Annika Sundelin Kaj Sundström PM 1 (8) 2012-10-30 Konsekvensbeskrivning Nuläge och konsekvensbeskrivning för implementering av Socialstyrelsens nationella riktlinje för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Bakgrund Läs Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, kortversion finns. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder Vårdprogram 2012-06-26, se bifogad pdf Samtalen om levnadsvanor bör bli fler och öka i kvalitet / SLS Sammanfattning Riktlinjens syfte är att hälso- och sjukvården i högre utsträckning bör identifiera ohälsosamma levnadsvanor (alla ska tillfrågas när det är relevant) och ge rådgivning med god kvalitet för att stödja en positiv förändring. Riktlinjen utvärderar vilken effekt rådgivande åtgärder har på att förändra en viss levnadsvana och inte vilken direkt effekt de har på hälsan. Det finns en politisk viljeinriktning via Samverkansnämnden för Uppsala- Örebro-regionen att riktlinjen ska implementeras i all hälso- och sjukvård. För landstinget har detta konkretiserats i Landstingsplan 2013. I den andan beviljas två miljoner kronor per år från 2013, till hälsofrämjande och förebyggande insatser under kommande tre åren. Socialstyrelsen bedömer: att det finns kostnader för avsättning av tid och utbildning kopplade till införandet av riktlinjen; att det också finns möjlighet till besparingar; att samarbete med andra aktörer är viktigt; att riktlinjen bör preciseras i ett vårdprogram. Landstinget i Värmland: Flera verksamheter arbetar sedan lång tid med att stödja förändring av ohälsosamma levnadsvanor. Idag finns ett drygt 60-tal tobaksavvänjare och en rutin för tobaksfri operation utarbetas för närvarande. Rutiner för skriftlig ordination av fysisk aktivitet finns sedan 2005, liksom rutiner för hur riskbruk av alkohol ska hanteras. All rådgivning bör ske i dialog och vara individuellt utformad, vilket i våra verksamheter i första hand kopplas till modellen motiverande samtal, MI (Motivational Interviewing). Fram till dags dato har cirka 900 medarbetare genomgått en grundkurs. Fortsatt satsning på motiverande samtal och ökad kunskap om levnadsvanornas inverkan på hälsan, till alla yrkesgrupper och alla verksamheter, är en framgångsfaktor för ett hälsofrämjande förhållningsätt och för att förbättra hälsan hos värmlänningen. Då riktlinjen ska införas i alla verksamheter är bedömningen att tid och utbildningsresurser bör tillskjutas för en generell utbildning om riktlinjens innehåll. Särskilda utbildningsinsatser är nödvändiga för att höja kunskapen om hälsosamma matvanor. Mallar för dokumentation och utdata finns i Cosmic. Resurser bör avsättas för att via dokumentationen utvärdera följsamheten till riktlinjen och effekten av insatserna. På lång sikt kan data i Liv och hälsa-enkäten användas som en del i uppföljningen. Befintlig resurs för att stödja implementeringen finns drygt 2 x 50 procents tjänst på enheten för folkhälsa och samhällsmedicin. För att införa riktlinjen i sin helhet bör resurser tillföras alternativt omfördelas.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2012-10-30 2 (8) Socialstyrelsens bedömning På kort sikt bedömer Socialstyrelsen att rekommendationerna kommer att medföra en kostnadsökning för hälso- och sjukvården, i form av den tid som personalen behöver avsätta. En annan stor del av kostnadsökningen är kostnaden för kompetenshöjning och fortbildning. Vården kan behöva utveckla dels en allmän utbildning för att öka kunskapen om och påverka attityden till sjukdomsförebyggande arbete, dels en särskild utbildning med fördjupad kunskap om levnadsvanorna och om de rekommenderade åtgärderna. Ökad hälsa leder på sikt till minskade kostnader för hälso och sjukvården, men åtgärderna i riktlinjerna leder också till möjliga besparingar på kort sikt, se sidan 48 i huvuddokumentet Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Om 1 procent förändrar sina levnadsvanor livslångt så är rådgivning kostnadseffektivt. Samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvården är av stor vikt. Åtgärdsnivåerna i riktlinjen bör konkretiseras i vårdprogram/vårdrutiner. Nuläge, konsekvensanalys, Landstinget i Värmland, 2012-10-30 