Rekommenderade läkemedel 2014

Rekommenderade läkemedel 2014 1

Rekommenderade läkemedel 2014 Rekommendationerna har tagits fram av läkemedelskommittén i Landstinget Kronoberg (LLK) med underlag från landstingets medicinska grupper. LLK:s rekommendationer ska ses som rådgivande och bör i normalfallet följas om inte skäl för undantag finns. De rör framförallt basläkemedel och är grupperade efter terapiområde. För varje indikation tas oftast endast ett preparat med av flera likvärdiga alternativ. Denna fickversion är en förkortad version. De fullständiga rekommendationerna med samtliga kommentarer och länkar publiceras under Läkemedel på www.ltkronoberg.se Läkemedelsnamnen i förteckningen avser alla styrkor och beredningsformer om annat ej angivits. Generiskt namn anges i regel men i vissa fall anges det mest använda preparatets namn. Siffrorna 1, 2 och 3 avser som regel första-, andra- och tredjehandsval. (S) avser läkemedel som förskrivs av läkare som är särskilt väl förtrogna med preparatet. : betyder att läkemedlet får förskrivas av sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Förskrivningsrätten omfattar fler läkemedelsgrupper än de som ingår i Rekommenderade läkemedel. Fullständig lista finns i bilaga till SOSFS 2001:16. Hälsosamma levnadsvanor bidrar till att förebygga flera sjukdomstillstånd. Även den som har drabbats av sjukdom kan göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Uppmärksamma därför påverkansbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat. Mer information på www.ltkronoberg.se Medicinska riktlinjer Levnadsvanor. Producerad av informationsavdelningen, Landstinget Kronoberg. Innehållet är framtaget av läkemedelskommittén. Tryck: Löwex Trycksaker AB. Jan 2014. 2

Allergi Diabetes Frakturprevention Osteoporos Gynekologi och graviditet Hjärt- och kärlsjukdomar med venös tromboembolism och hemostatika Hormoner Hudsjukdomar Infektionssjukdomar Mag- och tarmsjukdomar Neurologi Obstruktiva lungsjukdomar Palliativ vård Psykiatri Smärta Urologi och inkontinens Ögon- och Öron-näsa-halssjukdomar 4 5 6 7 8 8 13 13 18 19 19 22 23 27 27 29 29 31 31 33 34 35 35 40 41 45 45 46 47 Övrigt (Anemier, Munhålans sjukdomar, Obesitas, Tobaksavvänjning, 3 Vitaminer) 47 50

Allergi Lokalbehandling Näsa 1. Desonix (budesonid) : 2. Nasonex (mometason) : Livostin (levokabastin) : Livostin rekommenderas till patienter med näsblödning som biverkan av nasala steroider. Nässköljning med fysiologisk koksaltlösning kan prövas. Öga 1. Lecrolyn (natriumkromoglikat) : 1. Livostin (levokabastin) : 2. Emadine (emedastin) : 3. Opatanol (olopatadin) : Natriumkromoglikat är tillräckligt vid de flesta fall av allergisk konjunktivit. Systembehandling Akutbehandling Adrenalin (adrenalin) EpiPen/Jext (adrenalin) Aerius (desloratadin) munlöslig tablett, vuxna och barn >6år Aerius (desloratadin) lösning, barn Betapred (betametason) Underhållsbehandling 1. Cetirizin (cetirizin) : 1. Desloratadin (desloratadin) : 2. Prednisolon (prednisolon) Förskrivning av adrenalinpenna kräver detaljerad patientinformation. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Förskriv alltid två adrenalinpennor på grund av eventuellt behov av upprepad behandling. För underhållsbehandling av små barn: Aerius lösning (>1år) eller munlöslig tablett (>6år). 4

Diabetes Målvärden: Barn, typ 1: HbA1c: 50-57 mmol/mol Typ 2: HbA1c: 45-55 mmol/mol Typ 1: HbA1c: 50-60 mmol/mol Alla: Anpassning beroende på duration och komplikationer. Vid samtidig påtaglig hjärt-kärlsjukdom eller hög biologisk ålder HbA1c: 55-65 mmol/mol. Blodtryck 130/80, (anpassning till hög ålder och/eller njurpåverkan) LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. Uppmärksamma påverkansbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat. Diabetes typ 2 1. Metformin (metformin) 2. Mindiab (glipizid) i komb. med metformin 2. Insulin i komb. med metformin 3. Januvia (sitagliptin) i komb. med metformin 3. Victoza (liraglutid) i komb. med metformin Överväg diagnosen typ-1-diabetes i alla åldrar, och undvik fördröjning av insulinbehandling särskilt vid snabb viktnedgång eller svårigheter att nå adekvat kontroll. Hos de äldsta kan den metabola kontrollen tillåtas ligga sämre än nationella riktlinjer då skydd mot senkomplikationer inte är relevant. God metabol kontroll tidigt i förloppet innebär bättre prognos. Multifaktoriell intervention minskar risk för komplikationer. Metformin är förstahandsval men kontraindikationer ska beaktas. Vid röntgenundersökning av metforminbehandlade patienter med iv jodkontrast, gäller att metformin utsätts i samband med undersökningen oavsett njurfunktion. Vid tillfällig akut sjukdom med bristande vätskeintag, feber eller andra risker för njurfunktionspåverkan ska metformin tillfälligt sättas ut. Kontrollera njurfunktion och relatera till egfr årligen. Vid absolut GFR <60 ml/min ska dosen anpassas, vid <45 ml/min bör metformin undvikas. Dygnsdosen glipizid (Mindiab) bör inte överstiga 10 mg. Ökad risk för hypoglykemier. 5

Inkretinläkemedel kan användas vid terapisvikt med andra rekommenderade behandlingsalternativ eller när insulinbehandling bedöms olämplig. Vid användning av inkretinläkemedel ska en strukturerad uppföljning ske. Fortsatt användning kan motiveras av en sänkning av HbA1c med 5-10 mmol/mol och/eller viktnedgång med 3-5% utvärderat efter 3, 6 och 12 månader. Diabetes typ 1 Insulin Insuliner preparat Måltidsinsulin 1. Apidra (insulin glulisin) 1. Humalog (insulin lispro) 2. NovoRapid (insulin aspart) ej vid nyinsättning Apidra och Humalog rekommenderas i första hand pga lägre pris. Aktivt byte från NovoRapid bör övervägas. Medellångverkande insulin med snabbt insättande effekt 1. Humalog Mix25 2. Humalog Mix50 ej vid nyinsättning 2. NovoMix30 ej vid nyinsättning HumalogMix 25 väljs pga lägre pris. Aktivt byte från NovoMix30 bör övervägas. Medellångverkande insulin 1. Humulin NPH 2. Insulatard Långverkande insulin Lantus (insulin glargin) rek endast vid diabetes typ 1 Levemir (insulin detemir) rek endast vid diabetes typ 1 Vid behandling av diabetes typ 2 används Lantus/Levemir endast då behandling med andra insuliner i adekvata doser gett problem att nå behandlingsmålet pga upprepade hypoglykemier. Tresiba är ett nytt extra långverkande insulin där erfarenheten är begränsad och kostnaden ligger ca 50% högre än Lantus/ Levemir. Blodsockerhöjande medel Glucagon (glukagon) 6

