ÅRSRAPPORT 2016 Danderyds Sjukhus AB
2017-04-03 RK 201604-0030 Danderyds Sjukhus AB ÅRSRAPPORT 2016 Danderyds Sjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2017-04-03 att överlämna rapporten till rapporten till styrelsen för Danderyds Sjukhus AB för yttrande senast 2017-08-31. Paragrafen förklarades omedelbart justerad. Hans-Erik Salomonsson Ordförande Christina Holmqvist Sekreterare Landstingsrevisorerna Box 22230 104 22 Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: 08-737 25 00 E-post: landstingsrevisorerna.rev@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 23 21 00-0016 www.sll.se/rev
RK 201604-0030 Sammanfattning Danderyds Sjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2016 Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat X Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Intern styrning och kontroll X Rättvisande Inte rättvisande Räkenskaper X Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår till 33 mnkr, vilket är 27 mnkr högre än med fastställt resultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården och miljö. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 98 procent. Produktionen uppgår till 99,4 procent av budgeterad volym. Sjukhuset har problem med höga sjuktal och rekrytering av sjuksköterskor vilket är viktigt att komma till rätta med. Det verksamhetsmässiga resultatet bedöms vara tillfredsställande. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som tillfredsställande. Intern styrning och kontroll Styrelsen har under året vidtagit flera åtgärder för att få en ekonomi i balans, bl.a. har en åtgärdsplan och ett generellt kostnadsbesparingsprogram tagits fram som gett effekt under året. Revisionen bedömer att sjukhuset har stärkt ekonomistyrningen under året, men att det är av vikt att styrelsen för sjukhuset fortsätter att stärka styrningen och kostnadskontrollen även på längre sikt. Revisionen bedömer, utifrån den uppföljande granskningen av styrelsens arbete för att skapa förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll, att den har utvecklats jämfört med revisionens granskning år 2011 även om det finns ett antal områden som ytterligare bör utvecklas. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, vara tillräcklig.
Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande.
RK 201604-30 Innehåll 1 Årlig granskning 1 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 1 2.1 Ekonomiskt resultat 2 2.2 Verksamhetsmässigt resultat 4 2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 9 3 Intern styrning och kontroll 9 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning 9 3.2 Uppföljning av hur styrelsen skapar förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll 10 3.3 Uppföljning av tidigare granskning av generella kontroller i Heroma och Raindance 12 3.4 Följsamheten till finanspolicyn 12 3.5 Bemanning i relation till kompetens och vårdtyngd 14 3.6 Granskning av avvikelsehantering 15 3.7 Sjukhuset arbetsmiljöarbete mot hot och våld 17 3.8 Avtalsuppföljning 18 3.9 Nya patientlagen 19 3.10 Ledningsnära kostnader och representation 20 3.11 Avrapporterade granskningar i delrapport 20 3.12 Granskningar utan väsentliga iakttagelser 21 3.13 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer 21 3.14 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll 22 4 Räkenskaper 22 4.1 Årsredovisningen 22 4.2 Redovisning av omställningskostnader 23 4.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer 23 4.4 Auktoriserade revisorns bedömning 23 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier Bedömningsmatris intern styrning och kontroll
1 Årlig granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Styrelsen ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för specialiserad akut och planerad sjukvård inom huvudsakligen landstingets norra delar. Sjukhuset ansvarar vidare för landstingets rehabiliteringsmedicin, där sjukhuset även utför högspecialiserad vård. För att underlätta patienters omhändertagande på rätt vårdnivå ska sjukhuset samverka med närsjukvården. Sjukhuset ska även utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), Norrtälje sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset och landstingsfinansierade privata vårdgivare. Vidare ska sjukhuset bedriva undervisning och klinisk forskning relaterad till sjukvårdsuppdraget. Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för samordnad revision och bolagsrevision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Anna Nording m.fl. vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Magnus Fagerstedt vid EY. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 1
2.1 Ekonomiskt resultat Budget 2016 Bokslut 2016 Bokslut 2015 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter 3 626 3 659 3 596 Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto -3 620-3 658-3 837 Varav omställningskostnader - 45-36 -29 Resultat före bokslutsdisposition och skatt 6 1 241 Erhållna koncernbidrag (komp) - 33 223 Justerat resultat 6 33-18 Erhållna koncernbidrag (skatt) - - 11 Lämnade koncernbidrag (skatt) - -36 - Resultat efter bokslutsdisposition och skatt 6-3 -7 balansomslutning (mnkr) - 2 240 2 167 Årsarbetare (antal) 3 670 3 662 3 705 Justerat resultat uppgår till 33 mnkr, vilket är 27 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Resultatet har påverkats positivt av jämförelsestörande poster med 33 mnkr. Resultatet är 51 mnkr högre än 2015 års utfall. Det justerade resultatet visar årets resultat inklusive den kompensation bolag i LSAB-koncernen kommer att erhålla i form av koncernbidrag för att neutralisera effekter av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i oktober 2016 beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Resultatet är därmed jämförbart med utfallet 2015 och fullmäktiges budget 2016. Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen lämnar bolaget dessutom ett koncernbidrag på 36 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till -3 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet, som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav. Jämförelse med budget 2016 Verksamheternas intäkter uppgår till 3 659 mnkr, vilket är 33 mnkr (0,9 procent) högre än budgeterat. Intäkterna för sålda primärtjänster överstiger budgeten med ca 47 mnkr, vilket hänförs till ökade intäkter för förlossningar i och med BB Sophia stängde under året. Ersättningen för omställningsbidrag är 9 mnkr lägre än budget. Övriga intäkter minskade med 6 mnkr. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till 3 551 mnkr, vilket är 18 mnkr (ca 0,5 procent) högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 43 mnkr hänförbart till kostnader för personal, vilket bl.a. beror på fler 2
medarbetare på kvinnokliniken och att sjukhuset tog över telefonväxeln i egen regi vilket innebär att administrativ personal nu är anställd av sjukhuset i stället för hos entreprenören ISS. Övriga kostnader understiger budgeten med ca 32 mnkr och hänförs bl.a. till inköpsstopp. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, bl.a. har läkemedskostnader och kostnader för köpta primärtjänster ökat med totalt 22 mnkr medan kostnader för lokaler har minskat med 7 mnkr. Inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård erhåller sjukhuset ersättning för omställningskostnader för perioden 2015 2018. Budget 2016 för omställningskostnader uppgår till 45 mnkr och sjukhuset har under året bokat upp 36 mnkr vilket främst avser sjukhusets programkontor. Avvikelser i förhållande till budget har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredställande sätt i styrelsens årsrapport. Jämförelse med 2015 års utfall Jämfört med 2015 har intäkterna ökat med 63 mnkr (1,8 procent), vilket framför allt beror på ökade sålda primärtjänster med anledning av att sjukhuset har utfört drygt 700 fler förlossningar i år jämfört med föregående år i och med att BB Sophia stängde under året. Därutöver har utomlänsintäkter ökat med 10 mnkr. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster har jämfört med 2015 minskat med 5 mnkr (0,1 procent), vilket i huvudsak beror på att övriga kostnader har minskat till följd av effekter av det kostnadsbesparingsprogram (se avsnitt 3.1) som infördes i december 2015. Enligt landstingets budget för 2016 måste kostnadsökningstakten begränsas och hållas på en långsiktigt hållbar nivå. Vidare framgår att ökningstakten inom hela landstinget måste begränsas till i genomsnitt 3,3 procent under perioden 2016 2019. Sjukhusets kostnadsutveckling har de fem senaste åren visat på vissa fluktuationer, vilket framgår i tabellen nedan. 2012 2013 2014 2015 2016 Kostnadsökning Exkl. avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader o. löneskatt 5,6 % 6,5 % 5,3 % 3,9 % 0,8 % Kostnadsutvecklingen på sjukhuset de senaste fem åren (2012 2016) uppgår i genomsnitt till 3,6 procent 1 exklusive avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader och löneskatt kopplad till förändrad diskonteringsränta. Emellertid har kostnadsökningstakten minskat markant 2016. Kostnadsbesparingsprogrammet har bland annat omfattat inköpsstopp, anställningsstopp (dock är sjuksköterskor undantagna) och restriktivt med kurser och konferenser. 1 Geometriskt medelvärde 3
