Cerebral pares och styrketräning Introduktion Cerebral pares är den mest förekommande orsaken till rörelsenedsättning hos barn och ungdomar. Det är ungefär 250 barn per år som får en CP-skada i Sverige. Cerebral pares betyder förlamning från hjärnan på latin. Cerebral pares beror på en skada i den omogna hjärnan, skadan förändras inte men symtomen kan förändras efter hand (Beckung, Brogren, Rösblad, 2002). Det finns en internationell definition av Cerebral pares: CP is an umbrella term covering a group of non-progressive, but often changing, motor impairment syndromes secondary to lesions or anomalies of the brain arising in the early stages of development, Mutch et. al. 1992 (Andersson,2005). Karaktäristiskt för CP är att en skada eller hämning av hjärnan under fostertiden eller upp till 2 års ålder leder till en motorisk nedsättning. CP-skador definieras etiologiskt utifrån när skadan inträffade prenatal (i fosterlivet), perinatal (0-7 dagar efter förlossning), neonatal (7-28 dagar efter förlossning), eller postnatal (från 28 dagars ålder upp till 2 års ålder), (Beckung, Brogren, Rösblad, 2002). Gross Motor Function Classification System GMFCS, klassifisering av cerebral pares - en förenklad version från cpup.se hemsida. Nivå I: Går utan begränsning. Begränsning av mer avancerade grovmotoriska färdigheter. Nivå II: Går utan hjälpmedel. Begränsad gångförmåga utomhus och ute i samhället. Nivå III: Går med hjälpmedel. Begränsad gångförmåga utomhus och ute i samhället. Nivå IV: Begränsad självständig förflyttning. Barnet transporteras eller använder elrullstol utomhus och ute i samhället. Nivå V: Självständig förflyttning är mycket begränsad även med hjälp av tekniska hjälpmedel. (cpup.se, 2017) Det är mycket vanligt att barn med CP har andra funktionsnedsättningar och sjukdomar utöver sitt rörelsehinder. Ungefärlig procentuell förekomst av tal och språkstörningar är 50 %, psykisk utvecklingsstörning 35 %, urinvägsbesvär 30 %, epilepsi 25 %, koncentrationsstörning 30 %, synproblem 20 till 60 %, visuella perceptionsproblem 20 %, hörselskada 8 %, hydrocephalus 5 %. (Beckung, Brogren, Rösblad, 2002). Spasticitet har tidigare ansetts vara det största problemet vid cerebral pares. Tidigare på 1980-talet och bakåt fanns uppfattningen att styrketräning skulle öka spasticiteten och att det därför var olämpligt att träna muskelstyrka hos patienter med spacticitet eftersom de trodde att det skulle öka spacticiteten. De senaste åren har svaghet i muskler
uppmärksammats som ett problem för patienter som har cerebral pares. Ross och Engsberg undersökte sambandet mellan spasticitet och styrka hos personer med CP med en KinCom dynamometer. Det fanns inget samband mellan spasticitet och styrka varken i samma muskelgrupp eller i antagonistiska muskelgrupper. Författarna poängterade att den allmänna uppfattningen att en spastisk muskel är en stark muskel inte stämmer och att spasticitet orsakar svaghet i antagonistiska muskler. (Andersson, 2005). I en studie där syftet var att analysera evidens beträffande effekter av progressiv styrketräning på funktion och gång bland barn och ungdomar med cerebral pares som var gångare, kom man fram till att behandling var att föredra, utan negativa effekter. Funktion och gång förbättrades mer av isotonisk (träning under rörelse mot motstånd) träning jämfört med isometrisk (träning där muskelns längd inte förändras). Yngre individer förbättrades mer än de äldre. De hade gjort en litteratursökning på flera språk, både för kontrollerade och icke kontrollerade studier, personer med CP mellan 4 och 20 år inkluderades, de fann 13 studier. De sökte i Medline, Amed, Cinhal,Cochrane library, Embase, PEDro, PsykInfo och Sportdiscus. Sökorden var population cerebral palsy, intervention strength training, strength exercise, weight training, weight lifting, resisted exercise, resistance exercise, resisted training, resistance training. Experter i området kontaktades för att hitta fler studier. Studierna var publicerade fram till mars 2007 (Mockford, Caulton, 2008). Frågeställning Kan progressiv styrketräning öka styrka hos män och kvinnor mellan 16 och 65 år med uni eller bilateral spastisk cerebral pares jämfört med ingen behandling eller annan behandling