ÅRSRAPPORT Danderyds Sjukhus AB

Transkript

1 ÅRSRAPPORT 2017 Danderyds Sjukhus AB

2 RK Styrelsen Danderyds Sjukhus AB ÅRSRAPPORT 2017 Danderyds Sjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade att överlämna rapporten till styrelsen för Danderyds Sjukhus AB för yttrande senast Paragrafen förklarades omedelbart justerad. Hans-Erik Salomonsson Ordförande Christina Holmqvist Sekreterare Landstingsrevisorerna Box Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: E-post: landstingsrevisorerna.rev@sll.se Säte: Stockholm Org.nr:

3 RK Sammanfattning Danderyds Sjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2017 Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat X Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Intern styrning och kontroll X Rättvisande Inte rättvisande Räkenskaper X Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår till 51 mnkr, vilket är 58 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,5 procent av omsättningen. Sjukhuset har genomfört åtgärder på 41,8 mnkr för att nå resultatkravet, men åtgärderna har inte varit tillräckliga. Fullmäktiges mål om en ekonomi i balans har därmed inte uppnåtts. Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller de övergripande målen om vård i rätt tid och säker vård. Kvalitetsmålen i avtalet med hälsooch sjukvårdsnämnden har uppnåtts till 98,9 procent. Sjukhuset har producerat 91,9 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört med 95 procent enligt avtalet. Det verksamhetsmässiga resultatet bedöms vara i huvudsak tillfredsställande. Det är av vikt att styrelsen fortsätter att arbeta med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna och vistelsetiden på akutmottagningen samt produktionen. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget i huvudsak som tillfredsställande. Bedömningen är oförändrad jämfört med Intern styrning och kontroll Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Det är dock av vikt att ekonomistyrningen stärks för att säkerställa att en ekonomi i balans uppnås. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. Bedömningen är oförändrad jämfört med 2016.

4 Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande.

5 RK Innehåll 1 Årlig granskning 1 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Ekonomiskt resultat Verksamhetsmässigt resultat Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 10 3 Intern styrning och kontroll Ekonomi- och verksamhetsstyrning Styrelsens arbetsformer och ärendehantering Kris- och katastrofberedskap Schemaläggning av läkares arbetstid Systematiskt arbetsmiljöarbete Utlandsresor Avrapporterade granskningar i delrapport Granskningar utan väsentliga iakttagelser Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Samlad bedömning av intern styrning och kontroll 23 4 Räkenskaper Årsredovisningen Redovisning av omställningskostnader Hållbarhetsrapporteringen Auktoriserade revisorns bedömning 24 5 Styrelsens yttrande över delrapport Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier Bilaga 3 Yttrande över delrapport 2017

6 1 Årlig granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Styrelsen för Danderyds Sjukhus AB ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för specialiserad akut och planerad somatisk specialistvård samt högspecialiserad rehabiliteringsmedicin. För att underlätta patienters omhändertagande på rätt vårdnivå ska sjukhuset samverka med närsjukvården. Sjukhuset ska även utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), övriga akutsjukhus och landstingsfinansierade privata vårdgivare. Danderyds sjukhus ska registrera och spara de biobanksprover som ska bevaras i Stockholms medicinska biobank. Vidare ska sjukhuset bedriva undervisning och klinisk forskning relaterad till sjukvårdsuppdraget. Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för samordnad revision och bolagsrevision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Anna Nording m.fl. vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Mikael Sjölander vid EY. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska samt verksamhetsmässiga mål. Bedömningen omfattar även om styrelsen/vd genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 1

7 2.1 Ekonomiskt resultat Budget 2017 Bokslut 2017 Bokslut 2016 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto Varav omställningskostnader Resultat före bokslutsdisposition och skatt Erhållna koncernbidrag (komp) Justerat resultat Erhållna koncernbidrag (skatt) Lämnade koncernbidrag (skatt) Resultat efter bokslutsdisposition och skatt balansomslutning (mnkr) Årsarbetare (antal) Justerat resultat uppgår till 51 mnkr, vilket är 58 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,5 procent av omsättningen. Resultatet har påverkats positivt av jämförelsestörande poster med 37 mnkr. Resultatet är 84 mnkr lägre än 2016 års utfall. Det justerade resultatet visar årets resultat inklusive den kompensation bolag i LI- SAB-koncernen kommer att erhålla i form av koncernbidrag för att neutralisera effekter av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i november 2017 beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Justerat resultat kan jämföras med utfallet 2016 och fullmäktiges budget Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen erhåller bolaget dessutom ett koncernbidrag på 41 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till -10 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet (-51 mnkr), som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav (7 mnkr). Årets investeringar uppgår till 110 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 116 mnkr. Budgetavvikelsen beror bl.a. på länger upphandlingstider än beräknat och att upphandlingar av läkemedelsautomater och klädautomater inte genomfördes i den utsträckning som sjukhuset hade planerat Jämförelse med budget 2017 Verksamhetens intäkter uppgår till mnkr, vilket är 17 mnkr (0,4 procent) lägre än budgeterat. Detta beror bl.a. på att sjukhuset har en lägre produktion än avtalat och därför har fått betala tillbaka 15 mnkr av ersättningen till hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) för att inte ha uppnått 95 procent av produktionen. Den största 2

8 avvikelsen på 60 mnkr avser ersättning för hyra som betalats åter till HSF då den nya byggnaden inte har tagits i bruk under 2017 som planerat (motsvarande kostnad finns under övriga kostnader). Försäljning av övriga tjänster är 45 mnkr högre än budget, vilket bl.a. beror på ökad försäljning av intensivvårdsplatser till Karolinska universitetssjukhuset och den statliga satsningen på förlossningsvården. Ersättningen för övriga intäkter är 33 mnkr högre än budget, vilket främst hänförs till externa projekt och strategiska investeringar i den nya byggnaden. Ersättning för omställningsbidrag är 15 mnkr lägre än budget och beror på förseningar med den nya byggnaden. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, bl.a. patientavgifter och erhållna bidrag. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till mnkr, vilket är 73 mnkr (ca 1,9 procent) högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 89 mnkr hänförbart till kostnader för bemanning, vilket beror på högre kostnader för inhyrd personal, pensioner och fler anställda. Ökade laboratoriekostnader uppgår till 11 mnkr, vilket dels beror på en prisökning, dels på att fler prover tas genom att fler patienter färdigbehandlas på akutmottagningen. Kostnader för läkemedel överskrider budgeten med 15 mnkr och hänförs till dyra läkemedel inom internmedicin och infektionskliniken. Övriga kostnader understiger budgeten med 49 mnkr och motsvaras av den ersättning för hyran som har återbetalats till HSF för den nya byggnaden som inte tagits i bruk. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, bl.a. övriga kostnader, lokalkostnader och köpta verksamhetsanknutna tjänster. Inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård erhåller sjukhuset ersättning för omställningskostnader för perioden Budget 2017 för omställningskostnader uppgår till 65 mnkr och sjukhuset har under 2017 haft kostnader på 50 mnkr vilka främst avser sjukhusets programkontor. Sjukhuset uppger att skälet till avvikelsen är förseningar gällande den nya byggnaden. Avvikelser i förhållande till budget har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredställande sätt i styrelsens årsrapport Jämförelse med 2016 års utfall Jämfört med 2016 har verksamhetens intäkter ökat med 226 mnkr (6,2 procent), vilket framför allt beror på ökade sålda primärtjänster med anledning av att sjukhuset har fått ökat uppdrag inom infektion och njurmedicin. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster har jämfört med 2016 ökat med 292 mnkr (8,3 procent), vilket i huvudsak beror på högre bemanningskostnader bl.a. för inhyrd personal, fler anställda, pensioner och lönerevision på 2,5 procent. 3