Omställningsavtalen för akutsjukhusen 2 som träffats med beställaren och ägaren från 2016 fram till 2019 syftar till att underlätta genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården och ge sjukhusen en ekonomisk ram för hela avtalsperioden. Den ekonomiska ramen har räknats upp med 2,5 procent för 2016 och räknas upp med 1,5 procent årligen under perioden 2017 2019. Att hålla kostnadsökningar för löner, pensioner och övriga kostnader inom den ekonomiska ramen kommer att bli en stor utmaning. Årets investeringar uppgår till 68 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 123 mnkr. Budgetavvikelsen beror bl.a. på att investeringar gällande telefoni, skyltning, textilautomater och datormograf har försenats och kommer att slutföras först under 2017. Planerade investeringar i nuklearmedicin har försenats i väntan på utredning om verksamhetens placering. Bedömning Revisionen bedömer att fullmäktiges mål om ekonomi i balans har uppnåtts i och med att resultatet överstiger resultatkravet. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms vara tillfredsställande. Vidare bedöms kostnadsutvecklingen mellan 2015 och 2016 vara tillfredsställande. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels styrelsens mål och uppdrag. 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Mål 2016 Bokslut 2016 Bokslut 2015 Klarat målet Landstingsfullmäktiges mål Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 9 % 7,6 % 9,5 % Ja 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården 15 % 9,8 % 10,8 % Ja Kvalitetsindikatorer i vårdavtal Vård i rätt tid Andel patienter med vistelsetid under 4 tim. på akutmottagning 78 % 58 % 61 % Nej Andel patienter som får tid för ett första besök inom 30 dagar >90 % 93 % 81% Ja Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar >90 % 97% 93% Ja 2 Avtalen har godkänts av ägarutskottet (LS 2015-0815), hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN 1506-0845) och respektive sjukhusstyrelse 4
Säker vård Andel patienter som får trombolysbehandling vid stroke Andelen patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter 14 % 19 % 21 % Ja 80 % 73 % 69 % Nej 90 % 77 % 80 % Nej Av de ovan redovisade åtta målen har sjukhuset uppfyllt fem. Nedan kommenteras de mål som inte har uppfyllts. Liksom föregående år har sjukhuset inte uppnått målet om andel patienter med en vistelsetid på akutmottagning på högst fyra timmar. Resultatet är en försämring i jämförelse med 2015. Sjukhuset har vidtagit åtgärder under året för att förbättra måluppfyllelsen. För att avlasta akutmottagningen och minska behovet av vårdplatser har en akut hjärtdagsvårdsavdelning öppnats. Sjukhuset har även infört ett så kallat silverspår för patienter över 80 år med stort omvårdnadsbehov. Silverspåret har inneburit att denna patientgrupp fått en snabbare väg till läkarbedömning och omhändertagande vilket inneburit att kvaliteten på omvårdnaden för denna patientgrupp har ökat. Däremot har silverspåret inte påverkat den genomsnittliga vistelsetiden på akutmottagningen. Trots vidtagna åtgärder har vistelsetiden blivit längre, vilket beror på att inflödet av patienter till akutmottagningen ökat med 7,3 procent jämfört med 2015, i kombination med att sjukhuset har brist på vårdplatser vilket påverkar utflödet. För att möta bristen på vårdplatser fortsätter sjukhuset att utreda och behandla vissa patienter på akuten för att minska inläggningsfrekvensen. Sjukhuset uppger även att de får allt sjukare patienter och att de arbetar aktivt med att hänvisa patienter till rätt vårdinstans. Målet om andel patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar har inte uppnåtts till följd av högre arbetsbelastning under 2016, men har förbättrats jämfört med 2015. Under året har ortopedkliniken bl.a. sett över arbetssätt och rutiner för att förbättra måluppfyllelsen. Under 2017 planerar sjukhuset för att kunna öppna höftspåret igen, dvs direktintaget från ambulans till vårdavdelning via röntgen, vilket har varit stängt i två år. Sjukhuset når inte målet om andel MRSA 3 -odlingar bland riskpatienter och det har skett en försämring jämfört med 2015. Sjukhuset har under 2016 genomfört olika åtgärder för att förbättra resultatet bl.a. utsett en funktion på vårdavdelningen som ska säkerställa att odlingsrutiner följs. Vidare har sjukhuset tagit fram informationskort för personalen med information om vilka patienter som ska odlas för MRSA. Av sjukhuset orsaksanalys till utfallet framgår att bristerna främst beror på kunskapsbrister om handlingsprogrammet för MRSA samt otydliga arbetssätt och rutiner. 3 MRSA betyder motståndskraftiga gula stafylokocker 5
Sjukhuset har erhållit ca 98 procent av kvalitetsersättningen (enligt avtal med hälsooch sjukvårdsnämnden). På grund av de kvalitetsindikatorer som inte uppnått fastställda målnivåer fick sjukhuset 3,2 mnkr lägre intäkter 2016. Bedömning Måluppfyllelsen har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredsställande sätt i årsrapporten. Fullmäktiges övergripande mål om förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården bedöms har uppnåtts. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 98 procent. Revisionen bedömer att styrelsens verksamhetsmässiga resultat är tillfredsställande mot bakgrund av att sjukhuset uppfyller flera av de redovisade målen. Det är dock viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta med att vidta åtgärder inom de områden där målen inte nås. 2.2.2 Produktion För produktionen av all öppenvård redovisar sjukhuset 409 432 besök, vilket är 2 460 färre besök (0,6 procent) än budget. Jämfört med 2015 har all öppenvårdsproduktion minskat med 19 906 besök (4,6 procent). Antalet öppenvårdsbesök är 4 186 färre (1 procent) än SLL:s huvudavtal, vilket förklaras med en registreringsförändring inom rehabiliteringskliniken under året. För vårdvalen redovisar sjukhuset ca 4 200 fler förlossningar än budget på grund av ökat inflöde i och med att BB Sophia stängde under året. Antalet öppenvårdsbesök vid logopedmottagningen är ca 2 600 färre än budgeterat i sidoavtalet, vilket förklaras med att personal i första hand har tagit hand om patienter inom huvudavtalet snarare än vårdvalspatienter p.g.a. underbemanning. När det gäller all slutenvård producerar sjukhuset 45 780 slutenvårdstillfällen, vilket är 474 fler (1 procent) än budgeterat. Jämfört med 2015 har all slutenvårdsproduktion ökat med 596 vårdtillfällen (1,3 procent). Ökningen hänförs till förlossning och utomläns-/utomlandsvård. Antalet slutenvårdstillfällen är 269 fler (0,6 procent) än enligt SLL:s huvudavtal, vilket hänförts till bl.a. vårdval förlossningar där sjukhuset redovisar 918 fler slutenvårdstillfällen (14,6 procent) än budget och 13,2 procent fler jämfört med 2015. Ökningen hänförs till att BB Sophia stängde under året och dessa patienter främst vände sig till Danderyds sjukhus. Även vårdval höft/knä har haft en högre produktion 2016 och redovisar 29 fler slutenvårdstillfällen (15 procent) än budget och 6,7 procent fler jämfört med 2015. Under 2016 har sjukhuset i genomsnitt haft 444 disponibla vårdplatser, vilket är åtta färre än föregående år. Det är främst internmedicin som haft färre vårdplatser öppna 2016 jämfört med 2015 medan antal vårdplatser på förlossningsavdelningen har ökat under året. Antalet disponibla vårdplatser har minskat kontinuerligt från 2013 vilket hänförs till bemanningssvårigheter av främst sjuksköterskor. Sjukhuset har en hög beläggningsgrad och den genomsnittliga beläggningsgraden för 2016 uppgår till 90 procent. En konsekvens av hög beläggningsgrad och brist på vårdplatser är 6