till exempel promenader, bassängträning eller cirkelträning? Studierna ska vara på svenska eller engelska och RCT-studier samt publicerade från år 2000 och framåt, sekundära outcomes kan vara minskad fatigue och smärta. Litteratursökning Sökning har gjorts i Högskolans Dalarnas biblioteks databaser PEDro, Pubmed, Cochrane database of systematic reviews, Cinahl och Cambridge Journals online. Sökorden som användes var cerebral palsy, strength training, physiotherapy och rct. Samma sökord användes i alla databaser, ingen tidsbegränsning angavs i sökningen. I Cambridge journals online hittade jag två behandlingsstudier i övrigt hittade jag ingenting som jag kunde använda. Ett studieprotokoll fanns i Pubmed över en studie som inte är gjord ännu och den tänkte jag granska också (Gillett, 2015). Behandlingsstudierna är "A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy" (Dodd, 2003) och "Adults with cerebral palsy:walking ability after progressive strength training" (Andersson, 2003). I Dodds behandlingssstudie är deltagarna 8 till 18 år. I frågeställningen skrevs att deltagarna skulle vara mellan 16 och 65 år, deltagarna i Dodds studie är mellan 8 och 18 år så åldern stämmer endast delvis. I brist på andra studier tar jag med den.
Resultat I Anderssons studie har 10 personer med spastisk diplegi tränat progressiv styrketräning (ökat belastningen på styrkeövningarna efter hand) på ett gym två gånger i veckan under 10 veckor, under ledning av två sjukgymnaster. I kontrollgruppen ingick 7 personer som blev instruerade att inte träna styrketräning så länge studien pågick. Träningsgruppens program bestod av uppvärmning på ergometercykel i 5 minuter, träning i maskiner knäextension, höftextension, latsdrag, triceps, benpress alla 3 x 10 repetioner. Tåhävningar 3 x 15, höftabduktorer 2 x 15, sit-ups 2 x 20, diagonala lyft för ben och arm 2 x 20. Avslutas med stretch för höft, knä och fotmuskler. Personerna tränade på en intensitet av 70 % av 1 RM i maskinerna, så fort de klarade mer än 3 x 10 repetioner ökades vikten. I Dodds studie utförde 11 personer ett hemtränigsprogram 3 gånger i veckan under 6 veckor. Övningarna bestod av bilaterala tåhävningar på en 20 cm hög pall, bilaterala knäböj från stående ned till knäflexion mellan 30 och 60 grader och step-ups på portabla trappsteg. Personerna hade en ryggsäck med vikter i som justerades efter hand så att de bara klarade 8 till 12 repetioner av varje övning. Övningarna skulle göras med 3 set, 8 till 10 repetioner, 3 gånger i veckan under 6 veckor. Kontrollgruppen på 10 personer och träningsgruppen fick instruktioner att fortsätta med sina vanliga aktiviteter såsom skola och sport. Personerna kunde också deltaga i sin vanliga sjukgymnastik som inte innehöll styrketräning. I Anderssons studie var antalet män och kvinnor (7 män och 3 kvinnor i träningsgrupp, 4 män och 3 kvinnor i kontrollgrupp) samt medelåldern (31 år i träningsgrupp och 31 år i kontollgrupp) på deltagarna ungefär densamma i träningsgrupp och kontrollgrupp. Alla deltagare hade spastisk cerebral pares som diagnos men två i träningsgruppen hade även atetos (svensk definition enligt mesh.kib.ki.se en störning som kännetecknas av oupphörliga och ofrivilliga, långsamma och slingrande rörelser i framförallt fingrar och händer. Om atetos uppkommer efter hemiplegi kallas tillståndet posthemiplegis k korea). Det hade varit bättre om alla hade haft samma diagnos spastisk diplegi med atetos eller spastisk diplegi utan atetos. I både träningrgrupp och kontrollgrupp fanns det gångare utan hjälpmedel, gångare med kryckor samt gångare med rollator så det skillde sig inte åt. I Dodds studie var det ingen stor skillnad i ålder i medeltal 12,7 år i träningsgrupp och 13,5 år i kontrollgrupp, vikt och längd var ungefär densamma. Det som skiljer mellan grupperna är funktionsnivå i träningsgruppen går 7 personer endast med hjälpmedel (GMFCS-nivå III) jämfört med kontrollgruppen där det är 2 personer som endast går med hjälpmedel. I träningsgrupp är det 2 personer som går utan begränsning (GMFCS-nivå I) i kontrollgrupp är det 5 personer som går utan begränsning. Grupperna skiljer sig åt, fler som går endast med gånghjälpmedel i träningsgrupp och fler som går utan begränsning i kontrollgruppen. Träningsgruppen i Anderssons studie tränade på ett gym där två sjukgymnaster övervakade gruppen. Alla deltagare noterade vilken vikt de använt i ett protokoll efter träningen..i Dodds studie användes en dagbok för dokumentation samt föräldrar övervakade träningen, följsamheten var i genomsnitt 16,8 genomförda träningspass av 18 möjliga.(sd 2,4). God följsamhet i båda studierna. Alla deltagare i Anderssons studie blev instruerade att inte ändra sin fysiska aktivitetsnivå så länge studien pågick. Även i Dodds studie blev alla deltagare instruerade att fortsätta med skola och sportaktiviteter som vanligt. De fick även träna med sjukgymnast, sjukgymnastik som inte innehöll styrketräning. Alla i kontrollgrupp fick intyga när studien var klar att de inte tränat styrketräning så länge studien pågick.
I Dodds studie har man mätt isometrisk styrka med en handhållen dynamometer, det ska vara reliabelt för personer med neurologiska skador. GMFM testar grovmotorisk förmåga och är utvecklat för barn med cerebral pares. Det används både kliniskt och i forskning och är validitets och reliabilitetstestat för barn med cerebral pares. Det består av 88 uppgifter som ett 5-årigt barn utan neurologisk skada förväntas klara. I Dodds studie har de testat GMFM dimension D aktiviteter i stående och dimension E aktiviteter i gående, springande och hoppande. GMFM testar grovmotorisk förmåga och är ett lämpligt instrument för att utvärdera behandling hos barn med cerebral pares. De har även testat att gå upp och ned tre steg i trappa på tid, trappsteg var 17,5 cm höga och det fanns ett räcke att hålla i för de som behövde. Självvald hastighet vid gång mättes också och det har visat sig ha god tillförlitlighet vid neurologiska skador. I Anderssons studie har man mätt spasticitet med den modifierade Ashworthskala, den har god interreliabilitet. De har mätt passiv flexion/extension i höft och knä med goniometer. Isokinetisk muskelstyrka mättes med en KIN-KOM dynamometer bilateralt i quadricepsmuskler.att testa isokinetisk styrka ska vara reliabelt för personer med cerebral pares. De har mätt med GMFM dimension D stående och dimension E gående, springande hoppande, GMFM är inte validitets eller reliabilitetstestat för vuxna med cerebral pares. De har testat uthållighet vid gång med 6 minuters gångtest den är reliabilitetstestat för vuxna med cerebral pares och de har testat balans med Timed Up and Go. I Dodds studie har de mätt styrkeökning efter 6 veckor och i Anderssons studie efter 10 veckor. Personer med cerebral pares riskerar att tappa styrka med stigande ålder och därmed också motorisk funktion tex gångförmåga. Andersson, C, Mattsson E). Ett styrketräningsprogram tros kunna påverka detta. Så frågan var lämplig för populationen. Bortfallet i studierna var under 10 % dvs lågt enligt S.B.U. Orsakerna til bortfallet var analyserade, en person i kontrollgruppen i Anderssons studie började träna styrketräning och blev därmed utesluten. En person erhöll kirurgi i Dodds studie och togs då bort vid mätningen efter 18 veckor. Ingen av studierna hade följt ett i förväg publicerat studieprotokoll, inte heller fanns primära eller sekundära utfallsmått definierade. Går inte att utläsa om tidpunkten för analys var utsatt i förväg. Gillet et.al. har publicerat ett studieprotokoll, studien är ännu inte gjord. De kommer att ha 40 försökspersoner i sin studie, i de granskade studierna är antalet fördökspersoner ungefär hälften. I studien ska alla vara självständiga gångare och höra till GMFCS-nivå I eller II. I de granskade studierna var variationen i funktionsnivå betydligt större. Försökspersonerna kommer att randomiseras och även matchas utifrån kön och ålder för att det inte ska vara för stor skillnad vid baseline. I Anderssons studie hamnde de som hade möjlighet att träna i träningsgruppen. I Dodds studie lottades försökspersonerna till kontrollgrupp eller träningsgrupp men de matchades inte. I Gilletts studie kommer träningsgruppen att träna i 12 veckor, 3 x 75 minuter i veckan, De kommer att värma upp och därefter träna 5 styrkeövningar för ben och därefter 2 till 3 funktionella anaeroba övningar. De kommer träna fler gånger i veckan och under fler veckor, jag tror att det är en fördel.
I studieprotokollet finns primära och sekundära utfallsmått uppräknade. De har även angett när mätningar ska ske vid baseline, postträning vid 12 veckor samt 12 veckor efter avslutad träning. Isometrisk styrka i höftextensorer och abduktorer ökde signifikant i träningsgruppen i Anderssons studie. Även isokinetisk styrka ökade vid koncentriskt arbete mätt vid 30 grader i sekunden, ingen ökning av excentrisk styrka mättes upp. Isokinetisk styrka vid koncentriskt arbete ökade också signifikant vid 90 grader i sekunden i det högra benet men inte i det vänstra. Ingen ökning vid excentriskt arbete vid 90 grader i sekunden. I kontrollgruppen uppmättes ingen skillnad i styrka. Träningsgruppen fick även en signifikant ökning av gångsträcka och gånghastighet mätt med 6 minuters gångtest. Träningsgruppen fick även en signifikant minskning av tiden i timed up and go (TUG) jämfört med kontrollgruppen.i Dodds studie kom man fram till att styrketräning kan öka styrka hos barn med cerebral pares men styrkeökningen blev endast signifikant när de la ihop styrka i plantarflexorer och knäextensorer. Det fanns en tendens till att styrketräning även hade effekt på gående, springande och hoppande samt gång i trappor. Ingen har utvärderat smärta eller fatigue i samband med styrketräning. Diskussion Jag hittade två studier som var randomiserade och kontrollerade med beskrivet träningsupplägg styrketräning för personer med cerebral pares. Den ena för vuxna och den andra för barn och ungdomar mellan 8 och 18 år, jag hade satt åldersgräns från 16 år och uppåt men tog med den eftersom jag inte hittade flera studier. Inte i någon av studierna fanns smärta eller fatigue med som utvärdering, något som jag hade med i min frågeställning. Så om styrketräning kan minska smärta och/eller fatigue är obesvarat. Inser i efterhand att min frågeställning bara har med utvärdering på kroppsfunktionsnivå och inte på aktivitetsnivå att göra. I båda studierna jag hittade har de utvärderat på aktivitetsnivå, trappgång på tid, självvald gånghastighet ochtimed up and go (TUG) samt med GMFM dimensionerna D stående och E gående, springande och hoppande. I Dodds studie tränade barn och ungdomar med cerebral pares styrketräning 3 gånger i veckan under 6 veckor. Det enda som var signifikant efter 6 veckor var att träningsgruppen hade ökat styrka i plantarflexorer och knäextensorer när styrkan i dessa lades ihop. De mätte styrkan med en handhållen dynamometer. Det fanns en tendens till att barnen och ungdomarna i träningsgruppen hade förbättrats på aktivitetsnivå men det var inte signifikant. Varför bara träna i sex veckor, hade varit intressant om de fortsatt i sex veckor till och fått veta vad 12 veckors träning skulle ha inneburit. Författarna valde att låta barnen och ungdomarna träna i hemmet med stöd av föräldrarna för att de skulle slippa resa och för att de skulle kunna leva som vanligt i övrigt. Men författarna till studien resonerar om att föräldrarna kanske inte har ökat vikten i ryggsäcken som de skulle. Barnen och ungdomarna hade en ryggsäck med vikter i som reglerades så att de bara skulle klara 8 till 10 repetioner av varje övning 3 gånger. Vikten ställdes in av en sjukgymnast inför hemträningen och i slutet av andra och fjärde veckan i hemmet av en sjukgymnast. Jag undrar lite varför de fick instruktioner att klara 8 till 10 repetioner, det framgår inte i artikeln om de gjort 8, 9 eller 10 repetioner men alla har gjort 3 set. Framgår inte heller hur snabbt de har gjort övningarna som var knäböj ned till knäflexion 30 till 60 grader, tåhävningar i hela rörelseomfånget samt kliva upp på ett trappsteg oklart hur högt.
Styrketräning är bra för barn och ungdomar och det verkar vara till en fördel även för barn och ungdomar med cerebral pares. Men oklart vilket är det bästa sättet att träna, i maskiner eller mer funktionella övningar samt hur ofta och hur länge. Ingen av barnen eller ungdomarna fortsatte med styrketräning men en flicka började gå till skolan efter studiens slut.. Styrketräning verkar kunna öka styrka i Anderssons studie samt även ge förbättringar på gångsträcka och gånghastighet. Ingen i träningsgruppen blev mer spastisk snarare tvärtom de upplevde en subjektiv känsla av avslappning i upp till 6 timmar efter träningen. Frågan är vad som hade hänt om de vuxna tränat på samma sätt som barnen ungdomarna men 3 gånger i veckan i 10 veckor. Det var de som hade tid att träna som hamnade i träningsgruppen. Om de hade kunnat träna hemma hade kanske fler kunnat deltaga i studien. Sparar tid och pengar med hemträning och om det hade gett samma resultat styrketräning i maskiner hade varit intressant. I studieprotokollet jag hittade kommer de att träna 3 gånger i veckan i 12 veckor men blanda styrkeövningar med anaeroba funktionella övningar så styrkan kommer inte att gå att utvärdera. Men intressant senare vad resultatet blir. Det är oklart vad som är det bästa upplägget styrketräning i maskiner eller styrketräning på annat sätt. Hur ofta träna och hur länge och med vilket upplägg. Kan styrketräning påverka skelettet för den här gruppen? Kan personer med cerebral pares bibehålla sin gångförmåga längre samt behålla eller förbättra sin balans med hjälp av styrketräning. En person i vuxengruppen beskrev att han kunde röra sig friare i sin lägenhet efter träningsperioden. En stor vinst för honom säkert och en frihet. Går det att få hälsovinster också om personer med cerebral pares klarar självständig gång högre upp i åren. Det kan även ge en personlig frihet för en person som klarar förflyttningar mer självständigt och inte behöver hjälp. Referenser Beckung, E, Brogren, E, Rösblad, B, (2002), Sjukgymnastik för barn och ungdom. Lund: Studentlitteratur Andersson, C, (2005), Physical capasity in individuals with cerebral palsy. Problems, needs, and resources, with special emphasis on locomotion,. Neurotec department, division of physiotherapy, Karolinska institutet, Stockholm http://cpup.se/wp-content/uploads/20...ebralpares.pdf hämtat 170323 Mockford, M, Caulton J, (2008), Systematic review of progressive strength training in children an adolescents with cerebral palsy who are ambulatory, Pediatric physical therapy,20:3, 318-333 Gillett, J. et.al, (2015), FAST CP:protocol of a randomised controlled trial of the efficacy of a 12-week combined Functional Anaerobic and Strength Training programme on muscle properties and mechanical gait deficiencies in adolescents and young adults with spastic-type cerebral palsy.bmj Open. 2015;5(6):e008059.
Dodd, K, Graham, K, Taylor, N, (2003), A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy.developmental Medicine and ChildNeurology,vol.45, 652-657 Andersson, C, et.al. (2003), Adults with cerebral palsy:walking ability after progressive strength training. Developmental Medicine and ChildNeurology,vol.45, 220-228 Andersson, C, Mattsson, E, (2001), Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and resources, with special emphasis on locomotion. Developmental Medicine and ChildNeurology, vol 43, 76-82.