ÅRSRAPPORT Södertälje Sjukhus AB

Transkript

1 ÅRSRAPPORT 2018 Södertälje Sjukhus AB

2 1 (1) Regionrevisorerna Diarienummer RK Styrelsen Södertälje Sjukhus AB ÅRSRAPPORT 2018 Södertälje Sjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade att överlämna rapporten till styrelsen för Södertälje Sjukhus AB för yttrande senast Paragrafen förklarades omedelbart justerad. Hans-Erik Salomonsson Ordförande Christina Holmqvist Sekreterare Region Stockholm Regionrevisorerna Box Stockholm Telefon: E-post: landstingsrevisorerna.rev@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: Besök oss: Hantverkargatan 25B, T-bana Rådhuset, se

3 RK Sammanfattning Södertälje Sjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2018 Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat X Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Intern styrning och kontroll X Rättvisande Inte rättvisande Räkenskaper X Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Det justerade ekonomiska resultatet uppgår till 11 mnkr, vilket är 7,7 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller tillgänglighet, valfrihet och kvalitet i hälso- och sjukvården. Det verksamhetsmässiga resultatet bedöms vara tillfredsställande. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som tillfredsställande. Bedömningen innebär en förbättring jämfört med Intern styrning och kontroll Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Sjukhuset har rutiner för att systematiskt följa upp ekonomi, produktion och kvalitet samt för att analysera väsentliga avvikelser. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, vara tillräcklig och är oförändrad jämfört med Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande.

4 RK Innehåll 1 Årlig granskning 1 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Ekonomiskt resultat Verksamhetsmässigt resultat Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 11 3 Intern styrning och kontroll Ekonomi- och verksamhetsstyrning Kris- och katastrofberedskap Vårdhygien och vårdhygieniska krav vid städning Forensisk omvårdnad Avrapporterade granskningar i delrapporterings-pm Granskningar utan väsentliga iakttagelser Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Samlad bedömning av intern styrning och kontroll 21 4 Räkenskaper Årsredovisningen Redovisning av omställningskostnader Granskning av konsultkostnader Hållbarhetsrapportering Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Auktoriserade revisorns bedömning 23 Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier

5 1 Årlig granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Styrelsen för Södertälje Sjukhus AB ansvarar enligt de specifika ägardirektiven (2018) för specialiserad akut och planerad somatisk specialistvård. Högspecialiserad vård ska inte bedrivas av bolaget. Förlossningsverksamhet ska finnas vid sjukhuset. Sjukhuset ska bland annat arbeta med att utveckla samarbetet med övriga landstingsägda vårdgivare i syfte att säkerställa och effektivisera produktionen, bedriva viss klinisk forsknings-, utvecklings- och utbildningsverksamhet i samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet samt bidra i arbetet med att göra landstinget till attraktiv arbetsgivare. Från den 1 januari 2019 har landstinget övergått till region (Region Stockholm). Granskningen i denna rapport avser Därför används begreppet landstinget för Stockholms läns landsting i de fall texten inte avser tiden från den 1 januari Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för samordnad revision och bolagsrevision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Liv Ahlgren m.fl. vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Bo Åsell vid PwC. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska samt verksamhetsmässiga mål. Bedömningen omfattar även om styrelsen/vd genomfört givna uppdrag samt följt de 1

6 beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga Ekonomiskt resultat Budget 2018 Bokslut 2018 Bokslut 2017 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto Varav omställningskostnader Resultat före bokslutsdisposition och skatt 3, Lämnade koncernbidrag (komp) ,8 9,1 Justerat resultat 3, Erhållna koncernbidrag (skatt) Lämnade koncernbidrag (skatt) ,9 - Resultat efter bokslutsdisposition och skatt 3, ,5 balansomslutning (mnkr) Årsarbetare (antal) Justerat resultat uppgår till 11 mnkr, vilket är 7,7 mnkr högre än fullmäktiges fastställda resultatkrav. Resultatet är 42 mnkr högre än 2017 års utfall. Det positiva resultatet för 2018 beror till stor del på att sjukhuset fick behålla cirka 20 mnkr i ersättning från hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) trots att sjukhuset inte fullt ut uppnått avtalade vårdvolymer 1. Det justerade resultatet visar årets resultat inklusive den kompensation bolag i LI- SAB-koncernen kommer att lämna till moderbolaget i form av koncernbidrag för att neutralisera effekter av sänkt pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i november 2018 beslutat om en höjning av diskonteringsräntan. Justerat resultat kan jämföras med utfallet 2017 och fullmäktiges budget Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen lämnar bolaget dessutom ett koncernbidrag på 10 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till -0,8 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet (11 mnkr), som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav (3,3 mnkr). Årets investeringar uppgår till 21 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 26 mnkr, vilket motsvarar en upparbetningsgrad på ca 81 procent. Avvikelsen mot 1 Vårdvolymerna i omställningsavtalet är beräknade utifrån att det nya sjukhuset skulle driftsättas under året. Förseningar i byggnationen har inneburit att driftstarten senarelagts varför sjukhuset inte kunnat uppnå avtalade vårdvolymer. 2

7 budget beror på förseningar i byggnation/lokalanpassning varför sjukhuset fått senarelägga den till året planerade investeringen av medicinsk utrustning för öppenvårdsröntgen. De strategiska investeringarna, vars budget finns centralt på landstingsstyrelsen, uppgår till 44 mnkr Jämförelse med budget 2018 Verksamhetens intäkter uppgår till mnkr, vilket är 36 mnkr (2,8 procent) högre än budgeterat. Intäkterna för sålda primärtjänster överstiger budgeten med ca 28 mnkr, vilket bl.a. beror på att bolaget i maj öppnade en närakut på uppdrag av hälsooch sjukvårdsnämnden (HSN). Övriga intäkter är 8 mnkr högre än budgeterat och avser bland annat externt finansierade projekt. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till mnkr, vilket är 31 mnkr (ca 2,5 procent) högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 45 mnkr hänförbart till högre kostnader för bemanning. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, bl.a. lokal- och fastighetskostnader samt övriga kostnader som är lägre än budget med 6 mnkr vardera. Bolaget har haft omställningskostnader och korrelerande intäkter på 7 mnkr vilka budgeterades till 24 mnkr. Avvikelser i förhållande till budget har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredställande sätt i styrelsens årsrapport Jämförelse med 2017 års utfall Jämfört med 2017 har intäkterna ökat med 139 mnkr (11,6 procent), vilket framför allt beror på att sjukhuset har ett utökat vårduppdrag, dels genom att sjukhuset öppnat en närakut. Under året har bolaget erhållit riktade stimulansmedel för att minska köer och förbättra arbetsmiljön, dessa stimulansersättningar uppgår till 17 mnkr. Enligt landstingets budget måste kostnadsutvecklingen begränsas och hållas på en långsiktigt hållbar nivå. Vidare framgår att ökningstakten inom hela landstinget ska begränsas till i genomsnitt 3,3 procent per år under perioden I styrelsens årsrapport för 2017 framgår att sjukhusets kostnadsutveckling för det året uppgick till 7,2 procent om man bortsåg för de tillkommande uppdragen under Bolaget har över åren haft en genomsnittlig årlig kostnadsökningstakt på 5,6 procent 2. Kostnadsutvecklingen mellan 2017 och 2018 var 8,1 procent. Kostnadsutvecklingstakt Kostnadsutveckling Exkl. avskrivningar o finansnetto ,1 % 13,0 % 5,0 % 2,6 % 1,3 % 2 Beräkning av geometriskt medelvärde 3