Frakturprevention Osteoporos Högrisk osteoporosfraktur / profylax vid glukokortikoidbehandling Basbehandla: Belastad fysisk aktivitet 30-60 minuter dagligen, helst utomhus. Tobaksfrihet. Fallprevention: Fallsäkra närmiljön. Individanpassa fysisk träning vid hög frakturrisk och osteoporos. Frakturrisk: Höftfraktur eller upprepade kotfrakturer är viktigast att förebygga. Riskvärdera med kliniska riskfaktorer och vid hög frakturrisk uppmätt med bentäthet. Dolda kotfrakturer kan minska längd (>3-5 cm), ge ryggvärk, inaktivitet. Ryggröntga frikostigt. Beräkna FRAX före bentäthetsmätning. Förscreena eventuellt kvinnors höftfraktursrisk med FRAMO-Index. Skelettstärkande behandling övervägs då höftfrakturrisk överstiger 15-20% (med FRAX) samt bentäthet under -2 SD / vid upprepad kotfraktur / vid högdos kortisonbehandling / vid uppenbart hög höft- eller kotfrakturrisk. Bisfosfonat (bör kombineras med kalcium + vitamin D) 1. Alendronat (alendronat 70 mg) veckotablett 2. Aclasta (zoledronat) intravenöst årligen Bisfosfonat kombinerat med kalcium + vitamin D är rekommenderat vid hög frakturrisk för svår fraktur kombinerat med låg bentäthet eller vid kortisonbehandling (prednisolon >5 mg under >3 månader) ihop med osteoporos/-peni. Alendronat tablett intas i sittande på tom mage och nedsköljs noga pga esofagusskaderisk. Ges ej vid sväljningsbesvär! Kalciumtablett intas ej samtidigt samma morgon. Zoledronat (Aclasta) intravenöst årligen, övervägs då tablettbehandling anses olämplig (sväljningsbesvär). Beakta biverkningsrisk pga lång effektduration. Observera njurfunktionen. Absolut GFR ska vara > 35 ml/min före och under all bisfosfonatbehandling. Tandläkarbedömning rekommenderas före iv bisfosfonatbehandling, övervägs före peroral behandling. Observera spontanfrakturrisk av femurskaft efter behandling >3 år, röntga tidigt vid höft-/lårvärk. 7

Frakturpreventiv effekt av bisfosfonat har påvisats under 5-10 år. Utsättning av behandling efter 5 år övervägs vid rörbensfrakturprevention, preventiv effekt kvarstår under ytterligare 5 år. Kotfrakturrisk ökar däremot tidigt efter utsatt bisfosfonatbehandling. Fortsatt hög frakturrisk motiverar längre behandlingstider. Kalcium och vitamin D (bör kombineras med bisfosfonat vid frakturprevention) Kalcipos-D (kalcium 500 mg+vitamin D 400 IE) Kalcipos-D forte (kalcium 500 mg+vitamin D 800 IE) Enbart kalcium och vitamin D kan ges vid påvisad brist för dessa ämnen hos postmenopausala kvinnor. Täckande klädsel, mörk hud och ständig innevistelse ökar risk för klinisk vitamin D-brist. Vitamin D Divisun (vitamin D 800 IE) För kvinnor >80 år har fall- och viss frakturpreventiv effekt visats (för minst 800 IE vitamin D). Gynekologi Antikonception Landstinget subventionerar förmånsberättigade preventivmedel för kvinnor upp till 26 år. Läkemedel utanför läkemedelsförmånen byts ej automatiskt på apotek. Kombinerade p-piller 1. Abelonelle/Prionelle (levonorgestrel +etinylöstradiol) 2. Trinovum (noretisteron+etinylöstradiol) 2. Yasmin (drospirenon+etinylöstradiol) ej läkemedelsförmån 3. Nuvaring (etonogestrel+etinylöstradiol) vaginal månadsring, ej läkemedelsförmån Neovletta/Abelonelle/Prionelle och Trinovum är gestagendominerade p-piller. Yasmin är mer östrogendominerat och lämpligt vid akne och hirsutism. Östrogener är miljöbelastande läkemedel. Därför är det viktigt att återlämna överblivna och förbrukade läkemedel som fortfarande innehåller östrogen, dvs plåster och vaginalring. Lågdosgestagen Desogestrel (desogestrel) ej läkemedelsförmån 8

Mini-Pe (noretisteron) ej läkemedelsförmån Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg Nexplanon (etonogestrel) (S) subkutant implantat Av lågdosgestagener rekommenderas Desogestrel till yngre kvinnor med hög fertilitet. Mini-Pe rekommenderas som förstahandspreparat till ammande och äldre kvinnor (40 år och uppåt). Akut antikonception NorLevo (levonorgestrel) ej läkemedelsförmån Effekten av NorLevo är dålig hos kvinnor > 75kg. Receptfritt och delas ut gratis på ungdomsmottagningen. Ellaone (ulipristal) kan tas något senare än NorLevo (upp till 120 timmar) efter oskyddat samlag. Kopparspiral kan sättas in upp till 5 dagar postcoitalt. Rikliga menstruationer Cyklokapron (tranexamsyra) Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg Idiopatisk menorragi när organisk orsak har uteslutits. Oregelbundna blödningar Provera (medroxiprogesteron) Primolut-Nor (noretisteron) Mensförskjutning Primolut-Nor (noretisteron) Dysmenorré Naproxen (naproxen) : Ta Naproxen 500 mg 1x2 och börja kvällen före mens. Hormonell behandling med kombinerade p-piller kan också ha god effekt. Atrofisk vaginit 1. Ovesterin (östriol) vagitorier, vaginalkräm : 2. Oestring (östradiol) vaginalinlägg : 2. Vagifem (östradiol) vagitorier, ej läkemedelsförmån : Vagifem är väsentligt dyrare, men har mindre lokala bieffekter jämfört med Ovesterin. Vid förskrivning av Oestring vaginalinlägg är det viktigt att ta ställning till vem som ska byta inlägget. Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar inte nyinsättning av Oestring eller Vagifem. 9

Klimakteriebesvär Perimenopaus Sekventiell behandling 1. Novofem (östradiol+noretisteron) 2. Trivina (östradiol+medroxiprogesteron) Trivina kan vara ett alternativ då blödning var tredje månad är önskvärt. Individuellt anpassad kombination 2. Femanest (östradiol ) + Provera (medroxiprogesteron) Postmenopaus 1. Indivina 1/2,5 (östradiol+medroxiprogesteron) 2. Activelle (östradiol+noretisteron) Behandling av vasomotoriska besvär under klimakteriet med östrogen/gestagen ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. Fysisk aktivitet har positiv effekt på klimakteriebesvär. Kolpit Candida vulvovaginit 1. Canesten (klotrimazol) lokalbehandling 1. Daktacort (hydrokortison+mikonazol) vid mycket klåda 2. Flukonazol (flukonazol) systembehandling Varning för interaktion mellan alla systemiskt använda svampmedel och många andra läkemedel. Bakteriell vaginos 1. Zidoval (metronidazol) lokalbehandling 2. Flagyl (metronidazol) systembehandling 3. Dalacin (klindamycin) vagitorier Flagyl vagitorier rekommenderas ej på grund av dålig effekt. Cervicit Doxyferm (doxycyklin) + Flagyl (metronidazol) Dosering: Doxyferm standarddos + Flagyl 400 mg x 3 10

