ÅRSRAPPORT Södersjukhuset AB

Transkript

1 ÅRSRAPPORT 2016 Södersjukhuset AB

2 RK Södersjukhuset AB ÅRSRAPPORT 2016 Södersjukhuset AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade att överlämna rapporten till styrelsen för Södersjukhuset AB för yttrande senast Paragrafen förklarades omedelbart justerad. Hans-Erik Salomonsson Ordförande Christina Holmqvist Sekreterare Landstingsrevisorerna Box Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: E-post: landstingsrevisorerna.rev@sll.se Säte: Stockholm Org.nr:

3 RK Sammanfattning Södersjukhuset AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2016 Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat X Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Intern styrning och kontroll X Rättvisande Inte rättvisande Räkenskaper X Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår till 103 mnkr, vilket är 94 mnkr högre än med fastställt resultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Fullmäktiges mål och uppdrag har delvis uppnåtts när det gäller det övergripande målet förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården. Delmålet säker vård har uppnåtts men inte delmålet vård i rätt tid. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till 94,4 procent. Produktionen uppgår till 98,5 procent av budgeterad volym. Sjukhuset har problem med höga sjuktal och rekrytering av sjuksköterskor. Det verksamhetsmässiga resultatet bedöms i huvudsak vara tillfredsställande. Det är viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna och vistelsetiden på akutmottagningen samt vidtar åtgärder för att komma till rätta med de höga sjuktalen. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som i huvudsak tillfredsställande. Intern styrning och kontroll Styrelsen har planerat för och vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans. Den åtgärdsplan som arbetades fram inför 2016, har genomförts och gett effekter på 62 mnkr. Styrelsens rapportering bedöms ge en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. Revisionen bedömer att det är av vikt att ledningen arbetar vidare med förbättringar av bemanning i förhållande till kompetens och vårdtyngd samt avvikelsehantering. Revisionen bedömer att styrelsen behöver vidta åtgärder när det gäller kris- och katastrofberedskap. Dessa bedöms dock inte vara av sådan karaktär att det påverkar den slutliga bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll.

4 Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande.

5 RK Innehåll 1 Årlig granskning 1 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Ekonomiskt resultat Verksamhetsmässigt resultat Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 9 3 Intern styrning och kontroll Ekonomi- och verksamhetsstyrning Nya patientlagen Kris- och katastrofberedskap Bemanning i förhållande till kompetens och vårdtyngd Granskning av avvikelsehantering Direktupphandlingar över gränsvärdet för LOU Uppföljning av tidigare granskning av generella kontroller i Heroma och Raindance Avrapporterade granskningar i delrapport Granskningar utan väsentliga iakttagelser Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Samlad bedömning av intern styrning och kontroll 18 4 Räkenskaper Årsredovisningen Redovisning av omställningskostnader Auktoriserade revisorns bedömning 19 Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier

6 1 Årlig granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Styrelsen ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för Södersjukhuset AB för specialiserad akut och planerad sjukvård, huvudsakligen inom landstingets södra delar. För att underlätta patienters omhändertagande på rätt vårdnivå ska sjukhuset samverka med närsjukvården. Sjukhuset ska även utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), Södertälje sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset och landstingsfinansierade privata vårdgivare. Vidare ska sjukhuset bedriva undervisning och klinisk forskning relaterad till sjukvårdsuppdraget. Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för samordnad revision och bolagsrevision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Anna Nording m.fl. vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Bo Åsell vid PWC. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 1

7 2.1 Ekonomiskt resultat Budget 2016 Bokslut 2016 Bokslut 2015 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto Varav omställningskostnader Resultat före bokslutsdisposition och skatt Erhållna koncernbidrag (komp) Justerat resultat Erhållna koncernbidrag (skatt) Lämnade koncernbidrag (skatt) Överavskrivningar 11 Resultat efter bokslutsdisposition och skatt Balansomslutning (mnkr) Årsarbetare (antal) Justerat resultat uppgår till 103 mnkr, vilket är 94 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Resultatet har påverkats positivt av jämförelsestörande poster med 42 mnkr. Resultatet är 44 mnkr högre än 2015 års utfall. Det justerade resultatet visar årets resultat inklusive den kompensation bolag i LSAB-koncernen kommer att erhålla i form av koncernbidrag för att neutralisera effekter av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i oktober 2016 beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Resultatet är därmed jämförbart med utfallet 2015 och fullmäktiges budget Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen lämnar bolaget dessutom ett koncernbidrag på 115 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till -12 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet, som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav. Jämförelse med budget 2016 Verksamhetens intäkter uppgår till mnkr, vilket är 72 mnkr (1,6 procent) högre än budgeterat. Sålda sjukvårdstjänster överstiger budgeten med 95 mnkr främst för att sjukhuset har fått tillkommande uppdrag för koloskopi, onkologi och neurologi som inte ingick i budgeten. Övriga intäkter överstiger budgeten med 16 mnkr, varav 5 mnkr hänförs till avstämning av kvalitetsindikatorer 2015 och resterande bl.a. till arbetsmiljölyftet. Intäkterna för övriga bidrag är 12 mnkr högre än budget. Detta beror bl.a. på ökade FOU-medel (7 mnkr) till följd av att utbetalningarna av ALF-medel har 2

8 ändrats till 12 månadsintervall istället för 18 månadsintervall vilket innebär att sjukhuset har fått två utbetalningar under året, och ökade läkemedelsprövningar (3 mnkr). Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter där försäljning av material, varor och tjänster och patientavgifter ökar med totalt 7 mnkr medan omställningsbidraget minskat med 58 mnkr i och med att sjukhuset ser ett behov av att använda medlen längre fram. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till mnkr, vilket är 3 mnkr högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 35 mnkr hänförbara till kostnader för personal vilket främst beror på fler anställda p.g.a. de tillkommande uppdragen som inte ingick i budgeten. Kostnad för läkemedel och material är 28 mnkr högre främst till följd av det tillkommande uppdraget för onkologen som inte var budgeterat. Lokalkostnaderna understiger budgeten med 21 mnkr vilket främst beror på att bröstcentrum och onkologen kom i gång senare än budgeterat samt en hyresreduktion från Locum gällande tomställda lokaler. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, bl.a. är kostnaden för inhyrd personal och övriga kostnader totalt 24 mnkr högre medan kostnader för köpta sjukvårdstjänster är 10 mnkr lägre. Inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård erhåller sjukhuset ersättning för omställningskostnader med 271 mnkr för perioden Budget 2016 för omställningskostnader uppgår till 95 mnkr och sjukhuset har under året bokat upp 37 mnkr vilket främst avser sjukhusets programkontor. Sjukhuset uppger att skälet till avvikelsen är förseningar gällande de nya byggnaderna. Avvikelser i förhållande till budget har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredställande sätt i styrelsens årsbokslut. Jämförelse med 2015 års utfall Jämfört med 2015 har intäkterna ökat med 290 mnkr (7 procent). Detta beror framför allt på de tillkommande uppdragen och ökade volymer inom vårdval. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster har jämfört med 2015 ökat med 232 mnkr (5,6 procent), vilket i huvudsak beror på ökning av verksamhetens personalkostnader. Ökningen av personalkostnaderna hänförs främst till tillkommande uppdrag och att antal helårsarbetare har ökat något samt generell löneökning. Sjukhusets kostnadsutveckling de fem senaste åren visar på vissa fluktuationer, vilket framgår i tabellen nedan Kostnadsökning Exkl. avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader o. löneskatt 6,1 % 3,9% 3,6 % 4,2 % 6,6 % 3

9 Kostnadsutvecklingen på sjukhuset de fem senaste åren ( ) uppgår i genomsnitt till 4,7 procent 1 exklusive avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader och löneskatt kopplad till förändrad diskonteringsränta. Sjukhuset har under året fått tillkommande uppdrag som är fullt ut finansierade, bl.a. utökning av neontalvården, koloskopi och onkologi samt utökat vårdval för förlossning. Korrigerat för de särskilda uppdragen, som påverkar jämförelsen mellan 2015 och 2016, uppgår kostnadsökningstakten till 2,6 procent för Omställningsavtalen för akutsjukhusen 2 som träffats med beställaren och ägaren från 2016 fram till 2019 syftar till att underlätta genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården och ge sjukhusen en ekonomisk ram för hela avtalsperioden. Den ekonomiska ramen har räknats upp med 2,5 procent för 2016 och räknas upp med 1,5 procent årligen under perioden I en särskild granskning av ekonomistyrningen i landstinget 3 uppgav sjukhuset att kostnadsökningar för löner, pensioner och övriga kostnader kraftigt kommer att överstiga den avtalade prisuppräkningen och menar att ramarna på sikt kommer vara svåra att klara endast med effektiviseringar. I samma granskning menade landstingsstyrelsens förvaltning att omställningsavtalens vårduppdrag måste hållas inom givna ramar, då det inte finns några extra medel att dela ut till sjukhusen. Årets investeringar uppgår till 123 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 145 mnkr. Budgetavvikelsen beror på förskjutningar mellan åren och långa upphandlingstider exempelvis laparoskopiutrusning och operationsbord samt bröstcentrums maskiner. Bedömning Revisionen bedömer att fullmäktiges mål om ekonomi i balans har uppnåtts i och med att resultatet överstiger resultatkravet. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms, i likhet med 2015, vara tillfredsställande. Kostnadsutvecklingen uppgår till 2,6 procent, korrigerat för de tillkommande uppdragen som är fullt ut finansierade för Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels styrelsens mål och uppdrag. 1 Geometriskt medelvärde 2 Avtalen har godkänts av ägarutskottet (LS ), hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN ) och respektive sjukhusstyrelse 3 Landstingsrevisorerna, Projekt 9/2016 Landstingsstyrelsens övergripande ekonomistyrning 4

10 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Mål 2016 Bokslut 2016 Bokslut 2015 Klarat målet Landstingsfullmäktiges mål Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 9 % 8,6 % 7,6 % Ja 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården 15 % 12 % 13 % Ja Kvalitetsindikatorer i vårdavtal Vård i rätt tid Andel patienter med vistelsetid under 4 tim. på akutmottagning 78 % 50 % 55 % Nej Andel patienter som får tid för ett första besök inom 30 dagar 85 % 73 % 91% Nej Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar 85 % 93% 97% Ja Säker vård Andel patienter som får trombolysbehandling vid stroke Andelen patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter 14 % 18 % 14 % Ja 80 % 70 % 70 % Nej 90 % 70 % 76 % Nej Av de ovan redovisade åtta målen uppnår sjukhuset fyra. Nedan kommenteras de mål som inte har uppfyllts. Liksom föregående år har sjukhuset inte uppnått målet om andel patienter med en vistelsetid på akutmottagningen på högst fyra timmar och resultatet är en försämring i jämförelse med tidigare år. Under året har sjukhuset både haft ett ökat inflöde av patienter, en ökning på ca 5 procent jämfört med 2015, och stängda vårdplatser p.g.a. personalbrist, främst inom internmedicin. Därför har flödet från akutmottagningen stoppats upp, vilket bl.a. har inneburit att patienter har blivit färdigbehandlade på akutmottagningen. Sjukhuset har även haft problem med flödet till geriatriken, vilket har bidragit till att målet om fyra timmar inte uppnåtts. Andelen patienter som får tid för besök inom 30 dagar uppgår till 73 procent, vilket innebär att målet om 85 procent inte nås. Anledningen är den stora ökningen av patienter under året. Sjukhuset följer kontinuerligt upp vårdgarantin och frågan tas upp på uppföljningarna mellan verksamhetschef och verkställande direktören. Sjukhuset arbetar för att minska antalet återbesök och därigenom öka andelen tillgängliga nybesök på öppenvårdsmottagningarna genom att standardisera och effektivisera de 5

11 medicinska utredningarna och där en del återbesök/kontroller utförs av sjuksköterska/paramedicinare istället för av läkare. En verksamhetschef har dessutom fått i uppdrag att följa målet för hela sjukhuset. I likhet med föregående år uppnår inte sjukhuset målet om andel patienter med höftfrakturer som opereras inom 24 timmar. Under året har verksamhetsområde ortopedi arbetat med flera åtgärder för att förbättra måluppfyllelsen bl.a. ökat samarbete med anestesikliniken vid planering av operationer. Andel MRSA 4 -odlingar bland riskpatienter har sjunkit i jämförelse med föregående år och målet uppnås inte. Sjukhuset har arbetat aktivt med frågan i flera år i syfte att förbättra resultaten utan att lyckas. Ett identifierat problemområde är informationsöverföring om att odling ska genomföras. Det finns rutiner och arbetssätt men följsamheten varierar bl.a. på grund av hög personalomsättning. Från och med 2016 har varje avdelning tillgång till realtidsdata om antal riskpatienter och andel av dessa som är MRSA-odlande. Under 2017 kommer det även att genomföras regelbundna informations- och återkopplingsmöten med verksamheterna. Sjukhuset har erhållit ca 94,4 procent av kvalitetsersättningen (enligt avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden). Då de fastställda målnivåerna inte uppnåddes för samtliga kvalitetsindikatorer fick sjukhuset 3 mnkr lägre intäkter Bedömning Måluppfyllelsen har i årsrapporten analyserats och kommenterats i enlighet med landstingsstyrelsens förvaltnings anvisningar till årsrapport Fullmäktiges övergripande mål om förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården bedöms delvis ha uppnåtts. Fullmäktiges delmål säker vård bedöms uppnås medan delmålet vård i rätt tid inte uppnås. Flera av kvalitetsindikatorerna har försämrats i år jämfört med föregående år och når inte målnivån från hälso- och sjukvårdsnämnden. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till 94,4 procent Produktion För produktionen av all öppenvård redovisar sjukhuset besök, vilket är fler besök (4 procent) än budget. Jämfört med 2015 har all öppenvårdsproduktion minskat med besök (8,1 procent). Antalet öppenvårdsbesök är fler (3,7 procent) än SLL:s huvudavtal, vilket främst förklaras med ökning av akut öppenvård och av de tillkommande uppdragen. Däremot avviker vårdvolymer avseende bröstcanceruppdraget, vilket beror på att bröstcentrumet blev försenat och öppnade först i slutet av året i stället för i början. För vårdvalen redovisar sjukhuset 938 fler förlossningar än budget p.g.a. ökat inflöde i och med att BB Sophia stängde under året. Vårdval höft/knä redovisar en ökning på 345 besök som hänförs till ett ökat remissinflöde jämfört med budget. 4 MRSA betyder motståndskraftiga gula stafylokocker 6

12 När det gäller all slutenvård producerar sjukhuset slutenvårdstillfällen, vilket är färre (8 procent) än budgeterat. Jämfört med 2015 har all slutenvårdsproduktion minskat med vårdtillfällen (4,8 procent). Antalet slutenvårdstillfällen är färre (8,2 procent) än SLL:s huvudavtal. Detta hänförs till stängda vårdplatser p.g.a. sjuksköterskebrist och till överföring till öppenvård av bl.a. aborter och bröstkirurgi. Däremot har sjukhuset en ökning av slutenvårdstillfällen inom vårdval höft/knä med 42 fler slutenvårdstillfällen (17 procent) än budget och 43,5 procent fler jämfört med 2015, vilket hänförs till det ökade remissflödet. Totalt har sjukhuset producerat 98,5 procent av sin målvolym enligt omställningsavtalet räknat i DRG-poäng 5. Under 2016 har sjukhuset i genomsnitt haft 626 disponibla vårdplatser, vilket är tre färre än föregående år. Sjukhuset har en hög beläggningsgrad och den genomsnittliga beläggningsgraden för 2016 uppgick till 93 procent. Bristen på vårdplatser är ett fortsatt problem som fanns redan 2015, vilket hänförs till bemanningssvårigheter av främst sjuksköterskor. Produktiviteten mätt i poäng/justerad totalkostnad i fasta priser, har enligt styrelsens beräkningar minskat med 1 procent. Den försämrade produktiviteten förklaras av ökad överföring till öppenvård vilken innebär en lägre producerad totalpoäng samtidigt som kostnaderna inte sjunkit i motsvarande takt. Bedömning Sjukhusets produktion bedöms vara i linje med budget då sjukhuset har producerat 98,5 procent av volymerna enligt omställningsavtalet, även om produktiviteten sjunkit något. Utvecklingen av antal genomsnittliga disponibla vårdplatser har en negativ trend. Detta beror till största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga akutsjukhus Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Fullmäktiges övergripande mål är att landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare, vilket följs upp genom medarbetarenkäten. Då landstinget har infört en ny enkät för medarbetaruppföljning under 2016 är inte resultatet jämförbart med målet för 2016 eller föregående års resultat. Sjukhusets utfall för medarbetarindex (75) är det samma som utfallet på SLL-nivå och sjukhusets utfall för chefs- och ledarskapsindex (77) är något högre jämfört med SLL-nivån (76). Personalomsättningen uppgår till 14 procent, vilket är en ökning jämfört med föregående år (11 procent). Personalomsättningen är högst bland sjuksköterskor (17 procent) och har ökat jämfört med föregående år (15 procent). Under året har sjukhuset 5 DRG-poäng är ett sätt att väga ihop öppen- och slutenvårdsproduktion. 7

13 påbörjat ett arbete med att införa kompetensstegar för sjuksköterskor, vilka bland annat syftar till att öka kvarstannandet bland sjuksköterskor (se vidare avsnitt 3.5). Sjukhuset uppger att det är svårt att rekrytera sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor inom operation, intensivvård och barnsjukvård. Ett antal sjuksköterskor har getts möjlighet att studera till specialistsjuksköterskor med studielön. Sjukhuset har under året arbetetat med att förändra kompetensmixen i syfte att öka andelen undersköterskor inom slutenvården. Det finns även svårigheter att rekrytera erfarna specialistläkare inom barnsjukvård och internmedicin samt akutläkare. Sjukfrånvaron har ökat med 1,2 dagar per anställd vid jämförelse med 2015, vilket innebär en ökning från 20,3 till 21,5 dagar. Den högsta sjukfrånvaron finns i gruppen undersköterskor, där sjukfrånvaron är 31,5 dagar. Frisktalet, andelen anställda med noll eller högst fem sjukdagar, har sjunkit något från 58 till 56 procent jämfört med föregående år. Ett arbete för att öka frisktalen med fokus på att analysera orsakerna till sjuksköterskors, undersköterskors och medicinska sekreterares sjukfrånvaro, har påbörjats under året. Införandet av systematisk kompetensplanering och kompetensförsörjningsverktyget ProCompetence/KOLL fortskrider och beräknas vara klart Hittills har 38 procent av medarbetarna skattat sin kompetens. Systemet för schemaplanering av läkare, GAT, har införts på fyra verksamhetsområden och är under införande vid två ytterligare verksamhetsområden. Då oklarheter finns kring integreringen mellan lönesystemet Heroma och GAT, är fortsatt införande för övriga verksamhetsområden stoppat i väntan på formellt beslut och tidplan avseende integreringen mellan systemen. Bedömning Revisionen konstaterar att sjukhuset har fortsatt stora problem med att rekrytera och behålla personal, i synnerhet erfarna sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Sjukhuset har vidtagit åtgärder på området. Sjuktalen bland vissa yrkesgrupper är höga och revisionen bedömer att det är viktigt att sjukhuset vidtar fortsatta åtgärder för att komma till rätta med de höga sjuktalen Hållbar tillväxt och utveckling Fullmäktiges övergripande mål: Hållbar tillväxt och utveckling Effektivt miljöarbete Socialt ansvarstagande Säkra processer Sjukhuset har med utgångspunkt från miljöprogram Miljöutmaning 2016 tagit fram och beslutat om miljö- och hållbarhetsprogram med delmål för perioden Sjukhuset är miljöcertifierat enligt ISO Andelen ekologiska livsmedel uppgår till 35 procent, vilket innebär att landstingets mål om 30 procent ekologiska livsmedel nås. Sjukhuset har även under året arbetat med att minska matsvinn. 8

14 Sjukhusets lustagsutsläpp 2016 uppgår till kilo, vilket är en ökning jämfört med föregående år (1 299 kilo). Detta förklaras till största delen av att användningen av lustgas inom förlossningsvården ökat jämfört med Samtidigt ökade andelen destruerade lustgas från 78 till 79 procent. I likhet med föregående år ökar användningen av den medicinska gasen Sevorane. Av sjukhusets rutin för upphandling framgår att miljökrav ska ställas. Sjukhuset har även en fastställd rutin för att ställa krav vid upphandling om att produkter inte innehåller kemikalier upptagna på SLL:s utfasningslista. Kemikaliekrav har ställts vid samtliga relevanta upphandlingar. Miljökrav har ställts i 69 av 153 direktupphandlingar. Bedömning Sjukhuset arbetar med miljöfrågor och Miljöutmaning Sjukhuset uppnår målet om andel ekologisk kost. Revisionen konstaterar att utsläppen av lustgas har ökat men att även andelen destruerad gas ökat. 2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Årets resultat uppgår till 103 mnkr, vilket är 94 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Revisionen bedömer att fullmäktiges mål delvis har uppnåtts. Sjukhuset uppnår fullmäktiges delmål om säker vård men inte delmålet om vård i rätt tid. Sjukhuset erhållit ca 94,4 procent av kvalitetsersättningen enligt avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden. Det är viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna och vistelsetiden på akutmottagningen. Revisionen bedömer att det verksamhetsmässiga resultatet är i huvudsak tillfredsställande. Sjukhuset har uppnått 98,5 procent av sin produktion för året. Revisionen konstaterar att sjukhuset har fortsatta problem med rekrytering av sjuksköterskor och att åtgärder behöver vidtas för att komma till rätta med de fortsatt höga sjuktalen. Sammantaget bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån genomförd granskning, som i huvudsak tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för att det finns en intern styrning och kontroll som med en rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av den interna styrningen och kontrollen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 9

15 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning Sjukhuset prognostiserade i delårsrapporten 2016 årets resultat till 20 mnkr. Utfallet blev 83 mnkr högre än prognosen. Orsakerna till detta är dels att det vid delåret var osäkert hur det ekonomiska utfallet skulle bli för de tillkommande uppdragen, dels att sjukhuset planerade för att öppna fler vårdplatser på internmedicin, vilket de inte lyckades rekrytera sjuksköterskor till. Därmed understiger de faktiska kostnaderna prognosen i delårsrapporten. Styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet och har planerat för och vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans. Ledningen har sedan december 2014 arbetat kontinuerligt med åtgärdsplaner för att nå resultatkraven. För 2016 var bedömningen att åtgärder i storleksordningen 65 mnkr behöver vidtas. Genomförda åtgärder 2016 uppgår till 62 mnkr. Majoriteten av åtgärderna hänförs till personalområdet. Sjukhuset försöker i möjligaste mån klara tillkommande uppdrag med befintlig personal och återbesätter inte alla vakanta tjänster. Bedömning Revisonen bedömer att sjukhusets har vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans. Årets åtgärdsplan har i huvudsak gett effekter på 62 mnkr. Sjukhuset har varit försiktig i sin prognos och revisionen bedömer sjukhuset förklaring till prognosavvikelsen som realistisk. Styrningen bedöms vara tillräcklig. 3.2 Nya patientlagen Revisionen har granskat hur sjukhuset arbetar med implementeringen av den nya patientlagen som gällt från och med den 1 januari Syftet med lagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen innebär bl.a. att patienter ska ges möjlighet att välja öppen ickeakut specialiserad vård i hela landet antingen genom att patienter remitteras av sin läkare till ett annat landsting eller genom att patienten själv söker vårdgivare utanför hemlandstinget. Lagen innebär även att kraven på information från hälso- och sjukvården har utvidgats och förtydligats i syfte att underlätta för patienter att få skriftlig information om sin vård och behandling. Krav ställs också på att patienten ska ges möjlighet att få en ny medicinsk bedömning. I granskningen har det framkommit att all personal fick information om patientlagen i samband med dess införande och att informationen numera ingår i internutbildningar. Det finns i ledningssystemet inga skriftliga rutiner eller processer kopplade till patientlagen. 10

16 Sjukhuset har börjat införa personcentrerad vård 6, vilket ligger i linje med patientlagens intentioner om att stärka patientens ställning i vården genom en ökad delaktighet i den egna behandlingen. Implementeringen av personcentrerad vård är i ett inledande skede. Det finns ingen sjukhusövergripande plan för hur införandet av personcentrerad vård ska följas upp. Uppföljning av olika förbättringsprojekt sker lokalt och samlas upp i den årliga patientsäkerhetsberättelsen. Chefläkaren gör uppföljningar tre gånger om året med varje verksamhetsområde då bland annat arbetet med personcentrerad vård ingår. Ett pilotprojekt pågår med läsplattor vid patientsängar som kan användas för att följa upp vården. Det pågår även ett doktorandprojekt om patientupplevd kvalité. På sjukhusets hemsida finns det korrekt och lättillgänglig information om patientlagen. I de nationella patientenkäterna 2016 för Södersjukhuset svarade 81 procent av respondenterna att vårdpersonalen gjorde dem delaktiga i besluten beträffande deras öppenvård och 72 procent att de var delaktiga i besluten beträffande deras slutenvård. Samtidigt svarade 51 procent att de önskade vara mer delaktiga i besluten i samband med deras slutenvård och 59 procent av de som vårdats i öppenvården önskade att vara mer delaktiga i besluten. Bedömning Revisionen bedömer att Södersjukhuset har påbörjat ett förändringsarbete för att implementera personcentrerad vård i linje med patientlagen. Revisionen har noterat att det saknas en sjukhusövergripande plan för hur införandet av personcentrerad vård ska följas upp. 3.3 Kris- och katastrofberedskap Revisionen har granskat hur Södersjukhuset arbetar med kris- och katastrofberedskap för att säkerställa att sjukhuset lever upp till lagar och krav samt att sjukhuset kan ge en hög patientsäkerhet i vården även under allvarliga- och extraordinära händelser. Katastrofmedicinsk beredskap avser förmågan att omhänderta drabbade och minimera somatiska och psykiska följdverkningar vid allvarlig händelse. Inom SLL finns en enhet för katastrofmedicinsk beredskap (EKMB) som organisatoriskt ligger under hälso- och sjukvårdsnämnden. EKMB ansvara för att koordinera katastrofmedicinsk beredskap i landstinget. SLL har en krisberedskapsplan 7, framtagen av LSF Säkerhet och beredskap som tar sin utgångspunkt i bl.a. föreskrifter från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och socialstyrelsens föreskrifter. Planen anger riktlinjer för hur akutsjukhusen ska organisera sin beredskap. 6 Personcentrerad vård är ett förhållningssätt där vården utgår från den unika personen och dennes rätt till hälsa, att vården efterfrågar personens förmågor, är aktiverande, är sammanhållen samt alltid möter varje människa med värdighet, medkänsla och respekt. 7 LS

17 Akutsjukhusen ska ha en katastrofplan, evakueringsplan, risk- och sårbarhetsanalys och kontinuitetsplan. Syftet med en risk- och sårbarhetsanalys är att förebygga, förbereda och hantera kriser. Analysen utgör beslutsunderlag rörande sjukhusets katastrofberedskap och är ett underlag för att informera personal och medborgare om sjukhusets katastrofberedskap. En kontinuitetsplanering syftar till att stärka förmågan i organisationen att, efter avbrott, kunna fortsätta tillhandahålla vård till en i förväg beslutad omfattning. Kontinuitetshantering omfattar bl.a. en ledningsprocess som identifierar potentiella hot mot verksamheten och utgör ett ramverk för anpassningsbar och proaktiv organisation. Det finns ett avtal mellan sjukhuset och hälsooch sjukvårdsnämnden(ekmb) som bl.a. fastställer att sjukhuset ska ha en lokal beredskapssamordnare och att utbildning och övningar ska planeras och genomföras inom ramen för sjukhusets verksamhet. I granskningen har framkommit att sjukhuset har en organisation som är väl organiserad och en utbildad personal för arbetet med kris- och katastrofberedskap. Sjukhuset har en katastrofplan och en evakueringsplan som beskriver rutiner för reservförfaranden och åtgärder. Planerna uppges vara kända i organisationen. Sjukhuset saknar däremot både risk- och sårbarhetsanalys och kontinuitetsplan i enlighet med landstingets krisberedskapsplan. Sjukhuset uppger att deras dokument Robusta krisplanen är en kontinuitetsplan. Revisionen konstaterar dock att den Robusta krisplanen inte följer ISO 22301:2014 vilket är ett krav i SLL:s krisberedskapsplan. Sjukhuset har en tydlig strömförsörjning med externa anslutningar från två separata platser och reservkraftsprov sker regelbundet. Däremot finns det inga rutiner för fördelning av reservkraft till sjukhuset olika avdelningar, det finns ingen rutin för hur man bedömer vilka strömuttag och därmed utrusning som ska förses med prioriterad strömförsörjning. Det saknas även rutin för omfördelning av prioriterad strömförsörjning vid flytt till ny lokal eller införande av ny utrustning. Vidare har granskningen visat att det finns behov av förstärkning av kunskap om och planering för försörjningssäkerhet av funktioner som reservkraft för vatten, värme, mat och sjukvårdsmateriel. Det saknas reservanordningar för vattenförsörjning. Vid avbrott i vattenförsörjningen ska driftsentreprenören, så långt de är möjligt, försörja sjukhuset med tankar/dunkar etc., dock finns detta inte beskrivet i någon plan eller i annan dokumentation. Sjukhuset försörjs med hjälp av fjärrvärme och saknar egen alternativ värmeanläggning. Detsamma gäller för kylning av sjukhuset. Matförsörjning ombesörjs av upphandlad leverantör, dock saknas skriftlig plan om hur sjukhuset ska hantera ett eventuellt avbrott i matleveranser. Sjukhuset saknar även lagerhållning av mediciner för dagligt bruk om nytillförsel uteblir under längre tid. Sjukhuset har en övergripande övningskalender för 2016 som visar inplanerade övningar under året, vilken slags övning och vilka de avser. En övningskalender som sträcker sig över längre tidsperiod än ett år förespråkas 8 av Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap. 8 Handbok Öva krishantering, MSB

18 Årligen ska sjukhuset skriva en verksamhetsberättelse för den katastrofmedicinska beredskapen. I verksamhetsberättelsen för 2016 framgår bl.a. vilka övningar sjukhuset har genomfört under året. Sjukhuset får ersättning från hälso- och sjukvårdsnämnden för katastrof- och beredskapsplaneringen. Ersättningen har minskat sedan 2010 från ersättningsnivåer på ca 1 mnkr till ca 600 tkr medan kostnaderna till stor del varit konstanta på 1 mnkr per år, främst för personal och beredskapssamordnare. Bedömning Revisionen bedömer att sjukhuset inte har en risk- och sårbarhetsanalys eller kontinuitetsplan som uppfyller kraven i landstingets krisberedskapsplan. Vidare behöver sjukhuset införa rutiner för fördelning av reservkraft inom sjukhusets olika avdelningar för att säkerställa att nödvändig utrustning förses med prioriterad strömförsörjning. Sjukhuset bör även ta fram en rutin för omfördelning av prioriterad strömförsörjning vid flytt till ny lokal eller införande av ny utrustning. Revisionen bedömer att sjukhuset behöver säkerställa att det finns tillräcklig kunskap och planer för reservanordning för försörjningssäkerhet av funktioner som reservkraft för vatten, värme, mat och sjukvårdsmateriel samt en skriftlig plan för hur sjukhuset ska hantera eventuella avbrott i matleveranser. Det är även av vikt att sjukhuset har en plan för lagerhållning av mediciner för dagligt bruk om nytillförsel uteblir under längre tid. Rekommendationer: Styrelsen bör upprätta en risk- och sårbarhetsanalys samt en kontinuitetsplan för att säkerställa att sjukhuset följer SLL:s krisberedskapsplan och kan garantera patientsäkerheten, även vid allvarliga eller extraordinära händelser. Styrelse bör säkerställa att det finns tillräcklig kunskap om samt planer och rutiner för att hantera avbrott i ström, värme/kyla, vatten, mat och läkemedel. 3.4 Bemanning i relation till kompetens och vårdtyngd Revisionen har granskat hur sjukhuset säkerställer att hänsyn tas till erfarenhet och vårdtyngd vid bemanning av sjuksköterskor. Om andelen erfarna sjuksköterskor är låg, riskerar deras arbetsbörda att öka i och med att de behöver handleda sina mindre erfarna kollegor, i synnerhet då vårdtyngden är hög. Detta riskerar att leda till att de erfarna söker sig till andra verksamheter och det blir då svårt för sjukhusets verksamheter att upprätthålla den kompetens de behöver. Av granskningen framgår att sjukhuset inte kan bemanna alla pass med erfarna sjuksköterskor, då det vid vissa avdelningar finns för få erfarna sjuksköterskor. Schemaläggning utifrån individuella scheman baserade på personalens önskemål uppges försvåra bemanning utifrån reell kompetens, eftersom det i dagsläget inte finns tydligt definierade kompetenser som kan användas vid schemaläggningen. 13

19 Det finns behov av att definiera kompetensnivåer baserade på praktisk erfarenhet för att kunna utveckla olika roller och tjänster utifrån verksamhetens behov. Sjukhuset har tagit fram en kompetensmodell (en s.k. kompetensstege) som ska implementeras under Kompetens ska enligt SLL:s riktlinjer registreras i ProCompetence/KOLL, men detta har inte implementerats ännu på de granskade verksamhetsområdena. Det är i dagsläget oklart i vilken utsträckning kompetensmodellens olika steg kommer att gå att registrera i ProCompetence/KOLL. Schemaläggningen görs i lönesystemet Heroma, där även kompetensnivåer kan anges. Kompetensnivåerna i de olika systemen är inte sammankopplade. Enligt uppgift försöker verksamhetsområdena att ta hänsyn till personalens reella kompetens vid schemaläggningen, vanligtvis utifrån schemaläggarens personliga kännedom om medarbetarnas kompetensnivå. Få erfarna sjuksköterskor innebär även att kunskapsöverföring mellan erfarna och oerfarna sjuksköterskor försvåras. Sjukhuset har tagit fram ett obligatoriskt introduktionsprogram med färdighetsträning för nyutexaminerade sjuksköterskor. Det finns inget explicit krav på sjukhusen att mäta vårdtyngd men enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter 9 ska resurserna anpassas efter kraven i arbetet i syfte att undvika ohälsosam arbetsbelastning. Södersjukhuset har ingen sjukhusövergripande riktlinje för mätning av vårdtyngd, men vårdtyngd mäts på ett av de granskade verksamhetsområdena. Mätningarna har inte resulterat i att personal eller ansvar omfördelas. I dagsläget går det inte att få fram uppgifter om vårdtyngd från data i journalsystemet TakeCare, utan uppgifterna läggs in manuellt. På sjukhuset pågår ett utvecklingsprojekt finansierat inom ramen för arbetsmiljölyftet i syfte att utveckla objektiva mått på vårdtyngd som automatiskt hämtas ur journalsystemet. Under förutsättning av projektet löper som planerat bör metoden kunna vara färdig för implementering under Bedömning Revisionen bedömer att sjukhuset har initierat åtgärder för att förbättra möjligheterna att bemanna utifrån reell kompetens men inte med hänsyn till vårdtyngd. Revisionen konstaterar att sjukhuset har tagit fram en kompetensmodell men att de granskade verksamhetsområdena ännu inte har påbörjat implementeringen. Revisionen konstaterar vidare att de systemstöd som finns för dels schemaläggning, dels kompetensregistrering inte är sammankopplade. Revisionen bedömer att det är viktigt att sjukhuset tar ett samlat grepp om kompetensregistrering, bemanningsplanering och kompetensmodellen, så att dessa inte utvecklas parallellt. Revisionen konstaterar att sjukhuset saknar övergripande riktlinjer för mätning av vårdtyngd och att de vårdtyngdsmätningarna som görs inte används för att styra bemanningen. Det utvecklingsprojekt som bedrivs fokuserar på metoder för vårdtyngdsmätningar. För att bemanningen ska kunna anpassas utifrån mätningarna behöver arbets- och organisationssätt stödja möjligheten att bemanna med hänsyn till vårdtyngd. Rekommendation: 9 AFS 2015:4 Arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö. 14

20 Ledningen bör säkerställa att hänsyn tas till arbetsbelastning och kompetens vid bemanningsplaneringen för att säkerställa att lagens krav på god vård uppfylls. 3.5 Granskning av avvikelsehantering Revisionen har granskat hur sjukhuset arbetar för att säkerställa att vårdavvikelser registreras och handläggs i enlighet med sjukhusets riktlinjer, samt att kunskap återförs till medarbetarna. Sjukhuset har en fastställd och aktuell övergripande riktlinje för avvikelsehantering. Vårdavvikelser ska registreras och handläggas i landstingets avvikelsehanteringssystem HändelseVis. Av granskningen framkommer att det förekommer underrapportering av avvikelser, framförallt genom att mindre allvarliga avvikelser inte rapporteras. Trenden är att antalet registrerade avvikelser minskar, vilket kan bero på hög arbetsbelastning. Benägenheten att rapportera avvikelser uppges även variera mellan olika yrkesgrupper. I HändelseVis finns fastställda tidsgränser för handläggning. Statistiken visar att det är vanligt förekommande att avvikelser inte handläggs inom angiven tid. Statistiken visar att få rapporterade avvikelser leder till åtgärder och att få avvikelser följs upp. Av granskningen framkommer att åtgärder och uppföljning inte alltid registreras i HändelseVis, då systemet uppfattas som tidskrävande och därför inte används i någon högre utsträckning som ett handläggningssystem. Det innebär att statistiken inte speglar hur många avvikelser som faktiskt åtgärdats eller följts upp. Registrerade vårdavvikelser 2016 (Statistik från HändelseVis) Antal Andel Avvikelser som följts upp 331 8,4% Avvikelser som åtgärdats 149 3,8% Avvikelser som förfallit (ej handlagda inom 7 dagar) % Inom varje verksamhetsområde finns tvärprofessionella patientsäkerhetsgrupper som ska analysera avvikelser för att identifiera mönster och bidra med stöd vid utredning av allvarliga avvikelser. Det finns även en central patientsäkerhetsgrupp som analyserar verksamhetsövergripande avvikelser. Under 2016 har sjukhuset skapat en läkemedelsenhet som ansvarar för att bevaka läkemedelsavvikelser och initiera förbättringsåtgärder utifrån dessa. Enligt sjukhusets riktlinje ska analyser och uppföljning av avvikelserna regelbundet återföras till verksamheten. Resultat återförs till medarbetarna på arbetsplatsträffar (APT). Samtliga chefer och verksamhetsutvecklare får utbildning i handläggning av avvikelser i HändelseVis. Sjukhuset har identifierat ett behov av att vidareutveckla arbetssätten för att öka systematiken och öka lärandet i arbetet med avvikelsehanteringen, vilket sjukhuset planerar att arbeta med under Bedömning Revisionen bedömer att det förekommer underrapportering av såväl avvikelser som åtgärder. Revisionen konstaterar att landstingets system för avvikelsehantering upp- 15

21 fattas som tidskrävande och därför inte används i den utsträckning sjukhusets riktlinjer anger, särskilt beträffande mindre allvarliga avvikelser. Avvikelsehanteringen syftar till lärande för verksamheten. Revisionen ser en risk att lärandet försvåras när avvikelser och åtgärder inte systematiskt registreras, då övergripande mönster, utveckling över tid och effekter av vidtagna åtgärder riskerar att missas. Revisionen konstaterar att det finns stöd för handläggning och analys av avvikelser i form av en central och lokala patientsäkerhetsgrupper samt utbildning. Revisionen bedömer att det finns kvarstående utmaningar beträffande att få till stånd arbetsprocesser som stödjer systematiskt lärande baserat på avvikelsehanteringen och att få samtliga yrkesgrupper att systematiskt registrera avvikelser. Rekommendation: Ledningen bör säkerställa att vårdavvikelser registreras och hanteras i enlighet med riktlinjerna. 3.6 Direktupphandlingar över gränsvärdet för LOU Revisionen har konstaterat att sjukhuset har gjort sju direktupphandlingar över 535 tkr som anges i Lagen om offentlig upphandling (LOU), till ett värde sammanlagt på ca 7,2 mnkr. Sjukhuset har åberopat synnerliga skäl och inte tillfrågat fler tänkbara leverantörer utan valt en leverantör direkt. Revisionen tar inte ställning till om åberopade förutsättningar når upp till kraven i lagstiftningen på förutsättningar för synnerliga skäl. Enligt LOU krävs det tunga skäl för att åberopa synnerliga skäl. Med synnerliga skäl avses framför allt synnerlig brådska som orsakats av oförutsedda omständigheter som sjukhuset inte själv kunnat påverka, förutse eller råda över. Revisionen anser att sjukhuset bör säkerställa att de, så långt som möjligt, drar nytta av konkurrensen genom att tillfråga fler tänkbara leverantörer. 3.7 Uppföljning av tidigare granskning av generella kontroller i Heroma och Raindance Sjukhuset har infört strukturerade kontroller av händelseloggar i personalsystemet Heroma. Däremot kvarstår arbete med att ta fram rutiner och processer för behörighetshantering för anställda som byter anställning inom sjukhet. 3.8 Avrapporterade granskningar i delrapport Delar av årets granskning har tidigare avrapporterats i delrapporterings-pm för ledningen. Nedan sammanfattas väsentliga iakttagelser från denna rapport. Granskning av hantering av klimatförändringens konsekvenser Av granskningen framkom att sjukhuset kan bli bättre på att strukturera sitt sätt med att riskinventera verksamheten även utifrån klimatförändringen, med avseende på såväl infrastruktur som hälsa. Vidare borde sjukhuset utveckla en större systematik i 16

22 inventeringen av klimatrelaterade risker och säkerställa att riskerna lyfts till sjukhusövergripande nivå för optimal hantering. Sjukvårdens ansvarsområde innebär att sjukhuset särskilt bör identifiera och hantera hälsorelaterade risker med koppling till klimatförändringen 10. Samtidigt förefaller dessa konsekvenser även behöva hanteras samordnat inom hela sjukvården. Granskning av extern fortbildning Av granskningen framgår att sjukhuset på central nivå inte har vidtagit några åtgärder för att styra eller följa upp det nya samverkansavtalet med läkemedelsindustrin eller dess konsekvenser. På verksamhetsområdesnivå uppges samverkansavtalet ha lett till skärpta prioriteringar av fortbildningsinsatser. Kravet på kunskapsspridning från deltagande i fortbildningstillfällen har skärpts och rutiner för detta har tagits fram. Revisionen bedömer att det finns förbättringsmöjligheter beträffande uppföljning och styrning av extern fortbildning framförallt från sjukhusledningen som ska säkerställa sjukhusets kompetensförsörjning bland annat genom kompetensutveckling. 3.9 Granskningar utan väsentliga iakttagelser Granskning av riskanalys och internkontrollplan I huvudsak har sjukhuset, enligt revisionens bedömning, en fungerande process för att ta fram riskanalys och internkontrollplan. Revisionen bedömer att styrelsen i allt väsentligt har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker och att det i uppföljningen av internkontrollplanen framgår vilka åtgärder som vidtagits. Det finns dock utvecklingspotential vad gäller precisering av vad riskerna innebär och vilka kontrollåtgärder som planeras i internkontrollplanen samt tydligare beskrivning av i vilken utsträckning de vidtagna åtgärderna eliminerat risken, i uppföljningen. Pensionshantering Revisionen har granskat landstingets pensionshantering. Syftet med granskningen har varit att bedöma tillförlitligheten i rutiner för inrapportering av pensioner som säkerställer korrekta utbetalningar och ger underlag till en rättvisande redovisning av pensionsskulden. Stickprovsgranskningen har omfattat Stockholms läns landstings sjukvårdsområde, Locum AB, Danderyds sjukhus AB, Södersjukhuset AB och Hälsooch sjukvårdsnämnden. Inga väsentliga avvikelser har noterats i Södersjukhusets pensionshantering. Övrigt Den auktoriserade revisorn har genomfört granskning inom följande områden; ledningsnära kostnader och representation, lönerutiner, investeringsrutiner och oegentligheter. Inga väsentliga avvikelser har noterats inom dessa områden. 10 Hälsoeffekter av ett förändrat klimat risker och åtgärder i Stockholms län, Länsstyrelsen