8 2.1.3 Bedömning av ekonomiskt resultat Revisionen bedömer att fullmäktiges mål om ekonomi i balans har uppnåtts i och med att resultatet överstiger resultatkravet. Det ekonomiska resultatet bedöms vara tillfredsställande, vilket är en förbättring jämfört med Kostnadsökningstakten är dock fortsatt högre än den nivå som landstingsfullmäktige angett som rimlig för hela landstinget över tid. För att nå en ekonomi i balans och en anpassad kostnadsutvecklingstakt på sikt behöver styrelsen vidta mer långsiktiga åtgärder. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels styrelsens mål och uppdrag. I den senare delen av tabellen, som omfattar kvalitetsindikatorer i omställningsavtalet, innebär Ja att sjukhuset når målnivån. Delvis innebär att sjukhuset inte når målnivån men dock den miniminivå som fastställts av hälso- och sjukvårdsnämnden i samverkan med sjukhusen. Nej innebär att sjukhuset inte når målnivån eller miniminivån. Respektive målnivå, miniminivå samt utfall redovisas i löptext nedan Tillgänglighet, valfrihet och kvalitet i hälso- och sjukvården Tillgänglighet, valfrihet och kvalitet i hälso- och sjukvården Mål 2018 Bokslut 2018 Bokslut 2017 Klarat målet Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid (vårdgarantin) Andelen patienter som får tid för första besök hos specialistläkare inom 30 dagar Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar 73 % 73,4 % 96,9 % Ja 90 % 96,6 % 97,9 % Ja Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner Återinläggning inom sju dagar inom slutenvården för personer 80+ 8,1 % 6,1 % 6,1 % Ja 7,5 % 6,8 % Ja Kvalitetsindikatorer i omställningsavtalet Vård i rätt tid Andel patienter med vistelsetid under 4 timmar på akutmottagning Akutmottagning, andel patienter över 80 år med vistelsetid under 8 timmar 77 % 68 % 70,2 % Delvis 97 % 93 % 96,5 % Delvis 4

9 Säker vård Andelen patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar 75 % 76 % 81,9 % Ja Direktintag på strokeenhet 90 % 89 % 87 % Delvis Oplanerad återinskrivning till Intensivvårdsavdelning inom 72 timmar Andelen patienter som varit inskrivna i 24 timmar eller längre och som har nutritionsbedömts <3 % 0 % 1 % Ja 80 % 53 % 74,1 % Nej Dörr-till-nåltid vid trombolysbehandling vid hjärninfarkt Miniminivå är <47 min Målnivå <40 min 39 min 40 min Ja Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter > 90 % 71 % 96,4 % Nej Vård i rätt tid Sjukhuset uppfyller fullmäktiges båda mål om vård i rätt tid kopplat till den nationella vårdgarantin 3. Utfallet för Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar överstiger fullmäktiges mål med 6,6 procent men innebär en försämring med 1,3 procent jämfört med föregående år. Utfallet för Andelen patienter som får tid för första besök hos specialistläkare inom 30 dagar är 73,4 procent. Jämfört med 2017 är resultatet kraftigt försämrat med drygt 20 procent. Enligt sjukhuset beror detta i huvudsak på en försämrad tillgänglighet till kirurgi-, ortopedi-, och urologimottagningen (i huvudsak relaterat till bemanningsproblem) vilket därför påverkat det totala utfallet negativt. Sjukhuset uppger att övriga mottagningar har hundraprocentig tillgänglighet. Sjukhuset påbörjade under hösten 2018 ett arbete med olika handlingsplaner 4 för att förbättra tillgängligheten och resultatet inom ovan nämnda område. Sjukhuset uppfyller delvis målet vad gäller andel patienter med vistelsetid under 4 timmar på akutmottagningen. Utfallet är 68 procent, målnivån är 77 procent och miniminivån 52 procent. Resultatet innebär en viss försämring jämfört med 2017 vilket uppges bero på att antalet patienter ökat till följd av närakutens öppnande i kombination med vakanta tjänster inom i huvudsak kategorin sjuksköterskor. Sjukhuset uppfyller delvis målet om andel patienter över 80 år med vistelsetid på akuten under 8 timmar med ett utfall på 93 procent. Målsättningen i omställningsavtalet för 2018 är 97 procent, och miniminivån är satt till 90 procent. Sjukhuset uppnådde målet föregående år med ett utfall på 96,5 procent. Det kan dock noteras att målsättningen för 2017 var lägre, 95 procent. Sjukhuset har satt en egen lokal målsättning att minst 77 procent av sjukhusets patienter över 80 år ska ha en vistelsetid på akuten under 4 timmar. I syfte att underlätta för denna patientgrupp, med bland 3 Andelen patienter som får tid för första besök hos specialistläkare inom 30 dagar, Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar 4 Bl.a. har kvällsmottagning öppnats, nybesök prioriterats, vissa återbesök avvaktats. 5

10 annat en snabbare handläggning, återinfördes processen Silverexpressen under Sjukhuset når dock inte den interna målsättningen med ett utfall på 52 procent. Avvikelsen uppges bero på att många patienter skrivs in på sjukhuset efter besöket på akuten men att bristen på lediga vårdplatser orsakar väntetid och längre vistelsetid. Säker vård Sjukhuset uppfyller inte målet, och inte heller miniminivån, vad gäller andelen patienter som varit inskrivna 24 timmar eller längre och som nutritionsbedömts. Enligt sjukhusets egen analys av utfallet beror detta bland annat på bristande fokus på kvalitetsparametrar, bristande uppföljning och hög personalomsättning. Sjukhuset uppfyller inte målet, och inte heller miniminivån, vad gäller MRSA-odlingar bland riskpatienter. Enligt sjukhusets egen analys av utfallet beror detta bland annat på bristande fokus på kvalitetsparametrar, bristande uppföljning samt svårigheter i informationsöverföring gällande riskpatienter och eventuell provtagning. Sjukhuset uppfyller såväl miniminivån som målnivån för indikatorn Dörr-till-nåltid vid trombolysbehandling vid hjärninfarkt. Utfallet för 2018 är 39 minuter vilket är en förbättring jämfört med föregående år. Indikatorn räknas som patientens tid från ankomst till sjukhuset till dess att trombolysbehandling vid stroke startar. Sjukhuset når miniminivån, men inte målnivån, för direktintag på strokeenhet. Utfallet är dock marginellt lägre än målnivån med ett utfall på 89 procent kontra målnivån på 90 procent. Miniminivån är 71 procent. Sjukhuset når fullmäktiges målsättning för förekomst av vårdrelaterade infektioner. Utfallet är, i likhet med 2017, 6,1 procent. Sjukhuset når även fullmäktiges mål för återinläggning av patienter äldre än 80 år med 0,7 procentenheter (utfallet är 6,8 procent jämfört med målsättning på 7,5). Jämförelse med föregående år kan inte göras eftersom indikatorn är ny för Tillgänglighet Under 2018 startade ett vårdplaneringsteam bestående av flera olika yrkeskategorier (sjuksköterskor, fysioterapeuter, kurator och undersköterskor) i syfte att underlätta och koordinera utskrivningsprocessen och omhändertagandet av patient. Sjukhuset har i detta arbete ett nära samarbete med Södertälje kommun, primärvården och patienten själv. Vårdplaneringsteamet startades som ett projekt under 2018 och har efter gott utfall kunna permanentats. Under 2019 kommer sjukhuset att arbeta för ett effektivare rondarbete inom slutenvårdsavdelningarna för att förbättra tillgängligheten för patienterna. Sjukhuset beskriver att detta t.ex. kan innebära att tidigt bedöma de patienter som förväntas kunna skrivas ut och på så vis frigöra vårdplatser, samt införa fler rondtillfällen för att kontinuerligt kunna skriva ut patienter. 6