Premenstruellt syndrom (PMS) 1. Citalopram (citalopram) 10 mg periodiskt 14 dagar före mens 2. Spironolakton (spironolakton) 100 mg till natten (vid svullnadskänsla) 2. Yaz (drospirenon+etinylöstradiol) (vid samtidigt antikonceptionsbehov) Formell indikation saknas för samtliga ovanstående läkemedel men föreslås i Läkemedelsboken som möjlig behandling. Premalex (escitalopram) har indikationen PMS, men är avsevärt dyrare än citalopram. Graviditet Information från svenska födelseregistret visar sannolikt ingen förhöjd risk för missbildningar för nedanstående läkemedel. Registreringsinformationen i FASS kan dock i flera fall vara mer restriktiv. Försiktighetsprincipen ska tillämpas vid förskrivning till gravida. Se även: www.janusinfo.se läkemedel och fosterpåverkan Allergi Cetirizin (cetirizin) Loratadin (loratadin) Lecrolyn (natriumkromoglikat) endast ögondroppar Astma Behandla som vanligt Analgetika Alvedon/Panodil (paracetamol) Vid behov av starkare eller potentare analgetika i samband med graviditet är Citodon för närvarande bästa tillgängliga alternativ. Undvik i möjligaste mån första trimestern pga oklarhet om risk för missbildningar. Undvik längre perioder med regelbundet intag mot slutet av graviditeten pga av risk för abstinenssymtom i nyföddhetsperioden. Migrän Sumatriptan (sumatriptan) Antiemetika Lergigan comp (prometazin+koffein+efedrin) Postafen (meklozin) 11

Depression Citalopram (citalopram) Sertralin (sertralin) Internationellt finns mest dokumentation för fluoxetin. För preparat som venlafaxin (Efexor), escitalopram (Cipralex) och mirtazapin är dokumentationen fortfarande begränsad. Paroxetin (Seroxat) och tricykliska antidepressiva preparat (klomipramin) ökar risken för hjärtfel (främst ventrikelseptumdefekt). Övergående utsättningssymtom/anpassningssymtom förekommer hos 5-20 % av spädbarnen. Inga bestående CNSeffekter hos barnet har noterats men undersökningar med långtidsuppföljning är ännu ofullständiga. Hypertoni Lomir SRO (isradipin) Trandate (labetalol) Hypertoni före graviditet uppmärksammas i samband med inskrivning vid MVC. MVC-läkare tar ställning till fortsatt behandling eller byte av läkemedel. Nytillkommen hypertoni/preeklampsi behandlas via MVCläkare om inte kronisk grundsjukdom föranleder samråd med medicinläkare. Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom Gaviscon (alginsyra) Ska ej användas om patienten behandlas med Ursofalk. Omeprazol (omeprazol) Medel vid urinvägsinfektioner 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg x 3 i 5 dagar 1. Selexid (pivmecillinam) 200 mg x 3 i 5 dagar 2. Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg x 2 eller 1g x 1 i 5 dagar Reinfektionsprofylax UVI 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg till natten 2. Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg till natten Uppföljning av gravida: Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling (görs via MVC-barnmorska). Om 2 eller fler cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas reinfektionsprofylax till natten under återstoden av graviditeten (sköts via MVC-läkare). 12

Övriga antibiotika 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 1. Flukloxacillin (flukloxacillin) 1. Cefadroxil (cefadroxil) 2. Clindamycin (klindamycin) 2. Ery-Max (erytromycin) endast trimester 2-3 2. Doxyferm (doxycyklin) endast trimester 1 Det finns övertygande kliniska data för att antibiotika tillhörande betalaktam-gruppen (penicilliner, cefalosporiner) inte medför ökad risk för fosterskada. Tillgängliga data från bl.a. MFR (Medicinska födelseregistret) avseende klindamycin är alltför begränsade för entydiga slutsatser men de talar inte för en ökad risk för missbildning vid användning under graviditet. Försiktighet bör dock iakttas, eftersom kunskapen ännu är begränsad. Ökad risk för hjärt-kärlmissbildning föreligger sannolikt vid användning av erytromycin under första trimestern. Behandling med makrolider under första trimestern och till kvinnor som planerar graviditet bör endast ges om alternativ saknas. Mot bakgrund av befintlig information föreligger dock ingen anledning att för närvarande avråda från makrolid-användning under andra och tredje trimestern. Vid användning av tetracykliner från graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande mjölktänder. Det finns inga kliniska belägg för att de har negativa effekter på fostret vid användning under första trimestern. Hjärt- och kärlsjukdomar med Venös tromboembolism och Hemostatika Uppmärksamma påverkansbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat. Hypertoni Riskbruk av alkohol är en vanlig men ofta förbisedd orsak till hypertoni. Det viktigaste är att behandla och uppnå blodtrycksmål. Hänsyn till ytterligare riskfaktorer är av stor betydelse. Farmakologisk behandling av lindrig okomplicerad hypertoni hos yngre utan andra riskfaktorer har låg kostnadseffektivitet. Hemblodtrycksmätning övervägs efter individuell bedömning av motivation och lämplighet. 13

ACE-hämmare Enalapril (enalapril) Enalapril comp (enalapril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg) AII-receptorantagonister (vid intolerans mot ACE-hämmare) Candesartan (candesartan) Candesartan/hydroklortiazid (candesartan/hydroklortiazid 12,5 mg) Losartan (losartan) Losartan/hydroklortiazid (losartan/hydroklortiazid 12,5 mg) Kalciumantagonister Amlodipin (amlodipin) Felodipin (felodipin) Diuretika Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) Salures(bendroflumetiazid 2,5 mg) Vid risk för intorkning bör tillfällig utsättning av ACE-hämmare/ ARB övervägas. ACE-hämmare ska ej kombineras med amilorid som även ingår i Normorix mite. Betareceptorblockerare Metoprolol (metoprolol) depottablett Betablockerare vid hypertoni är indicerade om även annan indikation än hypertoni finns eller som tilläggsbehandling. Hyperkolesterolemi Atorvastatin (atorvastatin) Simvastatin (simvastatin) Vid manifest aterosklerotisk kärlsjukdom och/eller diabetes typ 2 med ytterligare minst en riskfaktor, är målvärdet för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. För högriskpatienter bör övervägas LDL-kolesterol <1,8 mmol/l som mål. Stor hänsyn måste tas till patientens totala sjukdomsbild och prognos. Primärprevention med statin vid okomplicerad hyperlipidemi rekommenderas inte pga höga NNT. Förändringar av levnadsvanor ska prioriteras. 14