Motiverande Samtal - MI (Motivational Interviewing) Riktlinjen utvärderar vilken effekt de rådgivande åtgärderna har på att förändra en viss levnadsvana och inte vilken direkt effekt de har på hälsan. För att uppnå bättre effekt av rådgivningen bör nivån generellt höjas från att endast ge enkla råd till rådgivande respektive kvalificerat rådgivande samtal i all patientkontakt och i alla verksamheter. Högre nivå på rådgivningen tar i regel mer tid. Motiverande samtal är en av metoderna som rekommenderas i riktlinjen. MI innebär ett förhållningssätt där dialogen ska locka fram och stärka motivationen till positiv förändring hos patienten. Metoden innebär ett hälsofrämjande förhållningssätt hos vår personal och kan därmed påverka attityden positivt till förebyggande insatser. Nuläge MI Sedan år 2007 erbjuds verksamheterna en tredagars grundkurs i MI. Cirka 900 av landstingets anställda har genomgått kursen. Deltagarna kommer från olika verksamheter. Utbildargruppen MI Värmland består för närvarande av en psykiatriker, en distriktsläkare, en socionom, en sjukgymnast, en psykolog och två barnmorskor. Fem av utbildarna är medlemmar i internationella nätverket Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT). Varje grundkurs leds av två personer från utbildargruppen. Arbetet med träningsgrupper i MI, på den egna arbetsplatsen/verksamheten, är i ett inledande skede. Utbildning av metodstödjare, som ska se till att träningsgrupperna får en god struktur och kontinuitet, är en framgångsfaktor. Fram till i dag har vi utbildat tre metodstödjare inom landstinget, utbildningen genomförs tillsammans med Karlstad kommun. I landstingets satsningar på hälsofrämjande och förebyggande arbete har det avsatts 200 000 respektive 250 000 kronor till divisionerna psykiatri och allmänmedicin för hälsosamtal år 2013.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2012-10-30 3 (8) Kräver fortsatt satsning på grundkurser i MI. Ökad satsning på träningsgrupper för MI inklusive utbildning av fler metodstödjare. Fortsatta MI-utbildningsinsatser kommer att minska gapet mellan rådgivningsnivåerna. Den beräknade kostnaden per deltagare för en tredagars grundkurs är för närvarande 2 900 kronor plus den egna arbetstiden. Utökning av medlemmar i utbildargruppen MI Värmland bör ske. Kunskapen i MI bör kvalitetssäkras genom att de som genomgått MIutbildning skickar in inspelade samtal för utvärdering och egen feedback på MI-kvaliteten, bör göras två gånger per år. Samtalet skickas till Mic-lab på Karolinska Institutet (www.miclab.org). Minsta kostnad är 400 kronor/samtal. All fortlöpande kompetenshöjning för de olika levnadsvanorna bör ske i MIanda. För att möjliggöra en generell höjd nivå på rådgivning i verksamheternas praktiska arbete, så fordras en resursförstärkning för den utökade tidsåtgång som krävs för att kunna ge rådgivning av god kvalitét i enlighet med riktlinjen. Dock ska noteras att rådgivning i dialog på sikt minskar tidsåtgången jämfört med traditionell rådgivning. Nulägesanalysen och konsekvensbeskrivningen nedan (gällande tobak, alkohol, fysisk aktivitet, mat) utgår från PM 2011-05-16 (Lundberg, Löfvenberg), kompletterad 2012-10-30 Tobak, rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerad rådgivning i grupp till dagligrökare (prioritet 2) erbjuda kvalificerad individuell rådgivning till dagligrökare (prioritet 3) erbjuda kvalificerad individuell rådgivning till dagligrökare med depression (prioritet 1) erbjuda proaktiv telefonrådgivning till dagligrökare (prioritet 3). erbjuda rådgivning till gravida som röker (prioritet 1) erbjuda kvalificerad rådgivning till ammande (prioritet 1) och till föräldrar, eller andra vårdnadshavare, (prioritet 2) som röker. erbjuda kvalificerad rådgivning med tillägg av nikotinläkemedel till personer som röker och ska genomgå operation (prioritet 1). erbjuda rådgivning till gravida och ammande som snusar (prioritet 4). Hälso- och sjukvården bör inte rekommendera rökavvänjning med hypnos eller akupunktur (icke-göra). Nuläge - tobak Dagligrökare erbjuds att delta i rökavvänjningsgrupper, målrelaterad ersättning ges enligt Krav och kvalitetsboken, Hälsoval Värmland. Inom vårdcentralerna hälsoval Värmland, MHV och BHV har det utbildats tobaksavvänjare som fungerar som resurspersoner på sina enheter. Inom folktand-