11 2.2.2 Tryggad kompetensförsörjning Fullmäktiges övergripande mål är att landstinget ska vara en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare, vilket följs upp genom den årliga medarbetarenkäten. Sjukhusets utfall för medarbetarindex (76) och ledarskapsindex (76) är något lägre än motsvarande utfall 2017 (77 respektive 77). Bemanningssituationen vad gäller framför allt sjuksköterskor i dygnet runt-verksamhet har varit fortsatt svår med hög omsättning och höga kostnader för inhyrning av personal även om situationen förbättrats något jämfört med föregående år. Sjukhuset införde under 2018 s.k. Hyrfritt sjukhus. Införandet gällde från 1 oktober 2018 och beslutet ligger fast också för Hyrfritt sjukhus, eller hyroberoende sjukhus, har inneburit att varje eventuell inhyrning av personal från bemanningsföretag ska beslutas av VD och föregås av framställan och motivering från den verksamhet som önskar anlita bemanningspersonal. Sjukhuset uppger att beslutet inneburit att medvetenheten om frågan har ökat internt till följd av en tydligare styrning och tydligare process. Kostnaderna för inhyrd personal har minskat med 2,7 procent jämfört med 2017 och utgjorde cirka 4 procent av sjukhusets totala bemanningskostnader. Personalomsättningen för sjuksköterskor uppgick till 20 procent för För det totala antalet anställda 5 uppgick personalomsättningen till 21 procent vilket är oförändrat jämfört med För att förbättra arbetssituationen för i huvudsak sjuksköterskor har sjukhuset bland annat satsat på introduktionsutbildning för nyanställda. Sjukhuset jobbar också med uppgiftsväxling i enlighet med landstingets övergripande målsättning om uppgiftsväxling. Uppgiftsväxling har införts på flera olika områden, sjukhuset har t.ex. anställt flera transportörer och anställt fler förrådspersonal. Det vårdplaneringsteam som nämndes i ovanstående avsnitt, 2.2.1, bestående av flera olika yrkeskategorier (sjuksköterskor, fysioterapeuter, kurator och undersköterskor) syftar också till att bidra med uppgifts- och kompetensväxling. Sjukfrånvaro Sjukfrånvaron uppgick till i genomsnitt 21,1 sjukdagar per år och anställd, vilket är en minskning med 1,1 sjukdagar (5 procent) jämfört med Sjukhuset redovisar sjukfrånvaro fördelat per verksamhetsstöd och verksamhetsområde och inte per yrkeskategori. Utifrån det material som revisionen tagit del av framgår att sjukfrånvaron för flertalet av redovisade administrativa avdelningar och verksamhetsområden ökat jämfört med föregående år även om sjukfrånvaron på totalen minskat. I samarbete med företagshälsovården följer sjukhuset upp alla anställda som har återkommande korttidsfrånvaro (minst 5 sjukperioder per år). Förstadagsintyg kan tillämpas i de fall det anses motiverat. Sjukhuset följer även upp arbetsrelaterade hälsofrågor på ett mer övergripande plan. 5 Adm personal, Annan, Undersköterskor, Sjuksköterskor, Läkare (exkl. AT), Paramed. personal 7

12 2.2.3 Hållbar verksamhet Landstingsfullmäktige har beslutat om det övergripande målet om hållbar verksamhet där bland annat områdena effektivt miljöarbete, social hållbarhet och säkra processer ingår. Effektivt miljöarbete Fullmäktiges övergripande mål är att andelen ekologiska livsmedel i patientmåltider ska vara minst 40 procent. Sjukhuset redovisar ett utfall på 36 procent för 2018 och det övergripande målet nås inte. Det går inte att jämföra utfallet med tidigare år då indikatorn är ny mättes Andelen ekologiska livsmedel med en målnivå på 30 procent vilket sjukhuset då nådde med ett utfall på 33 procent. Sjukhuset redovisar i bilaga till årsrapporten hur de arbetar med miljömål och indikatorer som enligt landstingets miljöprogram är relevanta för sjukhuset. Sjukhusledningen beslutar om de lokala miljömålen och tillhörande handlingsplan. För varje enskilt miljömål finns information om vem eller vilka som är ansvarig för målet och vilka aktiviteter som anknyter till målet samt hur målet ska följas upp. Social hållbarhet Enligt sjukhusets egen redovisning når man måluppfyllelsen för tre av fyra indikatorer om social hållbarhet. Sjukhuset når bland annat indikatorn avseende införande av metoder och verktyg för ett systematiskt arbete med barns rättigheter vilket, i enlighet med landstingets övergripande handlingsplan 6, utgår från FN:s barnkonvention. Enligt sjukhuset finns ännu ingen rutin för att säkerställa att samtliga medarbetare har kännedom och kunskap om sjukhusets arbete med social hållbarhet men det är, enligt intervjusvar, i uppstart att införa ett systematiskt arbetssätt inom området. Arbetet bedrivs inom ramen för befintligt förbättringsarbete på respektive enhet och verksamhetsområde. Inga definierade mål eller indikatorer finns på enhetsnivå för området (endast sjukhusövergripande). För närvarande finns ingen uppföljning på individnivå av kännedom om arbetet. Det finns heller inga lokala riktlinjer. Sjukhuset följer landstingets befintliga policies. Säkra processer Landstingsfullmäktige har beslutat att förvaltningar och bolag ska införa metoder och verktyg för att systematiskt arbeta med informationssäkerhet. Sjukhuset har under 2018 arbetat med anpassningar till den nya Dataskyddsförordningen, GDPR, vilket inneburit att sjukhuset tagit fram dokument och rutiner för bland annat hantering av registerutdrag, rapportering av personuppgiftsincident, riktlinjer för personuppgiftshantering samt rapportering över sjukhusets anpassning till GDPR. Samtliga dokument innehåller information om vilken funktion på sjukhuset som ansvarar för att säkerställa att informationen hanteras korrekt och att styrdokumenten efterlevs. Det finns en handlingsplan på 47 punkter som anknyter till GDPR varav sjukhuset bedömer att drygt hälften avklarats under LS Handlingsplan för arbetet med Barnkonventionen inom Stockholms läns landsting 8

13 2.2.4 Uppdrag från fullmäktige Schemaläggning av läkare i dygnet runt-verksamheterna Sjukhuset har fått i uppdrag från fullmäktige att fortsätta arbetet med utveckling av Framtidsplan för hälso- och sjukvården bland annat genom att schemalägga läkarna i dygnet runt-verksamheterna mellan klockan i enlighet med centralt kollektivavtal (uppdrag från fullmäktige givet i budget 2017). Detta har delvis gjorts på sjukhuset inom medicin, akut och anestesi. En konsult har anlitats för att utveckla sjukhusets produktionsplanering där schemaplanering ingått. Strategisk fastighetsinvestering Arbetet med Framtidsplanen har under 2018 pågått med fortsatta ny- och ombyggnationer av sjukhuset. Den strategiska fastighetsinvesteringen huvuddel 1 driftsattes Den ursprungliga planen var att driftsätta huvuddel 2 under 2018 men förseningar har medfört att driftstarten är framflyttad till Akut omhändertagande Sjukhuset arbetar också med Framtidsplanen genom en omstyrning av vissa ambulanstransporter från Botkyrka kommun till Södertälje sjukhus, istället för, som tidigare, till Karolinska sjukhuset i Huddinge. Omstyrningen har sedan starten (2015) bland annat syftat till att avlasta akuten i Huddinge. Initialt var planen att enbart vissa delar av Botkyrka kommun skulle dirigeras till Södertäljes akutmottagning samt omfatta kategori prio 2 och 3. Över tid har upptagningsområdet utökats till att omfatta hela Botkyrka samt även patienter prio 1. Sjukhuset återrapporterar att antalet ambulanser fortsatt är lägre än planerat men att den ansträngda vårdsplatssituationen gör att kapaciteten att ta emot fler är låg. Under året har sjukhuset (inom omstyrningen) tagit emot cirka 2000 ambulanser jämfört med målet på 2500 ambulanser från Botkyrka per år 7. Revisionen konstaterar att antalet ambulanser från Botkyrka till Södertälje har ökat över tid, och samtidigt minskat till Huddinge. Revisionen har kontrollerat för befolkningsökning men inte sett något samband mellan ökning av antalet ambulanser och ökning av antal invånare. Närakut Sjukhuset har under 2018 även arbetat med uppstarten av närakuten som en del i det akuta omhändertaget inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård 8. Uppdraget omfattar sedan 2018 även barn vilket regleras i tilläggsavtal. Närakuten är en integrerad verksamhet med den befintliga akutmottagningen och de båda verksamheterna har t.ex. gemensam triagering. Närakuten öppnade den 15 maj Produktion Sjukhuset har totalt producerat öppenvårdsbesök, vilket är drygt (9,5 procent) färre än budget. Jämfört med 2017 har öppenvårdsproduktionen ökat med 7 Sjukhusets egna siffror är jämförbara med den statistik som revisionen tagit del av från hälso-och sjukvårdsförvaltningen. 8 HSN beslutade under 2017 att ge i sjukhuset i uppdrag att bedriva närakut, HSN , HSN