Förmaksflimmer/fladder Frekvensreglerande 1. Metoprolol (metoprolol) depottablett 2. Digoxin (digoxin) 3. Isoptin Retard (verapamil) Försiktighet med Digoxin vid nedsatt njurfunktion. Undvik kombination av metoprolol och verapamil. Emboliprofylax vid förmaksflimmer Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA 2 DS 2 - VASc-score och HAS-BLED-score. 1. Warfarin Orion (warfarin) 2. Eliquis (apixaban) Vid behandling med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis måste njurfunktion kontrolleras årligen (egfr ska vara >30ml/min) pga förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion. Uppföljning av Pradaxa, Xarelto och Eliquis-behandlade patienter måste säkerställas några gånger per år. Efter remiss sköts detta av AK-mottagningarna. Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol. Direkt jämförande studier vid förmaksflimmer mellan Eliquis, Pradaxa och Xarelto saknas. Xarelto ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i tvådos Eliquis (apixaban) har i klinisk studie visats kunna ha vissa fördelar jämfört med warfarin. Angina pectoris Underhållsbehandling 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) 1. Metoprolol (metoprolol) depottablett 2. Amlodipin (amlodipin) 2. Felodipin (felodipin) 2. Isosorbidmononitrat (isosorbidmononitrat) Vid stabil angina pectoris föreslås fysisk aktivitet enligt riktlinjer. Akutbehandling Nitrolingual (nitroglycerin) Suscard (nitroglycerin) 15

Akuta koronara syndrom Arixtra (fondaparinux) omgående 2,5 mg x 1 sc. Vid GFR 20-30 ml/min ges 1,5 mg x 1 sc. Trombyl 75 mg (acetylsalicylsyra) 4 tabletter omgående och därefter 1x1 Brilique (ticagrelor) laddningsdos 2 tabletter 90 mg, därefter 90 mg 1x2. Seloken inj (metoprolol) 5-15 mg iv och/eller depottabl Metoprolol 25-50 mg peroralt. Atorvastatin (atorvastatin) 80 mg x 1 Enalapril (enalapril) 2,5-5 mg x 2 (vid nedsatt vä-kammarfunktion) Hjärtinfarkt - sekundärprevention Trombyl (acetylsalicylsyra) Brilique (ticagrelor) i 12 månader efter akut koronart syndrom Metoprolol (metoprolol) depottablett Enalapril (enalapril) eller Ramipril (ramipril) Simvastatin 40 mg (simvastatin) eller Atorvastatin (atorvastatin) till målnivå Målvärde LDL<2,5 mmol/l. Clopidogrel kan ersätta Brilique vid intolerans. Hjärtsvikt 1. ACE-hämmare Enalapril (enalapril) Angeläget att nå måldos för enalapril (20 mg dagligen). 1. Betareceptorblockerare Bisoprolol (bisoprolol) kan övervägas till patienter med obstruktivitet. Metoprolol (metoprolol) depottablett Måldos för metoprolol (200 mg x 1) och bisoprolol (10 mgx1) bör eftersträvas. 2. Aldosteronantagonister Spironolakton (spironolakton) Observera risken för hyperkalemi och kreatininstegring. Inspra (eplerenon) är alternativ till Spironolakton, lämpligt vid gynekomastibiverkan. 16

AII-receptorantagonister Candesartan (candesartan) (vid intolerans mot ACEhämmare) Kreatininstegring vid behandling med RAAS-blockad vid hjärtsvikt är vanligt men lindrig (<20%) sådan efter insättning av RAAS-blockad är ingen kontraindikation för fortsatt behandling. Kräver tät uppföljning. Vid risk för vätskebrist och intorkning t ex i samband med hög feber, kräkningar, diarré eller värmebölja ska uppehåll övervägas med diuretika och RAAS-blockad Eftersträvad måldos för candesartan är 32 mg x 1. Symtomatisk ödembehandling vid hjärtsvikt Furix (furosemid) oftast enbart i akutskede och vid behov beroende på symtom och vikt. Högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. Ovanligt att vätskerestriktion är nödvändigt. Tiazider potentierar effekten av furosemid. Kombineras gärna med ACE-hämmare. I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos. Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges. Ödembehandling vid venös insufficiens I första hand lokalbehandling av perifera ödem vid venös insufficiens med Högläge av underben. Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. Salures (bendroflumetiazid 2,5 mg) Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) TIA/Stroke - sekundärprevention 1. Enalapril (enalapril) 1. Simvastatin (simvastatin) 1. Clopidogrel (klopidogrel) eller Asasantin Retard (dipyridamol+acetylsalicylsyra) 2. Trombyl (acetylsalicylsyra) Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. 17

Perifer kärlsjukdom 1. Enalapril (enalapril) 1. Simvastatin (simvastatin) 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) Clopidogrel (klopidogrel) vid ASA-överkänslighet Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. Venös tromboembolism Profylax Klexane (enoxaparin) Vid INR <1,8 hos warfarinbehandlade patienter med hög eller mycket hög risk för tromboemboli ges subkutan profylaxdos av lågmolekylärt heparin en gång dagligen tills INR är inom terapeutisk nivå. Vanlig profylaxdos är Klexane endosspruta 100mg/ml 0,4 ml x1, sc. Lågmolekylärt heparin bör användas som rekvisitionsläkemedel. Obs dosreduktion vid nedsatt njurfunktion vid behandling med lågmolekylära hepariner. Behandling Parenteral antikoagulantia Arixtra (fondaparinux) akut behandling Perorala antikoagulantia 1. Xarelto (rivaroxaban) 2. Warfarin Orion (warfarin) Vid behandling av venös tromboembolism med warfarin ska denna alltid kompletteras med parenteral antikoagulatia (Arixtra) de första fem dagarna och tills INR är terapeutiskt. Hemostatika Cyklokapron (tranexamsyra) Konakion (fytomenadion) Konakion till Waranbehandlade patienter: - INR 3-5 utan blödning: Hoppa eventuellt över nästa dos, fortsätt med minskad dos. - INR >5 utan blödning: Vid låg blödningsrisk hoppa över 1-2 doser och fortsätt med minskad dos. - Vid blödningsrisk hoppar man över en dos och ger 1-2 mg Konakion Novum p.o. (från lösningen 10mg/ml, motsvarande 0,1-0,2 ml). 18

Hormoner Kortikosteroider Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) Betapred har mindre mineralokortikoid (vätskeretinerande) effekt än Prednisolon Betapred kan lösas i vatten men även sväljas hela. Thyroideasjukdomar Hypotyreos Levaxin (levotyroxin) Tyreotoxikos 1. Thacapzol (tiamazol) 2. Tiotil (propyltiouracil) Tiotil är förstahandsval till gravida. Testosteronbrist hos män Nebido (testosteron) (S) Testogel (testosteron) (S) Testosteron ska bara förskrivas vid tydlig brist och av specialkunnig läkare. Något egentligt manligt klimakterium förekommer ej enligt aktuellt evidensläge. När en patient har en tydlig diagnos, och haft sin substitution stabil kan preparatet itereras/förskrivas i primärvården, om patienten huvudsakligen sköts i primärvården. PSA ska kontrolleras 1-2 ggr/år. Vid hög ålder bör substitutionen omprövas. Hudsjukdomar Eksem 1. Hydrokortison (hydrokortison) (gr I) : 1. Mildison Lipid (hydrokortison) (gr I) : 2. Emovat (klobetasonbutyrat) (gr II) : 3. Elocon (mometasonfuroat) (gr III) : 4. Betnovat (betametasonvalerat) (gr III) : Alla patienter med eksem ska använda mjukgörare. Dermovat (gr IV) är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling. Protopic är ett andrahandsalternativ vid atopiskt eksem. Det kan även användas preventivt 2 ggr/vecka vid täta eksemrecidiv. Undvik solning. Sjuksköterskor får förskriva högst 30 g Elocon respektive Betnovat. 19