23 3.10 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. Granskning av inköps- och utbetalningsrutiner samt attest Auktoriserad revisor har granskat sjukhusets inköps- och utbetalningsrutiner och anser att ledningen bör säkerställa att regelbundna och dokumenterade kontroller utförs av att beslutsattestant inte attesterar sina egna inköp. Sjukhuset har börjat göra manuella kontroller av att beslutsattestanter inte attesterar sina egna inköp. Av 151 stycken testade inköp/attestflöden har 36 stycken (24 procent) hanterats av en och samma person. Auktoriserad revisor bedömer att sjukhuset har vidtagit åtgärder under slutet av året som börjar få effekt men bedömer att sjukhuset bör vidta ytterligare åtgärder som säkerställer tvåhandsprincipen vid inköp/attest efterlevs Samlad bedömning av intern styrning och kontroll Styrelsen följer systematiskt och kontinuerligt upp ekonomi och verksamhet. Styrelsen bedöms ha planerat för och vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans. Den åtgärdsplan som arbetades fram inför 2016, har genomförts och gett effekter på 62 mnkr. Styrelsens rapportering bedöms ge en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. Revisionen bedömer att det är av vikt att ledningen arbetar vidare med förbättringar av bemanning i förhållande till kompetens och vårdtyngd samt avvikelsehantering. Revisionen bedömer att styrelsen behöver vidta åtgärder när det gäller kris- och katastrofberedskap. Resultatet av dessa granskningar bedöms dock inte vara av sådan karaktär att de påverkar den slutliga bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. 4.1 Årsredovisningen Kvaliteten i förvaltningsberättelsen, resultat- och balansräkning, kassaflödesanalys samt övriga upplysningar bedöms vara tillfredställande vad gäller tillämpning av landstingets redovisningsprinciper, värdering och rapportering. Auktoriserad revisor 18

24 bedömer att bolagets tillämpning av K3-regelverket som tillfredställande. Vidare uppger auktoriserad revisor att inga väsentliga avvikelser har noterats mellan den förvaltningsberättelse som lämnats till landstingsstyrelsens förvaltning och den årsredovisning som styrelsen kommer att lämna till bolagsstämmans och därefter till bolagsverket. Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Redovisning av omställningskostnader Under 2015 till 2018 uppstår betydande kostnader för vårdens omstrukturering som en följd av genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Omställningskostnaderna beräknas för hela SLL uppgå till totalt mnkr och ska enligt fullmäktiges beslut täckas genom ianspråktagande av reserverade medel och kommer därmed på central nivå inte att belasta årets resultat. Styrelsen har i budgeten för 2016 kompenserats genom ett omställningsbidrag på 95 mnkr för att täcka planerade omställningskostnader. De redovisade omställningskostnaderna uppgår till 37 mnkr. Auktoriserad revisor har kontrollerat att de kostnader som tagits upp som omställningskostnad uppfyller de krav som ställs enligt gällande instruktion. Auktoriserad revisor bedömer att bolagets rutiner och kontroller av redovisning av omställningskostnader är tillräckliga. 4.3 Auktoriserade revisorns bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 19

25 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 1(1) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södersjukhuset AB, Årsrapport 2016 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Direktupphandling 2010 (Projekt 20/2010) ID: 157 Säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll av rutiner kring upphandling för att undvika otillåtna direktupphandlingar och bättre utnyttja konkurrensen. X Se kommentar till rekommendation 158. Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med delårsgranskningen (Projekt 20/2010) ID: 158 Styrelsen bör kontrollera följsamheten till ramavtal, förbrukning, behov av nya ramavtal, använt upphandlingsförfarande m.m. genom regelbundna uppföljningar av anlitade leverantörer. Det bör även införas en rutin för att säkerställa att otillåtna direktupphandlingar inte genomförs. X Avstämning görs fyra gånger per år i sjukhusets ekonomisystem. Upphandlingssektionen går igenom resultatet och kontaktar ansvarig chef i de fall där otillåten direktupphandling skett. Verksamheten påminns om sjukhusets rutiner och vikten av att följa dessa. Där verksamheterna inte följer uppmaningen att följa sjukhusets rutiner informeras även verksamhetscheferna om de otillåtna direktupphandlingarna. Följs upp i samband med delårsgranskningen Kris- och katastrofberedskap 2016 ID: ID: 936 Styrelsen bör upprätta en risk- och sårbarhetsanalys samt en kontinuitetsplan för att säkerställa att sjukhuset följer SLL:S krisberedskapsplan och kan garan-tera patientsäkerheten, även vid allvarliga eller extraordinära händelser. Sjukhuset bör säkerställa att det finns tillräcklig kunskap om samt planer och rutiner för att hantera avbrott i ström, värme/kyla, vatten, mat och läkemedel. Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med årsgranskningen 2017.

26 BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2016 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska mål. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Intern styrning och kontroll Nämnd/styrelse ansvarar för att det finns en intern styrning och kontroll som med en rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 2. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 3. Nämnden/styrelsen har riktlinjer och rutiner för väsentliga områden för att säkerställa att verksamhetens uppdrag och mål uppnås samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. 4. Nämnden/styrelsen har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker. Nämnden/ styrelsen har i en internkontrollplan fastställt vilka åtgärder/ kontroller som ska hantera prioriterade risker. 5. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 6. Nämnden/styrelsen har ett informations- och kommunikationssystem som stödjer styrning, kontroll och uppföljning av verksamheten. 7. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi och verksamhet. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. 1

27 Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Avvikelser kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller allvarliga avvikelser i förhållande till bedömningsmålen. 2