14 8 779 besök (6,8 procent). Av det totala antalet öppenvårdsbesök utgör akuta besök vilket är besök fler än budget, en positiv avvikelse på drygt 12 procent. Jämfört med 2017 har akuta besök ökat med besök (21 procent). Det högre utfallet för akuta besök förklaras i huvudsak av öppnandet av närakuten och en stor tillströmning av patienter. Situationen har inneburit ett mycket ansträngt läge för akutmottagningen med överbeläggningar och patienter som fått övernatta på akuten i väntan på vårdavdelningsplats. Sjukhuset har totalt producerat slutenvårdstillfällen, vilket är (8,5 procent) färre än budget. Jämfört med 2017 har slutenvårdsproduktionen ökat med 625 vårdtillfällen (4,6 procent). Sjukhuset har producerat totalt vårddygn ASiH och palliativa vårddygn vilket är (3,4 procent) färre än budget. Jämfört med 2017 har vårdtillfällena ökat med 389 (1,3 procent). Antalet förlossningar blev fler än budgeterat. Enligt sjukhusets egen redovisning av vårdproduktion var antalet jämfört med beräknad kapacitet på vilket är en ökning på cirka 6 procent. Sjukhuset uppger att det positiva utfallet bland annat beror på hänvisning från länets övriga förlossningskliniker. Under 2018 har sjukhuset i genomsnitt haft 171 disponibla vårdplatser vilket är 10 fler (6 procent) jämfört med Enligt budget för 2018 ska sjukhuset ha 185 vårdplatser. Avvikelsen i förhållande till budget beror på, i likhet med tidigare år, personalbrist samt pågående ombyggnation. Under 2018 har den genomsnittliga beläggningen på disponibla vårdplatser varit 102,5 procent vilket är en ökning med 1,1 procent jämfört med föregående år. Sjukhusets förhoppning är att överbeläggningen ska minska i takt med att nya vårdavdelningar (nya sjukhuset) driftsätts. Sjukhuset uppnår 90,1 procent av målvolymen för somatisk vård 9, inom omställningsavtalet, mätt i DRG-poäng 10. Sjukhuset når därmed inte den målvolym på 95 procent som fastställts av hälso- och sjukvårdsnämnden i samverkan med sjukhusen Bedömning av verksamhetsmässigt resultat Revisionen bedömer att fullmäktiges mål för tillgänglighet och kvalitet har uppnåtts. Fullmäktiges uppdrag har i huvudsak utförts. Utfallet av omdirigeringen av ambulanser från Botkyrka är fortsatt lägre än målsättningen även om volymerna ökat över tid. Revisionen konstaterar att sjukhuset fortsatt har problem med hög personalomsättning och höga kostnader för inhyrning av personal, men också att sjukhuset vidtagit åtgärder i syfte att komma till rätta med problemen, t.ex. genom införandet av målsättningen om hyrfritt sjukhus. Sjukhusets arbete med frågor om hållbar utveckling som innefattar bland annat social hållbarhet och säkra processer bedöms vara tillfredsställande. 9 Förlossning och geriatrik ingår också i detta 10 Underlag från hälso- och sjukvårdsförvaltningen mars

15 Revisionen bedömer att det verksamhetsmässiga resultatet i huvudsak är tillfredsställande trots att sjukhuset inte når sina produktionsmål. 2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Justerat resultat uppgår till 11 mnkr, vilket är 7,7 mnkr högre än fastställt resultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed uppnåtts. Revisionen bedömer att fullmäktiges mål för tillgänglighet och kvalitet i huvudsak har uppnåtts. Tillgänglighetsmålen för vård i rätt tid, som relaterar till den nationella vårdgarantin, uppnås. Resultatet är dock lägre än föregående år och sjukhuset har vidtagit åtgärder för att förbättra tillgängligheten inför Fullmäktiges mål som relaterar till säker vård uppnås. Revisionen konstaterar att sjukhuset i huvudsak når de kvalitetsindikatorer som relaterar till omställningsavtalet, och som redovisats i tabell ovan, men att utfallet för merparten av dessa är lägre 2018 jämfört med Produktionsmålet uppnås i huvudsak inte. Revisionen instämmer i styrelsens bedömning av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet och konstaterar att det beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i årsrapporten. Mot bakgrund av det positiva ekonomiska resultatet, och den i huvudsak verksamhetsmässigt tillfredsställande måluppfyllelsen, gör revisionen en annan samlad bedömning av styrelsens ekonomiska och verksamhetsmässiga resultat för 2018 jämfört med Föregående års resultat inom detta granskningsområde bedömdes som inte helt tillfredsställande. Sammantaget för 2018 bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet som tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för att det finns en intern styrning och kontroll som leder till måluppfyllelse och regelefterlevnad. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning Styrelsen har i delrapporten för 2018 prognostiserat ett negativ årets resultat på 11,7 mnkr. Det justerade resultatet blev positivt och uppgår till 11 mnkr vilket är närmare 23 mnkr högre än prognosen i delårsrapporten. Detta anges bero på att intäkterna överstigit budget mot bakgrund av att sjukhuset fått behålla den målrelaterade ersättningen i omställningsavtalet trots att avtalade målvolymer inte uppnåtts. 11

16 Revisionen har granskat sjukhusets ekonomistyrning. Sjukhuset har rutiner för att systematiskt följa upp ekonomi, produktion och kvalitet samt för att analysera väsentliga avvikelser. Styrelsen får återkommande uppföljning av verksamhet och ekonomi genom föredragning av verkställande direktör respektive ekonomichef vid de ordinarie sammanträdena. Av styrelsens protokoll framgår inte tydligt vilka åtgärder, för att nå ekonomi i balans, som styrelsen beslutat om under året. Revisionen avser därför att under 2019 granska på vilket sätt som styrelsen aktivt tar del i ekonomi och verksamhet. Varannan vecka träffas sjukhusets ledningsgrupp och en gång per månad genomför VD uppföljning av ekonomi, produktion och verksamhet med respektive verksamhetschef samt dennes ledningsgrupp, ekonomichef samt controller för respektive verksamhetsområde. Styrelsen har i budgeten i huvudsak brutit ner de av fullmäktiges mål som berör verksamheten till egna uppföljningsbara strategier, mål och indikatorer. Målen bedöms vara i linje med fullmäktiges mål. Styrningen och uppföljningen av ekonomin har i huvudsak inte förändrats jämfört med tidigare år. Om de ekonomiska målen för en verksamhet inte uppnås kan ledningen i första hand göra en egen analys. Eventuella avvikelser i verksamheterna ska fångas upp och rapporteras direkt till VD samt omhändertas i handlingsplan med åtgärder. Revisionen konstaterade vid delårsrapporteringen att sjukhuset, jämfört med tidigare, har ett större fokus på ansvar för respektive verksamhetsområde och att åtgärder ska vidtas i de fall avvikelser identifieras, därefter följas upp internt. Av intervjusvar framkommer att ledningens huvudsakliga åtgärd för en tydligare ekonomi- och verksamhetsstyrning är att respektive verksamhet som uppvisar en avvikelse (ekonomiskt, bemanning, sämre måluppfyllelse, bristande följsamhet till kvalitetsindikatorer m.m.) tydligt behöver redovisa till VD vilka åtgärder som ska vidtas för att förbättra läget. Det finns ett skarpare fokus för det som avviker och krav på handlingsplan och åtgärder. Revisionen har efterfrågat men inte kunnat ta del av åtgärdsplan då detta i huvudsak sker i samtal. Rutin för skriftligt upprättande finns inte. Bedömning Revisionen bedömer att sjukhuset har tillräckliga rutiner och system för att följa upp ekonomi, produktion och kvalitet samt för att analysera väsentliga avvikelser. Revisionen bedömer att åtgärder vidtagits för att nå fullmäktiges resultatkrav men att styrelsen på sikt behöver säkerställa att beslut tas och att de åtgärder som vidtas är tillräckliga för att uppnå fullmäktiges resultatkrav och en anpassad kostnadsutvecklingstakt framöver. Revisionen avser att under 2019 granska hur styrelsen löpande tar aktiv del genom beslut om åtgärder när det gäller såväl ekonomi som verksamhet. 12