Psoriasis Betnovat (betametasonvalerat) (gr III) Elocon (mometasonfuroat) (gr III) Diprosalic (betametasondipropionat+salicylsyra) (gr III) Dermovat (clobetasolpropionat) (gr IV) Daivobet (kalcipotriol+betametasondipropionat) Daivobet gel kan vara en lämplig beredningsform vid behandling i hårbotten. Dermovat är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling. Mjälleksem Ketokonazol (ketokonazol) schampo : Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) Elocon (mometasonfuroat) (gr III) lösning Rosacea 1. Rozex (metronidazol) 2. Finacea (azelainsyra) 2. Tetralysal (lymecyklin) Rekommenderad behandlingstid 3 månader. Metronidazol kräm finns tillgängligt receptfritt. Mjukgörare Receptförskrivning endast vid diagnostiserad hudsjukdom eller annan sjukdom med hudkomplikationer. I övrigt hänvisas till egenvård. Canoderm (karbamid) : Miniderm (glycerol) : Propyderm/Propyless (propylenglykol) : Svampinfektioner Lokalbehandling vid obetydlig inflammation Lamisil (terbinafin) kräm : Pevaryl (ekonazol) : Lokalbehandling vid inflammatoriskt inslag Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) : Pevisone (ekonazol+triamcinolon) (gr II) 20

Nagelsvamp Lokal behandling Loceryl (amorolfin) Systembehandling med terbinafin ger ökad risk för allvarliga biverkningar jämfört med lokalbehandling. Alltid positiv svampodling före behandling. Akne 1. Basiron AC (bensoylperoxid) : 1. Differin (adapalen) : 2. Duac (bensoylperoxid+klindamycin) 2. Epiduo (adapalen+bensoylperoxid) : 2. Finacea (azelainsyra) : 3. Tetralysal (lymecyklin) Epiduo är en antibiotikafri kombination av bensoylperoxid och adapalen, med bättre effekt än preparaten var för sig. Epiduo är dock dyrare och ger ofta uttalad lokal irritation. Basiron och Differin alternativt Epiduo kan användas kontinuerligt. Duac och Tetralysal används i högst tre månader för att minska risken för resistensutveckling. Tetralysal endast i kombination med lokalbehandling i form av bensoylperoxid. Efter tre månaders behandling rekommenderas paus i behandlingen under fortsatt lokalbehandling. Vid recidiv ny 3-månadersbehandling i kombination med besoylperoxid och/ eller adapalen. Tetralysal ska ej kombineras med Duac som också innehåller antibiotika i form av klindamycin Impetigo 1. Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning. 2. Altargo (retapamulin) 2. Fucidin (fucidinsyra) kräm, endast efter odling och resistensbestämning. Vid bullös impetigo rekommenderas peroral behandling med Flukloxacillin eller Cefadroxil. 21

Huvudlöss Hörnstenarna vid behandling av huvudlöss är noggrann och utförlig information och diagnostik samt väl genomförd behandling inklusive kamning med luskam och kontaktspårning. 1. Medicintekniska produkter: silikonolja, växtoljor : 2. Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) : 3. Prioderm (malation) lösning : 4. Nix (permetrin) schampo eller Prioderm (malation) schampo Skabb Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) : Sårbehandling Vätskande och infekterade sår Ättiksyra 5 mg/ml lösning (ättiksyra), vid pseudomonaskolonisation : Kaliumpermanganat 0,1% lösning (kaliumpermanganat), för vätskande eksem : Smärtande sår Xylocain (lidokain) salva : Instillagel, Xylocain (lidokain) gel för långsamläkande smärtsamma sår inför omläggning : Zipzoc (zinkoxid), vid klåda och skör hud : Se även Rekommenderade förband för sårbehandling. Hud, övrigt Avlägsnande av fjäll och krustor Salsyvase (salicylsyra) : Ytanestesi av huden i samband med nålstick samt vid ytliga kirurgiska ingrepp EMLA (lidokain+prilokain) kräm : : 22

Infektionssjukdomar Akut mediaotit Barn <1 år bör behandlas med antibiotika. Barn 1-12 år med ensidig akut mediaotit utan komplicerande faktorer behandlas med aktiv expektans dvs man avstår från antibiotika och ger analgetika. Om smärta kvarstår efter två dygn bör föräldrarna ta ny kontakt med läkare. Barn >12 år och vuxna bör behandlas med antibiotika. Barn <2 år med bilateral otit bör behandlas med antibiotika. Alla med perforerad mediaotit bör behandlas med antibiotika. 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 5 dagar/vid recidiv i 10 dagar Amoxicillin (amoxicillin) vid recidiv eller terapisvikt i 10 dagar Ery-Max (erytromycin) vid pc-allergi Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) vid pc-allergi och terapisvikt Sinuit 1. Desonix (budesonid) / Nasonex (mometason) 2. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 7 dagar Amoxicillin (amoxicillin) vid recidiv eller terapisvikt i 7 dagar Doxyferm (doxycyklin) vid pc-allergi i 9 dagar Nasala steroider har visats reducera den inflammatoriska processen och öka symtomlättnaden vid måttliga till svåra besvär. De patienter som kan ha nytta av antibiotika är de med svår (unilateral) värk och feber. Dosering Desonix 64 mikrog, 2 puffar i vardera näsborren 2 gånger dagligen, i 2 v, härefter 2x1 till symtomfrihet Faryngotonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10 dagar Cefadroxil (cefadroxil) i 10 dagar vid pc-allergi (ej typ1) Clindamycin (klindamycin) i 10 dagar vid pc-allergi samt vid recidiv Vid misstanke om begynnande peritonsillit är klindamycin att föredra p.g.a. bättre vävnads-penetration. 23