9 Sjukhusets kostnadsutveckling har de fem senaste åren visat på vissa fluktuationer, vilket framgår i tabellen nedan. Kostnadsökning Exkl. avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader o. löneskatt ,5 % 5,3% 3,9 % 0,8 % 7,9 % Kostnadsutvecklingen på sjukhuset de fem senaste åren ( ) uppgår i genomsnitt till 4,5 procent 1 exklusive avskrivningar, finansnetto, omställningskostnader och löneskatt kopplad till förändrad diskonteringsränta. Sjukhuset har under året fått tillkommande uppdrag som är fullt ut finansierade, bl.a. infektionskliniken och njurmedicin. Korrigerat för de tillkommande uppdragen, strategiska fastighetsinvesteringar och externa projekt, som påverkar jämförelsen mellan 2016 och 2017, uppgår kostnadsökningstakten till 3,7 procent. Omställningsavtalen för akutsjukhusen 2 som träffats med beställaren och ägaren från 2016 fram till 2019 syftar till att underlätta genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården och ge sjukhusen en ekonomisk ram för hela avtalsperioden. Den ekonomiska ramen har räknats upp med 1,5 procent för Att hålla kostnadsökningar för löner, pensioner och övriga kostnader inom den ekonomiska ramen är en stor utmaning för sjukhuset Bedömning av ekonomiskt resultat Revisionen bedömer att fullmäktiges mål om ekonomi i balans inte har uppnåtts i och med att det justerade resultatet underskrider resultatkravet. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar cirka 1,5 procent av omsättningen. Den justerade kostnadsutvecklingen uppgår mellan 2016 och 2017 till 3,7 procent, vilket är över fullmäktiges krav på att kostnadsökningstakten ska understiga 3,3 procent över tid. Styrelsen behöver säkerställa att de åtgärder som vidtas är tillräckliga och att de är långsiktigt hållbara för att uppnå fullmäktiges resultatkrav och en anpassad kostnadsutvecklingstakt framöver. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms vara i huvudsak tillfredsställande. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Måluppfyllelsen redovisas för ett urval av dels fullmäktiges, dels styrelsens mål och uppdrag Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården I tabellen framgår att av de 11 redovisade mål uppnår sjukhuset sju. Efter tabellen kommenteras de mål som delvis eller inte har uppfyllts. 1 Geometriskt medelvärde 2 Avtalen har godkänts av ägarutskottet (LS ), hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN ) och respektive sjukhusstyrelse 4

10 Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Mål 2017 Bokslut 2017 Bokslut 2016 Klarat målet Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid Uppfyllelsegrad vårdgarantin > 83 % 93% 87% Ja Andel patienter som får tid för ett första besök inom 30 dagar Andel patienter som får tid för behandling/operation inom 90 dagar > 83 % 92% 81% Ja > 83 % 94% 93% Ja Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 8,3 % 7,4 % 6,7 % Ja Kvalitetsindikatorer i omställningsavtalet Vård i rätt tid Andel patienter med vistelsetid under 4h på akutmottagning Vistelsetid vid akutmottagning mer än 8h för patienter över 80 år 79 % 56 % 58 % Delvis 5 % 14 % 11 % Nej Säker vård Door to needle-tid vid trombolysbehandling vid hjärninfarkt Andelen patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter Trycksår andel patienter som är riskbedömda inom 24 h Oplanerad återinskrivning till IVA inom 72 h <40 min 38 min 43 min Ja 75 % 76 % 74 % Ja 90 % 75 % 76 % Delvis 80 % 99 % 95 % Ja <3 % 3,5 % 2 % Nej Vistelsetid under 4 h på akutmottagningen Liksom föregående år har sjukhuset inte uppnått målet om andel patienter med en vistelsetid på akutmottagningen på högst fyra timmar dock uppnås mininivån på 56 procent. Bristen på vårdplatser medför att flödet från akutmottagningen till vårdavdelning har blivit än sämre vilket leder till att fler patienter färdigbehandlas på 5

11 akutmottagningen. Under året har sjukhuset fortsatt med den akuta hjärtdagvårdsavdelningen som öppnade under 2016 och planerar att under 2018 även öppna en motsvarande avdelning inom medicin. Vistelsetid vid akutmottagningen mer än 8h för patienter som är över 80 år Sjukhuset uppnår inte målvärdet på 5 procent och inte heller miniminivån på 10 procent av kvalitetsindikatorn. Sjukhuset har under året haft problem med att få vårdplats för geriatriska patienter på geriatriken. Under året har sjukhuset arbetat med ett snabbspår för äldre patienter där målet är att de ska läggas in direkt på en geriatrik mottagning efter akutmottagningen istället för att först hamna på en vårdavdelning på sjukhuset. Danderyds sjukhus har även ett silverspår för patienter över 80 år som handlar om att äldre och sköra patienter ska få sitt behov av omvårdnad mer anpassat, till exempel att de får en säng direkt istället för en brits och de får ett nutritionsomhändertagande m.m. Det innebär även att en patient i silverspåret prioriteras vid inläggning om vårdbehovet är lika mellan två patienter. Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter Sjukhuset når inte målet om att 90 procent av riskpatienter ska vara MRSA 3 -odlade däremot uppnås miniminivån på 80 procent. Årets resultat är en förbättring jämfört med Sjukhuset uppger att de kommer ha fortsatt fokus på stödjande åtgärder och en åtgärdsplan är framtagen som bör få effekt under Oplanerade återinskrivning till IVA inom 82 h Målet uppnås inte och uppges bero på bristen på intensivvårdsplatser. I takt med att Danderyds sjukhus får sjukare patienter behöver de fler intensivvårdsplatser. Sjukhuset arbetar med att säkerställa en trygg och säker övergång till vårdavdelning som innebär att läkaren från intensiven rondar patienten på vårdavdelningen. Detta kommer att utvecklas ytterligare under Överbeläggningar och utlokaliserade Under 2017 hade Danderyd sjukhus hade totalt under året överbeläggningar vilket är en ökning mot tidigare år (2016; och 2015; 5 629). Gällande utlokaliserade 4 patienter har även det ökat något i år mot tidigare år. Under 2017 har sjukhuset haft totalt patienter utlokaliserade mot total patienter 2016 (2015; 2 003). Sjukhuset har erhållit 98,8 procent av kvalitetsersättningen (enligt avtal med hälsooch sjukvårdsnämnden). Då de fastställda målnivåerna inte uppnåddes för samtliga kvalitetsindikatorer fick sjukhuset 0,6 mnkr lägre intäkter Bedömning Måluppfyllelsen har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredsställande sätt i årsrapporten. Fullmäktiges övergripande mål om vård i rätt tid och säker 3 MRSA betyder motståndskraftiga gula stafylokocker 4 Utlokaliserad patient definieras som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. 6

12 vård bedöms ha uppnåtts. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till 98,8 procent. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter har ökat något och det är av vikt att sjukhuset vänder trenden. Revisionen bedömer att det är av vikt att styrelsen vidtar åtgärder inom de områden där målen inte nås som tillgängligheten på akutmottagningen, andel MRSA-odlingar och oplanerad återinläggning på intensivvårdsavdelningen Produktion För all öppenvård redovisar sjukhuset besök, vilket är färre besök (5,8 procent) än budget. Jämfört med 2016 har all öppenvårdsproduktion minskat med besök (1,1 procent). Antalet öppenvårdsbesök är färre (6,8 procent) än omställningsavtalet, vilket förklaras med färre planerade besök då dessa enligt avtalet skulle öka med besök till år 2017 genom att sjukhuset fick ett ökat uppdrag inom infektion och njurmedicin samt accesskirurgi. Dock har patienter inte flyttats över från Karolinska universitetssjukhuset i enlighet med planen då det tog tid att fastställa vilka patientgrupper som skulle flyttas över till Danderyds sjukhus. För vårdvalen har sjukhuset en lägre öppenvårdproduktion än budget för både förlossning och logopedi. Anledningen till att sjukhuset redovisar 305 färre förlossningar än budget är att det har skett en minskning av sökande främst under sommarmånaderna. Vårdval logopedi redovisar färre öppenvårdsbesök än budget vilket främst hänförs till att personalen har haft frånvaro under året. När det gäller all slutenvård producerar sjukhuset slutenvårdstillfällen, vilket är färre (9,6 procent) än budgeterat. Jämfört med 2016 har all slutenvårdsproduktion minskat med 509 vårdtillfällen (1,1 procent). Antalet slutenvårdstillfällen är färre (11,3 procent) än omställningsavtalet, vilket främst hänförts till färre öppna vårdplatser inom flera specialiteter. Det har även skett en ökad poliklinisering 5 inom kardiologi och ortopedi. För vårdvalen redovisar sjukhuset 280 färre slutenvårdstillfällen inom förlossning än budget och i linje med budget för vårdval höft och knä. Danderyds sjukhus uppnår 91,9 procent av målvolymen inom omställningsavtalet för Därmed uppnås inte målet på 95 procent av målvolymen enligt omställningsavtalet. Under 2017 har sjukhuset i genomsnitt haft 409 disponibla vårdplatser, vilket är 35 disponibla vårdplatser färre än föregående år. Det är främst inom medicinsk korttidsvård som minskningen skett med sammanlagt 23 disponibla vårdplatser och kirurgisk korttidsvård som minskat med 12 disponibla vårdplatser jämfört med Antalet disponibla vårdplatser har minskat kontinuerligt från 2013 vilket hänförs till bemanningssvårigheter av främst sjuksköterskor. Sjukhuset har en hög beläggningsgrad och den genomsnittliga beläggningsgraden för 2017 uppgår till 92 procent. En 5 Poliklinisering innebär överföring från slutenvård till öppenvård 7