17 3.2 Kris- och katastrofberedskap Revisionen har granskat hur Södertälje sjukhus, i den utsträckning som landstingets styrande dokument kräver, ansvarar för regionens generella krisberedskap och för hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap. Granskningen har även genomförts på Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) och Karolinska Universitetssjukhuset Bakgrund om kris- och katastrofberedskap Stockholms läns landstings arbete med kris- och katastrofmedicinsk beredskap styrs bland annat av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), lag (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:22). Med utgångspunkt från krav i dessa regelverk har landstingsfullmäktige i Stockholm beslutat om en plan för krisberedskap (LS ) och en plan för kriskommunikation (LS ) för samtliga nämnder, styrelser och bolag i landstinget. Hälso- och sjukvårdsnämnden har som beställare beslutat om en regional katastrofmedicinsk beredskapsplan (HSN ) som ska följas av alla vårdgivare Krisberedskap Enligt fullmäktiges plan för krisberedskap är varje nämnd/styrelse ytterst ansvarig för planering och organisering av krisberedskap inom sitt verksamhetsområde. De ska därför utarbeta och anta lokala planer i enlighet med landstingets krisberedskapsplan samt ansvara för att utbildning och övning genomförs enligt fastställd utbildningsplan. Vid en allvarlig eller extraordinär händelse ska förvaltningschef/vd på begäran av landstingsdirektören kunna ge rapportering av lägesbild samt förväntad utveckling och vidtagna åtgärder. De lokala planerna ska omhänderta frågor kopplade till sjukhusets robusthet samt funktions- och driftsäkerhet, exempelvis påverkan på el, tele, datakommunikation, vatten, värme och motsvarande anordningar för viktiga tekniska försörjningsfunktioner. Landstingets förvaltningar och helägda bolag ska genomföra risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) i enlighet med MSB:s föreskrifter. Syftet med en risk- och sårbarhetsanalys är att förebygga, förbereda och hantera kriser. Analysen utgör underlag för att utforma katastrofberedskap. Vidare ska förvaltningar och bolag upprätta kontinuitetsplaner för kritiska verksamheter och processer enligt ISO 22301:2014. En kontinuitetsplanering syftar till att stärka förmågan i organisationen att, efter avbrott, kunna fortsätta tillhandahålla verksamhet till en i förväg beslutad omfattning. Slutligen ska förvaltningar och bolag organisera en tydlig kontaktväg för samverkan med övriga berörda aktörer inom landstinget vid allvarliga händelser. Södertälje har en lokal särskild sjukhusledning, LSSL, som träder i kraft efter beslut om t.ex. beredskapsläge. Beslut fattas av chefläkare, chefläkare i beredskap eller VD. VD har det organisatoriska ledningsansvaret och är även stabschef om krisledningsgrupp behöver tillsättas i händelse av att det robusta sjukhuset 11 hotas. Ansvar för att 11 Robusthet i ett system är den förmåga som systemet har att tillgodose ett behov trots störning av visst slag. Robusthet är en viktig del i operativ förmåga och krisledningsförmåga. Krisberedskapsmyndigheten 13

18 utarbeta planer samt ansvaret för övning och utbildning är delegerat från styrelsen till verksamheten, men det genomförs ingen uppföljning från styrelsen och planerna är inte heller antagna av styrelsen. Södertälje sjukhus har en kontinuitets- och krisplan, uppdaterad hösten 2018, med fokus mot det robusta sjukhuset. Det finns även en katastrof- och epidemiberedskapsplan för den katastrofmedicinska beredskapen. Av granskningen framkommer att sjukhuset inte har en separat övergripande risk- och sårbarhetsanalys (RSA). Analysen är istället gjord i sjukhusets INKA-råd som en integrerad del av det fortlöpande revisionsarbetet kring sjukhusets kontinuitets- och krisplan. Lokala handlingsplaner (vilka utgör en del av Kontinuitets-och krisplanen) på verksamhetsnivå finns i viss utsträckning och ska säkerställa att enskilda verksamhetsområden har lokala rutiner för avbrott av olika slag t.ex. brand och eller störningar av driften av olika slag. Granskningen har dock visat att styrelsen delegerat till verksamheten att själv utarbeta planer för krisberedskap. Det framgår vidare att styrelsen inte genomfört uppföljningar eller begärt föredragningar av sjukhusets kris och katastrofberedskap, detta trots att styrelsen bl.a. har det övergripande ansvaret att säkerställa att planering, utbildning och övning genomförs i enlighet med SLL krisberedskapsplan 12. Aktuella styrande dokument har inte heller föredragits eller beslutats av styrelsen. Kontinuitets och krisplanen omfattar inte planer för t.ex. distribution av läkemedel, sjukvårdsmateriel och livsmedel i händelse av kris. Planering och riskanalys för hur sjukhuset hanterar störningar i funktion- och driftsäkerhet eller avbrott i tekniska system ingår i kris- och kontinuitetsplanen. Det saknas dokumenterade planer för utbildning och övning för ett flertal områden, t.ex. katastrofmedicin, krisledning och funktions- och driftsäkerhet. Krisberedskapen ute på avdelningarna uppfattas av de intervjuade dock fungera väl eftersom ansvar, roller och åtgärder uppges vara kända i händelse av kris eller katastrof. Av intervjuer framgår att det finns lokala handlingsplaner och lokala rutiner eller checklistor som beskriver vad som behöver åtgärdas och vilken funktion som behöver agera vid olika former av störningar Kriskommunikation Landstingets plan för kriskommunikation har sin tyngdpunkt på kriskommunikation när flera verksamheter berörs och samordning krävs. Planen är ett kompletterande dokument till krisberedskapsplanen och till regional katastrofmedicinsk beredskapsplan. Enligt landstingets plan ska förvaltningar och bolag utforma lokala kriskommunikationsplaner i enlighet med landstingets plan. Den lokala planen ska tydliggöra vilken funktion inom verksamheten som är ansvarig för uppdatering och övning av kriskommunikationsplanen. Den ska också tydliggöra vilken funktion som utgör kontaktpunkt för den centrala kriskommunikationsfunktionen. Förvaltningar och bolag 12 Ansvarsprincipen innebär att den som har ansvaret för en verksamhet under normala förhållanden har motsvarande ansvar vid allvarliga händelser och under höjd beredskap. 13 T.ex. brand, hisstopp, störningar i värme- och vattenförsörjning eller dyl. 14

19 ska delta i nätverk och aktiviteter för utveckling av kriskommunikation. Dessutom ska man utbilda och öva förmågan till kriskommunikation i enlighet med övergripande utbildnings- och övningsplan. Vidare ska verksamheterna säkerställa kontinuitet för kritiska system och tjänster samt god tillgänglighet till viktiga kanaler, till exempel webbplatser. Sjukhuset har en kriskommunikationsplan 14 vilken i huvudsak följer Stockholms läns landstings övergripande plan för kriskommunikation 15. Granskningen visar att kriskommunikationsarbetet i all väsentligt är ändamålsenligt organiserat, t.ex. ska den som är ansvarig för en verksamhet vara den som formellt är ansvarig för kommunikationen, samma person är också ansvarig för revidering av dokumentinformationen. Kommunikationsavdelningen består av tre personer. I granskningen har framkommit att detta riskerar att inte vara tillräckligt för att säkerställa beredskap för uppdatering av kommunikationskanaler, då funktionen blir begränsad under till exempel ledigheter. Detta kan resultera i att det finns en begränsad kommunikationsuthållighet vid långvarig kris eller allvarlig händelse. Sjukhuset saknar också planer för utbildning och övning kopplat till kriskommunikation Katastrofmedicinsk beredskap Enligt landstingets regionala katastrofmedicinska beredskapsplan ska samtliga akutsjukhus i länet fastställa motsvarande lokala planer för medicinsk katastrofberedskap. Katastrofmedicinsk beredskap avser förmågan att omhänderta och minimera somatiska och psykiska följdverkningar för drabbade vid allvarlig händelse. På akutsjukhusen ska det finnas en lokal medicinsk katastrofkommitté som ansvarar för att revidera den lokala planen. Vid en allvarlig händelse med beslutad beredskapshöjning ska en lokal särskild sjukvårdsledning organiseras. Denna ska ledas av sjukhusdirektör/vd, chefläkare eller deras ersättare. Akutsjukhusen ska kunna ta emot patienter vid en händelse som involverar farliga ämnen. I anslutning till akutmottagningen ska det finnas ett saneringsutrymme. På alla akutsjukhus ska det också finnas en psykologisk/psykiatrisk katastrofledningsgrupp med ansvar för att leda den psykologiska krisstödsorganisationen på sjukhuset. Slutligen ska akutsjukhusen anpassa sig till den regionala evakueringsplanen. Personalen ska i enlighet med det katastrofmedicinska ansvaret vara utbildade och övade i evakueringsplanen. Granskningen visar att sjukhuset i huvudsak bedöms ha en ändamålsenlig katastrofmedicinsk beredskap. Det finns en Katastrof- och epidemiberedskapsplan med beskrivna åtgärder utifrån större händelser som trafikolyckor och epidemiutbrott 16. Sjukhuset har en Lokal särskild sjukvårdsledning och det finns en 14 Kriskommunikation, ID nr-version LS Katastrof- och epidemiberedskapsplan, IDnr-version