Samhällsförvärvad pneumoni 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 7 dagar Doxyferm (doxycyklin) vuxna vid pc-allergi eller terapisvikt Ery-Max (erytromycin) barn vid pc-allergi eller terapisvikt Exacerbation av kronisk bronkit och KOL Amoxicillin (amoxicillin) i 5-7 dagar Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 5-7 dagar Doxyferm (doxycyklin) i 5-7 dagar De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné. Tänk på att anpassa Bactrimdosen vid nedsatt njurfunktion (absolut GFR <30 ml/min). Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor 1. Furadantin (nitrofurantoin) i 5 dagar 1. Selexid (pivmecillinam) i 3-5 dagar 2. Cefadroxil (cefadroxil) i 5 dagar 2. Trimetoprim (trimetoprim) i 3 dagar Växelbruk rekommenderas vid UVI-behandling. Lägre dosering av Furadantin vid nedsatt njurfunktion. Trimetoprim/trimsulfa-resistens hos E. coli är i Kronoberg i dag ca 20 %. Använd endast efter resistensbestämning! Ciprofloxacin rekommenderas ej vid okomplicerad UVI hos kvinnor på grund av resistensökning. Övre UVI hos kvinnor 1. Ciprofloxacin (ciprofloxacin) i 7 dagar 2. Cedax (ceftibuten) i 10 dagar 7 dagars behandling med ciprofloxacin till kvinnor med övre UVI utan komplicerande faktorer. Odla alltid, resistens förekommer. Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. Afebril UVI hos män Furadantin (nitrofurantoin) i 7 dagar Selexid (pivmecillinam) i 7 dagar Expertgrupp från SMI anser att man bör kunna behandla män med afebril symtomgivande UVI med nitrofurantoin eller pivmecillinam. Viktigt med noggrann uppföljning. 24

Odla alltid, resistens förekommer. Vid afebril symtomgivande UVI kan man ofta avvakta odlingssvar. Febril UVI hos män 1. Ciprofloxacin (ciprofloxacin) i 10-14 dagar 2. Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 10-14 dagar Bactrim rekommenderas endast efter resistensbestämning. Odla alltid, resistens förekommer. Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. Nedre UVI hos barn <12 år 1. Selexid (pivmecillinam) från 5 år, tabletterna kan krossas 1. Cefadroxil (cefadroxil) 1. Furadantin (nitrofurantoin) 2. Trimetoprim (trimetoprim) endast efter odling Behandlingstid 5 dagar. Odling rekommenderas alltid. Övre UVI hos barn <12 år 1. Cedax (ceftibuten) i 10 dagar 2. Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) Barn < 3 år med övre UVI remitteras akut till barnkliniken. Odling rekommenderas alltid. Bactrim rekommenderas endast efter resistensbestämning. Erysipelas 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10-14 dagar Clindamycin (klindamycin) vid pc-allergi Tänk på att öka pcv-dosen efter vikt, se mallar! Borreliainfektion Okomplicerat erytema migrans 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10 dagar Doxyferm (doxycyklin) vid pc-allergi Diagosen av okomplicerad erytema migrans är klinisk. Serologiska tester har inget värde för diagnos. 25

Mjukdelsinfektioner efter bett Kattbett 1. Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10 dagar Amoxicillin-klavulansyra (amoxicillin-klavulansyra) vid sent debuterande (>2dygn) eller lednära infektion Tidig infektion (inom 24 h) orsakas av Pasteurella ge Kåvepenin. Vid sent (>48 h) debuterande infektioner ska även stafylokocker täckas in i behandling ge amoxicillinklavulansyra. Hundbett och människobett 1. Amoxicillin-klavulansyra (amoxicillin-klavulansyra) i 10 dagar Doxyferm (doxycyklin) vid pc-allergi Barn med pc-allergi kan ges Bactrim. Övriga hud- och mjukdelsinfektioner 1. Flukloxacillin (flukloxacillin) 2. Cefadroxil (cefadroxil) 2. Clindamycin (klindamycin) Cefadroxil mixtur rekommenderas till barn av smakskäl. Clostridium difficile Sätt ut antibiotika om det går Flagyl (metronidazol) i 10 dagar Candidainfektioner Se munhålans sjukdomar samt gynekologi Genital klamydiainfektion 1. Doxyferm (doxycyklin) i 9 dagar Azitromycin (azitromycin) endast då Doxyferm är kontraindicerat Herpesinfektioner Herpes simplex Valaciclovir (valaciclovir) i 5 dagar Samtliga medel har blygsam effekt. Symtomtiden minskar från 6 till 5 dagar. Receptfria lokala medel finns. Herpes zoster (inkl varicella hos vuxna) Valaciclovir (valaciklovir) i 7 dagar 26

Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. För individer under 50 år med okomplicerad bältros rekommenderas inte antiviral behandling p.g.a. marginell klinisk nytta. Alla patienter över 50 år bör erbjudas antiviral behandling. Behandling startas snarast och senast 72 timmar efter debut av utslag. För individer över 20 år med varicella rekommenderas antiviral behandling inom ett dygn från debut av blåsor. Zostavax är ett vaccin som minskar risk för bältros. Oklart för vilka patientgrupper detta ska rekommenderas för att vara kostnadseffektivt. TLV-beslut inväntas. Springmask och spolmask Vermox (mebendazol) : Mag- och tarmsjukdomar Uppmärksamma påverkansbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat. Gastroesofageal reflux Omeprazol (omeprazol) : Omeprazol upptitreras till lämplig dos och kan ökas till 20 mg 2x2 vid sår i matstrupen. Esomeprazol enterotablett 40 mg vid behov av mycket intensiv syrahämning. Klopidogrel i kombination med omeprazol eller esomeprazol kan leda till reducerad effekt av klopidogrel. Använd pantoprazol eller H2-receptorblockerare som alternativ. Längre tids användning (> 1 mån) av PPI ger reboundeffekt på syrasekretionen och ökade dyspeptiska besvär vid utsättning. Utsättningen måste ske stegvis under 2-4 veckor. Vid långtidsanvändning (>1 år) av PPI eller i hög dos risk för osteoporos. Syrahämningen medför också en ökad risk för gastrointestinala infektioner och lunginflammation. Sjuksköterskors förskrivningsrätt för omeprazol omfattar endast symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbränna med receptfria läkemedel. Dyspepsi Novaluzid (aluminium+magnesium) : Antacida kan minska absorptionen av ett flertal andra läkemedel. Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar endast symtomatisk tillfällig behandling vid epi-gastralgier och halsbränna med receptfria läkemedel. 27

Ulcus- NSAID-relaterat Omeprazol (omeprazol) Antiemetika 1. Postafen (meklozin) : 2. Ondansetron (ondansetron) (S) Primperan (metoklopramid) ska bara förskrivas för kortidsanvändning (upp till 5 dagar) pga risken för neurologiska biverkningar. Maximal dygnsdos är 0,5 mg/kg. Ondansetron kan ge QT-förlängning och hjärtarytmi. Rekommenderad maxdos av intravenöst ondansetron vid ett dostillfälle är 16 mg. Sjuksköterskors förskrivningsrätt för meklozin omfattar endast tillfälligt illamående (ej till barn eller gravida) och åksjuka (ej till barn under 1 år). Pankreasinsufficiens Creon 40 000 (pankreatin) Normaldosering 1 kapsel 3 gånger dagligen, eventuell effektförstärkning med PPI vid behov. Laxantia Snabbverkande Klyx (natriumdokusat+sorbitol) : Resulax (sorbitol) : Volymökande 1. Inolaxol (sterkuliagummi) bulkmedel : 1. Laktulos (laktulos) osmotiskt verkande : 2. Importal Ex-Lax (laktitol) osmotiskt verkande (vid intolerans mot Laktulos) : 3. Movicol (polyetylenglykol) osmotiskt verkande : Bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad förstoppning och ska användas med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag. Tarmirriterande Cilaxoral (natriumpikosulfat) : Diarré Ospecificerad Loperamid (loperamid) : Bulkmedel (t ex Inolaxol) binder vatten och kan i vissa fall förbättra diarrébesvär. 28