13 konsekvens av hög beläggningsgrad och brist på vårdplatser är att antalet utlokaliserade patienter och överbeläggningar har ökat. Produktiviteten mätt i poäng/justerad totalkostnad i fasta priser, har enligt styrelsens årsrapport minskat med 4,8 procent. Den försämrade produktiviteten förklaras av att kostnaderna har ökat mer än vad producerade DRG-poäng har minskat vilket betyder att sjukhuset har producerat färre poäng per mnkr. Sjukhuset förklara att det beror på att kostnaderna har ökat inom de flesta områden samtidigt som produktionen inte har ökat i motsvarande takt. Bedömning Sjukhuset produktion ligger under budget och sjukhuset har producerat 91,9 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört med 95 procent enligt avtalet. Antal genomsnittliga disponibla vårdplatser har minskat i jämförelse med 2016 och utvecklingen innebär en negativ trend. Detta beror till största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga sjukhus Tryggad kompetensförsörjning Fullmäktiges övergripande mål är att landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare, vilket följs upp genom medarbetarenkäten. Sjukhusets utfall för medarbetarindex (77) är högre än motsvarande utfall 2016 (75). Även sjukhusets utfall för ledarskapsindex (79) är högre än motsvarande utfall 2016 (76). Båda indexen överstiger landstingets målnivå. Bemanningssituationen vad gäller sjuksköterskor har varit fortsatt svår under Det är främst svårt att rekrytera specialistsjuksköterskor, barnmorskor, sjuksköterskor till slutenvården och allra svårast att rekrytera till nattjänstgöring. Inom de flesta verksamhetsområdena är det också svårt att rekrytera medicinska sekreterare och undersköterskor med erfarenhet av akutsjukvård. Även de paramedicinska yrkeskategorierna är svårare att rekrytera än tidigare år. Personalomsättningen uppgår till 17 procent, vilket är en ökning jämfört med 2016 (15 procent). Högst är omsättningen i gruppen sjuksköterskor (19 procent). I övrigt märks en markant förändring i gruppen övrig personal, vilken ökat med 50 procent eftersom sjukhuset tog över vaktmästartjänsterna i egen regi från entreprenör under Sjukhuset har även anställt fler undersköterskor i syfte att kompetensväxla vilket dock inte har givit den önskade effekten att öppna fler vårdplatser. Sjukhuset uppger att de viktigaste åtgärderna för att komma till rätta med den höga personalomsättningen är en rimlig arbetsbelastning, vilket sjukhuset arbetar med genom att säkerställa att varje yrkeskategori utför rätt arbetsuppgifter, samt bra karriärvägar och ett bra ledarskap. Sjukfrånvaron mätt i genomsnittligt antal dagar per anställd har minskat från 20,4 till 20,2 dagar jämfört med Sjukfrånvaron är oförändrad eller har minskat inom i stort sett alla yrkesgrupper med undantag för läkargruppen där den genomsnittliga sjukfrånvaron ökat från 10,7 till 13,2 dagar per anställd. Sjukfrånvaron i gruppen undersköterskor är fortsatt hög men har minskat från 31 till 29,9 dagar per anställd jämfört med Sjukhuset har arbetat med sjukfrånvaron bl.a. genom ett 8

14 tidigt och aktivt rehabiliteringsarbete vid korttidsfrånvaro. Frisktalet, dvs. anställda som har noll eller högst fem sjukdagar under året, har ökat från 56 procent år 2016 till 57 procent år Kostnaderna för inhyrd personal har ökat med 125 procent jämfört med 2016, vilket beror på sjukhusets fortsatta svårigheter att rekrytera sjuksköterskor. Det är främst akuten och opererande verksamheter som löst bemanningen med inhyrd personal och det är i stort sett bara sjuksköterskor som hyrts in. 73 procent av sjukhusets medarbetare har skattat sin kompetens i kompetensförsörjningsmodellen KOLL med tillhörande IT-stöd, vilket innebär att sjukhusets mål (som är högre än det landstingsgemensamma målet) uppnåtts. Bedömning Revisionen konstaterar att sjukhuset fortsatt har problem med att rekrytera och behålla sjuksköterskor. Sjukhuset arbetar med att säkerställa att deras kompetens används på rätt sätt. Revisionen bedömer att det är viktigt att sjukhuset vidtar fortsatta åtgärder för att komma till rätta med de höga sjuktalen Hållbar tillväxt och utveckling Sjukhuset har med utgångspunkt från miljöprogram fokuserat på att ta fram och besluta om ett lokalt miljö- och hållbarhetsprogram där fullmäktiges miljömål är nedbrutna till lokala mål. Sjukhuset är miljöcertifierat enligt ISO 14001:2004 och i april 2018 ska sjukhuset certifieras enligt den nya standarden ISO 14001:2015. Lustgasutsläppet beräknas till 311 gram per förlossning, vilket är en minskning jämfört med 2016 års utsläpp (319 gram per förlossning). Sjukhuset håller på att upphandla en ny reningsanläggning för lustgas då den gamla har en trasig katalysator. Sjukhuset har fasat ut alla kemikalier med avvecklingsämnen. Kemikaliekrav och miljökrav har ställts vid samtliga relevanta upphandlingar. Fastställd rutin för miljökrav vid upphandlingar finns. Revisionen bedömer att sjukhuset arbetar med miljöfrågorna och Miljöprogram Bedömning av verksamhetsmässigt resultat Måluppfyllelsen har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredsställande sätt i årsrapporten. Fullmäktiges övergripande mål om vård i rätt tid och säker vård bedöms ha uppnåtts. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till 98,8 procent. Sjukhuset produktion ligger under budget och sjukhuset har producerat 91,9 procent jämfört med 95 procent av målvolymen som ska uppnås enligt omställningsavtalet. Antalet genomsnittliga disponibla vårdplatser har minskat i jämförelse med 2016 och utvecklingen innebär en negativ trend. Detta beror till största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga sjukhus. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter har ökat och det är av vikt att sjukhuset vänder trenden. 9

15 Revisionen bedömer att styrelsens verksamhetsmässiga resultat i huvudsak är tillfredsställande även om sjukhuset inte uppfyller sin produktion. Det är av vikt att styrelsen arbetar med att vidta åtgärder för att öka produktionen och antal disponibla vårdplatser, minska överbeläggningar och antalet utlokaliserade patienter samt öka tillgängligheten på akutmottagningen. Även andelen MRSA-odlingar behöver öka och oplanerad återinläggning på intensivvårdsavdelningen behöver minska. 2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Årets justerade resultat uppgår till 51 mnkr, vilket är 58 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Årets resultat påverkas positivt av jämförelsestörande poster med 37 mnkr. Vidtagna åtgärder har inte varit tillräckliga. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,5 procent av omsättningen. Den justerade kostnadsökningstakten uppgår mellan 2016 och 2017 till 3,7 procent vilket är över fullmäktiges krav på att kostnadsökningstakten ska understiga 3,3 procent över tid. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed inte helt uppnåtts. Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller de övergripande målen om vård i rätt tid och säker vård. Danderyds sjukhus har uppnått 91,9 procent av sin produktion inom omställningsavtalet och uppnår därmed inte målet på 95 procent av målvolymen. Kvalitetsmålen i avtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till 98,8 procent. Revisionen bedömer att styrelsens verksamhetsmässiga resultat i huvudsak är tillfredsställande även om sjukhuset inte uppfyller sin produktion. Styrelsen bör fortsätta att arbeta med produktionen och med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna samt tillgängligheten på akutmottagningen. Revisionen konstaterar att det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet har beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i årsrapporten Sammantaget bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån genomförd granskning, som i huvudsak tillfredsställande men avvikelser finns bl.a. gällande ekonomi i balans och produktion. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för att det finns en intern styrning och kontroll som leder till måluppfyllelse och regelefterlevnad. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning Danderyds sjukhus har i styrelsens delårsrapport 2017 prognostiserat årets resultat till -35,3 mnkr. Utfallet blev dock 15,7 mnkr lägre än prognosen i delårsrapporten vil- 10