20 beredskapssamordnare. Det finns en saneringsanläggning, åtgärdslistor för så kallade CBRNE-händelser 17 och det finns en Psykologisk/psykiatrisk katastrofledningsorganisation. Katastrof- och epidemiberedskapsplanen, med tillhörande åtgärdslistor och instruktioner, är uppdaterad och uppfyller till största del kraven från landstinget, däremot är den inte antagen av styrelsen och den saknar rutiner för utbildning kopplat till epidemiberedskap. Granskningen har dock visat att den katastrofmedicinska beredskapen inte uppfyller kravet om evakueringsplan eftersom den lokala evakueringsplanen inte uppdaterats under pågående om- och nybyggnad av sjukhuset. Det finns en evakueringsplan för så kallad kontrollerad evakuering som inbegriper patienter och medarbetare, men det finns ingen aktuell evakueringsplan för hela sjukhuset inklusive den nya sjukhusbyggnaden. En evakueringsplan för detta bör upprättas och övas. Bedömning Revisionen bedömer att styrelsen för Södertälje sjukhus delvis kan anses ha förberett sig för kris i enlighet med de krav som ställs i landstingets plan för krisberedskap. Revisionen konstaterar att det saknas en övergripande risk- och sårbarhetsanalys som, enligt regionens krisberedskapsplan, ska finnas för kritiska verksamheter och processer. Revisionen menar att detta är en brist eftersom risk- och sårbarhetsanalys samt kontinuitetsplanering utgör en nödvändig grund för ett systematiskt och väl anpassat kris- och katastrofberedskapsarbete. Frånvaron av risk- och sårbarhetsanalys påverkar i förlängningen förmågan att planera för och säkerställa funktionssäkerhet och robusthet i kritiska försörjningssystem för prioriterade verksamheter. Det saknas utbildnings- och övningsplaner för krisberedskap och funktions- och driftsäkerhet, vilket resulterar i att övning och utbildning inte kan bedrivas på ett ändamålsenligt sätt. När det gäller förutsättningar för kriskommunikation bedömer revisionen att den främsta bristen består i ett lågt antal kommunikatörer på sjukhuset vilket kan medföra att det inte finns tillräcklig beredskap i form av uthållighet och tillgänglighet vid händelse av långvarig kris eller allvarlig händelse. Det saknas även planer för övning och utbildning. Den katastrofmedicinska beredskapsplanen och katastrofmedicinska beredskapen bedöms som i huvudsak tillräcklig. Dock anser revisionen att det är en brist att den lokala evakueringsplanen inte är uppdaterad vilket bör åtgärdas. Revisionen bedömer vidare att arbetet med både kris- och katastrofmedicinsk beredskap behöver systematiseras samt att katastrofmedicinsk beredskap, precis som krisberedskap, är områden som styrelsen behöver involveras mer i för att det ska anses bedrivas helt ändamålsenligt. 17 kemiska (C), biologiska (B), radiologiska (R), nukleära (N) och explosiva (E) ämnen 16

21 Rekommendationer Styrelsen bör säkerställa att arbetet med risk- och sårbarhetsanalys (RSA) genomförs. Styrelsen bör säkerställa att arbetet med kris- och katastrofmedicinsk beredskap utvecklas på ett systematiskt sätt genom att identifiera och analysera krav, behov, hot och risker med stöd i risk- och sårbarhetsanalys och kontinuitetsarbete. Styrelsen bör säkerställa att en evakueringsplan för hela sjukhuset inklusive den nya sjukhusbyggnaden upprättas och övas. Ledningen bör säkerställa tillräckliga kommunikationsresurser för att upprätthålla sjukhusets förmåga att kommunicera internt och externt över tid vid allvarlig händelse. 3.3 Vårdhygien och vårdhygieniska krav vid städning Revisionen har granskat hur Danderyds sjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus arbetar med vårdhygien i enlighet med bl.a. Socialstyrelsens föreskrift om basal hygien i vård och omsorg (SOSFS 2015:10) 18 samt Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Granskningen har avgränsats till två vårdhygieniska aspekter; städning och vårdhygienisk kompetens. Granskningens resultat avrapporteras i respektive årsrapport 19. En patientsäker vård kännetecknas av att patienterna skyddas från vårdskador genom olika insatser och åtgärder. Med vårdskada menas en skada hos en patient som orsakats av hälso- och sjukvården, men som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd, vård eller behandling. Säker vård är grundläggande för en vård av hög kvalitet. Vårdhygien är i sin tur en viktig faktor för att upprätthålla en god och säker vård på sjukhusen. I en studie som genomförts av SKL 20 konstateras att städning, hygienriktlinjer och vårdhygienisk expertis är avgörande framgångsfaktorer för låg förekomst av vårdrelaterade infektioner (VRI) 21. Att utbilda i hygien, smittspridning och klädregler har visat sig vara en väsentlig del i att förhindra smittspridning. Nära samarbete mellan vårdpersonal och vårdhygienisk expertis samt hygienriktlinjer eller motsvarande har också visat sig ha avgörande betydelse på sjukhus med låg förekomst av VRI. Akutsjukhusen anlitar, genom avtal, tjänster från hygiensjuksköterskor och hygienläkare anställda på Vårdhygien Stockholm vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen 18 Basala hygienrutiner är sedan 1 januari 2016 lag och omfattar all hälso- och sjukvårdspersonal. 19 RK , RK , RK , RK Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger, Sveriges Kommuner och Landsting, Övriga identifierade framgångsfaktorer: VRI ses som oacceptabla, Hygienriktlinjer ses som självklara, Goda lokalmässiga förutsättningar skapas, Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling, Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler 17

22 ( Vårdhygien ). Det finns centrala rekommendationer gällande omfattningen av och innehållet i den köpta tjänsten, men variationer föreligger mellan de olika avtalen. Vårdhygiens huvudsakliga uppdrag är rådgivning, undervisning och kvalitetssäkring. Den huvudsakliga städningen (t.ex. av golvytor och hygienutrymmen) på respektive sjukhus utförs av städföretag som upphandlas av respektive sjukhus. Så kallade tagytor, patientnära ytor och löpande rengöring och desinfektion utförs vanligen av vårdpersonal i respektive verksamhet. Södertälje sjukhus har avtal med Vårdhygien och anlitar en hygiensjuksköterska och en hygienläkare, båda tjänsterna på deltid. Vårdhygien stödjer sjukhusets alla verksamheter i hygienfrågor och det finns kända och etablerade kontaktvägar för sjukhusets personal att ta kontakt med Vårdhygien för frågor och rådgivning. Vårdhygiens uppdrag är bl.a. att vara rådgivande funktion, att vara delaktig i t.ex. hygienronder och genomföra utbildningar. För nya anställda finns återkommande introduktionskurser i vårdhygien och basala hygienrutiner. Av intervjuer framkommer att sjukhusets mindre storlek innebär att kontaktvägarna mellan sjukhusets egna verksamheter och vårdhygienisk expertis är kort. Eftersom personalomsättningen är relativt hög, både inom vårdverksamheten men också hos städleverantören, är arbetet med introduktion och information om vårdhygien och basala hygienrutiner ständigt pågående. I avtalet mellan sjukhuset och städleverantören framgår att leverantören ansvarar för utbildning till sin personal och att all städpersonal ska ha dokumenterad utbildning 22. Av intervjuer framkommer dock att sjukhuset genomfört utbildningsinsatser till städleverantörens personal vid tillfällen då detta efterfrågats. Vidare uppmuntras städleverantörens personal att ta del av utbildning i basala hygienrutiner eftersom det material och den utrustning som de har hand om, till exempel städvagnen, kan vara en tänkbar smittspridare. Av granskningen framkommer att system och rutiner för avvikelsehantering finns och att det genomförs regelbundna kvalitetskontroller av städningen. Gränsdragningslistor med bland annat städinstruktioner, frekvens och städmetod för städleverantör respektive vårdpersonal finns tillgängliga på sjukhusets intranät. Gränsdragningslistorna är framtagna i samarbete mellan sjukhusets upphandlingsenhet och Vårdhygien Stockholm. På upphandlingsenheten arbetar avtalscontroller med uppdrag att följa upp avtalet samt ha dialog med sjukhusets verksamheter och med städleverantören. Upphandlingsenheten genom avtalscontroller sitter med i sjukhusets Hygienråd där även bland andra Vårdhygien samt chefläkare finns representerat. Bedömning Revisionen bedömer att sjukhuset i huvudsak uppfyller Socialstyrelsens krav på systematiskt kvalitetsarbete när det gäller att upprätthålla god vårdhygien. Det finns ett 22 Städutbildning enligt SRY, PRYL och utbildning inom INSTA800. SRY är kompetensutveckling/utbildning med yrkesbevis inom lokalvård via Servicebranschens Yrkesnämnd, PRYL är certifierad utbildning som lokalvårdare: Projekt Yrkesbevis Lokalvårdare. Krav om att leverantören ska ha kompetens i INSTA 800 och Dansk hygienstandard. 18