Gallsaltsinducerad Lestid (kolestipol) Questran (kolestyramin) Kolestyramin och kolestipol binder vissa läkemedel, vars absorption från tarmen och eventuell enterohepatisk recirkulation minskar. Justera alltid doseringstider i förhållande till annan medicinering. Kolestipol har ingen smak och har beredningsformer som medger möjlighet till finjustering och tolerans. Ulcerös kolit Pentasa (mesalazin) (S) Asacol (mesalazin) (S) Mesalazin kan med fördel administreras en gång dagligen. Proktit Pred-Clysma (prednisolon) Pred-Clysma ges i dosen 1 klysma 2 gånger dagligen i 14 dagar, därefter till kvällen under 2-4 veckor. Systemeffekten är gynnsam tidigt i sjukdomsförloppet. Absorptionen motsvarar ca 25 mg prednisolon per dag vid denna dos. Vid diabetes rekommenderas Entocort pga lägre systemeffekter. Vid okomplicerad proktit ges förslagsvis supp Pentasa/Mesasal som underhållsbehandling efter kortisonkuren. Se samverkansdokument kolorektala sjukdomar (KRBU). Hemorrojder Xyloproct (lidokain+hydrokortison+aluminiumdiacetat+zinkoxid) Överförskrivning vanlig. Enbart 1/5 av patienter med anala besvär har rätt indikation. Risk finnes även att cancerdiagnostik kan försenas. Utredning med rektoskopi och colonröntgen ska göras för att utesluta annan blödningskälla. Neurologi Migrän Akutbehandling 1. Naproxen (naproxen) 1. Treo (acetylsalicylsyra+koffein) 2. Sumatriptan (sumatriptan) tablett 3. Zomig Nasal (zolmitriptan) 29

Icke-farmakologisk behandling bör ingå tidigt i behandlingen. Vid svårbehandlad migrän överväg samtidig spänningshuvudvärk eller läkemedelsinducerad huvudvärk. ASA/NSAID prövas innan triptaner övervägs. För injektionsbehandling är generiskt sumatriptan förstahandsval. Profylax Metoprolol (metoprolol) depottablett Övriga medel för migränprofylax (topiramat, valproat) är specialistpreparat. Epilepsi Akutbehandling Stesolid prefill (diazepam) Stesolid Novum (diazepam) Behandla akuta anfall hos vuxna med 10-20 mg Stesolid om anfallet varat mer än 3 minuter och fortfarande pågår. Midazolam buckalt eller intramuskulärt kan vara ett alternativ till rektalt diazepam. Intramuskulärt midazolam kan vara ett alternativ för patienter som saknar fungerande venös infart. Underhållsbehandling vid strukturell epilepsi Ergenyl Retard (valproinsyra) (S) Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S) Levetiracetam Actavis (levetiracetam) Tegretol Retard (karbamazepin) Val av läkemedel bör ske utifrån patientens sjukdomsbild och övrig läkemedelsbehandling. Yngre patienter bör behandlas av neurolog eller läkare med stor erfarenhet av epilepsibehandling. Generika rekommenderas vid nyinsättning. Byte till generika bör övervägas vid receptförnyelse. Ergenyl ska undvikas till kvinnor i fertil ålder. Ergenyl ska användas med försiktighet till patienter med kognitiv svikt. Kvinnor som behandlas med antiepileptika bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när graviditet planeras eller sättas in på Folacin vid konstaterad graviditet. Levetiracetam ska doseras efter njurfunktion. 30

Restless legs syndrom Informera om möjligt samband med alkohol, rökning och koffeinintag. Rekommendationen gäller när besvären ej kan dämpas tillfredsställande med lätta analgetika. 1. Pramipexol (pramipexol) 2. Madopark (levodopa+benserazid) 2. Ropinirol (ropinirol) Vid långtidsbehandling av yngre patienter, beakta risken för augmentation (behov av dosökning pga läkemedelspåverkan). Parkinsons sjukdom Yngre 1. Ropinirol (ropinirol) (S) 1. Sifrol (pramipexol) (S) depottablett 2. Madopark (levodopa+benserazid) (S) 3. Comtess (entakapon) (S) Äldre 1. Madopark (levodopa+benserazid) 2. Ropinirol (ropinirol) (S) 2. Sifrol (pramipexol) (S) depottablett 3. Comtess (entakapon) (S) Sifrol depottablett i en-dos är effektmässigt likvärdigt med pramipexol i tre-dos, och kan vara enklare för patienten. Obstruktiva lungsjukdomar Uppmärksamma påverkansbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat. Notera vikten av att instruera och följa upp patientens inhalationsteknik! Novolizer är en bra inhalator, som bekräftar på flera olika sätt att man matat fram samt inhalerat rätt. Fungerar mycket bra även för barn Astma Luftrörsvidgare 1. Airomir (salbutamol) för barn 1. Ventilastin Novolizer (salbutamol) 2. Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) 3. Ventoline Diskus (salbutamol) 31

Airomir dosaerosol är avsett för barn. Används med spacer som hjälpmedel. Lägsta styrkan rekommenderas i första hand. Lämplig spacer till alla dosaerosoler är Vortex alternativt Optichamber. Antiinflammatoriska läkemedel 1. Novopulmon Novolizer (budesonid) 2. Flutide Diskus (flutikason) 2. Pulmicort Turbuhaler (budesonid) 2. Montelukast (montelukast) Flutide Evohaler: Spray med spacer som hjälpmedel för framför allt små barn. Montelukast är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Kan även användas som tillägg till behandling med inhalationssteroider eller till kombinationen långverkande betastimulerare och inhalationssteroider. Effekten ska utvärderas efter en månad. Kan användas från 6 månader. Kombinationsbehandling Seretide Diskus (flutikason+salmeterol) Symbicort Turbuhaler (budesonid+formoterol) Kombinationsmedlen är aldrig förstahandsmedel och ska aldrig sättas in vid start av astmabehandling. De rekommenderas endast för kontinuerligt bruk vid otillräcklig effekt av kortverkande luftrörsvidgare och inhalationssteroider. Symbicort kan även användas i variabel dosering utöver basbehandling vid ökade besvär (gäller över 18 år). Flutiform (flutikason+formoterol) är ett kombinationsläkemedel i sprayform som kan vara ett alternativ till kombinationsläkemedel i pulverform vid astma hos vuxna och barn >12 år till ett lägre pris. Övriga Betapred (betametason) akutbehandling Prednisolon (prednisolon) exacerbation Pseudokrupp Adrenalin (adrenalin) Betapred (betametason) Betapred har god dokumentation vid pseudokrupp. 32