16 ket sjukhuset anger beror på att de inte klarade produktionen av målvolymen i omställningsavtalet. Enligt omställningsavtalet innebär det att sjukhuset får betala tillbaka 15 mnkr till HSF. Vidare har kostnader för sommaren (nödöppnande av vårdplatser och extra pass för personalen) blivit högre än sjukhuset prognosticerat. Dessutom har styrelsens beslutade åtgärdsplan gett lägre effekt under 2017 än förväntat. Sjukhuset har haft en hög kostnadsökningstakt mellan åren 2016 och 2017 och den justerade kostnadsökningstakten uppgår till 3,7 procent vilket innebär att den överstiger fullmäktiges mål på 3,3 procents kostnadsökningstakt över tid. Ledningen förklarar den höga kostnadsökningstakten med att de fokuserat på att hålla vårdplatser öppna och att klara sommaren vilket medfört höga kostnader för inhyrd personal samt övertids- och extrapassersättning. Revisionen konstatera dock att färre vårdplatser varit öppna jämfört med året innan. Styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet. Ledningen har under året arbetat med en åtgärdsplan som presenterats löpande för styrelsen i samband med månadsrapporterna. En åtgärdsplan för 2017 har godkänts av styrelsen den 14 december Åtgärdsplanen innefattade åtgärder i storleksordningen 52,2 mnkr varav 41,8 mnkr har realiserats under året. Åtgärdsplanen var inarbetad i respektive verksamhetsområdes budget för Månatligen har sjukhusledningen genomfört verksamhetsuppföljningar med chefer för alla verksamhetsområden där eventuella avvikelser mot budget har diskuterats. Som komplement till den årliga åtgärdsplanen har sjukhuset sedan 2016 även arbetat med ett kostnadsbesparingsprogam som gäller även för år I granskningen har det framkommit att detta kostnadsbesparingsprogam som gav god effekt under 2016 inte har tillämpats lika strikt under första halvåret Vilket också syns i den justerade kostnadsökningstakten som mellan 2016 och 2017 uppgick till 3,7 procent. I oktober 2017 gav styrelsen sjukhusledningen i uppdrag att arbeta fram ytterligare åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav där krav fanns på allmän återhållsamhet gällande kostnader och vakanshållning av tjänster utom för bristyrken m.m. Styrelsen önskade även få löpande återkoppling på styrelsemöten över vidtagna åtgärder och en samlad bedömning av läget redovisades för styrelsen före utgången av Utifrån uppdraget har sjukhusledningen bl.a. vidtagit följande åtgärder som rapporterats till styrelsen: analyser av orsaken till obalans i ekonomin, tagit fram produktivitetnyckeltal, workshops om besparingar, förstärkt anställningsstopp med dispensförfarande med beslut av VD och införande av veckopuls för att följa produktion och tillgänglighet samt extra ledningsmöten med fokus på ekonomi och vårdplatser. Under 2018 kommer ledningen att vidta ytterligare åtgärder med ett rationaliseringskrav på två procent som åläggs alla verksamheter. Även ledningsstrukturen kommer att ses över för att göra den mer effektiv. Bedömning Revisionen bedömer att arbetet med åtgärdsplaner under 2017 inte varit helt tillräckligt. Det kostnadsbesparingsprogram som gav god effekt under 2016 har inte tillämpats lika strikt under första halvåret 2017, vilket har medfört en för hög kostnadsökningstakt som sjukhuset inte har lyckats dämpa andra halvåret. Revisionen bedömer 11

17 att en mer aktiv styrning behöver vidtas utifrån åtgärdsplanerna och kostnadsbesparingsprogrammet så att kostnadsökningstakten minskar. Styrelsen behöver säkerställa att åtgärder vidtas för att klara landstingsfullmäktiges resultatkrav och mål om kostnadsökningstakt. Vidare bedömer revisionen att styrelsen i viss utsträckning vidtagit åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav, men har varit sent ute då uppdrag om att vidta ytterligare åtgärder för att få en ekonomi i balans beslutades först i slutet av oktober. Revisionen bedömer att styrelsen fortsatt aktivt behöver följa de åtgärder som vidtas. Revisionen kommer att fortsätta följa sjukhusets arbete med att förbättra ekonomistyrningen under Styrelsens arbetsformer och ärendehantering Revisionen har granskat om sjukhusstyrelsens arbetsformer följer aktiebolagslagen, kommunallagen och landstingets styrande dokument samt om styrelsen utför de uppdrag som framgår av ägardirektiven. Granskningen har gjorts genom analys av samtliga styrelsehandlingar och protokoll från 2017, av styrelsens arbetsordning 6 och VD-instruktion 7 samt av besluts- och delegationsordning 8 inom bolaget. Utförande av uppgifter Styrelsen har i sitt arbete löpande och kontinuerligt fått information om frågor om ekonomi, verksamhet och intern kontroll. Styrelsen har beslutat i frågor om mål och budget, årsrapport, bolagsstyrningsrapport, årsredovisning, internkontrollplan, styrelsens arbetsordning samt VD-instruktion. Styrelsen har utvärderat sitt arbete och den interna kontrollen, dock finns inte utvärdering av VD:s arbete dokumenterad i protokoll. Dokumentation av hur styrelsen säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll framgår inte tydligt av styrelsens handlingar från Styrelsen har i bl.a. årsrapport 2017 rapporterat efterlevnad av de styrande dokument som beslutats av ägaren. Rapporteringen består av en förteckning över de styrande dokument som efterlevs och har karaktären av intyg snarare än av bedömning. Hänskjutning av ärenden av principiell vikt till landstingsfullmäktige Vid genomgång av samtliga styrelseärenden från 2017 har inga ärenden, som bedömts vara av sådan vikt att de borde ha lyfts till fullmäktige, påträffats. I granskningen noterades att styrelsens arbetsordning anger att det ankommer på styrelsen att fatta beslut i ärenden av principiell beskaffenhet eller i övrigt av större vikt. De generella ägardirektiven anger dock att beslut av principiell beskaffenhet ska hänskjutas till landstingsfullmäktige för att sedan beslutas av bolagsstämman. 6 prot. Nr 5, 5 7 prot. Nr 5, 6 8 prot. Nr 7,

18 Styrelsens arbetsordning Styrelsens arbetsordning beskriver ansvarsområde och arbetsuppgifter, arbetsfördelning inom styrelsen, konstituerande styrelsemöte samt övriga styrelsemöten. VD-instruktionen beskriver VD:s generella ansvar och befogenhet, arbetsuppgifter samt åtgärder som kräver styrelsens godkännande i förväg. Styrelsens arbetsformer Granskningen av handlingar till och protokoll från styrelsens sammanträden visar att antalet ledamöter stämmer med det antal som slås fast i bolagsordningen. Materialet till respektive ärende framgår av dagordningarna och dagordningarna innehåller alla punkter som enligt styrelsenarbetsordning är obligatoriska vid varje möte enligt styrelsens arbetsordning. Alla ledamöter har getts möjlighet att delta, styrelsen har varit beslutsför, protokollen har undertecknats av protokollförare och protokoll har förts i nummerföljd. I huvudsak uppfylls även kravet på att kallelse samt material till möte ska skickas fem arbetsdagar i förväg och kravet på justering av protokoll. Styrelsens dagordningar för styrelsemötena anger vilka beslutsärenden som ska behandlas och vilka sakfrågor som ska behandlas. Vid granskning av beslutsunderlag till styrelsen noterades i princip inga avvikelser från aktiebolagslagens och ägarpolicyns krav på att beslutsunderlag ska vara tillfredsställande och på att de ska ge en saklig, utförlig och relevant belysning av det ärende beslutet gäller. Ytterst är det styrelsen som bedömer om underlagen är tillräckliga för att beslut ska kunna fattas, men en saklig, utförlig och relevant belysning bör exempelvis innehålla en beskrivning av vilka konsekvenser beslutet kan antas leda till. Protokollen anger inte alltid vilka underlag som funnits för respektive ärende, vilket ska framgå enligt landstingets ägarpolicy. I ett ärende framgår av protokoll att sjukhusets yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag godkänns med ett fåtal specificerade ändringar. Det är otydligt om ändringarna avser yttrandet eller om justeringarna avser det planeringsunderlag som yttrandet avser. Det har ännu inte gått ett år sedan styrelsen beslutade om sin arbetsordning och det går därmed inte att avgöra om alla enligt arbetsordningen årligen obligatoriska punkter har tagits upp. Delegering och återrapportering Delegeringen framgår av VD-instruktion fastställd av styrelsen samt besluts- och delegationsordning från VD. Av VD-instruktion framgår bl.a. att VD i förväg ska inhämta styrelsens godkännande till väsentliga åtgärder och beslut, exempelvis fastställande av budget och årsredovisning. Av besluts- och delegationsordning framgår att beslut om chefsförordnande ska beslutas efter samråd med personalavdelningen, samt att verksamhetsförändringar inom ramen för ansvarsområde och fastställd budget kan delegeras från verksamhetschef. Styrelsen har inte, i arbetsordning eller i VDinstruktion, preciserat vilken information den vill ha för att följa upp delegationsbeslut. Bedömning 13