att antalet utlokaliserade patienter 4 har ökat från 2003 patienter 2015 till 2120 patienter 2015. Produktiviteten mätt i poäng/justerad totalkostnad i fasta priser, har enligt styrelsens beräkningar ökat med 1,1 procent. Den förbättrade produktiviteten förklaras av att kostnaderna har minskat mer än vad producerade DRG-poäng har minskat vilket betyder att sjukhuset har producerat fler poäng per mnkr. Bedömning Sjukhusets produktion bedöms vara i linje med budget då sjukhuset har producerat 99,4 procent av omställningsavtalet och årets produktivitet har ökat något. Antal genomsnittliga disponibla vårdplatser har minskat något i jämförelse med 2015 och utvecklingen innebär en negativ trend. Detta beror till största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga akutsjukhus. 2.2.3 Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Fullmäktiges övergripande mål är att landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare, vilket följs upp genom medarbetarenkäten. Då landstinget har infört en ny enkät för medarbetaruppföljning under 2016 är inte resultatet jämförbart med fullmäktiges mål för 2016. I den nya enkäten mäts medarbetarindex och chefs- och ledarskapsindex. Sjukhusets utfall för de båda indexen är det samma som utfallet på SLL-nivå, 75 respektive 76. Personalomsättningen uppgår till 15 procent, vilket är i nivå med föregående år. Personalomsättningen är fortsatt hög bland sjuksköterskor på vårdavdelningar och akutmottagningen (totalt 21 procent) även om den minskat jämfört med föregående år (24 procent). Under året har sjukhuset påbörjat ett arbete med att införa kompetensstegar för sjuksköterskor, vilka bland annat syftar till att öka kvarstannandet bland sjuksköterskor (se vidare avsnitt 3.5). Under 2016 har sjukhuset tillämpat rekryteringsstopp med dispensförfarande för alla yrkeskategorier utom sjuksköterskor på vårdavdelningar och akutmottagningen samt barnmorskor. Sjukhuset uppger att det är svårt att rekrytera erfarna sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmorskor och medarbetare till nattjänstgöring, samt läkare inom vissa specialiteter. Antalet anställda har minskat något jämfört med föregående år (0,5 procent) och det är främst yrkesgrupperna läkare och paramedicinare 5 som minskat. Sjukfrånvaron mätt i antal dagar har ökat något jämfört med 2015 från 19,6 till 20,4 dagar. Antalet sjukdagar ökar i alla personalkategorier utom i grupperna administrativ och övrig personal. Sjukfrånvaron är särskilt hög för undersköterskor (31 dagar) och paramedicinare (22 dagar). Aktiviteter för att minska sjukfrånvaron bland undersköterskor planeras att genomföras under 2017. Under året har sjukhuset på- 4 Utlokaliserad patient definieras som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. 5 logopeder, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister och kuratorer 7
börjat mätning av vårdtyngd i syfte att förbättra arbetsmiljön. Frisktalet, dvs. anställda som har noll eller högst fem sjukdagar, har minskat något från 57 procent år 2015 till 56 procent år 2016. Kostnaderna för inhyrd personal har minskat med 41 procent jämfört med 2015, vilket framför allt beror på att färre sjuksköterskor har hyrts in då det interna bemanningscentret har kunnat användas för korttidsfrånvaro. Bemanningscentret startades 2015 och har byggts ut ytterligare under 2016. Utöver detta har besparingsprogrammet lett till restriktivitet beträffande inhyrning av personal och bemanningsföretagen har inte haft sjuksköterskor att hyra ut då sjukhuset haft behov av detta. Införandet av systematisk kompetensplanering och kompetensförsörjningsverktyget ProCompetence/KOLL fortskrider enligt plan. 76 procent av medarbetarna har skattat sin kompetens, vilket innebär att sjukhusets mål på 75 procent har uppnåtts. Sjukhuset planerar att påbörja införandet av schemaläggningssystem för läkare, GAT, under 2017. Bedömning Revisionen konstaterar att sjukhuset fortsatt har problem med att rekrytera sjuksköterskor och att sjuktalen är fortsatt höga. Sjukhuset har vidtagit åtgärder i syfte att minska personalomsättningen bland sjuksköterskor. Revisionen bedömer att det är viktigt att sjukhuset vidtar fortsatta åtgärder för att komma till rätta med de höga sjuktalen. 2.2.4 Hållbar tillväxt och utveckling Fullmäktiges övergripande mål: Hållbar tillväxt och utveckling Effektivt miljöarbete Socialt ansvarstagande Säkra processer Sjukhuset har med utgångspunkt från miljöprogram Miljöutmaning 2016 tagit fram och beslutat om miljö- och hållbarhetsprogram med delmål för perioden 2013 2016. Sjukhuset är miljöcertifierat enligt ISO14001. Andelen ekologiska livsmedel uppgår till 37 procent, vilket är en ökning jämfört med föregående år (28 procent). Under 2016 har sjukhuset följt upp avtalet med kostleverantören för att säkerställa att landstingets mål om 30 procent ekologiska livsmedel nås. Lustgasutsläppet beräknas vara 319 gram per förlossning. Detta är en ökning jämfört med 2015 års utsläpp (283 gram per förlossning). Sjukhuset har påbörjat ett arbete med att kartlägga orsakerna till detta. Sjukhuset har fasat ut alla kemikalier med avvecklingsämnen, med undantag för en produkt som sjukhuset har fått dispens för. Kemikaliekrav har ställts vid samtliga re- 8
levanta upphandlingar, utom direktupphandlingar. Sjukhuset har under året påbörjat ett arbete med att införa kemikaliekrav även för direktupphandlingar. Fastställd rutin för miljökrav vid upphandlingar finns. Bedömning Sjukhuset arbetar med miljöfrågorna och Miljöutmaning 2016. Under året har sjukhuset uppnått målet om andel ekologiska livsmedel, vilket tidigare inte nåddes. 2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Årets resultat uppgår till 33 mnkr, vilket är 27 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Revisionen bedömer att fullmäktiges mål i huvudsak uppnåtts. Sjukhuset uppnår fullmäktiges delmål om säker vård och förbättrad tillgänglighet samt har erhållit ca 98 procent av kvalitetsersättningen enligt avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden. Det är dock viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna och vistelsetiden på akutmottagningen. Styrelsens verksamhetsmässiga resultat bedöms vara tillfredsställande. Danderyds sjukhus har uppnått 99,4 procent av sin produktion för året. Revisionen konstaterar dock att sjukhuset har fortsatta problem med höga sjuktal och rekrytering av sjuksköterskor och bedömer att det är av vikt att sjukhuset vidtar åtgärder för att komma till rätta med detta. Sammantaget bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån genomförd granskning, som tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för att det finns en intern styrning och kontroll som med en rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av den interna styrningen och kontrollen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning Sjukhuset har i delrapporten för 2016 prognostiserat årets resultat till 6,5 mnkr, vilket var i nivå med budget. Utfallet blev dock 27 mnkr högre än prognosen vilket anges bero på lägre kostnader för personal bl.a. på grund av att sjukhuset inte har kunnat rekrytera sjuksköterskor som planerat och att kostnadsbesparingsprogrammet fick större effekt än förväntat. 9
Styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet. Åtgärder har under året vidtagits för att uppnå en ekonomi i balans. Sjukhuset har under året både arbetat med en åtgärdsplan och ett kostnadsbesparingsprogram. Åtgärdsplanen har presenterats löpande för styrelsen i samband med månadsrapporterna. 2016 års åtgärdsplan innefattade åtgärder i storleksordningen 58 mnkr varav 54 mnkr har realiserats under året. Åtgärdsplanen har styrelsen diskuterat och tagit ställning till på styrelsemötena. Åtgärdsplanen var inarbetad i respektive verksamhetsområdes budget för 2016. Månatligen har sjukhusledningen genomfört verksamhetsuppföljningar med alla verksamhetsområden där eventuella avvikelser mot budget har diskuterats. Av den dokumentation som revisionen har erhållit från dessa uppföljningar framgår att produktion och vad som händer inom verksamheten diskuterats. Gällande ekonomi framgår att ekonomiskt resultat inklusive besparingar har gåtts igenom. Kostnadsbesparingsprogrammet initierades i mitten av december 2015 och omfattar anställningsstopp och kostnadsbegränsande åtgärder inom bl.a. inhyrd personal, konsulttjänster, kurser, utbildningar, konferenser och inköp. Kostnadsbesparingsprogrammet innebär att t.ex. verkställande direktören eller ekonomichef ska godkänna samtliga anställningar med undantag för sjuksköterskor på vårdavdelningar och att ekonomifunktionen kontrollerar att kostnadsbesparingsprogrammet följs genom fakturagranskningar. Initialt skulle kostnadsbesparingsprogrammet gälla till och med sista juni 2016. Ledningen valde att förlänga programmet vilket därmed har gällt under hela 2016. Programmet kommer att fortsätta under 2017. Bedömning Revisionen bedömer att styrningen och uppföljningen har stärkts under året. Ekonomifunktionen har under året arbetat aktivt med att driva igenom och följa upp kostnadsbesparingsprogrammet. Genom att alla anställningar ska godkännas av verkställande direktören eller ekonomichef har sjukhuset tagit kontroll över sina personalkostnader. Sjukhuset har en mycket låg kostnadsökningstakt för året vilket visar på att kostnadsbesparingsprogrammet har fått effekt. Revisionen ser positivt på det aktiva arbete sjukhuset har visat under året. 3.2 Uppföljning av hur styrelsen skapar förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll Revisionen har under de senaste fem åren enligt en särskild modell granskat nämndernas och styrelsernas arbete för att skapa förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll i organisationen. Modellen baseras på COSO-ramverket 6 och på COSO:s fem sinsemellan beroende områden: kontrollmiljö, riskbedömning, åtgärder och kontrollaktiviteter, information och kommunikation samt uppföljning/övervakning. Granskningen genomfördes på Danderyd år 2011. Under 2016 har en uppföljande granskning genomförts vid sjukhuset med fokus på de avvikelser som framkom 2011. COSO 6 - ett internationellt ramverk för utvärdering och utveckling av intern styrning och kontroll (The Committee of the Sponsoring Organizations of the Treadway Comission) 10
I bilaga 3 framgår varje delområde som är bedömt utifrån två perspektiv, dels avseende struktur/formalia dvs. hur styrningen och kontrollen är tänkt att fungera, dels avseende implementering/tillämpning, dvs. hur väl kända formerna för intern styrning och kontroll är i verksamheten. Bedömningen av arbetet med den interna styrningen och kontrollen avser organisationens övergripande nivå då granskningen fokuserat på bolagsledningen. Utifrån granskningen kan revisionen inte uttala sig om styrelsen har en tillräcklig intern styrning och kontroll utan endast om denna har skapat förutsägningar för att uppnå en sådan. Kontrollmiljö Generellt har sjukhuset en tillfredsställande kontrollmiljö och under året har sjukhuset certifierat sitt kvalitetsledningssystem enligt ISO 9001. Policyer och riktlinjer samt rutiner täcker i huvudsak väsentliga områden och finns att tillgå på intranätet. Policyer och riktlinjer är inte alltid uppdaterade. Vidare är det tidskrävande att hitta policyer, riktlinjer och rutiner på intranätet då sökfunktionen inte fungerar. I delårsrapporten 2016 uppmärksammade revisionen att sjukhuset inte följde landstingsfullmäktiges representationspolicy vilket sjukhuset har åtgärdat. 2011 saknade sjukhuset ett strukturerat arbete med nyckelkompetenser. I granskningen har det framkommit att sjukhuset numera arbetar mer strukturerat kring processer för identifiering och bibehållande av nyckelkompetenser genom att de har bl.a. har infört kompetensstegar. Riskbedömning Revisionen har funnit styrelsen och ledningen struktur med riskbedömning som tillräcklig då det finns en tydlig modell för riskhantering, vilken i huvudsak är kopplad till ordinarie verksamhetsplanering och uppföljning. Åtgärder och kontrollaktiviteter Styrelsen fastställer årligen, mot bakgrund av genomförd riskbedömning en övergripande intern kontrollplan. I uppföljningen av internkontrollplanen fastställts vilka åtgärder som ska hantera riskerna. Åtgärderna handlar i stor utsträckning om att bevaka och följa upp riskerna. Åtgärdsplanen kan utvecklas genom att åtgärderna konkretiseras och med tidsangivelse när risken ska vara åtgärdad. I årets granskning av sjukhuset har det framkommit att sjukhuset behöver stärka sitt arbete inom flera olika områden, t.ex. följsamhet till finanspolicy, arbetsmiljöarbete mot hot och våld, inköpsprocessen och avtalsluppföljning (se avsnitt 3.4, 3.5, 3.7 och 3.8). Information och kommunikation I huvudsak finns det väl fungerande processer för information och kommunikation inkl. rapportering till styrelsen. 2011 saknade sjukhuset policy för intern kommunikation och det pågick ett arbete med att ta fram en kommunikationsplan. Under 2016 har sjukhuset tagit fram ett förslag på kommunikationsplan som under 2017 ska beslutas av verkställande direktören. Det finns i huvudsak ett system för rapportering av avsteg från regler och riktlinjer och förbättringsförslag, HändelseVis. Det finns ingen möjlighet att göra en anonym anmälan och det saknas en strategi för att stödja personal som rapporterar t.ex. misstanke om oegentligheter. 11
Uppföljning/övervakning Systematisk uppföljning genomförs i tillräcklig omfattning av uppfyllelsen av mål, uppdrag och direktiv. Den interna kontrollplanen följs upp skriftligen och är en stående rapporteringspunkt på alla styrelsemöten. Sjukhuset har inte särskilda resurser i form av en internrevisionsfunktion för att säkerställa en god intern styrning och kontroll men sjukhusets ekonomifunktion genomför stickprov av fakturor och följer upp att kostnadsbesparingsprogrammet följs. I övrigt ligger ansvaret på den interna kontrollen på linjecheferna. Det har i årets granskning av avvikelsehantering framkommit indikationer på underrapportering av avvikelser och att avvikelser avslutas utan åtgärd i HändelseVis (se avsnitt 3.6). Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen har utvecklat sin struktur för att möjliggöra en tillräcklig intern styrning och kontroll jämfört med revisionens granskning år 2011. Under året har sjukhuset certifierat sitt kvalitetsledningssystem enligt ISO 9001. Sjukhuset har i huvudsak en fungerande process för att ta fram riskanalys och intern kontrollplan. Revisionen bedömer att styrelsen i allt väsentligt har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker och att det i uppföljningen av internkontrollplanen fastställts vilka åtgärder som ska hantera prioriterade risker. Revisionen bedömer att policyer och riktlinjer samt rutiner i huvudsak täcker väsentliga områden. Däremot är de inte alltid uppdaterade och inte heller lättillgängliga. De områden som sjukhuset behöver utveckla ytterligare är att åtgärder i internkontrollplanen behöver konkretiseras och tidsanges och de iakttagelser som framkommit i årets granskning gällande följsamhet till finanspolicy, arbetsmiljöarbete mot hot och våld, inköpsprocessen och avtalsluppföljning samt avvikelserapportering. Det finns idag ingen möjlighet att göra en anonym anmälan och det finns indikationer på underrapportering av avvikelser samt att avvikelser avslutas utan åtgärd i HändelseVis. 3.3 Uppföljning av tidigare granskning av generella kontroller i Heroma och Raindance Sjukhuset har tagit bort samtliga gruppkonton (s.k. JAM-konton) och ersatt dem med personliga inloggningar. Behörighetsstrukturen är inte avsedd att ha gruppkonton och JAM-kontot var en tillfällig lösning för de lokala administratörerna av Raindance. De lokala administratörerna har informerats om att det inte får förekomma gruppkonton. Sjukhuset genomför nu regelbundna riskbedömningar av Heroma och Raindance. Därmed är samtliga rekommendationer inom området åtgärdade. 3.4 Följsamheten till finanspolicyn Revisionen har genomfört en granskning i syfte att bedöma den interna kontrollen inom landstinget kopplat till styrelsers och nämnders följsamhet till fullmäktiges finanspolicy 7. Danderyds sjukhus är en av de granskade verksamheterna. Av finanspo- 7 Finanspolicy, Landstingsfullmäktige, 2016-01-01, LS 2015-0946 12
licyn framgår att respektive styrelse är ansvarig för att finanspolicyn följs. Uppföljning ur ett koncernperspektiv för hela Stockholms läns landsting genomförs av landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) i samarbete med Stockholms läns landstings Internfinans AB (Internfinans) som enligt policyn ska hantera landstingets finansiella risker. Revisionen konstaterar att sjukhuset inte har några lån, i enlighet med finanspolicyn enbart använder sig av koncernkontot 8, alltid placerar likvida medel hos Internfinans och att det inte finns några borgensåtaganden. Vidare uppger sjukhusets ekonomiavdelning att inga avtal innehåller överenskommelse om förskottsbetalningar och att förskottsbetalningar därmed inte förekommer. Sjukhuset använder sig inte av derivatinstrument 9. En valutasäkring genomfördes senast 2013, 10 vilket i enlighet med finanspolicyn skedde i samråd med Internfinans. Internfinans har under 2016, i dialog med verksamheterna, utvecklat sin uppföljning av finanspolicyn inom landstinget. Danderyds sjukhus har därefter genomfört en mer specificerad genomgång av sjukhusets valutaexponering. Analysen visar att exponeringen inte uppgår till väsentliga belopp (ca 8,7 mnkr). Valutaexponering omfattar dock mer än enbart faktiska betalningar i utländsk valuta. Sjukhuset köper exempelvis en mängd varor på centralt upphandlade ramavtal och som finanspolicyn är utformad tolkar revisionen att det är respektive nämnd/styrelse som är ansvarig för att kontrollera eventuella valutaregleringar som finns i dessa avtal. Revisionen uppfattar att så inte sker på sjukhuset i dagsläget. I finanspolicyn framgår att respektive nämnd/styrelse ansvarar för att vid behov upprätta lokala riktlinjer för att säkra följsamheten till policyn. Revisionen noterar att sådana riktlinjer inte har utformats, med motivet att förskottsbetalningar inte förekommer och transaktioner i annan valuta inte är vanligt förekommande. Av styrelsens arbetsordning framgår att det är styrelsens ansvar att landstingets fastställda policyer följs och att uppföljning av följsamheten rapporteras till ägaren. Revisionen konstaterar att styrelsen har genomfört en dokumenterad bedömning av att finanspolicyns samtliga relevanta områden följs. Som underlag inför intern kontrollplanen finns inte någon dokumenterad riskbedömning som rör finanspolicyns olika områden. Det finns heller inte utsedda tjänstemän som ansvarar för kontroll och uppföljning av finansområdet. Bedömning Mot bakgrund av att hanteringen av frågor kopplade till finanspolicyn i praktiken inte förekommer med undantag för valutaexponering i avtal inom Danderyds sjukhus, så bedömer revisionen att risken för väsentliga avsteg från finanspolicyn är låg. Därför bedömer revisionen även att det finns tillräckliga rutiner för att säkerställa följsamheten till finanspolicyn och avvikelsehantering. 8 Förvaltningar/bolag ska utnyttja konto i koncernkontosystemet som administreras av SLL:s internbank (Internfinans) och verksamheterna ska som regel inte använda bank- eller girokonto utanför systemet. 9 Derivatinstrument är ett samlingsnamn på en form av värdepapper, t.ex. optioner, terminer och swappar för att exempelvis försäkra en investeringsportfölj mot kursnedgångar. 10 Avser inköp av robot från Schweiz. 13
Revisionen anser dock att sjukhuset bör dokumentera i den underliggande riskanalysen till internkontrollplanen risker som rör finansområdet. Vidare bör styrelsen utse ansvariga tjänstemän inom sjukhuset för kontroll och uppföljning av området. Sjukhuset bör också samråda med Internfinans om hur den interna kontrollen avseende valutaexponeringen kan förbättras, framförallt när det gäller sjukhusets köp på centrala ramavtal. Rekommendationer: Styrelsen bör säkerställa att det i riskanalysen till internkontrollplanen dokumenteras en bedömning av risker inom finansområdet och att det finns ansvariga tjänstemän för kontroll och uppföljning av området. Ledningen bör i samråd med Internfinans utveckla kontrollåtgärder avseende valutaexponeringen även vid avrop på centrala ramavtal. 3.5 Bemanning i relation till kompetens och vårdtyngd Revisionen har granskat hur sjukhuset säkerställer att hänsyn tas till erfarenhet och vårdtyngd vid bemanning av sjuksköterskor. Om andelen erfarna sjuksköterskor är låg, riskerar deras arbetsbörda att öka i och med att de behöver handleda sina mindre erfarna kollegor, i synnerhet då vårdtyngden är hög. Detta riskerar att leda till att de erfarna söker sig till andra verksamheter och det blir då svårt för sjukhusets verksamheter att upprätthålla den reella kompetens de behöver. Andelen sjuksköterskor med kort yrkeserfarenhet har enligt sjukhusets uppgifter ökat under de senaste åren. Av granskningen framgår att sjukhuset inte kan bemanna alla pass med erfarna sjuksköterskor, då det vid vissa avdelningar finns för få erfarna sjuksköterskor. Schemaläggning utifrån individuella scheman baserade på personalens önskemål uppges försvåra bemanning utifrån reell kompetens i och med att arbetsgivaren inte fullt ut kan styra vilka personer som arbetar på vilka pass. Det finns behov av att definiera kompetensnivåer baserade på praktisk erfarenhet för att kunna utveckla olika roller och tjänster utifrån verksamhetens behov. I dagsläget pågår arbete med att ta fram kompetensnivåer (s.k. kompetensstegar) inom samtliga verksamhetsområden. Kompetens registreras i ProCompetence/KOLL och schemaläggningen görs i lönesystemet Heroma. De kompetensnivåer som kan registreras i Heroma är inte sammankopplade med den kompetensregistrering som görs i ProCompetence/KOLL. Enligt uppgift försöker verksamhetsområdena att ta hänsyn till personalens reella kompetens vid schemaläggningen, vanligtvis utifrån schemaläggarens personliga kännedom om medarbetarnas kompetensnivå. Få sjuksköterskor med längre erfarenhet innebär även att erfarenhetsöverföring från erfarna till oerfarna sjuksköterskor försvåras. Sjukhuset har tagit fram ett introduktionsprogram med färdighetsträning för nyutexaminerade sjuksköterskor. Introduktionsprogrammet är inte obligatoriskt. 14
Arbetsmiljöverket genomförde en inspektion på sjukhuset våren 2015 och underrättade därefter sjukhuset om att ett föreläggande om hänsyn till vårdtyngd vid bemanning var att vänta. Något föreläggande har ännu inte inkommit. Sjukhuset har under 2016 tagit fram en sjukhusövergripande riktlinje för vårdtyngdsmätningar och har genomfört workshopar med sjukhusets chefer om vårdtyngdsmätning och arbetsbelastning. Lokala riktlinjer är under utarbetande. I dagsläget går det inte att få fram uppgifter om vårdtyngd från data i journalsystemet TakeCare, utan uppgifterna läggs in manuellt. De granskade verksamhetsområdena mäter vårdtyngd enligt sjukhusets riktlinje men detta uppges ha liten effekt på bemanningen, främst p.g.a. personalbrist och hög beläggningsgrad. Bedömning Revisionen bedömer att sjukhuset har initierat åtgärder för att förbättra möjligheterna att bemanna utifrån reell kompetens och vårdtyngd, men att sjukhusets enheter inte har tillräckliga förutsättningar för att fullt ut kunna säkerställa att detta sker. Revisionen konstaterar att sjukhuset har infört riktlinjer för mätning av vårdtyngd och att lokala riktlinjer är under framtagande. Resultatet av mätningarna används dock inte för att styra bemanningen i någon högre utsträckning. Sjukhuset bör säkerställa att arbets- och organisationssätt stödjer möjligheten att bemanna med hänsyn till vårdtyngd. Revisionen konstaterar att arbete pågår med att ta fram och implementera kompetensnivåer. Revisionen konstaterar vidare att de systemstöd som finns för schemaläggning och kompetensregistrering inte är sammankopplade. Revisionen bedömer att det är viktigt att sjukhuset tar ett samlat grepp om kompetensregistrering, bemanningsplanering och kompetensstegar, så att dessa inte utvecklas parallellt. Rekommendation: Ledningen bör säkerställa att hänsyn tas till arbetsbelastning och kompetens vid bemanningsplaneringen för att säkerställa att lagens krav på god vård uppfylls. 3.6 Granskning av avvikelsehantering Revisionen har granskat hur sjukhuset arbetar med att säkerställa att vårdavvikelser registreras och handläggs i enlighet med sjukhusets riktlinjer, samt att kunskap återförs till medarbetarna. Sjukhuset har en övergripande riktlinje för avvikelsehantering. De granskade verksamhetsområdenas riktlinjer är inte aktuella eller inte tillgängliga via intranätet, vilket uppges bero på problem med dokumenthanteringssystemet Edit. Vårdavvikelser ska registreras och handläggas i landstingets avvikelsehanteringssystem HändelseVis. Inom vissa verksamhetsområden förekommer underrapportering av avvikelser, framför allt genom att mindre allvarliga avvikelser inte alltid rapporteras. Benägenheten att rapportera avvikelser uppges även variera mellan olika yrkesgrupper. 15
Statistik från HändelseVis visar att få rapporterade avvikelser leder till åtgärder. Av granskningen framkommer att åtgärder inte alltid registreras i HändelseVis, då systemet uppfattas som tidskrävande och därför inte används i någon högre utsträckning som ett handläggningssystem. I HändelseVis finns fastställda tidsgränser för handläggning. Av granskningen framkommer att det inom vissa verksamhetsområden är vanligt att avvikelser inte handläggs inom angiven tid, vilket beror på att handläggning av mindre allvarliga avvikelser inte prioriteras på grund av tidsbrist. Vidare framkommer att det finns verksamhetsområden som för att undvika att avvikelser samlas upp i HändelsVis, väljer att avslutas avvikelserna utan åtgärd och istället hantera eventuella åtgärder utanför systemet. Enligt sjukhusets övergripande riktlinje ska resultaten av analyser och uppföljning av avvikelserna regelbundet återföras till verksamheten. Inom alla verksamhetsområden arbetar patientsäkerhetsläkare och patientsäkerhetscontrollrar med att analysera avvikelser för att identifiera mönster och bidrar med stöd vid utredning av allvarliga avvikelser. Resultat återförs till medarbetarna via arbetsplatsträffar och läkarmöten och lyfts till verksamhetsområdenas ledningsgrupper i de fall verksamhetsövergripande åtgärder behövs. Samtliga chefer får utbildning i handläggning i HändelseVis. Stöd från sjukhusets systemadministratör finns att tillgå för chefer, patientsäkerhetsläkare och patientsäkerhetscontrollrar gällande statistik och analysmöjligheter i HändelseVis. Bedömning Revisionen bedömer att det förekommer underrapportering av avvikelser och att samtliga åtgärder inte registreras. Revisionen konstaterar att landstingets system för avvikelsehantering uppfattas som tidskrävande och därför inte används i den utsträckning sjukhusets riktlinjer anger, särskilt beträffande mindre allvarliga avvikelser. Avvikelsehanteringen syftar till lärande för verksamheten. Revisionen ser en risk att lärandet försvåras när avvikelser och åtgärder inte systematiskt registreras, då övergripande mönster, utveckling över tid och effekter av vidtagna åtgärder riskerar att missas. Revisionen konstaterar vidare att det finns stöd för handläggning och analys av avvikelser i form av patientsäkerhetsläkare och patientsäkerhetscontrollrar samt utbildning. Revisionen bedömer att det finns kvarstående utmaningar beträffande att få samtliga yrkesgrupper att systematiskt registrera avvikelser i syfte att stärka lärandet. Rekommendationer: Ledningen bör säkerställa att det finns aktuella och fastställda riktlinjer för avvikelsehantering för respektive verksamhetsområde samt att dessa finns tillgängliga. Ledningen bör säkerställa att vårdavvikelser registreras och hanteras i enlighet med riktlinjerna. 16
3.7 Sjukhuset arbetsmiljöarbete mot hot och våld Revisionen har genomfört en granskning av sjukhusets arbete mot hot och våld i syfte att bedöma om sjukhuset har tillräckliga rutiner för att förebygga och hantera hot och våld. I fullmäktiges program för att förebygga, bemöta och följa upp hot och våld i arbetsmiljön framgår att varje nämnd och styrelse ska ha lokala rutiner för att förebygga, uppmärksamma, rapportera och följa upp tillbud och händelser i arbetsmiljön med inslag av hot och våld. Vidare framgår att varje nämnd och styrelse ska se till att säkerhetsfrågor behandlas löpande, genomföra riskanalyser avseende säkerhet och våld och hot på arbetsplatserna, säkerställa att personal har tillräcklig utbildning samt ha skriftliga säkerhetsrutiner för att bidra till att frågor om hot och våld på arbetsplatserna integreras i det förebyggande säkerhetsarbetet. Sjukhuset har ett antal övergripande riktlinjer för arbetet mot hot och våld. Dessa används i varierande grad i intervjuade verksamheter. Det finns ingen sjukhusövergripande fortbildning som specifikt gäller hot och våld. Särskilda satsningar kan vid behov göras i verksamheterna. I arbetsmiljöutbildning för nya chefer ingår genomgång av sjukhusets riktlinje för att undvika hot och våld. Hot och våld ingår enligt uppgift i begränsad utsträckning i introduktionen av nya medarbetare. Uppföljningen av hot och våld sker genom rapportering av arbetsmiljöavvikelser i HändelseVis samt genom den SLL-gemensamma medarbetarundersökning som genomförs årligen. Sjukhusets säkerhetschef får månadsvisa sammanställningar av hot och våld som rapporterats i HändelseVis. Löpande information samlas även från bevakningsrapporter och polisanmälningar. Arbetsmiljöavvikelser följs upp i samverkansgrupp/skyddskommitté inom samtliga verksamhetsområden och på sjukhusnivå cirka tre gånger per år samt årligen i kvalitet- och patientsäkerhetsberättelsen. De intervjuade uppfattar att en viss normalisering av hot och våld sker vid de kliniker där sådant är mer vanligt förekommande. Det kan minska benägenheten att rapportera sådana incidenter i HändelseVis, vilket i sin tur påverkar tillförlitligheten i rapporteringen. Detta är en känd risk som har lyfts i samtalet mellan säkerhetschefen och linjechefer, men inga speciella analyser har gjorts för att kartlägga problematiken. Det varierar hur aktivt de olika verksamheterna arbetar med frågor om hot och våld. Ett visst arbete med så kallade lokala säkerhetsgrupper har inletts men är inte formaliserat. Vid tillfället pågår ett utvecklingsarbete avseende säkerhet inom sjukhuset, där frågor om hot och våld ingår. Riktlinjerna mot hot och våld ska revideras. Bedömning Revisionen bedömer att rutinerna behöver göras kända för samtliga medarbetare. Vidare bör det förebyggande arbetet stärkas, bland annat genom fortbildning och introduktion för nya medarbetare. Det är även viktigt att tillförlitligheten i rapporteringen i HändelseVis följs upp. Detta för att säkerställa en ändamålsenlig analys av rapporterade avvikelser och att åtgärder vidtas vid behov. Revisionen ser positivt på att ett 17
utvecklingsarbete avseende säkerheten inletts, liksom på arbetet med lokala säkerhetsgrupper. Det möjliggör ett aktivt förebyggande arbete på lokal nivå. Rekommendationer: Ledningen bör stärka det förebyggande arbetet avseende hot och våld utifrån övergripande riktlinjer för säkerhet, avseende bland annat introduktion till nya medarbetare samt fortbildning. Ledningen bör vidareutveckla analysarbetet med rapportering i HändelseVis, för att säkerställa en ändamålsenlig uppföljning av avvikelser avseende hot och våld. 3.8 Avtalsuppföljning I årsrapport 2015 konstaterade revisionen att sjukhuset inte har haft en organisation som säkerställer en aktiv uppföljning av ingångna avtal och att det finns risker i den interna kontrollen av uppföljning av gällande avtal. Revisionen har därför genomfört en granskning av sjukhusets styrning och kontroll av avtalsuppföljningen. Granskningen har gjorts genom intervjuer, dokumentstudier samt stickprov av avtalsuppföljningar. I juni 2016 implementerade sjukhuset riktlinjer för avtalsuppföljning. I riktlinjerna anges bl.a. vad som ska följas upp, metoder för uppföljning, när och hur ofta kraven ska följas upp och vem som ska utföra uppföljningen. Revisionen noterar att riktlinjerna anger att samtliga avtal ska klassificeras utifrån risk och värde, men inte vem som är behörig att göra denna klassificering. Av riktlinjerna framgår inte hur genomförd avtalsuppföljning ska dokumenteras. Av granskningen har framkommit att det inte är möjligt att på ett enkelt sätt ta fram en förteckning över sjukhusets samtliga avtal då vård- och hyresavtal inte hanteras av avtalsenheten. Vidare är flera diarienummer i sjukhusets avtalssammanställning hänförliga till avtalsutkast, inte tecknade avtal. Det finns en mall för avtalsuppföljning enligt vilken bland annat leverantörernas ekonomiska och juridiska ställning ska dokumenteras. I stickprovsgranskningen framkom att det varierar från fall till fall hur mycket information avseende detta som dokumenteras. I mallen kan även eventuella rekommendationer till följd av uppföljningen anges. Av granskningen har framkommit att det inte alltid är tydligt till vem de angivna rekommendationerna lämnas. Vidare framgår det inte av dokumentationen vilken klassificering utifrån risk och värde som avtalen har. Bedömning Revisionen konstaterar att sjukhuset har infört lokala riktlinjer för avtalsuppföljning men att det behöver tydliggöras vem som är behörig att klassificera avtal och hur uppföljningen ska dokumenteras. Revisionen konstaterar vidare att avtalsuppföljning har gjorts för avtal slutna efter att riktlinjen infördes, men att det finns oklarheter beträffande vilken information som ska inkluderas i avtalsuppföljningen. Avtalssammanställningen behöver struktureras så att det tydligt framgår vilka avtal som är tecknade och därmed ska följas upp. 18
Rekommendationer: Ledningen bör säkerställa att sjukhusets riktlinjer för avtalsuppföljning förtydligas avseende hur avtalsuppföljningen ska dokumenteras samt vem som har ansvar för att klassificera avtalens risk och värde. Ledningen bör säkerställa att avtalssammanställningen struktureras så att det tydligt framgår vilka avtal som tecknats och därmed ska följas upp och att ett komplett avtalsregister tas fram och löpande uppdateras. 3.9 Nya patientlagen Revisionen har granskat hur sjukhuset arbetar med implementeringen av den nya patientlagen som gäller från och med den 1 januari 2015. Syftet med lagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen innebär bl.a. att patienter ska ges möjlighet att välja öppen ickeakut specialiserad vård i hela landet antingen genom att patienter remitteras av sin läkare till ett annat landsting eller genom att patienten själv söker vårdgivare utanför hemlandstinget. Lagen innebär även att kraven på information från hälso- och sjukvården har utvidgats och förtydligats i syfte att underlätta för patienter att få skriftlig information om sin vård och behandling. Krav ställs också på att patienten ska ges möjlighet att få en ny medicinsk bedömning. I granskningen har det framkommit att sjukhuset har infört personcentrerad 11 vård som en uttalad strategi på långt sikt. Personcentrerad vård ligger i linje med patientlagens intentioner om att stärka patientens ställning i vården genom en ökad delaktighet i den egna behandlingen. Sjukhuset har gjort en kartläggning av hur långt arbetet har kommit och tagit fram en sjukhusövergripande riktlinje för hur patientupplevd kvalitet ska följas upp. Beslut har fattats om frågeformuleringar beträffande delaktighet och information som är obligatoriska i alla enkäter som görs på sjukhuset. Samtliga verksamhetsområden redovisar årligen hur de arbetar med patientmedverkan i vården och vilka resultat det ger. All personal fick information om patientlagen i samband med dess införande och informationen ingår numer i internutbildningar. I granskningen framkommer att förändrade arbetssätt har införts vid vissa verksamhetsområden, exempelvis omvårdnadsrond, bedside-rapportering och användning av en checklista för säker och personcentrerad vård. Vårdplanering och utskrivningsprocessen har förändrats genom ökad involvering av patienter och anhöriga. Mer skriftlig patientinformation har tagits fram för att tillgodose lagkraven. Alla händelseanalyser kvalitetssäkras och då kontrolleras bl.a. att patienter och närstående har blivit erbjudna delaktighet. 11 Personcentrerad vård är ett förhållningssätt där vården utgår från den unika personen och dennes rätt till hälsa, att vården efterfrågar personens förmågor, är aktiverande, är sammanhållen samt alltid möter varje människa med värdighet, medkänsla och respekt. 19
Sjukhuset informerade patienter om patientlagen när den infördes, men det har därefter inte skett systematiskt. I pågående utvecklingsarbeten anser sjukhuset att de blir allt bättre på att bjuda in patienter och närstående till att medverka i vården och att det leder till högre kvalitet. Vid hög arbetsbelastning är dock upplevelsen att det är svårt att leva upp till intentionerna. Detta trots vetskapen om att delaktiga patienter kan spara tid för medarbetarna. I de nationella patientenkäterna 2016 för Danderyds sjukhus svarade 81 procent av respondenterna att vårdpersonalen gjorde dem delaktiga i besluten beträffande deras öppenvård och 72 procent att de var delaktiga i besluten beträffande deras slutenvård. Samtidigt svarade 58 procent att de önskade vara mer delaktiga i besluten av deras öppenvård och 51 procent att de önskade vara med delaktiga i besluten beträffande deras slutenvård. Bedömning Revisionen bedömer att Danderyds sjukhus genom beslutet att införa personcentrerad vård har lagt en grund för ett förändringsarbete för att uppfylla patientlagens intentioner om ett patientperspektiv. Satsningen på personcentrerad vård är integrerad i styrsystemet och det finns en plan för hur arbetet ska följas upp. Implementeringen av personcentrerad vård är i ett inledande skede. Sjukhuset kan däremot förbättra den allmänna informationen till patienterna om patientlagen. 3.10 Ledningsnära kostnader och representation Auktoriserad revisor har granskat sjukhuset följsamhet till policy för representation och resor 12. Av granskningen framkom att det förekom bristande följsamhet till fullmäktiges policy. Det framkom även att sjukhuset representationspolicy 13 avviker från fullmäktiges. Sjukhuset uppger att de har ändrat sin representationspolicy så att den nu är i linje med fullmäktiges. Auktoriserad revisor uppger att förbättringar har skett i slutet av året gällande följsamhet till sjukhuset representationspolicy men att det ännu finns behov av förstärkning av rutinerna inom området då avsteg ännu sker. Rekommendation: Ledningen bör säkerställa att sjukhusets representationspolicy efterlevs i verksamheten. 3.11 Avrapporterade granskningar i delrapport Delar av årets granskning har tidigare avrapporterats i delrapporterings-pm för ledningen. Nedan sammanfattas väsentliga iakttagelser från detta PM. Extern fortbildning Av granskningen framgår att sjukhuset på central nivå inte har vidtagit några åtgärder för att styra eller följa upp det nya samverkansavtalet med läkemedelsindustrin 12 Policy och regler för representation, resor, kurser och konferenser inom Stockholms läns landsting, LS 0309-2339 13 Representationspolicy vid Danderyds Sjukhus AB, DSVT-S-360164 20
eller dess konsekvenser. På verksamhetsområdesnivå uppges samverkansavtalet ha lett till skärpta prioriteringar av fortbildningsinsatser. Kravet på kunskapsspridning från deltagande i fortbildningstillfällen har skärpts och rutiner för detta har tagits fram. Revisionen bedömer att det finns förbättringsmöjligheter beträffande uppföljning och styrning av extern fortbildning framförallt från sjukhusledningen som ska säkerställa sjukhusets kompetensförsörjning bland annat genom kompetensutveckling. Inköpsprocessen Auktoriserad revisor har granskat sjukhuset inköpsprocess inklusive utbetalningar och har noterat avvikelser i den uppföljande kontrollen av förändringar i fast leverantörsdata (adressuppgifter, plus- och bankgironummer etc.) under det senaste året då logglistor inte tagits ut och granskats. Löneprocessen Auktoriserad revisor har granskat löneprocessen och funnit brister gällande logglistor och kontroll i samband med löneutbetalningstillfällena. Auktoriserad revisor anger att ledningen bör genomföra regelbundna dokumenterade genomgångar av logglistor för kontroll av ändringar i fasta lönedata och följa upp att samtliga chefer kontrollerar och attesterar utbetalningslistor i samband med löneutbetalningstillfällena. 3.12 Granskningar utan väsentliga iakttagelser Pensionshantering Revisionen har granskat landstingets pensionshantering. Syftet med granskningen har varit att bedöma tillförlitligheten i rutiner för inrapportering av pensioner som säkerställer korrekta utbetalningar och ger underlag till en rättvisande redovisning av pensionsskulden. Stickprovsgranskningen har omfattat Stockholms läns landstings sjukvårdsområde, Locum AB, Danderyds Sjukhus AB, Södersjukhuset AB och Hälsooch sjukvårdsnämnden. Inga väsentliga avvikelser har noterats i Danderyds sjukhus pensionshantering. Övrigt Den auktoriserade revisorn har genomfört granskningar inom följande områden; bokslutsprocessen, intäktprocessen, investeringsprocessen och kontant- och kassahantering. Inga väsentliga avvikelser har noterats inom dessa områden. 3.13 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 21
3.14 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll Styrelsen följer systematiskt och kontinuerligt upp ekonomi och verksamhet. Flera åtgärder har vidtagits för att få en ekonomi i balans. Revisionen bedömer att styrelsen har stärkts sin ekonomistyrning och uppföljning. Det kostnadsbesparingsprogram som infördes i slutet av 2015 har gett en positiv effekt på kostnadsökningstakten, men det är av vikt att styrelsen arbetar vidare med detta och fortsätter att stärka styrningen och kostnadskontrollen även på längre sikt. Revisionen kommer att fortsätta följa styrelsens ekonomistyrningsarbete under 2017. Revisionen bedömer att styrelsens arbete för att skapa förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll har utvecklats jämfört med revisionens särskilda granskning år 2011 även om det finns ett antal områden som ytterligare bör utvecklas. Revisionen bedömer att ledningen bör säkerställa följsamhet till riktlinjer som finanspolicyn, avvikelserapportering och representationspolicy. Vidare bör ledningen stärka sitt arbetsmiljöarbete mot hot och våld samt säkerställa att bemanning sker i relation till kompetens och vårdtyngd. Vidare anser revisionen att ledningen behöver stärka sitt arbete med avtalsuppföljning. Resultatet av dessa granskningar bedöms dock inte vara av sådan karaktär att de påverkar den slutliga bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll. Med anledning av ovanstående gör revisionen en annan bedömning av styrelsens interna styrning och kontroll för 2016 jämfört med 2015, då detta granskningsområde bedömdes vara inte helt tillräckligt. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. 4.1 Årsredovisningen Kvaliteten i förvaltningsberättelsen, resultat- och balansräkning, kassaflödesanalys samt övriga upplysningar bedöms vara tillfredställande vad gäller tillämpning av landstingets redovisningsprinciper, värdering och rapportering. Auktoriserad revisor bedömer att bolagets tillämpning av K3-regelverket som tillfredställande. Vidare uppger auktoriserad revisor att inga väsentliga avvikelser har noterats mellan den förvaltningsberättelse som lämnats till landstingsstyrelsens förvaltning och den årsredovisning som styrelsen kommer att lämna till bolagsstämmans och därefter till bolagsverket. 22