23 pågående och nära samarbete med vårdhygienisk expertis och det ges regelbundna utbildningar till vårdpersonal om basala hygienrutiner och smittspridning i syfte att säkerställa att personal har grundläggande kunskaper. Det finns rutiner för att säkerställa att dels sjukhusets egen personal, dels städleverantörens personal har kännedom om gränsdragningslistor, ansvarsfördelning och vårdhygienisk konsultation. Avtalet om städning innehåller väsentliga krav på vårdhygien och kompetens och följs upp regelbundet. 3.4 Forensisk omvårdnad Revisionen har översiktligt granskat sjukhusets rutiner för forensisk omvårdnad mot bakgrund av bl.a. Socialtjänstlagen (2001:453), Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) och Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Forensisk omvårdnad innebär i korthet det kontaktområde där vårdpersonalens kompetens möter rättsväsendets kompetens och profession 23. Forensisk omvårdnad berör i huvudsak patienter, och deras anhöriga, som blivit våldsutsatta och/eller utsatta för övergrepp. Syftet med granskningen har varit att bedöma riskerna inför eventuell utökad granskning framöver. Sjukhuset uppger att det framförallt är akutmottagningen, Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, PHB (Vårdval Psykisk Hälsa Barn), verksamhetsområde paramedicin, kvinnosjukvården inklusive förlossning och BB som har fastställda rutiner, kännedom och kunskap för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta patienter samt barn som bevittnat våld. Verksamheterna har kännedom och rutiner för hur anmälningsskyldigheten ska fullgöras vad gäller barn som kan ha varit våldsutsatta eller bevittnat våld. Sjukhuset uppger vidare att dokumentet Handlingsplan för omhändertagande vid våld i nära relation 24 under året har uppdaterats av bland andra sjukhusets kuratorer. För att skapa kännedom om handlingsplanen har den presenterats på flertalet av sjukhusets avdelningar. Revisionen har vid den översiktliga granskningen tagit del av ovan nämnda handlingsplan. Vid brottsmisstanke finns rutiner för att anmäla brott och rutiner för att dokumentera skador. På anmodan av polis kan så kallat rättsintyg 25 utfärdas. För att säkerställa att sjukvårdspersonal har adekvat kunskap att upptäcka och identifiera våldsutsatta finns intern utbildning som sjukhusets kuratorer och psykologer anordnar. Det är i huvudsak akutmottagningens personal som går denna regelbundet. Sjukhuset har, förutom internt samarbete, även samarbete med andra samhällsaktörer och deltar till exempel i samverkansgrupper med socialtjänst, polis och skola där frågor om social problematik tas upp. 23 Svenskt Nätverk för Forensisk Omvårdnad 24 STS , Dokumentet har utarbetats av VO Paramedicin som också är motsvarande Ansvarig utgivare. Riktlinjer/rutiner läggs in i Centuri vilket är sjukhusets (IT) system för riktlinjer, dokument etc. 25 Webbplats Rättsmedicinalverket, rmv.se: I rättsintyget dokumenteras om skadornas utseende och läge ger stöd åt de uppgifter som målsäganden och den misstänkte har lämnat. Rättsintyget innefattar en förteckning av skadorna och en bedömning av när och hur de uppkommit. 19

24 I en fortsatt granskning bör det verifieras att rutiner är dokumenterade och implementerade i verksamheten. 3.5 Avrapporterade granskningar i delrapporterings-pm Delar av årets granskning har tidigare avrapporterats i delrapporterings-pm till ledningen. Nedan sammanfattas väsentliga iakttagelser från denna rapport. Granskning av intern styrning och kontroll Revisionen granskade 2013, mot bakgrund av den så kallade COSO-modellen 26, sjukhusets arbetsformer och processer för det systematiska internkontrollarbetet. Under 2018 har revisionen gjort en översiktlig uppföljning av granskningen. Efter genomförd uppföljning har revisionen bedömt att sjukhusets övergripande struktur för att planera, styra och kontrollera verksamheten är tillräcklig. Den riskanalys som genomförs av styrelse och ledning är kopplad till bolagets och landstingets mål. Riskanalysen ligger till grund för en kontrollplan som regelbundet följs upp av styrelsen. Det finns system och rutiner för kommunikation mellan styrelsen och verksamheterna via ledningen. Den interna styrningen och kontrollen bedömdes som tillräcklig. Granskning av lönerutiner Auktoriserad revisor har granskats bolagets lönerutiner. Granskningen visar att lönerutinen är väl dokumenterad. I tidigare granskning (2017) framkom att signering saknades på en av utanordningslistorna. I den uppföljande kontrollen som gjordes av auktoriserad revisor i rapport över löpande granskning 2018 framkom inga avvikelser. Auktoriserad revisor bedömer att lönerutinen samt bolagets interna kontroller fungerar. 3.6 Granskningar utan väsentliga iakttagelser Auktoriserad revisor har genomfört granskning av bolagets investeringsrutin, oegentligheter, inköps- och utbetalningsrutiner samt attest. Inga väsentliga iakttagelser har noterats inom dessa områden. 3.7 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. Styrelsens arbetsformer och ärendehantering Under 2017 granskade revisionen om sjukhusstyrelsens arbetsformer följer aktiebolagslagen, kommunallagen och landstingets styrande dokument samt om styrelsen utför de uppdrag som framgår av ägardirektiven. Granskningen resulterade i ett antal rekommendationer vilka följts upp under COSO the Committee of Sponsring Organisation of the Treadway Commission. Internationellt ramverk för utvärdering och utveckling av intern styrning och kontroll 20

25 Revisionen har bland annat rekommenderat styrelsen att i enlighet med ägarpolicyn dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll men har vid granskningen inte kunnat se att styrelsen dokumenterat hur den säkerställer kvaliteten respektive följer upp den. Rekommendationen bedöms inte vara uppfylld. Revisionen rekommenderar även att styrelsen uppdaterar arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Dessa ska, enligt ägardirektiven, hänskjutas till fullmäktige. I nuvarande arbetsordning fastställs emellertid att Styrelsen ska i första hand ägna sig åt övergripande och långsiktiga frågor samt frågor av ovanlig beskaffenhet eller av stor betydelse för bolaget. Nuvarande lydelse särskiljer på ett tydligare sätt sådana frågor som styrelsen ska handha med sådana frågor som ska hänskjutas till regionfullmäktige. Att använda begrepp som ovanlig beskaffenhet innebär dock en risk att det tolkas som frågor som kan gränsa till principiell där fullmäktige ska besluta. I syfte att klargöra detta bör det i anslutning till nuvarande formulering fastställas att styrelsen inte har rätt att besluta i frågor av principiell beskaffenhet enligt ägardirektivet och 5 kap 1 Kommunallagen. Rekommendationen bedöms därför som delvis uppfylld. Granskningen har även visat att styrelsen i VD-instruktionen bör ange vilken rapportering av delegerade beslut som den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. Detta mot bakgrund av att granskningen, utifrån gällande VD-instruktion, visat att det inte är tydligt vilken rapportering av delegerade beslut som styrelsen kräver. Rekommendationen bedöms som delvis uppfylld. Arbetsmiljöarbete Revisionen granskade under 2017 sjukhusets arbetsmiljöarbete. Granskningen visade att sjukhuset bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning och Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Vidare framkom att sjukhuset årligen genomför en medarbetarundersökning men att handlingsplaner, utifrån medarbetarunderökningens resultat, inte alltid genomförs eller följs upp vilket det enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter bör göras. Mot bakgrund av detta har ledningen rekommenderats att säkerställa att handlingsplaner genomförs. Vid uppföljning av denna rekommendation uppger sjukhuset att handlingsplaner finns i form av arbetsmaterial, som revisionen dock inte tagit del av. Handlingsplanerna är tidsatta och omfattar vad som ska göras samt vem som ansvarar för att det görs. Handlingsplanerna följs upp vid månadsmöte mellan ansvarig chef och VD. Handlingsplanerna följs även upp på övergripande nivå i sjukhusets arbetsmiljöråd. I bilaga 1 framgår hur samtliga rekommendationer har hanterats. 3.8 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll Revisionen har under 2018 bland annat särskilt granskat sjukhusets arbete med krisoch katastrofberedskap samt sjukhusets arbete med vårdhygien. Revisionen har också gjort uppföljande granskningar av dels styrelsen arbetsformer och ärendehantering, dels sjukhusets interna styrning och kontroll utifrån COSO-modellen. 21

26 Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Styrelsen arbete med Kris- och katastrofberedskap är det som i huvudsak föranlett nya rekommendationer, men identifierade avvikelser bedöms inte vara av sådan karaktär att de påverkar den totala bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll. Baserat på den sammantagna granskningen 2018 är bedömningen oförändrad jämfört med Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. 4.1 Årsredovisningen Förvaltningsberättelsen, resultat- och balansräkningen, kassaflödet samt övriga upplysningar bedöms vara upprättade enligt Stockholms Läns Landstings redovisningsprinciper, värdering och rapportering. Auktoriserad revisor bedömer bolagets tilllämpning av K3-regelverket som tillfredställande. Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Redovisning av omställningskostnader Under 2015 till 2018 uppstår betydande kostnader för vårdens omstrukturering som en följd av genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Omställningskostnaderna beräknas för hela SLL uppgå till totalt mnkr och ska enligt fullmäktiges beslut täckas genom ianspråktagande av reserverade medel och kommer därmed på central nivå inte att belasta årets resultat. Styrelsen har i budgeten för 2018 beräknat att omställningskostnaderna skulle uppgå till 24 mnkr för 2018 men eftersom byggnationen är försenad så uppgick årets faktiska kostnader bara till 7 mnkr. Mellanskillnaden kommer bolaget utnyttja åren 2019 och 2020 i takt med att byggnationen fortgår. Auktoriserad revisor har granskat sjukhusets redovisningsrutiner för omställningskostnaderna. I sin stickprovsgranskning av identifierade nyckelkontroller avseende redovisning av omställningskostnader har auktoriserad revisor inte noterat några avvikelser. 22

27 4.3 Granskning av konsultkostnader Auktoriserad revisor har genomfört granskning av bolagets konsultkostnader och bland annat granskat kontering för de fakturor som konterats som konsultkostnader. Auktoriserad revisor har noterat att vissa kostnader avsett licenser och inte konsulter vilket efter påpekande korrigerats. Inga övriga väsentliga iakttagelser har gjorts i granskningen. 4.4 Hållbarhetsrapportering Från och med 2017 ställer årsredovisningslagen krav på att aktiebolag som uppfyller vissa i lagen angivna kriterier ska upprätta en hållbarhetsrapportering. Kraven omfattar Södertälje Sjukhus AB. Auktoriserad revisor har granskat att bolagets hållbarhetsrapport omfattar beskrivning av affärsmodell, miljöfrågor, sociala frågor, personalfrågor, mänskliga rättigheter och antikorruption. Auktoriserad revisor bedömer att bolagets hållbarhetsrapport uppfyller årsredovisningslagens krav. 4.5 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Inga rekommendationer avseende räkenskaperna finns. 4.6 Auktoriserade revisorns bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 23

28 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 1(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södertälje sjukhus AB, Årsrapport 2018 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Intern styrning och kontroll 2012 Årsrapp ID: 723 Styrelsen bör säkerställa att arbetet med intern styrning och kontroll utvärderas regelbundet. X Uppföljande granskning av sjukhusets interna styrning och kontroll har genomförts under Delår ID: 1093 Styrelsen bör säkerställa att samtliga mål som fastställts av landstingsfullmäktige (regionfullmäktige) och som är relevanta för verksamheten finns med i sjukhusets budget. X I sjukhusets budget 2017 saknade revisionen fullmäktiges mål om återinläggning av äldre patienter samt användning av kloka listan. Båda dessa mål återfinns i den landstingsgemensamma budgeten för 2018 men inte för Södertälje sjukhus budget Enligt uppgift följer sjukhuset båda målen och en egen målsättning avseende återinläggning planeras till Följs upp i samband med delårsgranskningen Kris- och katastrofberedskap 2018 Årsrapp ID: 1423 Styrelsen bör säkerställa att arbetet med risk- och sårbarhetsanalys (RSA) genomförs. X Frånvaron av risk- och sårbarhetsanalys försvårar arbete med planering, uppföljning och förbättring. Följs upp i samband med årsgranskningen Årsrapp ID: 1424 Styrelsen bör säkerställa att arbetet med kris- och katastrofmedicinsk beredskap utvecklas på ett systematiskt sätt genom att identifiera och analysera krav, behov, hot och risker med stöd i risk- och sårbarhetsanalys och kontinuitetsarbete. X Följs upp i samband med årsgranskningen Årsrapp ID: 1425 Styrelsen bör säkerställa att en evakueringsplan för hela sjukhuset inklusive den nya sjukhusbyggnaden upprättas och övas. X Granskningen har visat att den katastrofmedicinska beredskapen inte uppfyller kravet om evakueringsplan eftersom den lokala evakueringsplanen inte uppdaterats under pågående om- och nybyggnad av sjukhuset. Följs upp i samband med årsgranskningen Styrelsens arbetsformer och ärendehantering 2017 Årsrapp ID: 1137 Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen. X Av Bolagsstyrningsrapport 2017 framgår att styrelsen genomför en årlig utvärdering av VD:s insatser i enlighet med Stockholms läns landstings ägarpolicy samt att VD leder verksamheten inom de ramar som styrelsen lagt fast. Rekommendationen bedöms därför som uppfylld Årsrapp ID: 1138 Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. X Utifrån det material revisionen mottagit framgår inte att styrelsen dokumenterat hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll. Följs upp i samband med årsgranskningen Årsrapp ID: 1139 Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven hänskjutas till landstingsfullmäktige (regionfullmäktige). X Styrelsens arbetsordning reviderades vari denna formulering reviderades. Följs upp i samband med årsgranskningen 2019.

29 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING BILAGA 1 2(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södertälje sjukhus AB, Årsrapport 2018 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar Styrelsens arbetsformer och ärendehantering 2017 Årsrapp ID: 1142 Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas. X Utifrån gällande VD-instruktion har revisionen inte kunnat se att det framgår explicit vilken rapportering av delegerade beslut styrelsen kräver. Följs upp i samband med årsgranskningen 2019.

30 BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2018 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska mål. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen ansvarar för att det finns en intern styrning och kontroll som med rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 2. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 3. Nämnden/styrelsen har riktlinjer och rutiner för väsentliga områden för att säkerställa att verksamhetens uppdrag och mål uppnås samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. 4. Nämnden/styrelsen har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker. Nämnden/ styrelsen har i en internkontrollplan fastställt vilka åtgärder/ kontroller som ska hantera prioriterade risker. 5. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 6. Nämnden/styrelsen har ett informations- och kommunikationssystem som stödjer styrning, kontroll och uppföljning av verksamheten. 7. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi och verksamhet. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. 1

31 Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Avvikelser kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller allvarliga avvikelser i förhållande till bedömningsmålen. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas. 2