19 Revisionen bedömer att styrelsen i huvudsak utför sina uppgifter enligt bolagsordning, ägardirektiven, ägarpolicyn, kommunallagens krav på styrning och intern kontroll samt aktiebolagslagens krav på att styrelsen tar ansvar för bolagets organisation och förvaltning. Undantag gäller för utvärdering av VD:s arbete, vilket styrelsen ska göra årligen enligt ägarpolicy men enligt tillgänglig dokumentation inte genomförts under Revisionen bedömer att styrelsen bör utvärdera om den i tillräcklig utsträckning dokumenterar hur den säkerställer kvaliteten i rapporteringen om verksamhet och ekonomi, vilket ska göras enligt ägarpolicyn. Styrelsen ansvarar enligt de generella ägardirektiven för att efterlevnaden av styrande dokument följs upp. Revisionen bedömer att styrelsens rapportering i denna fråga kan utvecklas. Enligt de generella ägardirektiven ska beslut i verksamheten, som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt, hänskjutas till landstingsfullmäktige. Granskningen visar inte att principiella frågor och frågor som annars är av större vikt under 2017 har beslutats av styrelsen i stället för att hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör dock uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ska fatta beslut i sådana frågor som enligt ägardirektiven ska hänskjutas till landstingsfullmäktige. Både styrelsens arbetsordning och VD-instruktionen bedöms uppfylla de krav som ställs i ägarpolicyn. Revisionen bedömer att styrelsens arbetsformer i huvudsak följer aktiebolagslagen, bolagsordningen och den egna arbetsordningen. Dagordningar för styrelsemöten bedöms uppfylla krav enligt lagstiftning och landstingets styrande dokument. Beslutsunderlagen bedöms i huvudsak uppfylla de krav som ställs i aktiebolagslag och ägarpolicy, men konsekvenser av beslut bör framgå. Protokollen bör, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tydligt ange vilka underlag som funnits för respektive ärende. Revisionen bedömer att VD-instruktionen bör förtydligas så att det klart och tydligt framgår att det är styrelsen som ska fatta beslut om bl.a. budget och verksamhetsplan och inte VD efter styrelsens godkännande. Besluts- och delegationsordning från VD kan även förtydligas i de delar som anger att samråd ska ske med personalavdelningen, så att det tydligt framgår vilken specifik funktion inom personalavdelningen som avses. Styrelsen bör också överväga om beslut om verksamhets- och organisationsförändringar ska kunna delegeras från verksamhetschef och därmed beslutas av en lägre chef utan samråd med verksamhetschef eller VD. Enligt aktiebolagslagen ska styrelsen fortlöpande kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Revisionen bedömer att hur detta ska göras inte framgår av VD-instruktionen eller arbetsordning. Rekommendationer: 14

20 Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen. Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör säkerställa att protokollen, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tydligt anger vilka underlag som funnits för respektive ärende. Styrelsen bör säkerställa att det i VD-instruktionen tydligt framgår att det är styrelsen som ska fatta beslut om bl.a. budget och verksamhetsplan, inte VD efter styrelsens godkännande. Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. 3.3 Kris- och katastrofberedskap Revisionen har granskat hur Danderyds sjukhus arbetar med kris- och katastrofberedskap för att säkerställa att sjukhuset lever upp till lagar och krav samt att sjukhuset kan ge vård med hög patientsäkerhet även under allvarliga- och extraordinära händelser. Bakgrund om kris- och katastrofberedskap Danderyds sjukhus kris- och katastrofberedskapsarbete styrs bl.a. av landstingets krisberedskapsplan, den regionala katastrofmedicinska beredskapsplanen samt avtal med HSN/enheten för katastrofmedicinsk beredskap (EKMB) om katastrofmedicinsk planering och beredskap. Katastrofmedicinsk beredskap avser förmågan att omhänderta drabbade och minimera somatiska och psykiska följdverkningar vid allvarlig händelse. Inom landstinget finns en enhet för katastrofmedicinsk beredskap (EKMB) som organisatoriskt ligger under hälso- och sjukvårdsnämnden. EKMB ansvara för att koordinera katastrofmedicinsk beredskap i landstinget och tar bl.a. fram den regionala katastrofmedicinska beredskapsplanen 9. Landstinget har också en krisberedskapsplan 10, framtagen av landstingsstyrelsens förvaltning Säkerhet och beredskap, som tar sin utgångspunkt i 9 Regional katastrofmedicinsk beredskapsplan för Stockholms läns landsting, Enheten för katastrofmedicinsk beredskap, LS

21 bl.a. föreskrifter från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) och Socialstyrelsens föreskrifter. Planen anger bl.a. riktlinjer för hur akutsjukhusen ska organisera sin beredskap. Enligt krisberedskapsplanen ska landstingsägda bolag genomföra risk- och sårbarhetsanalyser i enlighet med MSB:s föreskrifter. Vidare fastställs i krisberedskapsplanen att landstingsägda bolag ska upprätta kontinuitetsplaner för kritiska verksamheter och processer enligt ISO 22301:2014. Syftet med en risk- och sårbarhetsanalys är att förebygga, förbereda och hantera kriser. Analysen utgör beslutsunderlag rörande sjukhusets katastrofberedskap och är ett underlag för att informera personal och medborgare om sjukhusets katastrofberedskap. En kontinuitetsplanering syftar till att stärka förmågan i organisationen att, efter avbrott, kunna fortsätta tillhandahålla vård till en i förväg beslutad omfattning. Kontinuitetshantering omfattar bl.a. en ledningsprocess som identifierar potentiella hot mot verksamheten och utgör ett ramverk för anpassningsbar och proaktiv organisation. Enligt den regionala katastrofmedicinska beredskapsplanen ska samtliga akutsjukhus i länet fastställa lokala planer för katastrofberedskapen som bl.a. ska innehålla evakueringsplan. I avtalet mellan DSAB och EKMB fastställs att sjukhuset ska ha en lokal epidemiberedskapsplan integrerad med den lokala katastrofmedicinska beredskapsplanen. Avtalet fastställer också att sjukhuset ska ha en lokal beredskapssamordnare och att utbildning och övningar ska planeras och genomföras inom ramen för sjukhusets verksamhet. Arbetet på sjukhuset Sjukhuset lever upp till det i den regionala katastrofmedicinska beredskapsplanen fastställda kravet på att akutsjukhus ska ha en lokal medicinsk katastrofkommitté. Katastrofkommittén beslutade i september 2017 om en handlingsplan över prioriterade aktiviteter för att säkerställa krisberedskapen på sjukhuset. En av aktiviteterna i handlingsplanen är att formulera ett nytt förtydligat uppdrag till katastrofkommittén samt att se över vilka funktioner som ska vara representerade, vilket ska fastställas av sjukhusledningen. Detta skulle enligt handlingsplanen vara klart i oktober 2017, men har tagit längre tid och väntas vara klart i början av Handlingsplanen innefattar också att formulera och fastställa uppdrag för arbetsgrupper och funktioner under katastrofkommittén vilket vid granskningstillfället är pågående. Danderyds sjukhus har upprättat en katastrofberedskapsplan som även innefattar evakueringsplan (framtagen 2017) och epidemiberedskapsplan (reviderad 2017) i enlighet med krav i den regionala katastrofmedicinska beredskapsplanen samt avtalet om katastrofmedicinsk planering och beredskap. Sjukhuset lever också upp till de i avtalet fastställda kraven på att det ska finnas en lokal beredskapssamordnare samt en psykologisk katastrofledningsgrupp. Enligt krisberedskapsplanen ska landstingsägda bolag genomföra risk- och sårbarhetsanalyser i enlighet med MSB:s föreskrifter. Det framgår av krisberedskapsplanen att syftet med risk- och sårbarhetsanalysarbetet är att öka medvetenheten och kunskapen hos beslutsfattare och verksamhetsansvariga om hot, risker och sårbarheter inom det egna verksamhetsområdet samt att skapa ett underlag för egen planering. 16