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Vid dagligrökning rekommenderas kontakt med tobaksavvänjare. Uppmärksamma även fysisk aktivitet och matvanor. Utnyttja KOL-skola. Läkemedelsbehandling endast vid symtom och införs stegvis. Steg 1 Kortverkande luftrörsvidgare vid behov 1. Ventilastin Novolizer (salbutamol) 2. Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) 2. Ventoline Diskus (salbutamol) Steg 2 Vid behov av regelbunden medicinering långverkande luftrörsvidgare 1. Spiriva (tiotropium) 2. Formatris Novolizer (formoterol) 3. Oxis Turbuhaler (formoterol) 3. Serevent Diskus (salmeterol) Eklira (aklidinium)är ett nytt antikolinergt läkemedel mot KOL som kan vara ett alternativ till Spiriva till ett lägre pris. Inhalatorn är användarvänlig och bekräftar på flera olika sätt att man matat fram samt inhalerat rätt. Resultat från långtidsstudier saknas. Onbrez Breezhaler (indakaterol) är en ultralångverkande beta-2-stimulerare för dosering en gång per dygn. Onbrez är ett specialistpreparat. Steg 3 Vid KOL stadium 3 och 4 (FEV1<50%) Tillägg av kombinationspreparat till Spiriva alternativt skifte från Formatris/Oxis/Serevent övervägs särskilt vid anamnes på upprepade exacerbationer Symbicort Forte (budesonid+formoterol) Seretide Forte (flutikason+salmeterol) Övriga Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) Combivent (ipratropium+salbutamol) Betapred (akutbehandling) och Prednisolon används vid exacerbationer. Långtidsbehandling rekommenderas ej. Acetylcystein rekommenderas ej. 33

Palliativ vård Vid behovsordinationer av läkemedel vid vård i livets slutskede (VILS) Se över läkemedelslistan ha endast kvar de läkemedel som patienten har nytta av just nu. Ordinera vid behovsläkemedel mot smärta, ångest, illamående, rosslighet och andnöd samt mot andra eventuella symtom. Läkemedel ordineras parenteralt, i första hand subkutant men tänk på att anpassa administrationssätt till de infarter som patienten redan har. Undvik intramuskulär administration liten muskelmassa, risk för skada, ofta smärtsamt. Undvik suppositorier osäkert upptag, kan vara obehagligt och integritetskränkande. Rekommenderade läkemedel finns i de kommunala basförråden. Planeringsunderlag vid vård i livets slutskede i hemsjukvården finns i Cambio Cosmic (under journal/blankettbibliotek). I Cambio Cosmic finns ordinationsmallar för dessa läkemedel under Vård i livets slut. För andra läkemedel som kan behöva användas vid palliativ vård finns också ordinationsmallar under Avancerad hemsjukvård. Smärta Morfin (morfin) injektion 10 mg/ml Dos: För de som inte står på opioider tidigare: 2,5-5 mg (0,25 0,5 ml) sc vb. Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb. Justera dos efter ålder, lägre dos till äldre patienter pga av sämre njurfunktion. Olika opioider är inte dosekvivalenta, se konverteringsguide. Illamående Haldol (haloperidol) injektion 5 mg/ml Dos: 1-2,5 mg (0,2-0,5 ml) sc vb max 2 gånger per dygn. Ångest 1. Midazolam (midazolam) injektion 5 mg/ml Dos: 2,5 mg (0,5 ml) sc vb. 2. Stesolid Novum (diazepam) injektion 5 mg/ml Dos: 2,5-5 mg (0,5-1 ml) sc vb. Behandling med midazolam är mer lättstyrd pga kort halveringstid (1,5 2,5 tim). Diazepam är mer svårstyrt pga mycket lång halveringstid och aktiv metabolit. 34

Midazolam ges i halv dos vid njursvikt och diazepam ges med försiktighet vid njursvikt. Vissa patienter kan behöva kompletterande ordination i form av oral/nasal administrering av midazolam eller rektal administrering av diazepam. Rosslighet Robinul (glykopyrron) injektion 0,2 mg/ml Dos: 0,2 mg(1 ml) sc vb. Andnöd 1. Morfin (morfin) injektion 10 mg/ml Dos: För de som inte står på opioider tidigare: 2,5-5 mg (0,25 0,5 ml) sc vb. Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb 2. Midazolam (midazolam) injektion 5 mg/ml Dos: 2,5 mg (0,5 ml) sc vb. Furix (furosemid) injektion 10 mg/ml kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd. Dos: 20-40 mg (2-4 ml) iv/sc. Viktigt att ta reda på bakomliggande orsak till andnöd. Psykiatri allmänpsykiatri (ej äldre) Uppmärksamma påverkansbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat. Sömnstörning 1. Zopiklon (zopiklon) 1. Zolpidem (zolpidem) 2. Propavan (propiomazin) Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder. Vid behov av läkemedelsbehandling bör denna ges under kortare tid eller intermittent. I första hand zopiklon eller zolpidem, som ofta har god effekt och få biverkningar. Zolpidem har kortare verkningstid och lämpar sig bäst vid insomningsproblem. Propavan kan ges vid otillräcklig effekt av ovanstående eller vid överhängande missbruksrisk. Den kan också ges som tillägg till zopiklon eller zolpidem, framför allt vid frekventa uppvaknanden under natten och tidigt uppvaknande. 35

Tillfällig ångest 1. Atarax (hydroxizin) 2. Sobril (oxazepam) Förstahandsbehandling vid ångest är information om symtom och ångesthanteringsstrategier t ex enl. KBT-modell. Oxazepam har god ångestlindrande effekt vid intermittent behandling av svår ångest. Beakta risken för missbruk och beroende. Förskriv liten förpackning. Betablockad, t ex propranolol, kan provas mot hjärtklappning sedan man uteslutit kontraindikation. Ångestsyndrom 1. Citalopram (citalopram) 1. Sertralin (sertralin) 2. Venlafaxin (venlafaxin) Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har låg risk för interaktioner, relativt milda biverkningar och är dessutom billiga. Vid generaliserat ångestsyndrom kan behandling med venlafaxin prövas. Lyrica (pregabalin) kan övervägas trots kostnaden för att undvika långvarig bensodiazepinbehandling. Även Lyrica har dock en missbrukspotential. Vid behandling av ångestsyndrom, särskilt vid tvångssyndrom, är det viktigt med behandling i adekvat dos (citalopram 20-40 mg och sertralin 50-200 mg) och under tillräcklig tid (upp till flera månader) för att uppnå effekt. Behandling kan behöva fortgå under lång tid. Det är lämpligt att påbörja behandlingen med lägre dos (citalopram 10 mg, sertralin 25 mg) i några dagar, särskilt vid paniksyndrom, för att undvika initial ångeststegring. Rekommenderas att läkemedelsbehandling kompletteras med kognitiv beteendeterapi. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling (utan läkemedelsbehandling). Depression (unipolär) 1. Citalopram (citalopram) 1. Sertralin (sertralin) 2. Mirtazapin (mirtazapin) 2. Venlafaxin (venlafaxin) Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har få biverkningar, låg risk för interaktioner och lågt pris. Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg till förstahandspreparaten. Venlafaxin är särskilt indicerat vid otillräcklig effekt av förstahandsmedel, eller vid behandling av måttlig-svår depression. 36