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2012-10-30 4 (8) vården Värmland har en representant från varje klinik utbildats i att ställa enkla frågor om tobaksvanor som i sin tur ska utbilda övrig personal på respektive klinik. Tobaksavvänjare finns på alla sjukhus och nästan alla vårdcentraler bland annat för att öka de rökfria operationerna. Det finns ett väl fungerande nätverk för de drygt 60-talet tobaksavvänjare inom landstinget. Ramförstärkning motsvarande 10 procent har tillförts hälsovalet för satsningar på tobaksavvänjning. Till arbetet med preoperativt rökstopp satsas 400 000 kr år 2013, divisionerna medicin och allmänmedicin. Kvalificerad rådgivning i grupp: Det är utarbetat en vårdrutin (revideras för närvarande) för tobaksavvänjning i grupp. Individuell kvalificerad rådgivning och telefonrådgivning fungerar Patienter inom division psykiatri tillfrågas om tobaksbruk men rådgivning erbjuds inte inom psykiatrin Rådgivning erbjuds gravida som röker Rådgivning erbjuds gravida och ammande som snusar Struktur för motivering av fortsatt rökstopp inom BHV finns Information om vikten av rökstopp ges till föräldrar med barn som ska opereras Division opererande specialiteter ska informera om vikten av rökstopp till de patienter som ska genomgå operation, via tobaksavvänjningsmottagningarna på landstingets tre sjukhus. Vårdrutin är under utarbetande. Läkemedel erbjuds Hypnos/Akupunktur erbjuds ej Önskvärt med diplomering av redan utbildade tobaksavvänjare i Värmland kostnad cirka 1 500 kr/deltagare. Utbilda tobaksavvänjare inklusive diplomering inom fram för allt inom psykiatrin, cirka 4 000 kr/deltagare Fortsatta nätverksträffar för länets tobaksavvänjare två gånger per år Alkohol, rekommendation Hälso- och sjukvården bör Erbjuda rådgivning utan uppföljning till personer med riskbruk av alkohol (prioritet 5). Erbjuda rådgivning till gravida som brukar alkohol (prioritet 3) och till småbarnsföräldrar med riskbruk av alkohol (prioritet 4). Erbjuda rådgivning utan uppföljning till personer med riskbruk av alkohol som ska genom gå en operation (prioritet 3). Nuläge - alkohol Enligt överenskommelsen, Missbruks och beroendevården i Värmland (LK/061414) regleras samverkan och ansvar mellan vårdcentralerna inom hälsoval Värmland, division psykiatri och socialtjänsten, revideras hösten 2012. Vårdcentralerna inom hälsovalet ansvarar för personer med alkoholriskbruk/missbruk och alkoholberoende medan division psykiatri ansvarar för personer med narkotikamissbruk eller beroende och för personer med blandmissbruk och beroende.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2012-10-30 5 (8) Division psykiatri frågar om alkohol och diskuterar konsumtionsmönster men det sker ännu utan systematik MHV & BHV, samtal om alkohol sker med alla småbarnsföräldrar AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) genomförs på blivande mammor vid hälsosamtal i tidig graviditet om deras alkoholvanor ett år före graviditeten. AUDIT på pappor rekommenderas men sker inte i samma utsträckning Inom företagshälsovården genomförs AUDIT på alla patienter Landstingets olika verksamheter frågar i olika omfattning om riskbruk/missbruk av alkohol Tid för kompetenshöjning om riskbruk och dess konsekvenser för alla verksamheter Kompetenshöjning AUDIT Vårdrutin för alkoholfri operation bör införas Otillräcklig fysisk aktivitet, rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivning med tillägg av skriftlig ordination eller stegräknare samt särskild uppföljning till personer med otillräcklig fysisk aktivitet (prioritet 3) Nuläge - fysisk aktivitet Förskrivningen av fysisk aktivitet på recept (FaR) var vid senast möjliga mättillfälle 2 470 FaR år 2010, vilket är en årlig ökning med 5-600 recept sedan starten år 2006. En FaR-samordningsgrupp finns för att stödja FaR-arbetet med representanter från division hälsa, habilitering, rehabilitering, enheten för folkhälsa och samhällsmedicin och Friskvården i Värmland. Möten ca 4 gånger per år. Friskvården i Värmland fungerar