22 Danderyds sjukhus saknar en sådan risk- och sårbarhetsanalys. Enligt Katastrofkommitténs handlingsplan över prioriterade aktiviteter för att säkerställa krisberedskapen ska en risk- och sårbarhetsanalys arbetas fram till fjärde kvartalet Dock framkommer av granskningen att sjukhusledningen har beslutat att skjuta fram arbetet till I avtalet om katastrofmedicinsk planering och beredskap specificerar beställaren att 75 procent av katastrofledningsgruppen ska ha gått ledningsutbildning och att sjukhuset ska kunna skicka ut sjukvårdsgrupp och sjukvårdsgrupp vid kemisk olycka. Av granskningen framkommer att sjukhusets kompetens för att skicka ut sjukvårdsgrupp är eftersatt. Av katastrofledningsgruppen har 57 procent gått ledningsutbildningen, vilket innebär att målvärdet i avtalet inte uppnås. Samtliga övningar som ska genomföras 2017 enligt krisberedskapsplanen och avtalet om katastrofmedicinsk planering och beredskap är genomförda med undantag för två larmövningarna för sjukvårdsgruppen. Av granskningen framkommer att dessa övningar inte prioriterats då sjukvårdsgruppen anses få tillräckligt många skarpa larm där de får adekvat träning. Övriga övningar planeras och resurssätts efterhand. Det framkommer av granskningen att det finns behov av att säkerställa att alla berörda verksamheter deltar i övningar på sjukhuset. Enligt krisberedskapsplanen ska landstingsägda bolag upprätta kontinuitetsplaner för kritiska verksamheter och processer enligt ISO 22301:2014. Danderyds sjukhus har en övergripande kontinuitetsplan för det robusta sjukhuset som arbetades fram 2016, men den är inte enligt ISO 22301:2014. Vid granskningstillfället pågår arbete med en ny övergripande kontinuitetsplan för det robusta sjukhuset som enligt uppgift utgår från föreskriven standard och som ska färdigställas under Kontinuitetsplaner på verksamhetsnivå finns endast i begränsad utsträckning, och de planer som finns är inte enligt ISO 22301:2014. Sjukhuset gör vid granskningstillfället en översyn av om leverantörer av tjänster till sjukhuset har kontinuitetsplaner för att vidmakthålla sina leveranser. I övrigt säkerställs det inte i avtal med fjärrvärmeleverantör att sjukhuset får tillgång till t.ex. mobila värmepannor vid värmebortfall. Det finns heller ingen rutin för kostförsörjning till personal vid allvarliga händelser. Vidare saknas en kontinuitetsplan för leverans av sjukvårdsmateriel och läkemedel vilket behövs eftersom förrådsytorna är dimensionerade för just-in-time leveranser. Uppföljning och återkoppling till landstingsstyrelsen sker genom en årlig verksamhetsberättelse för den katastrofmedicinska beredskapen samt två kvalitetsmöten. Styrelsen tar inte del av verksamhetsberättelsen för den katastrofmedicinska beredskapen. Bedömning Revisionen bedömer att Danderyds sjukhus inte fullt ut lever upp till lagar och krav för katastrofmedicinsk beredskap. Danderyds sjukhus saknar en risk- och sårbarhetsanalys vilket landstingets krisberedskapsplan fastställer att sjukhuset ska genomföra. Revisionen menar att detta är en brist eftersom en risk- och sårbarhetsanalys utgör 17

23 en nödvändig grund för ett systematiskt och väl anpassat kris- och katastrofberedskapsarbete. Danderyds sjukhus saknar också en kontinuitetsplan för kritiska verksamheter och processer som uppfyller krav ställda i krisberedskapsplanen. Vidare menar revisionen att den katastrofmedicinska kompetensen inte fullt ut motsvarar krav ställda i avtalet om katastrofmedicinsk planering och beredskap för sjukhuset. Det gäller kompetens för att skicka ut sjukvårdsgrupp samt andel av katastrofledningsgrupp som har gått landstingets ledningsutbildning. Det behöver vidare säkerställas att alla berörda verksamheter deltar i övningar på sjukhuset. Det är också av vikt att styrelsen håller sig informerad om sjukhusets kris- och katastrofberedskapsarbete så att åtgärder kan vidtas vid behov. Revisionen bedömer att det är av vikt att det specificeras i upphandlingar och avtal att leverantörer av tjänster till sjukhuset har kontinuitetsplaner för att vidmakthålla sina leveranser. Vidare behövs rutin för kostförsörjning till personal vid allvarliga händelser samt plan för försörjning av sjukvårdsmateriel och läkemedel. Som utgångspunkt behöver sjukhuset definiera hur länge sjukhuset ska kunna vara självförsörjande. Rekommendationer: Styrelsen bör i enlighet med krav ställda i SLL:s krisberedskapsplan upprätta en risk- och sårbarhetsanalys som grund för sjukhusets kris- och katastrofberedskapsarbete. Styrelsen bör säkerställa att det på övergripande nivå samt för olika verksamheter arbetas fram kontinuitetsplaner för kritiska verksamheter och processer enligt ISO 22301: Schemaläggning av läkares arbetstid Fullmäktige beslutade i budget 2017 att uppdra åt Danderyds sjukhus styrelse att schemalägga läkarna inom dygnet runt-verksamheterna mellan kl I budgeten understryks att bemanningen inom hälso- och sjukvården ska ge förutsättningar för arbetssätt som främjar teamarbete och professionellt samarbete. Vidare framgår att IT-stödet GAT-personalplanering successivt ska införas som planeringsverktyg för läkarbemanning under 2017 och vara heltäckande på samtliga akutsjukhus till Revisionen har granskat hur styrelsen säkerställer en tillräcklig styrning och uppföljning av läkares schemaläggning och bemanning i enlighet med fullmäktiges beslut. Granskningen visar att Danderyds sjukhus under 2017 har påbörjat arbetat med att schemalägga läkarna mellan kl Arbetet har utgått ifrån en kartläggning av störningar och arbetade timmar vid jour och beredskap för respektive verksamhetsområde. Ledningen för respektive verksamhetsområde gjorde utifrån kartläggningen en bedömning av om läkarna skulle schemaläggas eller inte. Fyra kliniker 11 har haft begränsat med störning under beredskap och jour efter kl. 17 och kommer 11 Infektionskliniken, rehabiliteringsmedicinska kliniken, reumatologen och hudkliniken. 18

24 därför inte att schemalägga läkarna fram till kl. 21. Läkare inom övriga verksamhetsområden kommer att schemaläggas fram till kl. 21. Schemaläggningen har inte implementerats under 2017, utan kommer att införas successivt under 2018 och enligt plan vara infört under kvartal 2. Sjukhuset har utarbetat en plan för uppföljning av schemaläggningen. Dels ska implementeringen under 2018 följas, dels kommer de risk- och konsekvensbeskrivningar som tagits fram av verksamhetsområdena inför införandet av schemaläggningen att följas upp. Av landstingets budget 2017 framgår att ett av syftena med att schemalägga läkarna kl är att skapa förutsättningar för teamarbete och interprofessionellt samarbete. I granskningen framkom att respektive personalkategori schemaläggs separat och att hänsyn i första hand tas till vilken kompetens som finns inom respektive yrkeskategori, exempelvis schemaläggs junior läkare tillsammans med erfaren läkare. Det finns inget uttalat sjukhusövergripande arbete för att främja teamarbete och interprofessionellt samarbete, men arbete med att främja teamarbete pågår inom de enskilda verksamhetsområdena. I granskningen framkom även att det arbete som de schemalagda läkarna utför efter kl. 17 till viss del handlar om andra arbetsuppgifter än direkt patientarbete. Detta uppges bero på att bemanningen av andra yrkeskategorier som sjuksköterskor och undersköterskor är lägre på kvällstid än dagtid, vilket innebär att patientarbete inte kan utföras i samma utsträckning som dagtid. Ett pilotprojekt med IT-stödet GAT-personalplanering genomfördes 2013 på Södersjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset. Efter genomförd utvärdering av pilotprojektet beslutade landstingsstyrelsens förvaltning att upphandla och införa GAT på samtliga akutsjukhus. Införandet har dock avstannat i väntan på att leverantören av GAT ska utarbeta bättre systemintegration med Heroma 12, vilket behövs för att undvika dubbelregistrering. I dagsläget använder sig Danderyds sjukhus av Heroma i väntan på frågan om systemintegration ska var vara löst. Att utarbeta läkarscheman uppges vara mycket tidskrävande. Eftersom det vanligtvis är läkare som lägger schemat, innebär detta att läkarresurser läggs på administration som med ett mer ändamålsenligt systemstöd hade kunnat utföras av andra yrkeskategorier. Bedömning Revisionen bedömer att sjukhusets ledning har planerat för införande av schemaläggning av läkare mellan kl , men att uppdraget inte har genomförts under 2017 i enlighet med fullmäktiges beslut. Revisionen konstaterar att vissa verksamhetsområden planerar att inte genomföra schemaläggningen pga. att störningar under jour varit begränsad i inom dessa verksamhetsområden. Planeringen av schemaläggningen har i begränsad utsträckning kopplats samman med verksamhetsområdenas arbete för teamarbete och interprofessionellt samarbete. Exempelvis schemaläggs olika yrkeskategorier var för sig. Revisionen menar att 12 Heroma är det HR- och lönesystem som Stockholms läns landsting använder sig av. 19