Auktoriserad revisor bedömer att årsredovisningen i allt väsentligt är upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Redovisning av omställningskostnader Under 2015 till 2018 uppstår betydande kostnader för vårdens omstrukturering som en följd av genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Omställningskostnaderna beräknas för hela SLL uppgå till totalt 3 500 mnkr och ska enligt fullmäktiges beslut täckas genom ianspråktagande av reserverade medel och kommer därmed på central nivå inte att belasta årets resultat. Styrelsen har i budgeten för 2016 kompenserats genom ett omställningsbidrag på 45 mnkr för att täcka planerade omställningskostnader. De redovisade omställningskostnaderna uppgår till 36 mnkr. Auktoriserad revisor har kontrollerat att de kostnader som tagits upp som omställningskostnad uppfyller de krav som ställs enligt gällande instruktion. 4.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende räkenskaper. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 4.4 Auktoriserade revisorns bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 23
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 1(3) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Danderyd sjukhus AB, Årsrapport 2016 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Brandskydd 2013 Årsrapp ID: 296 Styrelsen bör införa rutiner som säkerställer att det systematiska brandskyddsarbetet utförs i enlighet med säkerhetsföreskrifterna för DSAB X En handlingsplan för 2016 håller på att tas fram som innehåller en pilot avseende arbetssätt för systematisk brandskyddsarbete. Det är tre verksamhetsområden (akuten, central operation, röntgen) som ingår i piloten. Finanspolicy 2016 Årsrapp ID: 937 Styrelsen bör säkerställa att det i riskanalysen till internkontrollplanen dokumenteras en bedömning av risker inom finansområdet och att det finns ansvariga tjänstemän för kontroll och uppföljning av området. Följs upp i samband med årsgranskningen 2017. Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) 2014 (Projekt 4/2014) ID: 481 Styrelsen bör i sitt fortsatta arbete med FHS utveckla samverkan med vårdgrannar i enlighet med ägarpolicy och ägardirektiv som en del i FHS nätverkssjukvård X På DSAB arbetar de med FHS-resan, som är en portföljs av alla förändringsprojekt som är FHS-drivna. 4 gånger/år träffas sjukhusledningen och programkontoret. Utgångspunkter för vårdflytt är genomförandeplanerna och den övergripande "road mappen" på LSF. Samverkan med Karolinska och Norrtälje sjukhus har fortsatt. När det gällde närsjukvård skulle DSAB i huvudsak utveckla samverkan med verksamheterna på Sollentuna sjukhus. Utbyggnaden och planeringen av det sjukhuset har pausats och det är idag inte klart om det ska byggas klart eller vilka verksamheter som ska finnas där. Samverkan och planering med SLSO angående geriatriken som enligt fullmäktiges beslut ska flytta till Sollentuna har pågått. Idag är det oklart vad som ska ske med Sollentuna sjukhus, byggnationen är pausad. Därmed finns det inte några vårdgivare där som DSAB kan utveckla samverkan med, vilket var tanken när rekommendationen skrevs. Därför föreslås att den tas bort.
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 2(3) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Danderyd sjukhus AB, Årsrapport 2016 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) 2014 (Projekt 4/2014) ID: 482 Styrelsen bör i sitt fortsatta arbete med FHS stärka kopplingen mellan FHS-arbetet och insatserna för kompetensförsörjning så att bemanningen kan anpassas dels för att klara produktionen under omställningen, dels till nya arbetssätt i den framtida verksamheten. X På DSAB arbetar man med FHS-resan, som är en portföljs av alla förändringsprojekt som är FHS-drivna. 4 gånger/år träffas sjukhusledningen och programkontoret. Ett arbeta pågår med kompetensväxling för sjuksköterskor. Vilka uppgifter kan andra yrkeskategorier utföra? Sjukhuset har även infört rotationstjänster. Det nya arbetssätt som lyftes fram i det centrala FHS-arbetet där personal arbetade dels på sjukhusen, dels i öppenvården har inte blivit införts någonstans. Till stor del p.g.a. att utvecklingen av de mindre sjukhusen inte blivit som ursprungligen planerades. Därför är rekommendationen inte lika aktuell och kan strykas. Den del generella delen i rekomendationen ersätts av den nya rkommendationen som finns i årsrapport 2016 för DSAB som rör vårdtyngd och kompetens. 2015 (Projekt 8/2015) ID: 744 Styrelsen bör aktivt medverka till utveckling av samordnade/ gemensamma vårdprocesser, i första hand för de mest angelägna vårdprocesserna utifrån FHS. Följs upp i samband med delårsgranskningen 2017.
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 3(3) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Danderyd sjukhus AB, Årsrapport 2016 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar IT-säkerhet 2014 (Projekt 2/2014) ID: 464 Styrelsen bör utveckla ett systematiskt ITsäkerhetsarbete som inkluderar nätverksansluten MTU. X DSAB har från Socialstyrelsen fått rekommendationerna att arbeta med systemintegration av IT-ansluten medicinteknik. Styrelsen för DSAB gav 2015 Sjukhusgemensam Service, där medicinteknik ingår, i uppdrag att starta ett projekt för att arbeta med området. Uppdraget var att effektivisera införandet och implementeringen av ny medicinteknisk utrustning/informationssystem. DSAB skulle förbättra förutsättningar för en patientsäker vård genom strukturerad riskhantering innan införande av nya system. Ett av effektmålen var också att minska antalet incidenter och få kortare ledtider vid uppkomna incidenter. Nya rutiner införs efter hand. Projektet ska vara slutfört under 2017. DSAB har därför anställt en medicinteknisk ingenjör för att arbeta med området. DSAB har idag återkommande möten med vår egen ehälsa och med SLL IT vilka DSAB arbetar tillsammans med för att förbättra beställningsrutiner och behov av nya IT-tjänster för medicintekniska produkter. DSAB ser gemensamt över rutinerna för införande av nya medicintekniska system och arbetar med att korta ner ledtiderna vid incidenter av kritiska MT-system. En pilot pågår där DSAB summerar resultatet vid årsskiftet. DSAB samarbetar också kring minimering av risker och problemhantering, utveckling av tekniska stödfunktioner och system, testmiljöer och rutiner kring Change management i den medicintekniska miljön, enligt ITIL. Inom området har DSAB också ökat samarbetet mellan MT SÖS, Karolinska och Danderyd. Rekommendation hanterad. Personal 2015 (Projekt 8/2015) ID: 742 Styrelsen bör säkerställa att sjukhusen har tillgång till ett enhetligt och effektivt verktyg för schemaläggning av personal. Upphandling och inköp Följs upp i samband med årsgranskningen 2017. 2014 Delår ID: 491 Styrelsen bör uppdatera rutinerna som säkerställer att gällande inköpspolicy är i enlighet med den reviderade LoU. X Ny policy och arbetsrutiner som är baserade på den reviderade LOU är framtaget. Det kvarstår att fastställa dokumenten och säkerställa att de efterlevs. Det har inte slutförts någon upphandling under 2016, därav kommer efterlevnad av policys att bekräftats under 2017. Följs upp i samband med delårsgranskningen 2017.
BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2016 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska mål. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Intern styrning och kontroll Nämnd/styrelse ansvarar för att det finns en intern styrning och kontroll som med en rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 2. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 3. Nämnden/styrelsen har riktlinjer och rutiner för väsentliga områden för att säkerställa att verksamhetens uppdrag och mål uppnås samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. 4. Nämnden/styrelsen har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker. Nämnden/ styrelsen har i en internkontrollplan fastställt vilka åtgärder/ kontroller som ska hantera prioriterade risker. 5. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 6. Nämnden/styrelsen har ett informations- och kommunikationssystem som stödjer styrning, kontroll och uppföljning av verksamheten. 7. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi och verksamhet. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. 1
Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Avvikelser kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller allvarliga avvikelser i förhållande till bedömningsmålen. 2