idag som mottagare av FaR för de patienter som hänvisas vidare (ej egen aktivitet) Inom division hälsa, habilitering och rehabilitering finns ett kortsiktigt mål att andelen patienter som fått FaR procentuellt ska ha ökat sedan senaste mätningen, långsiktigt mål är att 20 procent av patienterna ska ha fått ett FaR (2015). Division psykiatri: Inom gruppverksamheten ett sundare liv delas stegräknare ut till deltagarna. Det är 6-8 deltagare i varje kurs med sex tillfällen per kurs. Därefter finns det möjlighet att fortsätta till nästa kurs. Sker endast i Karlstad idag men sprids via Psykosenheten som är länsövergripande. Tid för fortlöpande kompetenshöjning om effekten av fysisk aktivitet för alla verksamheter och hur FaR förskrivs rent praktiskt Förutom att alla bör tillfrågas om aktivitetsnivå så bör även stillasittande tid uppmärksammas Fortsatt/utökat arbete av FaR-samordningsgruppen
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2012-10-30 6 (8) Ohälsosamma matvanor, rekommendation Hälso- och sjukvården bör Erbjuda kvalificerad rådgivning till personer med ohälsosamma matvanor (prioritet 3). Erbjuda kvalificerad rådgivning till gravida med ohälsosamma matvanor (prioritet 2). Nuläge - matvanor Knappt 13 dietisttjänster finns i landstinget Det behövs en allmän kompetenshöjning för all personal inom området hälsosamma matvanor, kombinerad med MI-utbildning. Här finns det största utbildningsbehovet. Dietisternas kunskap är viktig för den allmänna kompetenshöjningen Dokumentation Socialstyrelsen För att möjliggöra en kontinuerlig uppföljning av riktlinjerna är det angeläget att uppgifter för att följa indikatorerna kan dokumenteras i journalsystem eller i andra patientadministrativa system. Ur sådana system kan man sedan hämta statistik för uppföljning på lokal, regional och nationell nivå. Dokumentation i journalen av insatta åtgärder och andra uppgifter av betydelse för hälsotillståndet är ett krav som framgår av patientdatalagen (2008:355). Nuläge - dokumentation Inom landstinget finns ett beslut i klinisk beslutsgrupp vårdsystem 2012-03-05, att en följsamhet till den nationella riktlinjen vad gäller dokumentation i befintliga vårdinformationssystem senast 2013-06- 13, för att möjliggöra o uppföljning av hur hälso- och sjukvården i Värmland arbetar med den nationella riktlinjen och därmed möjliggöra förbättringar och öka kvalitén. o jämförelser både på lokal, regional och nationell nivå samt att internt i varje verksamhet följa upp sitt arbete o uppföljning av de ersättningssystem i Hälsovalet som riktar sig mot dessa fyra levnadsvanor. Exempelvis för tobaksavvänjning i grupp 2012. Mallar för dokumentation och åtgärdsklassifikationen (KVÅ 2012) finns tillgängligt i Cosmic driftmiljö och utbildningsmiljö Hälsoöversikt finns i Cosmic från 27aug-12 Mall för utdata har godkänts av Klinisk Beslutsgrupp Vårdsystem Dokumentation i Profdoc - pilot pågår på VC Ekshärad Möjlighet att dokumentera i alla journalsystem. Viktigt att alla yrkeskategorier dokumenterar enligt riktlinjen i de framtagna mallarna Resurser för utbildning/information om hur man ska dokumentera
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2012-10-30 7 (8) Ett framtida (Cosmic) enhetligt system förenklar både utbildningsinsatser och dokumentation Systemansvariga (Journal 3, Profdoc) och super-users (Cosmic) är nyckelpersoner för att sprida kunskapen Enhetlig och förenklad dokumentation ökar patientsäkerheten Utvärdering Socialstyrelsen har angett en hälsoinriktad hälso- och sjukvård som ett viktigt nationellt uppföljningsområde. Socialstyrelsen kommer under år 2012 påbörja ett arbete för att följa upp hur landsting och kommuner har mottagit och använt de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder för att påverka tobaksbruk, otillräcklig fysisk aktivitet, riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor. Uppföljningen ska också omfatta hur riktlinjeindikatorerna har tillämpats och använts. Nuläge - utvärdering Möjlighet för utvärdering och uppföljning angående levnadsvanorna finns för närvarande i Cosmic, pilot pågår i Profdoc Stöd för förstudie av utdata (datalagerrapport) i Cosmic finns i klinisk