25 sjukhuset bör utreda hur schemaläggningen av olika yrkeskategorier kan utvecklas i syfte att stärka teamarbete och interprofessionellt samarbete. Danderyds sjukhus har inte implementerat GAT under 2017, eftersom GAT saknar tillräcklig integration med Heroma. Revisionen konstaterar att frågan om systemintegration ligger utanför sjukhusets kontroll. Rekommendationer: Styrelsen bör säkerställa att schemaläggningen av läkarna mellan kl genomförs i enlighet med fullmäktiges beslut. Ledningen bör utreda hur schemaläggningen av olika yrkeskategorier kan utvecklas i syfte att främja teamarbete och interprofessionellt samarbete. 3.5 Systematiskt arbetsmiljöarbete Revisionen har granskat om sjukhuset bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning, Arbetsmiljöverkets föreskrifter och landstingets regelverk. 13 Enligt arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten så att den leder till en god arbetsmiljö samt fortlöpande undersöka risker och vidta åtgärder. Arbetsgivaren ska vidare i den utsträckning verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner ska upprättas. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete ska det systematiska arbetsmiljöarbetet följas upp varje år. De som får i uppgift att verka för en tillfredsställande arbetsmiljö ska vara tillräckligt många och ha de befogenheter, den kompetens och de resurser som behövs. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om våld och hot i arbetsmiljön ska arbetsgivaren utreda de risker för våld eller hot om våld som kan finnas i arbetet samt vidta nödvändiga åtgärder. Rutiner ska finnas för att arbetstagare som utsatts för hot eller våld snabbt ska få hjälp och stöd. Granskningen visar att krav i lag och föreskrifter i huvudsak uppfylls. Ansvaret för arbetsmiljöuppgifter är delegerat till VD och vidare till verksamhetschefer och till första linjens chefer. Skyddsronder där arbetsmiljön undersöks genomförs minst en gång per år inom respektive verksamhetsområde. Analyser inom arbetsmiljöområdet görs också utifrån den årliga medarbetarundersökningen, både på sjukhusnivå och på verksamhetsområdesnivå. Handlingsplaner baserade på medarbetarenkäten ska tas fram för så små arbetsgrupper som möjligt. Granskningen visar att handlingsplaner i vissa fall inte upprättas, eller upprättas men inte implementeras. Vidare har det framkommit att medarbetare inte alltid deltagit i utbildningar som handlar om arbetsmiljöfrågor. Detta förklaras av de intervjuade med tidsbrist. 13 Arbetsmiljölagen (1977:1160), Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) respektive Våld och hot i arbetsmiljön (AFS 1993:2), Stockholms läns landstings policy och riktlinjer för säkerhet (LS ) och Stockholms läns landstings program för att förebygga, bemöta och följa upp våld och hot i arbetsmiljön 20

26 Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen för Danderyds sjukhus i huvudsak bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning och Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Sjukhuset som arbetsgivare undersöker systematiskt de risker som finns i verksamheten och planerar för nödvändiga åtgärder. Arbetsmiljölagen med medföljande föreskrifter följs dock inte fullt ut då handlingsplaner utifrån den årliga medarbetarundersökningen inte genomgående tas fram och implementeras. Rekommendation: Ledningen bör säkerställa att handlingsplaner för arbetsmiljöarbetet tas fram, genomförs och följs upp i enlighet med vad som stadgas i Arbetsmiljöverkets föreskrifter. 3.6 Utlandsresor Revisionen har granskat Danderyds sjukhus interna kontroll och styrning av utlandsresor. Enligt landstingets riktlinjer för resor och möten i tjänsten ska resor 14 ske med effektivitet, med hänsyn till miljö, färdtid och kostnader. Resor ska genomföras i ekonomiklass eller billigaste möjliga alternativ. Efter avslutad resa ska reseräkning lämnas av den resande vilken ska innehålla samtliga kvitton i original. Vid medverkande på kurser och konferenser anordnad av extern part ska tydliga konferens/studieprogram bifogas. Aktiviteten ska alltid vara godkänd enligt respektive enhets gällande delegationsordning, och innan aktiviteten påbörjas. Danderyds sjukhus har två riktlinjer 15, vilka i första hand hänvisar till landstingets riktlinjer avseende tjänsteresor och hotellbokningar. Utöver detta framgår att resebyrå, vilket sjukhus har avtal med, ska anlitas i första hand. Enligt riktlinjerna ska reseräkningen i ekonomisystemet alltid innehålla underlag där det tydligt framgår att syftet med resan har direkt koppling till verksamheten. Enligt riktlinjer från landstinget ska resor godkännas och attesteras av överordnad chef i enlighet med gällande delegationsordning. Det är resenärens och dennes överordnades chef ansvar att resa sker enligt gällande riktlinjer samt att reseräkningen är fullständig. I Danderyds policy/tillämpningsanvisningar finns ingen ytterligare skrivning om beslutsflöde. Attest av faktura och reseräkning ska ske enligt gällande attestordning. Stickprovsgranskningen visade att cirka hälften av urvalet på 30 fakturor inte var korrekt hanterade. Brister som framkommit är att underlag som styrker syfte med deltagande i konferenser, deltagarlista, kurs eller konferensprogram inte fanns bifogade som underlag i bokföringen. Underlag har inte heller erhållits i efterhand vilket 14 Stockholms läns landstings riktlinjer för resor och möten i tjänsten (LS ) 15 Policy för tjänsteresor och hotellbokning (DSVT-S ), gällande till och med samt Tillämpningsanvisningar för tjänsteresor och hotellbokning (DSVT-S ), gäller från

27 medför att revisionen inte har kunnat säkerställa om riktlinjer följs. Vidare har inte kostnadseffektivitet kunnat säkerställas då underlag som visar på hur färdmedel valts, biljettklass och hotellklass saknas. Det finns dock inget som indikerar att kostnaderna inte skulle vara rörelsegilla. Tre stickprov som avser reseräkningar som är utbetalade i samband med lön har inte kunnat granskas då löneavdelningen inte kunnat lokalisera underlagen. Bedömning Revisionen bedömer att Danderyds sjukhus har lokala styrdokument för utlandsresor som är i linje med landstingets övergripande policyer. Styrdokumenten bedöms vara tydliga och relevanta med avseende på aspekter som miljöpåverkan och kostnadseffektivitet. Befintliga kontrollmoment bedöms ha en ändamålsenlig struktur. Däremot kan internkontrollen stärkas genom att införa en rutin att dokumentera beslut om deltagande i kurs, konferens eller övrig resa i utlandet av överordnad chef innan resan påbörjas. Vidare ska erforderliga underlag finns bifogade i redovisningen. Rekommendationer: Ledningen bör införa en rutin där beslut om deltagande i kurs, konferens eller övrig resa i utlandet dokumenteras innan resan påbörjas. Ledningen bör stärka sina rutiner för att säkerställa att erforderliga underlag för utlandsresor finns bifogade i redovisningen. 3.7 Avrapporterade granskningar i delrapport Delar av årets granskning har tidigare avrapporterats i delrapport för styrelsen. Nedan sammanfattas väsentliga iakttagelser från denna rapport. Granskning av legitimationer Revisionen har granskat om landstingsstyrelsen respektive vårdgivare 16 säkerställer att anställda läkare, sjuksköterskor samt tandläkare och tandhygienister har giltig legitimation för att utöva yrket. Granskningen visar att av de personer som registrerats som legitimerade hos Danderyds sjukhus i landstingets register hade två anställda inte en registrerad legitimation hos Socialstyrelsen eller kunde, efter uppmaning, inte uppvisa en kopia på en sådan. När det gäller inhyrd personal har det inte varit möjligt att kontrollera legitimationerna eftersom det inte finns någon samlad information om vilka de inhyrda personerna är. Däremot framgår av mall för avtal med leverantörer att leverantören ska se till att läkare och sjuksköterska är legitimerad. 16 Karolinska Universitetssjukhus, Södertälje sjukhus AB, Södersjukhuset AB, Danderyds sjukhus AB, Stockholms läns sjukvårdsområde, Folktandvården AB, St Eriks ögonsjukhus AB. Se delrapport/delrapporterings-pm för resultat hos respektive vårdgivare. 22

28 3.8 Granskningar utan väsentliga iakttagelser Auktoriserad revisor har via stickprov granskat sjukhuset ledningsnära kostnader och representation och funnit förbättringsmöjligheter gällande säkerställande att antagna policyer efterlevs och att fullgoda underlag finns tillgängliga. Vidare har auktoriserad revisor översiktligt granskat inköpsprocessen, investeringsprocessen, bokslutsprocessen och intäktsprocessen med bedömningen att inga väsentliga iakttagelser föreligger. 3.9 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats Samlad bedömning av intern styrning och kontroll Styrelsen följer systematiskt och kontinuerligt upp ekonomi och verksamhet. Flera åtgärder har vidtagits för att få en ekonomi i balans. Revisionen bedömer dock att styrelsens arbete med olika åtgärder för att säkerställa en ekonomi i balans behöver vidareutvecklas. Åtgärdsplanen för 2017 innefattade åtgärder på 52,2 mnkr varav endast 41,8 mnkr har realiserats under året. Det kostnadsbesparingsprogram som gav god effekt under 2016 har inte tillämpats lika strikt under första halvåret 2017, vilket har medfört en för hög kostnadsökningstakt som sjukhuset inte har lyckats dämpa under andra halvåret. Revisionen konstaterar att styrelsen i viss utsträckning vidtagit åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav, men har varit sent ute då krav på ytterligare åtgärder för att få en ekonomi i balans kom först i slutet av oktober. Revisionen bedömer att styrelsens ekonomistyrning bör stärkas. Revisionen bedömer att styrelsen bör stärka sin interna kontroll gällande kris- och katastrofberedskap och styrelsens arbetsformer och ärendehantering. Ledningen bör stärka sin interna kontroll gällande utlandsresor, arbetsmiljö, kontroll av legitimationer och schemaläggning av läkares arbetstid. Resultatet av dessa granskningar bedöms dock inte vara av sådan karaktär att de påverkar den slutliga bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll. Baserat på den sammantagna granskningen 2017 så är bedömningen oförändrad jämfört med Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara i huvudsak tillräcklig. Det är dock av vikt att ekonomistyrningen stärks för att säkerställa att en ekonomi i balans uppnås. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 23

