verksamhetschefens skyldighet att vid behov utse en fast vårdkontakt för patienten om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården (29 HSL). Bestämmelsen reglerar även verksamhetschefens skyldighet att utse en fast vårdkontakt om patienten själv begär det. En fast vårdkontakt innebär att patienter som behöver insatser från flera delar av sjukvården kopplas till en person som kan samordna vården och även sköta kontakterna med till exempel socialtjänsten och Försäkringskassan. En uppföljning av lagändringen visar dock att vårdgivare och verksamhetschefer behöver förtydliga hur den fasta vårdkontakten ska fungera i praktiken och vilka befogenheter den personen ska ha [7]. Regeringen anger i proposition 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning s. 61 att vårdkontakten kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska, barnmorska eller psykolog. Personen kan också vara någon ur den administrativa personalen, men för vissa sjukdomstillstånd kan det behöva vara en läkare. Patientens önskemål ska tillgodoses så långt det är möjligt. Av propositionen framgår också att vissa patienter kan behöva mer än en fast vårdkontakt. Det gäller dem som behöver insatser från flera olika delar av sjukvården, från olika enheter eller vårdgivare, eller från både kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen har ansvar för den fasta vårdkontakten, vilket innebär att personens ansvar inte kan sträcka sig utanför verksamhetschefens ansvarsområde. Olika vårdgivare ska dock skapa rutiner för att de fasta vårdkontakterna ska kunna samverka och samordna insatser för en enskild patient. Detta kräver patientens samtycke då sekretessbestämmelserna måste beaktas (prop. 2009/10:67 s. 62). Socialstyrelsens handbok Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig kan fungera som ett underlag för både vårdgivare och verksamhetschefer i ett arbete med sådana insatser, och handboken Min guide till säker vård kan delas ut till patienterna [8-10]. 14 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Organisation och förutsättningar Mödrahälsovårdsjournal Inom mödrahälsovåden ska det vid vård och behandling av patienter föras en patientjournal för varje patient. Detta framgår av 3 kap. 1 patientdatalagen (2008:355), PDL. I 3 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården anges att vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Föreskriften är föremål för revidering. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten (3 kap. 2 PDL). Patientjournalen är primärt ett arbetsinstrument för hälso- och sjukvårdspersonalen men har även betydelse som ett underlag vid verksamhetsuppföljning, kontroll och tillsyn (proposition 2007/08:126 Patientdatalag m.m. s. 89 90). Journalen är dessutom en viktig informationskälla för patienten (3 kap. 2 PDL). Bestämmelser om patientens rätt att ta del av uppgifter i journalhandlingar finns i 8 kap. PDL. Personal vid BMM får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om de deltar i vården av patienten eller om de av något annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1 PDL). Vårdgivaren ansvarar för att tilldela behörighet för elektronisk åtkomst till patientuppgifter på ett sådant sätt att personalen inte har mer behörighet än vad de behöver för att kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården (4 kap 2 PDL). Dessutom har vårdgivaren ansvar för att åtkomst till patientuppgifter dokumenteras (loggas) och kan kontrolleras (4 kap. 3 PDL). En journalhandling ska sparas i minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen (3 kap. 17 PDL). För den offentliga hälso- och sjukvården gäller också bestämmelserna i arkivlagen (1990:782) om att bevara och gallra allmänna handlingar (3 kap. 18 patientdatalagen). Dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (1 kap. 2 PDL). För mer information, se Socialstyrelsens handbok om informationshantering och journalföring [11]. Tolkanvändning En fjärdedel av alla barn födda i Sverige under 2012 hade mödrar som var födda utanför Sverige och för mödrahälsovården innebär det att många undersökningar, samtal med mera kan behöva genomföras med hjälp av tolk [12]. Tolk kan behövas när patienten har ett annat hemspråk än svenska (2, 2 a b HSL och 6 kap. 6 PSL). Det kan vara en fördel att anlita auktoriserade tolkar och tolkar med särskild kompetens för sjukvårdstolkning. Sjukvårdstolk är en auktoriserad tolk som har genomgått särskilda prov och som har speciell kompetens för tolkning inom hälso- och sjukvården. För att få bevis om speciell kompetens som sjukvårdstolk ställs höga krav på språkliga färdigheter och tolkningsförmåga. Man kan söka efter en auktorise- KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 15

Organisation och förutsättningar rad tolk med sjukvårdskompetens, med ett visst språk och inom ett visst län på Kammarkollegiets webbplats [9]. Det är vanligt att en nära anhörig är med som tolk. Problem med objektiviteten kan uppstå när en bekant eller anhörig till patienten används som tolk [13]. Särskilt olämpligt är det att använda barn som tolk. Barnens mognad och språkkunskaper kan vara otillräckliga och det kan vara känslomässigt svårt för barn att neutralt tolka till föräldrar eller närstående. I sammanhanget kan det också vara av värde att ha i åtanke att patientens och de närståendes syn på hälsa och sjukdom kan påverkas av till exempel synen på familj, könsroller och integritet samt av sättet att uttrycka känslor. Tolkens förmåga att agera opartiskt i informationsutbytet är av stor betydelse när det handlar om konfidentialiteten och patientens integritet [9, 14]. Skyddade personuppgifter Gravida kvinnor kan leva med skyddade personuppgifter. Skyddade personuppgifter är ett samlingsbegrepp för tre olika skydd: En sekretessmarkering gör att det blir en varningsflagg i systemen, digitalt eller på papper. Den signalerar att det ska göras en noggrann prövning innan uppgiften lämnas ut. Det är Skatteverket som beslutar om detta. Kvarskrivning innebär att en persons verkliga bostadsort och adress hålls hemlig. En person med kvarskrivning är efter flytt skriven på den gamla folkbokföringsorten och har adress hos Skatteverket. Fingerade personuppgifter är när en person får ett helt nytt namn och personnummer. Om uppgifter kring dessa kvinnor röjs kan det få svåra konsekvenser för dem. Det är därför viktigt att iaktta försiktighet med adressuppgifter i alla ärenden där en person har sekretessmarkering eller kvarskrivning. Det kan även vara av vikt att begränsa antalet personer som känner till de uppgifter som är skyddade. Mödrahälsovården behöver ha beredskap för att möta personer som lever med skyddade personuppgifter samt ha tydliga och kända rutiner för hanteringen av denna typ av ärenden, så att de sekretessbelagda uppgifterna inte kommer ut [15]. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården måste vårdgivaren ha rutiner för att hantera journalföring för patienter med sekretessmarkerade uppgifter, patienter som är kvarskrivna och patienter som använder fingerade personuppgifter. Kvalitetsuppföljning I 31 HSL anges att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och i 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, finns bestämmelser om att vårdgivaren är skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Led- 16 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Organisation och förutsättningar ningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet samt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten (3 kap. 1 2 SOSFS 2011:9). Föreskrifterna och de allmänna råden fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas. Med kvalitet menas att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 SOSFS 2011:9). Av SOSFS 2011:9 framgår att vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem (3 kap. 1 SOSFS 2011:9) vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för händelser som kan försämra verksamhetens kvalitet (5 kap. 1 SOSFS 2011:9) vårdgivaren ska utöva egenkontroll (5 kap. 2 SOSFS 2011:9) arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheten ska dokumenteras (7 kap. 1 SOSFS 2011:9). Egenkontroll kan bland annat innebära att vårdgivaren jämför resultat med verksamhetens tidigare resultat, granskar journaler, akter och annan dokumentation samt undersöker om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan försämra verksamhetens kvalitet (5 kap. 2 SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen har tagit fram stödmaterial, bland annat en webbföreläsning [16] en handbok [17] samt frågor och svar om ledningssystem [18], som ska ge vårdgivare, socialtjänst och de som arbetar enligt lagen om stöd till vissa funktionshindrade (LSS) stöd i hur de ska arbeta med ledningssystem för systematisk kvalitetsutveckling. Kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer är ett verktyg för att mäta och följa upp kvaliteten inom verksamheten. Indikatorerna ska synliggöra kvaliteten eller förutsättningarna för god kvalitet ur olika perspektiv, och de speglar bland annat kraven som ställs i lagar, förordningar och föreskrifter. Svårigheterna och möjligheterna med att använda indikatorer för att mäta och beskriva barns hälsa i dag beskrivs i en rapport från Karolinska Institutets Folkhälsoakademi [19] och i en rapport från Socialstyrelsen [20]. På ett liknande sätt kan man resonera när det gäller mödrahälsovården. Indikatorerna underlättar uppföljningen av utvecklingen av hälsoläget och möjliggör jämförelser lokalt och nationellt. Samtidigt finns svårigheter med att identifiera kvalitetsindikatorer inom folkhälsoområdet [21]. Med erfarenhet från dessa rapporter kan framgångsfaktorerna för systematiskt kvalitetsarbete beskrivas som lokal förankring på verksamheternas chefsnivå, som sanktionerar att tid avsätts för fortlöpande kvalitetsarbete lättanvända datorstödda system som minimerar dubbelarbete automatiserade funktioner för överföring av data till en kvalitetsdatabas KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 17

Organisation och förutsättningar lokalt tillgängliga anvisningar och metodstöd, både skriftliga och personella nationellt överenskomna kvalitetsindikatorer. Graviditetsregistret Den 1 januari 2013 sammanfördes Mödrahälsovårdsregistret, Fosterdiagnostikregistret och ett nytt register för förlossningsvården, som är under uppbyggnad, till ett gemensamt kvalitetsregister kallat Graviditetsregistret. Karolinska Universitetssjukhuset ansvarar för registret som bättre ska kunna spegla vårdkedjan mödrahälsovård-fosterdiagnostik-förlossning. Delregistret för mödrahälsovården samlar in uppgifter om de delar av mödrahälsovårdens uppdrag som rör den gravida kvinnan och det nyfödda barnet. Data registreras vid två tillfällen: när kvinnan skrivs in i mödrahälsovården och när graviditeten är avslutad. Syftet är att verka för god och likvärdig mödrahälsovård, att vara ett verktyg för verksamhetsuppföljning och kvalitetsutveckling, att belysa likheter och skillnader vad gäller följsamhet till nationella riktlinjer och avseende olika parametrar samt ge underlag för forskning och evidensbaserad vård [5]. 18 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete Författningar som reglerar mödrahälsovården Mödrahälsovårdens verksamhet regleras bland annat av följande författningar: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL Abortlagen (1974:595) Socialtjänstlagen (2001:453), SoL Smittskyddslagen (2004:168), SmL Lagen om genetisk integritet m.m. (2006:351) Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (2008:344) Patientdatalagen (2008:355), PDL Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Lag om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd (2013:407) 6 kap. brottsbalken om sexualbrott, BrB Föräldrabalken, FB Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1982:13) om diagnostik av och förebyggande åtgärder mot rubellainfektion Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:13) om infektionsscreening av gravida Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdandet av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökning av asylsökande m.fl. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:20) om fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik Exempel på andra myndigheters författningar Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2007:05) om gravida och ammande arbetstagare. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:51) om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 19

Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete Vissa bestämmelser i lagstiftningen Skydd för ett väntat barn Sekretessen hindrar inte att en uppgift om en gravid kvinna eller någon närstående till henne får lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Det framgår av 25 kap. 12 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. I förarbetena anges att bestämmelserna närmast gäller situationer där en gravid kvinna på grund av missbruk, egen sjukdom eller sin livsföring i övrigt riskerar att skada fostret. Hälso- och sjukvården bör så långt som möjligt eftersträva att den gravida kvinnan går med på att uppgifter om henne lämnas ut. Om en intressemotsättning skulle uppstå bör emellertid barnets intresse av att få födas friskt väga över kvinnans intresse av integritetsskydd. Om några uppgifter lämnas utan den enskildes samtycke ska han eller hon i möjligaste mån underrättas om detta i efterhand. Bestämmelsen måste användas med urskillning och varsamhet. Undantaget bör tillämpas endast i de situationer där det framstår som direkt påkallat för att bistå en enskild (proposition 1990/91:111 Om sekretess inom och mellan myndigheter på vårdområdet m.m. s. 14 17). Inom socialtjänsten finns motsvarande sekretessbrytande bestämmelse i 26 kap. 9 OSL. Det är endast vårdgivare i offentlig regi som kan lämna ut uppgifter med stöd av 25 kap. 12 OSL. Inom den privata hälso- och sjukvården finns det inte någon motsvarande bestämmelse. Hälso- och sjukvårdspersonal inom den enskilda (privata) hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon har fått veta om en enskild persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (6 kap. 12 PSL). Av förarbetena till PDL framgår att det är lagstiftarens ståndpunkt att den enskilde ska ha samma skydd för sin personliga integritet oavsett om han eller hon behandlas av den offentliga eller den enskilda hälso- och sjukvården. Ledning av vad som kan utgöra ett obehörigt röjande kan därmed sökas i OSL (prop. 2007/08:126 s. 46, 133 och 248). Anmälningsskyldighet enligt smittskyddslagen Anmälningsskyldigheten enligt 2 kap. 5 smittskyddslagen (2004:168), SmL gäller den behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom. Läkaren ska utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren i det landsting där den anmälande läkaren har sin yrkesverksamhet och till Folkhälsomyndigheten. Lagen omfattar således även den mödrahälsovårdsläkare som är ansvarig för provtagning innan läkaren själv har hunnit träffa kvinnan. Läkaren ska i sin anmälan ange den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de åtgärder som läkaren har vidtagit för att förhindra smittspridning och andra uppgifter som har betydelse för smittskyddet (2 kap. 6 SmL). Det kan till exempel 20 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete vara att förlossningsenheten har informerats om att barnet behöver vaccination mot hepatit B redan på BB. Mödrahälsovårdspersonal har samma ansvar som annan hälso- och sjukvårdspersonal för att vara uppmärksam på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta lämpliga smittskyddsåtgärder. Det gäller såväl anmälningspliktiga sjukdomar enligt SmL och smittskyddsförordningen (2004:255) som andra sjukdomar, vilka har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form (2 kap. 5 SmL). Det senare gäller till exempel infektioner med grupp B streptokocker eller multiresistenta bakterier. Hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. I lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. finns särskilda bestämmelser som reglerar skyldigheten för landsting och kommuner att erbjuda hälso- och sjukvård åt asylsökande med flera. Av bestämmelserna i 5 6 i lagen följer att asylsökande som inte fyllt 18 år ska erbjudas vård i samma omfattning som erbjuds den som är bosatt inom landstinget och att vuxna asylsökande som fyllt 18 år ska av landstinget erbjudas vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. I 4 samma lag anges närmare vilka utlänningar som omfattas av lagens tilllämpningsområde. I 7 denna lag finns reglerat under vilka förutsättningar som asylsökande med flera ska erbjudas en hälsoundersökning. Den sistnämnda bestämmelsen kompletteras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökning av asylsökande m.fl. Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd Sedan 1 juli 2013 gäller lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Lagen omfattar inte utlänningar vars vistelse i Sverige är avsedd att vara tillfällig. Lagen innebär att utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd har samma rätt till hälso- och sjukvård som asylsökande. Det vill säga, barn under 18 år ska erbjudas vård i samma omfattning som den som är bosatt inom landstinget och vuxna asylsökande som fyllt 18 år ska av landstinget erbjudas vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, vård vid abort och preventivmedelsrådgivning (prop. 2012/13: 109 Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd s. 37). Landstingen ska också erbjuda en hälsoundersökning om det inte är uppenbarligt obehövligt. Se även Socialstyrelsens dokument Vård för papperslösa angående begreppet vård som inte kan anstå [22]. Individuell plan Sedan 2010 finns det en lagstadgad skyldighet för kommun och landsting att upprätta en individuell plan (2 kap. 7 SoL och 3 f HSL) när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 21

Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs vilka insatser respektive huvudman ska svara för vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Anmälningsskyldighet om barn som far illa eller riskerar att fara illa Bestämmelsen gäller inte till skydd för ofödda barn (se avsnitt ovan om skydd för ett väntat barn), men inom mödrahälsovården kan personalen uppmärksamma och bli orolig för de barn som finns i kvinnans familj. Ytterligare en situation då anmälningsskyldigheten kan komma att aktualiseras är då personalen får kännedom om eller misstänker att en minderårig gravid kvinna far illa. Mödrahälsovårdspersonal ska liksom all hälso- och sjukvårdspersonal genast anmäla till socialtjänsten om de får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa (14 kap.1 första stycket SoL). Det behövs inga tydliga tecken eller bevis för att göra en anmälan till socialtjänsten. I stället kan anmälaren utgå från sina egna iakttagelser och sin egen bedömning av om ett barn far illa eller misstänks fara illa (proposition 2012/13:10 Stärkt stöd eller skydd för barn och unga s. 46 och 136). Det är inte anmälarens utan socialtjänstens sak att utreda och avgöra allvaret i barnets situation (proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. s. 65). Anmälningsskyldigheten enligt 14 kap 1 första stycket SoL gäller för 1. myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom 2. andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården 3. anställda hos sådana myndigheter som avses i 1 och 2 4. de som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet och fullgör uppgifter som berör barn och unga eller inom annan sådan verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. Dessa myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma måste också ge socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen av ett barns behov av stöd och skydd (14 kap 1 tredje stycket SoL). Genom ändringen i socialtjänstlagen den 1 januari 2013 får socialnämnden berätta för den som gjort anmälan om en utredning har inletts, inte har inletts eller redan pågår, såvida det inte är olämpligt med hänsyn till omständigheterna (14 kap. 1 b SoL). Socialnämnden bör vidare erbjuda barnet, vårdnadshavaren och den som gjort anmälan ett möte, om det är lämpligt med hänsyn till barnets bästa (14 kap. 1 a SoL). Mötet kan uppmärksamma barnets situation men också resultera i erbjudanden om förebyggande insatser (prop. 2012/13:10 s. 136). 22 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete När det råder osäkerhet hos personalen om förhållandena kring ett barn är sådana att en anmälan ska göras eller inte kan den aktuella situationen diskuteras med socialtjänsten utan att barnets identitet avslöjas. En yrkesutövare med anmälningsskyldighet kan själv aldrig vara anonym. En konsultation får inte ersätta eller fördröja en anmälan om det finns skäl att göra en sådan (proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen s. 106) [23]. En kurator inom mödravården kan också verka rådgivande och stödjande till personal i anmälningsprocessen utifrån sin kunskap kring sociallagstiftning samt social och psykosocial problematik. För utförligare information se Socialstyrelsens handbok Anmäla oro för barn Stöd för anmälningsskyldiga och andra anmälare [24] och vägledningen Barn som far illa eller riskerar att fara illa en vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar [25]. Information, råd och stöd till barn Hälso- och sjukvården har enligt 2 g HSL ett särskilt ansvar för barn som anhöriga och ska särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel oväntat avlider. Det innebär att mödrahälsovården i möten med blivande föräldrar i någon av de ovan nämnda situationerna behöver uppmärksamma om det finns ytterligare barn i familjen och om de i så fall behöver råd, stöd och information. En bestämmelse med motsvarande innehåll finns i 6 kap. 5 PSL. Se också Socialstyrelsens meddelandeblad Hälso- och sjukvårdens ansvar för information, råd och stöd till vissa barn under 18 år [26]. Skydd för gravida och ammande arbetstagare I samband med inskrivningen i mödrahälsovården kan kvinnans sysselsättning och arbetsförhållanden efterfrågas, då inte alla gravida är medvetna om risker som kan finnas i deras arbetsmiljö. Det finns ett flertal förhållanden som kan vara skadliga, och mer information och detaljerade föreskrifter för olika områden finns på Arbetsmiljöverkets hemsida www.av.se. Arbetsmiljöverket har utfärdat föreskrifter (AFS 2007:05) om gravida och ammande arbetstagare. Föreskrifterna som kompletteras med allmänna råd gäller all verksamhet (2 AFS 2007:05) där arbete utförs av arbetstagare som är gravid, har fött barn högst 14 veckor innan arbetet ska utföras eller ammar och som har underrättat arbetsgivaren om detta. De omfattar även inhyrd arbetskraft. Det är arbetsgivarens ansvar att bedöma risken för skadlig inverkan på graviditet eller amning eller för annan ohälsa och bedöma om kvinnan kan fortsätta arbeta (4 AFS 2007:05). Förekomsten av en riskfaktor betyder inte att den alltid medför en risk. Det är den faktiska exponeringen som är avgörande. Om arbetsgivarens kompetens inte räcker för att göra bedömningen KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 23

Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete ska sakkunnig hjälp anlitas, till exempel från en miljömedicinsk klinik. Om riskerna inte kan undanröjas eller om kvinnan inte kan omplaceras till ett mindre riskfyllt arbete får kvinnan inte arbeta och kan då få graviditetspenning. Särskilda regler för graviditetspenning gäller och mer information om hur man ansöker kan fås genom Försäkringskassan eller kurator. Arbetsförhållanden som är förbjudna är arbete med bly (8 AFS 2007:5), verksamhet under vatten eller förhöjt tryck (25 AFS 2010:16), rök- och kemdykning (16 AFS 2007:7) samt gruvarbete under jord (51 AFS 2010:1). En arbetstagare som har underrättat arbetsgivaren om att hon är gravid får inte sysselsättas i arbete där hon riskerar att exponeras för röda hund eller toxoplasma om en bedömning enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter visar att exponeringen innebär risk för skadlig inverkan på graviditeten eller för annan ohälsa (20 AFS 2012:7). Andra exempel på förhållanden som kan vara skadliga när kvinnan är gravid är arbeten i vilka kvinnan utsätts för stötar, vibrationer eller rörelser i underlaget, tunga lyft eller buller eller utsätts för joniserande strålning. Strålskyddsmyndigheten har utfärdat bestämmelser om joniserande strålning för gravida och ammande arbetstagare (3 kap. 5 7 SSMFS 2008:51). 24 KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete Perspektiv på mödrahälsovårdens arbete Evidensbaserad praktik Enligt 6 kap 1 PSL ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Evidensbaserad praktik (EBP) innebär att ha en medveten och systematisk strävan efter att bygga vård och omsorg med utgångspunkt från bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens) förenat med klinisk erfarenhet och patientens preferenser [27, 28]. I rapporten Om evidensbaserad praktik beskriver Socialstyrelsen målsättningen: Den som behöver samhällets insatser ska erbjudas hjälp som bygger på bästa tillgängliga kunskap. Målet är att de åtgärder som används inom hälsa, vård och omsorg ska vara till nytta och aldrig till skada för brukaren [27]. I 3 punkt 1 och 10 förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen anges att Socialstyrelsen ska verka för att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet utforma evidensbaserade riktlinjer för åtgärder inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. I proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården s.12 påtalas att det är särskilt angeläget att det finns evidens när det gäller förebyggande insatser: I dessa fall gäller det ofta att erbjuda undersökning till människor som känner sig friska. Detta ställer starka krav på att insatsens värde är säkerställt. Nackdelarna med förebyggande program är inte alltid kända i detalj liksom kostnaderna i förhållande till effekterna. Därför är det rimligt att de förebyggande programmen begränsas till sådana med vetenskapligt dokumenterade effekter eller där enighet råder om värdet. Det finns flera svårigheter med att värdera evidens för insatser inom verksamheter som har i uppgift att påverka hälsan hos stora befolkningsgrupper. Därför är det också svårt att utforma sådana riktlinjer som vilar på en stabil evidensgrund. Etiska perspektiv Värderingen av etiska aspekter har betydelse vid val av metoder och inriktning på insatser. I prop. 1996/97:60 s. 11 anger regeringen tre principer som bör ligga till grund för prioriteringar inom vården: KUNSKAPSSTÖD FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRDEN 25