beslutsgrupp vårdsystem. Planerad utvärdering av landstingets MI-utbildning 2012-2014, genom deltagande i projektet implementering av Motiverande Samtal i Sverige; utgår från Socialstyrelsen och Karolinska Institutet. Projektet ska systematiskt utvärdera de olika typer av utbildning i MI som finns i landstingen. Resultatet förväntas öka kunskapen om hur MI bör läras ut och vidmakthållas inom vården på ett kostnadseffektivt sätt. Viktigt att alla yrkeskategorier dokumenterar enligt riktlinjen i de framtagna mallarna Medel bör tillskjutas till uppföljning via utdata av följsamhet till riktlinjen och resultatet av de rådgivande insatserna Samverkan Socialstyrelsen menar att samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvården är av stor betydelse. En av de utmaningar som vårdgivarna står inför är att utveckla varaktiga samarbetsmodeller med andra aktörer, som kan ge ytterligare stöd och motivation till att vidmakthålla goda levnadsvanor. Nuläge - samverkan Lokalt, regionalt: Som exempel kan Friskvården i Värmland (FiV) nämnas, som är en FaR-mottagare och som erbjuder division allmänmedicin stöd för mat, motion och motivation i form av en Hälsokurs. FiV har en medicinsk styrgrupp och kunskap i MI. Utbildargruppen MI Värmland består av deltagare både från kommun och landsting. Nationellt: Landstinget ingår i den kontaktpersongrupp som leds av Socialstyrelsen för att stödja implementeringen av riktlinjen.
LANDSTINGET I VÄRMLAND 2012-10-30 8 (8) Landstinget är sedan våren 2012 medlem i nätverket Hälsofrämjande sjukvård (HFS), vi deltar i temagruppen hälsofrämjande förhållningssätt, temagruppen för FaR och hälsofrämjande arbetsplats. Landstinget deltar också i det tobakspreventiva nätverket för landsting och regioner, Folkhälsoinstitutet. Önskvärt med ökat samarbete med olika lokala och regionala aktörer, exempelvis idrottsrörelsen, frivilligorganisationer. Hälsoekonomisk beräkning, exempel Långsiktig: I HFS-rapporten Sjukdomsförebyggande insatser och ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården, 2012 skattas möjliga besparingar relaterade till minskade hälso-och sjukvårdskostnader om befolkningens levnadsvanor förbättras. Rapporten visar att det är möjligt att minska antalet nya sjukdomsfall för ett tiotal olika diagnoser om riskfaktorerna fetma, daglig rökning, riskkonsumtion av alkohol och fysisk inaktivitet förbättras med 1 procent. Den minskade kostnaden på 5 års sikt skulle för Värmland utgöra cirka 6 miljoner kronor (här jämfört med Sörmland i rapporten som har samma befolkning och där ohälsosamma levnadvanor ligger på samma nivå). Kortsiktig: Omedelbara besparingar om antalet rökfria operationer kan öka. Det finns stark evidens för att rökfrihet i samband med operation reducerar risken för postoperativa komplikationer. Rökstopp 4 8 veckor inför operation medför kraftig reduktion av sårinfektioner, blodproppar samt förbättrar sår- och benläkning. Slutsats Arbetet med att stödja förändring av levnadsvanor bör fortsätta enligt de rutiner som beskrivs ovan. För att implementera riktlinjen i landstingets alla verksamheter, det vill säga att ge rådgivning med god kvalité, bör det framtida arbetet förbättras genom fortsatt MI-utbildning och ökad kunskap om levnadsvanors inverkan på hälsan. Om det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i enlighet med riktlinjens rekommendationer ska vara möjligt att införas fullt ut så bör särskilda medel tillskjutas alternativt att befintliga resurser omfördelas. I andra landsting och regioner provas olika modeller för att förbättra arbetet med rådgivning kopplat till levnadsvanor. Landstinget i Värmland bör följa det arbete som pågår nationellt och välja det som är framgångsrikt och kan anpassas till våra förhållanden. Förslag uppdrag: Utreda om att inrätta hälsosamordnare på varje vårdcentral för att samordna arbetet med levnadvanor (Västmanland, Kalmar, Sörmland) Utreda om kallelse till strukturerade hälsosamtal är något att införa i hälsovalet (infört Västerbotten, Norrbotten, Östergötland, Gävleborg, Jönköping) Terapigrupp inom Läkemedelskommittén för fysisk aktivitet (enligt VG-regionmodell) alternativt för samtliga levnadsvanor