29 Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. 4.1 Årsredovisningen Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Redovisning av omställningskostnader Under 2015 till 2018 uppstår betydande kostnader för vårdens omstrukturering som en följd av genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Omställningskostnaderna beräknas för hela SLL uppgå till totalt mnkr och ska enligt fullmäktiges beslut täckas genom ianspråktagande av reserverade medel i eget kapital och kommer därmed på central nivå inte att belasta resultatet. Styrelsen har i budgeten för 2017 kompenserats genom ett omställningsbidrag på 65 mnkr för att täcka planerade omställningskostnader. De redovisade omställningskostnaderna uppgår till 50 mnkr. Auktoriserad revisor har granskat omställningskostnaderna genom dels en översiktlig granskning på kostnadsställenivå, dels genom stickprovsgranskning. I granskningen har auktoriserad revisor kontrollerat att de kostnader som bokförts som omställningskostnader i all väsentlighet uppfyller de krav som ställs enligt landstingsstyrelsens förvaltnings instruktion. I granskningen framkom att hälften av de granskade stickproven avser olika typer av personalkostnader som belastar omställningsprojektet. Två stickprov avser extra bemanning med en sjuksköterska och en undersköterska dygnet runt i en vecka på evakueringskliniken. Inga beräkningsunderlag eller tidrapporter finns som styrker denna kostnad. Samtliga personalkostnader som belastar omställningsprojektet attesteras av chef för omställningskansliet. Auktoriserad revisor bedömer att det i redovisningen av omställningskostnader inte framkommit några väsentliga avvikelser. 4.3 Hållbarhetsrapporteringen Danderyds sjukhus uppfyller krav för att upprätta hållbarhetsredovisning. En tjänstemannabehandlad separat hållbarhetsrapport har granskats av auktoriserad revisor med avseende på uppfyllnad av årsredovisningslagens krav. Auktoriserad revisor bedömer att hållbarhetsrapporteringen uppfyller kraven i årsredovisningslagen. 4.4 Auktoriserade revisorns bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 24

30 5 Styrelsens yttrande över delrapport 2017 Styrelsen har lämnat yttrande över delrapporten för Styrelsen har i yttrandet kommenterat revisionens synpunkter utan avvikande mening. 25

31 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 1(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Danderyd sjukhus AB, Årsrapport 2017 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Arbetsmiljö 2017 Årsrapp ID: 1116 Styrelsen bör säkerställa att handlingsplaneför arbetsmiljöarbetet tas fram, genomförs och följs upp i enlighet med vad som stadgas i Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Följs upp i samband med årsgranskningen Brandskydd 2013 Årsrapp ID: 296 Styrelsen bör införa rutiner som säkerställer att det systematiska brandskyddsarbetet utförs i enlighet med säkerhetsföreskrifterna för DSAB X Systematiskt brandskyddsarbete har införts på samtliga vårdavdelningar och nästan alla admin.avd. Sjukhuset har till och med börjat införa det på externa vårdgivare på sjukhusområdet. Nu kvarstår ett långsiktigt utvecklingsarbete som innebär att följa upp att alla genomför sina egenkontroller. Finanspolicy 2016 Årsrapp ID: 937 Styrelsen bör säkerställa att det i riskanalysen till internkontrollplanen dokumenteras en bedömning av risker inom finansområdet och att det finns ansvariga tjänstemän för kontroll och uppföljning av området. X Följs upp i samband med delårsgranskningen Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) 2015 (Projekt 8/2015) ID: 744 Styrelsen bör aktivt medverka till utveckling av samordnade/ gemensamma vårdprocesser, i första hand för de mest angelägna vårdprocesserna utifrån FHS. Följs upp i samband med delårsgranskningen Kris- och katastrofberedskap 2017 ID: ID: 1181 Personal Styrelsen bör i enlighet med krav ställda i SLL:s krisberedskapsplan upprätta en riskoch sårbarhetsanalys som grund för sjukhusets kris- och katastrofberedskapsarbete. Styrelsen bör säkerställa att det på övergripande nivå samt för olika verksamheter arbetas fram kontinuitetsplaner för kritiska verksamheter och processer enligt ISO 22301:2014. Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med årsgranskningen (Projekt 8/2015) ID: 742 Styrelsen bör säkerställa att sjukhusen har tillgång till ett enhetligt och effektivt verktyg för schemaläggning av personal. Schemaläggning av läkares arbetstider X Centralt beslut av SLL HR om införande av GAT. I dagsläget finns ingen tidplan. SLL HR återkommer i frågan. För att GAT ska kunna implementeras krävs digital koppling till Heroma, det finns för närvarande ingen plan för detta. Följs upp i samband med årsgranskningen ID: 1178 Styrelsen bör säkerställa att schemaläggningen av läkare mellan kl genomförs i enlighet med fullmäktiges beslut. Följs upp i samband med delårsgranskningen 2018.

32 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 2(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Danderyd sjukhus AB, Årsrapport 2017 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Styrelsens arbetsformer och ärendehantering 2017 Årsrapp ID: Årsrapp ID: Årsrapp ID: Årsrapp ID: Årsrapp ID: Årsrapp ID: 1149 Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen. Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrelsen bör säkerställa att protokollen, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tydligt anger vilka underlag som funnits för respektive ärende. Styrelsen bör säkerställa att det i VDinstruktionen tydligt framgår att det är styrelsen som ska fatta beslut om bl.a. budget och verksamhetsplan, inte VD efter styrelsens godkännande. Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med årsgranskningen Följs upp i samband med årsgranskningen 2018.

33 BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2017 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska mål. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen ansvarar för att det finns en intern styrning och kontroll som med rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 2. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 3. Nämnden/styrelsen har riktlinjer och rutiner för väsentliga områden för att säkerställa att verksamhetens uppdrag och mål uppnås samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. 4. Nämnden/styrelsen har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker. Nämnden/ styrelsen har i en internkontrollplan fastställt vilka åtgärder/ kontroller som ska hantera prioriterade risker. 5. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 6. Nämnden/styrelsen har ett informations- och kommunikationssystem som stödjer styrning, kontroll och uppföljning av verksamheten. 7. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi och verksamhet. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. 1

34 Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Avvikelser kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller allvarliga avvikelser i förhållande till bedömningsmålen. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. 2

35 Yttrande över Delårsrapport 2017 Danderyds Sjukhus AB Styrelsen för Danderyds Sjukhus AB har beretts möjlighet att yttra sig över Landstingsrevisorernas delårsrapport för Styrelsens synpunkter önskas särskilt vad gäller vidtagna åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav. Av årsrapporten 2016 framgick att Landstingsrevisorerna bedömde att bolagets verksamhet i allt väsentligt hade skötts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. I nu lämnade delårsgranskningsrapport för 2017 framgår att SLL revisorerna bedömer att årets resultatkrav troligen inte kommer att uppnås. Bolaget redovisar ett negativt resultat och en hög kostnadsutveckling. Sjukhusledningen har fokuserat på att hålla vårdplatser öppna samt att klara sommaren vilket medfört höga kostnader för inhyrd personal samt övertid och extrapassersättning. I revisionsrapporten konstateras att vidtagna åtgärder inte är tillräckligt för att nå en ekonomi i balans för Med den bakgrunden bedöms ekonomistyrningen behöva förstärkas. Styrelsen har under hösten gett sjukhusledningen i uppdrag att arbeta fram ytterligare åtgärder för att nå fullmäktiges resultatkrav både avseende innevarande år och Sjukhusledningen arbetar mycket intensiv med frågan och har under hösten infört bland annat: Utökade åtgärdsplaner med målet ekonomi i balans. Analys av rotorsaker till obalans i ekonomi Extrainsatta DSLG möten med fokus på ekonomi och vårdplatser Detaljerad planering av vård som ska skiftas ut (som ej är del av DSAB:s uppdrag) Förstärkt anställningsstopp med dispensförfarande med beslut av VD Införande av veckopuls för att följa produktion och tillgänglighet Ta fram produktivitetsnyckeltal Ovanstående åtgärder är ett steg för att begränsa kostnadsökningen för innevarande år. Samtidigt pågår en stor aktivitet inom sjukhuset för att arbeta fram ytterligare åtgärder i syfte att gå in i 2018 på en rimlig kostnadsnivå. Ett rationaliseringskrav på drygt 2 % Danderyds Sjukhus AB Telefon växel: Org.nr: Stockholm Telefon direkt: Säte: Danderyd E-post: